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1. CONTROL DE CAMBIOS

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

Cristian Alexander Alvarez Cristian Alexander Alvarez Nombre de quien aprueba

Cargo Auditor de calidad Cargo Auditor de calidad Cargo

CONTROL DE CAMBIOS

FECHA VERSIÓN. DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

1. OBJETIVO.

Garantizar en La ESE Santiago de Tunja acciones de seguimiento al desempeño de la organización

a todo nivel de tal forma que facilite la identificación de posibles desviaciones, que al ser
intervenidas genere mejoramiento continuo de la calidad y procesos eficaces, efectivos y eficientes
en la prestación de los servicios de salud.

2. ALCANCE.

3. REFERENTE TEORICO Y/O DEFINICIONES.

4. DESARROLLO DEL MANUAL

4.1. Características de la Auditoría de la Gestión Institucional

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• Comunicación efectiva Enfoque hacia la asesoría: Promover el desarrollo de una

cultura de la calidad y seguridad.

• Enfoque proactivo: Propender por la prevención y ajuste oportuno de los procesos para
evitar la ocurrencia de fallas.

• Idoneidad y actualización profesional: Garantizar la actualización y competencia

profesional.

• Interdisciplinariedad: Realizarse como trabajo en equipo.

• Enfoque de autocontrol: Promover que cada uno se responsabilice de lo que le

corresponde desarrollar.

• Evaluación de pares: Aplicación de conocimientos y criterios específicos relacionados

con el tema evaluado.

• Continuidad: Para el mejoramiento efectivo de la calidad, los procesos deben obedecer

la planeación sistemática y efectuarse en forma permanente.

• Relevancia: Establece prioridades de acuerdo a los riesgos.

• Participación de los auditados: Se debe realizar con el conocimiento y participación de

los responsables de la actividad objeto de auditoría.

• Gestión de cambio: Facilitar y conseguir la implementación exitosa de los procesos de

transformación.

• Pensamiento crítico: Proceso de generación de conclusiones basadas en la evidencia.

4.2 principios de la auditoría

 Integridad: el fundamento de la profesionalidad

 Presentación imparcial: la obligación de informar con veracidad y exactitud
 Debido cuidado profesional: la aplicación de diligencia y juicio al auditar
 Confidencialidad: seguridad de la información
 Independencia: la base para la imparcialidad de la auditoría y la objetividad de las
conclusiones de la auditoría
 Enfoque basado en la evidencia: el método racional para alcanzar conclusiones de la
auditoría fiables y reproducibles en un proceso de auditoría sistemático
 Enfoque basado en riesgos: un enfoque de auditoría que considera los riesgos y
oportunidades
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4.3 Interna (primera parte): Es una revisión de los procesos de los negocios de una
organización, realizada por parte de un empleado de la organización. También es posible
subcontratar un auditor (externo) para realizar una auditoría interna independiente.

b. Externa (segunda y tercera parte): Es una revisión del sistema de gestión de los negocios
de una organización, realizada por una persona externa a la organización.

4.4 La Evaluación por Pares

Tanto el líder del equipo de auditoría como la organización deben garantizar que durante la
aplicación de las técnicas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud se
respete el principio de la evaluación por Pares:

1.Se entiende por “par” la persona con el dominio de conocimiento en el área o tema que se está
abordando en la auditoría. Existirán “pares” según las distintas disciplinas clínicas y no clínicas,
como administrativo, financiero, etc. La realización de procedimientos de auditoría por personas
que no sean pares distorsiona no solo el método que se aplica para la ejecución del procedimiento,
sino el juicio que se emite, y deteriora, en forma grave, las relaciones entre el auditado y la
persona que audita o entre aquel y la entidad a nombre de la cual se audita.

2.La auditoría por PARES lleva a que un profesional de la salud o servicio de salud sea auditado por
un profesional de su misma disciplina o especialización. Se acepta la utilización de instrumentos de
tamizaje (cribaje) en los cuales mediante la utilización de instrumentos de evaluación que
contengan criterios de auditoría explícitos y soportados en evidencia científica acerca de su validez
y confiabilidad, un personal profesional de menor nivel tecnológico puede desarrollar procesos de
auditoría que permitan identificar los problemas de calidad con mayor cobertura y menor costo,
siempre y cuando esté bajo la supervisión y tenga el apoyo técnico de un par.

