HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA - ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN O PERSONALES

Nombres y Apellidos : Santiago Cueto Ortega

Sexo : Masculino
Edad : 20 años
Lateralidad : Diestro
Fecha de Nacimiento : 30 de enero de 1998
Lugar de Nacimiento : Barranquilla
D.N.I. : 32800876
Grado de Instrucción : Secundaria completa
Ocupación : Auxiliar de archivo
Estado Civil : Soltero
Dirección Domiciliaria : Mz. D8 lote 2
Idioma : Español
Teléfono : 3103508765
Email : santiago45cueto@gmail.com
Fechas de Evaluación : 01 - 10 -18

II. MOTIVO DE CONSULTA

En acuerdo con el paciente, se le administra una entrevista, evaluación e intervención

psicológica por motivos de salud en la enfermedad de TBC en el paciente, esto es de
mutuo acuerdo.

III. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

El paciente se presentó vestido de manera adecuada para su edad y estación, adecuado

arreglo personal. Aproximadamente 1 m. 72 cm, contextura delgada, peso aproximado
de 68 kilos,
El paciente se muestra relajado y cooperativo durante la entrevista, responde las
preguntas con fluidez, atendía a las preguntas que se le formularon. En algunas
preguntas tendía a explayarse y en otras preguntas era más breve.
Al momento de ser grabado se le observa algo nervioso, tiende a sonreír en esos
momentos.

IV. ANTECEDENTES PRE-NATAL:

Durante el embarazo la madre del paciente tomaba pastillas para controlar la epilepsia,
estos medicamentos eran valprax y carbamazepina, el paciente desconoce la dosis
medicada.

V. ANTECEDENTES PERI-NATAL:

El paciente no tiene información sobre esta etapa.

VI. ANTECEDENTES POST- NATAL:

El paciente no registra información sobre esta etapa.

VII. PRINCIPALES ENFERMEDADES, CAÍDAS Y/O ACCIDENTES:

 ● A los 5 años tuvo un accidente provocando un fuerte golpe en la cabeza, estuvo
internado aproximadamente una semana, se le realizaron los estudios respectivos.

● A los 17 años fue internado en el hospital del Callao, ya que tuvo un incidente
después de asistir a una discoteca, estuvo internado cerca de 4 días, le realizaron varios
estudios, fue diagnosticado con esquizofrenia, no recibió tratamiento, aunque comenta
que su padre le dio "vitaminas" durante un año.

VIII. EVOLUCIÓN DEL LENGUAJE:

No tiene información de sus primeros años, asegura que no ha tenido problemas en esta
área hasta ahora.

IX. DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

El paciente no tiene información sobre esta etapa.

X. DESARROLLO SENSORIOMOTRIZ:

El paciente no tiene información sobre esta etapa.

XI. ESTADO ACTUAL DE DESARROLLO:

El paciente informa que en el mes de marzo fue diagnosticado con TB, acudió
primeramente a un hospital, donde no dieron mucha importancia, nuevamente acudió a
la posta de salud más cercana donde inició su tratamiento, los resultados arrojaron que
tenía TB sensible. Acude diariamente a tomar sus medicamentos en el centro de salud,
debido a esto ha tenido que dejar diferentes actividades, además tenía que adecuarse a
una dieta y estilo de vida saludable, su familia al enterarse de esto alquiló un cuarto para
que viva aparte, ya que su enfermedad era contagiosa, aun así, acudía a comer a casa de
su padre.

XII. RASGOS NEUROPÁTICOS:

El evaluado informa que durante su niñez tenía la conducta de orinarse en la cama,

esto ocurría con frecuencia y fue hasta los 8 años, refiere además que poseía amigos
imaginarios hasta esta edad, presenta sudoración en manos cuando está nervioso.

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

En la familia del paciente no hay casos de algún trastorno mental, pero si por parte de la
familia de su madre, su abuela sufría cáncer de páncreas.

XIV. DISCIPLINA:

La disciplina recae ahora sobre su padre, establecen las tareas que cada uno debe de
hacer en el hogar, las conductas que están permitidas y cuáles no, afirma que su padre
no es muy estricto porque acude a casa de cuatro a tres veces por semana.

XXIV. ANEXOS: