Código: FC-08-09

FICHA PERSONAL
Revisión: 02

Foto
No llenar (solo para uso de SILSA)

Código Postulante AREA CARGO Fecha Ingreso

I.- Datos Generales del Trabajador

Nacionalidad Peruana Extranjera _______________________

País

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo

M F
Lugar de Departamento Provincia Distrito Fecha de Nac. Edad
Nacimiento
Tipo de Documento:

DNI Nº Carnet de Extranjería Nº

Dirección: Numero Distrito Provincia Departamento

Mz:
___________________________________________
Lt:
___________________________________________
Int:
Teléfono Fijo Teléfono
Celular E-Mail

Estado Soltero Conviviente Viudo Numero

Civil Casado Divorciado Separado Hijos

Categoría de la persona y otros datos del ingresante:

*1.Trabajador 2.Pensionista

*El Trabajador es Pensionista SI NO Régimen Pensionario

______________________________________

*El Trabajador tiene otros Ingresos de Quinta Categoría SI NO Especificar

_____________________________

*El Trabajador tiene alguna Discapacidad SI NO Especificar

_____________________________________

II.- Instrucción
Estudios: Máximo Nivel y Año (Grado o Semestre) de Estudios que usted Aprobó Completa
Incompleta
Ninguno Secundaria Sup. No Univ. (Técnico)
Primaria Secundaria Técnica Superior Universitaria
Año
Grado
Ciclo
 Código: FC-08-09
FICHA PERSONAL
Revisión: 02

Estudios Nombre del Colegio / Institución Año Año Titulo o Grado Obtenido
Inicio Termino
Primarios

Secundarios

Superiores

III.- Experiencia Laboral (Indicar sus 3 Últimos Empleos)

Describa la Experiencia Laboral que ha tenido. Incluya También los cambios más importantes que
ha tenido en una misma empresa.
Nombre de la Empresa Cargo que Ocupo Nombre de su Jefe Fecha Motivo de Retiro
donde ha laborado y/o y/o ocupación Inmediato Inicio Cese
labora actual

Trabajo usted SI Periodo: Motivo de ______________________________

anteriormente en Silsa: NO ___/___/___ Salida: ________________________________

Tiene usted Parientes SI Grado de Parentesco: Nombre:

Trabajando en Silsa NO ___________________ ________________________

V.- Información adicional:

Talla Ropa Talla Calzado

IV.- Croquis Domiciliario (Mapa de Calles para llegar a su Casa)

Referencias para llegar a su Domicilio

(Avenidas principales cercanas, líneas de
autobús que pasen cerca).

NOMBRE: ____________________________________
FIRMA: __________________________
DNI: __________________________
 DECLARACION JURADA DE Anexo1: FC-08-09
AFILIACION PREVISIONAL Revisión: 01

Señores:
SERVICIOS INTEGRADOS DE LIMPIEZA S.A (SILSA)
Presente.-

Yo,
_________________________________________________________________________

con D.N.I N° _________________________ comunico lo siguiente:

Estoy afiliado al Sistema Privado de Pensiones, en la AFP:

_____________________ con CUSPP Nº ________________________; me afilie el
día ____ del mes de ____________ del año ______ .

No estoy afiliado a una AFP, y quiero afiliarme a la AFP:

________________

No deseo afiliarme a ninguna AFP; y expreso mi deseo de inscribirme o

permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones (ONP: Oficina de
Normalización Provisional).

Mediante el presente, declaro haber recibido el “Boletín Informativo” sobre las

características, diferencias y peculiaridades de los sistemas pensionarios
vigentes (Sistema Privado de Pensiones -SPP y Sistema Nacional de
Pensiones-SNP) (artículo 16°, Ley 28991).

Asimismo, se me ha informado que tengo 10 días contados a partir de la

recepción del Boletín mencionado para expresar mi voluntad de afiliarme al
SPP o al SNP, teniendo 10 días más para ratifciar o cambiar mi decisión.
Vencido ese plazo, sin que haya expresado mi voluntad, SILSA me afiliará al
SPP.