La revisión del acto médico no podrá ser hecha por profesional distinto a un profesional médico.
En caso de tratarse de una especialidad médica específica, el médico auditor deberá basarse en las
guías de atención adoptadas por la institución para la evaluación del caso. El personal no médico
sólo podrá auditar la Historia Clínica en cuestión de forma y/o tamizaje, mas nunca en situaciones
de fondo o pertinencia médica. Si la revisión de la historia clínica se hace para establecer criterios
administrativos que lleven a la verificación de cantidades y su costo, podrá realizarse por otros
profesionales o técnicos con el conocimiento y preparación para tal fin. Igualmente, cuando se
utilicen instrumentos de tamizaje con evidencia sólida acerca de su validez, caso en el cual podrá
ser revisada por profesionales y/o técnicos previamente entrenados y solamente en lo referente a
los criterios específicos objeto del tamizaje.
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4.5 Selección de los miembros del equipo auditor

La persona que gestiona el programa de auditoría debería nombrar los miembros del equipo
auditor, incluyendo el líder del equipo y los auditores de apoyo de acuerdo a la auditoria a realizar.
Un equipo auditor debería ser seleccionado teniendo en cuenta la competencia necesaria para
alcanzar los objetivos de la auditoría individual dentro del alcance definido. Si solo hay un auditor,
este auditor debería llevar a cabo todos los deberes aplicables a un líder de equipo.

Al decidir sobre el tamaño y composición del equipo auditor para la auditoría específica, se debería
prestar atención a lo siguiente:

• La competencia general del equipo auditor requerida para alcanzar los objetivos de la
auditoría, teniendo en cuenta el alcance y criterios de la misma.

• La complejidad de la auditoría

• Los métodos de auditoría que han sido seleccionados.

• La necesidad de asegurar la independencia de los miembros del equipo auditor de las

actividades a ser auditadas y de evitar conflicto de intereses

• La habilidad de los miembros del equipo auditor para interactuar efectivamente con los
representantes del auditado y de trabajar juntos.

4.6 Niveles de Operación de la Auditoría

Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en
los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad
definidos por la normatividad vigente y por la organización.

Este nivel se logrará a través de las siguientes estrategias:

• Diseño y estandarización de los procesos de manera participativa.

• Capacitación y entrenamiento de cada una de los funcionarios en sus tareas diarias y en los
resultados que se esperan de ellos.

• Participación de los dueños de procesos en los cambios pertinentes a los mismos, estas
necesidades se determinarán aplicando la metodología de los Grupos focales.

Auditoría Interna: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por
una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución
adquiera la cultura del autocontrol.

Es nivel de auditoría busca obtener como resultados:

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• El análisis de las causas que no permiten el logro de los resultados esperados en los
procesos que se seleccionen como prioritarios.

• La implementación de acciones, preventivas, correctivas y coyunturales de acuerdo al nivel

de calidad esperado.

• El acompañamiento de los responsables de los procesos de auditoría y de mejoramiento en

la institución.

Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución
evaluada.

Desde ese concepto la ESE Santiago de Tunja realizara la verificación de los procesos a los
diferentes proveedores y entidades subcontratistas, en pro de generar en los mismos el
mejoramiento continuo de sus procesos en beneficio de la prestación de servicios seguros y con
calidad.

También se entenderá como auditoría externa aquella que realizan las Entidades Responsables de
Pago (ERP) y los entes reguladores cuando se comporten como compradores de servicios de salud.

4.5 Tipos de Acciones de la Auditoria

Para que el modelo de auditoría opere en los niveles esperados y con el enfoque deseado, se
deben promover en la organización las acciones que permitan establecer los mecanismos
necesarios que fortalezcan la cultura del mejoramiento continuo y la del autocontrol. Las acciones
son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que deberán ser establecidos
en las organizaciones que promuevan el logro del mejoramiento de los procesos establecidos como
prioritarios y la búsqueda de la no ocurrencia de las fallas en forma posterior a su detección e
intervención.

