CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Yo,_______________________________________________________________ de nacionalidad
_____________ C.I. N°________________________ en mi carácter de Madre__________ Padre________
representante legal o tutor del paciente___________________________________________________ de
____ años de edad, C.I. N° ________________________ (si no posee cedula de identidad, fecha de
nacimiento)__________________dado a que los síntomas que aquejan a mi paciente no implican un riesgo
para su estado de salud y/o vida puesto que es una patología que puede ser vigilada ambulatoriamente por el
medico a quien contacto para tal fin, declaro mediante este formulario facilitar la información necesaria para
que se realice el respectivo diagnostico presuntivo y me comprometo a cumplir cabalmente con cada una de
las recomendaciones terapéuticas sugeridas por el médico tratante para la recuperación plena de su salud. Si
los síntomas que aquejan mostrasen evolución tórpida, me comprometo a informárselo al médico tratante y
acatare las sugerencias del mismo en pro del logro de la evolución satisfactoria de mi paciente y
restablecimiento de su salud. Yo, Ana Bustillo, Medico Nefrólogo Pediatra Ecografísta, me comprometo a
acompañar al paciente
__________________________________________________________________________________________
hasta su alta médica de la patología por la cual se desarrolla esta tele-consulta siempre y cuando la
información suministrada por su familiar sea fiable y si surgiera una evolución desfavorable y/o complicación,
realizar la tele-evaluación respectiva y referir al centro de salud más cercano a su domicilio donde pueda ser
evaluado según el caso, para recibir la atención medica pertinente y alcance la evolución clínica satisfactoria y
restitución de su salud.

__________________________________________ ______________________________________________
Firma Padre, madre y/o representante legal Médico Tratante: Dra. Ana Bustillo.
Nefrólogo Pediatra

Nota: esto no es aplicable para menores de 24 meses, ya que deben ser evaluados por su médico de confianza
o cabecera. Solo aplica a paciente que sus síntomas no sugieran una emergencia médica, que orienten a
problema de salud que no ponga en peligro su bienestar físico. Solo para patologías que puedan ser
manejadas ambulatoriamente.
 EVALUACION CLINICA.

El nombre de mi paciente es:_________________________________________ edad:____________________

resido en:__________________________________________________________________________________

Porque consulta a través de una TELE CONSULTA:

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1. Referir detalladamente el síntoma que aqueja al enfermo. Si presenta más de un síntomas?, describir
el orden en el cual aparecieron los
mismo:______________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Mencione que problemas de salud, ha padecido su paciente en las últimas dos semanas, ha realizado
algún viaje, ha visitado algún lugar en particular o ha recibido alguna visita. Si ha estado en contacto
con alguien enfermo, menciones que problemas de salud presenta o presento el
contacto:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Menciones los problemas de salud que padecen:
Padre:_______________________________________________________________________________
Madre:______________________________________________________________________________
Hermanos:___________________________________________________________________________
Abuelos maternos:____________________________________________________________________
Abuelos paternos:_____________________________________________________________________
Otros familiares (solo mencione la enfermedad):____________________________________________
4. Como está el apetito de su paciente?: Bueno___ regular ____desganado____ tolera lo que
ingiere_____
5. Como ve la orina de su paciente: va al baño con la misma frecuencia______, orina la misma cantidad
de siempre________ tiene el mismo olor y color de siempre___________________________________
6. Como esta evacuando su paciente_______________, lo hace con la misma frecuencia_______ evacua
heces parecidas a un cambur, más duras que un cambur o más blandas que un cambur_______. Las
heces tienen olor y color normal?_________________________________________________________
7. Como está el estado de animo de su paciente?: activo como siempre______ decaído _______ débil___
habla poco______ responde si se la habla con palabras comprensible______ responde si se le habla
con palabras incomprensible ______ responde con gestos______ muy dormido o no responde:______
8. Si a su paciente los queja otro problemas, mencione:_________________________________________
 EXAMEN FISICO.

