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DOLOR 152 (2011) 2557–2563

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Impacto de las sesiones de capacitación biomédica y biopsicosocial en las actitudes,

creencias y recomendaciones de los proveedores de atención médica sobre el dolor lumbar:
un ensayo clínico aleatorizado

J. Doménecha,⇑, D. Sánchez-Zuriagab, E. Segura-Ortía, B. Espejo-TortC, JF Lisona

aDepartamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad CEU—Cardenal Herrera, Moncada, Valencia, España
bDepartamento de Anatomía y Embriología, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España
CDepartamento de Metodología y Ciencias del Comportamiento, Facultad de Psicología, Universidad de Valencia, Valencia, España

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información del artículo abstracto

Historial del artículo: Las creencias y actitudes de los proveedores de atención médica pueden contribuir a la discapacidad del dolor lumbar crónico
Recibido el 24 de enero de 2011 Recibido en forma (LBP), lo que influye en las recomendaciones que brindan a sus pacientes. Un estilo de formación de pregrado excesivamente
revisada el 12 de julio de 2011 Aceptado el 26 de julio
biomédico puede aumentar las creencias y actitudes negativas sobre el dolor lumbar, mientras que la instrucción siguiendo
de 2011
un modelo biopsicosocial posiblemente podría disminuir estas creencias negativas en los profesionales de la salud. Los
objetivos de este estudio fueron determinar la efectividad de 2 módulos educativos breves con diferentes orientaciones
(biomédica o biopsicosocial) para cambiar las creencias y actitudes de los estudiantes de fisioterapia y las recomendaciones
Palabras clave:
que dan a los pacientes. La intervención en el grupo experimental se basó en el modelo biopsicosocial general, mientras que
Modelo de evitación del miedo
las sesiones en el grupo de control trataron los conceptos básicos de la biomecánica del dolor de espalda. Los participantes
modelo biopsicosocial
Lumbalgia completaron el Cuestionario de creencias de evitación de miedo (FABQ), la Escala de relación de dolor y deterioro de los
Discapacidad proveedores de atención médica (HC-PAIRS) y Rainville et al. Cuestionario de Casos Clínicos antes y después de las
biomédica intervenciones. Los participantes que asistieron a la sesión biopsicosocial mostraron una reducción en las creencias de
Estrategias de educación evitación del miedo (P <.001) y creencias de deterioro del dolor (P <.001), que se correlacionó fuertemente con una mejora en
las recomendaciones de actividad y trabajo de los médicos. Sin embargo, los estudiantes asignados a las sesiones de
biomecánica aumentaron sus puntajes de evitación del miedo (P <.01), y sus recomendaciones para los niveles de actividad
empeoraron significativamente (P<.001). Nuestros resultados confirman la posibilidad de modificar el comportamiento de los
estudiantes a través de la modificación de sus creencias y actitudes. También concluimos que una educación estrictamente
biomédica exacerba las creencias desadaptativas y, en consecuencia, da como resultado recomendaciones de actividad
inadecuadas. Las implicaciones de este estudio son importantes tanto para el desarrollo de la educación médica continua
como para el diseño del plan de estudios de formación para estudiantes de pregrado.

- 2011 Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Publicado por Elsevier BV Todos los derechos reservados.

1. Introducción creencias y actitudes de los pacientes hacia el dolor[21,23,42,54]. Con base

Los pacientes con dolor lumbar (LBP) experimentan una amplia gama de
limitaciones físicas, que van desde deficiencias mínimas hasta discapacidades
graves[7]. Varios estudios han encontrado malas correlaciones entre el daño
estructural a la columna vertebral y los niveles de discapacidad. Además, estos
estudios han observado que los factores psicosociales pueden tener una mayor
influencia que los factores biomédicos o biomecánicos en la transición del dolor
agudo al crónico[12,14,41]. Varios factores predicen la discapacidad en pacientes
con dolor lumbar, incluido el
⇑Autor correspondiente. Dirección: Facultad Ciencias de la Salud, Departamento de
Fisioterapia, Universidad CEU—Cardenal Herrera, Edificio Seminario, s/n 46.113
Moncada, Valencia, España. Tel.: +34 96 136 90 00x1370; fax: +34 96 139 52 72.
Dirección de correo electrónico:jdomenechf@gmail.com (J. Domenech).
en estos hallazgos, se ha propuesto un modelo biopsicosocial para explicar
el proceso por el cual el dolor lumbar causa discapacidad y qué factores
pueden hacer que el dolor se vuelva crónico.[53].
En los últimos años, se ha centrado más la atención en comprender cómo las
creencias y actitudes de los proveedores de atención médica pueden influir en sus
pacientes.[5,50,52]. El impacto de los profesionales de la salud en los pacientes
puede contribuir a la discapacidad del dolor lumbar crónico al modificar las
percepciones de los pacientes sobre las consecuencias de la enfermedad, generar
nuevas actitudes al prestar atención excesiva a la enfermedad o al restringir las
actividades diarias de los pacientes[32,33,45,52].
En ausencia de patología médica grave o deterioro neurológico, las
guías de práctica clínica (GPC) fomentan la actividad física, a pesar del
dolor, y recomiendan que los pacientes continúen con sus actividades
diarias normales y se reincorporen al trabajo lo antes posible[2,3].

0304-3959/$36.00 - 2011 Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Publicado por Elsevier BV Todos los derechos reservados. hacer:
10.1016/j.dolor.2011.07.023
2558 J. Domenech et al. / DOLOR-152 (2011) 2557–2563
Sin embargo, la evidencia muestra que los médicos y fisioterapeutas tienen dificultades
para seguir estas pautas.[4,20,24]. Entre estas dificultades se encuentran las creencias y
actitudes sobre el dolor lumbar de los clínicos, independientemente de su conocimiento
de las recomendaciones de la GPC.[16,47].
Las conceptualizaciones de los proveedores de atención médica sobre el
dolor lumbar y la discapacidad también pueden influir en las
recomendaciones que brindan a sus pacientes. Rainville et al.[44]desarrolló
la Escala de relación entre el dolor y el deterioro de los proveedores de
atención médica (HC-PAIRS) para medir estas creencias. Una puntuación alta
en esta escala sugiere que el médico cree que la actividad limitada y la
discapacidad del paciente son totalmente comprensibles y justificadas por el
dolor que sufre el paciente. estos autores[44]encontraron diferencias en las
puntuaciones de los profesionales de la salud (médicos, fisioterapeutas,
psicólogos y enfermeras) que atienden a la población general de pacientes y
los que trabajan en una clínica de restauración funcional. Estos resultados
sugieren una influencia del nivel educativo y del lugar de trabajo en el
conocimiento de la relación entre el dolor lumbar y la discapacidad. Otros
estudios han confirmado que las creencias sobre el dolor y la discapacidad
entre los profesionales de la salud[26]y estudiantes de fisioterapia[19,30]
correlacionar con sus recomendaciones a sus pacientes.
Estos "estilos" de práctica clínica deben ser modificables a través de un
proceso de educación médica continua, aunque ha habido varios informes
que sugieren lo contrario.[18,37]. Las creencias y actitudes no se aprenden
intencionalmente y pueden reforzarse o suprimirse secundariamente según
el estilo de educación médica. Un estilo de formación de pregrado
excesivamente biomédico puede aumentar indirectamente las creencias y
actitudes negativas sobre el dolor lumbar, mientras que la instrucción
siguiendo un modelo biopsicosocial posiblemente podría disminuir estas
creencias negativas en los profesionales de la salud.[13,32,35].
Los objetivos de este estudio fueron determinar la efectividad de 2
módulos educativos breves con diferentes orientaciones (es decir,
biomédica o biopsicosocial) en el cambio de creencias y actitudes de los
estudiantes, y verificar si también hubo cambios en las
recomendaciones dadas a sus pacientes.
2. Métodos
2.1. Muestra
Un total de 170 estudiantes de fisioterapia de segundo año participaron en el
estudio. Antes de la inclusión en el estudio, todos los participantes recibieron
lecciones teóricas y prácticas sobre el manejo del dolor lumbar, siguiendo las
recomendaciones de la GPC, como parte de su plan de estudios regular. Los
estudiantes habían observado a pacientes con dolor de espalda en entornos
clínicos, pero no habían manejado ni tratado directamente a los pacientes sin
supervisión.
Las variables obtenidas del HC-PAIRS se utilizaron como referencia
en el cálculo del tamaño de la muestra. Los estudios que han utilizado
este cuestionario encontraron que las desviaciones estándar de los
resultados obtenidos de diferentes grupos de trabajadores de la salud
(médicos generales, cirujanos ortopédicos y fisioterapeutas) eran muy
uniformes, con un rango de 8,46 a 10[19,30,44]. Para el cálculo de la
potencia estadística utilizamos el valor de 9 como desviación estándar
debido a que este valor es la mediana del rango en los estudios
anteriores mencionados. Una variación en la puntuación del HC-PAIRS
de la mitad de una desviación estándar se consideró clínicamente
relevante (4,5). Para un error tipo I de 0,05 y un poder beta del 90%
para rechazar la hipótesis nula, el número mínimo de participantes fue
de 76 en cada grupo (binomial SISA).
2.2. Procedimiento
Los estudiantes fueron asignados al azar en 2 grupos. El grupo
experimental recibió un módulo de educación específico basado en el
modelo biopsicosocial de manejo del dolor de espalda, y el grupo control
recibió conferencias sobre la biomecánica de la columna vertebral. Para
evitar un posible sesgo de contaminación, los participantes se asignaron a
cada grupo a través de un proceso de aleatorización por conglomerados, de
modo que los estudiantes de cada grupo fueran los mismos estudiantes que
habían asistido juntos a clases regulares y prácticas a lo largo de sus cursos.
El tamaño del grupo para la aleatorización fue de 40 participantes porque
este es el tamaño de grupo normal para asistir a conferencias. Estos grupos
son formados al inicio de cada curso académico por el personal
administrativo de la Universidad, sin conocimiento de aprovechamiento
académico u otra consideración. Los investigadores no tuvieron influencia
en la asignación de este grupo. La intervención en el grupo experimental
consistió en 2 sesiones de 3 horas cada una, con 1 semana de diferencia. Las
sesiones de intervención explicaron el modelo biopsicosocial general, los
factores psicológicos y sociales que influyen en la lumbalgia y las
recomendaciones de la GPC, con especial énfasis en las banderas amarillas.
La metodología de aprendizaje implicó la discusión de casos clínicos con la
asistencia de pacientes, en cuyas discusiones se invitó a los estudiantes a