 Acciones preventivas

Entendidas como el Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los
procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en
forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

En la ESE Santiago de Tunja se definen acciones preventivas con el fin de generar mecanismos
que prevengan los diferentes riesgos o eventos que se puedan generar dentro de los procesos
prioritarios tales como:

1. Definir Políticas institucionales.

2. Definir un nuevo Modelo de Atención.

3. Definir la caracterización de los procesos institucionales.

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4. Revisión y/o ajuste de los procesos.

5. Difusión masiva de los procesos ajustados.

6. Implementación de un Sistema de Gestión Documental.

7. Diseño de Guías de Atención basadas en la Evidencia.

8. Definir necesidades de Capacitación del Personal.

9. Definición de indicadores y metas donde se defina la Calidad esperada de los procesos

prioritarios contenidos en el manual de Indicadores Institucional.

10. Definición y creación de Comités Institucionales para seguimiento de los eventos adversos y
Riesgos Institucionales con sus funciones y los planes de trabajo enfocados en acciones
preventivas.

 Acciones de seguimiento

Entendidas como el Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que

deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los
procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. La aplicabilidad de acciones de
seguimiento en el día a día es responsabilidad del nivel del autocontrol, son acciones de primer
orden.

El papel del nivel de la auditoría interna de las acciones de seguimiento es de segundo orden, es
decir velar por el control del autocontrol, el enfoque de la auditoría interna en ESE Santiago de
Tunja:

será el de mejoramiento continuo. Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la

aplicación de los Modelos, programas, guías, normas y procedimientos, de acuerdo con los
referentes legales y con los criterios de calidad adoptados por la organización. Con base en los
resultados de las acciones de seguimiento se identificarán brechas de desempeño, sobre las cuales
se formularán y adoptarán las recomendaciones de mejoramiento pertinentes.

La ESE Santiago de Tunja Plantea aplicar de acuerdo con las necesidades institucionales de la
siguiente forma:

• Modelo de Mejoramiento de la Calidad y Gestión Clínica

• Evaluación de los eventos adversos, indicios de atención insegura e Incidentes.

• Auditoria de Calidad de los registros asistenciales y Adherencia a Guías.

• Auditoria de Reingresos Hospitalarios antes de 15 Días por la misma causa y reingresos al servicio
de urgencias antes de 72 Horas.
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• Auditoria de Paciente Trazador.

• Auditoria Concurrente.

• Seguimiento a la Satisfacción del usuario.

• Auditorias interna de Calidad.

• Auditorías internas Administrativas.

• Auditorías Internas de Control.

 Acciones coyunturales

Se definen como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que

deben realizar las personas y la organización para alertar, informar y analizar la ocurrencia de
eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de
su recurrencia. Para este fin se deberán realizar acciones coyunturales sobre los resultados no
esperados y que requieran de atención e intervención inmediata de la institución.

• Análisis del evento adverso e incidentes, diseño de acciones correctivas y de Mejoramiento a las
causas de ocurrencia del evento adverso o incidente.

• Solución a las sugerencias del usuario

• Gestión del riesgo.

• Análisis de indicadores de Calidad y Productividad.

Las acciones son un continuo en el tiempo por lo cual las acciones preventivas deberán generar
acciones de seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales o
preventivas, y las acciones coyunturales generan la planeación de acciones preventivas de tal forma
que el ciclo de mejoramiento se cierre.

4.6 Auditorías Internas de Calidad

Buscan Garantizar la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad mediante la verificación de los
diferentes procesos administrativos y asistenciales, Comités Institucionales, Seguimiento a
Condiciones de Habilitación, Contratistas, Planes de mejoramiento, entre otros. Se realizan de
acuerdo con lo establecido en el Procedimiento de Auditorias Interna de Calidad. Las cuales
pueden ser:
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Auditoría interna de proceso: Permite observar el cumplimiento de los procesos de la

organización en relación al cumplimiento de los procedimientos que los componen. con el fin de
identificar fallas y oportunidades de mejorar de las áreas correspondientes y generar planes de
acción que permitan lograr una mayor eficiencia de este. Estas auditorías deben ser informadas y
acordadas con los líderes de los respectivos procesos según lo contemplado en el presente
documento, y su ejecución se llevará a cabo de acuerdo con el cronograma anual de auditoria
establecido.

