Capítulo 54 Fracturas del hombro, brazo y antebrazo 2969

Fracturas del tercio proximal del cúbito

Fig. 54-63 Consolidación de una fractura oblicua larga del cuello
del radio fijada mediante un tornillo de cortical de 3,5 mm usan­
do una técnica de tornillo interfragmentario. Los arcos de pronación
y supinación son casi normales. (De Crenshaw AH: Adult fractures
and complex joint injuries of the elbow. En Stanley D, Kay NRM, eds.:
Surgery of the elbow: practical and scientific aspects, Londres, 1998, Arnold.)
con luxación de la cabeza radial
(fractura-luxación de Monteggia)
La combinación de lesiones conocida como fractura-luxación
de Monteggia es con frecuencia una lesión traicionera en su
tratamiento. Esta combinación de fractura de cúbito con luxa­
ción de la parte proximal del radio con o sin fractura asociada
del radio puede ser tratada generalmente de modo conserva­
dor en niños pero rutinariamente requiere una reducción
abierta en adultos.
Bado sugirió una clasificación en cuatro tipos (fig. 54-66):
tipo 1, fractura del tercio proximal o medio del cúbito con
luxación anterior de la cabeza radial y una angulación
con vértice anterior característica del cúbito; tipo 2, fractura
del tercio proximal o medio del cúbito (el vértice queda angu­
lado generalmente hacia posterior) con luxación posterior de
la cabeza radial y con frecuencia una fractura asociada de cabe­
za radial; tipo 3, fractura del cúbito inmediatamente distal a la
coronoides con luxación lateral de la cabeza del radio; y tipo 4,
fractura del tercio proximal o medio del cúbito, luxación an­
terior de la cabeza radial y fractura del tercio proximal del
radio por debajo de la tuberosidad bicipital. En todas las series,
el tipo 1 excede de lejos en frecuencia al resto de los tipos.

Fracturas de la cabeza o del cuello radial

con luxación de la articulación radiocubital
distal (fractura-luxación de Essex-Lopresti)
Una fuerte caída con la mano hiperextendida puede provo­
car una fractura de la cabeza o del cuello del radio, disrupción
de la articulación radiocubital distal y rotura de una considerable
porción hasta proximal de la membrana interósea (fig. 54-64).
El efecto de atadura de las fibras proximales orientadas hacia
radial de la membrana interósea se pierde y si la cabeza del
radio'se extirpa, se puede producir una rápida migración
del radio proximal, con resultado de una muñeca dolorosa
consecuencia de impactación cubital del carpo y dolor de
codo como consecuencia de pinzamiento radiocapitelar. La
interrupción de la articulación radiocubital distal debe ser
reconocida precozmente, antes de que ocurra la migración de
la cabeza del radio. Cuando ya se ha producido la migración
de la cabeza del radio, la reconstrucción tardía es frecuente­
mente insatisfactoria (fig. 54-65). El dolor de la articulación
radiocubital distal con una fractura desplazada de la cabeza o
del cuello del radio debería alertar al cirujano de la posibili­
dad de otras lesiones asociadas a ésta. Deberá realizarse la
reducción abierta y la fijación interna de la fractura radial
proximal y el bloqueo con aguja de la radiocubital distal; la
aguja se deja durante 6 semanas. Edwards y Jupiter aconsejan
sustituir la cabeza radial si la fractura es irreparable. Sigue
siendo necesaria la fijación con aguja de la articulación radio- Fig. 54-64 Fractura-luxación de Essex-Lopresti. (De Edwards GS,
cubital distal para permitir la cicatrización de la membrana Jupiter JB: Radial head fractures with acute distal radioulnar disloca­
interósea. tions: Essex-Lopresti revisited, Clin Orthop Relat Res 234:61, 1988.)
2970 Sección XV Fracturas y luxaciones

Fig. 54-65 Fractura-luxación de Esscx-Lo-

presti. A y B, No fueron satisfactorias la re­
ducción abierta y fijación interna de fractura
conminuta de cabeza y cuello de radio con fi­
jación percutánea de la articulación radiocu-
bital distal. C, Se hizo el rescate con una
artroplastia metálica de cabeza radial y una os­
teotomía de acortamiento de cúbito con bue­
nos resultados a los 4 años de la lesión.

A B C

Fig. 54-66 Fractura-luxación de Monteggia. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (De Crenshaw
AH: Adult fractures and complex joint injuries of the elbow. En Stanley D, Kay NR.M, eds.: Surgery of the elbow:
practical and scientific aspects, Londres, 1998, Arnold.)
 Capítulo 54 Fracturas del hombro, brazo y antebrazo 2971

Existen probablemente varios mecanismos de producción de

esta lesión, entre los que se incluyen traumatismo directo
sobre el borde cubital del antebrazo y caída con hiperprona-
ción e hiperextensión, con la gran fuerza supinadora del bí­
ceps fraccionando de la cabeza radial hacia anterior mientras
que la fractura del cúbito se produce por las fuerzas de com­
presión de la caída.
Históricamente el tratamiento de estas lesiones, especial­
mente de la luxación de la cabeza radial, ha sido controverti­
do. Bóhler afirmó que todas las fracturas-luxaciones de Mon­
teggia podían tratarse de modo conservador. Speed y Boyd
revisaron los resultados de 52 de esas lesiones tratadas en su A
clínica antes de 1940 y encontraron que los mejores resultados
se habían obtenido cuando se habían tratado mediante reduc­
ción abierta de la cabeza radial con reparación o recons­
trucción del ligamento anular junto con fijación interna del
cúbito (fig. 54-67). Boyd y Boals actualizaron la experiencia
de los autores cuando comunicaron los resultados de 159 le­
siones de tipo Monteggia y recomendaron fijación interna
rígida para el cúbito fracturado, ya fuera con una placa de
compresión o con un clavo intramedular, y reducción cerrada
de la cabeza del radio. La mayoría de las cabezas radiales luxa-
das de estas últimas series podían ser reducidas mediante ma­
nipulación y casi el 80% de sus resultados fueron excelentes o
buenos cuando se habían tratado las lesiones agudas de esta
forma. Más recientemente, Llusa Perez y cois, comunicaron
un 78% de resultados buenos o excelentes en 54 pacientes
tratados de modo similar.
Las fracturas-luxaciones de Monteggia con fractura asocia­
da de la cabeza del radio pueden constituir un verdadero
problema. Keyndcrs y cois, reconocieron que la extirpación
Fig. 54-67 A, Fractura-luxación de Monteggia en la que el liga­
precoz de la cabeza del radio contribuye al retardo de conso­ mento anular intacto mantuvo la cabeza del radio luxada. B, Dos
lidación o a la seudoartrosis de la fractura del cúbito ya que semanas después de la cirugía en la que se realizó una incisión
produce un aumento de las fuerzas angulares sobre la fijación sobre el ligamento anular, la cabeza del radio se redujo y la frac­
de la fractura de cúbito. Estos autores recomendaron que las tura del cúbito se fijó con una placa de compresión, fueron preci­
fracturas de cabeza de radio deberían ser reparadas, reempla­ sos injertos de cresta ilíaca a causa de la conminución y se reparó
zadas mediante un implante o mantenidas tal cual en el sitio el ligamento anular. C, Dos años tras la cirugía, la función es
hasta que se produjera la curación de la fractura del cúbito. completa salvo por la pérdida de 10 grados de extensión.
Nosotros reservamos la reducción abierta de la cabeza del
radio o del ligamento anular para los casos en los que no se
puede conseguir una reducción cerrada satisfactoria. En la
experiencia de los autores la mayoría de las lesiones de tipo 1 posible aumento en la angulación del cúbito con la subsi­
se pueden tratar mediante fijación rígida de la fractura del guiente subluxación o luxación de la cabeza radial.
cúbito, reducción cerrada de la cabeza del radio e inmovili­ Según sea la situación, el plan habitual de tratamiento que
zación del codo durante 6 semanas en posición de flexión por utilizamos es el siguiente. En las lesiones agudas en las que la
encima de 90 grados con cl antebrazo supinado. Las seudoar­ luxación de la cabeza del radio puede ser reducida mediante
trosis del cúbito, sinostosis y limitaciones de la movilidad del métodos cerrados, la reducción abierta de la luxación no está
codo son los factores responsables en principio de los malos indicada, pero la fractura del cúbito debe fijarse rígidamente.
resultados. En esta combinación de lesiones potencialmente En el tercio proximal del cúbito, donde el canal medular es
«traicionera», es necesario un diagnóstico cuidadoso, junto ancho, se usa una placa de compresión. En el tercio medio,
con un tratamiento precoz y adecuado. En las fracturas de donde el canal medular es pequeño, se puede utilizar una
huesos largos, la evaluación radiográfica debe incluir siempre placa de compresión o un clavo intramedular triangular. Hay
las articulaciones distal y proximal a la fractura. La cabeza que hacer un análisis radiográfico cuidadoso intraoperatorio
radial debe estar alineada siempre con el capitellum en todas de la articulación radiocapitclar tras la fijación de fracturas de
las proyecciones radiográficas, independientemente de la po­ la diáfisis del cúbito. La subluxación de la cabeza radial re­
sición en la que se coloque la extremidad. Una fractura apa­ quiere una reducción abierta. En las lesiones agudas en las que
rentemente benigna, mínimamente desplazada del tercio la interposición del ligamento anular o de la cápsula impi­
proximal del cúbito debe seguirse de cerca para vigilar un de la reducción de la cabeza del radio, la reducción abierta de
2972 Sección XV Fracturas y luxaciones

