MICROBIOLOGÍA DE LAS HECES

1-DIARREA: CLÍNICA Y CARACTERÍSTICAS

Se denomina diarrea al aumento de la frecuencia, volumen y/o fluidez de las heces, por
causa infecciosa, anomalías congénitas (mala absorción), deficiencias enzimáticas, factores
mecánicos, inmunológicos, endocrinos, iatrogénicos, nutricionales y tóxicos.

La diarrea aguda se presenta como un fenómeno aislado, generalmente de naturaleza

exógena y duración inferior a 2 semanas; la diarrea crónica suele ser una manifestación de diversas
enfermedades y dura más de 2 semanas.

La diarrea infecciosa constituye uno de los problemas de salud más graves en los países
subdesarrollados, en los que supone todavía una de las principales causas de enfermedad y muerte
infantil. Aunque el factor geográfico es importante en su prevalencia, también son significativos los
factores socioeconómicos, que se manifiestan en un agua de bebida inapropiada, una deficiente
higiene personal y comunitaria y una mala alimentación.
El mecanismo infeccioso patogénico de la diarrea puede ser de tipo invasor, por
colonización del tracto intestinal, y toxigénico, aunque en algunos casos no es posible precisarlo.
Las llamadas intoxicaciones o toxiinfecciones alimentarias se originan por secreción de exotoxinas
en los alimentos, previamente a su ingestión.
En la infección invasiva (disentería) se produce un cuadro inflamatorio difuso, a veces
acompañado de necrosis del epitelio y ulceraciones de la mucosa, con pequeños abscesos que dan
lugar a la liberación de sangre con una gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares y de líquido,
incapaz de ser absorbido a causa de la destrucción celular ocasionada por el microorganismo.

En los procesos enterotoxigénicos el microorganismo atraviesa la capa mucilaginosa, se

une a las células epiteliales y produce la toxina desencadenante de diarrea secretora. Muchas veces
el mecanismo es mixto: invasivo y toxigénico.

Existen ciertos factores que favorecen la producción de diarrea, unos relacionados

con el microorganismo y otros con el huésped.
Los relativos al microorganismos comprenden:
-la concentración del inoculo microbiano o dosis infectante
-la capacidad de invasividad y de colonización (adhesinas, pili)
-la motilidad (flagelos)
-y la producción de toxinas (enterotoxinas, citotoxinas, neurotoxinas)
los relativos al huésped se refieren a:
-la edad
-la higiene personal
-el peristaltismo y la de mucina intestinal
-la existencia de descamación celular
-la alteración de las secreciones digestivas (acidez gástrica)
-el equilibrio de la flora comensal
-y el estado de la inmunidad celular y humoral del intestino.

2-FLORA NORMAL DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

Las materias fecales humanas del adulto sano contienen gran cantidad de mi-
croorganismos (aproximadamente un billón de bacterias por gramo de heces), huéspedes normales
en el intestino representan alrededor de 1/8 del peso seco de las heces. Esta flora comensal se
1
localiza principalmente en el colon y parte terminal del íleon.
El duodeno y yeyuno contienen escasa flora, y el estómago, en ayunas, es prácticamente
estéril debido al pH.
La floral fecal normal, cuyo papel fisiológico es importante para el organismo en la
síntesis de determinados nutrientes necesarios y ejerce una función protectora impidiendo el
sobrecrecimiento de otros microorganismos patógenos, varía según la edad y el régimen
alimenticio.

La primera deposición del recién nacido (meconio) es estéril, pero muy rápidamente,
desde las primeras horas de la vida, el intestino es invadido por bacterias. La flora fecal del lactante
de pecho es bastante monomorfa, constituida principalmente por bacterias anaerobias grampositivas
y, en pequeña proporción, Escherichia coli y Enterococcus faecalis; en el lactante con alimentación
artificial la flora es notablemente más variada.

Las heces del niño y del adulto contienen una flora muy heterogénea en la que los
anaerobios constituyen la fracción predominante, tanto grampositivos como gramnegativos:
Clostrídium, Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium y Veillonella.

Las bacterias aerobias facultativas, las únicas que se cultivan en los medios habituales, se
reparten aproximadamente del siguiente modo:
80 % de Escherichia coli y de otras enterobacterias,
15 % de Enterococcus faecalis y demás enterococos,
5 % de estafilococos, micrococos y distintas especies.

Esta flora está sometida a variaciones en relación con el régimen alimenticio; así, un
régimen rico en hidratos de carbono comporta un predominio de bacilos grampositivos, mientras
que la flora gramnegativa, por el contrario, está favorecida por los regímenes proteicos.

A veces, el equilibrio de la flora se altera por la administración de antibióticos y por el

sobrecrecimiento o intrusión de algún microorganismo patógeno, dando lugar a una disbacteriosis
que puede desencadenar problemas digestivos. Entre los agentes causantes de disbacteriosis se
encuentran, principalmente:
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Clostrídium difficile, algunas
enterobacterias y Candida albicans.

3-ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES GASTROINTESTINALES

Los patógenos intestinales capaces de producir síndrome diarreico pueden ser bacterias
(20 %), virus (70 %), hongos, protozoos y helmintos (10 %).

Las bacterias solamente son responsables de un bajo porcentaje de las gastroenteritis

infecciosas, por lo que no es raro la negatividad de un gran número de los cultivos que se realizan
para establecer el diagnóstico. En la tabla siguiente reflejamos los posibles microorganismos
implicados en infecciones gastrointestinales.

4-PRINCIPALES INFECCIONES GASTROINTESTINALES

A-DIARREAS POR BACTERIAS

1-SALMONELOSIS

2
 1.1. CARACTERÍSTICAS DEL GENERO SALMONELLA
Salmonella son bacterias que normalmente, habitan el intestino del hombre y los animales. Hay
algunos serotipos que se encuentran adaptados a una sola especie animal, como por ejemplo
Salmonella typhi, responsable de la fiebre tifoidea que se encuentra sólo en el hombre.

-Es un bacilo. -En general no producen desaminasas.

-Son móviles,con flagelación perítrica -Usa la glucosa como fuente de
-Gram- energía,produce gas y SH2.
-no fermentador de lactosa: no coliforme

Tiene un carácter más o menos patógeno según especies.

Y en general sus especies van a provocar infecciones febriles de carácter entérico: tipo
gastroenteritis o enterocolitis, o incluso infecciones generalizadas del sistema retículo endotelial
(fiebres tifoideas o paratifoideas).
Especies más importantes del género salmonella:
S. typhi, S. paratyphi,
S. Choleraesuis, S. enteritidis, S. typhimurium

1.2-ACCIÓN PATÓGENA E INTERÉS CLÍNICO

Su interés clínico estriba en su efecto patógeno, que va a ser dependiente de la presencia de:
Antígenos estructurales:
antígeno de pared celular o antígeno O,
antígeno H o flagelar
antígeno Vi : es un antígeno capsular termolábil que se presenta especialmente en las
especies de S. typhi y S. paratyphi y le confiere un poder protector frente a los ácidos del jugo
gástrico, además de propiedades de resistencia en general y antifagocitarias.
Sustancias tóxicas: presencia de endotoxinas y enterotoxinas responsables de efectos irritantes
y en ocasiones citotóxicos sobre el tracto intestinal.
Las especies del Género Salmonella actúan en su mayoría originando efectos patógenos al
hombre (S. typhi, S. paratyphi A y B, y S. enteritidis ), y animales (S.gallinarum).

