ENTREGA Y LECTURA DE EMO´S

CARTA DE COMPROMISO

Yo, ____________________________________________________, con DNI/CE/Pasaporte ___________________________

Domiciliado en __________________________________________________________________________________________

Perteneciente a la empresa ________________________________________________________________________________

Que ocupo el cargo de:___________________________________________________________________________________

Habiendo pasado la evaluación medica ocupacional:

( ) Pre Ocupacional ( ) Anual ( ) De Retiro , en la Clínica _________________________________ el ___ / ___ / 20___

La cual tuve el resultado de: ( ) APTO ( ) APTO CON RESTRICCIÓN ( ) NO APTO

Me entregaron el resultado de mi EMO y he sido debidamente informado de los resultados obtenidos en este examen médico,
siendo los diagnósticos encontrados:

N Diagnóstico CIE 10
1
2
3
4
5

Los mismos que acepto y por lo tanto me comprometo a seguir las siguientes recomendaciones médicas y de seguridad

Las que cumpliré estrictamente con la finalidad de prevenir la severidad o empeoramiento de los presentes cuadros
diagnosticados, así mismo me comprometo a cumplir con los chequeos y controles médicos ocupacionales que me indique el
Médico ocupacional de la empresa _____________________________________.

Así mismo entiendo que el no cumplimiento de estas medidas se consideraran una falta grave laboral reservándose a tomar las
medidas que la empresa consideren pertinentes.

_______________________________ _______________________________
Trabajador (Firma y Huella Digital) Firma y Sello del Medico Ocupacional
Nombre:
DNI:
Puesto de Trabajo:

Lima ______ de _________________________, del 20______