Medición de adherencia: Se realizan mediante la aplicación de instrumentos que permiten

verificar y medir de forma detallada el cumplimiento de los funcionarios vinculados a la institución a
criterios específicos de referencia de Manuales, Guías, Protocolos, procedimientos y Normas
técnicas.

4.7 Auditoría de Calidad de los registros de Historia Clínica

El objetivo de esta auditoría es verificar el correcto diligenciamiento de la Historia Clínica por los
diferentes profesionales que realizan sus registros y evoluciones en la misma. Esta actividad estará
a cargo del equipo de Garantía de Calidad y Auditoría Médica.

Para la realización de la auditoría se tendrán en cuenta los criterios establecidos en el Manual de

Manejo y diligenciamiento de la Historia Clínica y se realizará la evaluación de cada
profesional o funcionario responsable del diligenciamiento con el fin de realimentar los hallazgos
específicos que conduzcan al mejoramiento en los registros. Los resultados se analizarán en el
Comité Historia clínica en donde se plantearán los planes de mejoramiento.

La auditoría de calidad de los registros de la historia clínica se realizará de forma mensual, teniendo
en cuanta los diferentes profesionales que realizan registros (Médicos generales y especialistas,
jefes de Enfermería, terapeutas, nutricionistas, trabajadores sociales, psicólogos y auxiliares de
Enfermería), conforme al cronograma de cada sede de la ESE Santiago de Tunja. Dicho plan deberá
incluir las diferentes sedes integradas de la institución teniendo en cuenta los siguientes
lineamientos:

• Se debe solicitar a gestión de la información un informe mensual del total de consultas y

egresos registrados en el mes inmediatamente anterior, que permita discriminar por unidades
funcionales correspondientes a cada sede.

• Para cada sede, determine una muestra estadísticamente significativa según el número de
consultas y egresos registrados con un margen de error máximo permitido del 5% y un intervalo
de confianza del 90%.

• Una vez calculada la muestra, seleccione el número de historias correspondientes a los

egresos y consultas que va a auditar de forma aleatoria simple.
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• Para la realización de la auditoria, aplique el instrumento de evaluación

correspondiente a cada una de las historias de la muestra, según corresponda.

• Finalizada la revisión de historias, se debe consolidar la información y calcular el

cumplimiento global por criterios y por historias evaluadas para cada una de las sedes, y así mismo
el cumplimiento de la institución.

• El auditor médico, auditor concurrente o profesional responsable de la auditoría debe

realizar un informe con los resultados de la misma el cual debe ser enviado a través del correo
institucional a la gerencia, subgerencia científica, calidad y respectivos responsables de las áreas
involucradas.

• El profesional responsable de la auditoría debe socializar el informe en el Comité de

Historias clínicas con el fin de generar las acciones de mejora y las actividades a que haya lugar.

• El Presidente del comité, debe garantizar el seguimiento mensual a las actividades y

acciones de mejora propuestas.

4.8 Auditoría de Adherencia a Guías, Manuales, Protocolos y Normas Técnicas.

El objetivo de esta auditoría es medir la adherencia de los profesionales y trabajadores de la salud

vinculados a la institución en el manejo de los pacientes respecto a las Guías basadas en la
evidencia, manuales, protocolos, procedimientos y normas técnicas adoptadas en la institución.
Esta actividad estará a cargo del equipo de gestión de Calidad y Auditoría Médica, conforme a los
lineamientos que se describen a continuación:

• Para la auditoria de la adherencia a Guías basadas en la evidencia, manuales, protocolos,

procedimientos y normas técnicas adoptadas en la institución, se realizará un Cronograma anual
según el perfil epidemiológico de la institución, ocurrencia de eventos adversos y prevalencia de
enfermedades de interés en salud pública.

• La población objeto será el total de atenciones del mes inmediatamente anterior a la

auditoria cuyo diagnóstico corresponda a la patología de la guía auditada.