CUADRO CLINICO
Dos tipos, según la especie responsable:

1- Salmonelas tíficas : fiebres tifoideas o paratifoideas que pueden originar en casos más graves
septicemias y localización en visceras.
Los agentes etiológicos son S. typhi (fiebres tifoideas) y S. paratyphi A, B o C (fiebres
paratifoideas).
El hombre la adquiere por consumir vía oral alimentos o agua contaminados por heces
humanas.
La contaminación de los alimentos puede también ocurrir durante su preparación con
manipuladores de alimentos portadores de S. typhi y que eliminan gran número de bacterias en sus
materias fecales.
Infectados asintomáticos y portadores que han padecido la enfermedad previamente son los que
mantienen la fuente de infección.
En los países desarrollados y aquellos que han logrado buenos niveles de saneamiento y
educación no es un problema de Salud Pública.
El período de incubación es de 1 semana a 1 mes. Puede presentar diarrea.
3
 Posteriormente el paciente presenta fiebre y anorexia que puede durar hasta 2 o 3 semanas. La
enfermedad sin tratamiento antibiótico puede llevar al paciente a la muerte.

a-Las fiebres tifoideas son transmitidas al hombre vía oral: alimentos crudos, poco hechos, mal
conservados o que llevan mucho tiempo preparados, así como las aguas que contengan S. typhi.
Llegan al estómago, resiste la acidez gástrica y pasa al intestino delgado, concretamente al
íleon y penetra por endocitosis destruyendo parte de las células de la mucosa intestinal;

Una vez dentro, las salmonellas son fagocitadas por macrófagos, que las transportan por
diferentes vías hasta originar una primera bacteriemia.
Todo esto sucederá en el periodo de incubación, que comprende de 8 a 15 días.

A partir de aquí, hay un comienzo brusco de los signos y síntomas de la enfermedad.

Las salmonelas en la sangre son de nuevo captadas por nuevas células mononucleares y de aquí
pasan al bazo, hígado y médula ósea, produciendo la multiplicación de nuevas salmonelas,
volviendo de nuevo al intestino donde se generan placas ulceradas que terminan, en ciertos casos,
con necrosación (placas de Peyer), en casos más graves puede originar perforación y hemorragias.

b-Las fiebres paratifoideas son una enfermedad mucho más leve con un periodo de incubación
de entre 7 y 10 días donde no existe bacteriemia, aunque el estado febril (38-40 °C) puede durar
varias semanas.
No hay perforación intestinal ni hemorragias ni invasión de salmonellas a otros órganos,
aunque son característicos dolores de cabeza, fiebres altas (no siempre), anorexia, abstemia, etc.
Con el tratamiento preciso dura de 9 a 10 días.

2. Salmoneras entéricas, con cuadros gastrointestinales y enterocolitis. El agente etiológico

corresponde a S. enteritidis (la más frecuente), S. choleraesuis, S. typhimurium algunas otras
especies. Estas infecciones con un periodo de incubación de entre 12 y 36 horas, S. enteritidis y S.
typhimurium son los serotipos más frecuentes aislados en toxiinfecciones alimentarias.
Es la causa más frecuente de diarrea infecciosa en todo el mundo, responsable del 10-50 % de
las diarreas bacterianas, según la zona geográfica.
La causa desencadenante de la diarrea es la invasión de la mucosa del intestino delgado con la
consiguiente lesión del epitelio, junto a la producción de una enterotoxina; el colon también puede
afectarse. Se ha visto que en individuos inmunocomprometidos la diarrea se favorece por la
aclorhidria, lo cual no refleja una mayor incidencia sino una infección más grave.
Aunque la septicemia asociada es rara, en este tipo de pacientes puede ser una complicación,
así como en enfermos de SIDA.

Diversos alimentos están involucrados: Derivados cárnicos y huevos son algunos de los más
frecuentes.
Técnicas modernas en la cría de las aves, hacinamiento, dietas hiperproteicas llevan a altos
niveles de portación intestinal de Salmonella.
En los mataderos es frecuente la contaminación de las carcasas y de las superficies de los
huevos. Se ha demostrado también la transmisión transovárica de Salmonella de las gallinas a sus
huevos. La idea de que huevos de cáscara sana son seguros es por lo tanto falsa.
La enfermedad resulta del consumo de alimentos contaminados mal cocidos o de
contaminación cruzada con alimentos crudos en las cocinas.
Otra forma de propagación de la enfermedad, no desdeñable, dejando de lado las
toxiinfecciones alimentarias es la transmisión interhumana, de persona a persona por medio de las
manos contaminadas.Se necesitan para ello una concentración de salmonellas por mililitro de 10 5 a
106, dependiendo en su virulencia del tipo de cepa de salmonella invasora.
4
 En general, los mismos alimentos ejercen un efecto protector sobre las bacterias, ya que cuando
llegan al estómago les permite pasar con cierta facilidad al intestino delgado colonizando
fundamentalmente las zonas del ileón y ciego; en estas localizaciones penetrarán por fagocitosis al
epitelio donde se multiplican originando una inflamación que genera pérdidas de electrolitos y agua
dando lugar a cuadros diarreicos con dolor abdominal, fiebres más o menos altas, náuseas, vómitos,
etc...

Se caracteriza por un período de incubación de 12-48 horas, diarrea de 2-6 días de

duración con 8-15 deposiciones abundantes y fétidas, más o menos acuosas, en ocasiones
coleriformes y otras veces disenteriformes, náuseas, vómitos, fiebre con escalofríos, anorexia,
astenia, cefaleas, dolores abdominales difusos o localizados en epigastrio y, en raras ocasiones,
deshidratación con hipotensión y shock que puede abocar en insuficiencia renal aguda.
Se requiere tratamiento y suele durar en torno a 6 días.
La intensidad del cuadro clínico es proporcional a la cantidad de bacterias ingeridas.

1.3-DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO DE SALMONELLA

El aislamiento será distinto según el cuadro patológico a que dé lugar, no siendo lo mismo una
salmonelosis que unas fiebres tifoideas; así pues, tenemos:

1.-En caso de salmonelosis, el aislamiento se suele efectuar fundamentalmente a partir de las

heces del enfermo por coprocultivo, aunque en muchas ocasiones se suele analizar el alimento
sospechoso.
2.-En el caso de fiebres tifoideas y paratifoideas la muestra de la que partimos la obtendremos
de diferentes localizaciones según la fase de la enfermedad:
a-en la fase de incubación S. typhi o S. paratyphi se puede buscar en heces (coprocultivo),
orina (urocultivo) o sangre (hemocultívo).
b-Si se busca en el periodo inicial de la enfermedad o periodo febril se realizará por
hemocultivo,
c-En periodos posteriores o finales a la enfermedad se buscará en heces (coprocultivo).
Los medios utilizados son:
-medios SS, -medio desoxicolato-citrato,
-medio McConkey, -medio de tetrationato o selenito,
-medio Wilson-Blair, etc.

A partir de las colonias de Salmonella que han crecido se realizan las correspondientes
determinaciones bioquímicas:
-la prueba de 0NPG, -la prueba de FAD, -citrato,
-uso la glucosa y/o lactosa, con o sin SH2 -ornitín descarboxilasa, -prueba de la
y/o gas (medio KIA). fermentación de otros azúcares, etc.
Así como con reacciones de aglutinación cuantitativa de los antígenos O, H y Vi a través de
sueros específicos monovalentes y polivalentes especialmente para Vi.

2-CAMPYLOBACTER

Campylobacter jejuni es causa frecuente de diarrea, sobre todo en climas cálidos (5-30 % de las
diarreas bacterianas) y en niños menores de 2 años. Su mecanismo de acción es invasivo, pero se ha
comprobado la producción de una toxina termoestable, en algunos casos.
La epidemiología de la infección intestinal por Campylobacter es semejante a la de la
salmonelosis en muchos aspectos:
Los brotes epidémicos se producen por contaminación de la leche, agua y alimentos, a partir de
5
un reservorio animal, aunque también puede transmitirse de persona a persona; la infección se
asienta en el intestino delgado y, en ocasiones, afecta al colon.
El microorganismo pasa a través del epitelio intestinal, produce inflamación de la lámina
propia y, a veces, bacteriemia.
Las manifestaciones clínicas son variables: desde procesos asintomáticos hasta infección
intestinal grave.
Es frecuente un episodio agudo de diarrea de pocos días de duración (una semana), con escasa
afección del estado general; otras veces cursa con fiebre alta, escalofríos, dolor abdominal, mialgias
y diarrea acuosa y sanguinolenta, sobre todo en niños.
C. coli es menos frecuente y C. laridis se ha asociado con diarrea en homosexuales y enfermos
de SIDA.