participar activamente. Las ideas del modelo biopsicosocial se basaron en el
libro de WaddellLa revolución del dolor de espaldae incluyó los conceptos y
la relación entre dolor, daño estructural y discapacidad en pacientes con
dolor lumbar[53]. También se incluyó una breve explicación del modelo de
evitación del miedo.[31]. Los participantes revisaron algunos estudios que
demuestran la débil asociación entre el daño estructural espinal con el dolor
y la discapacidad y otros que enfatizan el papel de los factores psicosociales.
[12,25,27,41]. El concepto de banderas amarillas y las recomendaciones para
evaluar los factores psicosociales en el dolor lumbar siguieron los
contenidos de la GPC de Nueva Zelanda y la GPC COST B-13[2,28]. Las
sesiones educativas en el grupo de control también consistieron en 2
sesiones de 3 horas cada una, con 1 semana de diferencia. Sin embargo, en
estas sesiones se impartieron los conceptos básicos de anatomía,
biomecánica y fisiopatología del dolor de espalda, siguiendo principalmente
los contenidos del libro.Anatomía clínica de la columna lumbar y el sacro
[6]. Los estudiantes no recibieron instrucciones con respecto a aconsejar a los pacientes
que descansaran o limitaran las actividades para tratar su dolor de espalda.
Los participantes completaron los cuestionarios que se describen a continuación,
tanto antes como después de la intervención.
2.3. Cuestionario de Creencias de Miedo-Evitación
El Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) se desarrolló para
medir las actitudes y creencias sobre el miedo al movimiento y las
respuestas de evitación en general y durante las actividades físicas y
ocupacionales en pacientes con dolor lumbar. El cuestionario consta de
16 frases independientes que son valoradas por el sujeto mediante una
escala tipo Likert de 7 puntos, que van desde 0 (totalmente en
desacuerdo) hasta 6 (totalmente de acuerdo). El cuestionario se divide
en 2 subescalas. El FABQ-Trabajo está compuesto por 7 oraciones que
evalúan las actitudes y creencias del paciente sobre cómo las
actividades laborales pueden influir en su dolor lumbar. El FABQ–
Actividad física se compone de 4 frases que miden actitudes y creencias
sobre actividades físicas en general. Para ambas subescalas, una
puntuación alta indica fuertes creencias de evitación del miedo.[54].
Este cuestionario ha sido validado en el idioma español[29]. Aunque el
FABQ se diseñó originalmente para pacientes, también se ha utilizado
para medir las creencias y actitudes de los médicos de familia.[17] y
reumatólogos[43].
2.4. Hc-pares
HC-PAIRS es un cuestionario para evaluar las actitudes y creencias de los
proveedores de atención médica sobre el dolor lumbar crónico. Consta de 15
afirmaciones que sugieren que el dolor justifica el deterioro y la discapacidad.
Cada afirmación va seguida de una escala tipo Likert de 7 puntos en la que el
sujeto califica su acuerdo, desde 1 (totalmente en desacuerdo) hasta 7 (totalmente
de acuerdo). Las puntuaciones más altas sugieren una mayor
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acuerdo con la noción de que el dolor de espalda requiere evitar
actividades y justifica la discapacidad[44].
2.5. Rainville et al. cuestionario de casos clinicos
Rainville et al.[45]reunió un cuestionario basado en 3 escenarios de casos
clínicos para explorar las percepciones de los médicos sobre la gravedad de
los síntomas, la gravedad de la patología y sus recomendaciones para el
trabajo y los niveles de actividad. Todos los escenarios describen los
síntomas, los hallazgos físicos relevantes, los resultados de las pruebas de
diagnóstico y los tratamientos previos de los pacientes que están sin trabajo
debido a su dolor de espalda. Los 3 escenarios representan diferentes
grados de patología espinal, síntomas y requisitos de trabajo, pero ninguno
da evidencia de daño estructural o compresión neurológica que requiera
cirugía. Para cada escenario, se pide a los participantes que den su opinión
sobre la gravedad de los síntomas y la gravedad de la patología de la
columna seleccionando una respuesta entre 5 opciones graduadas que van
desde 1 (muy leve) a 5 (extremadamente grave). Para cada escenario,
también se les pide a los participantes que evalúen la capacidad del paciente
para trabajar, calificada de 1 (tiempo completo, funciones completas) a 5
(permanece sin trabajo). Finalmente, se les pide a los participantes que
recomienden cuál creen que es el nivel de actividad adecuado para cada
paciente, con opciones que van desde 1 (sin limitaciones en la actividad)
hasta 5 (limitar toda la actividad física).
A los estudiantes de fisioterapia se les dijo que el procedimiento no
era un examen y que no había respuestas correctas, para que se
sintieran libres de expresar sus pensamientos y creencias reales al
elegir sus respuestas a los cuestionarios. Dos de los autores estuvieron
presentes en cada sesión. El procedimiento para este proyecto fue
aprobado por la junta de revisión institucional local.
2.6. Análisis de los datos
2.6.1. Datos demográficos
Para cada grupo (control y experimental), se calcularon estadísticas
descriptivas por edad, competencia académica y género. También se
calcularon las frecuencias de los participantes con dolor lumbar anterior, los
participantes con dolor de espalda de larga duración (> 1 semana) o de corta
duración (< 1 semana) y los participantes con dolor lumbar actual.
2.6.2. Cambios en las actitudes
Para evaluar cualquier cambio en las actitudes, se consideraron 7