• Se debe seleccionar una muestra estadísticamente representativa según el número de

atenciones registradas, con un margen de error máximo del 5% y un intervalo de confianza del
90%.

• Una vez calculada la muestra, seleccione el número de historias correspondientes a las

atenciones que va a auditar de forma aleatoria simple.

• Para la realización de la auditoria, aplique el instrumento de evaluación correspondiente a

cada una de las historias de la muestra, según corresponda.
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• Finalizada la revisión de historias, se debe consolidar la información en un formato que

permita calcular el cumplimiento global por criterios, por historias evaluadas y por profesional
evaluado para cada una de las sedes, y así mismo el cumplimiento global de la institución.

• El auditor médico, auditor concurrente o profesional responsable de la auditoría debe

realizar un informe con los resultados de la misma, el cual debe ser enviado a través del correo
institucional a la gerencia, subgerencia científica, calidad y respectivos responsables de las áreas
involucradas.

• El profesional responsable de la auditoría debe socializar el informe en el Comité de

Historias clínicas con el fin de generar las acciones de mejora y las actividades a que haya lugar.

• El Presidente del comité, debe garantizar el seguimiento mensual a las actividades y

acciones de mejora propuestas

4.9 Auditoría de Reingresos Hospitalarios antes de 15 Días por la misma causa y

reingresos al servicio de urgencias antes de 72 Horas

El objetivo es evaluar las causas de reingresos a la institución y proponer acciones de

mejoramiento. Para realizar esta actividad se realizará la revisión mensual en el sistema de
información de los correspondientes pacientes que reingresan por la misma causa a la institución a
los servicios de urgencias y Hospitalización mensualmente, con el fin de determinar posibles
debilidades o causas. Los resultados se analizarán en el comité técnico científico con el fin de
generar las acciones de mejora correspondientes.

4.10 Auditoria del Paciente Trazador

Esta es considerada una forma especial de auditoría de procesos, la cual se basa en una evaluación
integral del proceso de atención de un usuario, con enfoque de seguridad del paciente. Sirve para
identificar fortalezas, oportunidades de mejora y posibles riesgos para la mejor atención del
paciente, siguiendo un plan que busca el fortalecimiento de las condiciones que garanticen una
atención segura y con calidad, centrada el usuario y su familia.

Etapas

1. Conformación del Equipo interdisciplinario.

2. Selección de pacientes trazadores para lo cual debe cumplir con los siguientes criterios:

• Estancia mínima de 3-5 días.

• En lo posible diagnósticos de alto volumen

• Haber sido sometido a un procedimiento que implique la obtención del consentimiento

informado.
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• Haber sido atendido al menos en tres servicios de la institución.

• Pacientes que estén próximos a su egreso.

• Pacientes que se encuentren en aceptables condiciones para atender la entrevista.

• Se debe garantizar la existencia de la guía de manejo en la institución para poder evaluar la

pertinencia.

3. Auditoria de la H.C de los pacientes trazadores: se realizará el registro en el formato Hoja

de ruta metodología Paciente Trazador modalidad simplificada. Para lo cual se tendrá en
cuenta:

• Accesibilidad y Oportunidad al Ingreso

• Identificación de los Riesgos y Necesidades del Paciente

• Pertinencia y Continuidad en la Atención Interdisciplinaria

• Conciliación Medicamentosa y Seguimiento Farmacoterapéutico

• Traslados y Transferencias entre Servicios

• Evidencias de Información y Educación al Paciente y su Familia

• Plan de Egreso

• Entrevista con el Paciente y sus allegados

• Evaluación del entorno de la atención

• Entrevistas con los profesionales de salud

2. Planificar Entrevistas con el personal asistencial: se debe realizar un acercamiento con el

personal que se encuentre en el servicio en el cual se va a evaluar el paciente. Se realizará
teniendo en cuenta:

• Entrevistar personal que este en la institución, mínimo 2 médicos, 1 enfermera, 2 auxiliares

de enfermería, 2 profesionales de salud.

• Verificar el reporte y manejo de eventos adversos, si aplica.

• Indagar conocimiento de guías y elementos de estándares de acreditación, establecidos en

el formato.