3-SHIGELOSIS
3.1. CONCEPTO Y CARACTERES DEL GENERO SHIGELLA

-Es un bacilo. -En general no producen desaminasas.

-Inmóvil. -Usa la glucosa como fuente de energía pero
-Gram- no produce ni gas, ni SH2.
-no fermentador de lactosa
Cuatro especies de S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei, están implicadas en la
producción de la diarrea llamada disentería bacilar, extendida por todo el mundo; S. sonnei es la
más frecuente, sobre todo en países desarrollados (2-15 % de las diarreas bacterianas).
Todas las especies del Género Shigella son patógenas para el hombre, produciendo afecciones
graves y muy contagiosas sobre el tracto gastrointestinal (disentería bacilar), especialmente en
ambientes de salubridad baja.
Shigella está encuadrado dentro de la F. Enterobacteriaceae y, bioquímicamente está muy
próximo a Salmonella.

3.2. ACCIÓN PATÓGENA E INTERÉS CLÍNICO

El efecto patógeno de las distintas especies del Género Shigella depende de muchos factores,
tales como:
- factores antigénicos (antígeno O y K),
- ciertos componentes como adhesinas que facilitan la adherencia a las células que invaden.
- Aunque parece ser que es la presencia de exotoxinas el principal agente causal de la
gravedad de los cuadros clínicos, presentando propiedades citotóxicas, neurotóxicas y
enteroinvasivas.
Afecta principalmente a la población infantil entre 6 y 10 años, durante los meses cálidos,
causa epidemias en comunidades cerradas.La falta de higiene y las deficientes condiciones
socioeconómicas aumentan la prevalencia.
La transmisión es siempre de persona a persona, a través del agua, alimentos y fómites.
La cantidad de microorganismos que deben ser ingeridos para desencadenar la infección es muy
pequeña (100 bacterias), pero este escaso número de bacterias se multiplican rápidamente en el
intestino delgado y, en unas 12 horas, alcanzan altas concentraciones.
En una segunda fase se localizan en el colon, donde invaden la pared intestinal y atacan
la mucosa, con formación de microabscesos y ulceraciones; la producción de enterotoxinas da lugar
a la pérdida de agua y electrolitos, originando diarrea acuosa con moco y sangre (disenteriforme).
Rara vez penetran más allá de la submucosa, por lo que la bacteriemia es excepcional.
El cuadro clínico se caracteriza por: dolor tipo cólico, náusea, vómitos, malestar general y
fiebres muy altas con deposiciones cada vez más sanguinolentas con moco y pus,y escasa
deshidratación.
Generalmente, la diarrea por S. sonnei tiene un curso autolimitado y benigno, de 1-2
6
semanas de duración, y a veces es asintomática.

3.3. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE SHIGELLA

Para el aislamiento es importante coger una muestra adecuada y representativa obtenida de

heces recién emitidas y, a ser posible, en los primeros días de la enfermedad, ya que hay mayor
número de Shigellas, eligiendo restos de moco y sangre si los hubiera.

El estudio debe ser muy riguroso, teniendo en cuenta que Shigella se destruye con facilidad en
medios ácidos y a temperaturas por debajo de 4 °C.
Nada más obtener la muestra se sembrará en medios de cultivo específicos para Shigella como,
por ejemplo:

-Medio SS -Medio desoxicolato

-citrato, -Medio Mc.Conkey
-XLD : Xilosa-Lisina-Desoxicolato -agar DCLS... etc.

A partir de las colonias de Shigella crecidas, se realizarán las siguientes pruebas bioquímicas:

-pruebas de FAD, la prueba KIA, la prueba ONPG, prueba del manitol y lactosa, …etc.

Otras pruebas que también se realizan son las pruebas de aglutinación cuantitativa (título) para
demostrar la presencia de anticuerpos en el suero del paciente a través de sueros específicos mono y
polivalentes.

4-ESCHERICHIA COLI

4.1.CONCEPTO Y CARACTERES DEL GÉNERO ESCHERICHIA

-Morfología bacilar,(de jóvenes son
cocobacilar).
-Gram (-).
-Fermentadoras de glucosa,
-Móviles
-Fermentadores de lactosa con
producción de ácidos y gas.
-Aguantan temperaturas altas, lo que
permite diferenciarlo de otros coliformes.
Resiste muy bien los agentes externos y es
fácil encontrarla en el agua, alimentos, etc.
-Es saprofito de la flora aerobia y
anaerobia facultativa del tubo digestivo.
-La presencia de éste en aguas y
alimentos es indicativa de contaminación
fecal reciente.

Fundamentalmente 2 especies: E. coli y E. blattae. La más importante para el hombre es la

primera, y existen multitud de cepas distintas, según la presencia o no: de antígenos, fermentos y
toxinas (endotoxinas).

4.2. ACCIÓN PATÓGENA E INTERÉS CLÍNICO

Constituye la especie dominante de la flora aerobia del tubo digestivo, con más de 10
serotipos coexistiendo normalmente en el mismo individuo.

Tienen plásmidos portadores de genes codificados para producir diferentes adhesinas,

enzimas o enterotoxinas lo que otorga a E. coli características patogénicas particulares y la
capacidad de producir infecciones urinarias o gastrointestinales.
Desde el punto de vista antigénico:
7
 -En E. coli se han descrito más de 150 serotipos O.
-Poseen antígenos de envoltura polisacarídicos K.
-Asimismo se describen más de 56 antígenos H.
La tipificación antigénica completa se hace en laboratorios especializados y no forma parte
del trabajo corriente de los laboratorios.

PATOGENIA

Puede integrar la flora normal, y bajo diferentes circunstancias causar diarrea, infección
urinaria, meningitis, etc. Pero una cepa que causa diarrea no causará infección urinaria ni
meningitis.
La versatilidad de este microorganismo esta dada porque E.coli ha adquirido conjuntos
diferentes de genes de virulencia.

-Las cepas de E. coli capaces de formar antígeno O y K, les confiriéndoles propiedades

antifagocitarias (más que las bacterias no capsuladas), y de resistencia frente a sustancias bacterici-
das, proporcionándole con ello un alto poder invasivo.

Los cuadros clínicos que pueden originar las cepas patógenas para el hombre de E. coli son
más o menos variables según el tipo de toxina que originen:
El papel patógeno intestinal de Escherichia coli ha ido evolucionando con el tiempo,
según se conocen los mecanismos de acción.
Las cepas enteropatógenas, son capaces de producir cuadros diarreicos por colonización
del intestino delgado pero no poseen poder invasivo, ni producen toxinas. Se consideraría como una
disbacteriosis. Recientemente, se ha sugerido que su acción es citotóxica, por destrucción de las
microvellosidades y adherencia de las bacterias a la superficie luminal lesionada. Estas cepas son
causa de enteritis epidémica en la población infantil, sobre todo recién nacidos y lactantes, siendo
excepcional que afecten a los adultos. Los serotipos implicados son diversos y no siempre se puede
demostrar su patogenicidad.Hoy día está en desuso su caracterización, salvo en caso de epidemias
en colectivos cerrados (guarderías, hospitales).
Otras cepas de E. coli, las enteroinvasivas, pueden penetrar en las células epiteliales del
intestino, concretamente en la mucosa del colon, de forma semejante a como lo hace Shigella,
produciendo un cuadro clínico similar a la disentería bacilar, tanto en niños como en adultos, en
forma de brotes epidémicos en comunidades cerradas.
La capacidad de producción de toxinas por ciertas cepas de E. coli, las enterotoxigénicas,
da lugar a una diarrea de tipo colérico por activación de la adenilciclasa y secreción de fluidos con
pérdida de agua y electrolitos. La típica diarrea del turista o del viajero está causada principalmente
por estas cepas (60 % de los casos), así como la diarrea del trópico y la enteritis del lactante.
En los últimos años se han descrito otras cepas de E. coli, las llamadas
enterohemorrágicas, productoras de colitis hemorrágica, o diarrea sanguinolenta con ausencia de
fiebre. Estas cepas son capaces de segregar una citotoxina que ocasiona lesiones celulares y
síndrome urémico.
Tb.pueden originar otro tipo de infecciones p.e.:
-urinarias (cistitis, pielonefritis, etc.), -infecciones en meninges (meningitis,
-infecciones biliares, especialmente en neonatos), etc.
-infecciones de heridas, -Bacteriemias
4.3. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE ESCHERICHIA
Toma de muestra representativa, del alimento, agua, heces, exudado… etc.
-Realizar Gram.
-Cultivo en medios específicos. Los más utilizados son:
-Medio McConkey
-Medio endo, Levine,caldo lactosado… etc.
Seleccionar las colonias lactosa positiva y se procede a su consiguiente identificación a
8
través de pruebas metabólicas IMViC

5- YERSINIA
5.1. CONCEPTO Y CARACTERES DEL GENERO YERSINIA

El Género Yersinia se encuentran varias especies muy patógenas para el hombre.

