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 Estudios de
del Bajlo

■ Dr. Jesús Fernández Sánchez ■ Ornar Gabriel da Silva Filho

Catedrático del Departamento de Odontología Ortodoncista del Hospital de Rehabilitación
y Director del Máster Oficial en Ortodoncia de Anomalías Craneofaciales
Universidad Europea de Madrid Universidad de Sao Paulo
e-mail: ortoface@ortoface.com e-mail: ortoface@travelnet.com.br

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Ripano
l OIT Ol<IAI M(OICA
 Indice
11,61090 ................................................................................................. 5 6. MAGNITUDES CEFALOMÉTRICAS ............................................... 87
1'1 • • •ntación . .. ..... ..... . ..... ...... ...... ...... .. ... ...... .. .... .. .. ..... .... .... ..... ...... ...... .. 7 6.1. Perfil esquelético y relación de las bases apicales ................ 89
A(Jradecimientos ....... ..... .. ..... ..... . .......... .. ................................. .... ......... 9 6.2. Patrón de crecimiento facial .................................................. 101
6.3. Arcadas dentarias y bases apicales ........................................ 105
INTRODUCCIÓN .......................................................... ............ ..... 11 6.4. Comportamiento morfodiferencial de los incisivos ............... 111
1, 1. El comienzo de una ciencia: la época numérica ................... 13 6.5. Patrón del perfil blando facial ................................................ 112
1.2. Las "eras" del diagnóstico en Ortodoncia ............................ 17
1 .3. El diagnóstico tridimensional ................................................. 17 7. SUMARIODELANÁLISISCEFALOMÉTRICO ................................ 119
7 .1. Perfil esquelético y relación de las bases apicales ................ 122
2 CONCEPTOS EN LA CEFALOMETRÍA ACTUAL ........................... 27 7 .2. Patrón esquelético cefálico .................................................... 126
2. 1. Terminología de la cefalometría radiográfica ........................ 29 7 .3. Arcadas dentarias y bases apicales ........................................ 127
2.2 Aplicación de la cefalometría en Ortodoncia ........................ 33 7 .4. Comportamiento morfodiferencial de los incisivos ............... 129
6.5. Patrón del perfil blando facial................................................ 131
3 TOMA DE LA RADIOGRAFÍA CEFALOMÉTRICA .......................... 39
3. 1. El aparato de rayos X y el cefalostato ............................ ...... . 41 8. ANÁLISIS DEL CRECIMIENTO FACIAL.......................................... 137
3.2. Las películas radiográficas y los intensificadores ................... 42 8.1. El crecimiento morfogenético de la cara ............................... 139
3.3. Requisitos técnicos en la telerradiografía .............................. 42 8.2. Método estructural del crecimiento mandibular de Bjork .... 149
8.3. Superposiciones: la cuantificación del crecimiento ........ ....... 156
,t TRAZADO ANATÓMICO CEFALOMÉTRICO ................................ 45
4 1, Tercio facial superior y base del cráneo ................................. 50 9. ANÁLISIS DE LAS VÍAS AÉREAS ................................................... 165
4 .2. Tercio medio o maxilar........................................................... 51 9.1. Morfología facial y respiración bucal ..................................... 167
4 .3. Tercio facial inferior o mandibular ......................................... 55 9.2. Análisis numérico del espacio nasofaríngeo.......................... 175
4.4 . Delimitación de las estructuras dentarias .............................. 58 9.3. Análisis del espacio orofaríngeo ............................................ 178
4,5. El espacio nasofaríngeo ......................................................... 61
10. ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE TWEED ...................................... 181
5. ANÁLISIS DEL TRAZADO: REFERENCIAS CEFALOMÉTRICAS .... 63 10.1. El incisivo inferior como llave cafalométrica ........................ 183
S. 1. Puntos cefalométricos ............................................................ 65 10.2. La extracción como opción de tratamiento ...................... ... 183
