CUESTIONARIO PARA PROVEEDORES Y VISITANTES

LISTA DE DETECCION DE VISITANTES

Este formulario no solicita información médica protegida y está destinado únicamente a prevenir la posible transmisión de
enfermedades dentro del lugar de trabajo y a mantener la seguridad continua en el lugar de trabajo.

BBB Industries de México S. de R.L. de C.V. está monitoreando el desarrollo del virus COVID-19 de cerca. Debido a la
preocupación por el bienestar y la seguridad de usted y de todos los empleados y visitantes, le pedimos que vigile su estado
de salud completando cuidadosamente esta autoevaluación antes de visitar, ingresar o regresar a este lugar de trabajo.

NOMBRE
Dirección
Lugar de Residencia
Lugar de Procedencia:
Itinerario de Viajes y/o ciudades visitadas los últimos 10 días

EXPLORACION FISICA
Tº Corporal
Presión Arterial
Fosas nasales
Ojos
CUESTIONARIO

En lo últimos 10 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas

SI NO COMENTARIOS GENERALES
Ardor y/o dolor de garganta
Cansancio y debilidad
Congestión Nasal
Decaimiento
Dolor de cabeza
Dolores musculares
Fiebre
Malestar general
Tos

En lo últimos 10 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas algún Familiar ( si es afirmativa la respuesta poner
el nombre , parentesco y edad de la persona):
___________________________________________________________________________________

SI NO COMENTARIOS GENERALES
Ardor y/o dolor de garganta
Cansancio y debilidad
Congestión Nasal
Decaimiento
Dolor de cabeza
Dolores musculares
Fiebre
Malestar general

Fecha de Creación: Abrí 27, 2009

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Tos
Nombre y Firma de la persona Nombre y Firma del departamento Medico

Fecha de Creación: Abrí 27, 2009

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DE DETECCION DE VISITANTES

protegida y está destinado únicamente a prevenir la posible transmisión de

mantener la seguridad continua en el lugar de trabajo.

está monitoreando el desarrollo del virus COVID-19 de cerca. Debido a la

usted y de todos los empleados y visitantes, le pedimos que vigile su estado
toevaluación antes de visitar, ingresar o regresar a este lugar de trabajo.

timos 10 días

os siguientes síntomas

COMENTARIOS GENERALES

los siguientes síntomas algún Familiar ( si es afirmativa la respuesta poner

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COMENTARIOS GENERALES

Fecha de Creación: Abrí 27, 2009

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Fecha de Creación: Abrí 27, 2009