APUNTES DE

HEMATOLOGÍA

Jenny Alexandra Chacón Agreda

HEMATOPOYESIS
Poyesis= formación. Es el proceso de formación de las células sanguíneas.
HEMATOPOYESIS I: Inicia antes del nacimiento, se subdivide en 4 fases
 Mesoblástica: las primeras señales de la hematopoyesis aparecen en el ser
humano hacia la segunda semana embrionaria en la pared del saco vitelino,
donde aparecen en el mesénquima pequeñas agrupaciones de células
 hematopoyéticas denominadas islotes sanguíneos. Son células
principalmente de la línea roja, y la relación sanguínea del feto se establece
por medio de los vasos del saco vitelino y las células hematopoyéticas
originadas en el saco vitelino llegan así al feto.
 Hepática: En la sexta semana de vida del embrión, la hematopoyesis fetal
varía paulatinamente su localización hasta ubicarse en el hígado, que es el
sitio de principal formación de la sangre hacia el tercer mes de vida fetal.
Tanto en la fase de saco vitelino como en la hepática se forman casi con
exclusividad eritrocitos, pero en el hígado comienzan a aparecer
granulocitos y megacariocitos. Aparecen eritroblastos primitivos:
eritroblastos que se forman en el saco vitelino y dan origen a eritrocitos
nucleados, son formas muy inmaduras.
 Esplénica
 Mieloide: ocurre hacia el quinto mes de vida, el bazo y la médula ósea fetal
presentan formación de sangre, sobre todo de eritrocitos
Posteriormente migran a la médula ósea.

Médula ósea: es un tejido conjuntivo vascular y gelatinoso, ubicada en la

cavidad medular dentro de los huesos (sobre todo huesos planos) y aislada de
este por el endostio. Contiene abundantes células que se encargan de la
hematopoyesis. Corresponde al 5% del peso total del cuerpo. Función: se
encarga de formar las células sanguíneas= hematopoyesis, las lleva al sistema
circulatorio y proporciona un microambiente para gran parte de la maduración
de linfocitos B y la maduración inicial de linfocitos T. Las células maduras
(eritrocitos, neutrófilos) se localizan cerca de los vasos sanguíneos en la médula
ósea, y las células más inmaduras se localizan lejanas a los vasos sanguíneos.
La serie roja se forma mediante islotes eritroblásticos (estos tienen una célula
nodriza, en el centro un macrófago que provee a las células de hierro)

REGULACIÓN DE LA HEMATOPOYESIS
Son los factores de crecimiento hematopoyéticos:
 Eritropoyetina (EPO): estimula la serie roja, pero si puede estimular las otras
series, por lo tanto, se considera una panestimulina
 Trombopoyetina (TPO): estimula a los megacariocitos---producción de
plaquetas
 Factor Estimulante de Colonias (FEC): estimulan serie blanca
 Interleucina (IL):
 Hormonas: el varón tiene más hemoglobina que la mujer, ya que la
testosterona está dentro de los factores estimulantes, y los estrógenos son
inhibitorios de la hematopoyesis. Las hormonas tiroideas están dentro de los
factores estimulantes, pacientes hipotiroideos presentan citopenias (+anemia)
1. ERITROPOYESIS (serie roja)
Es el proceso de formación de eritrocitos, requiere de: eritropoyetina (factor
estimulante directo), hierro y ácido fólico, vitamina b12, ácidos nucleicos (bases
nitrogenadas). El tiempo aproximado en el que se lleva a cabo la eritropoyesis es de 5 a
7 días, por eso en pacientes con anemia ferropénica que se le coloca hierro debemos
esperar de 5 a 7 días para ver respuestas (reticulocitosis).
En la médula ósea se encuentran islotes ertiroblásticos que corresponden a los
macrófagos de eritroblastos, y constituyen una reserva de hierro útil para las células
hematopoyéticas. El hierro se recicla
Camino que recorre una célula hasta ser eritrocito:
1. Proeritroblasto: célula grande inmadura, nucleada, basófila, con alta
relación núcleo citoplasma, tiene nucleolos y cromatina suelta, está
multiplicándose, dividiéndose, dando origen a:
2. Eritroblasto basófilo: núcleo más pequeño, sin nucleolos
3. Eritroblasto policromatófilo: citoplasma cambia de color por la síntesis
de hemoglobina, núcleo más pequeño con cromatina más madura
4. Eritroblasto ortocromático: última célula nucleada de la serie roja,
citoplasma con más color por +hemoglobina-casi toma el color de los
eritrocitos maduros. Luego, al perder el núcleo se convierte en un:
 5. Reticulocito:
6. Eritrocito: células anucleadas, células maduras. Sus funciones son
transportar hemoglobina, que a su vez transporta oxígeno a los tejidos,
lo intercambia y recoge CO2. Los eritrocitos funcionan como
amortiguadores ácido-básico gracias a que contienen gran cantidad de
anhidrasa carbónica.
Normalmente en sangre periférica se hallan circulando reticulocitos (1-2 días se
transforma en eritrocito) y eritrocitos maduros, pero células inmaduras nucleadas de la
serie roja NO deberían estar circulando (se debe reportar en el hemograma el
hallazgo). En ocasiones se hallan eritroblastos ortocromáticos en procesos que
aceleran la hematopoyesis, ej: paciente con anemia hemolítica-hay mucha destrucción
de eritrocitos y la médula comienza a reaccionar formando más células en un intento
de compensar la pérdida, pero llega un punto en que esta hiperplasia eritroide rompe
la barrera hemato-medular y comienzan a salir células inmaduras nucleadas
(+eritroblastos ortocromáticos).
En casos de neoplasias (reacción leucoeritroblástica, leucemia mieloide crónica) que
rompan la barrera hemato-medular se podrían hallar células más inmaduras aún.

2. GRANULOPOYESIS (serie blanca-polimorfonucleares)

Todos comienzan con células muy inmaduras, núcleo grande, alta relación núcleo
citoplasma, núcleo con cromatina laxa, nucleolos, se están dividiendo constantemente.
A mediada que evolucionan van adquiriendo funciones específicas y van perdiendo la
capacidad de autorrenovarse.
En el metamielocito hay impresión
digitiforme y ya no tiene capacidad de
dividirse, solo de diferenciarse. Luego en
las bandas el núcleo tiene forma de
banda.
Van apareciendo gránulos en el
citoplasma, dando origen a las células
maduras: neutrófilos (3-5 lobulaciones
de su núcleo), eosinófilos (citoplasma
color naranja con granulaciones gruesas,
2 segmentos nucleares), basófilos
(granulaciones gruesas que llegan a
ocultar el núcleo y su bilobulación).
Normalmente en la sangre periférica están circulando neutrófilos, basófilos y
eosinófilos, pero también hay cierto porcentaje de bandas (es normal). Células
anteriores a las bandas No deben estar en sangre periférica, pero en procesos
patológicos (infecciones fuertes) se rompe la barrera hemato-medular, permitiendo la
salida de mielocitos y metamielocitos; en casos más graves como leucemia, se hallan
mieloblastos y promielocitos.
Funciones:
 Neutrófilos: son los primeros que aparecen en infecciones bacterianas
agudas, fagocitan y destruyen bacterias mediante el contenido de sus
diversos gránulos. Una vez que los neutrófilos llevan a cabo su función de
destruir microorganismos, también mueren y ellos tiene como efecto la
formación de pus, la acumulación de leucocitos y bacterias muertas y
líquido extracelular.
 Eosinófilos: aumentan en parasitosis y alergias.
Desgranulan su proteína básica mayor o proteína catiónica del eosinófilo en
la superficie de los gusanos parásitos y los destruyen con formación de
poros en sus cutículas, lo que facilita el acceso de agentes como
superóxidos y peróxido de hidrógeno al interior del parásito. Liberan
sustancias que desactivan los iniciadores farmacológicos de la reacción
inflamatoria como histamina y leucotrieno C. Ayudan a eliminar complejos
antígeno-anticuerpo.
 Basófilos: participan en reacciones alérgicas, contienen y liberan histamina
que causa vasodilatación, contracción del músculo liso en el árbol bronquial
y permeabilidad de los vasos sanguíneos. Liberan heparina que es
anticoagulante.
LINFOPOYESIS (formación de linfocitos-mononucleares)
Existe un precursor linfoide que da origen a linfocitos B, linfocitos T, y células NK
(natural killer) que aún no se sabe si vienen de un precursor linfoide o de la evolución
de los linfocitos T.
Los linfocitos B crean
anticuerpos y originan células
de memoria, después que un
linfocito B se pone en contacto
con un antígeno, puede
evolucionar a un linfocito B de
memoria o a una célula
productora de
inmunoglobulinas (célula
plasmática).
Los linfocitos T son de 2 tipos:
T helper (CD4) y T citotóxicos (CD8)

Funciones:
  Linfocitos T: median la inmunidad celular, pelean célula a célula. Son
originados en el timo y producen respuesta mediada por células. Participan
en la hipersensibilidad retardada. Ejercen sus efectos mediante síntesis y
liberación de citoquinas.
 Linfocitos B: median inmunidad humoral, son originados en el adulto en la
médula osea, y en el feto en el hígado. Son los encargados de generar
anticuerpos cuando se activan y pasan a células plasmáticas.
MONOCITOPOYESIS (monocitos-mononucleares)
BLASTO= inmaduro

Monoblasto: células grandes inmaduras, cromatina laxa, presencia de nucleolos, alta

relación núucleo citoplasma. Da origen al:
Promonocito: célula más madura, núcleo más pequeño, todavía hay nucelolos,
cromatina mas espesa, al final evoluciona a:
Monocito: célula madura, cromatina más condensada, no hay nucleolos, citoplasma
pequeño y puede adquirir formas diversas, el núcelo es uno solo e irregular

Funciones: Una vez que los monocitos entran al tejido conectivo se diferencian
a macrófagos. En los sitios de infección los macrófagos son el tipo celular
dominante tras la muerte de los neutrófilos. Fagocitan los microorganismos,
restos tisulares de los neutrófilos muertos. Los monocitos también dan origen a
los osteoclastos los cuales tienen la capacidad de disolver el hueso, y son de
importancia en la remodelación del mismo.
TROMBOPOYESIS
Proceso de formación de las plaquetas, inicia con el megacarioblasto, va
evolucionando hacia células mas grandes, se produce un fenómeno conocido como
endomitosis (el núcleo se multiplica y crece la célula, pero no se divide). Luego pasa a
megacariocito granular, y megacariocito liberador de plaquetas (célula grande con
núcleo poli lobulado) que se fragmenta y da origen a las plaquetas= son fragmentos
del citoplasma del megacariocito, estas salen a la circulación.
Funciones:
 Participan en la hemostasia primaria
 Intervienen en las reacciones de coagulación, inflamación (causa
trombocitosis reactiva) y reparación de tejidos
 En condiciones normales, no interactúan con el endotelio (ambos tienen
carga negativa) ni con otras células sanguíneas

TERAPIA TRANSFUSIONAL
Definición: Es la restitución de sangre o de alguno de sus componentes por productos
similares de origen humano obtenidos y conservados mediante procedimientos
apropiados.
El principio fundamental de la terapia transfusional es reestablecer la función del
componente faltante y no necesariamente su alteración cuantitativa, con lo que se
corrige el defecto funcional, se evita la sobrecarga de volumen del sistema circulatorio,
y se obtiene mayor eficiencia del recurso transfundido.
Principios básicos:
 Administrar SOLO el componente deficitario
 Reestablecer la función deficitaria y no solo un valor de laboratorio
 Los beneficios deben ser mayores que los riesgos
Objetivos de la transfusión:
1. Restauramiento de la capacidad de transporte de O2 a los tejidos
(PG=paquetes globulares)
2. Restauramiento de la función hemostática (CP= concentrado de plaquetas,
PFC= plasma fresco congelado, CRIO= crio precipitados

SANGRE COMPLETA
Componente sanguíneo obtenido a partir de un donante sano, mezclada con
anticoagulante, conservada en un contenedor estéril y que no se ha fraccionado. Su
principal uso es como producto inicial para la preparación de otros componentes
sanguíneos, actualmente ya NO se transfunde sangre total.
PAQUETE GLOBULAR (300ml)
Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extracción de unos 200 a
250 ml de plasma, quedan solo los eritrocitos. Se puede obtener por centrifugación o
separación gravitatoria de los eritrocitos del plasma (más usadas), o también por
aféresis, con aféresis hace referencia a que se le conecta al paciente a una máquina,
obteniendo solo eritrocitos y devolviendo el plasma al paciente (eritroaféresis), sería lo
más óptimo, pero hay poca disponibilidad.
 Almacenamiento: de 1 a 6 °C, habitualmente estos paquetes globulares tienen
un hematocrito de 70 a 80%, pueden ser almacenadas durante 35 días en
ciertos tubos CPDA o 21 días en otros tubos CPD. La capacidad de transporte de
oxígeno es igual a la sangre total, dado que contiene el mismo número de
glóbulos rojos por unidad.
 Indicaciones: lo podemos usar para el tratamiento de anemia aguda y crónica
en pacientes que únicamente necesitan un aumento de la capacidad de
transporte de oxígeno y de la masa celular.
 Función: los eritrocitos contienen hemoglobina, un complejo proteico
conteniendo hierro y funciona como una molécula acarreadora de oxígeno a
través del organismo, aportando una cantidad suficiente de oxígeno a las
 células para que lleven a cabo el proceso de respiración. La Hb es lo que le
proporciona el color rojo a la sangre.
 Dosis y administración: la dosis depende de la clínica del paciente. En ausencia
de hemorragia o hemólisis, en el adulto una unidad de GR eleva la
concentración media de Hb en un 1g/dL, y el Hematocrito en un 3%. La dosis
pediátrica es 10ml/Kg
La dosis en adultos es la siguiente:

Importante: el volumen sanguíneo total se calcula 70ml/kg. Hematocrito es

igual a hemoglobina multiplicada por 3

DERIVADOS PLASMÁTICOS
CONCENTRADO DE PLAQUETAS: bolsas de 50-60ml, concentración de 55x10 9
plaquetas, debe tener < 1,2x109 glóbulos rojos y < 0,12x109 leucocitos.

 Presentación: una unidad individual (de la sangre total donada) o se puede

obtener mediante aféresis (pool de 4 a 6 unidades, incluso hasta 8 unidades). El
riesgo de infección es mayor en el pool, con un riesgo de contaminación del 1%
 Indicaciones: -Trombocitopenia
-Defectos de la función plaquetaria
-Prevención de hemorragias, en pacientes con <50.000 plaquetas
y requieren cirugía, o plaquetas <20.000 si hay infección porque
se consumen, o en pacientes con quimioterapia
 Dosis: 1 unidad por cada 10kg de peso
 Contraindicaciones absolutas:

-Púrpura trombocitopénica trombótica

-Coagulación intravascular diseminada sin tto
-Trombocitopenia septicémica sin tto o con hiperesplenismo
 Contraindicación relativa: trombocitopenia inmune que no estén sangrando,
ya que el organismo ha creado anticuerpos contra las plaquetas, y al ponerle
plaquetas de otro donante estamos exponiendo a más antígenos y empeoraría.
 Las plaquetas se preparan a partir de sangre total, se obtiene plasma rico en
plaquetas, luego se concentran las plaquetas por centrifugación y remoción del
plasma.
  Almacenamiento: 20 a 24 °C en rotación continua, temperatura ambiente.
Duración de 3 a 5 días en agitación continua, no más de 5 días porque la vida
media de las plaquetas es entre 7 y 10 días
 Volumen: 50ml, y todos los grupos ABO son aceptables, pero es preferible del
mismo grupo sanguíneo

PLASMA FRESCO CONGELADO

Porción liquida que se obtiene al centrifugar una unidad de sangre completa, debe
hacerse en las primeras 6 horas de obtenida. Si el plasma es obtenido de 8 a 72 horas
después de recolectada la sangre se denomina plasma envejecido.