variables dependientes: puntajes FABQ-Trabajo, puntajes FABQ-Actividad
Física, puntajes HC-PAIRS, la gravedad percibida de los síntomas y la
patología, y recomendaciones para el trabajo y los niveles de actividad.
Para identificar cualquier diferencia entre los grupos de control y
experimental, se realizaron 7 análisis de covarianza (ANCOVA), 1
análisis en cada variable dependiente. En todas las pruebas, la variable
independiente fue el grupo (Control o Experimental), mientras que la
variable covariable fue el nivel basal de cada una de las variables
dependientes. Era necesario tener niveles comparables en ambos
grupos, para interpretar correctamente los resultados de ANCOVA. Por
lo tanto, realizamos 7tpruebas, 1 prueba para cada variable
dependiente, considerando el grupo como variable independiente en
cada caso.
Además, para comprobar si los cambios en los grupos control y
experimental se producían de forma diferencial, se realizaron 7 análisis
de varianza, 1 análisis sobre cada variable dependiente. En todos los
casos, las variables independientes fueron el grupo y el momento de la
recogida de datos (antes o después de las sesiones). En este análisis
estudiamos únicamente la posible presencia de un efecto de
interacción, por ser el único resultado de relevancia.
Las recomendaciones dadas en los 3 diferentes escenarios clínicos se
clasificaron como adecuadas según la GPC cuando los participantes
eligieron cualquiera de los 2 primeros ítems en la categoría de actividad (no
limitar la actividad física o evitar actividades dolorosas) y en el trabajo
2559
actividad (trabajar a tiempo completo en jornada completa o trabajar a tiempo
completo en jornada moderada). Consideramos las recomendaciones de nivel
medio para la actividad (limitar las actividades a un esfuerzo moderado) y el
trabajo (trabajo liviano, tiempo completo) como neutrales, y consideramos las
recomendaciones para la actividad en las últimas 2 categorías (categorías 4 y 5;
limitar las actividades a esfuerzo ligero o limitar todas las actividades físicas,
respectivamente) y para el trabajo (trabajar a tiempo parcial con tareas ligeras o
permanecer sin trabajo, respectivamente) como inadecuado.
Se utilizó una prueba de chi-cuadrado para determinar si hubo un cambio en
las recomendaciones. También se calcularon las correlaciones de Pearson para las
puntuaciones FABQ-Trabajo, las puntuaciones FABQ-Actividad física, las
puntuaciones HC-PAIRS, los síntomas y la percepción de la gravedad de la
enfermedad y las recomendaciones para los niveles de trabajo y actividad después
de las intervenciones.
3. Resultados
Un total de 82 participantes fueron asignados aleatoriamente al
grupo de control y 88 al grupo experimental. Cuatro participantes
tenían más de 2 campos en blanco en varios de sus cuestionarios, por
lo que fueron excluidos del análisis. Tres participantes tenían más de 2
campos en blanco en un solo cuestionario, por lo que solo se excluyó el
cuestionario incompleto en estos casos. Seis participantes enviaron
cuestionarios con solo 1 elemento vacío. Estos cuestionarios no fueron
retirados, y el ítem en blanco se completó con el valor promedio de la
escala. El tamaño de la muestra final fue de 79 estudiantes en el grupo
de control y 87 en el grupo experimental. Tres de los estudiantes de
fisioterapia en el grupo experimental y 1 estudiante en el grupo de
control tenían títulos previos en enfermería. Las características
demográficas se muestran entabla 1.
Los resultados de latlas pruebas realizadas para verificar las
diferencias entre los grupos en las mediciones previas a la intervención
se muestran enTabla 2. No hubo diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos, lo que indica que los participantes
tenían creencias similares de miedo y evitación, así como creencias
similares sobre la relación entre el dolor y la discapacidad.
Antes de las sesiones de educación, tampoco hubo diferencias entre los
2 grupos en sus percepciones tanto de los síntomas como de la gravedad de
la patología o en sus recomendaciones de tratamiento promedio. Además,
no se observaron diferencias en las puntuaciones de los participantes con o
sin antecedentes de dolor lumbar actual o anterior en el FABQ total, FABQ-
Actividad física, FABQ-Trabajo y HC-PAIRS o en sus recomendaciones para
los niveles de trabajo y actividad. .
Los resultados de los ANCOVA (Tabla 3) indican que todas las
variables dependientes fueron significativamente diferentes después
de las sesiones educativas. Los participantes asignados al grupo
experimental tuvieron puntajes significativamente reducidos en FABQ-
Trabajo, HC-PAIRS y FABQ-Actividad física, y también se redujeron sus
percepciones de la gravedad de los síntomas y la patología. Las
recomendaciones de niveles de trabajo y actividad dadas en la prueba
de escenarios clínicos también variaron significativamente en el grupo
experimental, y siguieron más de cerca las recomendaciones de la GPC.
tabla 1
Datos demográficos de los participantes del estudio.
Grupo de control (N = 79) Grupo experimental (N = 87)
Edad (años) 22,3 (DE 5,3) 21,5 (DE 3,5)
sexo
Masculino 38 (48%) 34 (39%)
Femenino 41 (52%) 53 (61%)
LBP anterior (n) 69 (87%) 71 (82%)
Duración > 1 semana 25 (32%) 17 (20%)
Duración < 1 semana 44 (56%) 54 (62%)
LBP actual (n) 15 (19%) 12 (14%)
LBP = dolor lumbar.
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Tabla 2 2, y estas diferencias probablemente fueron aleatorias. Después de las sesiones,

