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GUIA CLINICA
ODONTOLOGIA GENERAL
CONTENIDO
1. PROMOCIN Y PREVENCIN
2. OPERATORIA
BIBLIOGRAFIA
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1. PROMOCIN Y PREVENCIN
Aplicacin de flor.
Aplicacin de sellantes.
Detartraje supragingival.
POBLACIN OBJETO:
La aplicacin de las presentes normas tcnicas de atencin preventiva en salud bucal debe
cubrir a toda la poblacin mayor de dos aos afiliados a los regmenes contributivo y
subsidiado.
Son las acciones encaminadas a conservar un bajo nivel de placa bacteriana en la cavidad oral,
mediante la identificacin, demostracin de tcnicas de higiene oral y eliminacin de la placa de
las superficies dentales y de los tejidos blandos por parte del odontlogo la auxiliar de higiene
oral, con las indicaciones respectivas al paciente para mantener la cavidad oral con un nivel
mnimo de placa bacteriana.
Se evala la forma como el paciente realiza la limpieza oral diaria e indica la tcnica
adecuada de higiene oral, y uso de los elementos como el cepillo y la seda dental.
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Se realiza la profilaxis o limpieza de la superficie de los dientes por parte del personal
capacitado (odontlogo general o auxiliar de higiene oral) en el consultorio odontolgico
con una copa de caucho y pasta profilctica, diente por diente con movimientos
circulares hasta remover la pelcula de placa bacteriana de las superficies dentales por 5
minutos aproximadamente. En las superficies vestibulares y linguales o palatinas se
utiliza copa de caucho y en las superficies oclusales de molares y premolares los
cepillos.
Actividad que busca aplicar, frotar o poner en contacto la porcin coronal del diente con una
sustancia que contenga flor para incorporarla a la superficie y producir mayor resistencia a la
caries.
Se aslan los dientes con rollos de algodn y se secan con la jeringa de aire para
obtener un campo seco que permita mayor absorcin de fluoruro. Luego se inserta la
cubeta en la boca por 4 minutos, presionndola contra los dientes, para asegurar el
cubrimiento de los espacios interproximales y se le pide a la persona que cierre la boca
para ayudar a llevar el fluoruro alrededor de todas las superficies dentales. Se succiona
durante todo el tiempo de aplicacin, ya que al remover el exceso de saliva se evita que
el fluoruro se diluya.
Finalmente se le pide a la persona que incline la cabeza hacia abajo para retirar la
cubeta bucal, que expectore y se succiona por 30 segundos mas despus de la
aplicacin.
La topicacin con flor se realiza 2 veces al ao en nios que presentan una o varias de las
siguientes condiciones:
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No se les aplica flor tpico a los pacientes que posean las siguientes caractersticas en su
totalidad:
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Se aplica el sellante que puede ser de auto curado o foto curado, cuya diferencia radica
principalmente en la forma como se polimeriza el material. El de foto curado polimeriza
por la accin de un rayo de luz intensa proveniente de una fibra ptica, que se coloca a
2 milmetros de la superficie del diente 40 segundos; el de auto curado requiere de la
mezcla de dos sustancias, un monmero y un catalizador que al unirse se endurecen
despus de un corto tiempo (periodo de tiempo utilizado para la manipulacin y
aplicacin del material en la superficie del diente).
Finalmente se realiza el control de oclusin con papel de articular para detectar reas de
mayor contacto por exceso de material sellante y se eliminan con discos de pulido.
Los dientes sellados se evalan cada 6 meses o cada ao, a juicio del operador, debido
a que la perdida parcial o total del sellante presenta fallas que ocurren con posterioridad
a su aplicacin y estas son manifiestas dentro de los seis a doce meses de realizado el
tratamiento.
1.4.1 INDICACIONES
Se aplica sellantes de fosetas y fisuras a todos los pacientes que presenten las siguientes
condiciones.
Procedimiento clnico realizado para remover y eliminar en forma mecnica la placa bacteriana
y los clculos de la porcin coronal del diente para evitar los daos en los tejidos de soporte y
as disminuir la presencia de gingivitis y periodontitis.
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El detartraje supragingival debe ser realizado por personal capacitado (odontlogo general o
auxiliar de higiene oral) una vez cada 6 12 meses, a juicio del operador con la infraestructura
adecuada, ya que se remueven clculos supragingivales de todas las superficies dentales con
instrumentos mecnicos (curetas) y se elimina placa blanda con una profilaxis.
El primer paso de esta actividad es la realizacin de una evaluacin de los sitios donde
se encuentran depsitos de placa bacteriana y clculos supragingivales, los cuales se
encuentran con mayor frecuencia en las zonas mandibulares linguales y maxilares
vestibulares donde se encuentra mayor flujo salivar.
2. GUIA DE OPERATORIA
Dentro de los requisitos de los materiales para operatoria estn su modulo de elasticidad,
coeficiente de expansin trmica, resistencia compresiva y tensil, mnima micro filtracin y
esttica.
Profundidad cavitaria.
Debe ser acorde con la disposicin prismtica, siendo de tres clases:
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Mediana: Cuando las paredes se encuentra ntegramente en dentina pero hay buen
remanente hacia la pulpa.
Profunda: cuando hay una separacin total o parcial con la pulpa, por una capa delgada
de dentina.
