PLANILLA DE IDENTIFICACION DE RIESGOS PREVI

FECHA DEPARTAMENTO / SECTOR

1.- TAREA A EJECUTAR

2.- PROCEDIMIENTOS A TENER EN CUENTA. Especifique el procedimiento y/o método a utilizar durante la ejecución de
PASOS 8
1 9
2 10
3 11
4 12
5 13
6 14
7 15

3, Elementos necesarios a utilizar durante la ejecución de la tarea: (1)E.P.P., (2)Maquinarias, (3)Herramientas, (4)
1. 2. 3.
Aplicar el ciclo STOP (deténgase, observe, piense,
4.Identificación de Riesgos y Aspectos Ambientales: Especifique los 5.Contramedida para evitar los r
riesgos y Aspectos que puedan producirse durante la ejecución de la tarea. para prevenir cada uno de los riesg
Expuestos. Expuestos.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Ocultos Ocultos
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

Charla previa de Seguridad : Comentarios: Ante cualquier emerg

TE al interno 9862 o 9813 Distrito I
TE al interno 9881 o 9700 Distrito I

6.- Objetivo de Seguridad de la Unidad de Gestión Firma responsable del Trabajo:

" 0 " Accidente; "0"Enfermedad profesional; " 0 " Contaminación. Aclaración.
CION DE RIESGOS PREVIO A LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
CONTRATISTA 1 REGLA DE ORO APLICABLE Nº de P.R.P.
X 2 3 4 5 6 7 8

método a utilizar durante la ejecución de la tarea

.P., (2)Maquinarias, (3)Herramientas, (4)Equipos especiales.

3. 4
o STOP (deténgase, observe, piense, actúe).
5.Contramedida para evitar los riesgos e impacto ambiental: Especifique las acciones
para prevenir cada uno de los riesgos e impactos.
Expuestos.
Ocultos

Comentarios: Ante cualquier emergencia llamar por radio al 0*

TE al interno 9862 o 9813 Distrito I - II-III-V-VI
TE al interno 9881 o 9700 Distrito IV

Firma responsable del Trabajo:

Aclaración.
Locación Nombres y Apellidos Firma FECHA Locación
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Locación Nombres y Apellidos Firma FECHA Locación

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Locación Nombres y Apellidos Firma FECHA Locación

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Locación Nombres y Apellidos Firma FECHA Locación

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 6

Locación Nombres y Apellidos Firma FECHA Locación

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Locación Nombres y Apellidos Firma FECHA Locación

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Locación Nombres y Apellidos Firma FECHA Locación
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Locación Nombres y Apellidos Firma FECHA Locación
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Locación Nombres y Apellidos Firma FECHA Locación
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 Nombres y Apellidos Firma FECHA
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Nombres y Apellidos Firma FECHA

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Nombres y Apellidos Firma FECHA

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Nombres y Apellidos Firma FECHA

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Nombres y Apellidos Firma FECHA

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Nombres y Apellidos Firma FECHA

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Nombres y Apellidos Firma FECHA
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Nombres y Apellidos Firma FECHA
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Nombres y Apellidos Firma FECHA
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