5.2. Líneas y planos cefalométricos .............................................. 78 10.3. El triángulo de Tweed y la discrepancia cefalométrica ........ 187
11. ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE STEINER .................................... 191
11.1. La orientación clínica de los valores cefalométricos ............ 193
11.2. Aplicación práctica del análisis de Steiner ........................... 199
11.3. Individualización del diagrama y plan de tratamiento ......... 202
12. ANÁLI SIS DE SASSOUNI ...............................................................' 203
12.1. Líneas y p lanos utilizad os por Sassouni ............................... 205
12.2. Las proporciones faciales según el concepto arquial .......... 205
12.3. El equi librio de las p roporciones en la evaluación del aná-
lisis......................................................................................... 209
13. A N Á LISIS DE RICKETTS ................................................................. 211
13.1. Consideraciones preliminares .............................................. 213
13.2. Líneas y p lanos del análisis .................................................. 215
13.3. Los diferentes "campos cefalométricos" ............................. 218
13.4. La simplificació,n de los 12 factores ..................................... 236
14. ANÁLISIS DE WITS ......................................................................... 237
14.1. El origen de una necesidad ... . . . ... . . ......... ....... .. . . .. .. ....... ... . ... 239
14.2. La simplicidad de una distancia ........................................... 242
14.3. Ventajas y limitaciones del análisis....................................... 244
15. ANÁLISIS DE McNAMARA ... . . . ..... ...... ... . . . ........... ...... ......... .. ....... .. 245
15.1. La base geométrica como propuesta cefalométrica ........... 247
15.2. Posición del maxilar y de la mandíbula en relación a la base
del cráneo: Línea Nperp ...................................................... 247
15.3. Relación entre el maxilar y la mandíbula en sentido sagital y
vertical (triángulo de McNamara) ... ........ ........ .......... ........... 257
15.4. Posición de los incisivos superiores ..................................... 259
15.5. Posición de los incisivos inferiores ....................................... 260
16. ANÁLISIS MORFOLÓGICO Y DENTOFACIA L DE INTERLANDI ... 261
16.1. El abordaje morfodiferencial como opción diagnóstica ...... 268
16.2. Una nueva referencia cefalométrica: La línea 1 .................... 270
17. ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO EN NORMA FRONTAL... ................ 275
17.1. Indicación y límites del análisis posteroanterior .................. 277
17 .2. Puntos, líneas y planos cefalométricos en la radiografía pos-
teroanterior . . . ... . . . ............ .... ....... ... . . . . ........... ...... ............ ...... 279
17 .3. Estudio cuantitativo del análisis cefalométrico frontal ... . . . . . 281
Bibliografía ............................................................................................ 287
 1
INTRODUCCIÓN
l. l. l•,I, C0\111-;1'/,() DI•, 1 '\,\ CIF',CI ,\
Seguramente nada ha contribuido tanto para el avance de la Ortodon-
cia como ciencia o especialidad de la Odontología como la "cefalometría".
Desde su llegada en 1931, año consagrado como el de su nacimiento, la
cefalometría ha sido utilizada intensamente tanto en la investigación como
en la clínica diaria, en el campo del diagnóstico de posibles patologías, al
estudiar el espacio nasofaríngeo, en la planificación quirúgica de las defor-
midades faciales, o en la valoración del crecimiento cráneofacial y finalmen-
te como evaluación de los resultados del tratamiento. Hoy también la cefa-
lometría continúa conservando un papel destacado en la Ortodoncia, incluso
en el siglo XXI, hasta el punto de ser imposible obtener un diagnóstico com-
pleto sin pasar por la interpretación cefalométrica de la maloclusión. Exis-
te, por tanto, un vínculo indisociable entre Ortodoncia y Cefalometría que
se mantiene hasta nuestros días. En este escenario, el presente texto tie-
ne su objetivo en introducir al iniciado en la Ortodoncia en el universo de
la cefalometría.
