Plan de salud e Higiene Ocupacional

FORMATO
INSPECCION DE RESPIRADOR

Disciplina: Área: Fecha:

Supervisor: Nro. de Empleado : Empresa: Firma:
Indicar en cada celda: Correcto √ ó Incorrecto: X
TRABAJADORES (*) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

INSPECCION Y USO CORRECTO DE RESPIRADOR

¿Se encuentra en buen estado? ¿Se revisó el respirador (las ligas, correas de ajuste, pieza facial, válvulas, filtros y/o
cartuchos)? Antes de usar                    
¿El respirador se encuentra limpio?                    
¿Se realizó la prueba de ajuste por presión positiva y negativa pasando satisfactoriamente?                    
ALMACENAMIENTO DEL RESPIRADOR
El lugar de almacenamiento de respiradores lo protege de la luz solar, polvo, calor y frio excesivos, productos
químicos, humedad y de aplastamiento.                    
¿Tiene una bolsa para almacenar los respiradores?                    
MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA DEL RESPIRADOR
¿Existen materiales necesarios para la limpieza (agua, detergente suave, escobillas o toallas húmedas)?                    
¿Se desarmo y retiro los filtros o cartuchos y demás piezas para su limpieza y/o reemplazo?                    
¿Se limpió adecuadamente el respirador al termino del turno de trabajo y/o cuando se requirió?                    
¿Se ensamblo nuevamente el respirador?                    

(*) Adjuntar relación de trabajadores

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Continúa Anexo

TRABAJADORES ENCUESTADOS
N° OBSERVACIONES DEL RESPIRADOR
APELLIDOS NOMBRES

01

02

03

04

05

06

Nombre y Firma de SHE: _____________________________________________________