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  • Codigo Descripcion Cant.: 170111 Ergometria 1.00

    Cargado por

    Natalia Atampiz
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    La autorización médica permite al afiliado Lucas Agustín Robledo, con número de plan 444, recibir una ergometría en la Asociación de Clínicas y Sanatorios de San Juan dentro de los próximos 30 días. El documento incluye el número de orden, fecha de emisión y vencimiento, datos del afiliado y prestador, código y descripción del procedimiento autorizado, y espacios para la fecha de atención, diagnóstico, y firmas del afiliado y profesional.

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    de 1

    Red de Seguro Medico SRL Sucursal: SAN JUAN

    Autorización de Prestaciones

    Fecha: 26/07/2022 17:13:55 - Orden Nº: 30 - 340457 - Vencimiento: 25/08/2022


    Afiliado: 189049/1 - ROBLEDO LUCAS AGUSTIN - Plan: 444
    Prestador: 10716 - ASOCIAC.DE CLINICAS Y SNT. DE SAN JUAN -

    Codigo Descripcion Cant.


    170111 ERGOMETRIA 1.00

    0000003404577

    Fecha atención Diagnóstico

    Firma afiliado Firma y sello profesional

    La presente autorización es válida para una sola atención dentro de los 30 días de su emisión

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