NIT. 830.054.

377-4
CODIGO FORMATO HSE-F-07 REV 3/04-12-12

DIA MES AÑO

EVALUACION DE RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES EN HSE

INFORMACION DEL EMPLEADO

NOMBRE
CARGO PERIODO

EVALUACION

ALTA GERENCIA
RESPONSABILIDADES SI NO NA
Conocer y aplicar las politicas.
Reportar incidentes.

Informar actos y condiciones inseguras.

Asignar presupuesto para la gestión HSEQ

Realizar revisión por la dirección al sistema HSE.

Designar un representante por la dirección al sistema HSE.

FUNCIONES SI NO NA
Participar en la elaboración y revisión de las políticas y objetivos

Desarrollar reuniones gerenciales en HSE.

Ejecutar inspecciones gerenciales en HSE

Procurar por el cuidado integral de su salud.

Mantener en orden y aseo su área de trabajo

Cumplir los requerimientos ambientales de la compañía.

Participar en las actividades HSE.

Cumplir las normas y procedimientos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

sar los elementos de protección de personal

OBSERVACIONES

EVALUADO POR:
NOMBRE CARGO

NOMBRE EMPLEADO FIRMA EMPLEADO

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DIA MES AÑO
EVALUACION DE RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES EN HSE

INFORMACION DEL EMPLEADO

NOMBRE
CARGO PERIODO

EVALUACION

NIVEL GERENCIAL MEDIO

RESPONSABILIDADES SI NO NA
Conocer y aplicar las politicas

Reportar incidentes.

Informar actos y condiciones inseguras.

FUNCIONES SI NO NA
Mantener en orden y aseo su área de trabajo

Cumplir los requerimientos ambientales de la compañía.

Procurar por el cuidado integral de su salud.

Participar en las actividades HSE.

Cumplir las normas y procedimientos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

Usar los elementos de protección de personal

OBSERVACIONES

EVALUADO POR:
NOMBRE CARGO

NOMBRE EMPLEADO FIRMA EMPLEADO

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DIA MES AÑO
EVALUACION DE RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES EN HSE

INFORMACION DEL EMPLEADO

NOMBRE
CARGO PERIODO

EVALUACION

COORDINADOR HSE
RESPONSABILIDADES SI NO NA
Conocer y aplicar las politicas

Garantizar el funcionamiento y cumplimiento del sistema HSE.

Reportar incidentes.

Informar actos y condiciones inseguras.

FUNCIONES SI NO NA
Participar en la elaboración y revisión de las políticas y objetivos.

Planificar, ejecutar y participar las actividades de HSE

Realizar inspecciones y seguimiento al Sistema de HSE

Mantener en orden y aseo su área de trabajo

Cumplir los requerimientos ambientales de la compañía.

Procurar por el cuidado integral de su salud.

Participar en las actividades HSE.

Cumplir las normas y procedimientos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

Usar los elementos de protección de personal

OBSERVACIONES

EVALUADO POR:
NOMBRE CARGO

NOMBRE EMPLEADO FIRMA EMPLEADO

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DIA MES AÑO
EVALUACION DE RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES EN HSE

INFORMACION DEL EMPLEADO

NOMBRE
CARGO PERIODO

EVALUACION

REPRESENTANTE DE LA DIRECCION
RESPONSABILIDADES SI NO NA
Conocer y aplicar las politicas

Garantizar que los programas y procesos, se han establecido, implementado y mantenido.

Reportar incidentes.

Informar actos y condiciones inseguras.

FUNCIONES SI NO NA
Informar a la alta dirección del desempeño del sistema y necesidad de mejora.

Coordinar y hacer seguimiento a los avances del sistema

Sugerir mejoras necesarias para el sistema a la alta dirección

Mantener en orden y aseo su área de trabajo

Cumplir los requerimientos ambientales de la compañía.

Procurar por el cuidado integral de su salud.

Participar en las actividades HSE.

Cumplir las normas y procedimientos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

Usar los elementos de protección de personal

OBSERVACIONES

EVALUADO POR:
NOMBRE CARGO

NOMBRE EMPLEADO FIRMA EMPLEADO

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CODIGO FORMATO HSE-F-07 REV 3/04-12-12
DIA MES AÑO
EVALUACION DE RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES EN HSE

INFORMACION DEL EMPLEADO

NOMBRE
CARGO PERIODO

EVALUACION

PERSONAL ADMINISTRATIVO Y OPERATIVO

RESPONSABILIDADES SI NO NA
Conocer y aplicar las politicas

Reportar incidentes.

