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Nombre:………………………………………………………………………………………………….
Edad:……………………………………………………………………………………………………..
Escolaridad: ………………………………….……. Situación laboral: ………………………….…….
Convive con:.. …………………………………………………………………………………………...
Diagnóstico médico:...…………………………………………………………………………………..
Tratamiento:……………………………………………………………………………………………...
Comienzo y evolución de la enfermedad:...……………………………………………………………...
Enfermedades psiquiátricas familiares:..………………………………………………………………...
Enfermedades físicas y su tratamiento. .………………………………………………………………...
Alergias:………………………………………………………………………………………………….
Actitud en la entrevista:..………………………………………………………………………………...
T. A:…………………. FC: ………… FR……… Temperatura ………………
PATRÓN 3: Eliminación
PATRÓN 5: Sueño-descanso
PATRÓN 6: Cognitivo-perceptual
PATRÓN 7: Autopercepción – autoconcepto
Nivel de independencia:
▪ Física:...SI NO ▪ Psicosocial:……...SI NO
▪ Económica:...SI NO ▪ Incapacidad civil: SI NO
Familia, estructura y roles familiares:………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………
Relación con la familia (sentimientos):………………………………………………………...............
Dificultades:……………………………………………………………………………………………..
Papel que desempeña: ………………………………………………………………………………….
Sensación de apoyo:...SI NO
Respuesta de la familia ante la enfermedad del paciente:
Culpa Desinterés Rabia Ansiedad
Agresividad Preocupación Sobreprotección Apoyo eficaz
Conoce el familiar la enfermedad y su tratamiento: SI NO
Tareas domésticas que realiza:………………………………………………………………………...
Personas más significativas y Tiempo que pasa con ellas…………………………………………….
Pertenencia a grupos sociales:……… SI NO
Dificultades en sus relaciones sociales: SI NO ¿de qué tipo?..............................
Relación con los profesionales de la salud:………………………………………………………...
Trabajo: Rol que desempeña:……………………………………………………………………….......
▪ Grado de satisfacción:………………………………………………………………………………
▪ Relación con los compañeros:………………………………………………………………………
Incapacidad laboral:…….SI NO Pensión ………………………………………..
PATRÓN 9: Sexualidad-Reproducción
Enfermera(o) referente…………………………………………………………………………………
VALORACION INTEGRAL DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL
MOTIVO DE LA CONSULTA
DESCRIPCIÓN GENERAL
HISTORIA PERSONAL
ENFERMEDAD PSIQUIATRICA PREVIA
HISTORIA FAMILIAR
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN MENTAL