Preparaciones cavitarias:
1. Cavidad clase I:
Cajuela oclusal sigue iguales parmetros de la clase I, ngulo axiopulpar debe ser redondeado
y pared gingival convergente hacia oclusal. Paredes lingual y vestibular deben ser cncavas.
Si hay diente adyacente, el acceso debe hacerse por palatino y/o vestibular, pero dependiendo
de la pared mas afectada. La pared axial debe seguir el contorno de cmara pulpar y pared
incisal y gingival convergente hacia proximal. Pared vestibular paralela a superficie vestibular.
5. Cavidad clase V:
En esmalte, la pared axial debe seguir el contorno de la cmara pulpar, es decir debe ser
convexa. Las paredes laterales deben tener retencin adicional por fuerza tensil.
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2. Restauraciones medianas.
3. Grandes restauraciones.
En el caso de grandes restauraciones, las opciones teraputicas indicadas son las tcnicas
indirectas.
Para el sector posterior, estn indicadas las amalgamas y las restauraciones adhesivas directas
en aquellos casos que la preparacin cavitaria sea de tamao mediano.
Los mejores resultados clnicos en la denticin temporal se han obtenido con las resinas
modificadas con policidos o compmeros
2.1.1. AMALGAMA
El defecto marginal es la falla que ocurre ms frecuentemente en las amalgamas. Estas fallas o
fracturas, pueden ocurrir por manejo inadecuado del material y no pueden soportar cargas
elevadas de traccin o flexin. Cualquier exceso de mercurio agregado a la restauracin puede
producir una marcada reduccin de la resistencia.
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medio lquido. Esto podra causar irritacin de la pulpa dental y dolor agudo (shock galvnico).
El flujo de esta corriente elctrica tambin puede ser responsable de electrlisis, con la
consiguiente corrosin electromagntica de las restauraciones.
Ventajas:
Amplias indicaciones para su uso.
Facilidad de manipulacin.
Excelentes propiedades fsicas.
Son seguras.
Soportan grandes esfuerzos sin desgaste.
Menor costo con respecto a otros materiales.
Desventajas:
No es esttica
Contienen mercurio en su composicin, lo que podra ocasionar en algunos pacientes
hipersensibilidad a la misma.
Con el paso del tiempo, pigmentan notablemente la estructura dental.
No se unen qumicamente al diente.
Filtracin marginal.
Pueden provocar galvanismo
Su uso puede producir micromercurialismo.
2.1.2 RESINA
El haz de luz se debe colocar lo ms cercano posible a la resina, primero en forma indirecta por
20 segundos y luego directamente otros 20, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
c. En cavidades proximales ubicadas a una distancia intermedia entre el cuello y la corona del
diente (zona del punto de contacto), se restauran mediante la tcnica incremental horizontal.
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d. En cavidad proximal profunda por debajo del punto de contacto natural, se restaura mediante
la tcnica incremental oblicua horizontal.
En todos los casos se deben utilizar bases de bajo mdulo de elasticidad como resinas fluidas,
ionomeros de vidrio o compmeros. Es til el uso de este sistema de bases o liners, ellos
actan absorbiendo parte del stress de polimerizacin y masticatorio; adems, aseguran un
buen medio de unin entre la resina hbrida o empacable y la superficie dentaria.
VENTAJAS:
DESVENTAJAS:
Difcil manipulacin
Desgaste en fuerzas oclusales
Costosas
Los ionomeros de vidrio convencionales y los modificados por resinas, desde el punto de vista
de la operatoria dental, solo estn indicados en la denticin primaria, como obturacin temporal
y/o intermedia; cabe destacar, la existencia de formulaciones especiales que se utilizan como
material reconstructor de la estructura dental previamente perdida por un proceso patolgico o
trauma. Los reforzados con metales y ionomeros de vidrio de alta viscosidad o modificados por
resinas no son apropiados como material restaurador definitivo en el sector posterior, aunque
del ltimo grupo existen pocos estudios de comportamiento clnico a largo plazo.
El ionomero de vidrio convencional y modificado por resina se puede emplear como base
aislante de una restauracin definitiva compleja y de profundidad considerable, tambin se
podra utilizar como una restauracin cavitaria temporal y/o a mediano plazo.
Interacciones que pueden ocurrir entre los materiales dentales y el medio biolgico:
Sensibilidad postoperatoria
Desgaste
Reacciones alrgicas e hipersensibilidad
Corrosin
Adhesin en esmalte y dentina:
Profilaxis con bicarbonato
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Aplicar cido fosfrico al 35-37% general para todas las presentaciones. Por 15 segundos para
diente normal y 30 segundos para deciduos y 10 segundos para dentina y 15 segundos en
esmalte, en cantidad adecuada que no comprometa tejidos blandos ni los dientes vecinos, para
lo cual se puede utilizar la banda plstica.
Secar suavemente con aire libre de contaminantes durante 10 a 15 segundos Sin resecar
hasta ver el color tiza ya que se puede afectar la adhesin y adems producir sensibilidad
postoperatoria.
