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  • Formulario B

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    Javier Martinez Chiovetta
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    El formulario declara que la persona se encuentra en buen estado de salud física y mental, lista cualquier diagnóstico o medicamento actual y requiere un certificado médico adjunto para respaldar la declaración de salud.

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    FORMULARIO B

    DECLARACION JURADA DE SALUD

    Yo _____________________________________ con CI Nº: ____________________

    Declaro bajo juramento que me encuentro en buen estado de salud física y mental.

    Actualmente tengo estos diagnósticos ______________________________________

    _____________________________________________________________________

    Tengo indicado y recibo los siguientes medicamentos: _________________________

    _________________,_____________________________________________________

    Obs: Adjuntar certificado Médico

    Firma y aclaración: _____________

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