Valores medios (desviaciones estándar) de calificaciones previas a la prueba, contresultados de la prueba.
las recomendaciones del grupo experimental mejoraron significativamente en
Grupo Media (DE) PAG comparación con el grupo de control. Además, contrariamente a nuestras

FABQ–Trabajo Control 18,1 (7,1) NS expectativas, la tasa de respuesta fue significativamente menos consistente con la
Experimental 20,2 (7,7) GPC para las recomendaciones tanto de trabajo como de niveles de actividad en el
FABQ–Actividad Física Control 14,2 (4,4) NS grupo control después de las sesiones biomecánicas.
Experimental 14,3 (5,1) Los resultados de ambas intervenciones no se vieron afectados por la
HC-PARES Control 61,2 (8,8) NS
existencia de dolor lumbar actual o anterior.
Experimental 62,0 (11,1)
Percepción de la gravedad de los síntomas. Control 3,5 (0,4) NS
Experimental 3,4 (0,4)
Percepción de la severidad de la patología Control 3,0 (0,6) NS 4. Discusión
Experimental 2,9 (0,6)
Recomendaciones para la actividad Control 2,6 (0,7) NS
Experimental 2,6 (0,7)
El principal hallazgo de este estudio es que hubo un cambio divergente
Recomendaciones para el trabajo Control 3,2 (0,7) NS en las creencias y actitudes de los estudiantes sobre el dolor lumbar
Experimental 3,4 (0,7) después de completar sesiones educativas basadas en diferentes puntos de
vista. Los participantes que asistieron a la sesión biopsicosocial mostraron
FABQ = Cuestionario de Creencias de Miedo-Evitación; HC-PAIRS = Escala de relación de dolor y
deterioro de los proveedores de atención médica; NS = no significativo. una mejora en las creencias y actitudes discutidas en este estudio. Estos
resultados están de acuerdo con los resultados de otros estudios que
informaron cambios en las actitudes y creencias después de una campaña
Tabla 3 pública[8]o clases universitarias[30,46]. En un ensayo clínico en el que
Análisis de los valores medios ajustados por covarianza (desviaciones estándar) de las calificaciones posteriores a la participaron fisioterapeutas, Overmeer et al.[36]demostraron que un
prueba. programa educativo con énfasis biopsicosocial, que incluía 8 sesiones de día
Grupo Media (DE) F PAG completo durante 8 semanas, mejoró significativamente sus puntajes HC
PAIRS y las recomendaciones de trabajo y actividad que se muestran en
FABQ–Trabajo Control 20,5 (6,0) 66.526 <.001
Experimental 11,7 (7,6) Rainville et al. escenario, aunque los pacientes no percibieron esta mejoría.
FABQ–Actividad Física Control 13,8 (5,1) 78.380 <.001
Experimental 6.9 (5.3) Sin embargo, en nuestro estudio, el módulo educativo fue más corto que
HC-PARES Control 59,6 (9,8) 111.658 <.001 el utilizado por los autores anteriores, lo que sugiere que los participantes
Experimental 44.5
del estudio necesitaban solo la pequeña cantidad de apoyo conceptual
(12.1)
Percepción de la severidad de Control 3,4 (0,5) 34.524 <.001 incluido en el modelo biopsicosocial, junto con la presentación explícita de
síntomas casos, para cambiar sus creencias. y actitudes
Experimental 3,0 (0,5) Las sesiones educativas se diseñaron como seminarios extra, y previo a
Percepción de la severidad de la patología Control 3,2 (0,6) 25.230 <.001
las intervenciones los estudiantes de ambos grupos ya habían recibido
Experimental 2,6 (0,7)
Recomendaciones para la actividad Control 3,1 (0,7) 175.992 <.001 instrucción en la fisiopatología y manejo del lumbalgia según la GPC a lo
Experimental 1,6 (0,7) largo del curso. También interactuaron con pacientes con dolor lumbar
Recomendaciones para el trabajo Control 3,3 (0,6) 121.502 <.001 durante las rotaciones clínicas y ayudaron a sus profesores con el manejo
Experimental 2,0 (0,9) terapéutico. Sin embargo, en muchos casos, las recomendaciones de niveles
FABQ = Cuestionario de Creencias de Miedo-Evitación; HC-PAIRS = Escala de relación de dolor y deterioro de trabajo y actividad que se dieron al inicio del estudio no coincidían con las
de los proveedores de atención médica. recomendaciones de la GPC. Algunos estudios han sugerido que la
adquisición de conocimientos médicos por sí sola es insuficiente para la
mejora de habilidades, actitudes o comportamientos.[15,48]. También hay
Los ANOVA utilizados para verificar la existencia de interacciones entre el que cambiar creencias y actitudes para que este conocimiento pueda
momento de la recolección de datos y los grupos mostraron interacciones aplicarse en la práctica clínica. Por ejemplo, Linton et al.[32]señaló que los
significativas entre las variables (P <.001 en todos los casos). Las pruebas de médicos y fisioterapeutas con altos niveles de evitación del miedo tendían a
efectos simples mostraron que hubo un aumento significativo en las limitar la actividad de los pacientes con dolor lumbar y recomendar más
puntuaciones de la subescala FABQ-Trabajo en el grupo de control que tiempo libre del trabajo. Rainville et al.[45]encontraron que las puntuaciones
recibió sesiones educativas sobre biomecánica (P <.01 en todos los casos). La de HC-PAIRS eran un poderoso predictor de las recomendaciones de trabajo
severidad percibida de los síntomas se mantuvo sin cambios, y aunque la en cirujanos ortopédicos y médicos de familia. Sieben et al.
percepción de la severidad de la enfermedad aumentó, no fue del todo
estadísticamente significativa (pag = .053). Las recomendaciones para los [49]examinó las creencias y comportamientos de los médicos generales y
niveles de actividad cambiaron significativamente (P = .001), con más sujetos observó que la puntuación HC-PAIRS se correlacionó con las
restringiendo la actividad, aunque las recomendaciones de trabajo se recomendaciones de trabajo y que la escala de kinesiofobia de Tampa se
mantuvieron sin cambios. correlacionó con las recomendaciones de actividad. Varios estudios en
Las correlaciones se presentan enTabla 4. Después de las sesiones diferentes países han reportado resultados similares[5,17,26,36,43].
educativas, las puntuaciones en FABQ-Trabajo, FABQ-Actividad física y La fuerte correlación encontrada en nuestro estudio entre las creencias tanto
HC-PAIRS se correlacionaron bien con las recomendaciones para el de evitación del miedo como de deterioro del dolor con las recomendaciones de
trabajo y los niveles de actividad y con las percepciones de los síntomas actividad y trabajo de los clínicos apoya fuertemente la hipótesis de que las
y la gravedad percibida de la enfermedad. La mayor percepción de la creencias y actitudes son potentes moduladores del comportamiento clínico y
gravedad de los síntomas y la patología también se correlacionó pueden limitar la adherencia a la GPC.
positivamente con mayores restricciones en el trabajo y los niveles de Curiosamente, los resultados observados en el grupo de control (que
actividad. recibió el módulo de biomecánica) fueron inesperadamente significativos. En
La adherencia de las recomendaciones de los sujetos a la GPC se un principio, el módulo educativo de control se concibió como una
muestra enTabla 5. Los resultados indican que la mayoría de los intervención neutra centrada en los conceptos de anatomía y biomecánica
participantes no siguieron las pautas antes de las intervenciones. de la columna, tratando de evitar específicamente brindar orientación sobre
Previo a las sesiones docentes no hubo diferencias entre los grupos, el tratamiento. Sin embargo, los estudiantes asignados al azar a las sesiones
salvo las recomendaciones de trabajo en Escenario Clínico de biomecánica aumentaron sus puntajes en
 J. Domenech et al. / DOLOR-152 (2011) 2557–2563 2561