Aplicar el adhesivo sobre la superficie dos veces consecutivas con un pincel, evitar aplicarlo
con motas de algodn porque deja pequeas fibras. Primero hay que agitar el frasco antes de
dispensarlo. Cuando el adhesivo es de dos pasos, se coloca primero el imprimador y se deja
actuar de acuerdo a las instrucciones del fabricante, y luego el adhesivo.
Es importante tambin tener en cuenta las diferencias anatmicas sobretodo en el primer molar
temporal inferior.
La Profilaxis profesional se hace por dos meses con el fin de inactivar la enfermedad, la fase
operatoria solo en urgencias para tratamiento de focos spticos, dolor y procedimientos
invasivos por sensibilidad.
El recubrimiento pulpar como tcnica, posee dos grandes versiones tericas que explican su
teraputica y tratamiento, una de las teoras insiste en remover toda la caries, colocar un
protector pulpar como el hidrxido de calcio sobre el piso de la cavidad, para luego, colocar una
obturacin que podr ser temporal o definitiva dependiendo de la decisin del operador en cada
caso en particular.
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La otra teora consiste bsicamente en el mismo procedimiento, pero con una variante, se
elimina de manera parcial la caries, obviando la dentina afectada, aquella que podra provocar
la exposicin pulpar, de esta forma se disminuir la mayor parte de los microorganismos que se
encuentran en la lesin cariosa, sin mencionar que por la accin del antisptico, la base
protectora y el correcto sellado de la cavidad, se minimizara la progresin de la caries. Para
luego de esperar un promedio de 21 das, remover la caries residual y obturar la cavidad.
Para que el tratamiento tenga xito, la pulpa debe estar vital y no inflamada, y si ha de existir
una pulpitis debe de ser reversible.
c. Lograr la curacin pulpar en las condiciones antes citadas, y de este modo reducir la
necesidad de una intervencin radical, como la pulpectoma total.
Indicaciones:
Pacientes jvenes con tejido pulpar vital en dientes afectados por caries profundas donde se
sospecha de una exposicin. La exposicin puede no ser visible clnicamente, sin embargo una
exposicin microscpica puede estar presente. La capa de dentina que recubre la cavidad
pulpar es cuestionable y el tejido pulpar pudiera estar expuesto si esta ltima capa de dentina
fuera removida.
El diente debe reaccionar dentro de los lmites normales a cualquier Test de vitalidad.
Contraindicaciones:
Dientes con dao pulpar visible clnicamente.
Dientes con muerte pulpar.
Dientes con historia de pulpitis irreversible.
Infeccin de la dentina radicular. Exigen teraputica antisptica.
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contacto con el elemento. Comnmente se prepara con suero fisiolgico agua tratada, aunque
puede utilizarse cualquier presentacin o marca comercial.
Propiedades y ventajas:
Estimula la calcificacin.
Activa los procesos reparativos por activacin osteoblstica; al aumentar el pH en los
tejidos dentales.
Se cree que dicho cambio de pH es beneficioso porque adems inhibe la actividad
osteoclstica.
Antibacteriano. Las condiciones del elevado pH, puede esterilizar hasta un 88% de los
conductos radiculares.
Disminuye el Edema.
Destruye el Exudado.
Genera una barrera mecnica de cicatrizacin apical.
Sella el sistema de conductos.
Baja Toxicidad.
Disminucin de la Sensibilidad (por su efecto sobre la fibra nerviosa).
Adems de todas las propiedades nombradas, es un material de mucha difusin fcil
manipulacin y fcil aplicacin.
Es de bajo costo y amplio mercado
Existen 2 tipos de preparados comerciales fraguables de hidrxido de calcio:
1. Aquellos que contienen plastificantes no hbridos y por lo tanto se solubilizan en
medio acuoso liberando CaOH (Dycal).
2. Aquellos con plastificantes hbridos tipo parafina que no permite la difusin del
agua en su estructura y por lo tanto no libera CaOH (hydrex).
3. Tambin existe el Hidrxido de Calcio en polvo; que mezclado con agua
destilada es usado comnmente para la obturacin de los conductos radiculares.
Aplicaciones Clnicas:
Recubrimientos Indirectos:
Recubrimiento Directo:
Pulpotomias:
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Apexognesis:
Apexificacin:
Generando una barrera apical que permite la cicatrizacin y algunas veces el cierre apical de
manera total o parcial.
Lavado de conductos:
El hidrxido de Calcio se puede preparar en una solucin del 3 a 5%, es un agente que lava y
arrastra al material necrtico.
Control de Exudados:
Debido a que es poco soluble, produce sobre el exudado una gelificacin que a la larga provoca
una accin tromboltica por la absorcin
Este material suele emplearse en lesiones cariosas profundas, debido a que estimula la
reparacin pulpar mediante la produccin de dentina secundaria o reparadora cerca del sitio de
la irritacin. El intercambio inico con la estructura dentaria, que se obtiene a partir del cido
polialquenoico y la liberacin de fluoruro para mejorar la remineralizacin, es una de sus
acciones. Es considerado como el primer cemento con propiedades adhesivas a la estructura
dentaria.
Ventajas:
Alto grado de biocompatibilidad a los tejidos.
Adhesin al diente, basada en la quelacin.
Liberacin continua de flor.
Estticamente aceptable.
Buen aislante trmico y elctrico.
Adecuado sellado marginal.
Baja solubilidad "final" con el medio bucal.