 Volumen: 229 ml (entre 180 y 278 ml)

 Contenido: tiene factores de coagulación (Factor VIII, Factor V, Factor II,
Fibrinógeno 2.7g), en sentido general tiene todas las proteínas de la
coagulación en aproximadamente 1 unidad de factores de coagulación/ml de
plasma, ej: 1mg de fibrinógeno/ml de plasma
 Conservación: a -30 °C y puede durar hasta un año
 Observaciones: el plasma fresco, excepto situaciones extraordinarias, no tienen
un uso transfusional. Es un producto intermedio que se trata con azul de
metileno o es enviado a la industria para la fabricación de derivados. En
nuestro medio si se usan bastante debido a la falta de concentrados de factores
de coagulación.

CRIOPRECIPITADOS

Es la fracción plasmática que precipita al descongelar a 4°C el plasma fresco congelado.

Tras la descongelación de una unidad de PFC se realiza la centrifugación a 4°C, para
sedimentar el precipitado; el plasma sobrenadante se elimina, dejando el precipitado
en 5 a 20ml de plasma, que es nuevamente congelado, pudiendo almacenarse hasta
36 meses (dependiendo del procedimiento de extracción, procesamiento y
temperatura de conservación utilizado)

Las proteínas que precipitan son:

Fibrinógeno Factor XIII Factor VIII C

Factor VIII Von

Fibronectina
Willebrand

El contenido de factor VIII C de la unidad debe ser >80 UI, y el fibrinógeno >150 mg

 Indicaciones: hemofilia A, enfermedad Von Willebrand, deficiencia de factor

XIII, hipofibrinogenemia (fibrinógeno <100 mg/dl)
  Contraindicaciones y precauciones: no se debe usar en el tratamiento de
pacientes con déficit de factores diferentes de los presentes en el
crioprecipitado. No son necesarias pruebas de compatibilidad, pero debe
usarse en pacientes que tengan compatibilidad ABO. El riesgo de transmisión
de enfermedades infecciosas es el mismo que con el plasma fresco congelado.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN

REACCIÓN POSTRANSFUSIONAL: es un accidente y/o incidente asociado con el acto
transfusional, cuya magnitud y aparición en el tiempo son de carácter variable, pero
que repercute sobre el estado del paciente, agravando en muchas ocasiones el cuadro
clínico del mismo, o produciéndole complicaciones a largo plazo.
Según el tiempo se clasifican en:

 Inmediatas o aguadas: menor a 24h

 Tardías o retardadas: mayor a 24 horas
Según el tipo de reacciones se clasifican en:

VIH

Exceso de hierro

Reacción hemolítica aguda eritrocitaria

Es una reacción antígeno-anticuerpo, entre anticuerpos del receptor frente
a hematíes del donante (incompatibilidad mayor). Excepcionalmente,
puede ser anticuerpos pasivos del donante contra antígenos del receptor.
La gravedad y sintomatología depende de: cantidad de sangre transfundida,
velocidad de infusión, tipo de antígeno y anticuerpo implicado y tasa de
anticuerpos del receptor.
Síntomas: variables y pueden comenzar a los pocos minutos de infusión, si
el paciente está consciente nos reportará: malestar, rubor facial, dolor
retroesternal y lumbar, falta de aire y a veces fiebre. En el paciente
anestesiado es importante la hipotensión y el sangrado anómalo.
Actitud terapéutica:
 Parar inmediatamente la transfusión, mantener la vía permeable, avisar
inmediatamente al banco de sangre para poner el estudio en marcha y
tomar las muestras necesarias.
 Monitorizar al paciente: pulso, TA (cada 15 minutos al principio y
durante 1 hora) y diuresis horaria (100 ml/hora)
 Si se comprueba la reacción hemolítica: evitar el posible fracaso renal:
hidratación con solución salina para mantener una diuresis de 100
ml/hora. En casos de oliguria dar furosemida 1 ampolla de 40mg/IV. En
caso de fracaso renal realizar diálisis.
 Evitar hipotensión, suele corregirse con la hidratación, si persiste hay
que monitorizar la presión venosa central y se puede llegar a dar
dopamina
 Tratar la coagulopatía de consumo: si hay hemorragia podemos poner
concentrados de globulosa rojos compatibles en caso de anemia,
concentrado de plaquetas y plasma fresco congelado en determinados
casos. Generalmente en pacientes que han recibido un volumen de
hematíes incompatibles (200ml) y con clínica muy importante, se puede
dar heparina (para evitar coagulación intravascular diseminada) 5000
UI/IV y luego 1500 UI/hora hasta un máximo de 6-12 horas o mitad de
dosis en pacientes con riesgo hemorrágico (cirugía)

Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

Es un cuadro grave de insuficiencia respiratoria aguda de mecanismo no
cardiogénico que se suele producir de manera brusca tras el inicio de la
transfusión, se ha descrito con PFC, CP Y CGR a pesar del escaso plasma de
este.
Se supone que se origina debido a la presencia de anticuerpos anti
leucocitarios aglutinantes en el plasma del donante contra antígenos del
receptor (anti HLA, NA1, NA2, NB1, 5B) con capacidad para activar el
complemento, que producirán secuestro de los neutrófilos del paciente en
el lecho pulmonar, con liberación de citocinas productoras de edema.
También se han implicado algunos lípidos acumulados durante el
almacenamiento de otros factores del receptor: hipoxia y lesión endotelial.
Clínica: es un cuadro muy grave de edema pulmonar, de comienzo súbito,
que aparece durante la transfusión o en las horas inmediatas. Caracterizado
por disnea, cianosis, tos no productiva, y a veces escalofríos,
ocasionalmente puede haber fiebre e hipotensión. En los gases de
encuentra hipoxemia, en la radiografía de tórax aparece un edema en alas
de mariposa, nodular, desde los hilios hacia el resto del parénquima, sobre
todo en bases, que evoluciona hacia la generalización con el tiempo (horas).
Estos pacientes suelen tener presión pulmonar normal o baja y presión
venosa central normal.
Actitud terapéutica: dada la gravedad del cuadro, se debe proceder
inmediatamente a suspender la transfusión, descartar casusas
cardiogénicas del edema, tomar muestras para diagnostico (que se realizara
posterior), oxigenoterapia y esteroides de ser necesario.

Reacciones alérgicas (más frecuentes)

Son las más habituales en transfusión, llegando en los pacientes poli
transfundidos al 1-3% de las reacciones transfusionales, son más frecuentes
con PFC Y CP que con CGR.
Hay una producción de hipersensibilidad de tipo inmediato de liberación de
histamina, activación del sistema de quininas por inyección de activadores
de precalicreina, activación del sistema del complemento y la lisis de
leucocitos del donante durante la conservación. Existen otros cuadros más
específicos debido a la reacción entre anticuerpo anti IgA del receptor con
la IgA presente en el plasma del donante (en CGR, CP Y PFC)
Clínica: reacciones urticariformes (tienen una escasa trascendencia clínica,
suelen limitarse a piel), y reacción anafiláctica grave en casos de pacientes
deficientes de IgA y con anticuerpos anti IgA.
 Reacción urticariforme: generalmente durante la trasfusión,
aparición de urticaria, eritema con habones, al principio
localizados que tienden a extenderse por todo el cuerpo, prurito,
sensación de inquietud y a veces fiebre y escalofríos.
 Crisis de asma en pacientes con atopia
 Reacción anafiláctica: cuadro grave que cursa con opresión
torácica, edema de laringe, reacción vagal grave con hipotensión,
a veces precedida de hipertensión transitoria, náuseas y vómitos.
Actitud terapéutica: suspender inmediatamente la transfusión, mantener la
vía permeable, examinar al paciente y tomar pulso y TA. En la reacción
urticariforme dar antihistamínicos IV, si cede el cuadro a los 10-15 minutos,
se puede continuar la transfusión. En casos más graves se puede usar
corticoides (metilprednisolona 40-60mg IV o hidrocortisona 100mg IV). Si el
cuadro clínico cede en 10-15 minutos, se puede continuar la transfusión.
En el caso de la reacción anafiláctica: ante un enfermo con dificultad
respiratoria y edema orofaríngeo, actuar inmediatamente en el tratamiento
y avisar para medidas urgentes (carro de paro), adrenalina 0.5 mg IM o
subcutáneo (media ampolla de 1mg). Si en 5 minutos no cede el cuadro, se
puede repetir la dosis, nos apoyamos con oxigenoterapia, mascarilla de 02
(6-8L) manteniendo permeable la vía respiratoria, intubar si hay edema
orofaríngeo, hidrocortisona 0.5 g IV directamente, broncodilatadores como
teofilina 1 ampolla en 10cc de solución salina VVLD. En caso necesario,
tratar la hipotensión. NO TRANSFUNDIR EL COMPONENTE SANGUÍNEO
BAJO NINGUN CONCEPTO.

Contaminación bacteriana
Son cuadros producidos por la presencia de bacterias en el componente
sanguíneo transfundido. Es un cuadro clínico caracterizado por el desarrollo
de infección aguda, incluso sepsis, en el transcurso de la transfusión de un
componente sanguíneo contaminado por una bacteria, generalmente
productora de endotoxina. Aunque en teoría cualquier CS puede estar
contaminado, es el CP el implicado con mayor frecuencia, debido a su
conservación a 22 °C que favorece el desarrollo bacteriano.
Las bacterias implicadas con mayor frecuencia son:
 En CGR: pseudomona, escherichia coli, yersinia enterocolítica
 En CP: staphylococcus epidermidis y aureus, bacillus cereus,
Escherichia coli. Salmonella, pseudomona aeruginosa

Síntomas: habitualmente se desarrollan al poco tiempo de comienzo de la

transfusión, aunque pueden pasar horas y consisten en malestar
generalizado, fiebre, dolor muscular y abdominal, náuseas, vómitos y
diarrea, enrojecimiento facial, piel seca y signos de hipotensión. El cuadro
puede progresar a fracaso renal, hemoglobinemia, hemoglobinuria y
diátesis hemorrágica por coagulación intravascular diseminada.
Actitud terapéutica: suspender inmediatamente la trasfusión, mantener la
vía con líquidos (inicialmente solución salina). Explorar al paciente,
monitorizar pulso, TA (cada 15 minutos por 1 hora) y diuresis.
Mantenimiento de TA con fluidoterapia enérgica y expansores plasmáticos
y dopamina si es necesario. Antibióticos de amplio espectro IV, identificado
el germen dar antibioterapia especifica. En caso de fracaso renal o CID,
considerar terapia adecuada.

Sobrecarga circulatoria
Es una complicación debida a hipervolemia que produce insuficiencia
cardiaca congestiva por sobrecarga circulatoria, los pacientes susceptibles
son fundamentalmente niños y ancianos con anemia crónica con reserva
cardiaca disminuida. La transfusión rápida de componentes sanguíneos
(más de 200ml/hora) no permite la acomodación del estado cardiovascular
y respiratorio con el aumento súbito de volemia, provocando una situación
de fallo congestivo.
Síntomas: similares a fallo cardiaco de cualquier etiología, disnea,
taquipnea, taquicardia y opresión torácica, tos.
Actitud terapéutica: suspender la transfusión, sentar al paciente y
administrar O2 nasal, diuréticos (furosemida 1 ampolla IV), morfina 20mg
IV. Se recomienda usar furosemida como tratamiento profiláctico previo y
postransfusión, en niños o ancianos (con síndrome mielodisplásico)

Púrpura post-transfusional
Poco frecuente. Es un efecto adverso de la transfusión de etiología no bien
definida, asociado a la transfusión de cualquier componente sanguíneo, que
aparece en el periodo de una semana y se caracteriza por la aparición de
trombopenia aguda considerable, con cuadro hemorrágico de diversa
gravedad.
Su causa es la destrucción de las propias plaquetas del paciente por un
mecanismo periférico, no se conoce bien su patogenia, pero esta
destrucción parece producida por una reacción AG-AC, el anticuerpo anti
HPA-1ª en la mayoría de los casos destruye las plaquetas incluso del propio
paciente que es HPA-1A (-). El mecanismo propuesto mas aceptado es que
la transfusión de un componente sanguíneo en cuto plasma hubiera
antígeno HPA-1A soluble, produjera una respuesta amnésica en pacientes
previamente inmunizados, sobre todo mujeres multíparas ya que en cada
embarazo existe sensibilización a ciertos antígenos.
La formación de inmunocomplejos AG-AC y su depósito sobre las plaquetas
del paciente, aunque carentes de antígeno, serían fagocitadas por el
sistema mononuclear fagocítico, produciendo la trombocitopenia y el
cuadro hemorrágico.
Síntomas: la mayoría de pacientes son mujeres con embarazos anteriores o
antecedentes de transfusiones. El cuadro comienza aproximadamente una
semana después de la transfusión de algún componente sanguíneo, con
trombocitopenia grave y síndrome hemorrágico variable, cuya complicación
mas temida es la hemorragia cerebral, con el tto puede resolverse con
normalización de la cifra de plaquetas y de la clínica hemorrágica.
Actitud terapéutica: la transfusión de concentrados de plaquetas tanto
HPA-1A positivas como negativas no suelen ser eficaces debido a su
destrucción y deben reservarse para casos de hemorragia grave. Se pueden
usar esteroides (prednisona 1-2mg/kg/día), el recambio plasmático es de
dudosa eficacia. Hay controversia con respecto al liquido de reposición, con
inmunoglobulinas IV 400-500 mg/kg/día. La duración del tto depende de la
respuesta, en casos graves y con refractariedad a otros tratamientos se
puede llegar a la esplenectomía.
 ANEMIA
La anemia se define como Hemoglobina o Hematocrito menores de dos desviaciones
estándar por debajo de la media correspondiente para la edad, sexo y estado
fisiológico (embarazada ↓). La Hb también se ve influenciada por la altura a nivel del
mar, en donde habita la persona; a mayor altura menor oxígeno por lo tanto el
organismo demanda más hemoglobina. Por ejemplo, en Cuenca estamos a 2560 m,
motivo por el cual se debe hacer un ajuste, aceptando un valor de Hb mayor en 1.3
g/dl respecto a las personas que viven a nivel del mar