Lima, ____ de ____________del _____

____________________
Firma del Trabajador

DNI Nº______________
Huella Digital
 DECLARACION JURADA DE Anexo2: FC-08-09
DOMICILIO (LEY N°28882) Revisión: 01

Yo,_____________________________________________________________
identificado(a) con DNI N° _____________________________, declaro bajo
juramento lo siguiente:

Que a la fecha mi domicilio actual está ubicado en:

________________________________________________________________
________________________________________________________________

Amparo la siguiente Declaración Jurada en el Principio de Presunción de la

Veracidad dispuesto en la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo
General. De comprobarse falsedad alguna me someto a las sanciones civiles y
penales previstas por Ley.

Lima ______ de ____________ del 20 ____

_________________________
Huella Digital
FIRMA
 DECLARACION JURADA DE RECEPCIÓN Anexo3: FC-08-09
DE INFORMACION SOBRE SST Revisión: 01

Yo, Don/Doña ____________________________________________________ de ______ años de edad,

sexo ____________, grado de instrucción ______________, identificado/a con DNI N° ______________.

En pleno uso de mis facultades y derechos, por voluntad y responsabilidad propia, y en cumplimiento del
Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (Decreto Supremo N° 005-2012-TR),
declaro haber recibido y entendido la información que me ha sido proporcionada de forma comprensible
sobre:
1) Los diferentes riesgos de trabajo (agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales y
disergonomicos).
2) Las consecuencias de no cumplir con todos los procesos de mis actividades de manera correcta y
medidas preventivas.
3) Los elementos de protección personal que debo usar durante la jornada laboral de acuerdo a la
actividad que realice en las instalaciones que previamente SILSA me indique. Y que de no usarlos
adecuadamente puedo generar consecuencias negativas para mi salud.
4) La obligación de reportar directamente a mi jefe inmediato superior sobre todo incidente, peligro o
accidente conocido.
5) Los procedimientos a seguir cuando se presente un accidente laboral en mi persona o de algún
compañero de trabajo.
6) La necesidad de reportar de manera escrita a mi jefe inmediato superior acerca de los problemas
de salud que haya sido detectado por algún profesional médico o tenga dudas acerca de mi salud respecto
a determinadas actividades, insumos o materiales que utilizo durante mi jornada de labor.
7) La necesidad de contar con mi carné de vacunación al día antes del inicio de mis actividades
laborales y que de no contar con las vacunas necesarias estoy en riesgo de contraer enfermedades (Ejm.
Hepatitis B, Tétanos).
8) La obligación de someterme a los exámenes médicos a establecidos por Ley, siempre y cuando se
garantice la confidencialidad del acto médico.
9) Las capacitaciones que la empresa impartirá dentro de las horas de trabajo, en temas relacionados
a Seguridad y Salud en el Trabajo.

Asimismo, mediante la presente dejo constancia que se me ha entregado una copia del Reglamento Interno
de Seguridad y Salud en el Trabajo, así como el Manual de Bioseguridad.

FIRMO el presente DOCUMENTO, que deberá incluirse en mi archivo personal, señalando expresamente
que es tomada en FORMA LIBRE Y SIN COACCIÓN DE NINGUNA ÍNDOLE.

__________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI N° _____________________

FECHA ______/______/______ Huella Digital

 DECLARACION JURADA DE NO REGISTRAR Anexo4: FC-08-09
ANTECEDENTES PENALES Y/O JUDICIALES Revisión: 01

Yo, __________________________________________________________________
identificado(a) con DNI N° _____________________________________ y domicilio en
_____________________________________________________________________;

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que a la fecha no registro Antecedentes Penales ni Judiciales; comprometiéndome

a entregar dentro del término de los 15 días los certificados que evidencien lo aquí
declarado.