La evolución de la Ortodoncia al comienzo del siglo XX en relación a la
interpretación facial de un paciente con maloclusión, así como la preocupa-
ción de relacionar los dientes con las bases apicales, maxilar y mandíbula, esti-
muló el desarrollo de la cefalometría culminando con la creación de los clási-
cos análisis cefalométricos de Downs, Tweed, Steiner, Ricketts, Sassouni,
Jarabak, McNamara, etc... , que darían sustento a las filosofías de diagnósti-
co y biomecánica dentro de la evaluación ortodóncica. La verdad es que el
interés por la belleza y las proporciones faciales es más antiguo que la espe-
cialidad misma, comenzando con el Renacimiento en el siglo XVI, cuando los
artistas esculpían o pintaban la anatomía humana. Así podríamos mencionar
que las primeras contribuciones a la cefalometría fueron realizadas por Da Vin-
ci y Durero en sus trazados anatómicos, aunque no sería hasta mucho más tar-
de cuando esta disciplina alcanzaría un carácter científico.
Podemos hablar de la Ortodoncia como ciencia y especialidad en el
comienzo del siglo XX gracias al norteamericano Edward Hartley Angle. Cuan-
do Angle se dedicó a los estudios ortodóncicos a finales del siglo XIX, esta
práctica era más mutilante que rehabilitadora, donde las extracciones rea-
lizadas para compensar el apiñamiento no se acompañaban de aparatolo-
gía en la mayoría de las ocasiones o como mucho incorporaban una mecá-
nica muy rudimentaria, lejos del control en el movimiento dentario. Con
Angle surgo la previsibilidad y o l con tro l tridimensional del movimiento orto-
d6ncico en una filosofía revolucionaria "no extraccionista", pues para con -
seguir una oclusión e quil ibrada y armónica se pensaba que era imprescin-
dible la presencia de todos los dientes, donde cada uno poseía su lugar
exacto en una posición normal. Angle, por tanto, no creía en la etiología
genética de la maloclusión.
Debido a su fuerte carácter en la defensa de sus ideas, Angle ganó
muchos adversarios entre los ortodoncistas que creían en las extracciones
dentarias como forma de conseguir mejores resultados con el tratamiento
ortodóncico. Calvin Case, por ejemplo, contemporáneo de Angle, preocu-
pado por la posición final de los dientes en relación al resto de estructuras
del complejo cráneofacial tras el tratamiento ortodóncico y el crecimiento del
individuo, reconocía que en determinados casos la extracción dentaria cons-
tituía un procedimiento imprescindible. También defendía la idea de que
no debía existir un modelo único de tratamiento, siendo necesaria en algu-
nos casos las extracciones para obtener una estética y función dentofacial
adecuadas.
Así se estableció en Ortodoncia una dicotomía "extracción" & "no extrac-
ción" que exigía una respuesta individual en cada caso. Con el aumento y la
constante mejora de los dispositivos mecánicos en la clínica ortodóncica, se
puso en evidencia la necesidad de perfeccionar los medios diagnósticos del
momento, de modo que los investigadores comenzaron a buscar otros méto-
dos que pudiesen definir de forma más científica las características dentofa-
cíales del paciente. Angle tan sólo disponía de los modelos obtenidos median-
te impresiones tomadas con escayola. Comenzó así la era del análisis de
modelos en Ortodoncia; el valor de la información que estos modelos apor-
taban constituía el principal dato para la confección del diagnóstico y planifi-
cación del tratamiento. Estos modelos articulados dieron o rigen a la primera
clasificación morfológica sagital de las maloclusiones, publicada en 1899 en
la revista "Dental Cosmos", persistiendo su nomenclatura hasta hoy como un
lenguaje universal en Ortodoncia: Clase 1, Clase II y Clase 111. Establecida en
función de la relación sagital entre ambas arcadas, dando prioridad a la rela-
ción de los primeros molares permanentes, organizando el diagnóstico de la
maloclusión.
