UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO Dra.

PAQUITA AGUILAR LAM

PRÁCTICAS PRE-PROFESIONALES III

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Lugar y fecha de nacimiento
Grado de Instrucción
* Institución Educativa
* Grado/ Año y Sección
Ocupación
Estado Civil
Procedencia
Domicilio Actual
Religión

Lugar de examen
Fechas de atenciones
Fecha de informe
Informante y parentesco
Examinador:

Técnicas utilizadas Observación

Entrevista
Evaluación
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Instrumentos Aplicados
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Descripción Física del ambiente:
Descripción Física del examinado:
Observaciones Psicológicas: (antes, durante y después de la entrevista)
- Impresión Cognitiva:
- Impresión de Personalidad:
- Impresión Socio Cultural:
- Impresión Psicomotriz:

IV. PROBLEMA ACTUAL:

(Cómo se siente?, Desde cuándo?, Forma de inicio?, Signos- síntomas con su
forma de inicio, antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros, Qué
piensa de su problema? y cómo piensa que se curará?, etc.)
 V. ANTECEDENTES RELEVANTES:
-
-
-
-

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

 Área de Personalidad
 Área de Inteligencia
 Área de Organicidad
 Área de Familia
 Otras áreas.

VII. CONCLUSIONES:
-
-
-
-

VIII. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:

8.1.- Diagnóstico DSM 5

Código (Código) Nombre del Diagnóstico

Criterios diagnósticos

8.2.- Diagnóstico CIE 10

Código Nombre del Diagnóstico

Criterios diagnósticos

8.3.- Diagnóstico Funcional: Descripción en prosa.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

********* FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA:

Mencionar dos autores (BIBLIOGRAFÍA ACTUALIZADA) sobre el

diagnóstico.
…………………………………………………………………………………………………………
IX. PRONÓSTICO:
Es la descripción anticipada de la conducta futura del paciente en términos de
adaptación, a mediano y corto plazo. Incluye las áreas: familiar, educativa y/o
laboral. Se desea saber cómo responderá el paciente, si se adaptará o no a dichas
áreas: Es Favorable, es Desfavorable o es Reservado ¿Por qué?

X. PLAN DE INTERVENCIÓN:

Según el Enfoque Psicoterapéutico (Aquí se explica la terapia que se trabajará

con el paciente)
El Plan de Tratamiento completo se considera en ANEXOS

XI. RECOMENDACIONES:

 Paciente
 Familia.
 Docente

XII. FIRMA - FECHA

**** ANEXOS:

1.- Anamnesis.
2.- Examen Mental.
3.- Informe Psicológico de cada prueba aplicada con su respectivo protocolo.
4.- Plan de Tratamiento.
5.- Consentimiento Informado.
1.- ANAMNESIS, según las pautas de C.A. Seguín

(Utilizar el formato que corresponde a la edad del paciente)

a) ANAMNESIS DE NIÑOS – ADOLESCENTES (Antes de los 18 años)

1.- DATOS GENERALES

2.- MOTIVO DE CONSULTA
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
4.- HISTORIA FAMILIAR
5. - DESARROLLO
6.- EDUCACIÓN
7.- ADOLESCENCIA
8.- SEXUALIDAD
9.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
10.-SUEÑO
11.-HÁBITOS
12.-ASPECTOS DE VIVIENDA

** OBSERVACIONES

b) ANAMNESIS DE ADULTOS (18 años a más)

1.- DATOS DE FILIACIÓN

2.- ENFERMEDAD ACTUAL
3.- HISTORIA FAMILIAR
4.- NIÑEZ
5.- EDUCACIÓN
6.- TRABAJO
7.- CAMBIOS DE RESIDENCIA
8.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
9.- VIDA SEXUAL
10.-SUEÑO
11.-HÁBITOS
12.- ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
13.- ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
14.- ASPECTOS DE VIVIENDA

** OBSERVACIONES

2.- EXAMEN MENTAL

 2.1.- EXAMEN MENTAL -según Kaplan ( A partir de 12 años a más)
1.- DATOS DE FILIACIÓN
2.- MOTIVO DE CONSULTA
3.- DESCRIPCIÓN GENERAL
3.1.- ASPECTO
3.2.- COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA
3.3.- ACTITUD HACIA EL EXAMINADO
4.- HUMOR Y AFECTO
4.1.- HUMOR
4.2.- AFECTO
4.3.- ADECUACIÓN
5.- LENGUAJE
6.- TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN
7.- PENSAMIENTO
7.1.- PROCESO O CURSO
7.2.- CONTENIDO
8.- SENSORIO Y COGNICIÒN
8.1.- ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
8.2.- ORIENTACIÓN
8.3.- MEMORIA
8.4.- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
8.5.- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
8.6.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL
8.7.- PENSAMIENTO ABSTRACTO
8.8.- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
9.- CONTROL DE IMPULSOS
10.- JUICIO
11.- INSIGHT
12.- FIABILIDAD
**OBSERVACIONES