Hombres >18 años 14.5-17 g/dl

Mujeres >18 años 12-16 g/dl

Los niños tienen hemoglobina más baja, con células más grandes al inicio

Anemia fisiológica
Se presenta entre las 6 y 9 semanas de vida (3cer mes). Esta se da porque los glóbulos
rojos de los recién nacidos viven 90 días (adulto 120 días), a los 3 meses (90 días) se
presenta esta anemia fisiológica por el cambio de los eritrocitos con los que nació, por
los nuevos eritrocitos que está formando.
La anemia patológica en recién nacidos y lactantes pequeños se distingue de la anemia
fisiológica por cualquiera de los siguientes:
 Anemia por hemoglobina <13.5 g/dl durante el primer mes de vida, ya que
nacen poliglobúlicos
 Anemia con niveles de Hb más bajos que los que se observan típicamente
con anemia fisiológica (es decir <9 g/dl)
 Signos de hemólisis (Ej: ictericia escleral u orina oscura) o síntomas de
anemia (Ej: irritabilidad, disnea, mala alimentación)
Evaluación del paciente con anemia
1. Características del paciente: edad, sexo (Hb↑ en hombres), raza (factores
hereditarios)
2. Síntomas
3. Historial de anemia (personal o familiar)
4. Condiciones médicas subyacentes
5. Exposición a drogas y toxinas
6. Historia familiar (anemia congénita)
7. Historial de viajes (ej: paludismo causa anemia)
Examen físico
  Piel
 Facies
 Ojos (ver escleras)
 Boca (lengua lisa depapilada= anemia por déficit de b12 o folatos)
 Tórax (varía forma)
 Manos (dedos en palillo de temblor, suele acompañarse de poliglobulia, ver
articulaciones, llenado capilar)
 Abdomen (hepatoesplenomegalia)
 Ganglios linfáticos
Laboratorio
o Biometría hemática
o Contaje de reticulocitos es importante, pero NO vienen incluidos en la
biometría, por eso se debe pedir aparte. El porcentaje de reticulocitos que nos
dan debemos corregirlos con la siguiente fórmula:

Clasificación anatómica

PREMEDULAR MEDULAR POSMEDULAR

Deficiencias de: Congénitas/Adquiridas: -Hemorragias
-Hierro -Aplasia/hipoplasia -Hemólisis
-Vitamina B12 -Idiopáticas -Cuando dan
-Ácido fólico -Secundarias (síndromes hierro a una
mielodisplásicos, leucemias persona con
agudas o crónicas, y otras deficiencia. Al
neoplasias que infiltren la reponer una
medula ósea) deficiencia

Reticulocitos

En las causas medulares secundarias puede deberse a neoplasias hematológicas

(mieloma múltiple) y No hematológicas (Ca próstata, aquí cuando hay un infiltrado
medular se conoce como mieloptisis)
Clasificación de las anemias según el VCM (80-100 fl)

Microcíticas (VCM <80 fl) Macrocíticas (VCM >100 fl) Normocíticas (VCM 80-100 fl)
 Anemia ferropénica  Anemia megaloblástica: por  Enfermedades crónicas (la
 Talasemia déficit de ácido fólico o B12 mayoría): infecciones,
 Anemia sideroblástica  Alcoholismo enfermedades inflamatorias,
 A veces  Insuficiencia hepática neoplasias
  Síndromes mielodisplásicos y
leucemia aguda mieloide
 Reticulocitosis: anemia  Hemorragias agudas
hemolítica, respuesta a  Anemia ferropénica en fase
hemorragias o tto con hierro, temprana
enfermedades
ácido fólico o B12  Aplasia medular (la mayoría)
crónicas (infrecuente)
 Fármacos: azatioprina, o invasión medular
quimioterapia  Síndromes mielodisplásicos
 Enfermedades endócrinas:  Insuficiencia renal crónica
hipotiroidismo
 Aplasia medular (infrecuente)

Algoritmo diagnóstico de anemias macrocíticas

Ácido fólico mínimo 3 ng/ml

B12 mínimo 200 pg/ml

Otra clasificación
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Bajo el nombre de anemias megaloblásticas se agrupan una serie de desórdenes que
se caracterizan por una apariencia morfológica característica en sangre periférica y/o
en médula ósea. Que son el resultado de una síntesis de ADN interrumpida con una
síntesis de ARN y proteínas deficiente, lo cual se refleja morfológicamente como
disociación o asincronía núcleo citoplasma. Las causas de la megaloblastosis son
numerosas (fármacos, VIH, síndromes mielodisplásicos), pero aproximadamente en el
95% de los casos son el resultado de una deficiencia de ácido fólico, vitamina B12 o
ambos. Se asocia con afectación en serie blanca y plaquetas.
Esta anemia se puede presentar en ciertos casos con un VCM >120 fl, causa común:
déficit en síntesis de ADN y en menor medida a déficit de síntesis de ARN o proteínas.
Estas células mal formadas originan que precursores del GR sean destruidos en la
médula ósea antes de entrar al torrente sanguíneo (hemólisis intramedular).
Causas de déficit de Vitamina B12 y folatos (B9)

Vitamina B12 Ácido fólico (B9)

Requerimientos 2 ug/día 50-100 ug/día
mínimos
Contenido en la dieta 5-30ug/día 500-800 ug/día
Reservas 2-4 mg 5-10 mg
Tiempo para la 3-4 años 3-4 meses
aparición del déficit
Niveles - Sérico 200-1200 pg/ml 6-20 ng/ml
-Eritrocitario 60-700 ng/ml
Alimentos ricos en vitamina Alimentos ricos en ácido fólico
B12:
 Aguacate
 Pescado  Uvas
 Carne de res  Lechuga
 Huevos  Pimiento
 Leche  Brócoli
 Queso  Manzana
 Kiwi
 Limón
Absorción de B12
Se libera cobalaminas de los alimentos en el estómago, estas se unen a las
cobalofilinas que les permiten pasar y llegar al duodeno, ahí las enzimas
pancreáticas (proteasas pancreáticas) actúan y llevan a la digestión de las
cobalofilinas en la parte alta del intestino, haciendo que la cobalamina se una al
factor intrínseco. Siguen bajando, y existe adhesión del complejo vitamina B12-
factor intrínseco al receptor específico en el ileon (ahí se absorbe), posterior
hay endocitosis y unión intracelular a la transcobalamina II.
El ácido fólico se absorbe en yeyuno
Cuando hay deficiencia de B12 o ácido fólico, se debe reponer los 2
oligoelementos para evitar el efecto de la trampa de los folatos.
Manifestaciones clínicas de la deficiencia B12 o ácido fólico
Síntomas:
 Astenia Signos físicos
 Somnolencia
 Palidez de piel y mucosas
 Disnea de esfuerzo
 Melanodermia
 Palpitaciones
 Subictericia (por presencia
 Edemas
de células anormales)
 Glositis
 Lengua lisa y brillante
 Anorexia
 Síndrome purpúrico
 Vómitos
 Taquicardia
 Diarrea
 Hipotensión
 Adelgazamiento
 Alteraciones de la
 Parestesias
sensibilidad
 Cambios de carácter
 Ataxia
 Amenorrea
 LDH aumentada
 Impotencia

Glositis de Hunter: atrofia lisa de la lengua observada en la anemia

perniciosa. La sensación de ardor y dolor ocasionalmente puede darse en
otras partes de la mucosa oral.

Trastornos derivados del déficit de ácido fólico

 Anemia megaloblástica
 Espina bífida en el feto
 Labio leporino LUGARES DE ABSORCIÓN
 Fisura palatina Vitamina B12: ileon terminal
Ácido fólico: yeyuno
 Deformaciones craneofaciales
 Defectos en el tubo neural
 Irritabilidad, pérdida de memoria
Química sanguínea
1. Hay déficit: Dosificación de B12, pero en este caso se debe complementar
con estudio del tracto digestivo en busca de la causa de la no absorción de
B12 y ácido fólico, y también pedir anticuerpos anti células parietales y
anticuerpos anti factor intrínseco
2. Hay déficit: Dosificación de ácido fólico
3. LDH van a estar elevadas
4. Bilirrubinas elevadas
Características de la anemia megaloblástica
SANGRE PREIFÉRICA
o Aumento del VCM, con macrovalocitos
o Anisocitosis y poiquilocitosis
o Neutrófilos PMN hipersegmentados (1 con 6 lóbulos o 5% con 5 lóbulos)
o Trombocitopenia leve a moderada
o Leucopenia
o Morfología leucoertitroblástica (de hematopoyesis extramedular)

ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA

o Incremento general en la celularidad de las 3 líneas
o Eritropoyesis anormal: megaloblastos ortocromáticos
o Leucopoyesis anormal: metamielocitos y bandas gigantes (patognomónico)
PMN hipersegmentados
o Megacariocitopoyesis anormal: pseudo hiperdiploidía

Tratamiento
Primero tratar la causa desencadenante
PARENTERAL VITAMINA B12
 1000 ug/día durante una semana
 Luego 1000 ug/semana durante 4 semanas
 Posterior 1000 ug/mes o menos frecuente si el trastorno causante persiste
VÍA ORAL
 Es seguro y efectivo, aún cuando el factor intrínseco está presente en niveles
bajos. Recordar que la vitamina B12 en grandes cantidades en el tracto
digestivo, si puede ser absorbida sin necesidad de factor intrínseco.
 La dosis de reemplazo oral inicial es de 1000 a 2000 ug/día
Siempre hay que complementar el tratamiento con ácido fólico en dosis de 1-5 mg/día
vía oral en un periodo de 1 a 4 meses hasta llenar las reservas.
No respuesta al tratamiento
Deficiencia combinada de cobalamina y folatos, tratada solo con un tipo de
vitamina
Asociada a deficiencia de hierro
Asociada a hemoglobinopatía
Asociada a anemia de proceso crónico

ANEMIA PERNICIOSA
Anemia megaloblástica es más frecuente en pacientes > 65 años, está relacionada con
gastritis atrófica autoinmune (origina déficit de factor intrínseco, por lo tanto, falta de
absorción de B12)
Clínica:
o Síndrome anémico larvado
o Síndromes digestivos: dispepsia
o Glositis de Hunter: lengua lisa, roja, brillante+ardor
o Síndromes neurológicos: degeneración de cordones, demencia

Diagnóstico: B12 baja + anticuerpos anti factor intrínseco +/- biopsia gástrica
Tratamiento: B12
Complicaciones: riesgo 3 veces más de tener cáncer gástrico
Fisiopatología:
 En adultos es una enfermedad de origen autoinmune
 En un 90% de los casos se asocia a la presencia de anticuerpos anti-células
parietales (productoras de factor intrínseco)
 Existe atrofia gástrica, lo que origina un descenso de producción de ácido y
factor intrínseco con una posterior alteración en la absorción de la vitamina
B12
 En un 50% de casos de asocia a anticuerpos anti FI
 Existe una posible predisposición genética
 La anemia megaloblástica juvenil aparece en menores de 10 años, en los que el
FI no es activo y no se observa anticuerpos.
MIELODISPLASIA
Se caracterizan por citopenias (deficiencia de algún elemento celular en la sangre), es
propia de las personas de edad avanzada, pueden tener antecedentes de radiación,
benceno, también se presenta como un efecto toxico tardío del tratamiento
antineoplásico. Las mielodisplasias son un trastorno clonal de la célula madre
hematopoyética que provoca una alteración de la proliferación y diferenciación
celulares.

ANEMIA FERROPÉNICA
Ferropenia: déficit de reserva de hierro, si esta ferropenia se agrava o mantienen en el
tiempo da lugar a anemia ferropénica.
Existen 3 estadíos:

1. Ferropenia latente

2. Ferropenia sin anemia

3. ANEMIA FERROPÉNICA

Es importante tener en cuenta las fuentes de hierro, y que existen 2, el hierro hem es
mucho más fácil de absorberse

HIERRO NO HEM HIERRO HEM

Vegetales verdes Carnes rojas
Frutas secas Carnes blancas
Legumbres Mariscos
Soja Vísceras
Tofu
Especias

DATOS NUTRICIONALES A CERCA DEL HIERRO:

 La absorción del hierro se facilita por agentes reductores (cítricos)
 Los requerimientos mínimos de hierro son: hombres 1mg/día, mujeres
1.4mg/día necesitan más hierro por la menstruación
 En la dieta hay 6mg de hierro elemental por cada 1000 calorías. Hombres
ingieren 15mg/día y absorben el 6%, las mujeres ingieren 11mg/día y
absorben 12%
 Hierro en forma HEM (carnes rojas) se absorbe con mayor facilidad
 En los vegetarianos los fitatos y fosfatos reducen en un 50% la absorción de
hierro
 La pérdida de hierro puede ser por hemorragias, descamación de células
epidérmicas de la piel e intestinales
CIRCULACIÓN DEL HIERRO:
En el organismo hay 2 compartimentos fundamentales, uno funcional y otro de
depósito (para tener reservas de hierro)
 Compartimento de depósito: el hierro se deposita en 2 formas principales,
como ferritina y como hemosiderina. La ferritina es una forma de
almacenamiento a corto plazo, lista para usarse si el organismo lo necesita;
en cambio la hemosiderina es una forma de almacenamiento a largo plazo,
cuando se almacena demasiado hierro en esta forma aparece una patología
conocida como hemosiderosis.
  Compartimiento funcional: este está en intercambio constante. A partir de
la hemoglobina contenida en el eritrocito, este muere luego de 120 días y el
hierro es recaptado, lo mismo pasa con la mioglobina, transferrina
(transportadora de hierro) y las enzimas también contienen hierro.
CICLO DEL HIERRO:
 La vida media eritrocitaria es de 120 días
 El recambio diario de los eritrocitos es de 0.8-1%
 Los fagocitos del sistema reticuloendotelial (SRE) producen
aproximadamente 24mg/día de hierro
 Al degradarse la hemoglobina libera aminoácidos y el hierro, este hierro
pasa a las células del SRE donde es captado nuevamente por la transferrina
circulante y transportado a la médula ósea, en donde se almacena dentro
de loa macrófagos (células nodrizas). 2mg están en equilibrio con el hierro
de depósito.
 La médula ósea requiere diariamente 25 mg de hierro (23mg SRE. Y 1-2mg
de ingesta)
Reductores: Vitamina C
Citocromo B duodenal
ABSORCIÓN DEL HIERRO:
La absorción del hierro es favorecida por agentes reductores, en la luz intestinal se
encuentra el citocromo duodenal B (esta ayuda a la reducción de hierro y es más fácil
su absorción). Una vez el hierro reducido es captado por una proteína llamada
transportadora de metales divalentes (DMT) que le lleva al interior; además, no es
recomendable ingerir hierro junto con productos lácteos, ya que contienen calcio y
este es +2, pudiendo ocupar la DMT y evitando así la absorción de hierro (que también
es +2).
El hierro es captado por la célula de la luz intestinal, el hierro férrico se convierte en
ferroso por una ferrirreductasa (citocromo B duodenal), luego es transportado al
interior de la célula por la DMT1 y posteriormente pueden ocurrir 2 cosas:
almacenarse como ferritina dentro de la célula (que se perderá cuando se desprendan
estas células) o puede liberarse a la circulación gracias a la ferroportina, luego es
transformado de hierro ferrosos a férrico mediante la hefaestina y finalmente se une a
la transferrina plasmática dirigiéndose hacia la medula ósea, y en menor medida al
hígado.
Las personas que consumen hierro no pueden tomarlo junto con lácteos, pero si se
permite su consumo posterior. Por eso generalmente se indica el consumo de hierro 1
hora antes del desayuno, o 2 horas después de la ingesta de lácteos, para mejor
absorción.

El HIERRO se absorbe en
el duodeno
SIGNOS Y SÍNTOMAS POR FALTA DE HIERRO TISULAR:
Dependen de la gravedad y cronicidad de la anemia:
Insomnio: no duerme en la noche, por eso duerme todo el día y se llega a
confundir con somnolencia
Fatiga muscular
Disfagia
Glositis
Coiloniquia (uñas en cuchara)
Queilosis
 Pica (hielo=pagofagia, tierra=geofagia, etc)
Trastornos del crecimiento y aprendizaje (afecta mucho la memoria)
Hay susceptibilidad a infecciones
Super raro el papiledema

SUCESIÓN DE ACONTECIMIENTOS BIOQUÍMICOS Y HEMATOLÓGICOS CONFORME

PROGRESA LA DEFICIENCIA DE HIERRO.