Tabla 4
Correlaciones entre subescalas, percepción de síntomas/patología y recomendaciones tras las intervenciones.

Percepción de la gravedad de los síntomas. Percepción de la severidad de la patología Recomendaciones para la actividad Recomendaciones para el trabajo

FABQ–Trabajo 0.386* 0.300* 0.512* 0.524*

FABQ–Actividad Física 0.396* 0.397* 0.580* 0.577*
HC-PARES 0.497* 0.410* 0.630* 0.598*
Percepción gravedad de los síntomas 1 0.666* 0.486* 0.476*
Percepción gravedad de la patología 0.666* 1 0.490* 0.398*
Recomendaciones de actividad 0.486* 0.490* 1 0.726*
Recomendaciones de trabajo 0.476* 0.398* 0.726* 1

FABQ = Cuestionario de Creencias de Miedo-Evitación; HC-PAIRS = Escala de relación de dolor y deterioro de los proveedores de atención médica.
*
P <.001.

Tabla 5
Adecuación de las recomendaciones de actividad y trabajo a las guías de práctica clínica, antes y después de las intervenciones de control y experimentales, para cada escenario clínico.

Recomendaciones para la actividad

Viñeta clínica 1 Viñeta clínica 2 Viñeta clínica 3

Adecuado No adecuado Neutral Adecuado No adecuado Neutral Adecuado No adecuado Neutral

Antes Control 46 (58,2%) 19 (24,1%) 14 (17,7%) 60 (75,9%) 6 (7,6%) 13 (16,5%) 33 (41,8%) 28 (35,4%) 18 (22,8%)
Experimental 52 (59,8%) 17 (19,5%) 18 (20,7%) 57 (65,5%) 7 (8,0%) 23 (26,4%) 43 (49,4%) 32 (36,8%) 12 (13,8%)
v2= 0,6;P <.74 v2= 2,6;P <.28 v2= 2,5;P <.29
Después Control 15 (19,0%) 33 (41,8%) 31 (39,2%) 30 (38,0%) 20 (25,3%) 29 (36,7%) 16 (20,3%) 38 (48,1%) 25 (31,6%)
Experimental 71 (81,6%) 9 (10,3%) 7 (8,0%) 79 (90,8%) 2 (2,3%) 6 (6,9%) 65 (74,7%) 5 (5,7%) 17 (19,5%)
v2= 67,8,P <.001 v2= 54,5,P <.001 v2= 56,8,P <.001
Antes Control 6 (7,6%) 57 (72,2%) 16 (20,3%) 45 (57,0%) 13 (16,5%) 21 (26,6%) 11 (13,9%) 45 (57,0%) 23 (29,1%)
Experimental 9 (10,3%) 65 (74,7%) 13 (14,9%) 33 (37,9%) 24 (27,6%) 30 (34,5%) 16 (18,4%) 54 (62,1%) 17 (19,5%)
v2= 1,1;P <.59 v2= 6,3;P <.042 v2= 2,4;P <.31
Después Control 15 (19,0%) 47 (59,5%) 17 (21,5%) 30 (38,0%) 23 (29,1%) 26 (32,9%) 16 (20,3%) 45 (57,0%) 18 (22,8%)
Experimental 50 (57,5%) 25 (28,7%) 12 (13,8%) 76 (87,4%) 5 (5,7%) 6 (6,9%) 62 (71,3%) 14 (16,1%) 11 (12,6%)
v2= 26,2,P <.001 v2= 46,5,P <.001 v2= 45,6,P <.001

