Fecha de Intervención:

Tiempo de Quirófano:
COLECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA
Paciente: Nº de Expediente: Quirófano Nº: Hora Inicio: Hora Salida:

Tipo de Intervención: Tipo de Anestesia:

Cirujano: Anestesiólogo:

1er Ayudante: 2do Ayudante: Otro Participante:

Instrumentista: Circulante Nº 1: Circulante Nº 2:

Si No Nombre del Técnico: Si No Nº

Técnico Radiólogo Uso de Intensificador de Uso Mascarilla Laringea
Imagen
Si No Si No Si No Si No
Uso de Laparosocopio "Fénix Uso de Liga Sure Uso de Artroscopio Otros "Fénix Salud"
Salud" "Fénix Salud" "Fénix Salud"
Si No Si No Si No Si No
Uso de Equipo Médico por Uso de Material Médico por Uso de Instrumental Médico
Consultante Consultante por Consultante Otros de Médico Consultante

Básico de Cirugía
Item Descripción Tipo de 1era Entrega Devolución Total Rev
Unidad Entrega Adicional Consumo
1 Agua Oxigenada 120 Ml 1
2 Batas De Cirujano 3
3 Base De Colostomía 1
4 Bisturí # 10 2
5 Bisturí # 11 1
6 Bisturí # 20 1
7 Bolsa De Colostomía 1
8 Canula Yankauer Set C/Tubo 1
9 Centro De Camas 5
10 Cepillos Quirúrgicos 5
11 Cistoflo 1 ,
12 Compresa Estéril 5
13 Dren Blake # 19Fr 1
14 Equipo De Laparotomía II 1
15 Gasa 4 X 4 -Estéril (Sobres) 10
16 Gasa con RyTech 2
17 Guantes 6 1/2 3
18 Guantes 7 3
19 Guantes 7 1/2 3
20 Guantes 8 2
21 Guantes Examen "M" 10
22 Hypafix 1
23 Lápiz Electrocauterio 1
24 Medias Antiembólicas 1
25 Placa P/Electrocauterio 1
26 Sabanas Desechables 1.15 X 1.8 5
27 Solución Yodada 120 Ml 1
28 Sonda de Foley # 14 Fr 1
29 Sonda de Foley # 16Fr 1
30 Sonda de Levin # 16Fr 1
31 Sonda de Levin # 18Fr 1
32 Catgut Crómico 0 CT-1 4
33 Catgut Simple 3-0 CT-1 2
34 Vicryl 1 CT-1 4
35 Vicryl 0 SH 4
36 Vicryl 3-0 SH 2
37 Prolene 1 CT-1 2
38 Seda 1 Sutupack 2
39 Seda 1 CT-1 2
40 Seda 3-0 SH 4
41 Seda 2-0 SH 4
42 Nylon 3-0 SC-24 2
43 Punto De Tensión 2
,
Entregado por: Recibido por: Revisado Instrumentista Quirúrgico:

(Firma y Fecha) (Firma y Fecha) (Firma y Fecha)

 COLECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA
Básico de Anestesia
Tipo de 1era Entrega Total
Item Descripción Devolución Rev
Unidad Entrega Adicional Consumo
44 Aguja Desc. 18x 1 1/2 1
45 Aguja Desc. 23x 1 1/2 1
46 Electrodo Adulto "3m" 5
47 Inyectadora 3 Ml 3
48 Inyectadora 5 Ml 3
49 Inyectadora 10 Ml 3
50 Inyectadora 20 Ml 3
51 Sonda De Aspiración # 14Fr 1

Básico de Farmacia
Tipo de 1era Entrega Total
Item Descripción Devolución Rev
Unidad Entrega Adicional Consumo
52 Adrenalina 1ml I.V. Ampolla 1
53 Atropina Sulfato I.V. Ampolla 1
54 Bupivacaína 0.50% Vial 10ml Ampolla 1
55 Cefazolina 1g Ampolla 1
56 Dexametasona 8 Mg I.V. Ampolla 1
57 Dipirona 1g/Ml Ampolla 1
58 Diprivan (PROPOFOL) 10 Ml Ampolla 1
59 Efedrina Amp. 25 Mg Ampolla 1
60 Esmeron (B. DE ROCURONIO) 5 Ml Ampolla 1
61 Fentanilo Ampolla 1
62 Hidrocortisona 500 mg Ampolla 1
63 Isoflurane p/h CC MI
64 Ondasetron 8 MG Ampolla 1
65 Neostigmine Amp 1 mg Ampolla 6
66 Ketorolaco Amp Ampolla 1
67 Sevorane p/h CC MI
68 Solución Fisiológica 0,9% 500 ml Frasco 4
69 Solución Ringer Lactato Frasco 2

Despacho Quirúrgico
Solicitud de adicionales
Tipo de 1era Entrega Total
Item Descripción Devolución Rev
Unidad Entrega Adicional Consumo
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Entregado por: Recibido por: Revisado Instrumentista Quirúrgico:

(Firma y Fecha) (Firma y Fecha) (Firma y Fecha)

Original: Admisión / Facturación / Farmacia