Ya en esta época se generaliza el uso de las fotografías de frente y per- 1
fil en blanco y negro, ganando terreno como instrumento para identificar las
13
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proporciones faciales. Desde entonces, se desarrollaron numerosos disposi-
tivo, con e l fin de estandarizar las tomas fotográficas. Hoy en día las fotogra-
flnt faciales de frente y perfil constituyen una parte imprescindible en la docu-
rnenteci6n ortod6ncica permitiendo la realización del análisis facial, recurso
contemporáneo manejado en el diagnóstico de la morfología esquelética de
11 cara, t8nto en Ortodoncia como en cirugía ortognática. Sin embargo, las
fotografías faciales no permiten relacionar directamente los dientes con la
estructura ósea alveolar. El elemento de diagnóstico tradicional con el que
calculamos la interacción entre dientes y bases apicales sigue siendo la cefa-
lometría.

La ausencia de medios d iagnósticos que relacionasen directamente los

dientes con otras estructuras del complejo cráneofacial, en el comienzo del
1lglo XIX, llevó a la Ortodoncia a profundizar en la craniometría. Los ortodon-
clates adaptaron de los anatomistas y antropólogos algunos planos y ángu-
los craniométricos que nos ayudasen a conocer estas relaciones. La primera
contribución en este campo surgió d el trabajo d el anatomista holandés Petrus
Camper en 1780, estableciendo un plano que pasaba por el centro del mea-
to auditivo externo y llegaba a un punto debajo de la nariz (Figura 1.1 ), reci-
biendo el nombre de "plano de Camper". Su intersección con la línea que
unía la glabela con el borde alveolar del maxilar formaba el denominado "ángu-
lo de Camper", constituyendo el primer intento de cuantificar las relaciones
entre la cara y el cráneo, elemento de gran valor en e l análisis de las diferen-
tes etnias raciales y de los cambios evolutivos faciales.
En el Congreso de Antropología de 1884 en Frankfurt (Alemania), se
seleccionaría el plano presentado por Von lhering en 1872 como plano de
referencia universal, recibiendo e l nombre de "plano horizontal de Frankfurt"
(Figura 1.2). Trazado desde la porción superior del conducto auditivo exter-
no hasta el borde inferior de la cavidad orbitaria. El p lano horizontal de Frank-
furt, identificado fácilmente en la craniometría, pasaría a ser empleado en
los análisis cefalométricos, a pesar de ser la determinación de los puntos de
referencia mucho más compleja en la imagen lateral de cráneo.
El holandés Van Loon y el estadounidense Calvin Case idearon un méto-
do donde se establecían las relaciones entre los dientes y las demás estructu-
ras del complejo cráneofacial mediante una cefalometría pura. Emplearon
máscaras faciales (Figura 1.3) orientadas • el plano de Frankfurt y mode-
los articulados encajados en estas estru s para determinar la relación de
• Figura 1.3. Coofeccion de la mascara facial de Van Loon mediante los
registros en escayola de impresión facial y articulación de los modelos del
paciente. (De: Jacobson, A. R.adiographic Cephalometry; 2006).
las arcadas dentarias y el perfil facial en las tres dimensiones del espacio. La
máscara facial era realizada por medio de la reproducción de la cara des-
pués del vaciado en escayola de la impresión obtenida. Este método dejaría
rápidamente de ser utilizado debido a la gran dificultad que rep resentaba
para el paciente y el profesional.
La posibilidad de extrapolar los estudios antropológicos realizados sobre
cráneos a la Ortodoncia comenzaron gracias al descubrimiento de los rayos-
X por Wilhelm Conrad Rontgen, el 8 de Noviembre de 1895. Habrá estalla-
do el diagnóstico por la imagen. Los rayos-X representaron un avance extraor-
dinario en Medicina y después de tan sólo un año, en 1896, eran utilizados en
e l diagnóstico médico en hospitales aplicándose inmediatamente con finali-
dad ortodóncica. En este mismo año, Welker mostraba la importancia de las
radiografías de la cabeza tomadas de perfil, y Berglund en 1914, relaciona el
r
perfil de los tejidos blandos con el perfil óseo.