Mnima contraccin de fraguado.
Coeficiente volumtrico dimensional trmico similar al de la dentina.
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Desventajas:
Dirigidas en su mayora a la inadecuada manipulacin, entre ellas se encuentran:
Baja resistencia mecnica.
Pobre acabado esttico. ( excepto los vidrios fotocurados)
Sensibilidad dentinaria post-operatoria.
Alta solubilidad "inicial".
Difcil manejo y empaquetamiento en la cavidad.
Es un cemento del tipo de sedante blando. Suele presentarse en forma de polvo lquido y es til
como aislante. Tambin es un material de mayor uso para apsitos temporales. Su pH es casi
7, lo que lo hace uno de los cementos dentales menos irritantes.
Su preparacin se realiza mezclando oxido de zinc puro con eugenol, y cabe incorporar un
acelerador (acetato de zinc) u otras sustancias antispticas.
Ventajas:
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CAVIDAD SUPERFICIAL
CLASE I, II, Resina hibrida de fotopolimerizacin de alta densidad
III, IV
CLASE V Compmero y/o resina fluida
Ionmero de vidrio modificado con resina
CLASE I, III Compmero en Odontopediatra
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Pacientes inmunosuprimidos.
El objetivo de estas guas es tener en cuenta los riesgos de estas patologas, su compromiso
oral y el manejo de las manifestaciones orales como del paciente en general.
Con cada uno de estos pacientes hay que asegurarse que tengan un control medico peridico
y que en el momento de la consulta se encuentren lo ms controlados posible.
Cuando es necesario utilizar anestesia es recomendable utilizar jeringas con aspiracin, para
evitar la inyeccin accidental de la solucin directamente en un vaso sanguneo.
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Se deben programar citas de corta duracin y en las horas de la maana, cuando el paciente
esta ms descansado y menos tenso por el trajn del da.
En pacientes muy aprehensivos, hay que estudiar la posibilidad de realizar una sedacin
preoperatoria mediante interconsulta mdica, adems de recurrir a otros mtodos relajantes
utilizando ambientes o sonidos musicales que contribuyen al logro de este objetivo.
Afecta ms comnmente las vlvulas izquierdas que las derechas. No presenta una
sintomatologa especfica, el cuadro clnico es el de una Septicemia con sntomas cardacos y
emblicos.
Los pacientes bajo riesgo de endocarditis se han separado en dos grupos de acuerdo con la
mayor o menor probabilidad de adquirir la enfermedad, lo cual est en directa relacin con la
magnitud del defecto cardaco.
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Cualquier procedimiento dental que cause sangrado ocasiona una bacteremia, as hasta el
cepillado dental en un paciente con inflamacin gingival puede causarla. Sin embargo los
procedimientos que con mayor probabilidad la causan son:
- Exodoncias
- Ciruga oral, que incluye la ciruga periodontal.
- Detartraje
- Operatoria Subgingival
- Drenaje de Abscesos
- Pulpotomas, pulpectomas y limas transapicales.
- Reimplantes dentarios.
Existen procedimientos que no encarnan riesgo para el paciente que son todos los que no
causan bacteremias.
Cuando se trata de procedimientos electivos que causan bacteremia, se deben realizar todas
las acciones al alcance para descontaminar lo mejor posible la cavidad oral y reducir as los
riesgos, para esto es vital la colaboracin del paciente en la realizacin de los procedimientos
higinicos orales.
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Paciente Diabtico
La diabetes se reconoce como un trastorno caracterizado por el deterioro y destruccin de la
capacidad del pncreas para producir insulina y la incapacidad resultante del cuerpo para
metabolizar carbohidratos, grasa y protenas.
Distinguimos Diabetes tipo I que es controlada con dieta y la diabetes tipo II donde se requiere
de la administracin diaria de sta para su adecuado control.
Existen unas manifestaciones generales de la diabetes, entre ellas unas llamadas signos
mayores que son: La polifagia, polidipsia poliuria adems de debilidad y prdida de peso.
Existen otros signos que pueden ser sugestivos de la enfermedad, como infecciones cutneas
repetitivas, hematomas sin causa aparente, prdida progresiva de la visin y ulceraciones en
particular en plantas de los pies.
1. Manifestaciones Orales
Cambios a nivel salivar, manifestado con xerostoma, con inflamacin parotdea y por tanto un
predominio de la saliva mucosa, sta hace una susceptibilidad a la caries en la regin cervical.
Finalmente el paciente presenta una incidencia mayor a tener infecciones por microorganismos
oportunistas como la candidiasis oral.
Cuidados Orales
Se ha mencionado la contraindicacin en la utilizacin de anestsicos con epinefrina pues sta
hace el efecto contrario de la insulina, sin embargo la cantidad de epinefrina del anestsico es
infinitamente inferior a la epinefrina endgena liberada por la ansiedad de la cita odontolgica y
por los procedimientos a realizar, sin embargo se pueden observar las mismas
recomendaciones que al respecto se hicieran para el paciente cardaco.
Es necesario hacer un adecuado control del factor higinico en estos pacientes, ayudndose
adems del cepillado y uso de la seda dental, con enjuagues antispticos orales, soluciones
fluorurados y bicarbonatos que creen un ambiente oral saludable.
