Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
PROGRAMA DE
TECNOVIGILANCIA
TABLA DE CONTENIDO
1 OBJETIVOS...............................................................................................................................4
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 1 de 24
1.1. Objetivo General................................................................................................................4
1.2. Objetivos específicos..........................................................................................................4
2. ALCANCE Y LIMITACIONES.................................................................................................5
3. RESPONSABILIDADES...........................................................................................................5
4. MARCO NORMATIVO............................................................................................................6
5. MARCO CONCEPTUAL..........................................................................................................7
6.1 Definiciones relacionadas para el programa de tecnovigilancia.........................................9
6. DESARROLLO DE LA TEMATICA......................................................................................12
7.1 Clasificación de los Dispositivos médicos - Equipos Biomédicos:................................12
7.2 Reporte De Eventos e Incidentes Adversos......................................................................13
6.1. Clasificación de eventos adversos e incidentes relacionados con dispositivos médicos:..14
6.1.1. Evento Adverso Serio..............................................................................................14
6.1.2. Evento adverso no serio...........................................................................................14
6.1.3. Incidente adverso serio.............................................................................................14
6.1.4. Incidente adverso no serio........................................................................................14
6.2. TIPOS DE VIGILANCIA................................................................................................15
6.2.1. Vigilancia Pasiva......................................................................................................15
6.2.2. Vigilancia Activa.....................................................................................................15
6.2.3. Vigilancia Proactiva.................................................................................................16
6.3. PROCESO DE CAPTACION DEL EVENTO................................................................16
6.3.1. Que se debe reportar.................................................................................................16
6.3.2. Quien notifica...........................................................................................................17
6.3.3. A quién notificar......................................................................................................17
6.3.4. Cuando hacer el reporte............................................................................................17
6.3.5. Formulario de reporte...............................................................................................18
7. METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS CON DISPOSITIVOS
MÉDICOS.......................................................................................................................................18
8.1 Protocolo de Londres:......................................................................................................18
8.2 Diagrama de Ishikawa......................................................................................................19
8.3 Analizar y discutir el diagrama........................................................................................20
9 PLAN DE ACCION.................................................................................................................20
10 SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES CORRECTIVAS..........................................................21
11 PROCESO PARA LA CONSOLIDACION DE LA INFORMACION....................................21
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 2 de 24
12 PROCESO DE NOTIFICACIÓN AL INVIMA CON ACUSO DE RECIBIDO......................21
13 BARRERAS DE SEGURIDAD...............................................................................................21
14 INDICADORES DE MEDICION.............................................................................................22
15 PLAN DE CAPACITACION...................................................................................................23
16 REFERENCIA BIBLIOGRAFIA.............................................................................................23
17 HISTORIAL DE CONTROL DE CAMBIOS..........................................................................23
INTRODUCCION
En las instituciones prestadoras de servicios en salud es necesario contar con un programa de tecnovigilancia el cual
es un conjunto de actividades que permite identificar, evaluar, gestionar y
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 3 de 24
divulgar oportunamente la información sobre incidentes y eventos adversos por el uso de dispositivos
médicos y equipos biomédicos. Estas acciones permiten analizar el riesgo e implementar medidas para
proteger la salud y la seguridad de los pacientes, operadores y todas aquellas personas que se vean implicadas
directa o indirectamente en la utilización de dispositivos médicos y equipos biomédicos. Estas entidades
deben incorporar a sus programas capacitaciones continuas a causa de las diferentes rotaciones de personal, la
adquisición de nuevas tecnologías o la falta de conocimiento por parte del personal asistencial (médico y de
enfermería) acerca del uso de los equipos biomédicos.
JUSTIFICACION
La ESE Imsalud garantiza las condiciones técnicas de calidad de los equipos biomédicos, por ende,
cuenta con el programa de tecnovigilancia adoptando los requerimientos del decreto No. 4725 de
2005 emitido por el ministerio de protección social, y es parte del proceso de adquisición de
tecnología el cual es de gran importancia para las instituciones prestadoras de salud en Colombia, la
tecnología médica requiere procesos detallados de capacitación para garantizar la seguridad de los
pacientes y del personal que administra y utiliza los recursos físicos de la Ese Imsalud,
contribuyendo a que la atención en salud cumpla con las características de calidad. Uno de los
aspectos más importantes a considerar más no el único es la clasificación de riesgo de los
dispositivos médicos, el cual determina el tiempo y costo de la capacitación.