2. Entrevista con el usuario y acompañante: Se realizará una entrevista amigable con el

paciente y su familia, se debe generar confianza y se debe explicar el propósito de la entrevista.
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Indagar sobre el trato recibido, información suministrada, atención de necesidades y expectativas

relacionadas con el personal, oportunidad y puntualidad en la atención. Los registros de la
entrevista se realizarán en el Formato de hoja de metodología paciente trazadora
modalidad simplificada.

4.11 Auditoria mediante Trazador de sistema interno

Este tipo de auditoria permite a los evaluadores explorar temas relacionados con la seguridad y la
calidad de la atención mediante la observación y seguimiento a todo trazado de estudio, proceso o
procedimiento en particular de los procesos internos de todo el sistema auditado que intervienen
directamente en el proceso de atención del paciente. Por ejemplo, trazadores del sistema de
gestión de medicamentos, trazadores del sistema de prevención y control de infecciones, trazador
de quirófanos, trazador de central de esterilización, entre otros.

4.12 Auditoria mediante Trazador de sistema externo

Complementario a lo descrito en la auditoría mediante trazador de sistema interno, en este tipo de

auditoria se busca evaluar la calidad y seguridad bajo la misma metodología del trazado interno,
pero en los procesos que intervienen directamente en el proceso de atención del paciente y son
efectuados por empresas externas vinculadas. Por ejemplo, trazadores del sistema de gestión de
laboratorio clínico y unidad transfusional.

4.13 Auditoría Concurrente

El objetivo de esta auditoría es verificar que se tengan las condiciones de accesibilidad,

oportunidad, pertinencia, seguridad y continuidad; atención humanizada y satisfacción del usuario,
durante todo el proceso de atención de los pacientes. Se realiza de acuerdo con la asignación de
servicios que se determine por auditor y se cumple con lo establecido en el Modelo Institucional de
Mejoramiento de la Calidad y programa de Gestión Clínica.

Se verifica entre otras actividades los lineamientos concretos para la valoración del uso de la
estancia hospitalaria en los servicios de hospitalización, identificación de incidentes, eventos
adversos indicios de seguridad, se generan las acciones correspondientes para la gestión del
manejo del paciente y se enmarca en el contexto de la medición del uso apropiado de los recursos
de la institución y el manejo adecuado del paciente. La auditoría diaria debe quedar consignada en
el Formato de concurrencia de auditoría y consolidado de reporte de eventos adversos e
incidentes, la cual debe ser enviada a la Subgerencia Científica y a Coordinación de Calidad, esta
última área tiene la responsabilidad de consolidar los datos los cuales son analizados de acuerdo
con el Modelo de Gestión de Seguridad del Paciente.

4.14 Seguimiento a la Satisfacción del Usuario

La ESE Santiago de Tunja evalúa la satisfacción del usuario e identifica las principales debilidades
hacia donde deben orientarse las acciones de mejora, las cuales se describen en los
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Procedimientos de Satisfacción del usuario, Apertura de buzón de sugerencias y

Seguimientos de rondas SIAU. El análisis de la satisfacción y PQRSF generadas por los usuarios
se analizan en el comité de ética hospitalaria y a través del Modelo de Mejoramiento de la Clínica.

4.15 Auditorías Internas Administrativas

Son auditorias que buscan garantizar el cumplimiento y mejoramiento de procesos específicos, las
cuales se encuentran descritas en los siguientes documentos:

• Procedimiento de Auditoria de facturas de Accidentes de trabajo, eventos terroristas y

catastróficos.

• Procedimiento de Auditoría de Liquidación de Turnos Médicos.

• Procedimiento de Auditoría de Cuentas.

4.16 Auditoria al proceso de Producción de Oxígeno Medicinal

 Autoinspecciones

Las autoinspecciones tienen por objeto, evaluar el cumplimiento de las Buenas Prácticas de
Manufactura (BPM) en todos los aspectos de la Producción, Control de Calidad y Garantía de
Calidad.

Las autoinspecciones dentro del esquema de auditorías, funcionan como auditorías de autocontrol,
realizadas por personas debidamente entrenadas pertenecientes al área que evalúan estándares
con el formato creado para tal fin.