Informar actos y condiciones inseguras.

FUNCIONES SI NO NA

Mantener en orden y aseo su área de trabajo

Cumplir los requerimientos ambientales de la compañía.

Procurar por el cuidado integral de su salud.

Participar en las actividades HSE.

Cumplir las normas y procedimientos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

Usar los elementos de protección de personal

OBSERVACIONES

EVALUADO POR:
NOMBRE CARGO

NOMBRE EMPLEADO FIRMA EMPLEADO

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DIA MES AÑO
EVALUACION DE RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES EN HSE

INFORMACION DEL EMPLEADO

NOMBRE
CARGO PERIODO

EVALUACION

COPASO
RESPONSABILIDADES SI NO NA

Conocer y aplicar las politicas

Vigilar y promover el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

Realizar seguimiento al l cumplimiento del Sistema HSE.

Reportar incidentes.

Informar actos y condiciones inseguras.

FUNCIONES SI NO NA
Visitar periódicamente los lugares de trabajo e inspeccionar los ambientes, máquinas, equipos y
operaciones e informar sobre la existencia de Factores de Riesgo y sugerir las medidas de prevención y
control.
Hacer recomendaciones a la empresa sobre aspectos de salud, seguridad, programas y procedimientos
para mejorar el ambiente de trabajo.

Coordinar relación empleador trabajadores en S.O

Proponer y participar en capacitación

Cumplir los requerimientos ambientales de la compañía.

Procurar por el cuidado integral de su salud.

Cumplir las normas y procedimientos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

Usar los elementos de protección de personal

OBSERVACIONES

EVALUADO POR:
NOMBRE CARGO

NOMBRE EMPLEADO FIRMA EMPLEADO

NIT. 830.054.377-4
CODIGO FORMATO HSE-F-07 REV 3/04-12-12
DIA MES AÑO
EVALUACION DE RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES EN HSE

INFORMACION DEL EMPLEADO

NOMBRE
CARGO PERIODO

EVALUACION

BRIGADISTAS
RESPONSABILIDADES SI NO NA

Conocer el Plan de Emergencias.

Toma decisiones sobre medidas inmediatas a tomar para el manejo de la emergencia.

Conocer y aplicar las políticas de HSE.

Reportar incidentes.

Informar actos y condiciones inseguras.

FUNCIONES SI NO NA

Aplicar los procedimientos de emergencias

Vela prioritariamente por la seguridad de los grupos operativos propios y externos, así como la de los
ocupantes de la empresa.

Realizar inspecciones de los recursos administrativos, técnicos y logísticos para la atención de emergencias

Participar en simulacros

Procurar por el cuidado integral de su salud.

Participar en la investigación de la emergencia

Cumplir los requerimientos ambientales de la compañía.

Cumplir las normas y procedimientos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

Usar los elementos de protección de personal

OBSERVACIONES

EVALUADO POR:
NOMBRE CARGO
NOMBRE EMPLEADO FIRMA EMPLEADO
NIT. 830.054.377-4
CODIGO FORMATO HSE-F-07 REV 3/04-12-12
DIA MES AÑO
EVALUACION DE RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES EN HSE

INFORMACION DEL EMPLEADO

NOMBRE
CARGO PERIODO

EVALUACION

ASESOR Y/O SUPERVISOR HSE

RESPONSABILIDADES SI NO NA

Garantizar y gestionar el cumplimiento de las actividades HSE.

Conocer y aplicar las políticas de HSE.

Reportar incidentes.

Informar actos y condiciones inseguras.

FUNCIONES SI NO NA

Servir como puente de comunicación entre los trabajadores y la organización

Ejecutar y participar las actividades de HSE.

Realizar inspecciones y charlas diarias

Procurar por el cuidado integral de su salud.

Participar en la investigación de la incidentes

Cumplir los requerimientos ambientales de la compañía.

Cumplir las normas y procedimientos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

Usar los elementos de protección de personal

OBSERVACIONES

EVALUADO POR:
NOMBRE CARGO

NOMBRE EMPLEADO FIRMA EMPLEADO