la luxación, con reparación o reconstrucción del ligamento

anular y fijación interna rígida de la fractura del cúbito, jus­
tamente como se ha descrito, se realizan a través de una vía
de acceso de Boyd (v. cap. 1) (figs. 54-68 y 54-69).
Para lesiones antiguas (>6 semanas) en las que la luxación
de la cabeza radial no ha sido reducida en ningún momento
o en las que una insuficiente fijación de la fractura del cúbito
había permitido angulación de esta fractura y reluxación de
la cabeza del radio, se extirpa la cabeza del radio. Si el cúbito
está suficientemente angulado o existe una seudoartrosis, se
debe fijar de forma rígida (generalmente con una placa
de compresión) añadiendo un injerto de hueso esponjoso. De
forma alternativa, si la articulación del codo es inestable y se
asocia a una fractura de coronoides o a una lesión de ligamen­
tos colaterales, se reduce la cabeza del radio, y se repara el
cúbito con una placa con el vértice angulado a posterior como
recomendaron Ring y cois.
Fijación interna del cúbito con reducción
cerrada de ia cabeza del radio
TÉCNICA 54-14
• Se intenta reducir la luxación de la cabeza radial mediante
tracción del antebrazo y contratracción del brazo seguida de
flexión del codo hasta 120 grados. Compruebe la reducción
mediante radiografías; si es satisfactoria, lleve a cabo la
técnica descrita aquí; si no, realice una reducción abierta
(v. técnica 54-15).
• Realice una incisión a lo largo del borde subcutáneo del cúbito
para exponer el sitio de fractura de este hueso.
• Fije la fractura ya sea con una placa de compresión con
tornillos o con un clavo intramedular, como ha sido descrito
en la sección de fracturas de la diáfisis del radio
y cúbito en adultos.