-Bacilos pequeños o cocobacilos

-Gram-
-Flagelación perítrica, móviles a 25 °C e inmóviles a 37 °C,
-Son fermentadores de glucosa (producción de ácido)
-No son fermentadores de lactosa,
-no forman espora.
-sólo excepcionalmente (Y. pestis) presenta cápsula
-y son oxidasa negativo.

Especies más importantes del género yersinia

• Y. pestis: agente etiológico de la peste bubónica en el hombre.

• Y. pseudotuberculosis: afecta fundamentalmente a animales y excepcionalmente puede
afectar al hombre.
• Y. enterocolitica: afecta más a animales, aunque de forma excepcional puede afectar al
hombre, especialmente a niños, originando estados febriles y diarreicos.

5.2. ACCIÓN PATÓGENA E INTERÉS CLÍNICO

Cada día adquiere mayor importancia la diarrea por Yersinia enterocolitica. Su
incidencia es del 1% de las diarreas bacterianas. Se ha encontrado esta bacteria en numerosos
alimentos, sobre todo en productos cárnicos, leche y derivados ( los serotipos 0:3 y 0:9 son los más
frecuentes).
Una vez ingerida, invade el epitelio intestinal produciendo dolor abdominal, fiebre y, a
veces, diarrea líquida mucopurulenta. En las infecciones graves el cuadro clínico puede imitar una
disentería bacilar, una diarrea acuosa y sanguinolenta de breve duración o bien una apendicitis
aguda.
Parece ser que se aísla predominantemente en pacientes con alteraciones del metabolismo
del hierro, cirrosis, hemocromatosis o anemia hemolítica.
Otras especies como Y. pseudotuberculosis, Y. intermedia, Y. frederiksenii y Y.
kristensenii, son ocasionales.
La especie del Género Yersinia que va a mostrar mayor interés clínico para el hombre es Y.
pestis, ya que es el agente causal de la peste en el hombre.
Esta enfermedad que se origina de forma epidémica da lugar a cuadros agudos y febriles con
una alta inflamación de los ganglios linfáticos así como hemorragias internas, petequias más o
menos difusas en la piel y, en ocasiones, cuadros septicémicos y neumónicos.

Es una enfermedad grave y muy contagiosa, aunque para ello es necesaria, la presencia de ratas
y pulgas, que son los que se encargan de diseminar la enfermedad, transmitiéndosela al hombre
Se origina especialmente en lugares de salubridad baja.
Los factores de virulencia que determinarán la gravedad de Y. pestis, son:

-La toxina murina, que es una toxina de carácter proteica que bloquea la utilización de oxígeno
por parte de ciertas células y que,sólo será liberada al medio cuando muera la bacteria.
- Endotoxinas relacionadas con el proceso febril.
- Antígenos V, W que le conferirá a Y. pestis propiedades antifagocitarias.

9
 - Coagulasas y fibrinolisinas muy relacionadas con su virulencia.

Y. pestis llega al hombre a través de la pulga infectada por ratas con peste.

Tras la picadura de la pulga Yersinia:

Atraviesa los vasos linfáticos, después pasa a los ganglios donde se multiplica profusamente
originando bubones a estos niveles.
De aquí pasa a la sangre y posteriormente se disemina por el bazo, hígado, pulmones, piel,
mucosas y allí donde se multiplica provoca lesiones (debido a la toxina murina) con carácter
piógeno, hemorrágico, necrótico y edematoso.
En casos graves podría aparecer coagulación intravascular diseminada por la acción de las
coagulasas o diátesis hemorrágica por acción de las fibrinolisinas, colapso circulatorio, toxemia
generalizada y muerte.
Existen varias formas clínicas dependiendo de su localización. Las más importantes son:

-Peste bubónica: es la más frecuente y tras un periodo de incubación de 3 a 7 días después de la

picadura de la pulga aparecen los primeros signos y síntomas: escalofríos, vómitos, formación de
bubones en las ingles, axilas y/o zonas submaxilares, donde los tejidos circundantes aparecen muy
inflamados. Si no hay tratamiento, el cuadro clínico se agrava hasta la muerte.

-Peste pulmonar: suele corresponder a una complicación de la peste bubónica, se produce

afección pulmonar muy grave con insuficiencia respiratoria, cianosis, etc. Es altamente mortal.

- Peste septicémica: corresponde a los estadios últimos de la peste en cualquiera de sus formas
y es generalmente mortal.

5.3. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE YERSINIA

-Toma de muestra
Se tomará la muestra a través de exudados purulentos del bubón (por aspiración), de sangre,
LCR, tejido pulmonar, nódulos linfáticos o esputo según los casos

-Examen directo

A la muestra se le realizará una tinción de Gram e incluso otras tinciones, como la de nigrosina
para la visualización de las cápsulas de Y. pestis, tinción de fluorescencia directa con colorantes
específicos o incluso de Giemsa.

-Aislamiento
Se hará crecer en medios específicos como, por ejemplo:

-agar desoxicolato-citrato, agar McConkey, medio XLD o medios enriquecidos con bilis, etc.

- Pruebas bioquímicas
A partir de las colonias que generalmente tienen un tamaño muy pequeño, se va a realizar una
serie de pruebas bioquímicas que incluyen:

-fermentación de la glucosa, de la lactosa (medio KIA).

-prueba de Voges-Proskauer, reducción de nitratos a nitritos.
-prueba del indol, prueba de la ureasa.
-oxidasa, y prueba de la movilidad a 25 °C y 37 °C.

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 6-DIARREA POR AEROMONAS
Bacilos grandes y rectos no diferenciables. Aerobios facultativos. Crecen en medios comunes y en los de
enterobacterias, dando colonias mucosas difíciles de caracterizar. Catalasa y oxidasa, positivas. Móviles
(excepto A. salmonicida). Fermentan la glucosa y reducen los nitratos.
Se encuentran en el suelo y agua. A. hydrophila se considera patógena oportunista, habiéndose implicado
en infecciones de heridas, otitis y diarrea, principalmente A. salmonicida, A. punctata y A. sobria, se han
descrito en infecciones ocasionales.

En la última década, Aeromonas hydrophila ha sido asociada profusamente con cuadros

diarreicos, tanto en niños como en adultos. Su mecanismo de acción no está totalmente delimitado,
pudiendo ser tóxico e invasivo.
Se ha constatado el hallazgo de diferentes factores de virulencia: adherencia por pili,
producción de enterotoxinas y hemolisinas, resistencia a antimicrobianos y presencia de plásmidos,
así como la existencia de biotipos más enteropatógenos (cepas betahemolíticas, productoras de
lisinadecarboxilasa, Voges-Proskauer positivas).
Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre y dolor abdominal, aunque la infección también
puede ser asintomática; en individuos inmunocomprometidos es capaz de dar lugar a
complicaciones graves, fundamentalmente de origen extraintestinal. A. caviae y A. sobria ocasionan
procesos leves y no reúnen ninguna de las potencialidades patógenas de A. hydrophila

7-DIARREA POR VIBRIO

7.1. CONCEPTO Y CARACTERES DEL GENERO VIBRIO

Bacilos cortos y finos, ligeramente curvados. Aerobios facultativos. Crecen bien en los medios de cultivo,
prefiriendo los medios alcalinos. Algunos son muy halófilos. Producen catalasa y oxidasa. Móviles. Fermentan
la glucosa y reducen los nitratos.
Muchos vibrios abundan en el agua, tanto dulce como salada, produciendo infecciones esporádicas,
principalmente diarrea por consumo de pescado crudo (V. parahaemolyticus, V. fluvialis), sepsis (V.
vulnificus) e infecciones de heridas y óticas (V. alginolyticus). V. cholerae es el agente productor del cólera y el
principal patógeno.
Se los encuentra en el mar en aguas frescas y en relación con animales acuáticos
El Género Vibrio son:
-bacilos Gram- de morfología curva
-anaerobios facultativos,
-no esporulados
-y móviles gracias a su flagelación lofótrica.
-Crecen bien en medios generales, aunque hay excepciones.
-Generalmente son oxidasa + : prueba que va a servir para diferenciarlo de la Familia
Enterobacteriaceae.
-Soportan muy bien altas concentraciones de cloruro sódico
-Su crecimiento se facilita en medios alcalinos, siendo muy sensibles a los medios ácidos.

Existen algunas especies altamente patógenas que afectan al tracto gastrointestinal del
hombre.

Familia Metabolismo Oxidasa

Enterobacteriaceae Fermentativo ─
Vibrionaceae Fermentativo +
Pseudomonadaceae Oxidativo +
+ 11
 Tabla 6.4. Diferenciación de la Familia Vibrionaceae con las Familias Enterobacteríaceae y Pseudomonadaceae

7.2. CLASIFICACIÓN. ESPECIES MÁS IMPORTANTES DEL G. VIBRIO

Existen en torno a unas 20 especies distintas, de las que la mitad son patógenas para el hombre.
A continuación se indican las especies más importantes del Género Vibrio para el hombre
debido a su efecto patógeno.
Vibrio parahaemolyticus es un microorganismo halófilo que se encuentran con
frecuencia en el agua del mar, depositado en los fondos marinos durante el invierno.
Por encima de los 14°C abandona el sedimento y parásita el zooplacton, de donde es
ingerido por peces y mariscos. La diarrea es causada por la ingestión de pescado y marisco crudos
o poco cocinados, siendo necesaria una dosis infectante de un millón o más de bacterias por
mililitro. En nuestro medio es poco frecuente, aunque va en aumento.Es propia de países cuyos
hábitos alimenticios incluyen el pescado crudo (Japón)
Produce en el hombre cuadros de gastroenteritis que no suelen ser graves. La
sintomatología comprende: calambres abdominales, náuseas, vómitos, cefalea y, a veces, fiebre.
Actualmente también se considera a V. alginolyticus responsable de un cuadro similar.

V.fluviali: Es poco invasivo, se encuentra en ambientes marinos y origina cuadros de

gastroenteritis que suelen ser graves.
V.furnisii: Su mecanismo de acción es análogo a V. parahamelolyticus.
V alginolyticus: Es un vibrio marino asociado a conjuntivitis y otitis.
V.vulnificus: Es agente causal de infecciones en heridas traumáticas causadas en ambientes
marinos.
V.mimicus: Es el más similar a V. cholerae, produciendo diarreas graves en personas que han
ingerido productos marinos crudos.
Vibrio cholerae es el agente causal del cólera, enfermedad diarreica aguda que se asienta
de forma endémica en el delta del Ganges, desde donde se producen brotes epidémicos de gran
magnitud. La diarrea se debe a la acción de una enterotoxina elaborada por la bacteria tras haber
colonizado el intestino delgado.
La infección puede ocasionar:
-portadores asintomáticos.
-cuadros leves de diarrea
-o bien el cuadro clásico de comienzo agudo, con diarrea acuosa profusa, que puede
alcanzar proporciones de un litro por hora durante el primer día de la enfermedad, escaso dolor
abdominal y ausencia de fiebre.
En los casos graves se observa gran postración, voz inaudible, calambres musculares,
shock hipovolémico y acidosis metabólica. El paciente puede fallecer en pocas horas si no es
tratado adecuadamente o desarrollar insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.

7.3. ACCIÓN PATÓGENA E INTERÉS CLÍNICO

V. cholerae tiene gran interés clínico debido a la gravedad de los procesos patológicos en los
que interviene. Presenta tres componentes antigénicos que son los responsables de su gran
virulencia. Son los siguientes:

Antígeno somático O.
Antígeno flagelar H, que es común a todas las cepas de V. cholerae.
La exotoxina, que es una enterotoxina de naturaleza proteica y sobre la que se va a
desencadenar el principal efecto patógeno del cólera.
Una adhesina que va a permitir a V. cholerae adherirse a la pared intestinal.

12
 No todos los vibriones de V. cholerae son capaces de formar cuadros graves. Para que esto sea
así, es necesario que ésta penetre por vía oral a través del agua o alimentos contaminados con el
bacilo (sobre todo productos marinos crudos). Además deberá ser capaz de eludir el medio ácido
del estómago, hecho que sucede cuando se ingieren más de 100 millones de gérmenes.
Esta circunstancia que puede darse fácilmente en casos de epidemias, sobre todo si se tiene en
cuenta que se puede encontrar aproximadamente 1 millón de gérmenes por mililitro de agua
contaminada.
Traspasada la barrera del estómago, se produce la exotoxina, responsable de la aparición de
diarreas masivas que suponen una pérdida continua de agua y electrolitos, lo que provocará una
deshidratación intensa que, sin tratamiento, puede situar al paciente en estado de shock
hipovolémico, coma y muerte.
El mecanismo por el que actua es:
La fracción B de la enterotoxina (formada por dos fracciones A y B) cuando se encuentra en las
microvellosidades intestinales será la encargada de seleccionar los receptores específicos a los que
se une y una vez unidos a éstos la fracción A de la enterotoxina actuará activando una enzima
(adenilciclasa), lo que supondrá que el ATP de las células que infecta se transforme en AMP.
Como consecuencia de la producción masiva de AMP se producirá una inhibición en la
absorción del sodio por parte de las células intestinales y una liberación activa de agua, cloro,
bicarbonato y potasio  deshidratación
Pudiendo llegar a perder en los casos más graves de 10 a 15 litros de líquido al día.

7.4. AISLAMIENTO. CARACTERES BIOQUÍMICOS. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE

VIBRIO

-Toma de muestra
A partir de las heces diarreicas o incluso vómitos en individuos sospechosos, procediéndose de
inmediato a su identificación debido a que V. cholerae es muy sensible a los agentes externos y
podría lisarse con facilidad.

Si no se pudiera realizar la determinación en ese momento se utilizarían medios de transporte

especiales como, por ejemplo, el medio de Cary-Blair.

- Examen directo
Por medio de tinciones. Entre ellas se incluyen una tinción de Gram en la que V. cholerae
aparecerá como Gram (-) y con forma de coma.
Y una extensión en fresco para poder comprobar su movilización observándose mejor esta
característica al microscopio de contraste de fases.
-Aislamiento
A partir de medios de cultivo específicos que impedirán el crecimiento de gran parte de
microorganismos facilitando que crezca V. cholera.
Entre estos medios cabe destacar:
-El medio telurito-taurocolato-gelatina-agar (TTGA), donde V. cholerae crecerá formando
colonias pequeñas con centro negro debido a la utilización del telurito,
-El medio tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS) que producirá colonias amarillas
debido a la fermentación de la sacarosa sobre el medio de cultivo verde.
-También se pueden utilizar otros medios enriquecidos con agar nutritivo y taurocolato e
incluso agua peptonada alcalina (pH en torno a 9) que en estas condiciones inhibirá el crecimiento
de muchas bacterias y sin embargo facilitará el aislamiento de v. cholera.
-pruebas bioquímicas
A partir de las colonias sospechosas se realizará una batería de pruebas bioquímicas que
incluirán las mismas que para enterobacterias.
Siendo especialmente importante la prueba de las descarboxilasas de orinitina y lisina, así

13
como la prueba de la hidrolasa diferenciándola de otras especies próximas.
También se realiza la prueba de la oxidasa, que le va a diferenciar de la Familia
Enterobacteriaceae.

- Pruebas serológicas,

Para las que se utilizarán sueros estándares específicos que permitan establecer una
caracterización serológica, así como determinar el título de anticuerpos por técnicas de aglutinación
aunque existen otras determinaciones.

8-DIARREA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

S. aureus causa diarrea aguda acuosa no complicada como consecuencia de la ingestión
de una enterotoxina que produce en mayonesas y cremas. También se ha implicado en la diarrea
postantibiótica, después de tratamientos prolongados que ocasionan un barrido de la flora intestinal
normal (disbacteriosis).

9-DIARREA POR PLESIOMONAS

El papel patógeno de P. shigelloides es discutido, aunque se ha aislado de individuos con
diarrea en los que la erradicación del microorganismo consiguió la desaparición de los síntomas. Se
encuentra en el agua y algunos animales (perros, gatos, cabras). No se conoce la vía de contagio y el
mecanismo de acción no está totalmente aclarado; parece que tiene capacidad enteroinvasiva y
enterotoxigénica.

10-DIARREA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

C. difficile elabora dos tipos de toxinas: verotoxina y citotoxina, de las cuales, la

citotoxina se asocia con la producción de enterocolitis o colitis pseudomembranosa provocada por
la administración de antimicrobianos, principalmente clindamicina y, en menor proporción,
tetraciclina, betalactámicos, eritromicina, cloranfenicol y cotrimoxazol. El cuadro clínico aparece
en pacientes hospitalizados con diversas patología, sobre todo en pacientes quirúrgicos y neonatos,
comienza de forma aguda, con dolor abdominal, fiebre y diarrea sanguinolenta, y puede agravarse si
no se trata.

11-OTRAS DIARREAS BACTERIANAS

Mycobacterium tuberculosis origina una diarrea de tipo crónico en el curso de

tuberculosis intestinal.
Bacillus cereus da lugar a toxiinfección alimentaria con diarrea acuosa, principalmente
por consumo de arroz.
Clostridium perfringens produce enteritis necrosante por ingestión de la toxina en carnes
y conservas vegetales.
Clostridium botulinum es el agente causal de la diarrea acuosa del botulismo, cuando se
ingiere la neurotoxina en carnes y conservas.
Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias pueden originar diarrea como consecuencia
de disbacteriosis.

B-DIARREA POR CANDIDA

La diarrea por hongos levaduriformes afecta en particular a individuos
inmunocomprometidos, lactantes y pacientes sometidos a tratamiento prolongado con antibióticos
de amplio espectro. C. albicans es la especie más frecuente, pero también se encuentra como parte
de la flora normal de las heces. El cuadro clínico se manifiesta por la aparición de diarrea, dolores
abdominales y fiebre, que cesan tras la supresión del tratamiento; en inmunodeprimidos puede
14
originar una infección sistémica que desencadena gastroenteritis inespecífica con hemorragias
digestivas y perforación intestinal.

C-DIARREAS VÍRICAS
Los virus son responsables de, aproximadamente, el 70 % de las diarreas infecciosas, en
todas las edades. La diarrea vírica es invasiva, no inflamatoria, y cursa de forma autolimitada, salvo
en individuos inmunocomprometidos. La mayor incidencia se presenta en lactantes o niños
pequeños (menores de 6 años), con más frecuencia en los meses fríos en países de clima templado.
Aunque se han descrito diversos virus y partículas virales como responsables de diarrea,
Rotavirus es el más importante productor de gastroenteritis y de epidemias nosocomiales,
transmitido por vía oral principalmente. Los virus invaden el epitelio intestinal y producen un efecto
citopático que se manifiesta por una intensa diarrea de duración variable (5-8 días), precedida o
acompañada de náuseas, vómitos y, bastantes veces, de fiebre, linfocitosis, e incluso deshidratación
grave.
Adenovirus es también frecuente en las infecciones gastrointestinales. Los serotipos 40 y
41 del subgrupo F son los más comunes, aunque en niños se encuentran también otros serotipos (1,
2, 3, 5, 7 y 31). La diarrea presenta una variación estacional con mayor incidencia en los meses
cálidos y países con clima tropical. Suele ser autolimitada y asintomática, salvo en individuos
inmunodeprimidos, en los que puede adquirir cierta gravedad. Los virus infectan el enterocito
maduro y lo destruyen dando lugar a diarrea acuosa, vómitos, fiebre y deshidratación.

D-DIARREA POR PROTOZOOS

Las parasitosis han cobrado actualidad con los grandes movimientos migratorios de
población y la aparición de algunos síndromes clínicos que las favorecen.
La mayoría de los protozoos capaces de producir procesos gastrointestinales son
bastante conocidos; entre ellos, algunos merecen comentarse.

Giardia lamblia ha adquirido interés por su alta frecuencia en guarderías e instituciones

cerradas, donde origina brotes epidémicos, así como en homosexuales. La infección se transmite
por el agua o alimentos contaminados, o bien persona a persona. La reinfección es rara y la
existencia de portadores sanos es frecuente. Los síntomas están provocados por una alteración
mecánica y enzimática del parásito. En las formas agudas se manifiesta el llamado «síndrome
duodenal enterítico», caracterizado por diarrea acuosa, de aparición súbita, explosiva y maloliente,
con heces amarillentas de aspecto espumoso, dolores cólicos abdominales de localización
epigástrica, flatulencia y meteorismo; puede aparecer fiebre moderada y cierta alteración del estado
general, con náuseas y vómitos. La clínica dura de 5 a 7 días, y en los niños puede prolongarse
varias semanas. El proceso se resuelve de forma espontánea en 1-4 semanas, o bien pasa a una fase
crónica con accesos intermitentes sintomáticos.

Cryptosporidium parvum ha tomado gran auge como enteropatógeno debido a la

aparición e incremento de enfermedades inmunosupresoras. Origina diarrea a consecuencia de la
ingestión de ooquistes a partir del agua y alimentos contaminados, o por contagio persona a
persona. En nuestro medio la incidencia es elevada, afectando principalmente a niños menores de 3
años asistentes a guarderías y a enfermos de SIDA; es muy común la existencia de portadores
sanos. El período de incubación es desconocido. El cuadro diarreico suele ser autolimitado, de du-
ración breve (una semana) y con escasa sintomatología intestinal, náuseas, vómitos y, en ocasiones,
fiebre; en los pacientes inmunodeprimidos tiende a cronificarse y puede ocasionar una diarrea
secretora, con o sin malabsorción, de graves consecuencias. El mecanismo de acción no está muy
aclarado y se relaciona con la adherencia del parásito a las células epiteliales y con la producción de
citotoxina. La gravedad de la infección se asocia con la concentración de ooquistes en las heces.
Isospora belli y Blastocystis hominis se han referido recientemente como causantes de
procesos diarreícos en pacientes inmunodeprimidos, con enfermedades graves y enfermos de SIDA.
15
5-DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES GASTROINTESTINALES
Ante la sospecha de un proceso entérico infeccioso, los antecedentes epidemiológicos
(edad, existencia de patología subyacente, alimentos ingeridos, afección de otros familiares,
contacto con determinadas personas, viajes recientes, antibioterapia), los síntomas y el período de
incubación, ayudan bastante a hacer un diagnóstico presuntivo.
Si la causa responsable es una toxina, el período de incubación es corto y no se
manifiesta fiebre o es mínima;
Si el agente etiológico es un microorganismo que se ha multiplicado en el intestino, el
período de incubación es mayor y aparece fiebre.
Desde el punto de vista clínico es muy difícil, y a menudo imposible, conocer la etiología
de un proceso diarreico, aunque se puede llegar a sospechar su relación con un determinado
microorganismo.
La investigación sistemática de todos los patógenos entéricos supone una pérdida de
tiempo y, dinero, por lo que el estudio debe ir encaminado hacia los patógenos más habituales en
cada área o a un determinado patógeno con fundada sospecha clínica.
En nuestro medio los más frecuentes son: Salmonella, Campylobacter, Shigella,
Rotavirus, Adenovirus, Giardia y Cryptosporidium, aunque es posible detectar otros, de forma
esporádica.
El diagnóstico microbiológico se realiza normalmente a partir de las heces, pero se
pueden emplear otras muestras como: exudado rectal, jugo gástrico, sangre y bilis. El laboratorio
dispone de una gran variedad de métodos de estudio, a utilizar según la sospecha clínica.
El coprocultivo o cultivo de heces es el método utilizado usualmente para la investigación de
las bacterias productoras de diarrea, aunque, en realidad, solamente es capaz de detectar el agente
etiológico en un 60-80 % de los procesos, quedando un 20 % sin identificar, englobados en el
término de síndrome diarreico inespecífíco.
Dentro del conjunto de flora normal hay que buscar los microorganismos patógenos
eventualmente presentes. En ciertos casos, estos patógenos son abundantes y pueden suplantar casi
totalmente a la flora normal, siendo fácil su detección, pero otras veces son poco numerosos y su
búsqueda resulta muy laboriosa, siendo indispensable utilizar técnicas especiales de aislamiento
selectivo.
El coprocultivo rutinario va encaminado fundamentalmente a la investigación de los
enteropatógenos más frecuentes: Salmonella, Shigella y Campylobacter, aunque simultáneamente
pueden detectarse otros patógenos, como Yersinia, Vibrio, Aeromonas, Staphylococcus, Candida,
Pseudomonas y otras bacterias, en los mismos medios de cultivo. Conviene investigar
separadamente, además, otros patógenos frecuentes, por otros métodos.
Toma de muestras
La toma de muestras debe hacerse siguiendo unas normas generales, que pueden modificarse
según la consistencia de las heces:
—Se prefieren las primeras heces de la mañana.
—Es importante que el paciente haga previamente una higiene escrupulosa de la zona rectal
con jabón antiséptico y agua.
—La defecación se efectúa en un recipiente limpio, libre de residuos de detergentes o
desinfectantes, y es importante que las heces no se mezclen con la orina.
—Con una espátula o cucharilla limpia se toma una pequeña cantidad de materia fecal,
preferentemente de las partes mucosas, purulentas o sanguinolentas, y se traslada a un frasco de
boca ancha y cierre hermético.
Actualmente se impregnan un par de escobillones en abundancia, y se introducen en sus tubos
de soporte y transporte.
—En el caso de heces muy diarreicas o de niños pequeños, la toma se puede hacer con un
escobillón introducido en el recto, atravesando el esfínter anal hasta la ampolla rectal, y rotando
16
para que contacte con la mucosa (escobillonaje). Asimismo, en el caso de sospecha de disentería
bacilar, la recogida de preferencia es el escobillonaje rectal en los bordes de una úlcera localizada
por proctoscopia.
—Las muestras deben estar en el laboratorio antes de una hora después de su recogida, para
comenzar su procesamiento. Si resultase imposible el envío inmediato deberá emplearse un medio
de transporte donde los microorganismos se conserven viables y no se produzca desecación ni
sobrecrecimiento de la flora saprofita. Se utilizan para el transporte medios tamponados con
glicerina como el de Cary-Blair o similares (buffer fosfato 0.03M a.pH 1 y glicerol, a partes
iguales) y caldos apropiados (caldo GN de Hajna);no se aconseja la adición de conservadores que
pudieran interferir el cultivo.
—Las heces deben mantenerse refrigeradas hasta su examen y congeladas para la investigación
de virus.

Examen en fresco de las heces

Una vez llegadas las heces al laboratorio, es primordial efectuar un examen macroscópico de
las mismas que pueda proporcionarnos alguna orientación. Se observa la consistencia (sólidas,
diarreicas, líquidas), el color, la presencia de sangre, pus, moco y restos alimenticios sin digerir
(malabsorción o tránsito rápido), y se aprecia el olor.
Para la evaluación de parásitos intestinales. Pueden utilizarse dos técnicas:
-Técnica directa a partir de heces recién emitidas, con el fin de observar formas vegetativas de
protozoos (amebas).
-Técnica de concentración de Ritchie para la detección de quistes de protozoos o huevos de
helmintos y, en algunos casos, de larvas.

Examen microscópico de heces:

Para la observación microscópica se parte de una dilución de las heces cuando son sólidas.
Para obtener un resultado de cierto significado clínico conviene partir de la zona más fluida y
sospechosa, con el fin de contabilizar microorganismos viables.
Mediante tinción de Gram, o simplemente con azul de metileno, se puede apreciar el conjunto
de flora, el equilibrio entre bacterias gram-positivas y gram-negativas, y la presencia de levaduras y
leucocitos.
Así, la salmonelosis, campilobacteriosis, shigelosis y colitis pseudomembranosa son procesos
que muestran leucocitosis, mientras que las diarreas víricas, el cólera y otros cursan sin leucocitos
fecales.

La tinción de Ziehl-Neelsen se utiliza para identificar Mycobacterium tuberculosis en procesos

tuberculosos intestinales. Su valor es relativo, pues los bacilos pueden provenir del tracto
respiratorio o tratarse de micobacterias atípicas.

La tinción de ácido alcohol resistencia modificada y la de fluorescencia, son de gran interés

para el diagnóstico de Cryptosporidium.(importante por su relativa frecuencia)
La tinción con hematoxilina férrica se emplea en el estudio de algunos protozoos.
La microscopía electrónica se utiliza para la investigación de virus, pero no tiene interés
práctico.

Cultivo de heces

Es la técnica más usual para la investigación de las gastroenteritis bacterianas. Se utilizan

varios medios de cultivo, según el fin que se persigue:
- Agar sangre para el estudio global de la flora e investigación de disbacteriosis
-Medios selectivos para el aislamiento primario de enterobacterias:
agar de Mac-Conkey, agar de Levine, agar de Endo, agar de Wurtz, agar XLD.
17
 -agar de Hektoen y agar SS, para Salmonella y Shigella,
-agar de Wilson-Blair, agar verde brillante y agar Rambach, para Salmonella,
-agar CIN (cefsulodina-irgasán-novobiocina) para Yersinia y Aeromonas.
- Agar XLD para diferenciación de Proteus y búsqueda de Salmonella y Shigella.

Medios selectivos para otros patógenos:

-agar manitol salado para Staphylococcus,
-agar de Skirrow, agar de Butzier y agar de Preston, para Campylobacter,
- Agar TCBS (tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa) si se pretende investigar Vibrio.
-Agar CCFA (cicloserina-cefoxitina-fructosa-agar) para Clostridium difficilee,
-Agar de Sabouraud con cloranfenicol para Candida y medio de Lowenstein-Jensen para
Mycobacterium.

Aislamiento de patógenos entéricos

Dado que normalmente las heces contienen un número considerable de diferentes especies
bacterianas, el aislamiento de una sola especie o grupo requiere la elección de medios de cultivo
selectivos, así como de los denominados medios de enriquecimiento. El coprocultivo bien realizado
debe ir encaminado a la detección del mayor número de patógenos, empleando el menor número de
medios de cultivo.
Como técnica de rutina, se efectúa el aislamiento primario de las porciones mucosas o
sanguinolentas de las heces en los siguientes medios:
Además, se realiza enriquecimiento se inocula en caldo con selenito o caldo GN de Hajna, para
Salmonella y Shigella, si se investiga Vibrio se enriquece en agua de peptona alcalina.
El enriquecimiento de Yersinia en tampón fosfato y en frío ha caído en desuso.
Para la siembra de los medios sólidos se comienza por los menos selectivos, haciendo la
descarga con escobillón y la estriación con asa, siguiendo la técnica de aislamiento en cuatro
cuadrantes; el escobillón sirve finalmente para hacer un frotis y la inoculación en medios líquidos.
El caldo con selenito se subcultiva tras 8-12 horas de incubación en placas de Mac Conkey y XLD;
el agua de peptona alcalina se subcultiva a las 6 horas de incubación en placas de agar chocolate y
TCBS.
Las placas inoculadas se incuban a 35-37°C durante 18-24 horas en atmósfera ambiental.