Los actores responsables de la tecnovigilancia son el Ministerio de Salud y Protección Social, el Instituto
Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA, las secretarías distritales y departamentales
de salud, los fabricantes e importadores, los prestadores de servicios de salud y profesionales independientes,
y los usuarios.
1 OBJETIVOS
Definir los mecanismos para identificar, recolectar, evaluar, analizar, y la divulgación de los
eventos o incidentes adversos no descritos que presentan los dispositivos médicos durante su uso, la
cuantificación del riesgo y la realización de medidas, con el fin de mejorar la protección de la salud
y la seguridad de los usuarios y todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente con la
utilización del Dispositivo Medico en la ESE IMSALUD.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 4 de 24
1.2. Objetivos específicos
- Concientizar al personal asistencial sobre la importancia de reportar, qué se debe reportar y por
qué se debe reportar incidentes y eventos adversos a dispositivos médicos.
- Implementar estrategias de vigilancia enfocadas a todos los posibles riesgos e incidentes que nos
puedan ocasionar los dispositivos médicos y los equipos biomédicos, en la ESE IMSALUD y
sus respectivos puestos de salud.
- Evaluar, clasificar y gestionar todo reporte de incidentes y eventos adversos, asociados al uso de
Dispositivos Médicos.
- Identificar los Dispositivos Médicos que requieran seguimiento y tomar medidas de prevención,
vigilancia y control con aquellos que se requiera.
- Hacer seguimiento y gestión de los informes de seguridad, alertas que se deriven de los
actores a nivel nacional, INVIMA y Ministerio de la protección social.
- Notificar todo evento o incidente adverso, susceptible de ser causado por un dispositivo médico,
al INVIMA, en reportes inmediatos y trimestrales, de acuerdo a los lineamientos establecidos,
en la Normatividad vigente.
2. ALCANCE Y LIMITACIONES
Aplica para los colaboradores de todos los servicios, que conforman la Red prestadora de la ESE
IMSALUD, iniciando con el reporte de un evento adverso o incidente, relacionado con el equipo
biomédico o dispositivo médico, finalizando con el análisis y ejecución de la actividad determinada
en el comité de farmacia y terapéutica.
3. RESPONSABILIDADES
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 5 de 24
- Registrar, analizar y gestionar todo Evento o Incidente adverso susceptible de ser causado por
un Dispositivo Medico – equipo biomédico.
- Implementar acciones de mejoramiento derivadas del análisis y gestión de los incidentes y
eventos adversos causados por un dispositivo médico o equipo biomédico.
- Incentivar la cultura del reporte de eventos o incidentes generados por dispositivos médicos
en la Institución.
- Orientar a todos los regentes de farmacia de los diferentes servicios farmacéuticos, a cerca
del diligenciamiento de Formato de reporte: FOREIA001
- Notificar e informar al INVIMA, sobre el evento o incidente, ocurrido, en un tiempo no
mayor a 72 horas.
- Informar trimestralmente, a través del aplicativo diseñado por el INVIMA, los reportes de
incidente y eventos adversos NO SERIOS, relacionados con dispositivos médicos.
Ingeniero Biomédico:
4. MARCO NORMATIVO:
RESOLUCIÓN 434 DE 2001 “Por la cual se dictan normas para la evaluación e importación de
tecnologías biomédicas, se define las de importación controlada y se dictan otras disposiciones”
Esta norma, da los lineamientos iniciales para todo lo relacionado con dispositivos médicos:
equipos biomédicos, lo cuales fueron modificados por el Decreto 4725 de 2005. La Resolución 434
de 2001, crea competencias para los entes del estado: INVIMA, las Direcciones Departamentales,
Distritales y/o Municipales en cuanto a Vigilancia y Control de los dispositivos.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 6 de 24
control de los mismos y las medidas sanitarias aplicables frente a la contravención de la norma
Régimen de registros sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia sanitaria.
DECRETO 2200 DE 2005 Y RESOLUCIÓN 1403 DE 2006, los cuales reglamentan los
Servicios Farmacéuticos, proponiendo un modelo de gestión y estableciendo las funciones de esta
área, entre otras se encuentra la de “Participar en la creación y desarrollo de programas relacionados
con los medicamentos y dispositivos médicos”.
DECRETO 780 DE 2016. Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del
Sector Salud y Protección Social.
