SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PROCESO DE SELECCIÓN

CAS Nº 04-2019-GRSM/DRE/DO

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE SAN MARTÍN – MOYOBAMBA

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE PICOTA.

Yo, GRETIT GARCIA PHILIPPS identificado con DNI Nº 01087576, Domiciliado en el Jr. San
Martin 368 Distrito de Juan Guerra, Provincia San Martin; que teniendo conocimiento del
Proceso de Selección de Contratación Administrativa de Servicios de PSICOLOGO (a)
Solicito participar en el proceso de selección para cubrir la plaza de en la dependencia orgánica
de PSICOLOGO (a)
Comprometiéndome a cumplir con todo lo establecido en la presente directiva y bases
publicadas para tal efecto.

Picota, 06 de Mayo de 2019.

…………………………………..
Firma

GRETIT GARCIA PHILIPPS

Nombre y apellido

01087576
N° D.N.I.:
 ANEXO Nº 01
DECLARACIÓN JURADA 1-A

DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL

ESTADO

Señores
Director Regional de Educación San Martín
Director (a) de la Unidad de Gestión Educativa Local de Picota
Presente. -
De mi consideración:
Quien suscribe GRETIT GARCIA PHILIPPS (*), con Documento Nacional de Identidad Nº 01087576,
con RUC Nº……………………, con domicilio en (*), se presenta para postular en la CONVOCATORIA
CAS N° 04- Segunda Convocatoria-2019 GRSM/DRE/DO (*), para la “Contratación Administrativa de
Servicios de PSICOLOGO (A) (*), y declara bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado:
No haber sido sancionado administrativamente en los cinco (05) años anteriores a la postulación, ni
estar comprendido en procesos judiciales por delitos dolosos al momento de su postulación y no
registrar antecedentes penales.
No encontrarse inmerso en ninguno de los supuestos establecidos en la Ley 29988.
2.- Conocer, aceptar y me someto a las condiciones y procedimientos del proceso de selección para la
contratación administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y su Reglamento,
aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM y su modificatoria Decreto Supremo.

Picota, 06 de mayo del 2019

Huella Digital (*)

________________________________________
Firma del Postulante (*)
 DECLARACIÓN JURADA 1-B

Yo, GRETIT GARCIA PHILIPPS identificado (a) con D.N.I. Nº01087576 y con Domiciliado en
el Jr. San Martin 368 Distrito de Juan Guerra, Provincia San Martin de DECLARO BAJO
JURAMENTO:

1.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
2.- Acreditar buen estado de salud.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presenta, a
efectos del presente proceso de selección.

Picota, 06 de mayo de 2019

…………………………………..
Firma

GRETIT GARCIA PHILIPPS

Nombre y apellidos

01087576
N° D.N.I.:
 DECLARACIÓN JURADA 1-C

Yo, GRETIT GARCIA PHILIPPS identificado (a) con D.N.I. Nº 01087576 y con domicilio con
Domiciliado en el Jr. San Martin 368 Distrito de Juan Guerra, Provincia San Martin
DECLARO BAJO JURAMENTO, estar:
Afiliado al Sistema Nacional de Pensiones – ONP, o al Sistema Privado de Pensiones – AFP.

RÉGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente régimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones
Integra

Pro Futuro
CUSP Nº ________________________________
Otros ________________________________ Horizonte

OPCIONAL: Prima

Solo para los que vienen prestando servicios en la Institución antes del 29-06-08.

Afiliación al Régimen Pensionario SI NO

Picota, 06 de mayo de 2019

…………………………………..
Firma

GRETIT GARCIA PHILIPPS

Nombre y apellidos

01087576
N° D.N.I.:
 ANEXO Nº 02

FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE VIDA

(Llenar obligatoriamente a computadora)

I. DATOS PERSONALES. –
GRETIT GARCIA PHILIPPS
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

Juan Guerra 20 Mayo 1962
Lugar día mes año

ESTADO CIVIL:
Soltera

NACIONALIDAD:
Peruana

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*):

01087576

DIRECCIÓN (*):
Jr. San Martin 368 San Martin
Avenida/Calle/Jr. Nro. Dpto.

URBANIZACIÓN: Juan Guerra

DISTRITO: Juan Guerra
PROVINCIA: san Martin
DEPARTAMENTO: San Martin
TELÉFONO:
CELULAR: 931084756
CORREO ELECTRÓNICO: gretitgarcia@hotmail.com
CARGO AL QUE POSTULA: PSICOLOGO (a)
PERSONA CON DISCAPACIDAD (*): SÍ ( ) NO ( X)
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad –
CONADIS.
LICENCIADO DE LAS FF.AA. (*): SÍ ( ) NO ( )
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento que
acredite dicha condición.
 II. FORMACIÓN ACADÉMICA
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose
adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de
inscripción).