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4.1. TUBERCULOSIS
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En la mayora de los casos, despus de la entrada del microorganismo es aislado por clulas
de defensa, pero no pueden destruirlo, lo controlan creando una pared alrededor de ellas. Las
bacterias pueden permanecer vivas dentro de estas paredes en un estado "inactivo" por aos.
Mientras estn latentes, no pueden hacer dao, ni contagiar a otras personas. El individuo esta
infectado, pero no enfermo.
Sntomas:
Cansancio constante, prdida de peso, tos persistente por semanas, fiebre, sudoracin
nocturna, prdida del apetito. En estado avanzado es posible que al toser haya manchas de
sangre en el esputo.
Via de transmisin:
Se propaga por inhalacin al pasar a travs del aire el bacilo tuberculoso de los pulmones de
una persona a otra al toser, estornudar o hablar. Debe existir generalmente contacto cercano
prolongado con una persona que tenga la enfermedad.
Manifestaciones Orales:
En la boca pueden presentarse lesiones tuberculosas, pero son relativamente raras.
La infeccin se encuentra en reas periapicales o en alvolos de los dientes despus de
extraccin, en pacientes que han tenido infeccin pulmonar.
La TBC de las membranas orales se presenta luego de infeccin pulmonar avanzada.
Las lesiones pueden aparecer en cualquier sitio de la mucosa bucal, siendo la lengua la
afectada con ms frecuencia, seguida por paladar, labios mucosa bucal enca y frenillos.
La lesin ms usual es una ulcera irregular, superficial o profunda y dolorosa.
En pacientes tuberculosos luego de extracciones dentarias la cicatrizacin es retardada
y el alveolo es llenado con una masa de tejido de granulacin.
Existe tambin la posibilidad de compromiso maxilar a travs de una osteomielitis
maxilar.
Tratamiento
Los pacientes controlados dentro de los programas mdicos establecidos son tratados con:
Isoniazida, Rifampicina, Estreptomicina y Etambutol, por lo general se utilizan combinaciones de
estos medicamentos con una duracin de hasta 2 aos.
La mayora de los enfermos con TBC dejan de propagar las bacterias despus de tomar la
medicina durante 4 - 8 semanas. En estos casos no requieren profilaxis antibitica.
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Es muy raro que la tuberculosis se manifieste en boca mediante lesiones mucosas primarias o
secundarias, el sitio mas frecuente de una ulcera dolorosa y profunda es el dorso de la lengua,
sin embargo otros lugares pueden verse afectados, como la mucosa del paladar, labios, carrillos
y encas. En el caso de existir estas lesiones en boca, es posible que los ganglios linfticos
regionales en donde drenan dichas lesiones, se encuentren tumefactos y dolorosos, pudiendo
incluso formarse abscesos y drenar en distintos puntos, el tratamiento solo ser paliativo, por el
dolor que ocasionan, empleando enjuagues y soluciones con anestsicos y analgsicos
antinflamatorios.
Un paciente que este siendo tratado adecuadamente o que por historia y comprobacin media
recibi el tratamiento indicado, debe tratarse como libre de riesgo de contagio, pacientes
tuberculosos con menos de dos meses de manejo, debe ser considerado infeccioso.
Manifestaciones clnicas
Existen 2 formas de la enfermedad en general: lepra lepromatosa; lepra tuberculoide
a. La Lepra Lepromatosa :
Tiene manifestaciones cutneas en forma nodular o infiltrativas en placas e infiltrativas difusas.
Los anexos cutneos estn igualmente comprometidos, hay alopecia de la cola de las cejas,
cada de las pestaas y escasez de bello axilar y pbico y cada del cabello.
En las mucosas hay rinorrea y hasta perforacin del tabique nasal, hay compromiso igualmente
de la mucosa oral en la que se encuentra glositis y estomatitis.
Se encuentran reas de anestesia por compromiso de troncos nerviosos.
b. La Lepra Tuberculoide
Hay manifestaciones cutneas maculares, hipocrmicas y ligeramente escamosas.
Hay compromiso nervioso perifrico con neuritis que afecta grandes troncos nerviosos en forma
simtrica.
Manejo Odontolgico
Los pacientes del programa de control de Hansen deben ser atendidos con prioridad por el
personal que debe, adems, observar las normas del programa, y no requieren profilaxis
antibitica.
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Existen muchas causas patolgicas y aun teraputicas, que causan inmunosupresin en los
pacientes.
Estos pacientes tienen una alta susceptibilidad a las infecciones, an por agentes de la flora
normal y por microorganismos oportunistas, y sus cuadros patolgicos son mucho ms severos
y responden muy difcilmente a la terapia.
En algunos casos se presenta incluso el desarrollo de otro tipo de patologa, incluso
neoplsicas.
Manifestaciones Orales
1. Salivares: se presenta xerostoma, las glndulas inicialmente afectadas son las serosas por
tanto la saliva no solamente es escasa sino adems con predominio mucoso.
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7. Osteorradionecrosis: esta es una necrosis avascular y por tanto hipxica del hueso, con
formacin de secuestros seos, ms frecuentes en los hombres irradiados que tienen
exposicin del tejido seo al ambiente externo.
1. Infecciones Micticas:
La ms frecuente es la infeccin por el virus de herpes simple, responsable de la
gingivoestomatitis herptica primaria y de las recurrencias de sta.