5. MARCO CONCEPTUAL:
DISPOSITIVO MÉDICO: Los dispositivos médicos para uso humano se define como cualquier
instrumento, aparato, artefacto, equipo biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado
sólo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes,
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 7 de 24
accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación, destinado por el
fabricante para uso en seres humanos, en los siguientes casos:
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 8 de 24
DISPOSITIVO MEDICO FRAUDULENTO: Aquel que se comercializa sin cumplir con los
requisitos exigidos por las disposiciones técnicas y legales que lo regulan, o aquel que es fabricado
sin el correspondiente registro sanitario
DISPOSITIVOS CON SUPERFICIE DE CONTACTO: Son aquellos que incluyen contacto con
piel, membrana mucosa y superficies abiertas o comprometidas.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 9 de 24
6.1 Definiciones relacionadas para el programa de tecnovigilancia:
ACCIÓN CORRECTIVA: Acción que elimina la causa de un evento adverso u otra situación no
deseada, la cual debe ser tomada con el fin de prevenir la recurrencia del evento adverso
ACCIÓN PREVENTIVA: Acción que tiene como objetivo prevenir la ocurrencia del evento o
incidente adverso.
DAÑO: Perjuicio para la salud de las personas, ya sea que el hecho cause lesión transitoria o
permanente, enfermedad o muerte.
DEFECTOS DE CALIDAD: Cualquier característica física o química del dispositivo médico que
está en contra de las especificaciones definidas por el fabricante y que sirvieron de base para la
expedición del registro sanitario o permiso de comercialización por parte del Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, o que impida que el dispositivo médico
cumpla de manera segura y efectiva con el uso previsto durante todo su ciclo de vida.
EVENTO ADVERSO: Daño no intencionado al paciente, operador o medio ambiente que ocurre
como consecuencia de la utilización de un dispositivo médico.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 10 de 24
FALLAS DE FUNCIONAMIENTO: Mal funcionamiento o deterioro en las características y/ o
desempeño de un dispositivo médico, que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro de la salud.
SEÑAL DE ALERTA: Situación generada por un caso o un número de casos reportados con una
misma asociación o relación causal entre un evento adverso y un dispositivo médico, siendo
desconocida o no documentada previamente y que presuma un riesgo latente en salud.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 11 de 24
NÚMERO DE LOTE: Es la designación numérica o en letras que identifica el lote a que éste
pertenece y que, en caso necesario, permite localizar y revisar todas las operaciones de fabricación e
inspección practicadas durante la producción.
FECHA DE VENCIMIENTO: es la fecha que indica la vida útil del dispositivo Medico.
INSERTO: Es cualquier material impreso, digitalizado o gráfico que contiene instrucciones para su
almacenamiento, utilización o consumo seguro del dispositivo médico.
SEÑAL DE ALERTA: Situación generada por un caso o un número de casos reportados con una
misma asociación o relación causal entre un evento adverso y un dispositivo médico, siendo
desconocida o no documentada previamente y que presuma un riesgo latente en salud.
6. DESARROLLO DE LA TEMATICA
El programa de Tecnovigilancia está constituido por la notificación, análisis y gestión de todos los
sucesos de seguridad con la utilización de los dispositivos médicos - equipos biomédicos, que se
presentan en los usuarios que ingresan a los servicios ofertados por la ESE IMSALUD.
El análisis de los eventos presentados será analizado y socializado en sesiones del comité de
farmacia y terapéutica, con la participación del ingeniero biomédico y el referente de seguridad del
paciente.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 12 de 24
En las IPS, los servicios de promoción y prevención, programas de vacunación, servicio de
Odontología los posibles eventos e incidentes adversos, que se puedan presentar, serán notificados a
través del correo institucional: tecnovigilancia@imsalud.gov.co
Es importante que los diferentes actores Institucionales, conozcan las diferentes clasificaciones y
los equipos con los que realizan sus labores diariamente, para que así, cuando un evento adverso se
genere, tengan clara la relevancia que le debe dar al evento y así mismo la relevancia con la que
debe reportarlo.
Para clasificar el dispositivo médico se debe tener en cuenta los riesgos potenciales relacionados
con el uso y el posible fracaso de estos con base en la combinación de varios criterios tales como,
duración del contacto con el cuerpo (transitorio, corto y largo plazo), características de
funcionamiento (activo y no activo), grado de invasión (por orificios corporales o quirúrgicos) y
efecto local contra efecto sistémico.