Lea detalladamente cada ítem que usted va a desarrollar al examinar al paciente u, observe detalladamente la
figura que le orientara a responder el formulario del examen físico que ud(s) va a realizar, responda con
palabras concretas:

1. Tome sus signos vitales:

Temperatura oral por 3 minutos:_______________temperatura axilar por 7 minutos_____ a este
valor sume 0.5 y da______, pero ante todo sacuda termómetro como se le indica y ponga columna de
mercurio lo más cerca posible del bulbo

Tome pulso arteria durante un minuto con un segundero y anote:__________________________

Observe la figura:
Cuente su frecuencia respiratoria y anote: _______________________________________________

Observe la figura:
Nota: si Ud. cuenta con estetoscopio puede orientarse por la figura, sino, acerque su oído al tórax de
su paciente y cuente las veces que percibe su respiración en un minuto con un segundero. Si además
percibe algún ruido que Ud. puede similar o le parezca algo puede describirlo
____________________________________________________________________________________
Tome su tensión arterial si posee tensiómetro y diga que tipo de equipo uso para tal
fin:_________________________________________________________________________________.

Nota: el manguito si es un equipo de reloj, debe cubrir los 2/3 del brazo y las mangueras debe seguir la
dirección de la arteria que va a ser usada para la toma de la tensión arterial, tal como se muestra.
2. Pese a su paciente: puede usar un peso de baño siempre y cuando este calibrado y anote__________
3. Talle a su paciente y anote según se muestra en la figura_____________________________________

Coloque una cinta métrica de costurera

adherida a la pared, y pare a su paciente
que los hombros, glúteos y talones peguen
en la pared. Apoye un objeto sobre la
cabeza formando un ángulo recto con la EN CASO DE QUE EL NIÑO NO COLABORE,
misma, asi obtendrá su talla. anote LO PUEDE ACOSTAR Y HACER LO QUE SE
MUESTRA EN LA FIGURA

4. De ser necesario talle al padre y anote talla de ambos: madre______________ padre: _____________
5. En qué condiciones aprecia Ud. a su paciente: Buenas_____ regulares____ delicadas_____ críticas____
graves_____
6. Tiene aspecto de dolor???, oriéntese por la escala de las caritas de dolor, describa a cual cara se
parece o asemeja:

7. Que color presenta su piel, manos, pies y conjuntiva ocular:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Como aprecia la humedad de sus ojos ( tiene lágrimas, llora y salen lágrimas, sus ojo se aprecian poco
húmedos o están hundidos), describa:

___________________________________________________________________________
9. Aprecie la figura de como explorar boca y garganta y describa a continuación como observa: humedad
de la boca, salivación, color de la mucosa de la boca, color de la garganta, aspecto de las amígdalas, y si
aprecia algo diferente descríbalo brevemente:

____________________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
10. Visualice sus fosa nasales ayudándose con un linterna y describa lo que observa:

Estos son los cornetes, mencione si los

aprecian igual, más grandes, si obstruyen la
luz y si se ven de color diferente a estos.

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
11. Visualice color de sus oídos, del orificio de entrada si hay secreción descríbala y tome sus pabellones
auriculares y manipúlelos, mencionando si su manipulación es
dolorosa:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

12. Explore los ganglio del cuello de su paciente, en la figura se muestra las áreas que va a explorar y al
describirlos puede orientarse según sus ubicación, tamaño mayor o menor de 1 cms, si hay dolor o no
si es un único o varios ganglios apelotonados y si tienen calor
local________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

13.
14. Observe el tórax y diga como aprecia la respiración ( rápida y superficial, rápida y profunda, lenta y
profunda, se mueve más el tórax que el abdomen, se mueve ambos tórax y abdomen, esta invertida se
mueve más abdomen que l tórax),
___________________________________________________________________________________,
muestra uso de los músculos del cuello para ayudarse a respirar si o no______ se hunden sus fosas en
el cuello con cada respiración si_____ no_____ , se nota hundimiento de las costilla con cada
respiración, si_____ no______. Ahora, coloque sus manos sobre la parte anterior del torax, parte
posterior y debajo de las axilas, y perciba su respiración además indíquele que diga treinta y tres o
carretera y perciba si las palabras retumban con la misma intensidad en todas las paredes del tórax.
Describa_____________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Acerque su oído al tórax de su paciente en las mismas zonas donde puso sus manos y describa el
sonido que percibe, puede compáralo con el sonido en las mejillas durante la respiración. Describa lo
que
escucha_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Acá se muestra una figura, para que se oriente acerca de la proyección de los pulmones en el tórax.