Con el artículo "Principios fundamentales de un diagnóstico sistemáti-
co de las alteraciones dentarias" publicado en 1922, Paul Simon intentó trans- 1
mitir a los ortodoncistas la importancia de los métodos de investigación apli-

15
 cados por la cefalometría y la craniometría, creando e l "Gnatostato" un dis-
positivo semejante a un articulador con arco facial. Su objetivo era relacionar
los dientes con el complejo cráneofacial en las tres dimensiones del espacio
mediante los planos de Frankfurt, orbital y mesiosagital.
También en este año, Pacini publicó sus trabajos sobre cefalometría en
una tesis titulada "Radiografías antropométricas del cráneo", por la cual le fue
ortogado "Leonard Research Price", premio instituido por la Sociedad Ame-
ricana de Radiología. Se puede decir que en realidad Pacini fue el que adap-
tó las técnicas utilizadas en la antropometría sobre cráneos secos a la radio-
grafía en pacientes, estandarizando el procedimiento de situar a los sujetos
a una distancia de 2 metros de la fuente de rayos, y utilizando, por vez prime-
ra el término de cefalometría. Para su análisis llevó a la radiografía puntos cefa-
lométricos como nasion, pogonion, espina nasal anterior y gonion. Además,
definió otros nuevos: turcicon (centro de la silla turca) y acustion (el más supe-
rior de la proyección del conducto auditivo externo). Utilizó medidas lineales,
angulares y sus proporciones, adaptándolas de la antropología. Todos esos
trabajos de Pacini fueron obtenidos sobre la base de la telerradiografía late-
ral observando que las mediciones radiográficas eran numéricamente más
altas que las que se obtenían antropométricamente. Este hecho contribuyó
a que e l método no se hiciera popular hasta que no se pudo conseguir una
forma de estandarizar las radiografas de cráneo.
Sin embargo, antes de la invención del cefalostato, algunos eminentes
investigadores utilizaron las radiografías cefalométricas con finalidad ortodón-
cica. Entre ellos se encuentran el propio Paul Simon, Dreyfus e lzard y e l argen-
tino Carrea.
La primera magnitud cefalométrica fue establecida por Carrea, intentan-
do evaluar el prognatismo maxilar. Con este objetivo midió la distancia del
punto DN (De Nevereza) a la línea facial "Glabela-Pogonio", definiendo que
en el caso de un perfil armónico ambas debían coincidir. Aunque Carrea no
estableciese puntos sobre el tejido blando, debe destacarse la importancia
l
que ya en esta época se atribuía al tejido blando en las radiografías, al utili-
zar un alambre maleable de plomo superpuesto al perfil facial del paciente.
Sin duda, el reconocimiento dt la cefalometría radlogr6fica como ele-
1 mento lmpresclndlble en le documtntacl6n ortod6nclca con la flnalld1d de
gráfica y la invención del "cefalostato", a partir de los trabajos del estadou-
nidense H.B. Broadbent y el alemán Hofrath. En 1925, Broadbent comenzó a
utilizar un craniostato desarrollado por Todd en 1920, con un objetivo claro:
mantener fija la cabeza del paciente en una posición constante y reproduci-
ble en las sucesivas radiografías que futuramente fuesen realizadas. Finan-
ciado por la señora Francis Bolton, Broadbent inició su plan de investigación
sobre lo que él mismo denominó "cefalostato". En el año 1931 publica el ar-
tículo titulado "Una nueva técnica de rayos X y su aplicación en la Ortodon-
cia" en la revista Angle Orthodontics, introduciendo por primera vez una téc-
nica estandarizada para evaluar el crecimiento y desarrollo cráneofacial en
niños con edades comprendidas entre los 3 meses y 8 años.
