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Mes y año
Equipo: Propiedad de:
Placas Responsable de la contratista:
ID o num. Economico
Entregar este formato a seguridad industrial al final de mes CUMLE NO CUMPLE
ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31
1 Claxon
2 Alarma de Reversa
3 Cinturones de Seguridad
4 Extintor vigente y presurizado
5 Luces Delanteras
6 Luces intermitentes
7 Luces reversa
8 Vidrios
9 Radiofrecuencia
10 Espejos
11 Ejes
12 Fugas / Derrames
13 Banderola
14 Torreta
15 Limpiaparabrisas
16 Identificación visible
17 Aislamiento electrico
18 Estado de Llantas
19 Emisiones
20 Tanque de combustible
21 Llanta de refaccion
22 Señales de emergencia
23 Herramientas
24 Fugas sist. Neumatico
25 Mirilla (solo pipas)
NOTAS / OBSERVACIONES
VoBo