Para esto se elaborará un cronograma anual donde se llevará a cabo el seguimiento general al
cumplimiento de las BPM. Las autoinspecciones se realizarán cada seis meses, frecuencia que
podrá ser modificada por Dirección Técnica, según el seguimiento al mantenimiento de las Buenas
Prácticas de Manufactura y al tipo de desviaciones encontradas en las autoinspecciones efectuadas.

Las autoinspecciones serán realizadas empleando el formato correspondiente (Lista de verificación

para autoinspecciones), por el líder de ambiente físico.

El resultado de cada auto inspección debe ser notificado al jefe del área auditada, vía e-mail con
copia al subgerente científico, dentro de los cinco días siguientes a la realización de la misma
mediante el informe de autoinspecciones.

El informe debe contener los resultados de la auto inspección, las acciones correctivas y el
seguimiento realizado de acuerdo con la lista de verificación de auto inspecciones.
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En caso de presentarse un producto no conforme se deberá proceder de acuerdo con lo que se

encuentra documentado en el Procedimiento de producto no conforme. Es responsabilidad de
Subgerencia científica verificar los planes de acción derivados de las autoinspecciones, así como
realizar seguimiento a la ejecución y al cierre de las acciones asociadas.

 Auditoria de Calidad al proceso.

Así mismo el líder de Calidad de la institución y su equipo realizará la correspondiente auditoría al

proceso de Producción de Aire Medicinal en general con el fin de garantizar el cumplimiento de la
Norma, se realizará de acuerdo con la periodicidad establecida en el plan de auditoria general de la
institución, esto con el fin de detectar los hallazgos o no conformidades de todo el proceso y
realizar las acciones de mejoramiento correspondientes. Para la verificación se hará uso de la lista
de verificación de auditoria a producción de aire medicinal, la cual determina la verificación del
todo el proceso de acuerdo con la normatividad vigente.

4.16 Auditoría externa de procesos

La auditoría externa es efectuada por parte de la institución a profesionales independientes o

clientes externos de la organización buscando evaluar la calidad y seguridad en los procesos
prestados a través de terceros de la organización en relación con la atención del paciente y cuyo
propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol.

4.17 Rondas de seguridad

Aunque este mecanismo tiene como finalidad principal generar espacios de comunicación y
acompañamiento de los procesos para fortalecer la seguridad en la atención, también permiten
medir la adherencia del personal asistencial a las políticas y lineamientos institucionales
relacionadas con la seguridad del paciente, y garantizar el correcto cumplimiento de estas en los
diferentes servicios asistenciales de la institución tanto hospitalarios como ambulatorios. Para su
ejecución, se debe utilizar la lista de chequeo de ronda de seguridad ambulatoria y hospitalaria
definida en el programa de seguridad del paciente.

4.18 Medición de tiempos y movimientos

Estudio que se realiza para determinar de manera técnica el volumen de trabajo que se deriva del
desarrollo de los diferentes procesos y procedimientos propios de cada uno de los servicios o
unidades que conforman la estructura organizacional de la ESE Santiago de Tunja Teniendo en
cuenta esto, se ha establecido un Modelo de estudio de cargas de trabajo y un Formato para
identificación de cargos para medición de cargas de trabajo.
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5. . PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR UNA AUDITORÍA

La realización adecuada de cualquier procedimiento de auditoría, en cualquier área o campo del

conocimiento, exige ejecutar los siguientes pasos:

1. Obtener y revisar la información necesaria,

2. Formarse un juicio profesional y

3. Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado.

Cada procedimiento está determinado por sus propias particularidades y por el tipo de proceso a
evaluar. Al final de la ejecución de este paso, los responsables del proceso y el equipo de auditoría
interna tendrán un diagnóstico del estado actual de los procesos frente a lo esperado; en otras
palabras, se contará con la detección de fallas de calidad. Es necesario definir la metodología para
llevarlo a cabo, que tendrá las siguientes fases:

5.1 Planear la auditoría

Para planear la auditoría se debe:

1. Establecer el plan de auditoría para lo cual se deberá registrar anualmente o de acuerdo

con las necesidades institucionales en el Formato Plan de Auditoria Internas.