Dicha clasificación está sujeta a 18 reglas descritas en el capítulo II, artículo 7 del Decreto 4725 de
2005, siendo las 4 primeras relacionadas a Dispositivos Médicos no invasivos, de la 5 a la 8
corresponde a los Dispositivos Médicos invasivos, de la 9 a la 12 a Dispositivos Médicos activos y
de la 13 a la 18 son reglas adicionales. Resultando en cuatro niveles de riesgo descritos de la
siguiente forma:
Clase I (Bajo riesgo): Son aquellos dispositivos médicos de bajo riesgo, sujetos a controles
generales, no destinados para proteger o mantener la vida o para un uso de importancia especial en
la prevención del deterioro de la salud humana y que no representan un riesgo potencial no
razonable de enfermedad o lesión. Ejemplo: gasa, algodón, fonendoscopio. Camas eléctricas,
Estetoscopios
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 13 de 24
Clase IIA (Riesgo bajo- moderado): Son los dispositivos médicos de riesgo moderado, sujetos
a controles especiales en la fase de fabricación para demostrar su seguridad y efectividad. (Bolsas
para almacenamiento de líquidos o fluidos, analizadores de gases sanguíneos)
Clase IIB Riesgo moderado – alto: Son los dispositivos médicos de riesgo alto, sujetos a
controles especiales en el diseño y fabricación para demostrar su seguridad y efectividad.
(Máquinas de hemodiálisis)
Clase III- Alto riesgo: Son los dispositivos médicos de muy alto riesgo sujetos a controles
especiales, destinados a proteger o mantener la vida o para un uso de importancia sustancial en la
prevención del deterioro de la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enfermedad
o lesión (Prótesis vasculares, válvulas cardiacas, marcapasos cardiacos).
Se trata del registro de la ocurrencia de un evento o incidente adverso, en el formato establecido por
el INVIMA que es diligenciado por el regente de farmacia y/o el auxiliar de seguridad del paciente
de las unidades básica, personal asistencial de las IPS, donde se consigna toda la información
relevante relacionada con el problema presentado con el uso de un dispositivo médico en la
atención a un paciente.
Estas situaciones son consideradas como problemas de seguridad, los cuales pueden ser Eventos, en
caso en que se haya generado un daño en el paciente o Incidentes para el caso en que por cuestiones
del azar o por la intervención de una barrera de seguridad, no se generó un desenlace adverso en el
paciente u operador.
Es todo evento no intencionado asociado al uso de un Dispositivo Médico que pueda ocasionar la
muerte o deterioro de la salud a un paciente u operador.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 14 de 24
6.1.2. Evento adverso no serio:
Es todo suceso desfavorable producido en una persona, que, sin ocasionar muerte o deterioro de la
salud, se asocia al uso de un dispositivo médico. Su reporte debe realizarse trimestralmente dentro
del informe enviado al Invima.
Potencial riesgo de daño no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro de la
salud de un paciente, pero que por la intervención de un profesional de la salud pudo ser evitado. Su
reporte debe ser inmediato no mayor a 72 horas.
Potencial riesgo de daño no intencionado diferente a los que pudieron haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, pero que, por causa del azar o la intervención de un
profesional de la salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso.
Su reporte debe ser de forma trimestral.
Orientada a vigilar aquellos dispositivos médicos que presentan un alto riesgo para la salud, equipos
biomédicos de nueva tecnología, y dispositivos médicos de un solo uso.
Para el desarrollo de esta estrategia para dispositivos médicos, se plantean las siguientes
actividades:
El personal del servicio farmacéutico de las unidades básicas de atención realiza rondas de
seguridad en los servicios con listas de chequeo donde se administren los medicamentos con el fin
de que puedan renovar cualquier novedad e indagar sobre posibles fallas de calidad de los
dispositivos médicos.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 15 de 24
Para el desarrollo de esta estrategia en equipos biomédicos, se plantean las siguientes actividades:
- Con la información generada por los reportes de eventos e incidentes adversos, se ubican
las actividades objeto de vigilancia activa en estos riesgos.
- Criterios de seguridad tenidos en cuenta para la adquisición de tecnología o dispositivos.