Lengüeta de fascia pasada alrededor del cuello

c
Fig. 54-68 Técnica de Speed y Boyd para las fracturas luxaciones de Monteggia. A, Luxación de la
cabeza del radio y fractura del cúbito expuestas a través de una incisión (Boyd). B, Se ha completa­
do toda la exposición. Una lengüeta de fascia profunda, cuya base está situada a nivel del cuello del ra­
dio, se ha liberado. C, La luxación del radio proximal ha sido reducida, y un nuevo ligamento anular
se ha suturado alrededor del cuello del radio. La fractura del cúbito se ha fijado con una placa de com­
presión.
 Capítulo 54
A • Si la reducción de la cabeza radial no se consigue debido a
Fig. 54-69 A-C, Fractura luxación de Monteggia tratada median­
te enclavado intramedular de la fractura del cúbito y reconstruc­
ción del ligamento anular mediante una lazada hecha con fascia.
• Cierre la incisión y coloque el antebrazo en supinación y el codo
a 120 grados de flexión para impedir la reluxación de la cabeza
del radio.
• Coloque una férula posterior de yeso moldeada. Repita las
radiografías para confirmar que la cabeza radial se mantiene
reducida.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. A las 2 semanas, se re­
tira la férula posterior o se le hace una ventana y se retiran las
suturas; durante las primeras 4 a 6 semanas, el codo debe
mantenerse en una flexión de 110 a 120 grados. Generalmen­
te se coloca un yeso braquioantebraquial a las 2 semanas. A las
Fracturas del hombro, brazo y antebrazo 2973
4 semanas, se retira el yeso y se inmoviliza la extremidad con
un cabestrillo con soporte para cuello y puño, manteniendo
el codo a 110-120 grados. Se permiten suaves movimientos de
pronación y supinación pero no se permiten los 90 grados
de extensión hasta que no han transcurrido un mínimo de
6 semanas de la lesión.
Reducción abierta de la cabeza del radio
y fijación interna del cúbito
TÉCNICA 54-15 Speed y Boyd
la interposición del ligamento anular o de la cápsula, exponga la
fractura del cúbito o la luxación de la cabeza del radio mediante
una vía de Boyd (v. fig. 54-68).
• Determine el estado del ligamento anular. Si el ligamento está
intacto, secciónelo y retráigalo para permitir la reducción de
la cabeza del radio. Con más frecuencia, está desgarrado o
arrancado y desplazado a la fosa radial del cúbito. Si se ha
seccionado para permitir la reducción de la cabeza del radio y no
está demasiado deshilacliado, se debería reparar utilizando las
suturas no absorbibles apropiadas.
• Si el ligamento anular no puede ser reparado, debería
reconstruirse. Diseque de entre los músculos del antebrazo una
lengüeta de fascia de unos 1,3 cm de ancho y de unos 11,4 cm
de largo. Deje el extremo proximal de la lengüeta insertado en
la fascia profunda del cúbito donde se mezcla con el periostio
en la parte distal de la superficie triangular dorsal del olécranon
(v. fig. 54-68B). Pase la lengüeta de fascia posteriormente
al cuello del radio a nivel distal a la fosa radial del cúbito y
proximal a la tuberosidad del radio y alrededor del cuello del
radio. Es más fácil realizar este paso antes de fijar la fractura
del cúbito.
• Recoloque los fragmentos de la fractura del cúbito y fíjelos
rígidamente, como se describió en la última sección sobre
fracturas de radio y cúbito en adultos. Si la fractura es muy
conminuta, suplemento la fijación interna con hueso autógeno de
cresta ilíaca, asegurándose de que no se coloca ningún hueso en
el espacio interóseo.
• Suture el nuevo ligamento anular alrededor del cuello
del radio (v. fig. 54-68C). Debería estar firme, pero no
tan tenso como para restringir la pronación y la supinación
(v. fig. 54-69).
• Aunque la reparación abierta del ligamento o la reparación del
mismo como se ha descrito previamente, puede ser necesaria en
determinadas circunstancias de cara a conseguir mayor estabilidad,
en raras ocasiones es precisa cuando la lesión es aguda. Si se ha
producido una fractura significativa de la cabeza del radio, la
cabeza del radio debería extirparse al mismo tiempo que se realiza
la fijación rígida del cúbito.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. El tratamiento post­
operatorio es semejante al descrito para la cirugía con reduc­
ción cerrada de la cabeza del radio.
2974 Sección XV Fracturas y luxaciones
Fracturas del tercio distal del radio con
luxación de la articulación radiocubital
distal (fractura-luxación de Galeazzi)
La combinación de una fractura del tercio distal del radio con
una luxación de la articulación radiocubital distal fue llamada
«fractura de la necesidad» por Campbell. Del mismo modo
que las fracturas-luxaciones de Monteggia, las de Galeazzi
también pasan con frecuencia inadvertidas. Hay que sospechar
una luxación de la articulación radiocubital distal cuando
existe una fractura desplazada del tercio distal de la diáfisis del
radio. Si se tratan de forma conservadora mediante reducción
de la fractura e inmovilización con yeso, la tasa de fracaso en
el tratamiento será muy alta. La reducción abierta de las frac­
turas de la diáfisis del radio mediante una vía anterior de
Henry (v. cap. 1) con fijación interna mediante una placa
de compresión dinámica de AO de 3,5 mm es el tratamiento de
elección en los adultos (fig. 54-70). La fijación rígida anató­
mica de las fracturas de la diáfisis generalmente reduce la
luxación de la articulación radiocubital distal. Si esta articu­
lación es aún inestable, debería ser fijada de modo temporal
con una sola aguja de Kirschner con el antebrazo en supina­
ción. Se retira la aguja de Kirschner a las 6 semanas, comen­
zando entonces los ejercicios de rotación activos. La fractura
de radio distal es generalmente demasiado distal como para
permitir su fijación con ningún dispositivo intramedular.
Fig. 54-70 A, Fractura-luxación de Ga­
leazzi. B y C, Después de ser fijada con una
placa de compresión dinámica y tornillos de
AO de 3,5 mm. No fue necesaria la estabi­
lización temporal de la articulación radiocu­
bital distal con una aguja de Kirschner.
Fracturas de la diáfisis del radio
y cúbito en adultos
Las fracturas dobles de antebrazo pueden tener como conse­
cuencia una reducción muy importante de la función a no ser
que sean tratadas adecuadamente. Puede ocurrir una gran
pérdida de función incluso en los casos en los que las fracturas
se tratan adecuadamente. La relación de las articulaciones
radiohumeral, radiocubital proximal, cúbito-humeral, radio-
carpiana, y radiocubital distal y del espacio interóseo debe ser
anatómica o en caso contrario hay que esperar algo de em­
peoramiento de la función. Esta sección trata del tratamiento
de las fracturas diafisarias de radio y cúbito en adultos porque
la misma lesión en los niños raramente requiere tratamiento
quirúrgico.
Las fracturas diafisarias de radio y cúbito presentan proble­
mas específicos asociados a los problemas frecuentes de todas
las fracturas diafisarias de los huesos largos. Además de volver
a ganar longitud, aposición y adecuada alineación axial, el
conseguir una alineación rotacional normal es necesario si se
quiere conseguir un adecuado rango de movilidad en prona­
ción y supinación. La seudoartrosis y la consolidación viciosa
ocurren con mayor frecuencia porque es difícil reducir y
mantener la reducción de dos huesos paralelos en presencia de
los músculos pronadores y supinadores que influyen provo­
cando angulación y trastornos de la rotación. Dados estos
2990 sección xv • Fracturas y luxaciones
puede ser demasiado estrecho como para poder utilizar esta
técnica. Introducir el clavo a través de un canal medular es­
trecho puede ser difícil pero nunca debe forzarse. La inserción
del tornillo de bloqueo distal puede ser difícil si no se hace
con cuidado. Si el foco de fractura es estable no es preciso un
encerrojado estático.
Fracturas abiertas del antebrazo
Nosotros en general no usamos fijación interna en fracturas
abiertas tipo III de antebrazo. Consideramos que las compli­
caciones son menos frecuentes cuando la herida se trata ini­
cialmente con irrigación y desbridamiento. Esto permite que
la herida demuestre por sí misma que está cicatrizando o
que está infectada. Si estuviera limpia en 5 o 7 días, se puede
realizar la fijación interna que se considere adecuada en ese
momento.
Anderson y cois, comunicaron su experiencia en el trata­
miento de fracturas abiertas con este método de reducción
abierta y fijación interna usando una placa de compresión de
forma diferida. No se produjeron infecciones en los 38 pa­
cientes con fracturas abiertas tratados de este modo. En mu­
chas heridas de tipo I y II, la fijación interna se puede realizar
de forma primaria sin que se produzcan complicaciones con
la cicatrización de las heridas aunque creemos que es más
seguro retrasar la fijación en la mayoría de las heridas tipo III.
En las fracturas de un solo hueso del antebrazo, un yeso con
una ventana sobre la herida abierta proporciona la suficiente
fijación externa hasta que la herida cicatrice y se pueda intro­
ducir fijación interna. El acortamiento que se produce por
solapamiento de las fracturas de un único hueso del antebrazo
no ocasiona problemas con la inserción de la fijación interna.
Para prevenir el acortamiento de fracturas dobles de antebra­
zo que se asocian a heridas abiertas, se pueden colocar clavos
en el cúbito proximal y en las bases del segundo y tercer me-
tacarpianos para realizar tracción y restaurar la longitud. Los
clavos se incorporan en el yeso y en éste se puede abrir una
ventana para tratar y vigilar las heridas. Los aparatos de fija­
ción externa también son muy adecuados para reducción y
fijación esquelética en los casos de heridas extensas de partes
blandas que requieran injertos cutáneos, siendo la experiencia
de los autores con ellos muy buena. Si la lesión de partes blan­
das es masiva, los procedimientos de injertos de piel y de re­
construcción serán inevitables y este tipo de técnicas no se
pueden realizar a través de una ventana en un yeso de tracción
con clavos con lo que se puede utilizar un clavo para el cúbi­
to que consiga estabilizar el antebrazo. Los injertos cutáneos
y procedimientos similares son imposibles de realizar a no ser
que se estabilice el antebrazo ya sea de modo interno o exter­
no. La técnica del yeso de tracción se describe en la siguiente
sección.
Las tendencias actuales de tratamiento se inclinan a favor
de la reducción abierta inmediata con fijación interna de todas
las fracturas abiertas de antebrazo. Duncan comunicó un 90%
de resultados aceptables en 103 fracturas abiertas de antebra­
zo de tipo I, II o IIIA de Gustilo tratadas con desbridamiento
inmediato y fijación mediante placa de compresión y torni­
llos. Sin embargo, sus resultados en las lesiones tipo IIIB
y IIIC fueron malos. Jones comunicó 55 resultados buenos en
una pequeña serie de fracturas IIIB y IIIC tratadas de forma
similar. Dos de cada tres pacientes con lesiones de tipo IIIC
presentaron malos resultados después de ser tratados con des­
bridamiento inmediato y fijación mediante placa de compre­
sión con tornillos. La reducción inmediata con fijación inter­
na de las fracturas abiertas de antebrazo de tipo I y II es
adecuada si se lleva a cabo un concienzudo desbridamiento.
El tratamiento de las lesiones tipo III debería individualizarse,
teniendo en cuenta el mecanismo y fuerza de la lesión, las
lesiones asociadas y las condiciones del paciente antes y des­
pués de la lesión. Nosotros seguimos retrasando la reducción
abierta y la fijación interna hasta que no hay evidencia de
infección. En un paciente crítico, tal vez no sea posible repe­
tir las cirugías y, por lo tanto, hay que llevar a cabo un trata­
miento precoz y definitivo.
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL
Las fracturas del radio distal se clasifican generalmente como
extra o intraarticulares. Se han aplicado numerosos epónimos
a estas fracturas, con la consiguiente confusión en la literatu­
ra, especialmente en lo concerniente a la diferenciación entre
las fracturas tipo Barton y Smith.
Estamos de acuerdo con Fernandez en que las fracturas del
radio distal se deberían clasificar basándose en su mecanismo
de producción. Las técnicas de reducción manual requieren
una aplicación de la fuerza en dirección opuesta a la fuerza
que produjo la fractura. Las fracturas del radio distal pueden
dividirse en cinco tipos (fig. 54-101). Los tipos I son fracturas
metafisarias extraarticulares con alteración de la curvatura,
como las de Colles (con angulación dorsal) o Smith (angula­
ción volar). Una cortical falla con la tensión y la cortical
opuesta sufre conminución e impactación. Las fracturas tipo II
son intraarticulares y se producen por cizallamiento. Entre
ellas se incluyen la de Barton volar y la de Barton dorsal
(v. figs. 54-106 y 54-107) y las fracturas de la apófisis estiloi-
des del radio. Las fracturas tipo III son producidas por lesiones
de compresión que causan fracturas intraarticulares e impac­
tación del hueso metafisario. Entre ellas se incluyen las frac­
turas articulares complejas y fracturas del pilón radial. Las
fracturas tipo IV se producen por avulsión de las inserciones
ligamentosas que ocurren en una fractura-luxación radiocar-
piana. Las fracturas tipo V son consecuencia de lesiones de alta
velocidad que implican múltiples fuerzas y lesiones extensas.
La mayoría de las fracturas del radio distal tipo I pueden
tratarse de forma satisfactoria de modo conservador. Young
y Rayan encontraron que el 92% de los 25 pacientes que
tenían bajas demandas funcionales obtuvieron resultados
satisfactorios tras el tratamiento conservador, independien­
temente de la apariencia radiográfica o clínica de la muñeca.
En pacientes más jóvenes hay que esperar una apariencia
radiográfica y clínica cercana a la normalidad. Si el mante­
nimiento de la reducción de fracturas de tipo Colles o Smith
requiere una inmovilización prolongada en posiciones extre­
mas o se pierde precozmente la reducción en fases tempranas
del tratamiento, habitualmente utilizamos la reducción
 capítulo 54 • Fracturas del hombro, brazo y antebrazo
Fig. 54-101 Fracturas del radio distal clasificadas por su mecanis­
mo de lesión. I, Flexión. II, Cizallamiento. III, Impactación.
IV, Avulsiones con fractura-luxación. V, Alta velocidad. (De Fer­
nandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment, Instr
Course Leet 42:73, 1993.)
cerrada y el enclavado percutáneo del radio distal a través de
la estiloides radial. Este método es particularmente adecuado
si hay un gran fragmento de estiloides radial presente. Tam­
bién es útil si un síndrome del túnel del carpo agudo compli­
ca la reducción de una fractura cerrada y precisa liberación.
También como método primario de tratamiento en pacientes
mayores de 60 años, Azzopardi y cois, comunicaron mejorías
mínimas en los parámetros radiográficos y en los resultados
funcionales en un estudio prospectivo en el que se comparó
2991
la reducción cerrada y fijación con agujas con la inmoviliza­
ción con yeso. Cuando una conminución significativa o la
existencia de osteopenia hacen inadecuada la fijación con
agujas, es preferible utilizar un yeso de tracción o un fijador
externo de los disponibles en el mercado.
Las fracturas tipo II por cizallamiento requieren general­
mente reducción abierta y fijación interna, sobre todo si
la fractura es del tipo Barton (v. figs. 54-106 y 54-107). Estas
fracturas son casi imposibles de tratar mediante métodos
cerrados. Por lo general es necesaria la fijación mediante una
placa contrafuerte (v. fig. 54-108).
Las fracturas tipo III por compresión requieren tratamien­
to quirúrgico si el daño intraarticular es significativo o si el
acortamiento radial es importante. La restauración cuidadosa
de la superficie articular y de la angulación radial es crucial
(fig. 54-102). Bronstein mostró en un estudio en cadáver que
un acortamiento del radio distal de 10 mm reducía la prona­
ción del antebrazo en casi un 50% y la supinación en un 30%.
La fijación con la ayuda de múltiples agujas de Kirschner o
con placa es a menudo necesaria, precisándose con frecuencia
un injerto óseo de esponjosa con la finalidad de rellenar las
áreas impactadas. Con frecuencia es necesaria una combina­
ción de técnicas abiertas y cerradas para tratar de forma satis­
factoria las fracturas de tipo III (fig. 54-103). Mehta y cois,
comunicaron un 88% de buenos a excelentes resultados en
Fig. 54-102 Valores normales de los ángulos del radio distal.
A, Pendiente radial (PR; media de 22 grados). B, Longitud radial
(LR; media de 12 mm). C, Varianza cubital (VC; media de 0 a
-2 mm). D, Inclinación radial (IR; media de 11 grados a volar).
(De Graham TJ: Surgical correction ofmalunited fractures of the dis­
tal radius, J Am Acad Orthop Surg 5:270, 1997.)
2992 Sección XV Fracturas y luxaciones