Fecha de
Centro de Año Año Extensión Ciudad /
Nivel Especialidad del
Estudios Inicio Fin País
Título
(Mes/Año)
DOCTORADO

MAESTRIA

POSTGRADO

LICENCIATURA Universidad los Licenciada en 2004 2009

Ángeles de Psicología 10/01/2009 Chimbote
Chimbote

BACHILLER

TÍTULO
TÉCNICO
ESTUDIOS
BÁSICOS
REGULARES
(Agregue más filas si fuera necesario)
II. 1. Estudios complementarios: cursos de especialización, diplomados, seminarios,
talleres, etc.

Nivel
(Cursos de
especialización, Centro de Duración
Tema Inicio Fin
diplomados, Estudios (Horas)
seminarios,
talleres, etc.)

Constancia Corporación Psicopedagogía y 30/01/2018 ---- 12

Peruana de Asesoramiento meses
Investigación y Educativo
estudio de
Posgrado

Constancia Ministerio de la Prevención de la Enero Enero 2018 -

Mujer y Violencia Familiar y 2017
 Población sexual, Embarazo en
Vulnerable, a adolescentes y trata de
través del personas.
Programa
Nacional Contra
la Violencia
Familia y Sexual

I.E. JOSÉ I.E José Carlos Por su labor en la I.E 01/03/2017 19/12/2017 -
CARLOS Mariátegui la José Carlos Mariátegui
AREATEGUI Chira la Chira
LA CHIRA

I.E. JOSÉ I.E José Carlos Por su labor en la I.E 01/03/2017 19/12/2017 -
CARLOS Mariátegui la José Carlos Mariátegui
AREATEGUI Chira la Chira
LA CHIRA

Constancia Ministerio de la Prevención de la 01/03/2016 31/12/2016

Mujer y Violencia Familiar y
Población sexual, Embarazo en
Vulnerable, a adolescentes y trata de
través del personas.
Programa
Nacional Contra
la Violencia
Familia y Sexual

CONSTANCIA I.E LOS DESEMPEÑO A - 28/1272015 -

OLIVOS – CARGO DEL AREA
DISTRITO DE DE PSICOLOGIA
NUEVA
CAJAMARCA

CONSTANCIA I.E LOS DESEMPEÑO A - 28/1272015 -

OLIVOS – CARGO DEL AREA
00884DISTRITO DE PSICOLOGIA
DE NUEVA
CAJAMARCA

CERTIFICADO I.E José Carlos CAPACIOTACION 27708/2015 25

Mariátegui la PARA DESARROLLAR HORAS
 Chira LA ESTRATEGIA DE
ATENCION TUTORIAL
INTEGRAL EN LAS
INSTITUCIONES
EDUCATIVA
SECUNDARIA DE
JORNADA ESCOLAR
COMPLETA

CERTIFICADO INSTITUTO MICROSOFT WORD 14/02/2007 19/03/2007 50

SUPERIOR HORAS
BLAISAE
PASCAL

CERTIFICADO INSTITUTO MICROSOFT WORD 08/01/2007 12/02/2007 40

SUPERIOR HORAS
BLAISAE
PASCAL

CERTIFICADO INSTITUTO MICROSOFT WORD 21/03/2007 05/05/2007 80

SUPERIOR HORAS
BLAISAE
PASCAL

CERTIFICADO MOTIVATION COMUNICACIÓN Y 16/12/2006 100

AMERICAN ORATORIA TOTAL HORAS
INSTITUTE
ISNTITUTO
AMERICANO
DE
MOTIVACION

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose

adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de
inscripción).
(Todos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, agregue más filas si fuera necesario
III. EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros
siguientes, SÓLO LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS
ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. La
información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las
respectivas certificaciones o constancias.
 III.1 Experiencia General
Experiencia profesional acumulada en el área que califican la EXPERIENCIA
GENERAL, de acuerdo al requerimiento.