Hierro circulante
Para hacer la tinción necesitamos una muestra de médula ósea, y no es tan
recomendable este procedimiento solo por buscar la causa. NO ES RECOMENDABLE
TIBC= Capacidad de saturación de la transferrina
La anemia de procesos crónicos llega a un punto en el que libera una proteína
hepsidina, esta provoca una paralización de todos los procesos, con consiguiente
eritropoyesis ferropénica, no porque el organismo tenga una deficiencia de hierro sino
porque se bloquearon todas las entradas y salidas del hierro.

Varón con
MANEJO: ferropenia=CUIDADO estudiarle tracto digestivo
1. Transfusión de eritrocitos: se reserva para personas con anemia sintomática,
sirve para estabilizar al paciente, y está más relacionado con consecuencias de
la anemia que con la ferropenia.
2. Tratamiento con hierro
 Hierro vía oral: es la mejor opción, para pacientes asintomáticos con
anemia ferropénica establecida (más común: mujeres en edad fértil
con hiperpolimenorrea)
Presentación: 100-200mg 1-2 veces al día durante 3-6 meses
Preferimos 100mg QD para evitar saturar los receptores de hierro, y
menos efectos adversos como estreñimiento. Luego de normalizarla
hemoglobina se debe mantener el hierro por 3 meses más para
normalizar las reservas
 Hierro parenteral: en pacientes que no toleran la vía oral
(gastrectomía o duodenectomía, bypass gástrico) y en quienes las
necesidades sean agudas (en menstruación abundante) o necesiten
hierro de forma continua. Viene en ampollas de 100mg (más baratas
y disponibles) y ampollas de 500 o 1000mg (CARAS)
Entonces hierro IV está indicado en las siguientes situaciones:
 Necesidad de recuperación rápida:
anemia ferropénica grave (Hb <8g/dl),
anemia ferropénica en el 2° o 3er
trimestre de la gestación, testigos de
Jehová
 Malabsorción: gastrectomía/By-pass
gástrico, gastritis atrófica, EII
 Fallo al tratamiento oral: intolerancia
demostrada al Fe oral, refractariedad
demostrada al Fe oral

FÓRMULA PARA CALCULAR LA CANTIDAD DE HIERRO

Peso corporal (kg) x 2.3 (15-hemoglobina del paciente) +500gr
(<35kg) o 1000 gr (>35kg) de depósito dependiendo del peso
Generalmente se le suma solo 500gr
Se suele diluir 200mg de hierro en 250 ml de solución salina, y no se
puede colocar >600mg de hierro a la semana. Control en 4 semanas
 ANEMIA HEMOLÍTICA INTRACOPUSCULAR
Dentro del hematíe se encuentra: hemoglobina (formada por las cadenas de globina y
el grupo Hem), y a pesar de que el eritrocito (8 micras) no tiene núcleo, si presenta una
membrana con capacidad de deformabilidad para así poder atravesar capilares de 2-3
micras. Al no tener núcleo no podrá producir nuevas proteínas, por ese motivo ya debe
contar con una dotación enzimática que le permita vivir sus 120 días, ya que le aportan
fuente de energía, reacciones de red-ox, metabolismo de las purinas y afinidad por el
oxígeno.
Cualquier motivo que afecte alguno de los elementos del eritrocito, provocará una
hemólisis intracorpuscular, porque el daño está dentro del eritrocito. Este tipo de
anemias son congénitas, el paciente ya nace con el problema.
Se clasifican en:

N° normal de hematíes

Importante recordar: las globinas (parte de la hemoglobina) están formadas por

cadenas polipeptídicas de aminoácidos, por lo tanto, son proteínas. Lo normal es que
tengan 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta, pero pueden existir alteraciones tanto en la
cantidad de aminoácidos que forman estas proteínas, o en la cantidad de proteínas
sintetizadas. Si está afectada la calidad, lo más común que se presenta es la anemia
drepanocítica o de células falciformes, aquí suele sustituirse un aminoácido por otro.
Cuando se afecta la membrana aparecen varias entidades: poiquilocitosis,
estomatocitosis, dacriocitosis, etc. Las más comunes son esferocitosis y eliptocitosis.
Si la patología está a nivel de las enzimas puede deberse a deficiencias de glucosa 6
fosfato deshidrogenasa, piruvatoquinasa, hexoquinasa, etc.

HEMOGLOBINOPATÍAS
Existen 4 tipos de cadenas polipeptídicas, que dependiendo como se formen nos darán
diferentes tipos de globina, que formarán Hb (HbA1, A2, fetal). Por su parte el grupo
Hem contienen hierro.

La HbA1 está formada por 2 cadenas alfa y 2

beta
TALASEMIAS
Existe una alteración cuantitativa de las hemoglobinas normales. Existen
diversos tipos: alfa talasemia, beta talasemia, delta talasemia, delta beta
talasemia.
Se presenta como microcitosis (no confundir con anemia ferropénica, ahí hay
anisocitosis ADE elevado), valores elevados de hierro por la receptación de este
cuando hay hemólisis. La afectación de las cadenas de proteínas, estas
sobrantes forman corpúsculos que se depositan en la superficie del eritrocito,
lo dañan y generan eritropoyesis ineficaz, hemólisis y sobrecarga férrica.
Las manifestaciones van a ser variables y dependen de la intensidad de la
anemia con la que llega el paciente:

 Talasemia leve: asintomática por lo general

 Talasemia moderada: Pueden llegar con niveles de Hb muy cercanos
a lo normal, ictericia leve que está siendo compensada por la
médula y encontramos reticulocitosis.
 Talasemia grave: puede necesitar transfusiones y llevar a la muerte
del paciente.

TRIADA DE LA ANEMIA
HEMOLÍTICA: anemia en grado
variable, ictericia, esplenomegalia

En laboratorio es necesario solicitar una biometría, en busca de microcitosis,

ADE normal, reticulocitos elevados, número de eritrocitos también puede estar
normal, LDH elevada ya que es un marcador de recambio celular rápido (en
hemólisis), bilirrubinas aumentadas a expensas de la indirecta, haptoglobina
disminuida. También se presenta sobrecarga férrica.

En la electroforesis de hemoglobina no aparecen hemoglobinas patológicas,

sino está alterada la cantidad, en porcentajes diferentes: ej HbA2 10%, HbFetal
4%.

Tratamiento: estos pacientes cursan con exceso de hierro por la recaptación

producto de la hemólisis.

 Ácido fólico para evitar crisis megaloblástica (en talasemias leves es

el único tratamiento)
 Quelación de hierro (cuando la ferritina es >1000) con Deferasirox
500mg
 Transfusiones, van a depender de la clínica del paciente, más
necesario en talasemias graves. Se usan en casos muy especiales
DREPANOCITOSIS-ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

Es una alteración cualitativa, se afecta la calidad de las cadenas de globina,

afectando a propiedades químicas o electroforéticas de la Hb. La hemoglobina S
es la más frecuente de las anemias drepanocíticas, aquí hay una variante en la
cadena beta de la globina, en la posición 6 hay un cambio de ácido glutámico
por valina, afecto las propiedades de esta globina y llevando a:

 Distinta afinidad por el oxígeno

 Afecta la capacidad de mantener el hierro en forma reducida
 Puede provocar hemoglobinas inestables
 Afecta otras propiedades de la Hb: solubilidad, estabilidad y función

Drepanocitos
Hematíes en media luna, en forma de oz, etc.

Este tipo de anemia es de ascendencia africana, y también en Hispanos del

caribe (por la migración) por eso son importantes los antecedentes del
paciente. En Cuenca no es frecuente, sí en Esmeraldas y el Chota.

Es un tipo de herencia autosómica recesiva no ligada al sexo, por lo tanto,

necesitan que se unan 2 recesivos (padre y madre) para dar origen a la
alteración en el hijo. Hay varias posibilidades si se unen 2 recesivos: 25% tienen
la enfermedad <SS> , 50% son portadores del gen como sus padres <AS> o
<SA> y suelen ser asintomáticos, un 25% que no heredan el gen de sus padres

<AA>.

Existen 2 fenotipos de la enfermedad: vasooclusivos o hemolíticos. En algunos

pacientes predominarán los fenómenos vasooclusivos, con tendencia a
isquemia y crisis dolorosas frecuentemente. Lo normal es que el eritrocito
desoxigenado pase por los capilares pulmonares durante un tiempo, si este
tiempo de tránsito se prolonga y la molécula se mantiene desoxigenada por
mucho tiempo, dará origen a la drepanocitosis, comenzando a polimerizar la
hemoglobina S y provoca la deformación de los eritrocitos, con posterior
vasooclusión.
Cuando presentan hemólisis marcada no es tan dolorosa.
Al ser una enfermedad crónica llevará a alteración crónicas:
Anemia hemolítica mixta
Episodios intermitentes de vasooclusion
Alteraciones vasculares e isquémicas
Disfunción orgánica, depende la frecuencia de las crisis y el órgano
más afectado es el bazo y por infartos repetidos se auto-
esplenectomizan, se dice que a los 8 años de edad ya no tienen
bazo. Previo a eso presentan esplenomegalia.
Crisis de dolor drepanocíticas
Clínica: son pacientes que padecen de hemólisis con anemia, asplenia funcional
por daño del bazo, y suelen cursar con sobrecarga férrica
Clínica aguda:
 Crisis vasooclusivas a cualquier nivel (SNC, riñón, pulmones, etc.)
 Síndrome torácico agudo por doble patología
vasooclusión+neumonía y se debe tratar como un proceso mixto
 Síndrome del cinturón: síndrome torácico agudo+afectación del
hígado, paciente presenta dolor en la base del tórax y abdomen
posterior, como un cinturón
 Ictus
 Crisis de secuestro esplénico (+) o hepático y se caracterizan por
un descenso súbito de Hb aproximadamente >2gramos con
crecimiento de estos órganos
 Priapismo (erección mantenida y dolorosa) sobre todo en la
adolescencia, puede llegar a ser un cuadro grave que necesite
lavado de los cuerpos cavernosos.
 Cuadros de trombosis e infecciones

Clínica crónica:
 Insuficiencia renal crónica
 Hepatopatía por sobrecarga férrica
 Hipertensión pulmonar
 Insuficiencia cardiaca y arritmias
 Necrosis avascular del fémur
 Ulceras maleolares
 Suelen llevar a colelitiasis que termina con colecistectomías

Tratamiento
 Agudo: analgésicos/opiáceos, eritroaféresis con posterior transfusión.
Como no siempre se cuenta con los equipos, se suele hacer una
exanguino-transfusión: procedimiento manual en donde hay recambio
de un volumen sanguíneo determinado, se repone con Solución salina y
glóbulos rojos, no es muy utilizado.
Crónico: hidroxiuria (disminuye la reactividad del endotelio vascular,
reduciendo el riesgo de vasooclusiones, aumenta la HbFetal con mayor
afinidad por el O2), quelantes ya que el hierro en exceso es tóxico,
antibióticos (para úlceras y síndrome torácico), eritroaféresis y en
pacientes graves se puede llegar a alo-trasplante de médula ósea. Toda
anemia hemolítica debe recibir ácido fólico.

Electroforesis de proteínas se debe interpretar:

AS= portador de hemoglobinopatía S

AA= sano
SS= enfermedad-anemia drepanocítica SS
SC= enfermedad-anemia drepanocítica SC

MEMBRANOPATÍAS
La más frecuente es la esferocitosis hereditaria, por defectos en el citoesqueleto de la
membrana, es una enfermedad autosómica dominante, común en la descendencia
europea.
Patogénesis; alteración en la membrana que afecta la deformación de esta, el bazo
que tiene función de filtrar y retener células senescentes, no va a dejar pasar estos
esferocitos ya que no se deformaron y los va a lisar, con posterior esplenomegalia.
Manifestaciones clínicas: son variables →anemia de leve a moderada, lo más
frecuente es que sea moderada. Ictericia. Esplenomegalia
Complicaciones de toda hemólisis crónica:
Litiasis vesicular
Anemia megaloblástica por deficiencia de Ácido fólico
Crisis hemolítica
Crisis aplásica: mayor probabilidad de infección por parvovirus B19, que
lleva a aplasia pura eritroide
Diagnóstico de laboratorio: biometría que muestra anemia, bilirrubina, reticulocitos, y
LDH aumentados.
 Al realizar un frotis de sangre periférico
se observan eritrocitos pequeños y
redondos, sin halo claro central.

También se puede aplicar el test de fragilidad osmótica o resistencia osmótica: se

colocan eritrocitos que luego se exponen a solución salina cada vez de menor
tonicidad, la membrana a su vez le permite seguir hinchándose hasta que no puede
más y se rompe. Lo normal es una lisis a concentración de 0.45-0.50% de cloruro de
sodio.
Cuando está alterada la membrana habrá una alteración en la fragilidad osmótica, va a
comenzar a lisarse antes de lo esperado 0.65% del cloruro de sodio.
Mismo proceso en todas las membranopatías
Tratamiento: ácido fólico mínimo 1mg/día, normalmente se da 5mg/día. En cuadros
muy graves y sintomáticos se puede hacer esplenectomía en mayores de 6 años, no
antes por falta de maduración del sistema inmunológico. Rara vez se usa transfusiones.

ENZIMOPATÍAS
DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA: hay hemólisis ante
exposición a sustancias oxidantes (habas, estrés intenso, sulfas, cloroquina,
primaquina). Esta se presenta por episodios, cuadros limitados
DEFICIENCIA DE PIRUVATO KINASA: dosificar
Diagnóstico: busco la triada: anemia, ictericia y esplenomegalia. Se manda a dosificar,
lo normal de G6PD (normal 4-15) si nos da valores bajos concluimos que hay una
deficiencia.
 ANEMIA HEMOLÍTICA EXTRACOPUSCULAR
El término anemia hemolítica agrupa a un conjunto de trastornos en los que se
produce una destrucción acelerada de los hematíes (hemólisis), con disminución de su
supervivencia <120 días. Nuestro organismo posee mecanismos compensatorios, si es
que la médula tiene con que responder va a compensar y aumentar la eritropoyesis,
pero si la destrucción supera a la producción llevará a anemia. Dependiendo de este
proceso se puede tener una hemólisis compensada o no compensada (con aparición
de anemia)

Las anemias extra corpusculares pueden ser:

De origen inmunológico (más frecuentes): por anticuerpos calientes: IgG,
anti-Rh. Por aglutininas frías: IgM. Por medicamentos
 autoanticuerpos Anticuerpos vienen desde
afuera

ANEMIA HEMOLÍTICA
POR AUTOANTICUERPOS

AHA por AHA por

AHA por
anticuerpos anticuerpos
anticuerpos fríos
calientes bifásicos

-Idiopática o -Idiopática o
primaria primaria -Hemoglobinuria
paroxística
-Secundaria -Secundaria*

*Las secundarias tendrán aparte de las manifestaciones clásicas, las de la patología causante
(más frecuente lupus)
Causas de anemia hemolítica secundarias: lupus, AR, infecciones virales
sobre todo crónicas: VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, sífilis, causas para
neoplásicas
Por fragmentación de eritrocitos: microangiopatías, trauma, quemaduras
Hiperesplenismo
Exposición a sustancias tóxicas
Infecciones: plasmodium (paludismo), clostridium

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

ANEMIA HEMOLÍTCA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES
Más frecuentes y graves si no se actúa de manera precoz
Los autoanticuerpos calientes tienen actividad hemolítica exclusivamente a
37°C, habitualmente estos anticuerpos son IgG, estos son incompletos y no
producen aglutinación espontanea de eritrocitos, provocan hemolisis
predominantemente extravascular (bazo).
Patogenia: La IgG autoinmune se fija a la membrana del hematíe, en un primer
paso el hematíe es captado por el bazo a través del fragmento Fc de la
inmunoglobulina, lo puede engullir totalmente o retirar parte de la membrana
convirtiéndolo en esferocito. En un segundo paso por el bazo, el hematíe será
destruido.
Fisiopatología: Los glóbulos rojos opsonizados por autoanticuerpos son
fagocitados por macrófagos, en su mayoría esplénico y en cierto grado por las
células de Kupffer. Estos eritrocitos pueden ser parcial o totalmente
fagocitados, dando lugar a esferocitos.
Manifestaciones clínicas:
Síntomas relacionados con la anemia: astenia, palpitaciones, disnea
de esfuerzo, palidez.
Ictericia
Esplenomegalia
Precordalgia

Diagnóstico de laboratorio:
Biometría hemática: anemia, VCM variable dependiendo del grado
de compensación
Reticulocitosis
Química sanguínea: elevación de LDH, bilirrubinas, disminución de
haptoglobina
Otros resultados en el frotis de sangre periférica: esquistocitos,
linfocitosis (en las secundarias a leucemia linfocítica crónica),
trombopenia

Diagnóstico específico: anticuerpos calientes, realizar un test de Coombs

(directo e indirecto)
Prueba de Coombs directo: mide los anticuerpos que están
directamente unidos a la superficie del glóbulo rojo.
Prueba de Coombs indirecto: mide los anticuerpos que están libres
en el plasma del paciente
Otros estudios: descartar las causas de anemia hemolítica secundaria, para eso
se debe aplicar un panel inmunológico, panel viral y panel tumoral.