A B

C D
Fig. 54-103 A y B, Fractura de radio distal en cuatro partes tratada mediante reducción abierta y fijación
interna del componente intraarticular, injerto óseo de cresta ilíaca y fijación externa. C y D, Seguimien­
to radiográfico a las 5 semanas (C) y 3 años (D) en el que se muestra la restauración anatómica de la
superficie articular, el mantenimiento de la longitud del radio y la ausencia de cambios degenerativos.
(De Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment, Instr Course Leet 42:73, 1993.)

29 pacientes con fracturas intraarticulares del radio distal tra­
tados mediante fijación percutánea con agujas de Kirschner
asistida por artroscopia. También se trataron los desgarros del
fibrocartílago triangular y las lesiones intracarpianas. Estos
autores recomendaron la consecución de una reducción ana­
tómica y la aceptación de un escalón en el radio distal de
menos de 1 mm. En el capítulo 49 se comenta más detenida­
mente la artroscopia de la muñeca.
Las fracturas por avulsión tipo IV se asocian generalmente
con fracturas-luxaciones radiocarpianas y son inestables. Con
frecuencia, los fragmentos de fractura avulsionados son dema­
siado pequeños y únicamente pueden ser reparados con sutu­
ras. La reducción segura del carpo al radio distal frecuente­
mente sólo se puede conseguir utilizando agujas de Kirschner.
La fijación externa usando el principio de ligamentotaxis es
inadecuada para el tratamiento de las fracturas-luxaciones
dada la extensa disrupción ligamentosa.
Las fracturas tipo V por alta velocidad son siempre ines­
tables, con frecuencia abiertas y difíciles de tratar. Con fre­
cuencia es necesaria una combinación de agujas percutáneas
y fijación externa. Muchas de estas fracturas están tan conmi­
nutas que es imposible practicar la reducción abierta.
Nana y cols, y Graham recomendaron recuperar la anato­
mía del radio distal siguiendo unas guías establecidas como se
muestra en el cuadro 54-3. La actividad funcional del pacien­
te y la salud general del mismo indicarán si hay que seguir o
no de forma estricta estas guías.
Cuadro 54-3 • Guías para la reducción
de las fracturas del radio distal
1. Acortamiento radial <5 mm en la articulación radiocubital
distal
2. Inclinación radial en radiografías anteroposteriores
>15 grados
3. Inclinación sagital en la proyección lateral de entre 15 grados
de inclinación dorsal y 20 grados de inclinación volar
4. Escalón intraarticular o espacio <2 mm en la articulación
radiocarpiana
5. Incongruencia articular <2 mm de la fosa sigmoidea del radio
distal
Modificado de Graham TJ: Surgical correction of malunited fractures
of the distal radius, J Am Acad Orthop Surg 5:270, 1997.
 Capítulo 54
Colocación de agujas percutáneas
en fracturas de tipo I
TÉCNICA 54-18
• Manipule y reduzca la fractura.
• Introduzca dos agujas grandes no roscadas de Kirschner a través
de la estiloides radial a lo largo del trazo de fractura y hasta la
cortical metafisaria opuesta usando un motor, mientras que el
ayudante mantiene la reducción.
• Confirme la reducción adecuada y la correcta colocación de las
agujas con radiografías o con el intensificador de imagen, corte
las agujas justo por debajo de la piel. Esto por lo general permite
suficiente estabilización como para minimizar el colapso del radio
y el acortamiento y permite la inmovilización en un yeso con la
muñeca en posición neutra. Los autores han encontrado mucho
menos acortamiento radial y rigidez de los dedos usando
este método.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se inmoviliza el bra­
zo en una férula braquioantebraquial con el antebrazo y la
muñeca en posición neutra. Las agujas de Kirschner que se
habían dejado a ras de piel se retiran a las 6 semanas. La
muñeca se sujeta con una férula de tipo escafoides de uso
discontinuo y se comienzan ejercicios para ganar movilidad
de forma gradual. Para fracturas con conminución grave que
no pueden tratarse con estabilización percutánea con agujas
de Kirschner a través de la estiloides radial, se puede colocar
un yeso con tracción con buenos resultados, especialmente
si no se dispone de fijadores externos de los disponibles en
el mercado.
Fig. 54-104 Inserción de agujas distales para el método de yeso y agujas para el tratamiento de fracturas
de muñeca. A, Se introduce la aguja distal sólo en el segundo y tercer metacarpianos. Para evitar el
cuarto metacarpiano, la aguja debe introducirse por palmar. B y C, Dado que la aguja protruye en esta
posición, se produce limitación de la abducción y extensión del pulgar salvo que la aguja se doble ruti­
nariamente en la base del segundo metacarpiano.
Fracturas del hombro, brazo y antebrazo 2993
Colocación de un yeso de tracción
TÉCNICA 54-19
• Tras la adecuada anestesia reduzca la fractura traccionando
del antebrazo desde los dedos por medio de un atrapadedos
chino.
• Tras realizar tracción durante unos cinco minutos manipule
cuidadosamente la fractura e introduzca un clavo de Steinmann
de 2,4 mm en dirección transversal a través del cúbito proximal
unos 7,5 a 10 cm distal al olécranon.
• Inserte una segunda aguja de forma transversal a través de las
bases del segundo y tercer metacarpianos.
• Hay que tener cuidado ál separar el primer músculo interóseo
dorsal hacia el lado volar para evitar atraparlo con la aguja
cuando se está introduciendo ésta en la base del segundo
metacarpiano. Green sugirió doblar el borde radial de la aguja
distal hacia dorsal para permitir la libertad de movimiento
(fig. 54-104).
• Coloque una escayola braquioantebraquial por encima del nivel
del codo, incorporando las dos agujas en la escayola. Corte la
parte palmar de la escayola proximal al pliegue de flexión para
permitir la movilidad activa completa de los dedos
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Las agujas y la esca­
yola o el fijador se dejan en su sitio durante 8 semanas. Se
anima al paciente a que realice ejercicios activos de mano y
hombro durante todo este tiempo. Después de retirar las
agujas, se coloca una férula tipo escafoides de quita y pon, y
se permite al paciente que vaya aumentando la movilidad
progresivamente.
2994 Sección XV Fracturas y luxaciones