2.2. MINI EXAMEN MENTAL PARA NIÑOS

MINI EXAMEN MENTAL

Adaptación del MMSE basado en FOLSTEIN et.Al (1975) Lobo et. Al
(1979)

APELLIDOS Y NOMBRES……………………………………………………………
EDAD………………………………………………………………………………………..
FECHA DE EVALUACIÓN……………………………………………………………

1.- CONCIENCIA
2.-CONCIENCIA
1.- PSICOMOTRICIDAD
3.- LENGUAJE
4.-PENSAMIENTO
5.-AFECTIVIDAD
6.-SENSOPERCEPCIÓN
7.-ALTERACIÓN RITMOS VITALES
3.- INFORME PSICOLÓGICO (Por cada test psicológico aplicado)

1.- DATOS DE FILIACIÓN

2.- MOTIVO DE CONSULTA
3.- OBSERVACIONES GENERALES
3.1.- Descripción física del medio ambiente
3.2.- Descripción física del examinado
3.3.- Observación de conducta
4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
5.- ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
6.- PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
7.- RECOMENDACIONES

ANEXOS *** Test psicológico aplicado y protocolos

4.- PLAN DE TRATAMIENTO

1.-DATOS DE FILIACIÓN
2.- MOTIVO DE CONSULTA
3.- PROBLEMA ACTUAL
4.- DIAGNÓSTICO
5.- DESARROLLO DE LAS SESIONES
6.- EVALUACIÓN
7.- RECOMENDACIONES
8.- OBSERVACIONES
9.- FIRMAS Y SELLO

5.- CONSENTIMIENTO INFORMADO.-

 Documento firmado por el paciente y el entrevistador.

5.1.- Consentimiento informado del paciente. (A partir de los 18 años de edad)

5.2.- Consentimiento informado de la madre del paciente y el paciente. (Antes de los 18
años de edad)

5.1.-CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE DATOS PARA REPORTE

DE CASO CLÍNICO

Por medio de la presente, declaro que el practicante de Psicología de la Universidad César

Vallejo.

- ______________________, con Nº de DNI ____________

Ha informado a _________________________ identificado(a) con Nº de DNI.

_________________; sobre la recopilación de datos de mi persona para la realización del
caso clínico correspondiente, con propósitos puramente académicos y científicos, haciendo
uso de la información que de forma verídica le he referido, entrevista, anamnesis, examen
mental e informe psicológico, asimismo la observación de conducta. Del mismo modo
solicita mi permiso para tomar fotografías clínicas que serán utilizadas de manera
profesional. Manifiesto que he sido informado que esta información podrá ayudar a
personas que presentan problemas en la salud mental, que mi identidad no será revelada y
que siempre se velará para que mi privacidad y anonimato se mantengan en todo momento.

Por lo anterior, autorizo al practicante de Psicología de la Universidad César Vallejo, la

reproducción de la información antes mencionada que ha tomado bajo mi autorización.

Trujillo,…. de………del 202…

 ________________________________
Nombres y Apellidos del practicante de
Psicología (Nº de DNI)

Nombres y Apellidos del paciente

(Nº de DNI)

5.2.-CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE DATOS PARA REPORTE

DE CASO CLÍNICO

Por medio de la presente, declaro que el practicante de Psicología de la Universidad César

Vallejo.
- ______________________, con Nº de DNI ____________

Ha informado a _________________________ identificado(a) con Nº de DNI.

_____________; sobre la recopilación de datos de mi persona y la de mi hijo menor de
edad para la realización del caso clínico correspondiente.

Mi hijo que tiene como nombre ________________________________________,

identificado con Nº de DNI ________________________________.

Con propósitos puramente académicos y científicos, haciendo uso de la información que de

forma verídica le hemos referido, entrevista, anamnesis, examen mental e informe
psicológico, asimismo de la observación de conducta del menor, que serán utilizadas de
manera profesional. Manifiesto que he sido informado que mi identidad y la de mi hijo no
será revelada y que siempre se velará para que mi privacidad y anonimato se mantengan en
todo momento.
Por lo anterior, autorizo al practicante de Psicología de la Universidad César Vallejo, la
reproducción de la información antes mencionada que ha tomado bajo mi autorización.

Trujillo, …. de………del 202…

________________________________ _______________________________
Nombres y Apellidos del practicante de Nombres y Apellidos de la madre
Psicología (Nº de DNI) del paciente (Nº de DNI)
(

Nombres y Apellidos del menor

(Nº de DNI y huella)