Si todos estos paneles salen negativos podemos dar el diagnóstico definitivo de

anemia hemolítica PRIMARIA

Terapia inicial:
Primera línea corticoides, dependiendo el estado del paciente se puede
usar vía oral prednisona 1-2mg/kg/día o vía venosa dexametasona 40mg
por 4 días o metilprednisolona 1gr por 3días (30mg/kg). Importante: no
se puede retirar de manera brusca la prednisona porque puede causar
IRA
Si al bajar la dosis de corticoesteroide el paciente presenta de nuevo
crisis hemolíticas, estamos frente a un paciente corticodependiente y es
necesario pasar a: Esplenectomía y se obtiene respuesta positiva en un
50-60% de los pacientes.
Rituximab (anti CD20) atacando a las células que producen estos
autoanticuerpos (linfocitos B). Respuesta del 73% a una dosis de 375
mg/m2 IV c/7días por 4 semanas.
 Inmunosupresión: con micofenolato, azatioprina 80mg/m 2/día, menos
frecuente ciclofosfamida 60mg/m2
Inmunoglobulina humana IgG: que causará distracción en el sistema
macrofágico, al colocar dosis altas de IgG se saturarán los sitios de unión
a los macrófagos, dejando a los eritrocitos tranquilos. Se puede usar
1g/kg/día por 2 días o 400mg/kg/día por 4 días IV (cumplir con 2g de
dosis total)
Esto se usará en casos de emergencia, cuando el paciente llega con Hb
demasiado baja, hemolizando activamente y necesito transfundirle, de
preferencia evitar transfundir.

ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS FRÍOS

Existen 3 tipos de anticuerpos sensibles al frío:

1. AGLUTININAS FRÍAS: anticuerpos que reconocen los antígenos en los
glóbulos rojos a temperaturas inferiores a la temperatura corporal central.
Pueden causar aglutinación de los glóbulos rojos y hemólisis extravascular.
Esta enfermedad por aglutinina fría típicamente se ven en mujeres mayores
a 70 años, pueden ser de 2 tipos:
o Primarias: aglutininas frías que causan aglutinación de glóbulos
rojos y hemolisis extravascular en ausencia de un trastorno
subyacente
o Secundarias: cuando surgen aglutininas frías en el contexto de
un trastorno subyacente, como infección viral, un trastorno
autoinmune o un tumor maligno linfoide. TRATAR ENFERMEDAD
DE BASE
Mecanismo de la hemólisis: La aglutinina fría IgM (macroglobulina que
no atraviesa ninguna barrera por su tamaño) se une a su antígeno afín
(generalmente “I” o “i”) en la superficie de los glóbulos rojos en sitios de
cuerpo donde la temperatura es lo suficientemente baja como para
estar en el rango térmico del anticuerpo. Una vez unida esta IgM recluta
componentes de la vía clásica del complemento, los glóbulos rojos
recubiertos con C3b son fagocitados por macrófagos en el sistema
reticuloendotelial (es decir, hemólisis extravascular),
predominantemente células de Kupffer en el hígado.
Los fagocitos tienden a engullir la célula completa en lugar de una
porción en la membrana celular (un solo paso a diferencia que la de
anticuerpos calientes)
Hallazgos clínicos:
o Anemia hemolítica+ictericia+esplenomegalia
 o Livedo reticularis, casi siempre tiene de base una enfermedad
autoinmune o maligna
o Acrocianosis o fenómeno de Raynaud
o Fatiga, debilidad, disnea
o Hemoglobinuria (menos frecuente)
o Disfagia por alimentos fríos/líquidos
o Síntomas empeoran en invierno por las bajas temperaturas o
pacientes de la costa que viajan a la sierra

Laboratorio:
o Anemia variable con reticulocitosis
o VCM normal o muy alto (por aglutinación de glóbulos rojos)

o Leucocitos y plaquetas normales

o Frotis de sangre periférica hay aglutinación
o LDH y bilirrubina aumentan
o Haptoglobina disminuye
o Coombs positivo
o C3 y C4 consumidos
o Realizar pruebas para detectar trastornos subyacentes

Enfoque terapéutico
o Evitar el frío
o Tratar la enfermedad de base (casi siempre es secundaria)
o Plasmaféresis cuando hay carga demasiado alta de anticuerpos
o No responde a corticoesteroides, pero si a inmunosupresores
como rituximab, azatioprina, micofenolato
o Solo en caso de ser necesario transfundir sangre calentada

2. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA POR FRÍO: anticuerpos que reconocen los

antígenos eritrocitarios a bajas temperaturas, fijan el complemento y
causan hemolisis en la circulación.
También es llamada anemia hemolítica Donath-Landsteiner o síndrome de
Donath-Landsteiner: es un tipo poco común de anemia hemolítica
autoinmune en la cual los anticuerpos contra los glóbulos rojos se unen a
células en temperaturas frías y fijan el complemento lo que puede causar
hemólisis intravascular al calentarse.
 Anticuerpo tipo IgG, la cascada del complemento se completa solo cuando
los GR se calientan a 37°C

Hallazgos clínicos:
o Ictericia
o Hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria
o Fenómeno de Raynaud
o Urticaria
o Anemia
o Dolor de espalda o piernas y calambres abdominales
Hallazgos de laboratorito:
o Anemia variable con reticulocitosis
o VCM normal o ligeramente elevado
o Leucocitos y plaquetas normales (dependiendo la causa)
o Frotis de sangre periférica (por compensación y reticulocitosis) se ve
como policromatofilia
o LDH y bilirrubina aumentan
o Haptoglobina disminuida
o Coombs positivo
o Pruebas para detectar trastornos subyacentes

Enfoque terapéutico:
o Evitar el frío
o Tratar la enfermedad de base
o Amplia hidratación para cuidar el riñón que está filtrando Hb
o Rituximab
o Terapia inmunosupresora, ya que no responden a glucocorticoides
o Transfusión sangre calentada

3. CRIOGLOBULINAS: las crio globulinas son anticuerpos que forman

complejos
inmunes en el frío; generalmente no interactúan con los glóbulos rojos. Las
crio globulinas pueden causar una vasculitis sistémica, un síndrome
inflamatorio sistémico u oclusión vascular.

OTRAS CAUSAS “NO INMUNOLÓGICAS” DE ANEMIA HEMOLÍTICA

EXTRACORPUSCULAR
Púrpura trombocitopénica
trombótica y síndrome
hemolítico urémico

Haptoglobina
 APLASIA MEDULAR o ANEMIA APLÁSICA
Es un síndrome clínico caracterizado por pancitopenia (en la periferia) y una médula
ósea con marcada reducción de la celularidad, sin evidencias de:
Infiltración tumoral
Síndrome mielodisplásico
Mielofibrosis
Si no llega a la aplasia medular puede presentar hipoplasia medular.

Criterios para pancitopenia Criterios para hipo celularidad en médula ósea

Anemia Hb ≤10 g/dl Marcada: ≤25% N
Leucopenia ≤2000 Moderada: ≤50% N
Trombocitopenia ≤100.000 Nos basamos en la normalidad según la edad

1. APLASIAS MEDULARES CONSTITUCIONALES (CONGÉNITAS)

Representan el 20% de aplasias
Anemia de Fanconi: puede ser muy evidente en el recién nacido, y en otros
casos es sutil que apenas en la tercera década de la vida comienzan a presentar
manifestaciones. Es poco común
Disqueratosis congénita
Síndrome de Schwachman-Diamond
Disgenesia reticular
Trombopenia amegacariocítica
Anemia aplásica familiar
Síndromes no hematológicos (Down, Seckel, Dubowitz)

2. APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA

Representan la mayoría de casos de aplasia
Cuando es una aplasia
secundaria, se debe tratar la
enfermedad primaria y no la
aplasia como tal.

Hemoglobinuria paroxística
nocturna: anemia hemolítica

Se deben descartar todas las causas que se mencionan en el cuadro, para poder
diagnosticar de aplasia IDIOPÁTICA
2.1 RADIOTERAPIA Y AGENTES CITOTÓXICOS
La exposición a radiación externa lleva al fallo de la hematopoyesis, relacionado
con una lesión directa de la “célula madre”. Con dosis superiores a 700 cGy se
produce una aplasia medular IRREVERSIBLE, por eso ante la necesidad de
radioterapia en un paciente que ya la recibió con anterioridad, el médico pedirá un
informe detallado de la cantidad de radiación que esa persona recibió.
Las células citotóxicas utilizadas en el tratamiento del cáncer pueden destruir las
células tumorales y también provocar la muerte de las células madre.
2.2 DROGAS
Los siguientes provocan aplasia medular por reacción idiosincrática:
AINES (fenilbutazona): ocurre después de un tto prolongado
Cloranfenicol
Sales de oro: inducen aplasia medular irreversible en pacientes con dosis
total de 200-450 mg, pero dependen de la reacción de cada paciente. Ya
casi no se usan
Sulfonamidas
2.3 TÓXICOS
Disminuyen la capacidad para la detoxificación de las toxinas medioambientales:
papel en la génesis de la aplasia medular. Aumento en la incidencia de la deleción
del gen que codifica para la enzima Glutatlón S Transferasa.

2.4 INFECCIONES VIRALES

Sobre todo, las crónicas.
Parvovirus B19 afecta a las células que se replican rápidamente, por eso los
pacientes con anemia hemolítica están más expuestos a este tipo de
infección.
Tiene predilección por los proeritroblastos, ataca a las células más
inmaduras de la serie roja.
Causa una aplasia pura de la serie roja transitoria
Puede provocar pancitopenia en inmunodeprimidos (se trata con
inmunoglobulina)
En el caso del virus de la hepatitis (afecta a niños y hombres jóvenes) y VIH:
la aplasia medular puede darse por efecto del virus con activación de
células T y liberación de citoquinas, pero también puede ser por efecto de
la medicación usada para este tipo de infecciones

SIGNOS Y SÍNTOMAS ASOCIAOS CON PANCITOPENIA

Síndrome Anémico Síndrome Febril Síndrome Purpúrico
Palidez Fiebre Petequias
Disnea Cuando los pacientes están muy Equimosis
Lipotimia citopénicos no tienen los suficientes Hematuiria
Palpitaciones neutrófilos para producir fiebre, y Epistaxis
presentan otras manifestaciones como:
Astenia Gingivorragia
Escalofríos
Adinamia Metrorragia
Sudoración
 Mialgias En ciertos casos puede ser
Artralgias mortal si hay hemorragia en
SNC

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hemograma:
linfocitos normales, monocitos puede estar disminuidos
Etapas iniciales: citopenias aisladas, puede iniciar afectando una línea y
luego se extiende a otras líneas: particularmente trombopenia
Reticulocitopenia (reticulocitos bajos)
Si se hallan alteraciones en el hemograma, pedir frotis de sangre periférica:
Macrocitosis ligera o normocitosis
Común la anisopoiquilocitosis: alteración en forma y tamaño de las células
rojas
Los escasos neutrófilos muestran granulaciones
Las plaquetas son de pequeño tamaño
Estudios de química sanguínea
Según los antecedentes del paciente porque puede ser una aplasia medular
secundaria. Valorar función hepática y renal, las hepatopatías crónicas como
cirrosis producen pancitopenia
Estudios virales
Hepatitis, VIH, parvovirus, CMV, virus Epstein Barr
Dosificación de vitamina B12 y ácido fólico
Para excluir el diagnostico de anemia megaloblástica (que cursa con pancitopenia),
en caso de deficiencias debe corregirse antes del dar un diagnóstico de aplasia
medular.
Estudios de autoinmunidad
ANAS, anti DNA, prueba de Coombs
Estudios para detectar HPN: mediante citometría de flujo, paciente refiere orinas
rojizas, oscuras, cursa con pancitopenia y trombosis sobre todo a nivel abdominal.
Estudios genéticos
En pacientes con aplasia medular candidatos a trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas (trasplante de medula ósea). La presencia de un clon citogenético
anormal debe hacer sospechar otra entidad.

EXAMEN DE MÉDULA OSEA (medulograma)

No es diagnóstico, pero si nos brinda datos orientativos, ya que cuando entramos a la
médula ósea es necesario tomar una muestra. ¿Cuáles son los hallazgos anómalos?