Hemos visto que este método es eficaz en el tratamiento

de fracturas con conminución severa del radio distal. Green
comunicó resultados excelentes en 75 fracturas conminutas
de radio distal tratadas mediante este método y recomendó
mantener las agujas y la escayola un mínimo de 8 semanas. Si
se retiran las agujas antes se corre el riesgo de que el radio
distal se acorte o reimpacte.
También hemos constatado la eficacia de los fijadores ex­
ternos disponibles en el mercado en el tratamiento de las
fracturas de radio distal con gran conminución. En esta téc­
nica, se reduce la fractura mediante manipulación y tracción;
los tejidos blandos, cápsula y ligamentos, por lo general trac-
cionan de los fragmentos conminutos llevándolos a una posi­
ción adecuada. La técnica general para la colocación de fija­
dores externos se describe en el capítulo 51. Cooney y cois,
estudiaron 565 fracturas de Colles, encontrando que el 31%
presentaban neuropatías persistentes, artritis radiocarpianas o
radiocubitales y consolidaciones viciosas. En muchos de los
pacientes, la causa de las complicaciones fue una recuperación
incompleta de la longitud del radio o una pérdida de posición
tras la reducción. Cooney analizó una serie de 100 fracturas
consecutivas inestables de tipo Colles que fueron tratadas me­
diante fijación externa. Se consiguieron resultados buenos o
excelentes en el 86%. Estos autores recomiendan la fijación
externa en: 1) fracturas conminutas con una angulación dor­
sal de 25 grados, acortamiento radial de más de 10 mm
o marcada conminución de los fragmentos intraarticulares;
2) pérdida de reducción después del tratamiento cerrado,
y 3) fracturas de Colles bilaterales. Los autores están de acuer­
do con estas recomendaciones si es imposible el enclavado
percutáneo y actualmente prefieren el uso un fijador externo
sobre la técnica de las agujas y escayola.
• Haga una tercera incisión 2 cm por dorsal sobre el tubérculo
de Lister, exponiendo el tendón del extensor largo del pulgar.
• Pase una placa de entre 12 a 16 agujeros de 3,5 mm desde la
incisión distal en dirección proximal utilizando el plano entre los
tendones extensores (cuarto compartimento dorsal) y la cápsula
articular y el periostio. Movilice los tendones extensores si lo
considera necesario.
• Asegure la placa a la diáfisis del tercer metacarpiano con tres
tornillos bicorticales de 3,5 mm.
• Bajo visión fluoroscópica, aplique distracción distal para
conseguir una longitud normal del radio. Con la mano
en 60 grados de supinación asegure la placa al radio con una
pinza de hueso.
• Confirme que se puede realizar la rotación completa del
antebrazo y a continuación asegure la placa con tres tornillos
bicorticales de 3 a 5 mm (fig. 54-105).
• Reduzca y fije los fragmentos diafisarios usando tornillos
interfragmentarios si es posible.
• Eleve la fosa semilunar a través de una incisión media.
• Introduzca un tornillo de 3,5 mm a través de la placa
y bajo la fosa semilunar para que sirva como sostén.
• Fije con agujas percutáneas otros fragmentos para estabilizar
la superficie articular usando agujas de Kirschner.
• Coloque el injerto óseo en los defectos a través de la incisión
media usando injerto autólogo, aloinjertos o sustituto óseo.
• Compruebe la estabilidad de la articulación radiocubital distal.
Si es inestable inmovilice la muñeca con una férula en pinza de
azúcar.

Osteosíntesis con placa de distracción

Como alternativa a la fijación externa en fracturas con mucha

conminución del radio distal, Burke y Singer han descrito el
uso de una placa de distracción que se utiliza como fijador
interno. Se coloca la placa en la superficie dorsal de la mano,
muñeca y antebrazo dorsal usando tres pequeñas incisiones.
Se evitan los problemas de los tractos de inserción de las agu­
jas y la placa se puede mantener en el sitio todo el tiempo que
sea necesario hasta la consolidación de la fractura. Los proce­
dimientos secundarios de injerto óseo se hacen también con
mayor facilidad sin el fijador externo colocado sobre toda la
zona. Ruch y cois, comunicaron un porcentaje de buenos a
excelentes resultados en el 90% de sus 22 pacientes tratados
mediante esta técnica.

TÉCNICA 54-20 Burke y Singer, modificada por Ruch y cois.

• Haga una incisión longitudinal de 4 cm sobre la parte dorsal de

la diáfisis del tercer metacarpiano. Exponga el hueso separando el
tendón extensor del tercer dedo. Fig. 54-105 A-C, Fijación interna mediante placa de distracción.
(De Ruch DS, Ginn TA, Yang CC y cols.: Use of a distraction plate
• Haga una segunda incisión distal al menos 4 cm por encima
for distal radial fractures with metaphyseal and diaphyseal comminu­
del segmento conminuto del radio y exponga el hueso.
tion, J Bone Joint Surg 87A:945, 2005.)
 Capítulo 54 Fracturas del hombro, brazo y antebrazo 2995

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se comienzan inme­

diatamente ejercicios de los dedos y de las otras articulaciones
Porción proximal
de la extremidad superior. Si se colocó una férula de yeso desgarrada del ligamento
debería retirarse cuando hayan transcurrido 3 semanas. Las carpiano dorsal no reducido,
agujas de Kirschner percutáneas se deben retirar a las 6 sema­ continúa persistiendo
la subluxación
nas. Se permiten las actividades de la vida diaria pero no se
deben levantar pesos por encima de 2,5 kg. Cuando se haya
conseguido la consolidación, se retira la placa de distracción
y se comienzan los ejercicios de movilidad.
Ligamento
Fracturas de Barton volar y dorsal radiocarpiano
del radio distal Ligamento volar tenso,
carpiano manteniendo
volar la reducción
Las fracturas que afectan al margen articular dorsal del radio todavía
distal y que asocian luxación o subluxación dorsal del carpo se relajado,
denominan fracturas de Barton dorsales, mientras que las frac­ permitiendo
desplazamiento
turas las que afectan al margen articular anterior del radio dis­
tal junto con luxación o subluxación anterior del carpo se de­ Desgarro
nominan fracturas de Barton volar o anterior. Estas fracturas ligamentoso
proximal
precisan una atención especial porque el método con el que se
reducido contra
reducen y se mantiene la reducción es opuesto al que se utiliza las fibras intactas
para las fracturas de Colles o las de Smith. Estas fracturas se y tensas del ligamento
pueden reducir de forma cerrada y, cuando la zona marginal de carpiano volar
la fractura es pequeña, se pueden mantener de forma satisfac­
toria con ayuda de un yeso. Si la fractura marginal está com­
puesta por un gran fragmento articular de la superficie articu­ Fig. 54-106 Características patológicas y principios de reducción
lar distal del radio, se puede conseguir la reducción cerrada pero de las fracturas-luxaciones dorsales de Barton. (De King RE:
Barton’s fracture-dislocation of the wrist. En Ahstrom JP Jr., ed.:
será característica su inestabilidad y la posición puede ser difícil
Current practice in orthopedic surgery, vol. 6, St. Louis, 1975, Mosby.)
de mantener. Hay que seguir estas fracturas de cerca para hacer
un reconocimiento precoz de un posible desplazamiento secun­
dario que es frecuente. Las fracturas dorsales de Barton son
generalmente más estables si se deja la muñeca en flexión dor­
sal y el antebrazo en pronación, mientras que las fracturas de
Barton volares generalmente son más estables con flexión volar
de la muñeca y supinación del antebrazo (figs. 54-106 y 54-107).
La estabilidad se consigue gracias al ligamento carpiano intacto
en el lado opuesto a la fractura.
Dado que es tan frecuente la pérdida de reducción con
subluxación del carpo, nosotros utilizamos con frecuencia una
pequeña placa de sostén, como describió Ellis, como método de
fijación en las fracturas marginales volares (fig. 54-108). Se pue­
den utilizar agujas de Kirschner para fracturas volares de Barton
si el fragmento marginal es grande y el hueso es firme.
Si una fractura marginal dorsal es inestable, se prefiere la
reducción abierta con una restauración anatómica de la super­
ficie articular así como la fijación por medio de agujas de
Kirschner o de pequeños tornillos, ya que colocar una placa
y unos tornillos justo por debajo de los tendones extensores
puede causar problemas. Hay disponibles placas dorsales de
bajo perfil aunque cuando se utilizan se producen frecuentes
problemas con los tendones extensores.

Osteosíntesis mediante placa volar de sostén

TÉCNICA 54-21 Ellis
• Haga una incisión longitudinal de unos 7,5 cm a lo largo
de la cara radiovolar del antebrazo distal.
Fig. 54-107 Características patológicas y principios de reducción
de las fracturas-luxaciones volares de Barton. (De King RE:
Barton’s fracture-dislocation of the wrist. En Ahstrom JP Jr., ed:
Current practice in orthopedic surgery, vol. 6, St. Louis, 1975, Mosby.)
2996 Sección XV Fracturas y luxaciones
Fig. 54-108 .Técnica de Ellis para la fijación de fracturas de Bar­
ton. A y B, Antes de la cirugia. El fragmento distal y los huesos
del carpo se han subluxado hacia anterior. C y D, Después de la
reducción abierta y fijación interna mediante una pequeña placa
de apoyo en T. (De Fernandez DL: Fractures of the distal radius:
operative treatment, Instr Course Leet 42:73, 1993.)
Osteosíntesis mediante placa volar de sostén
TÉCNICA 54-21 Ellis (cont.)
• Diseque un plano entre el flexor radial del carpo y el palmar
menor.
• Separe hacia radial el tendón del flexor largo del pulgar
y el nervio mediano y el resto de los tendones hacia cubital.
• Desinserte las fibras del pronador cuadrado de su origen
en el radio y exponga la fractura.
• Reduzca la fractura y moldee una placa en T de tal modo
que cuando se aplique y se fije al fragmento proximal, la parte
transversal distal actúe como contrafuerte y mantenga la
reducción de la fractura.
• Todo lo que se suele necesitar para reducir el fragmento
proximal suelen ser dos tornillos, y generalmente no se introduce
ningún tornillo a través de la parte distal de la placa para los
fragmentos de la fractura.
• La reducción de la fractura y recuperación de la superficie
articular se confirman mediante observación directa y mediante
radiografías anteroposteriores y laterales (v. fig. 54-108).
• Coloque de nuevo el pronador cuadrado sobre la placa hasta
su origen en el radio y cierre la herida.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Inmovilice la muñeca
y el antebrazo con una férula de yeso pinza de azúcar duran­
te dos semanas y a continuación coloque una ortesis de tipo
escafoides de quita y pon, permitiendo ejercicios suaves acti­
vos dos o tres veces al día durante las siguientes 2 semanas. Se
retira todo tipo de inmovilización pasadas 4 semanas y se
continúa con movilidad progresiva hasta que se consigue una
consolidación sólida.
Osteosíntesis con placa volar en las lesiones
por compresión intraarticulares
El cúbito y el radio distal se pueden dividir en tres columnas
distintas. Las columnas lateral y medial corresponden a las fa­
cetas medial y lateral del radio distal. La columna medial se
divide a su vez en partes dorsomedial y volar (fig. 54-109). La
columna cubital se compone de la estiloides cubital y del com­
plejo fibrocartílago triangular. Los desgarros del fibrocartílago
triangular se producen cuando la columna medial del radio
distal o de la estiloides cubital o las columnas mediales perma­
necen intactas. La inestabilidad de la radiocubital distal se aso­
cia con desplazamiento significativo de la estiloides cubital.
El objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas inesta­
bles intraarticulares del radio distal es una reducción anatómica
de la carilla escafoidea, de la carilla semilunar y de la fosa sigmoi­
dea de la articulación radiocubital distal. La colocación de una
placa, agujas de Kirschner interfragmentarias y fijación externa
pueden ser necesarias si se quiere conseguir una fijación estable.
Hay dos tipos de placas disponibles para fracturas del radio
distal: las convencionales y las de bloqueo de ángulo fijo.
Cuando se utilizan las placas y los tornillos convencionales, la
conminución debe ser mínima. Las fuerzas axiales que discu­
rren a través de la muñeca y el apalancamiento de los tornillos
en los agujeros distales de la placa llevan a mal asentamiento
de la misma con pérdida de la reducción.
Las placas con tornillos con ángulo fijo o con pernos pre­
sentan unas ventajas que las distinguen de las placas conven­
cionales. Los tornillos de bloqueo de ángulo fijo o los pernos
mantienen cl hueso subcondral y resisten las fuerzas de com­
presión axial a través de la muñeca que llevan al manteni­
miento o a la pérdida de reducción (fig. 54-110). La estabili­
dad se consigue mediante el diseño de ángulo fijo. La
conminución o la pérdida segmentaria de hueso no conducen
 Capítulo 54 Fracturas del hombro, brazo y antebrazo 2997

Fragmento de diáfisis radial

Radio Fragmento de
estiloides radial
Cúbito Carilla para Fig. 54-109 Anatomía del radio distal. Es­
Fragmento radial dorsal el escafoides quema, Clasificación por columnas del radio
Fosa sigmoidea - Escafoides y cúbito distales. (De Trumble TE, Culp RW,
Fragmento volar radial Hanel DP y cois.: Intra-articular fractures of the
Carilla para distal aspect of the radius, Instr Course Leet
orsa el semilunar 48:465, 1999; Esquema de Nana AD, Joshi A,
medial Lichtman DM: Plating of the distal radius, J Am
Latera Semilunar
vo ar Acad Orthop Surg 13:159, 2005.)
medial
Cúbito
Radio

la placa. Estas placas se colocan en la superficie volar del radio

distal y son suficientemente fuertes como para ser utilizadas
en casos de conminución severa de la cortical dorsal. Orbay y
Fuerza
axial Fernandez comunicaron excelentes resultados utilizando una
placa volar de ángulo fijo en 23 pacientes mayores de 75 años
con fracturas inestables de radio distal.