- Capacitación virtual en uso y manejo de equipos biomédicos; ejecutado con apoyo del
ingeniero biomédico y los contratistas de mantenimiento a equipos biomédicos.
- Ejecución de listas de chequeo de equipos biomédicos utilizados en áreas críticas.
- Rondas de seguridad al personal asistencial acerca del uso de equipos biomédicos y posibles
incidentes y/o eventos adversos generados en la atención.
- Seguimiento a las alertas emitidas por el INVIMA.
- Mantenimiento preventivo y correctivo de equipos biomédicos permanente de acuerdo a lo
contemplado en cada protocolo, y ejecutado de acuerdo al cronograma de mantenimiento
preventivo.
- Protocolo de desinfección de equipos previo y posterior al mantenimiento.
- Disposición final de los equipos biomédicos.
- Indagar sobre posibles fallas de calidad de los equipos biomédicos.
Establece los puntos críticos en los diferentes procesos institucionales mediante la aplicación de la
metodología AMFE. Esta metodología permite evaluar de manera anticipada los procesos
relacionados con la utilización de dispositivos médicos con el fin de identificar las posibles fallas de
estos y del proceso de atención
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 16 de 24
6.3. PROCESO DE CAPTACION DEL EVENTO:
Todo incidente, evento adverso serio y no serio, causado por un dispositivo médico o equipo
biomédico durante su uso. Todos los eventos e incidentes deben reportarse independientemente de
su desenlace. Como parte de la Entidad, tenemos la responsabilidad profesional de:
- Reportar todo evento o incidente adverso con un dispositivo médico o equipo biomédico
- Todo evento adverso o incidente adverso luego del uso de un dispositivo médico o
equipo biomédico.
- Todo evento comprobado o no comprobado cuando el paciente luego del uso de un
dispositivo médico o equipo biomédico indique que siente algún signo de alarma o cambio
en su cuerpo.
Una vez el líder del programa de tecnovigilancia recepciona las notificaciones procede a realizar el
análisis de campo (indagar toda la información pertinente sobre el suceso notificado revisión de la
H.C., en caso de estar relacionado con un equipo biomédico, la referente incluirá a ingeniería
biomédica en el análisis del caso.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 17 de 24
El responsable del programa de tecnovigilancia de la E.S.E IMSALUD reportara dentro de las
primeras 72 Horas de haberse presentado un EVENTO ADVERSO SERIO al INVIMA, y trimestral
al Instituto Departamental de Salud, eventos adversos no serios e incidentes. Teniendo en cuenta las
siguientes fechas de reporte:
Reporte periódico: Toda la información de los reportes de eventos adversos no serios con
dispositivos médicos para uso en humanos, junto con las posibles medidas preventivas tomadas,
deben ser presentadas trimestralmente y en forma consolidada en el aplicativo diseñado por el
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos.
Cuarto Trimestre Los primeros ocho (8) días calendario del mes de Enero
Reporte inmediato: En caso de presentarse un evento o incidente adverso serio con los
dispositivos médicos para uso en humanos, debe realizarse el reporte de dicho incidente, utilizando
el correspondiente formato FOREIA 01 para recolectar la información. Posteriormente el referente
del programa realiza el cargue de la información en el aplicativo diseñado por el Instituto Nacional
de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA, dentro de las setenta y dos horas (72) horas
siguientes al conocimiento del evento.
La ESE IMSALUD adoptó el formato de reporte eventos adversos a dispositivos médicos, del
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos –INVIMA FOREIA 01 (Anexo Nº
2) el cual contiene los parámetros básicos necesarios para la caracterización:
Al recibir los reportes, el referente institucional del programa de tecnovigilancia junto con la
ingeniera biomédica, profesional de farmacia y el referente de seguridad del paciente deben
presentarlos en el comité de farmacia y terapéutica, para codificarlos y
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 18 de 24
analizarlos aplicando la metodología del protocolo de Londres o el Diagrama de Ishikawa.
Es una representación gráfica de las entradas (causas y razones) y una salida (el problema o
evento). Un profesional guía a un grupo en la organización de causas de acuerdo a su importancia.
Esto se traduce en un gráfico "Espina de pesado" que muestra la relación entre las causas, razones
y el problema objeto de estudio. Este gráfico ayuda a identificar las causas raíces, ineficiencias y
otros problemas.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 19 de 24
8.3 Analizar y discutir el diagrama.
Cuando el diagrama ya esté finalizado, los principales pueden discutirlo, analizarlo y, si se requiere,
realizarle modificaciones. La discusión debe estar dirigida a identificar la(s) causa(s) más
probable(s), y a generar, posibles planes de acción.