El cefalostato Broadbent/Bolton mantenía la cabeza del paciente en
posición fija mediante dos posicionadores auditivos calibrados, las olivas auri-
culares derecha e izquierda. El plano de Frankfurt del paciente se mantenía
paralelo al plano del suelo mediante el indicador orbitario izquierdo, que per-
manecía al mismo nivel que los posicionadores auditivos. Una vez la cabeza
era colocada en posición, se mantenía estable ayudada por un soporte nasal
encajado en la punta de la nariz. La base del cefalostato se mantenía inmó-
vil, y sobre ella se acoplaba una silla odontológica que podía elevarse o
descender, de forma que el mecanismo se ajustaba al paciente. El equipo
se completaba con dos tubos de rayos X dispuestos a un lado y posterior-
mente, con los que se obtenían las proyecciones laterales y posteroanterio-
res respectivamente, ambos fijos a una distancia de 5 pies, aproximada-
mente 1,5 metros, con esta disposición los rayos centrales se e ntrecruzaban
en ángulo recto en un punto central del dispositivo. El chasis de la película
radiográfica encajaba en el cefalostato situándose paralelo al plano medio-
sagital en las proyecciones laterales y paralelo al plano transmeatal en las
posteroanteriores.
Simultáneamente y en el mismo año, Hofrath desarrollaría en Düsseldorf
(Alemania), una técnica descrita en el artículo titulado "Importancia de la tele-
rradiografía en el diagnóstico de las anomalías maxilares", estableciendo una
distancia de 2 metros entre el paciente y un único tubo de rayos X para la
obtención de la telerradiografía lateral de cr6neo. Los trabajos de Broadbent,
en los Estados Unidos, y de Hofrath, en Alemania, marcan el Inicio de la cefa-
lometrfa en la Ortodoncia, anunciando la era del an,1111, cefalom,trlco y exten-
dl6ndose desde el descubrimiento del cefalo,tato h
l r 1111• 11rgumentan con preferencia el diagn óstico, p laniflcaclón y pro n óstico
del l,.t11mlento e n Ortodoncia.
De1pu6s de la invención del cefalostato, han sido incontables los investiga-
dtt1• que han contribuido al desarrollo de la cefalometría como una disciplina
llu11dn II le Ortodoncia, perfeccionando la técnica radiográfica para mejorar la
11itld•1 en la Imagen de los tejidos duros o blandos y desarrollando incontables
1111610!10• de análisis e ntre dientes y bases esqueléticas. La repercusión de esta
mejora t6cnlca y científica ha permitido a los investigadores comprender el efec-
111 de 101 aparatos o rtodóncicos y ortopédicos sobre el complejo dentofacial y
• 101 clínicos beneficiarse de los numerosos análisis cefalométricos confecciona-
do• pare el diagnóstico de las deformidades dentofaciales. El primer análisis cefa-
lom6trlco utilizado con este fin fue el de Downs (1948, 1952, 1956). Más tarde,
muchos otros estudios cefalométricos le siguieron; Steiner (1953, 1959, 1960,
1962), Tweed (1953, 1954) y Ricketts (1960, 1972, 1981). N aturalmente otros aná-
11•1• aparecieron en el auge de la era del análisis cefalométrico, como el enfo-
que de "Wits" desarrollado por Jenkins en 1955, y descrito más tarde por Johns-
ton en 1968 y Jacobson (1975, 1976), los análisis de Wylie (Wylie & Jonson 1952),
Ceben (1955), Sassouni (1969, 1970), Jarabak (Jarabak & Frizzel 1972), Bimler
(1973), Enlow y colaboradores (1969), McNamara (1984), Arnet (1993) y muchos
otros con menor impacto en la Ortodoncia de nuestros días.
I .:?. LAS º"ERAS". DEL DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA
La lectura numérica de la cara y dientes, en la forma que los análisis cefa-
lométricos clásicos proponen, introducen errores y equivocaciones identifica-
das recientemente, impidiendo que las medidas numéricas obtenidas de estos
análisis puedan ser utilizadas aisladamente con una finalidad diagnóstica y sin
el auxilio morfológico facial. La cefalometría no pierde importancia en la Orto-
doncia clínica, siendo imprescindible en el estudio y la reconstrucción de la
maloclusión, independientemente de la ideología mecánica. Sin embargo la
cefalometría ganó una nueva perspectiva, el concepto de la interpretación
morfológica de la imagen en la telerradiografía: "entender la cefalometría
mirando hacia la telerradiografía". La telerradiografía lateral necesita ser eva-
luada morfológicamente antes que sus estructuras anatómicas sean trazadas
y medidas. Esa valoración de estudio morfológico merece una atención por
lo m e nos igual a la desarrollada en la era donde se interpretaba sólo numéri-
camente al realizar e l análisis cefalométrico.