En el paciente inmunosuprimido las infecciones por herpes zoster son tambin un problema a
tener en cuenta, aunque no con la misma probabilidad que el anterior.
Infecciones por citomegalovirus y por virus de Epstein Bair tambin se han reportado.
2. Infecciones Bacterianas
Hay una gran probabilidad de tener infecciones bacterianas como la Gingivitis Necrozante
Aguda, la Gingivitis Estreptoccica y de las Gingivitis Marginales y Periodontitis con un curso
ms agresivo y una rata de evolucin mucho mayor que en los pacientes normales.
Manejo Odontolgico
Cualquier procedimiento invasivo, que cause bacteremia y que encarne riesgo local para el
paciente debe realizarse bajo cubrimiento estricto con antibiticos tipo penicilinas.
Se debe incluso pensar primero en administraciones parenterales totales o por lo menos
iniciales antes que la va oral.
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Igualmente los procedimientos invasivos deben realizarse bajo el conocimiento del mdico o
especialista tratante, e incluso para apoyarse en l para la adecuada preparacin del paciente y
para la eleccin del momento en el que stos deben realizarse.
Tratamiento
Se deben realizar los tratamientos especficos para las infecciones de este tipo, en lo que hay
que tener en cuenta los agentes antimicticos y antivirales especficos, en sus diferentes
presentaciones, en esquemas que dependen tanto de la evolucin del cuadro clnico como del
grado de inmunosupresin del paciente.
ANTIMICTICOS
A nivel local Nistatina suspensin 100.000 U
Dosis: Adultos 5 cc cada seis u ocho horas
Nios 2 cc cada seis u ocho horas
Dejarla un rato en la boca y luego deglutirla. Esta
droga acta por contacto, no se absorbe a nivel
sistmico.
A nivel sistmico Ketoconozal tabletas 200 mg.
Dosis: 200 o 400 mg da/dos a tres semanas
No administrar conjuntamente con anticidos
ANTIVIRALES
En forma tpica: Aciclovir ungento al 5% comenzando su aplicacin
en las primeras ocho horas del inicio de la lesin y
usndola cada cuatro horas por siete a diez das
hasta que haya resolucin clnica.
A nivel sistmico: Aciclovir tabletas 200 mgr.
Tomar cada cuatro horas por 10 das.
Los primeros problemas en este grupo de las discracias sanguneas a considerar aqu, son los
que representan clnicamente un riesgo de hemorragia para el paciente.
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La cifra crtica, por debajo de la cual hay gran riesgo de hemorragia es 90.000 plaquetas,
aunque su recuento normal es de 150.000 a 300.000 plaquetas/mm3.
Los exmenes de laboratorio que en general son bsicos para detectar problemas en la
coagulacin son los de los tiempos de sangra, coagulacin, protombina y tromboplastina.
Los defectos de la coagulacin son otra causa comn de hemorragias prolongadas. El defecto
ms conocido es la hemofilia A, la cual es producida por una deficiencia del factor VIII de la
coagulacin, sta es adems un trastorno congnito que junto con la enfermedad de Von
Willebrand son de este tipo las ms comunes.
Manejo Odontolgico:
Los trastornos ocasionados por los cumarnicos pueden ser revertidos por la administracin de
vitamina K.
En caso de hemorragia se pueden emplear mtodos simples como la presin directa, la presin
indirecta, la ligadura del vaso sangrante o el taponamiento de ste cuando es intraseo con
cera para hueso o con trabculas seas maceradas.
Se puede hacer uso de productos como las esponjas hemostticas o el cido tnico.
6.2. ANEMIA
La anemia produce una disminucin en la capacidad de transporte de oxgeno debida a la
disminucin de los glbulos rojos.
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Manifestaciones Orales:
En la mucosa oral se pueden apreciar algunos signos de la anemia como la atrofia de las
papilas linguales, ictericia, glosodinia y palidez de las mucosas.
Estas manifestaciones orales acompaadas de signos generales como piel seca, lisa y plida,
osteoporosis, fatiga, debilidad, ictericia generalizada, prdida de apetito y de peso, deben hacer
sospechar al clnico de la enfermedad
Manejo Odontolgico:
Todo el manejo odontolgico debe hacerse luego o concomitantemente con el manejo mdico
pero no sin l.
Se deben posponer al mximo los tratamientos que impliquen hemorragia, que agrave el cuadro
del paciente.
Puede haber mayor susceptibilidad a infecciones y por ello deben establecerse las condiciones
orales necesarias para mantener un recuento microbiano bajo.
Aunque el cuidado dental rutinario de las gestantes suele ser seguro, hay que reconocer que su
realizacin incorpora algunos elementos potencialmente dainos, incluyendo la radiacin
ionizante y la administracin de frmacos.
Por tanto un profesional cuidadoso debe reducir al mnimo la exposicin de la paciente a los
procedimientos potencialmente dainos o evitarlos por completo cuando sea posible.
Entre los hallazgos neurolgicos frecuentes en el primer trimestre se destacan la fatiga con
nuseas y los vmitos. Tambin hay tendencia al sncope y a la hipotensin postural.