el cuestionario FABQ total y en la subescala FABQ-Trabajo, y sus recomendaciones
para los niveles de actividad empeoraron significativamente en comparación con
las recomendaciones de la GPC enseñadas anteriormente. Sin embargo, la
relación entre las creencias sobre el dolor y la discapacidad, medida por el HC-
PAIRS, no cambió. Anteriormente se sospechaba que la instrucción basada en
parámetros biomédicos puede exacerbar las creencias desadaptativas de los
clínicos y puede limitar la adherencia a la GPC para el dolor de espalda; sin
embargo, nuestro estudio fue el primero en explorar esa relación específica. Esto
puede explicar los hallazgos paradójicos de Buchbinder et al.[9], quienes notaron
que los médicos con un mayor interés en el dolor lumbar eran más propensos a
creer que los pacientes con dolor lumbar no deberían volver al trabajo hasta que
estuvieran casi libres de dolor, y mostraron una mayor tendencia a recomendar
reposo en cama hasta que el dolor remitiera. Estas creencias fueron evidentes
incluso después de que los médicos completaron las clases de educación médica
continua. Es posible que un enfoque demasiado biomédico durante las sesiones
educativas exacerbe estas creencias desadaptativas y, en consecuencia, provoque
que los médicos hagan recomendaciones a los pacientes que no se ajustan a las
recomendaciones de la GPC, como se observó en nuestro estudio. Este hallazgo
recuerda el empeoramiento informado en las creencias de dolor observado en
pacientes con dolor lumbar después de recibir información sobre la anatomía y la
biomecánica de la columna vertebral.[34].
Una de las fortalezas de este estudio es que la muestra de participantes
fue bastante homogénea en edad y en el tipo y calidad de la educación
recibida. Todos los estudiantes estuvieron expuestos al mismo contenido a
lo largo de su educación universitaria, por lo que los resultados de las 2
intervenciones educativas no fueron sesgados ni influenciados por
diferentes antecedentes educativos y, por lo tanto, reflejaron con mayor
precisión los efectos de los módulos educativos solos. Rainville et al.[44]
observaron que las creencias sobre las relaciones entre el dolor y la
discapacidad diferían entre los profesionales de la salud, dependiendo de
sus ocupaciones y formación. Otros estudios también han observado
diferencias en las ideas y la orientación relacionadas con el dolor lumbar
en función de la edad del profesional y de la formación recibida [9,30,32,35].
La puntuación media en el HC-PAIRS de nuestra muestra está dentro del
rango reportado en otros estudios internacionales para estudiantes
[10,19,30,46]y médicos activos[26,49], aunque más alto que los puntajes
informados por los cirujanos ortopédicos de columna y los médicos del
dolor [45,47].
Ostelo et al.[35]señaló que los fisioterapeutas mayores tenían más
probabilidades de utilizar un enfoque biomédico, lo que sugiere que, debido a que
el enfoque biopsicosocial es relativamente nuevo, estos fisioterapeutas han tenido
menos oportunidades de recibir capacitación en esta área. Resultados similares se
han observado en otros estudios. Los médicos mayores eran más cautelosos al
recomendar actividad y tendían a recomendar reposo en cama para el dolor
lumbar con mayor frecuencia[13,55]; también estaban más influenciados por sus
creencias personales sobre la evitación del miedo LBP
[43]. Sieben et al.[49]observaron que los médicos generales con una
orientación más biomédica tendían a juzgar con más severidad la patología
lumbar y eran más restrictivos con sus recomendaciones de actividad. Por lo
tanto, parece que los intentos de cambiar creencias y actitudes deben
ocurrir dentro de los primeros años de educación. Nuestro estudio tuvo
varias limitaciones. Las recomendaciones se evaluaron utilizando las
respuestas a los 3 escenarios de casos clínicos. Debido a que los
participantes eran estudiantes, no fue posible evaluar si el cambio de
creencias y actitudes tuvo un impacto en los resultados clínicos de los
pacientes. Las respuestas dadas a los escenarios clínicos virtuales pueden
haber estado sesgadas, ya que los estudiantes pueden haberse sentido
obligados a dar respuestas acordes con las recomendaciones de la GPC[1].
Por lo tanto, es posible que las respuestas no reflejen la forma en que los
sujetos se comportarían en un entorno clínico real, que a menudo está
influenciado por otros factores, como los requisitos de los pacientes u otros.
[11,22,38]. Sin embargo, algunos estudios han indicado que la calidad de la
atención de la salud puede evaluarse en un entorno sin pacientes, utilizando
escenarios clínicos de manera equivalente a las evaluaciones utilizadas en la
práctica clínica.[39,40].
2562 J. Domenech et al. / DOLOR-152 (2011) 2557–2563
Veloski et al.[51]indicaron que las encuestas basadas en escenarios clínicos
son mejores indicadores de la calidad de la atención que la revisión de
historias clínicas al evaluar diagnósticos diferenciales, selección de pruebas y
decisiones de tratamiento. Por lo tanto, los escenarios clínicos parecen ser
un método válido, integral y de bajo costo que se enfoca directamente en el
proceso de atención brindado en la práctica clínica. Otra limitación fue la
hipotética contaminación de los participantes. Esta posibilidad se minimizó
asignando aleatoriamente a los participantes dentro de los mismos grupos
con los que normalmente asistían a clases y prácticas, en lugar de asignarlos
individualmente. Sin embargo, es poco probable que se haya producido esta
contaminación porque, aunque el conocimiento es fácilmente transferible,
las creencias y actitudes no suelen contagiarse de la misma manera. Otra
limitación que afecta la validez externa de este estudio radica en que los
cambios observados son inmediatos, y por la falta de seguimiento se
desconoce si los cambios observados se mantienen en el tiempo. El presente
estudio es, hasta donde sabemos, el primero en examinar los efectos de 2
enfoques educativos diferentes sobre las creencias, actitudes y
recomendaciones de los proveedores de atención médica sobre el dolor
lumbar. Nuestros resultados confirman la posibilidad de modificar el
comportamiento de los estudiantes a través de la modificación de sus
creencias y actitudes, independientemente de sus conocimientos previos, de
la misma manera que se describe para los profesionales en activo. Nuestros
resultados también confirman la sospecha previa de que una educación
estrictamente biomédica exacerba las creencias desadaptativas y, en
consecuencia, da como resultado recomendaciones para niveles de trabajo y
actividad que difieren de los indicados por la evidencia. Las implicaciones de
este estudio pueden ser importantes tanto para el desarrollo de clases de
educación continua como para el diseño del currículo de formación para
estudiantes de pregrado.
El elevado número de estudiantes de fisioterapia con creencias
inadecuadas, a pesar de la instrucción que han recibido, nos ha obligado a
repensar los métodos de formación de los estudiantes para tratar la
patología lumbar y examinar sus aspectos biopsicosociales. Es posible que el
cambio de creencias y actitudes sobre el dolor de espalda en las primeras
etapas de la formación pueda conducir a cambios en las creencias más
duraderas que luego podrían aplicarse cuando los estudiantes inician su
práctica profesional. Se necesitan más estudios para verificar la
permanencia de los cambios en creencias, actitudes y comportamientos y
determinar si estos cambios afectan el manejo de la evolución clínica de los
pacientes.
Declaracion de conflicto de interes
Ningún conflicto de interés fue declarado por ninguno de los autores.
Agradecimientos
Agradecemos la participación de los estudiantes que participaron
en el estudio.
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