CRITRIOS DE SEVERIDAD DE APLASIA

SEVERIDAD CARACTERÍSTICAS
Severa o grave Médula ósea con celularidad <25% o
Médula ósea con celularidad <50% y <30% de tejido
hematopoyético
2 de 3 de los siguientes: conteo absoluto de neutrófilos <500,
plaquetas <20 y reticulocitos <1%
Muy grave Conteo absoluto de neutrófilos <200 y manteniendo el resto
de criterios
Moderada Pancitopenia de origen medular que no reúne los criterios
anteriores en ausencia de infiltración o mielodisplasia

TRATAMIENTO
De soporte general: dirigidos a evitar complicaciones habituales en este tipo de
enfermos
Higiene dental, usar cepillo de cerdas suaves
Evitar traumatismo e inyecciones IM
Si hay una herida en la boca, tratar localmente con antifibrinolíticos: EACA o
acido tranexámico
Evitar antiagregantes plaquetarios, no uso de AINES
Pacientes neutropénicos iniciar tratamiento antibiótico ante un proceso
infeccioso, de manera empírica sin esperar cultivo
Actividad: eliminar o evitar aquello que aumente el riesgo de traumas o heridas e
infección en la comunidad
Dieta: eliminar alimentos crudos, productos lácteos (queso mantequilla), frutas y
vegetales ya que pueden ser colonizados por bacterias y hongos. Consumir todos los
alimentos cocidos. Baja en sal durante el tto con esteroides o ciclosporina A
Otras medidas:
Uso de inhibidores de la fibrinolisis en sangramientos mucosos (ácido
tranexámico)
 Están contraindicados AINES, ASA y otros inhibidores de la función plaquetaria
En mujeres en edad fértil se puede ofrecer terapia hormonal con estrógenos
orales para supresión de la menstruación
Evitar la vacunación y solo hacerla en caso absolutamente necesario
Están contraindicados los agentes vivos después del trasplante o de la terapia
inmunosupresora
Apoyo psicológico: debe enfatizarse en la evolución crónica y la respuesta lenta al
tratamiento, no se van a curar de la noche a la mañana
Tratamiento específico: se debe ir escalando. Pueden usarse los factores de
crecimiento hematopoyético como:
ERITROPOYETINA: indicada en pacientes con anemia en los que ha fallado el
andrógeno (no se comercializan en el país). Dosis: 100-150 U/Kg 3 veces por semana,
se aconseja el uso conjunto con factores estimulantes de colonias granulocíticas
(filgastrim).
Si no hay respuesta a los 3 meses, se debe suspender el tto.
FILGASTRIM
FSC-G: factores estimulantes de colonias
granulocíticos hay en nuestro país, o FSC-GM:
granulomonocíticos
Si a las 8 semanas no hay respuesta de debe suspender ttto, no indicados ante
una anomalía genética clonal de la médula ósea porque se podría estimular un
proceso maligno.
Efectos secundarios
Causa un síndrome seudogripal: fiebre, malestar, cefalea, mialgias y aún en
estudio: tendencia a la mielodisplasia y leucemia
REGIMEN TRANSFUSIONAL
Iniciar cuando sean ineficaces los tratamientos expuestos; mantener parámetros
anteriores, individualizando en cada caso y la clínica de astenia, taquipnea, taquicardia,
hemorragia será más importante.
Transfundir concentrado de eritrocitos desleucocitados e irradiados, es decir,
antes de transfundir ese elemento debe irradiarse. Teniendo en cuenta que el
paciente aplásico no tiene células que lo protejan pudiendo desarrollar una
enfermedad injerto contra hospedero
La donación familiar no está indicada por posibilidades de aloinmunización, ya
que este será quien done posteriormente para el trasplante y se estaría
aumentando el riesgo de rechazo de trasplante alogénico familiar
Controlar el nivel de ferritina c/6meses, cuando esta llega a mil se debe quelar
con desferroxamina y también cuando el paciente llega a 20 transfusiones.
Estos pacientes de tantas transfusiones acumulan hierro dentro de los
eritrocitos generando sobrecarga férrica.
PARÁMETROS SANGUÍNEOS QUE INDICAN NECESIDAD DE INCIAR EL TTO
Presencia de 1, 2 o 3 y la repercusión clínica:
 Hb <8 g/dl
 Plaquetas <30.000
 Neutrófilos <500
Si tiene un donante compatible según el estudio de HLA, lo lógico es enviar al paciente
para un trasplante alogénico. En caso de no haber donante, se debe usar tratamiento
escalonado.

Supresión del proceso inmunológico o

terapia de inmunosupresión

AMs - AMms: aplasia medular severa o muy Servera

TRASPLANTE
Es la primera opción en pacientes con aplasia medular muy severa, <50 años y con
donante histocompatible.

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Paciente <50 años sin donante para trasplante
Paciente con aplasia medular severa o muy segura, >50 años
Paciente <50 años con factores adversos para indicar el trasplante como
terapia inicial.
Paciente con criterios de aplasia medular moderada con requerimiento
transfusional.
 La respuesta al tto generalmente ocurre dentro de los primeros 6 meses u se
requiere habitualmente de 4-12 semanas para observar algún efecto beneficiosos y
posteriormente el paciente continúa mejorando lentamente.
 La independencia de las transfusiones ocurre entre 2-3 meses posteriores al tto,
pero es posible observar una respuesta tardía.
 El 30% de los pacientes no responde al primer ciclo de terapia inmunosupresora y
un segundo ciclo de GAT/GAL puede inducir una respuesta en el 60% de estos

casos.
 SEGUNDO
INTERCICLO

LEUCOPENIA Y
AGRANULOCITOSIS
Leucocitos normales entre 4.400 a 11.000 células, lo que esté por debajo de este valor
será una leucopenia y por arriba una leucocitosis.
Los neutrófilos normales representan un 40-70%, pero no debemos guiarnos por el
porcentaje sino en el recuento absoluto de neutrófilos (esta fórmula se puede aplicar a
las otras series: leucocitos, basófilos, etc):
NÚMERO TOTAL DE LEUCOCITOS X PORCENTAJE DE NEUTRÓFILOS
100

NEUTRÓFILOS
Son células efectoras de la inmunidad innata con una actividad crítica en la fagocitosis
y la inflamación, se producen en la médula ósea a partir de progenitores tempranos en
un proceso que dura 7-10 días y está regulado por varias citoquinas. Estos circulan en
sangre periférica durante 3-6 horas y luego pasan a los tejidos donde viven 2-3 días.
Los neutrófilos en los recuentos sanguíneos representan solo 2-3% de la masa total de
neutrófilos.
NEUTROPENIA: disminución del número absoluto “no %” de neutrófilos (segmentados
y en cayado) en la sangre periférica. El número normal de neutrófilos varia con a edad
y también con la etnia, aceptándose como valores normales cifras de neutrófilos
superiores a 1500/ml. Esta se clasifica según la gravedad:

LEVE: 1000-1500 /mL el paciente casi nunca presenta manifestaciones de

aumento de enfermedades infecciosos
MODERADA: 500-1000/mL incrementa la predisposición a procesos
infecciosos
SEVERA: <500 /mL se altera el control de la flora microbiana endógena,
nuestra microbiota de la piel, mucosas, tracto digestivo, llega a ser nociva
para nuestro organismo, nuestras propias bacterias comienzan a generar
infecciones llevando a un aumento de estas a nivel de piel y mucosas
AGRANULOCITOSIS: <200/mL NO se inicia el proceso inflamatorio, no tiene
las células suficientes para desarrollar fiebre, pero se pueden presentar con
hipotensión

Diagnóstico:
Interrogatorio
o Etnia
o Antecedentes familiares: pueden tener neutropenia familiar benigna
o Infección activa o previa o procesos inflamatorios, producidos por interferón
Gamma (raro)
o Ulceras aftosas episódicas y/o infecciones: se trata de una neutropenia cíclica,
disminuyen los neutrófilos y aparecen estas ulceras
o Malignidad hematológica previamente diagnosticada, otras neoplasias o
síntomas B
o Trastornos gastrointestinales o enfermedad hepática (paciente con cirrosis
tiene pancitopenia por una alteración en el metabolismo de la vit B12)
o Medicamentos: antineoplásicos, antibióticos, antivirales, psicofármacos, acido
valproico, benzodiacepinas, antirreumáticos
o Hábitos: veganismo, alcoholismo (por carencia - no se alimentan), tóxicos en el
trabajo u hogar cuando fumigan por ej.

Examen físico:
o Detallar piel y mucosas: revisar boca, faringe
o Evidencia de infección: fiebre, eritema, ulceraciones, fisuras a nivel genital o
bucal, gingivitis, mucositis
o Hallazgos que pueden ayudar a determinar la causa: ictericia u otros estigmas
de enfermedad hepática, artritis, dolor óseo e investigar la presencia de
visceromegalias, adenopatías y otras anomalías principalmente
neuropsiquiátricas

Exámenes complementarios:
o Hemograma: analizamos serie blanca, y a qué se debe específicamente la
deficiencia (neutrófilos, leucocitos, basófilos, etc.). Además, para descartas
otras citopenias se revisa la serie roja, hemoglobina y plaquetas porque si
existe una anemia megaloblástica se presenta con pancitopenia.
o Frotis de sangre periférico o hemograma de Schilling es lo mismo: para ver la
forma de las células y evaluar anormalidades de los neutrófilos, granulaciones
tóxicas o inclusiones, desviación a la izquierda (presencia de células
inmaduras), pseudopelguer cuando hay menos núcleos de lo normal e indica
infección o síndrome mielodisplásico, hipogranularidad, hipersegmentación,

blastos.

Otras pruebas de laboratorio para descartar diferentes causas si no hallamos antes

la causa:
o Niveles de vitamina B12 (causa pancitopenia), ácido fólico y cobre
(hipocupremia provoca neutropenia)
o Estudios de función hepática
o Estudios virales: los virus pueden causar citopenias e incluso aplasia, sobre todo
el VIH (por el mismo virus y por fármacos antivirales), hepatitis C porque
predispone a cirrosis, sífilis pedir VDRL
o Reactantes de fase aguda y tiempos de coagulación para descartar coagulación
intravascular diseminada
o Estudios de autoinmunidad porque los procesos inmunológicos (AR, lupus)
provocan citopenias que se normalizan con tto para la enfermedad de base
En todos los pacientes con:
Hallazgos de sepsis, inestabilidad hemodinámica, compromiso respiratorio y otras
emergencias clínicas, se necesita hospitalización inmediata y evaluación urgente

Conductas:
Pacientes con recuento absoluto de neutrófilos <500 células o hallazgos
preocupantes en el frotis de sangre periférica (blastos leucémicos,
esquistocitos) deben ser evaluados de inmediato y con frecuencia requieren
hospitalización.
Los esquistocitos pueden ser la expresión de una coagulación intravascular
diseminada
Pacientes asintomáticos con neutropenia moderada (500-1.000) y sin hallazgos
preocupantes sobre el frotis, se deben repetir biometría y diferencial dentro de
1-2 semanas, seguido de una evaluación ambulatoria si la neutropenia persiste.
Pacientes asintomáticos con un conteo absoluto de neutrófilos >1.000 células y
sin hallazgos preocupantes en el frotis, deben repetir hemograma/diferencial
dentro de dos a seis semanas, seguido de una evaluación ambulatoria si la
neutropenia persiste.

NEUTROPENIA FEBRIL

Se puede predecir que los neutrófilos van a bajar en pacientes que reciben
quimioterapia

Riesgo de neutropenia
Para valorar este riesgo se debe aplicar una escala: Score de MASCC (no sirve para
menores de 16 años

≥21 PUNTOS DEFINE BAJO RIESGO

CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN
Grado de afectación (elegir solo uno)
Asintomático 5
Leve 5
 Moderado 3
Ausencia de hipotensión 5
No EPOC 4
Tumor sólido o hematológico sin antecedentes de infección 4
fúngica
Ausencia de deshidratación 3
Paciente ambulatorio 3
Edad <60 años 2
Cada hora que se retrase el inicio de antibioticoterapia en un paciente con neutropenia
febril, aumenta la mortalidad exponencialmente.

Neutropenia de alto riesgo

<21 PUNTOS DEFINE ALTO RIESGO

¿Qué pacientes tienen alto riesgo?

Pacientes con antecedente de leucemia aguda en tratamiento, los trasplantes
de células hematopoyéticas, también quedan incluidos la mayoría de linfomas.
Aquellos que se encuentran internados al inicio de la fiebre
Quienes tienen neutropenia esperable de +7 días
Comorbilidad
Con inestabilidad hemodinámica
Mucositis oral o intestinal severa
Alteración del status neurológico
Infección del catéter, infiltrados pulmonares
Anomalía de la función hepática o renal
Neoplasia no controlada
MASCC <21 puntos

Evaluación general (cultivar todo lo que se pueda)

o Signos vitales
o Estudios de extensión incluyendo reactantes de fase aguda
o Hemocultivos central y periféricos
o Urocultivo
o Coprocultivo si presenta diarrea
o Antígeno de galactomanano: para descartar aspergilosis
o Estudios de imagen en función de la sospecha clínica, por ejemplo, mediante
ecografía se puede observar edema en las paredes intestinales de un paciente
neutropénico
Se evalúa en un máximo de 3 días y realizar exámenes, seguimiento si PCR baja hay
mejoría. Se usa vancomicina en infecciones cutáneas en donde sospechamos de
staphylococus aureus, infección de catéter (pus, eritema).

En los niños hasta los 8 años aproximadamente, predominan los linfocitos sobre los
neutrófilos, entonces el porcentaje de linfocitos va a ser mayor, y derivan de manera
incorrecta.
 MIELOMA MÚLTIPLE
Se trata de una neoplasia linfoproliferativa crónica porque es de células maduras. Es un
trastorno de células plasmáticas neoplásicas, con proliferación clonal de células
plasmáticas malignas en el microambiente de la médula ósea. Se encuentra una
proteína monoclonal en la sangre o en orina (o ambos), que lleva a la disfunción de
diferentes órganos.
Los linfocitos B maduran al ponerse en contacto con antígenos, dando lugar a
Inmunoglobulinas-células plasmáticas o linfocitos B de memoria. Por lo tanto, las
células plasmáticas se originan de linfocitos B.
Las células plasmáticas son productoras de Inmunoglobulinas, estas pueden ser de
cadenas ligeras y pesadas, las ligeras son filtradas en el riñón y se encuentran en la
orina como proteínas monoclonales, mientras que en sangre estarán las de cadenas
pesadas. Las cadenas pesadas dan el nombre a las inmunoglobulinas.
Patogenia: se originan por una traslocación cromosómica (también causada por
infección o inflamación crónica) en una célula normal, lo más común en este caso es el
cromosoma 14, aquí está el gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas, están
involucradas vías de señalización como K-RAS, N-RAS. (Todo este proceso puede tardar
años)
Manifestaciones clínicas:

C Calcio: hay destrucción ósea, reabsorción ósea que aumenta los niveles de calcio
R Riñón: insuficiencia renal, con aumento de urea, creatinina, acido úrico, por el
paso de las cadenas ligeras. Si se tratara de un mieloma múltiple solo de
cadenas ligeras, lo más llamativo será la PROTEINURIA
A Anemia y sus manifestaciones clínicas, dependiendo de la intensidad de la
anemia
B Bone=hueso
Lesiones óseas líticas o con destrucción ósea, los implicados en mayor número
son los huesos planos

Astenia
Dolor óseo
Pérdida de peso
Lumbalgia: síntoma muy frecuente, pueden debutar así. Pueden terminar
postrados ya que no responden al tto de lumbalgia típica
Fracturas patológicas: a cualquier nivel, pacientes jóvenes que se fracturan sin
causa importante
Hiporexia
Diaforesis
Dificultad respiratoria: como las células plasmáticas están clonadas, están
producen demasiada inmunoglobulina (normal IgG= 1350) que causa
hiperviscosidad en la sangre con enlentecimiento en la circulación sanguínea.
En pacientes con mieloma múltiple la sangre va a estar viscosa y por lo mismo
 no se debe transfundir para evitar mayor densidad. En el síndrome de
hiperviscosidad las manifestaciones principales son a nivel de pulmón y en SNC
manifestaciones neurológicas (pueden ser muy variables), si el cuadro sigue
evolucionando puede llevar a diátesis hemorrágica. NO TRANSFUDIR EN ESTOS
CASOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Plasmocitomas: tumoraciones de células plasmáticas sin infiltración medular=
plasmocitomas solitarios
Puede presentar distensión abdominal y constipación
Diagnóstico de laboratorio
Biometría: hay afectación de serie roja= anemia microcítica hipocrómica en su
mayoría, pero también pueden ser anemias macrocíticas. Células blancas y
plaquetas normales
Frotis de sangre periférica: fenómeno de Rouleaux o hematíes en forma de
pilas de monedas, si este fenómeno es muy manifiesto puede presentar un
VCM aumentado= macrocitosis= anemia macrocítica hipocrómica
Química sanguínea: perfil renal (electrolitos: suele aumentar el potasio), calcio
(por lo general hay hipercalcemia). Proteínas totales, recordar que la albumina
es la proteína en mayor concentración en el plasma, por eso hay más albúmina
que globulina, pero en el caso de mieloma múltiple se producen grandes
cantidades de inmunoglobulina alterando e invirtiendo la relación
alúmina/globulina, también se puede dosificar inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgE,
IgA). La IgG es la más abundante, y la IgE es la menos abundante. La mayoría
de los mielomas son IgG
Las cadenas pesadas dan el nombre a las Inmunoglobulinas. Cadenas pesadas
IgG= gamma, IgA= alfa, IgM= miu, IgD= delta, IgE= épsilon. Cadenas ligeras k=
kappa y l= lambda
VSG: suele estar aumentada, se presenta eritrosedimentación centenaria
Electroforesis de proteínas: nos puede indicar gammapatía monoclonal. Indica
que la albumina está baja, con elevación de globulinas
Inmunofijación: indica qué tipo de inmunoglobulina está causando la
gammapatía monoclonal.

EXAMEN= INMUNOFIJACIÓN
Sirve apara especificar qué tipo
de mieloma múltiple tenemos,
qué tipos específico de
Inmunoglobulinas están
implicadas, generalmente están
implicadas una cadena pesada y
una liviana. En este caso presenta
mieloma múltiple IgA kapa
 Proteinuria de Bence Jones: son las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas
que se están eliminando por el riñón.
Estudios de médula ósea: cuando encuentro alteraciones en las pruebas
anteriores. Debe tener una infiltración de mínimo el 10% de las células
plasmáticas, estas pueden ser bi-tri-tetranucleadas. En el medulograma se
cuenta en 100 células, qué porcentaje hay de células plasmáticas (forma de
huevo frito)
Estudios de imagen: se inicia con serie ósea metastásica y nos indican la existencia de
lesiones líticas, destrucción ósea o fracturas sobre todo en costillas y a medida de los
hallazgos se puede pasar a TC, RM, sobre todo cuando hay afección de la médula.
Se observan lesiones líticas de destrucción ósea, presencia del signo de perdigonazo
(punteados) y lesiones en sacabocados

Fracturas patológicas Abundantes lesiones líticas Destrucción ósea con

en sacabocado Aplastamiento vertebral
¿Por qué se da el daño renal en mieloma múltiple?
1. Filtración de cadenas livianas de inmunoglobulinas
2. Hipercalcemia
3. Células plasmáticas afectan el riñón
4. Síndrome de lisis tumoral: recambio celular por neoplasia, y el riñón filtra todo ese
contenido

Tratamiento:
TRATAMIENTO GENERAL
Soporte: renal (hidratación amplia, diuréticos, diálisis), óseo (en casos de
fracturas inmovilizar o fijar, soporte óseo con corsé, dependiendo la función
renal se pueden usar bifosfonatos= ácido solendrónico), factores estimulantes
como eritropoyetina por la anemia. No está recomendada la transfusión, pero
si la plasmaféresis para eliminar la carga proteica.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
BTD: Bortezomib (inhibidor del proteosoma), Talidomida (inmunomodulador
1ra generación), Dexametasona (esteroides)
CTD: Ciclofosfamida (agente alquilante), Talidomida, Dexametasona
BRD: Bortezomib, Lenalidomida (inmunomodulador 2da generación, con menos
efectos secundarios especialmente neuropatía), Dexametasona
Radioterapia: en lesiones líticas, plasmocitomas
Nuevos fármacos:
Daratumumab (anti CD38)
 Carfilzomib (inhibidor del protesosma de nueva generación)
Pomalidomida (inmunomodulador de 3ra generación, se usan en casos
refractarios en Ecuador)
ES BENEFICIOSO el Trasplante de progenitores hematopoyéticos autólogos: si el
paciente tiene una carga tumoral baja o está en remisión. En estos casos las
células madre estarían bien, porque las afectadas en el mieloma múltiple son
las células maduras. Después del trasplante se deja mantenimiento con
Lenalidomida.
Cuando se realiza un aspirado de médula ósea se puede tomar varias muestras y
mandar para: cariotipo, medulograma y para citometría de flujo (marca el
inmunofenotipo de la célula, en el caso de las células plasmáticas patológicas
suelen tener 3 marcadores: CD38, CD56 Y CD138, por eso se descubrió el
daratumumab (anti CD38). Los esquemas de tratamiento actuales en EEUU y
Europa llevan la triple terapia + daratumumab

MIELOMA POEMS (muy raro)

P Polineuropatía
O Organomegalia
E Endocrinopatía
M Pico monoclonal
S Piel

LINFOMA
 Son síndromes linfoproliferativos, evolucionarán de un linfocito B, T o NK (natural
killer).
 Son enfermedades clonales que se originan en alguno de los estadios de la
diferenciación linfoide B, T o NK. Pueden ser agudos y crónicos dependiendo del
curso clínico y el grado de diferenciación de las células.
 Los síndromes linfoproliferativos agudos se originan en las células precursoras B o
T, y son las leucemias linfoblásticas agudas (LLA) B o T, y los linfomas linfoblásticos
B o T.
 Los síndromes linfoproliferativos crónicos se originan en las células linfoides
maduras, o periféricas, y pueden ser B, T o NK; son muy heterogéneos y hay
leucemias crónicas (LLC), linfomas de Hodking, linfomas no-Hodgkinianos
ganglionares y extra ganglionares y gammapatías monoclonales (mieloma múltiple
es parte de este, por lo tanto, está dentro de los síndromes linfoproliferativos)

Maduración de los linfocitos B

 Los linfocitos B se originan y maduran en la médula ósea pero una vez que hayan
completado estos cambios se ubican en los ganglios linfáticos, donde se activan en
presencia de un agente extraño, con la ayuda de otro tipo celular, los linfocitos T
helper (se encargan de presentar el antígeno); aunque bajo ciertas circunstancias
pueden hacerlo en ausencia de estos
 Las células B durante su maduración expresan diferentes moléculas de superficie
que son útiles para su identificación y conocimiento de su capacidad funcional

Proliferación celular
 Durante la maduración, el linfocito pasa por diversos estadios desde la célula
madre linfoide hasta el linfocito B maduro:
1. Célula pro-B: expresa moléculas propias de la estirpe B como CD19 y CD10
2. Célula pre-B: expresa un gen de la Inmunoglobulina, la cadena pesada m
(citoplasmática), es decir, en el citoplasma empieza a aparecer esta cadena
3. Linfocito B inmaduro: se expresan las cadenas ligeras (kappa o lambda) y
forma la IgM, expresándose ahora en la membrana como receptor
específico
4. Linfocito B maduro: presenta IgM e IgD de membrana, ambas son
específicas para el mismo antígeno
Selección del repertorio
Durante la maduración de los marcadores de linfocitos B establecen interacciones con
células y antígenos propios, si las células B reaccionan frente a estos Ag se inicia la

apoptosis. Este fenómeno de eliminación de células que no reconocen los Ag propios y

el mantenimiento de las que sí lo hacen, se llama “selección positiva”. Esto es muy
importante porque de ello depende que estos linfocitos no completen su maduración,
de otra manera serían perjudiciales para el organismo, debido a que las células
encargadas de las defensas no distinguen lo propio de lo extraño, reaccionando de
esta forma contra su propio cuerpo. Este es el fundamento de las enfermedades
autoinmunes.

Diferenciación a célula plasmática o células de memoria

 Parte de las células B que han proliferado en respuesta al Ag se diferencia a células
plasmáticas, productoras de anticuerpos
 El otro camino que pueden seguir las células B activadas es evolucionar a “células
de memoria”. Este tipo celular adquiere la capacidad de sobrevivir largos periodos
de tiempo (más de 10 años). Estas células no secretan Inmunoglobulinas, el fin de
ellas es crear una “memoria inmunológica” que sea capaz de reconocer más rápido
y eficazmente al mismo Ag en una reexposición.
ESTRUCTURA DE UN GANGLIO LINFÁTICO
El ganglio linfático tiene 3 partes principalmente: corteza, paracorteza y la médula. En
la corteza están los linfocitos B, en la paracorteza los linfocitos T y en la médula hay
linfocitos B y T.
Los linfocitos B son los más estudiado, se localizan en la corteza en organizaciones
llamadas folículos linfoides, que pueden ser primarios o secundarios; el folículo
primario está compuesto por linfocitos vírgenes (no han sido expuestos a un antígeno,
están a la espera), cuando ya se exponen a un antígeno dejan de estar en el folículo
primario, este se reorganiza y pasa a ser un folículo secundario (este tiene un centro
germinal que es donde ocurre la presentación de antígenos a los linfocitos B y la
formación de un anticuerpo específico). Este centro germinal está rodeado de la zona
del manto y más externamente por la zona marginal
 Folículo primario: organización de linfocitos B vírgenes, estos se ponen en
contacto con el antígeno y se crea un:
 Folículo secundario: contienen el centro germinal (zona más clara central),
donde se forman linfocitos B maduros

Folículo secundario: llega el linfocito B estimulado por los antígenos, entra al centro
germinal y evoluciona desde centroblasto, centrocitos (más maduros), luego pueden
convertirse en células de memoria o células plasmáticas productoras de
inmunoglobulinas.

PATOGÉNESIS
 El cáncer puede ser causado por mutaciones (cambios) en el ADN que activan los
oncogenes o desactivan los genes supresores de tumores.
 Generalmente los cambios genéticos relacionados con el linfoma no Hodking son
adquiridos durante la vida y no heredados. Los cambios genéticos adquiridos
pueden ser el resultado de la exposición a la radiación, a sustancias químicas,
infecciones, aunque con frecuencia estos cambios ocurren sin explicación
aparente. Parecen ocurrir con mayor frecuencia a medida que envejecemos, lo que
podría ayudar a explicar por qué la mayoría de los linfomas ocurre en personas de
edad avanzada
 La patogénesis de una neoplasia depende en gran medida de la naturaleza de la
célula normal (el nombre del linfoma depende del ciclo de maduración en la que se
encuentra la célula); cada una de las categorías de malignidad de la célula B ha sido
equiparada con un estado particular de diferenciación.
 Los linfomas surgen en los diferentes estadios de la diferenciación linfoide, las
recombinaciones específicas llevan al inicio de las aberraciones cromosómicas, que
darán origen a los linfomas
 Se cree que la mayor cantidad de mutaciones (traslocaciones) están en el paso de
Pro-B a Pre-B, específicamente la traslocación 14-18, y 11-14. Si la alteración está
en el linfocito inmaduro, frecuentemente puede ocurrir un linfoma de células del
manto.
 En el centro germinal y cuando aún están en la etapa de centroblasto, de estos
pueden originarse: linfoma adiposo de células grandes B y el linfoma de Burkitt. En
la siguiente etapa se forman los centrocitos, de estos se originan el linfoma
folicular.
 De las células maduras de memoria se originan: leucemia linfoide crónica,
tricoleucemia, leucemia prolinfocítica, linfoma MALT
 De las células maduras plasmáticas se origina el mieloma múltiple.
 En la zona del manto se origina el linfoma de células del manto, tiene sus
marcadores específicos como CD24, CD25
 En la zona marginal se originan los linfomas de la zona marginal esplénica, y
también presentan marcadores como CD79b, CD24, etc.
*Marcadores en cada tipo de linfoma
Ya casi no se usa la biopsia PAAF, porque al aspirar se pierde la morfología del ganglio
linfático y no se daría un diagnóstico específico, por lo tanto, es mejor (si es posible en
el paciente) sacar el ganglio o si nos encontramos en zonas de difícil acceso como el
mediastino, retroperitoneo debemos sacar una muestra representativa mediante
biopsia con aguja GRUESA.
VARIABILIDAD CLÍNICA
 Neoplasias agresivas: actividad proliferativa alta, su curso clínico es agresivo y
la supervivencia corta. Suele usarse quimioterapia agresiva, y podría fallecer
por esto, pero si logra curarse la remisión es muy duradera, BUENA RESPUESTA
 Neoplasias indolentes: la apoptosis está alterada y las células viven más de lo
habitual, son neoplasias acumulativas; su curso es crónico y tienen una larga
supervivencia, a veces, incluso, sin tratamientos quimioterápicos. Como
algunos tipos no producen ninguna sintomatología, los hallazgos son casuales
como en el caso de la leucemia linfoide crónica. Recaen más comúnmente, no
responden al tratamiento, NO SE CURAN
FACTORES PREDISPONENTES
 Deficiencias inmunitarias: debido a condiciones hereditarias, tratamientos con
ciertos medicamentos, trasplantes de órganos o infección por VIH
 Enfermedades autoinmunes: porque se les trata con inmunosupresores- LES, AR,
síndrome de Sjögren, crioglobulinemia mixta, tiroiditis autoinmune
 Tratamientos previos: agentes inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia o
trasplante de órganos
 Género: masculino
 Grupo étnico: blancos; países desarrollados
 Tóxicos: benceno, herbicidas, insecticidas
 Radiación
 Sobrepeso y obesidad
 Implantes de seno
 Infecciones crónicas
Virus VIH-1: desarrolla linfomas no Hodgkin (en el SNC, linfoma de Burkitt,
linfoma difuso de células grandes B) y linfomas Hodgkin
HTLV-1 (es más frecuente en el Caribe): linfoma de células T del adulto
Virus de Epstein-Barr: muy frecuente, desarrolla linfoma de Burkitt y
linfoma Hodgkin sobre todo el tipo de celularidad mixta
Herpes virus humano 8 (HHV-8): linfoma confinado a las cavidades serosas
del cuerpo
Borrelia burgdorferi: linfoma cutáneo de células B
Helicobacter pylori: linfoma MALT (en este caso primero de trata la
infección de Helicobacter)
Chlamydophila psittaci: linfoma de los anexos oculares de la zona marginal
 Caampylobacter jejuni: enfermedad inmunoproliferativa del intestino
delgado
Hepatitis C: linfoma esplénico de la zona marginal
Sarampión: linfoma de Hodgkin

CONCEPTO DE LINFOMA
Los linfomas se originan del tejido linfoide. Se desarrollan como consecuencia de la
expansión clonal de una u otra línea linfoide (linfocitos B o T, y más raro NK), dando los
dos grandes grupos: Linfoma Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin. El linfoma no Hodgkin
(LNH) comprende un grupo de enfermedades relacionadas entre sí, cada variedad
histológica del LNH se caracteriza por la transformación maligna de las células
linfoides, con morfología, inmunofenotipo, genética y clínica diferente;
aproximadamente 90% son linfomas de células B y otro 10% corresponde a linfoma de

células T.