2. Definir o aclarar el objeto del Procedimiento de Auditoría.

3. Establecer o revisar el estándar de calidad, para lo cual se tendrán en cuenta los

indicadores de proceso la calidad esperada definida por la institución a través de las fichas
de los indicadores.

4. Determinar la metodología de auditoría que debe aplicarse para obtener la información

necesaria. Para llevar a cabo la auditoria es indispensable conocer la documentación
existente en la institución sobre el proceso, área, servicio, etc. que se vaya a auditar.

5. Definir en forma puntual, cómo se aplicarán las distintas técnicas de auditoría

seleccionadas para el procedimiento.

6. Diseñar las herramientas de trabajo, los formatos de registro que se requieren para
consignar la información que pretenda obtenerse. Para este fin se deben establecer los
correspondientes criterios a evaluar en la lista de Verificación para Auditoria.

5.2 Ejecutar la auditoría

Para realizar la auditoria se debe:

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1. Notificar previamente al auditado sobre la correspondiente visita de auditoría con fecha y

hora. Este procedimiento no se realizará en el caso de aquellas auditorias de control que
así lo requieran.

2. Aplicar las técnicas de auditoría seleccionadas y, como consecuencia de ello, obtener la

información que se requería.

3. El día de la auditoria se realizará una reunión con las personas que van a estar en el
proceso y se documentará el acta de apertura y cierre de auditoria.

4. Registrar en los instructivos de verificación la información obtenida. Es importante no

hacer juicios de valor sobre los hallazgos. Se debe registrar claramente lo que se observa o
encuentra en el proceso auditado.

5. Determinar la necesidad de obtener información adicional.

6. Verificar la claridad y la calidad de la información producto de la aplicación de cada una

de las técnicas de auditoría utilizadas.

7. Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento.

8. Una vez se termina la auditoria se hará el cierre y se dejara registro en el Acta de

Apertura y Cierre de Auditoria.

5.3 Informe de Auditoría

El líder de la auditoria será el responsable de preparación y del contenido del informe de auditoría
el cual debe contener el objetivo, el alcance el cliente de la auditoria la metodología aplicada los
hallazgos oportunidades de mejora y las recomendaciones. El instructivo de verificación deberá ir
anexo al informe que se genere. Para realizar el informe empleará el Formato de informe de
auditoría.

El informe se presentará o enviara vía electrónica a los correspondientes a los directivos de la

institución y responsables del proceso o dependiendo del cliente de la auditoria. Esto con el fin de
que se emita el plan de mejoramiento correspondiente.

5.4 Formulación del plan de mejoramiento

Con los insumos generados en las etapas anteriores, los responsables de los procesos y los equipos
de auditoría contarán con información valiosa para establecer los planes de mejoramiento que
permitan solucionar las fallas de calidad detectadas. La formulación del plan de mejoramiento
deberá responder a la detección de las causas fundamentales de los principales problemas de
calidad detectados (procesos prioritarios), para lo cual se deberán aplicar las herramientas que
permitan neutralizar y bloquear lo que no permite lograr los resultados deseados. Por lo tanto, se
deberá solucionar en forma definitiva mediante métodos como el de análisis y solución de
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problemas o análisis de la causa raíz (análisis de ruta causal), entre otros, las acciones correctivas
que se implementen deben garantizar la aplicación del ciclo PHVA.

Para los contratistas se enviará el informe y se solicitara que se remita el plan de acuerdo a
condiciones similares a las descritas anteriormente y en un término no mayor a diez (10) días.

El seguimiento al plan de mejoramiento se debe programar como una auditoria normal de acuerdo
a la descripción de los pasos anteriormente mencionados.

6. EVALUACION

El cumplimiento de este modelo se realizará a través del seguimiento a:

• Planes de auditoria

• Planes de mejoramiento

• Cumplimiento del Modelo Institucional de Mejoramiento y programa de Gestión Clínica.

• Indicador

CONTROL DE CAMBIOS

FECHA VERSIÓN. DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

08/12/2020 0 Elaboración del manual