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Durante el segundo trimestre, los pacientes tienen tpicamente una sensacin de bienestar y
sntomas relativamente escasos.
Durante el tercer trimestre puede producirse fatiga progresiva, incomodidad y depresin leve.
Durante el primer trimestre se produce la formacin de los rganos y sistemas; por tanto el feto
es ms susceptible de sufrir mal formaciones en este perodo.
Despus del primer trimestre, la mayor parte de la formacin se ha completado y el resto del
desarrollo fetal se orienta sobre todo al crecimiento y a la maduracin. Por lo tanto el riesgo de
malformaciones disminuye tras el primer trimestre.
Una excepcin notable a esta regla es la dentadura fetal, que es susceptible a la tincin
provocada por la administracin de tetraciclinas durante la gestacin tarda.
Por ltimo hay que recordar que el feto tiene capacidad limitada para metabolizar frmacos por
la inmadurez de su hgado y sistemas enzimticos; por tanto, hay que evitar la agresin del feto
con frmacos siempre que sea posible.
Es aconsejable posponer el tratamiento dental programado tras la segunda mitad del tercer
trimestre. Esta se debe a la progresiva sensacin de incomodidad que puede sentir la mujer y
que no es aplicable a todas las pacientes, debe evitarse que la paciente est sentada durante
mucho tiempo para prevenir la aparicin de hipotensin en supino. Se recomiendan citas cortas
y frecuentes cambios de posicin.
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suministrar ningn frmaco durante la gestacin, sobre todo en el primer trimestre; sin embargo
a veces es imposible cumplir esta norma. Es una suerte que la mayora de los frmacos que se
emplean en la prctica odontolgica pueden administrarse con relativa seguridad durante la
gestacin, aunque hay unas pocas excepciones. Las penicilinas, la eritromicina (excepto los
estolatos) y las cefalosporinas (de 1 y 2 generacin) se consideran seguras para la madre y el
nio en desarrollo.
Las tetraciclinas se unen a la hidroxiapatita, lo que causa una decoloracin marrn de los
dientes, esmalte hipoplsico, inhibicin del crecimiento seo y otras alteraciones esquelticas.
Su uso est contraindicado durante la gestacin.
Se plantea un problema cuando la madre que lacta necesita un frmaco durante el tratamiento
odontolgico.
Adems de seleccionar cuidadosamente los frmacos para la madre que lacta, se sugiere que
los tome justo despus de amamantar al nio y evite volver hacerlo durante unas cuatro horas o
ms.
ANESTESICOS LOCALES
Lidocaina S S
Prilocaina S S
Mepivacaina Emplese con cuidado;
S
consulte con el medico
Bupivacaina Emplese con cuidado;
S
consulte con el medico
Procana Emplese con cuidado;
S
consulte con el medico
ANALGSICOS
Ibuprofeno, flurbiprofeno Cuidado; evtese en la segunda
S
mitad de la gestacin.
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Complicaciones Orales
Hay que destacar que la gestacin no genera la enfermedad periodontal, sino que solo modifica
y empeora la enfermedad ya existente.
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Por ltimo las gestantes suelen tener un reflejo nauseoso ms sensible, que puede contribuir a
las regurgitaciones. Si es persistente, este cuadro puede provocar halitosis y erosin del
esmalte.
El xito en el manejo de las infecciones orales se logra con mtodos tendientes a establecer un
drenaje adecuado, medidas de soporte para el paciente, diagnstico microbiolgico presuntivo
de acuerdo a la localizacin del proceso infeccioso o examen microbiolgico del exudado
purulento (si hay real justificacin para ello), con el fin de obtener la informacin necesaria para
la seleccin racional del agente antimicrobiano.
Se har referencia a la microbiologa tpica de las infecciones de origen dental, la historia
natural de este tipo de infecciones y a los principios de manejo.
En la mayora de las infecciones orales participan microorganismos de la flora oral normal: las
de la placa, las que se encuentran en las mucosas y las del surco gingival. Estas bacterias son
principalmente cocos aerobios gram positivos, cocos anaerobios gram negativos y bacilos
anaerobios gram negativos; estos microorganismos son los mismos que causan la caries
dental, la gingivitis y la periodontitis.
Las bacterias aerobias que causan infecciones odontognicas comprenden una gran variedad
de especies, de ellas las ms comunes son los estreptococos, que constituyen el 70% de estas
especies. Los estafilococos aunque se encuentran en el 75% de las infecciones solo
contribuyen con un 1.5% del conteo bacteriano total; una gran cantidad de bacterias
miscelneas contribuye con el 1% o menos.
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En los abscesos dentoalveolares con frecuencia son infecciones mixtas en las que se han
aislado B. Melaninogenicus, B Oralis, E. Corrodens, Estreptococos y Actinimyces Israelii.
Se conoce con cierta certeza como las bacterias aerobias y anaerobias combinadas producen
las infecciones: Luego de la inoculacin inicial en los tejidos ms profundos, los
microorganismos ms invasivos y ms virulentos (las especies aerbicas de Streptococus) que
invaden consumiendo el oxigeno y rompiendo el cido hialurnico, inician la infeccin con un
proceso de tipo celultico, luego crecen tambin las anaerobias a medida que localmente se
disminuye el potencial de oxido-reduccin y eventualmente pueden convertirse en el nico
organismo presente cuando la infeccin ha evolucionado hasta convertirse en un absceso. Las
infecciones incipientes que se inician como una celulitis se pueden considerar como procesos
en los que hay predominio de estreptococos aerobios y los abscesos como infecciones con
predominio de anaerbios.