ENFERMEDAD DE HODGKIN
 El linfoma de Hodgkin Clásico (LHc) es una neoplasia clonal de células B del
centro germinal o post-centro germinal, caracterizada por una baja proporción
de células neoplásicas, células de Hodgkin y Reed-Sternberg (CRS), que
representan un 1-2% de la celularidad total, mientras que el resto de la
celularidad está constituida por un infiltrado inflamatorio del microambiente
tumoral de tipo reactivo y policlonal (histiocitos, eosinófilos, neutrófilos,
mastocitos y linfocitos T)
 Los subtipos histológicos incluidos dentro del LHc son: esclerosis nodular (EN),
rico en linfocitos (RL), celularidad mixta (CM) y depleción linfocítica (DL). Todos
estos representan el 95% de los linfomas Hodgkin.
  Mientras que la variante de LH predominio linfocítico nodular (LHPLN)
pertenece a otra categoría y representa aproximadamente un 5% de los LH
FORMA DE PRESENTACIÓN DE LOS LINFOMAS
Síntomas B: la forma más frecuente de presentación es el crecimiento de ganglios
linfáticos y suele acompañarse de este tipo de síntomas
Sudoración nocturna profusa: paciente refiere que se levanta en la noche a
cambiarse la ropa por la sudoración, incluso las sábanas. Dx diferencial con
mujeres menopaúsicas (bochornos también sudan)
Pérdida de más del 10% del peso corporal, no intencionada
Fiebre >38 °C, durante >14 días y sin foco infeccioso
Prurito intenso y rebelde al tto, presentan lesiones en la piel (sobre todo el
Linfoma Hodgkin) pero NO ESTÁ INCLUIDO EN LA CLASIFICACIÓN GENERAL
DE LOS SÍNTOMAS B
Más frecuentes

Imagen 1: ganglios linfáticos aumentados de volumen Imagen 2: linfoma cutáneo

Imagen 3: masas en la orofaringe Imagen 4: linfoma de células T NK tipo nasal, que
por lo general se originan en la línea media con destrucción ósea (destruyen el paladar
y comunican nariz con la boca)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
  Hemograma y VSG (si el linfoma no está infiltrando la medula ósea no genera
cambios en la biometría, y es normal) (VSG muy elevada en mieloma y linfoma
de Hodgkin)
 Bioquímica general con perfil renal, hepático (para valorar infiltración hepática
y por el tto que se da, tiene metabolismo hepático), LDH (marcador de
actividad en Linfoma no Hodgkin), albúmina (puede estar elevada y causar
serositis), TSH y PCR
 Coagulación básica (no es común que presenten problemas de coagulación)
 Serología de EBV, VHB, VHC, VIH, CMV IgG, VDRL (todas estos eran factores de
riesgo para linfoma)
 Pruebas funcionales respiratorios con DLCO (solo en pacientes mayores a 60
años o con factores de riesgo, fumadores o con patología respiratoria)
 FEVI o ecocardiograma (porque parte del tto para linfoma son las antraciclinas,
y estas causan cardiotoxicidad)
 Tipaje HLA paciente y familiares (en candidatos a Trasplante de medula ósea)

ESTUDIOS DE IMAGEN
 Elección: PETSCAN porque marca focos de hipermetabolismo, si no se dispone
del equipo se realiza solamente tomografía que nos sirve para estudiar al
paciente y ver respuesta al tto
 Se realiza biopsia ósea al diagnóstico si presenta sintomatología B, citopenias o
en caso de no disponibilidad del PET-TAC como prueba de imagen al
diagnostico
 Diagnostico especifico: exéresis de adenomegalia
La estadificación es importante para valorar el riesgo y respuesta al tratamiento, en
el caso del linfoma existen 4 estadios:
 Cuando está afectada la médula ósea consideramos como un estadio 4

FACTORES PRONÓSTICOS (de mayor riesgo)

 Edad >60 años
 LDH elevada
 VSG elevada
 ECOG 3-4
 Estadio avanzado (3 o 4)
 Masa voluminosa: niños >6cm, adultos >10cm
 Subtipo histológico: linfoma de células T NK
 Síntomas B

TRATAMIENTO

LINFOMA HODGKIN: usamos el esquema ABVD

 A: ADRIAMICINA 25mg/m2sc
 B: BLEOMICINA 10mg/m2sc
 V: VINBLASTINA 6mg/m2sc
 D: DACARBAZINA 375mg/m2sc

LINFOMA NO HODGKIN: hay varios esquemas de tratamiento, pero el principal es

el CHOP
o C: CICLOFOSFAMIDA 750mg/m2sc (metro cuadrado de
superficie corporal)
o H: ADRIAMICINA 50mg/ m2sc
o O: nombre comercial es ONCOVIN, pero se trata de
VINCRISTINA 1.4mg/ m2sc (máximo 2mg/ m2sc)
o P: PREDNISONA 60mg/ m2sc
Si el linfoma no Hodgkin es de células B, y marca CD20 (solo en ese caso), se
debe agregar al tratamiento anterior:
 RITUXIMAB 375mg/ m2sc

DIFERENCIAS ENTRE LH Y LNH

ENTIDAD/CARACTERÍSTIC ENFERMEDAD DE LINFOMA NO HODGKIN

HODGKIN
EDAD AYA – 5ta y 6ta década Aumenta según edad
CELULARIDAD Células de Reed Sternberg Linfocitos
VÍA DE DISEMINACIÓN Linfática Hematógena
FOCOS Contiguos A distancia (cervical y otro
inguinal)
MARCADOR VSG LDH
TRATAMIENTO ABVD (*R)CHOP
*AYA: adolescentes y adultos jóvenes
 LEUCEMIAS
Se entiende por leucemia una neoplasia maligna derivada de la proliferación anormal
de leucocitos en la médula ósea que secundariamente pasarán a circular al torrente
sanguíneo (rompiendo la barrera hemato-medular). La traslocación cromosómica es el
mecanismo genético mas importante involucrado en la patogenia de la leucemia
aguda, durante esta traslocación no solo se intercambia material genético de un
cromosoma a otro, sino que la información que se transloca continúa imprimiéndose,
formando proteínas anómalas que activan protooncogenes.
Esta alteración puede activar un proto-oncogen, que determina la síntesis de una
proteína anormal, la cual altera:
 Diferenciación: stop madurativo, se detiene la maduración dando paso a células
inmaduras
 La velocidad de crecimiento: aumenta la proliferación celular, lo hacen de
manera indefinida
 La sobrevida de la célula comprometida: afectada la apoptosis, estas células
son longevas
Cuando las células afectadas son los blastos (células inmaduras) se origina una
leucemia aguda, pero cuando la proliferación es de células maduras (circulan en sangre
periférica) originará leucemias crónicas. Otra clasificación son las leucemias linfoides y
las leucemias mieloides, se debe colocar el nombre completo, ej: leucemia mieloide
aguda
Las leucemias mieloides son más comunes en el adulto y las linfoides en los niños
En el caso de leucemias mieloides crónicas, toman nombre de acuerdo al elemento
que prolifera de manera anormal:
 Monocitos: leucemia monocítica crónica
 Eritrocitos: policitemia vera
 Plaquetas: trombocitosis esencial
 Médula se sustituye por tejido fibrótico: Mielofibrosis
Todas estas pueden evolucionar a mielofibrosis o incluso a leucemia
mieloide aguda.

LEUCEMIAS AGUDAS
 Consiste en un grupo de neoplasias hematopoyéticas relativamente bien
definidas que involucran células precursoras comprometidas con un linaje de
 desarrollo celular
 La Leucemia mieloide aguda se caracteriza por una proliferación clonal de
precursores mieloides con una capacidad reducida para diferenciarse en
elementos celulares más maduros, como resultado, hay una acumulación de
blastos leucémicos o formas inmaduras en la médula ósea, la sangre periférica
y ocasionalmente en otros tejidos, con una reducción variable en la producción
de glóbulos rojos, plaquetas y granulocitos maduros normales (no hay quien
produzca estas células). El aumento en la producción de células malignas, junto
con una reducción en estos elementos maduros, da como resultado una
variedad de consecuencias sistémicas que incluyen anemia (eritrocitos),
sangrado (plaquetas) y un mayor riesgo de infección (neutrófilos).

Factores de riesgo
 Peso superior a 4000 gr al nacer
 Edad materna superior a 35 años
 Edad paterna superior a 40 años
 Historia materna de pérdidas fetales
 Exposición a radiación ionizante intrauterino y posnatal
 Exposición directa a hidrocarburos y pesticidas
 Alcoholismo durante el embarazo
 Tabaquismo durante el embarazo
 Hermano gemelo con leucemia

Signos y síntomas
 Astenia  Esplenomegalia
 Dolor óseo (más en  Adenomegalias
leucemia linfoide)  Infecciones frecuentes
 Artralgias  Pérdida de peso
 Palidez  Fiebre
 Petequias  Hipertrofia gingival
 Equimosis (monocitos implicados)
 Hiporexia
 Hepatomegalia
Si un niño refiere que deja de jugar por dolor óseo, es un síntoma de alarma
y debemos examinar.

Estudios de extensión
 Biometría hemática: leucocitos normales, aumentados o disminuidos
(pero se debe analizar a expensas de cuál), reticulocitos bajos porque la
médula está afectada, hemoglobina baja: por lo general anemia
normocítica normocrómica, plaquetas de normales a disminuidas
 Frotis de sangre periférica: monocitos y linfocitos son células
mononucleares, por lo que la máquina los confunde con blastos en el
hemograma. Para evitar esta confusión se pide el frotis, que da
resultados certeros. En caso de leucemia aguda se halla un “hiato
 leucémico”: se va de extremo a extremo, células inmaduras (blastos) y
células maduras residuales, no hay células en estadio intermedio de
maduración
 Extensión para lisis tumoral: para ver si las células, así como se están
formando se van destruyendo, en caso de ser así se filtra por el riñón
llevando a insuficiencia renal. Por lo tanto, en el síndrome de lisis
tumoral se debe pedir función renal (urea, creatinina, ácido úrico),
electrolitos (potasio aumentado), LDH aumentada por el recambio
celular rápido
 Estudios virales por clínica similar y en busca de VIH (más propensos a
procesos oncológicos)
 Gasometría-ionograma dependiendo la gravedad del caso
 Estudios de médula ósea: basándonos en los resultados del frotis, si se
hallaron blastos se procede. Una vez obtenida la muestra investigamos
si estos blastos son mieloides o linfoides, aquellos blastos con nucleolos
indican que se están replicando

Blastos:
mononucleares,
pueden contener
nucleolos,
cromatina laxa,
alta relación
núcleo-
citoplasma,
núcleo muy grande

Se necesita infiltración de mínimo un 20% de blastos linfoides o

mieloides, si cumple con esto se designa el nombre de leucemia aguda
 Citogenéticos: de la muestra de medula ósea se busca traslocaciones
cromosómicas especificas de un tipo de leucemia, en la LMA no suele
ser observable en cariotipo, se debe hacer otros estudios
 Biología molecular
 HLA: no sirve para diagnosticar leucemia, pero sirve para saber tipo de
HLA y estudiar a los hermanos, en caso de necesitar trasplante de
 medula ósea

M5 es
mieloblástica=hiperplasia
gingival
 Con citometría
de flujo

Inmunofenotipo:
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
 Enfermedad neoplásica hematológica maligna clonal de las células troncales
pluripotentes, encuadrada dentro del grupo de neoplasias mieloproliferativas
crónicas (NMPC)
 Su cuadro clínico, biológico e histopatológico, viene determinado por una
proliferación intensa de la serie granulocítica en la medula ósea, sangre
periférica y otros órganos hematopoyéticos, principalmente en el bazo (se
presenta esplenomegalia casi siempre)
 Intensa leucocitosis donde están representados todos los elementos
madurativos de la granulopoyesis con inmadurez granulocítica, muy
frecuentemente acompañada de esplenomegalia, y a menudo trombocitosis.
Cuadro clínico
o Asintomático: a pesar de leucocitos elevados, se halla en chequeo de rutina
Cuando presenta síntomas son síntomas de síndrome general:
o Astenia
o Malestar general
o Pérdida de peso
o Sudoración profusa
o Plenitud abdominal por gran crecimiento del bazo
o Dolor abdominal
o Esplenomegalia

Estudio inicial en el paciente con LMC

o Historia clínica y exploración física
o Hematimetría y recuento leucocitario diferencial: leucocitosis y
trombocitosis, hemoglobina normal o ligeramente baja.
o Bioquímica: buscar síndrome de lisis tumoral, porque hay muchas células
destruyéndose y afectar el riñón
o Aspirado de médula ósea: Orden de desarrollo células: blastos-
promielocitos-mielocitos-metamielocitos-cayados-segmentados, en la
leucemia mieloide crónica todas las células están circulando en sangre
periférica (no hay hiato leucémico)
o Biopsia de médula ósea: relación mielo-eritroide normal es de 3:1, en este
tipo de leucemia esta relación aumenta y es de 10:1. Los megacariocitos
son poli lobulados, atípicos y en numero de 30 por campo (habitualmente
4-7 por campo). Existe un predomino marcado de las células mieloides,
pero las formas inmaduras son infrecuentes
o Análisis citogenético convencional: toda neoplasia se origina de una
traslocación cromosómica. En la LMC se da la traslocación 9-22 (entre el
cromosoma 9 y el cromosoma 22)
o Estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real RQ-
PCR: informa la proteína que se forma posterior a la traslocación 9-22
Exámenes complementarios
 Biometría: leucocitosis, trombocitosis, anemia leve
 Frotis periférico: leucocitosis, generalmente muestra prácticamente todas
las células de la serie de neutrófilos, desde mieloblastos hasta neutrófilos
maduros con picos en el porcentaje de mielocitos y neutrófilos
segmentados. La presencia de un mayor porcentaje de mielocitos que los
metamielocitos mas maduros, es uno de los hallazgos clásicos en LMC.
Basofilia y eosinofilia absoluta
 Bioquímica: marcadores de lisis tumoral, fosfatasa alcalina leucocitaria baja

 Aspiración de medula ósea y biopsia: hiperplasia granulocítica con un

patrón de maduración que refleja la observada en el frotis de sangre
periférica. Otros hallazgos no específicos de la medula ósea incluyen un
aumento de la fibrosis y la vascularización de la reticulina. Las islas
eritroides se reducen en número y tamaño, están presentes pequeños
megacariocitos con núcleos hipolobulados (los llamados “megacariocitos
enanos”
 Genética: las pruebas genéticas para el cromosoma Filadelfia: más del 95%
de personas con LMC tienen este cromosoma, esto es una traslocación
entre el cromosoma 9 y el cromosoma 22, que da como resultado un
cromosoma 22 más pequeño (cromosoma filadelfia) que forma proteína
BCR ABL
  Estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real RQ-
PCR: BCR ABL (proteína formada por cromosoma Filadelfia), el resultado se
informa en porcentaje (13% de BCR ABL, 90% de BCR ABL, etc.) Esta
proteína le confiere a la célula gran actividad proliferativa, tiene función de
proteína tirosin quinasa constitutivamente activa y no hay quien detenga la
proliferación celular, llevando a acumulación de células (leucocitosis)
Tratamiento
 Citorreducción
 Inhibidores de tirosin quinasa de 1era generación: IMATINIB 400mg QD, con
este tratamiento se logra que biometría normalice, bazo vuelve a su
tamaño normal
 Además, monitorizamos con valores de BCR ABL: el objetivo es llegar a
<0.0032 copias de esta proteína para decir que el paciente se encuentra en
remisión
Evolución
o Desde el punto de vista evolutivo, la LMC suele cursar con tres etapas, cuyo
curso es típicamente escalonado:
1. Un periodo de cronicidad comúnmente conocido como fase
crónica, cuya evolución desde el diagnostico se mide en años.
Esta tiene una media de supervivencia de 4-6 años
2. Fase de aceleración, con reflejo clínico de fase blástica, pero sin
aumento importante de blastos en sangre periférica y médula
ósea. Media de supervivencia de 1 años
3. Fase final o crisis blástica, periodo similar al de una leucemia
aguda y cuyo pronóstico es mucho más desfavorable por su
resistencia al tto. Algunos evolucionan muy rápido llegando a
esta fase, y es difícil sacarlos de aquí. Media de supervivencia de
3-6 meses

La leucemia mieloide NO ES HEREDABLE, en las leucemias linfoides puede haber

asociación familiar, y en la siguiente generación se puede adelantar 14 años en la
presentación

LEUCEMIAS