Identificación de patógenos entéricos

Las colonias de Candida albicans se deben confirmar con un test de filamentación o formación
de tubos germinativos.
Staphylococcus aureus se identifica por la producción de coagulasa.
Las colonias de Escherichia coli enteropatógeno se someten a serotipia, aunque hoy día se
piensa que no tiene interés. Otras cepas enteroinvasivas, enterotoxigénicas o enterohemorrágicas,
no se caracterizan de rutina.
Campylobacter se reconoce por su típica morfología microscópica, su movilidad y la
producción de oxidasa.
Yersinia presenta colonias típicas en agar CIN.
Aeromonas da colonias no fermentadoras y mucosas en agar CIN, productoras de oxidasa.
Todas las colonias no fermentadoras de la lactosa, crecidas en los medios para enterobacterias
deben identificarse. Estas colonias son las siguientes:
- En agar de Mc Conkey, las colonias medianas incoloras o transparentes (Salmonella,
Shigella) y la pequeñas asalmonadas que se observan a las 48 horas (Yersinia).
- En agar XLD, las colonias transparentes o incoloras (Salmonella, Shigella) y las transparentes
con el centro negro o negras en su totalidad (Salmonella).
- En agar Hektoen y SS, las colonias transparentes o incoloras (Salmonella,Shigella) y las
18
transparentes con el centro negro o negras en su totalidad (Salmonella).
Una primera prueba para descartar las colonias no fermentadoras de la lactosa sospechosas es
la inoculación de dos colonias, de cada tipo, en tubos con medio de Kligler (o TSI) y UMI (urea-
movilidad-indol), por técnica de picadura; posteriormente, con el patrón resultante, se siguen los
pasos de confirmación que se reflejan tablas.
Todas las bacterias enteropatógenas deben identificarse mediante un sistema bioquímico
adecuado y, en la mayoría de ellas se debe realizar antibiograma si existe la posibilidad de
instaurar antibioterapia y su sensibilidad no es uniforme.

Técnicas serológicas

Son de escaso o nulo interés por su inespecificidad.

Se pueden emplear para la demostración de anticuerpos en suero frente a Vibrio cholerae,
Escherichia coli enteropatógeno, Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, algunos virus y
protozoos.
La identificación de Salmonella y Shigella debe completarse serológicamente frente a
antisueros específicos para antígenos somáticos (O) y, si es preciso, flagelares (H) y de virulencia
(Vi). La creciente multiplicidad de serotípos de Salmonella (más de 1.500) y la necesidad de
numerosos antisueros no debe impedir la identificación de los serotipos de mayor importancia
epidemiológica, lo cual no resulta tan complejo empleando antisueros polivalentes. Se pueden
emplear los siguientes antisueros:
Shigella debe probarse frente a los antisueros polivalentes de las cuatro especies: S. dysenteriae
(10 serotipos), S.flexneri (6 serotipos), S. boydii (15 serotipos) y S. sonnei (1 serotipo).
La aglutinación se efectúa preparando una suspensión densa en solución salina, a partir de las
colonias crecidas en medio de Kligler o un medio no demasiado tóxico, y enfrentando una gota de
esta suspensión con otra del antisuero, en un portaobjetos excavado o rotulado; a los 3 minutos de
rotación se observa la presencia de grumos visible. Las cepas sospechosas que no aglutinan se
someten a ebullición durante 20 minutos para purificar el antígeno somático, ya que algunas cepas
poseen antígenos de envoltura que inhiben la aglutinación; las cepas autoaglutinables se resiembran
en agar sangre para repetir la aglutinación.

Técnicas inmunológicas de detección de antígenos

Existen técnicas inmunoenzimáticas (ELISA), técnicas de aglutinación de látex y técnicas de

inmunofluorescencia, para la detección de Rotavirus, Adenovirus, Giardia y Entamoeba histolytica.
Recientemente se ha desarrollado una técnica de coaglutinación para la detección de antígeno de
Salmonella en heces y en caldo de enriquecimiento.

Técnicas de serotipificación

Se usan con fines diagnósticos y epidemiológicos para la caracterización de Salmonella,

Shigella, Yersinia y Vibrio cholerae.
No se aconsejan para las cepas de Escherichia coli enteropatógeno pues parece que no existe
correlación entre el serotipo y la patogenicidad.

Técnicas de detección de toxinas

La toxina de Clostridium difficíle puede investigarse por una reacción de látex. La técnica del
asa ileal aislada de conejo, perro o ratón es la empleada para detectar cepas enterotoxigénicas de
Escherichia coli.

Técnicas de invasividad
19
 El test de Sereny demuestra la capacidad de las cepas de Escherichia coli enteroinvasivas para
infectar la conjuntiva del cobaya.

Técnicas de hibridación del ADN

Están experimentándose para el reconocimiento de Shigella y otros patógenos.

Informe de resultados
Es importante que los informes del coprocultivo reflejen los estudios que se han llevado a cabo.
Si se ha investigado un determinado número de patógenos rutinarios, el informe debe
expresarse de acuerdo con ellos: NO SE HA DETECTADO SALMONELLA, SHIGELLA, CAMPYLOBACTER,...

En pacientes donde no proceda la detección de algún patógeno específico, se puede notificar

esta salvedad; por ejemplo, en adultos: NO SE HA INVESTIGADO ROTAVIRUS NI ADENOVIRUS.
Un informe que indique «No se aíslan patógenos entéricos» es vago y puede confundir al
clínico, que piensa que se han buscado todos los posibles.

6-TRATAMIENTO DE LA GASTROENTERITIS INFECCIOSA

El tratamiento de la diarrea de etiología infecciosa comprende, fundamentalmente, medidas

sintomáticas y de reposición hidroelectrolítica; deben evitarse los fármacos que inhiban la motilidad
intestinal.
En la diarrea moderada suele bastar con la reposición hídrica a base de bebidas no alcohólicas,
como caldos y zumos de frutas, preparados comerciales o recetas caseras como la limonada
alcalina; si la diarrea es grave habrá que hacer reposición hídrica urgente por vía oral o parenteral.

Cuando la diarrea es producida por un mecanismo enterotóxico, la reposición hidroelectrolítica

es la clave del tratamiento, ya que se provoca una pérdida de líquido isotónico; si el mecanismo es
invasivo se pierden, además, proteínas y es necesario el aporte de agua, electrolitos y proteínas. En
estos procesos se propone la administración de concentrados de bacterias que repongan la flora.
Si es preciso llevar a cabo un tratamiento antimicrobiano que impida el desarrollo o
colonización bacteriana en determinadas porciones del intestino, el antibiograma mostrará los
fármacos más adecuados en cada caso. Los antimicrobianos están indicados en procesos graves, en
individuos con edades extremas y en los que padecen enfermedades subyacentes importantes; en
otros pacientes, a veces, el único efecto que consiguen es prolongar el cuadro diarreico o agravarlo.
Las pautas a seguir son las siguientes:

— En la salmonelosis y shigelosis, se ha observado la aparición e incremento de resistencias a

antibióticos anteriormente recomendados para el tratamiento (ampicilina, cotrimoxazol y
cloranfenicol), por lo que se prefiere el uso de ciprofloxacina.
— En la diarrea grave por Campylobacter se administra eritromicina, o bien aminoglucósidos y
tetraciclina.
— La yersiniosis se trata según el antibiograma.
— El cólera precisa tratamiento con tetraciclina, además de la reposición hidroelectrolítica.
— En la giardiasis se recomienda metronidazol.
— Para la criptosporidiasis no hay un fármaco idóneo, aunque se utiliza espiramicina, y
últimamente furazolidina, con relativo éxito.
— En las diarreas víricas no existe terapia antivírica; usualmente se administra una solución
hidratante, equilibrada en sales orgánicas, y y se suprime la alimentación láctea durante 24-48
horas.

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