TÉCNICA 54-22

Fig. 54-110 Placa de bloqueo volar para radio distal de ángulo

fijo. Los tornillos se bloquean en la placa manteniendo un ángu­
lo fijo. Las fuerzas axiales se transmiten a la placa permitiendo el
uso de este tipo de fijación incluso en presencia de defectos seg­
mentarios o conminución.
• Use una vía de acceso volar radial (Henry) para exponer
por completo la superficie del radio llegando por medial hasta
la articulación radiocubital (fig. 54-111) (v. cap. 1).
• Desarrolle el intervalo situado entre el flexor radial del carpo
y la arteria radial. Exponga el pronador cuadrado y levántelo para

a la pérdida de reducción. Con una placa y tornillos conven­

cionales, la estabilidad se consigue mediante compresión de
la placa al hueso con tornillos bicorticales. La compresión de una
placa de bloqueo al hueso no es necesaria para conseguir es­
tabilidad y el aporte sanguíneo al periostio se mantiene bajo

Fig. 54-111 Vía de acceso volar al radio distal. (Reproducida de

Fernandez DL, Jupiter JB: Fractures of the distal radius, Nueva York, 1996,
Springer.)
2998 Sección XV Fracturas y luxaciones

TÉCNICA 54-22 (cont.)

exponer la superficie anterior del radio distal. No hay que liberar

la cápsula volar o las inserciones ligamentosas dado que se podría
producir inestabilidad del carpo.

• Libere el primer compartimento dorsal y una porción de la

inserción del braquiorradial si fuera necesario para reducir el
fragmento de estiloides radial.

• Si fuera necesario hacer una liberación del túnel carpiano, haga

una incisión palmar independiente, evitando dañar la rama
cutánea volar del nervio mediano.

• Reduzca el fragmento de estiloides radial (columna lateral) y

asegúrelo de forma temporal o permanente con agujas Kirschner.

• Reduzca la columna medial y los fragmentos volar y dorsal.

• Fije el fragmento dorsal medial a la diáfisis con una o dos agujas

de Kirschner percutáneas entrando en el fragmento dorsomedial
distalmente para llegar hasta proximal en la diáfisis radial.

• Si fuera necesario, exponga el fragmento dorsal medial a través

de una incisión longitudinal entre los compartimentos dorsales
tercero y cuarto.

• Rellene los vacíos con injerto de hueso esponjoso o con

sustitutos artificiales de injerto de hueso.

• Coloque una placa convencional de sostén con tornillos o una

de ángulo fijo y tornillos o pernos. A B

• Si se consigue una fijación segura con una placa de bloqueo, Fig. 54-112 A y B, Fractura inestable del radio distal tratada de
se pueden retirar las agujas de Kirschner (fig. 54-112). Si fuera forma segura mediante una placa de bloqueo de ángulo fijo.
necesaria mayor fijación dorsal, coloque una placa dorsal de bajo
perfil o coloque un fijador externo durante 3 o 4 semanas. mediante agujas de Kirschner de la estiloides radial no previe­
ne el hundimiento o la báscula radial de los fragmentos de las
• Si la estiloides cubital está rota y muy desplazada
fracturas de radio distal (fig. 54-114). El delgado hueso corti­
y la articulación radiocubital es inestable, fije la estiloides
con una o dos agujas de Kirschner.
cal metafisario, especialmente en huesos osteopénicos, no
ofrece una buena toma a los tornillos con lo que las placas
convencionales no se pueden aplicar con facilidad en la cara
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Se inmoviliza la mu­ dorsal del radio distal debido al grosor de la placa, la irritación
ñeca en un férula de yeso en pinza de azúcar durante 2 sema­ potencial y la posible rotura que pueden sufrir los tendones
nas. Tras retirar los puntos, se coloca una férula en pinza de dorsales de la muñeca.
azúcar o un yeso durante 2 semanas más, y después se coloca
una férula de quita y pon. Se comienza la terapia física. El uso
forzado de la mano o del brazo no se debe permitir hasta que
transcurran 3 meses de la cirugía.

Reducción abierta específica para cada

fragmento con fijación interna de las
fracturas conminutas del radio distal

Reconociendo los errores de la fijación con agujas de Kirsch­

ner y de la osteosíntesis con placa y tornillos usadas de forma
aislada para tratar las fracturas intraarticulares conminutas del
radio distal, Medoff desarrolló un sistema de fijación para
muñeca que combinaba ambos métodos para la reconstruc­
ción estable del radio distal. Son posibles cinco fragmentos de Fig. 54-113 Elementos de una fractura del radio distal. (Reprodu­
fractura, especialmente en el hueso osteoporótico: columna cida de Medoff RJ, Kopylov P: Open reduction and immediate motion
radial, pared dorsal cortical, trazo cubital dorsal, borde volar of intraarticular distal radius fractures with a fragment specific system,
y el fragmento intraarticular central (fig. 54-113). La fijación Arch Am Acad Orthop Suri; 2:53, 1999.)
 Capítulo 54 • Fracturas del hombro, brazo y antebrazo 2999

Fig. 54-114 A, La aguja de Kirschner a través de la estiloides tiene un solo punto de fijación. Una mínima
torsión menor de la aguja o la angulación a nivel del sitio de agarre de la misma puede resultar en una
pérdida significativa de posición de la fractura de la columna radial. B, Mediante la adición de un se­
gundo punto de fuerza o agarre, la placa-aguja aumenta la fijación que consiguen las agujas de Kirschner.
Además, la placa-aguja añade sostén al fragmento de la columna radial. (Reproducida de Mcdoff RJ,
Kopylov P: Open reduction and immediate motion of intraarticular distal radius fractures with a fragment
specific system, Arch Am Acad Orthop Snrg 2:53, 1999.)

El complemento de una pequeña placa de sostén a una
aguja colocada en la estiloides radial previene el colapso y la
migración radial del radio distal (fig. 54-115). La aguja de
la estiloides radial tiene ahora dos puntos de fijación, el pri­
mero a través del extremo distal de la placa y el segundo
atravesando la cortical medial radial intacta.
El fragmento dorsal cubital se estabiliza con una aguja-
placa cubital de un diseño similar. Esta aguja-placa mantiene
la columna cubital y la reducción de la articulación radiocu­
bital distal (fig. 54-116). Los implantes en forma de agujas se
usan para estabilizar la pared de cortical dorsal, el fragmento
intraarticular y cualquier tipo de injerto estructural que se
utilice para inmovilizar el fragmento articular. Hay tres tipos
de implantes con forma de aguja, dependiendo de los frag­
mentos de fractura presentes (fig. 54-117). El fragmento de la
carilla del reborde semilunar volar se fija con una placa de
sostén similar a las que se utilizan para la reparación de las
fracturas volares de Barton (fig. 54-118).
Medoff comunicó 20 resultados buenos a excelentes en
21 pacientes con fracturas intraarticulares conminutas del ra­
dio distal tratadas con el sistema TriMed (TriMed Inc., Va­
lencia, Calif). Tenemos una experiencia considerable con el
uso de este sistema, con el que hemos obtenido similares
buenos resultados.

Fig. 54-116 Placa-aguja colocada en el borde cubital. Colocación

Fig. 54-115 Placa-aguja radial con agujas de Kirschner a través de
la estiloides con dos puntos de fijación, lo que aumenta la estabi­
lidad. La placa añade soporte radial a la columna radial y ayuda a
resistir el par de torsión dorsal en las fracturas de columna radial.
(Reproducida del Dr. R. Medoff.)
de una placa-aguja cubital para la estabilización de un trazo de
fractura dorsal cubital del radio. Mediante un ajuste adecuado
de su curvatura, la placa puede cerrar espacios en el plano sagital.
(Reproducida de Medoff RJ, Kopylov P: Open reduction and imme­
diate motion of intraarticular distal radius fractures with a fragment
specific system, Arch Am Acad Orthop Snrg 2:53, 1999.)
3000 Sección XV Fracturas y luxaciones

Fig. 54-117 A, Tornillo de banco o abrazadera para pequeños fragmentos. El fragmento de pared corti­
cal dorsal se estabiliza mediante un pequeño tornillo de banco que proporciona un agarre tipo pinza con
forma de alambre endóstica y extraósea. B, Aguja de sostén. Los fragmentos intraarticulares se estabili­
zan mediante una reconstrucción cortical periférica alrededor del fragmento y añadiendo sostén endós-
tico, como se muestra aquí. C, Tornillo de banco de pequeños fragmentos/aguja de sostén que combina
ambas funciones en un solo dispositivo proporcionando de forma simultánea estabilización del fragmen­
to de la pared dorsal y del componente intraarticular. (Reproducida de Medoff RJ, Kopylov P: Open re­
duction and immediate motion of intraarticular distal radius fractures with a fragment specific system, Arch Am
Acad Orthop Surg 2:53, 1999.)