Lima ______ de ____________ del 20 ____

_________________________
Huella Digital
FIRMA
 FORMATO DE ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

I. DATOS DEL TRABAJADOR

1. APELLIDO PATERNO:
2. APELLIDO MATERNO:
3. NOMBRES:
4. TIPO DE DOCUMENTO: DNI
Carné de extranjería
Pasaporte
Otro N°
5. SEXO F M
6. FECHA DE NACIMIENTO Día Mes Año
Avenida Calle Jirón Otros:

Distrito
7. DOMICILIO Provincia
Departamento

II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
2. N° DE RUC:
3. DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO FISCAL:

III. DATOS DEL VÍNCULO LABORAL

1. FECHA DE INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL: Día Mes Año
2. REMUNERACIÓN:

IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO

1. SISTEMA NACIONAL DE PENSIONES (ONP) 2. SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (APF)

Firma del trabajador:

Ciudad de , de de de 20___

Base legal : R.M. 112-2013-TR

DECLARACIÓN JURADA INDICANDO QUE NO CUENTAN CON ANTECEDENTES
JUDICIALES, PENALES NI POLICIALES

Yo, _____________________________________________________________________,

identificado con DNI N° _________________, con Domicilio en

_________________________________________________________________________,

Distrito, ________________________________________, Provincia __________________

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

NO REGISTRO ANTECEDENTES JUDICIALES, PENALES NI POLICIALES.

Amparo la siguiente Declaración Jurada en el Principio de Presunción de la Veracidad

dispuesto en la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General. De
comprobarse falsedad alguna me someto a las sanciones civiles y penales previstas por
Ley.

Lima,…….. de…………………..de 202_

-------------------------------------------
Firma del Trabajador Huella Digital
 DECLARACIÓN JURADA DE ESTUDIOS

Yo, _____________________________________________________________________,

identificado con DNI N° _________________, con Domicilio en

_________________________________________________________________________,

Distrito, ________________________________________, Provincia __________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

HABER REALIZADO MIS ESTUDIOS

- PRIMARIOS Completo ( ) Incompleto ( )

- SECUNDARIOS Completo ( ) Incompleto ( )

- TÉCNICOS Completo ( ) Incompleto ( )

- UNIVERSITARIOS Completo ( ) Incompleto ( )

Amparo la siguiente Declaración Jurada en el Principio de Presunción de la Veracidad

dispuesto en la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General. De
comprobarse falsedad alguna me someto a las sanciones civiles y penales previstas por
Ley.

Lima,…….. de…………………..de 202_

-------------------------------------------
Firma del Trabajador Huella Digital
 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo, _____________________________________________________________________,

identificado con DNI N° _________________, con Domicilio en

_________________________________________________________________________,

Distrito, ________________________________________, Provincia __________________

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

LA DIRECCION SEÑALADA ES ACTUALMENTE EL LUGAR DE MI RESIDENCIA.

Amparo la siguiente Declaración Jurada en el Principio de Presunción de la Veracidad

dispuesto en la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General. De
comprobarse falsedad alguna me someto a las sanciones civiles y penales previstas por
Ley.

Lima,…….. de…………………..de 202_

-------------------------------------------
Firma del Trabajador Huella Digital
 DECLARACIÓN JURADA DE AUTENTICIDAD DE LOS DOCUMENTOS
PRESENTADOS

Yo;_______________________________________________________
_ ; , domiciliado en

_______________________________________________________________________

identificado con DNI N° _________________, declaro bajo juramento que las copias de los

documentos presentados(_______folios), son documentos auténticos y me someto a las

sanciones administrativas , civiles y penales correspondientes, de acuerdo a las normativas

vigentes, en caso de incumplimiento a la veracidad de los documentos presentados.

Amparo la siguiente Declaración Jurada en el Principio de Presunción de la Veracidad,

previsto en el numeral 1.7 del artículo IV de la Ley N°27444- Ley del Procedimiento

Administrativo General.

Lima,..….. de………………….de 202_

-------------------------------------------
Firma del Trabajador Huella Digital

Los documentos presentados serán sometidos a la fiscalización posterior, en virtud a lo establecido en el

numeral 1.16 del articulo IV de la Ley del Procedimiento Administrativo General N°27444