FICHA DE INSCRIPCIÓN

PROGRAMA ACADÉMICO
*Marca con una X el programa al cual participará.
Diplomado Curso Taller Seminario

Nombre del programa:

______________________________________________________________________

DATOS GENERALES
*Los certificados y/o diplomas serán emitidos en base a la presente ficha.

Nombres y Apellidos

DNI / CE Teléfono Celular

Email Email
personal Institucional
Departamento Provincia Distrito
Domicilio
(dirección)
Grado de estudios
Profesión / (egresado(a), licenciado, con
Ocupación maestría, doctorado, etc)

DATOS LABORALES
*Marca con una X según su información.

Empresa Cargo y/o área

Dirección Teléfono y/o anexo

RUC:
Inversión Boleta ____ Factura _____
Nombre de la empresa:

Modalidad Presencial ____ Semi-Presencial _____ Virtual _____

¿Cómo se enteró de nuestro programa?
Facebook ____ Llamada telefónica ____ Ex Alumno ____
Email ____ Volante ____ Un amigo ____
Página Web ____ Banner Publicitario ____ Otros ____

¿Qué otro programa académico nos recomendaría realizar?