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COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ – CONSEJO

DEPARTAMENTAL CD ANCASH CHIMBOTE


“mejora continua”

FICHA DE INSCRIPCIÓN
Diploma o Curso de Actualización Profesional:
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN :
Cuotas
Contado
Datos Personales: Corporativo

Apellidos y Nombres:
Ing.( ) Bach.( ) Otro (____________________________________)
Especificar
Est.( ) Univ.: ______________________________________________
Especificar Universidad donde estudia
Dirección :
_____________________________________________________________________
Distrito Provincia Departamento

DNI : Teléfono/Celular:

e-mail : Nextel:

Profesión : Registro Profesional:


Indicar Número de CIP, CAP u otro.
Institución o Empresa donde Labora:

Razón Social :
Dirección :

Cargo : e-mail :

Depósito a: CONSULTORIA E INGENIRIA TQI

Nro. de Operación:
AQUÍ:
Fecha: Inserte la imagen del Voucher
ó
Imagen de Transferencia
LEGIBLE !

Datos para Facturar: (Opcional)


Los Costos no Incluyen IGV

Razón Social:
RUC:
Dirección:

Información Adicional:
¿Qué otra capacitación le gustaría llevar?

¿Cómo se enteró del Curso? Por un Periódico Facebook


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Afiches Radio
Página Web de TQI Televisión
Ejecutivo de ventas Otros

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