Una vez enviado el reporte al INVIMA se realiza análisis en el Comité de Farmacia Terapéutica
para determinar la causalidad del evento y factores contributivos que llevaron a presencia del
evento adverso.
- Profesional de farmacia
- Delegado de la Gerencia
- Subgerente de Atención en Salud
- Representante de la Oficina de Servicios Generales
- Representante Área Medica
- Auxiliar Área de la Salud (Enfermería)
INVITADOS
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 20 de 24
- Coordinadora de Enfermería
- Regentes de Farmacia
- Coordinador del área médica con función administrativa
- Referente farmacovigilancia/tecnovigilancia/reactivovigilancia
- Referente de seguridad del paciente
- Ingeniera biomédica
9 PLAN DE ACCION
Para crear las acciones de mejora, se debe tener en cuenta la siguiente información:
✓ Priorización de las causas raíz de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de
los pacientes.
✓ Lista de acciones para enfrentar cada causa raíz identificado por el equipo investigador.
✓ Definir tiempo de implementación de las acciones.
✓ Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
✓ Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
El referente del programa realiza el seguimiento al cumplimiento de las acciones del plan de
mejoramiento. De acuerdo a los hallazgos si se cumplieron todas las acciones realiza el cierre del
evento, de lo contrario continúa con las acciones de mejora pendientes por ejecutar. Actividad que
se socializan en el comité de Farmacia y terapéutica, mediante indicador de Eventos adversos
gestionados relacionados con Dispositivos Médicos.
La E.S.E IMSALUD, a través del programa de Tecnovigilancia consolida mes a mes el registro de
los eventos e incidentes adversos, Análisis, planes de mejoramiento, actas del comité de Farmacia y
terapéutica, reportes al INVIMA.
Se reciben los reportes y se adjuntan a estos, análisis del evento, datos del paciente recolectados de
la historia clínica como: evoluciones, órdenes médicas, ayudas diagnósticas.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 21 de 24
El referente del programa de Tecnovigilancia es el encargado de exponer los casos reportados en el
aplicativo del INVIMA para evaluar y analizar la información obtenida acerca de los problemas
relacionados con los dispositivos médicos, así como de consolidar el formato RETEIM 002 para el
cargue masivo trimestral al INVIMA.
El acuso recibo lo realiza el INVIMA, mediante él envió del correo electrónico realizando la
confirmación del mismo.
13 BARRERAS DE SEGURIDAD
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 22 de 24
14 INDICADORES DE MEDICION
FORMULA DE
INDICADOR META FRECUENCIA RESPONSABLE
CALCULO
Numero de
eventos/incidentes
Oportunidad de reportados en los dos
Reporte de primeros días después Referente de
eventos/incidente s de ocurridos 1 Trimestral Tecnovigilancia
adversos // Total de reporte de
eventos/incidentes
generados
Número de
incidentes/ eventos
adversos
gestionados al
Gestión de 1 Mensual Referente de
siguiente comité de
eventos/incidente s Tecnovigilancia
farmacia y
adversos terapéutica/ Total de
eventos/ incidentes
reportados
15 PLAN DE CAPACITACION:
La E.S.E. IMALUD, a través del Programa de tecnovigilancia, debe realizar como mínimo una (1)
capacitación al año en cada uno de los servicios asistenciales. En estas debe formar al personal de la
E.S.E. IMSALUD en la identificación de eventos o incidentes adversos, referente institucional,
plazos de reporte y el diligenciamiento del formato de reporte de eventos y/o incidentes adversos
relacionados con dispositivos médicos y desarrollarse de acuerdo al plan de capacitación y
formación de cada vigencia.
16 REFERENCIA BIBLIOGRAFIA
• INVIMA. (1994). Decreto 1290: Por el cual se precisan las funciones del Instituto Nacional
de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA y se establece su organización
básica.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 23 de 24
• INVIMA. (s.f.). Reporte de Evento e Incidente Adverso asociado al uso de dispositivos
médicos.
Av. Libertadores No. 0-124 Barrio Blanco, San José de Cúcuta Norte
de Santander-Colombia, Teléfono (7) 5784980
http/:www.imsalud.gov.co
Página 24 de 24