15. Para auscultar el corazón, guíese con la siguiente figura:

Acerque su oído al área de proyección del corazón sobre la pared del tórax, tal como se muestra en la
figura, y perciba la regularidad de cada sonido muy parecido al tic tac del reloj. Anote frecuencia cardiaca
percibida mediante la auscultación en un minuto _______________________________________________
si nota algún sonido fuera de los que ud ha percibido en otra oportunidad,
describado______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
13. Para examinar el abdomen de su paciente el paciente debe estar acostado y bajar la ropa hasta la
altura de las caderas. Primero aprecie si su forma normal si ____ no____, si esta alterado, describa lo que
aprecia_________________________________________________________________________________
. Acerque el oído al abdomen en el área conocida como zona del apéndice y cuente el sonido que escucha
en un minuto con segundero, diga cuantos ruidos percibió en un minuto______________________,
percuta el abdomen con su dedo medio y mencione que sonido percibe, palpe el abdomen con se
mostrara y describa lo que
siente:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Para la última maniobra, siente a su paciente. Si nota algo distinto a los que normalmente Ud. aprecia en
su paciente,
descríbalo:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

16. Examine los genitales de su paciente en busca de cambios de color, olor, secreciones y
descríbalos:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Visualice la zonas inguinales en busca de masas, abultamientos, cambios de coloración, mientras
observa hágalo que puje como se va a evacuar o invítelo a que levante la cabeza mientras Ud. ofrece
resistencia. Si aprecia algo inusual,
descríbalo:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
. Si es niño, toque sus testículos, investigue que estos ubicados en el escroto, que color o aspecto tiene
el escroto, si hay dolor al palparlos o si están altos y tiene que bajarlos durante el examen. Describa lo
que
encontró:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
17. Ponga a su paciente boca abajo y separe los glúteos, aprecie su color si hay secreción, signos de
rascado, vellos y, finalmente explore su región anal. Visualice si hay enrojecimientos, fisuras al
mandarlo a pujar, olor, verrugas, masas. Describa sus
hallazgos:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
18. Para explorar sus extremidades, acueste a su paciente y vea: altura de sus caderas, altura e igualdad de
los pliegues rodillas y tobillos y lo recuesta boca abajo para ver altura de los pliegues glúteos igual
rodillas y tobillos, ver además los pies y describa lo que
observa:_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 19. El estado neurológico de su paciente es importante, por eso: si colabora con la exploración porque es
un niño que obedece ordenes, pregúntele que si es de día o noche, si tiene idea que hora es, donde se
encuentra, que diga su nombre completo, evalué la claridad de las palabras con la que responde a sus
preguntas y si su respuesta es coherente, haga que se siente firme que extienda sus brazos y con los
ojos cerrados toque por separados la nariz con su dedo índice, que igualmente con los ojos cerrados
deslice sus tobillos por cada una de sus piernas, toque sus músculos, invítelo a que prense sus manos,
invítelo a que extienda sus brazos y piernas mientras Ud. le ofrece resistencia. Todo descríbalo en el
mismo orden en que se le está planteando.
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Si su niño es pequeño, puede explorarlo describiendo como la aprecia: si su comportamiento es el
mismo de siempre, si se dirige a Ud. con el mismo apego o si por el contrario lo nota indiferente, como
es su llanto, si se acobija en su hombro, como actúa ante los demás familiares, oriente por las caritas
de dolor (puede anotar que numero de carita expresa), si nota alguna debilidad en un miembros o por
el contrario rigidez, si nota algún movimiento anormal. Descríbalo en el orden que se le está
planteando la exploración.
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20. Nota: EXPLORE LAS PUPILAS DE SU PACIENTE Y DESCRIBA LO QUE OBSERVA, ORIENTSE POR LA
IMAGEN:

Comentarios del familiar: (Ud. puede hacer un breve relato de los observado en su
paciente):__________________________________________________________________________________
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Diagnostico Presuntivo:

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Plan terapéutico:

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