Nombre de Fecha Fecha de Tiempo

Descripción del trabajo
la Entidad Cargo de Inicio Culminación en el
realizado
o Empresa (Mes/ Año) (Mes/ Año) Cargo
UGEL- Contrato Como Psicologa o 01/03/20 31/052015 3 meses
RIOJA Adminstrativo de Trabajadora Social.- I.E N° 15
Servicios N° 0027- 00884-LOS OLIVOS
2015 GRSM-DRE -
DO-OO-UE-306-
RR-HH

UGEL- Contrato Como Psicologa o 01/06201 31/122015 7 meses

RIOJA Adminstrativo de Trabajadora Social.- I.E N° 5
Servicios N° 0027- 00884-LOS OLIVOS
2015 GRSM-DRE -
DO-OO-UE-306-
RR-HH

UGEL- Adenda N° 0156 Al Como Psicologa o 01/03/20 31/05/2016 5 meses

PICOTA Contrato Trabajadora Social. 16
Administrativo de
Servicio “José
Carlos Mariátegui la
Chira”

UGEL- Adenda N° 003 Al Como Psicologa o 01/06/20 31/08/2016 3 meses

PICOTA Contrato Trabajadora Social. 16
Administrativo de
Servicio “José
Carlos Mariátegui la
Chira”

UGEL- Adenda N° 003 Al Como Psicologa o 02/01/20 31/03/2017 3 meses

PICOTA Contrato Trabajadora Social. 17
Administrativo de
Servicio “José
Carlos Mariátegui la
Chira”

UGEL Adenda N° 004 Al Como Psicologa o 01/04/20 30/06/2017 3 meses

PICOTA Contrato Trabajadora Social. 17
Administrativo de
Servicio “José
Carlos Mariátegui la
Chira”

UGEL- Adenda N° 005 Al Como Psicologa o 01/07/20 30/09/2017 3 meses

PICOTA Contrato Trabajadora Social 17
Administrativo de
Servicio “José
Carlos Mariátegui la
Chira”

Adenda N°006 Al Como Psicóloga o 01/10/20 31/12/2017 3 meses

Contrato Trabajadora Social 17
Administrativo de
Servicio “José
Carlos Mariátegui la
Chira”

I.E. N| 0771 Licencia sin goce I.E. 0771 JOSE 13/03/20 31/05/2018 3 MESE
JOSE de haber por motivo FAUSTINO SANCHEZ 18
FAUSTINO Particulares de CARRION
SANCHEZ Tananta Amas
CARRION Resolución N° 0763

I.E. N| 0771 Licencia sin goce I.E. 0771 JOSE 01/06/20 31/08/2018
JOSE de haber por motivo FAUSTINO SANCHEZ 18
FAUSTINO Particulares de CARRION
SANCHEZ Tananta Amas
CARRION Resolución N° 0763

I.E. N| 0771 Licencia sin goce I.E. 0771 JOSE 01/09/20 31/10/2018 3
JOSE de haber por motivo FAUSTINO SANCHEZ 18 MESES
FAUSTINO Particulares de CARRION
SANCHEZ Tananta Amas
CARRION Resolución N° 0763

I.E. N| 0771 Licencia sin goce I.E. 0771 JOSE 01/11/20 31/12/2018 3
JOSE de haber por motivo FAUSTINO SANCHEZ 18 MESES
FAUSTINO Particulares de CARRION
SANCHEZ Tananta Amas
CARRION Resolución N° 0763

RESOLUCI RECONOCER Y “José Carlos Mariátegui la - - -

ON FELICITAR A LA Chira”
DIRECTOR PSICOLOGA DE
AL -UGEL LA I.I DE
PICOTA JORNADA
ESCOLAR
COMPLETA

RESOLUCI RECONOCER Y “José Carlos Mariátegui la - - -

ON FELICITAR A LA Chira”
DIRECTOR PSICOLOGA DE
AL -UGEL LA POR
PICOTA PARTICIPAR
COMO
ESPECIALISTA EN
NIVEL INICIAL.
(Agregue más filas si fuera necesario)

III.2 Experiencia específica (en el servicio requerido)

Experiencia profesional acumulada en el área que se presentan los trabajos, que califican la
EXPERIENCIA ESPECÍFICA, de acuerdo al requerimiento.

Nombre de Fecha de Fecha de Tiempo

Cargo Descripción del trabajo
la Entidad inicio fin en el
Desempeñado realizado
o Empresa (mes/ año) (mes/ año) Cargo

(Todos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, agregue más filas si fuera necesario)
IV. REFERENCIAS PROFESIONALES. -
En la presente sección el candidato podrá detallar las referencias profesionales
correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo prestando servicios.

Teléfono de la
Nombre del Referente Cargo Nombre de la Entidad
Entidad

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su

investigación.

Huella Digital (*)

…………………………………………
Firma del Postulante (*)
 ANEXO Nº 03

FORMATO DE ETIQUETA DE PRESENTACIÓN DE SOBRES

Señores:
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN SAN MARTIN
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE …………………….………………………………

Att. Unidad de Personal

CONVOCATORIA CAS Nº - 2019 - GRSM-DRE/DO

Objeto de la Contratación:
…………………...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Postulante:
………………….……………………………………………………………………………………………

D.N.I.:
.........................................................................................................................................................

Domicilio:
.........................................................................................................................................................