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3. Decidir si el paciente debe ser tratado por un odontlogo general o por especialista.
Los criterios para la remisin al especialista son progresin rpida, dificultad para respirar,
dificultad para tragar, compromiso de varios espacios, temperatura alta, trismus de menos de 15
mm, apariencia txica y defensas comprometidas.
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La incisin se hace directamente sobre la zona del absceso que mejor facilite el drenaje. Una
vez se defina el sitio del drenaje debe aplicarse anestesia, con un bloqueo nervioso a distancia
o infiltracin superficial anterior y posterior al sitio del drenaje. Si se decide tomar muestra para
antibioterapia se hace antes de la incisin, con una aguja de calibre 18 de 2 cc, previa
desinfeccin de la zona. Posteriormente se hace la incisin hasta alcanzar la cavidad del
absceso, de no ms de 1 cm, en la que se inserta una pinza hemosttica curva cerrada que se
abre dentro de la cavidad del absceso en varias direcciones. Luego se procede a insertar el
dren hasta el fondo de la cavidad y se sutura en tejido viable para evitar que se desprenda.
Los antibiticos deben utilizarse cuando haya evidencia clara de invasin bacteriana a los
tejidos subyacentes y se considere que ella sea mayor que las defensas del husped. El
manejo quirrgico continua siendo la primera y ms importante estrategia para resolver las
infecciones en la mayora de los casos pues los antibiticos, aunque muy importantes, solo
tienen un papel complementario y estn indicados en pacientes que tienen infecciones que no
pueden ser tratadas con ciruga solamente, como es la celulitis. Cuando se van a utilizar
antibiticos para infecciones odontognicas, se recomienda la terapia emprica, ya que se
conoce muy bien y es muy consistente la flora que las produce.
El antibitico de eleccin para uso en las infecciones ms corrientes, es la penicilina por ser
bactericida, de espectro reducido que cubre los estreptococos y anaerobios orales que son
responsables del 90% de estas infecciones, es de baja toxicidad y no es costoso. La
clindamicina es muy buena alternativa y aunque es un poco mas txica y costosa, es la
indicada en situaciones de alergia a la penicilina y en los casos ms severos que se necesita
mayor cubrimiento. Las cefalosporinas orales son buena eleccin cuando se sospeche que en
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ANTIBITICOS
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La Clindamicina tiene buena actividad contra aerobios y anaerobios de cavidad oral (sin
embargo no es ms efectiva que la penicilina contra anaerobios), puede ser una alternativa en
pacientes alrgicos a la penicilina con infecciones severas de las fascias profundas. Penetra
muy bien el tejido seo. Su uso se restringe por su toxicidad gastrointestinal.
Orden de eleccin
- Amino penicilinas: Si la infeccin es muy fuerte y se considera un avance rpido a un
absceso se aumenta:
- Metronidazol. Se administran en combinacin.
- Clindamicina. Se utiliza cuando hay reaccin alrgica a la penicilina, pero el POS-S solo lo
cubre intrahospitalariamente. Ambulatoriamente se maneja si el paciente decide adquirirlo
particularmente.
- Por el POS-S se elegir la:
- Eritromicina: Se administra igual que la penicilina, sola o en combinacin con el
Metronidazol segn el avance de la infeccin.
- Amino penicilina + sulbactam + cido clavulnico: En casos de sospecharse resistencia
bacteriana.
- Clindamicina + Metronidazol. En caso de no poder utilizar ninguna de las cinco opciones
anteriores o con pacientes alrgicos a la penicilina.
- Penicilina Cristalina y Metronidazol: En casos severos y de manejo intrahospitalario.
- Los siguientes no se consideran de eleccin en infecciones odontognicas:
- Cefalosporinas: No las cubre el POS-S y aunque es muy similar a las penicilinas es muy
costosa.
- Quinolonas (Ciprofloxacina): Se utiliza mas para tracto gastrointestinal, no cubre bacilos
gram negativos anaerobios, puede producir depresin y afecta el estmago. Se utiliza
cuando hay Elicobacter Pilori en boca.
- Nuevos macrlidos (Zitromicina y Azitromicina): No son muy efectivos en odontologa por su
forma de accin cuando hay pus presente. Solo se manejan como profilcticos.
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Suspensin 75 mg en 5 ml Nios:10-30mg/kg/dia en 3 a 4
dosis
Penicilina G. Procanica Ampollas 400000 y 800000 U.I. Adultos:Una ampolla cada12 horas
I.M.
Nios:25000-50000 U.I./kg/da I.M.
Sulbactan Tabletas 375 y 750 mg Adultos:375-500mg c/12 horas
Sdico+Aminopenicilina Suspensin 250 mg/5 ml Nios:20-50mg/kg/dia dividido en 2
(Unasyn) dosis
Amoxicilina y Tabletas 500 mg Suspensin Adultos:250-500mg c/8horas
Clavulnico de Potasio 125-250 mg Nios:20-40 mg cada 8 horas
(Clavulin)
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