TÉCNICA 54-23 Medoff
• Coloque al paciente en decúbito supino en la mesa de
quirófano equipada con una mesa de mano radiotransparente.
Use un intensificador de imagen si fuera necesario. Prepare
y coloque los paños en el brazo de la manera rutinaria.
• Reduzca con cuidado la fractura para restaurar la longitud
del radio. La corrección de la inclinación dorsal no es necesaria
en este punto.
• Se prefiere combinar incisiones limitadas dorsal y volar. Utilice
la parte baja de una vía de acceso de Henry (v. cap. 1) justo por
medial al tendón del flexor radial del carpo.

• Evite cuidadosamente dañar la arteria radial.

• Realice disección roma hasta el hueso, entonces diseque

a lo largo de la superficie del tejido retinacular del primer
compartimento dorsal.

• Refleje la piel y el tejido subcutáneo en dirección radial

(fig. 54-119). Evite las ramas cutáneas del nervio radial superficial
en esta área manteniendo la disección por debajo del tejido
subcutáneo.

• Abra la parte proximal de las vainas tendinosas del primer

compartimento dorsal, dejando 1 cm distal de la vaina intacto.

• Exponga el área descubierta de la estiloides radial justamente

dorsal a la vaina tendinosa del primer compartimento dorsal.
La aguja-placa radial se coloca entre la porción proximal de los
tendones del primer compartimento dorsal y sobre la parte lateral
de la estiloides radial (fig. 54-120).

• Refleje las fibras de la inserción del braquiorradial tanto como

Fig. 54-118 Placa en L que proporciona sostén palmar al borde
sea necesario para una exposición adecuada.
anterior de la carilla para el semilunar, y aun así permite la fijación
en la parte radial subcutánea del fragmento proximal. (Reprodu­ • Haga una incisión dorsal corta en el intervalo entre los
cida de Medoff RJ, Kopylov P: Open reduction and immediate motion compartimentos dorsales tercero y cuarto o cuarto y quinto.
of intraarticular distal radius fractures with a fragment specific system, Abra ambos intervalos si fuera necesario.
Arch Am Acad Orthop Surg 2:53, 1999.)
 Capítulo 54
Abductor largo
Fig. 54-119 Vía de acceso volar para la osteosíntesis de la colum­
na radial y de los fragmentos del reborde volar. (Reproducida del
Dr. R. Medoff.)
• Extienda la incisión distalmente hasta la cápsula
de la articulación de la muñeca. La apertura de la articulación de
la muñeca generalmente es innecesaria. Deje la vaina del tendón
del flexor largo del pulgar intacta. Exponga cuidadosamente el
trazo de fractura cubital dorsal y los fragmentos de pared cortical
dorsal (fig. 54-121).
• Fije cada fragmento en el orden siguiente: fijación provisional
de la columna radial, fijación provisional del trazo dorsal cubital
y colocación del clavo-placa, impactación del injerto óseo
metafisario por debajo del fragmento de pared dorsal, fijación
de la pared dorsal y sostén de la superficie articular con una
pinza de pequeños fragmentos, fijación con una placa volar de
sostén y fijación final de la columna radial con la aguja-placa radial.
• Reduzca la columna radial mediante manipulación cuidadosa y
fíjela de modo provisional con una aguja de Kirschner de 0,8 mm
introducida a través de la punta del radio en ángulo oblicuo para
agarrar la parte más cubital de la cortical del radio (v. fig. 54-115).
Esta aguja debería introducirse en la estiloides dorsal al primer
compartimento dorsal.
• Eleve el fragmento de pared cortical dorsal, creando una
ventana a través de la que se puede levantar la carilla articular
del semilunar hundida.
Fig. 54-120 Placa-aguja radial que se aplica distalmente sobre la
zona ósea denudada dorsal a los tendones del primer compartimen­
to dorsal. La vaina del compartimento se deja intacta para prevenir
la subluxación sobre la placa. (Reproducida del Dr. R. Medoff.)
Fracturas del hombro, brazo y antebrazo 3001
Fig. 54-121 Vista de la sección transversal del radio distal que
muestra el acceso al foco de fractura dorsal cubital y los fragmen­
tos de pared dorsal. La exposición se realiza entre el intervalo 3-4
o el 4-5. (Reproducida del Dr. R. Medoff.)
• Lleve el fragmento dorsal cubital en toda su longitud con
tracción distal y un pequeño periostótomo.
• Fije de forma provisional el fragmento dorsal cubital dividido
mediante una segunda aguja de 0,8 mm de Kirschner introducida
a través del borde distal cubital de la cortical radial proximal y
atrape la cortical radial intacta en la parte volar del hueso.
Coloque una aguja-placa cubital sobre esta aguja de Kirschner.
• Añada un giro de torsión (generalmente 15 grados) a la placa
si fuera necesario para que se ajuste mejor al radio distal.
• Asegure la placa proximalmente con tornillos de 2,3 mm.
• Añada una segunda o tercera aguja de Kirschner si fuera
necesario, utilizando cualquier otro orificio de la placa. Todas
las agujas deberían penetrar sólo hasta la cortical distal.
• Comenzando con la aguja más proximal, corte todo salvo 10 mm
de aguja, y dóblela usando un doblador especial que proporciona el
instrumental. Lleve el final de cada gancho formado a un orificio
preparado para agujas de la placa (v. fig. 54-116).
• Eleve el extremo proximal del fragmento de pared dorsal,
y compacte cuidadosamente el defecto metafisario con injerto
óseo estructural.
• Sustituya el fragmento dorsal de pared y asegúrelo con una
pinza apropiada para pequeños fragmentos, dependiendo
de si la carilla del fragmento articular del semilunar requiere
sostén (v. fig. 54-118).
• Doble los brazos de la pinza para pequeños fragmentos como
necesite y dóblelos ligeramente para conseguir un efecto resorte.
Asegure el clip para pequeños fragmentos con una arandela
cuadrada y un tornillo de 2,3 mm que agarre la cortical volar
del radio.
• Coloque la placa volar en L usando la incisión volar.
• Refleje el pronador cuadrado de su inserción en el radio distal.
3002 Sección XV Fracturas y luxaciones

TÉCNICA 54-23 Medoff (cont.) TRATAMIENTO POSTOPERATORIO. Mantenga la extremi­

• Sobremoldee la placa para que proporcione un efecto resorte
cuando la coloque.
• Posicione la placa, y asegure la rama proximal de la placa con
tornillos de 2,3 mm. La colocación de tornillos a través de la rama
distal de la placa es generalmente innecesaria (v. fig. 54-118).
dad elevada todo el tiempo hasta que remita el edema post­
operatorio. Retire la férula dos o tres veces al día, comen­
zando ejercicios de movilización en el primer día del
postoperatorio. Permita trabajo suave a las dos semanas. Las
cargas contra resistencia se permiten cuando hay signos de
consolidación radiográfica.

• Coloque una placa-aguja radial sobre la aguja de Kirschner

inicial.

• Refleje los tendones del primer compartimento dorsal, y coloque

la placa por debajo de ellos (v. fig. 54-120).

• Asegure la placa con tornillos de 2,3 mm a través de los

agujeros proximales. Añada una segunda o tercera aguja de
Kirschner de 0,8 mm si fuera necesario y corte, doble e impacte
estas agujas en orden de proximal a distal como se ha descrito
previamente para la placa-aguja cubital.

• Cierre las heridas de la forma habitual y coloque una férula de

uso discontinuo si se puede esperar la colaboración del paciente.