Actualmente la cefalometría comparte su protagonismo en e l diagnósti-
co ortodónclco con el análisis facial. La Ortodoncia contemporánea vive la
e ra del análisis facial, donde la interpretación de la cara por el análisis clínico
ganó importancia en el diagnóstico, planificación y definición del pronóstico
de tratamiento. El análisis clínico de la estructura de la cara pasó a ser predo-
minante al diagnosticar la maloclusión con la evolución de las técnicas en ciru-
gía ortognática, en la década de 1980. En esta era de estudio facial en la Orto-
doncia, la interpretación morfológica de la telerradiografía pasó a tener más
utilidad e n el diagnóstico que la convencional lectura numérica tradicional de
los análisis cefalométricos. El análisis facial, el análisis oclusal y la interpretación
de la telerradiografía son importantes en la medida que lo exija la maloclusión.
Resumiendo la evolución conceptual, la Ortodoncia puede ser dividida en base
a la importancia de los medios de diagnóstico en era del análisis oclusal, era
del análisis cefalométrico y, recientemente, era del análisis facial.
1.3. EL DIAGNÓSTICO TRJDIMENSIONAL
Con el creciente aumento en la interpretación morfológica de la ima-
gen en el diagnóstico ortodóncico, la tomografia computerizada (TC) ha gana-
do espacio en el diagnóstico por la imagen . Este recurso no ha sido usado
de rutina pero cada vez más esta siendo solicitado con una frecuencia c re-
ciente como complemento del diagnóstico e n aquellos casos donde la limi-
tación inherente de una imagen bidimensional en la ortopantomografía y
telerradiografía representan límites para la compresión morfológica de los
dientes en la maloclusión (Figuras 1 .4 y 1 .5). La tomografía computadoriza-
da constituye un recu rso úti l para definir la posición tridimensional de los
dientes dentro del hueso alveolar, disposición de la relación espacial entre
los dientes (Figura 1.6), c uantificación y localización de reabsorción radicular
y a la vez identifica defectos óseos a lveolares imposibles de valorar en imá-
genes bidimensionales. Quedaría aún mencionar en este apartado la impor-
tancia del estudio tridimensional del esqueleto dentofacial m e diante la este-
reolitografía y e l prototipaj e fruto de la asociación del avance en la informática
y los programas de imagen.
La estereolitografía como herramienta del ortodoncista contemporáneo
constituye en la actualidad una tecnología realmente útil. Consiste simple-
mente en poder imprimir la información del estudio de tomografía axial en un
modelo en t ercera dimensión esto es una escultura de la realidad. Esta tecno-
tricas argumentan con preferencia a l diagnóstico, planlficaclón y pronóstico
del tratamiento en Ortodoncia.
Después de la invención del cefalostato, han sido incontables los investiga-
dores que han contribuido al desarrollo de la cefalometría como una disciplina
ligada a la Ortodoncia, perfeccionando la técnica radiográfica para mejorar la
nitidez en la imagen de los tejidos duros o blandos y desarrollando incontables
métodos de análisis entre dientes y bases esqueléticas. La repercusión de esta
mejora técnica y científica ha permitido a los investigadores comprender el efec-
to de los aparatos ortodóncicos y ortopédicos sobre el complejo dentofacial y
a los clínicos beneficiarse de los numerosos análisis cefalométricos confecciona-
dos para el diagnóstico de las deformidades dentofaciales. El primer análisis cefa-
lométrico utilizado con este fin fue el de Downs (1948, 1952, 1956). Más tarde,
muchos otros estudios cefalométricos le siguieron; 5teiner (1953, 1959, 1960,
1962), Tweed (1953, 1954) y Ricketts (1960, 1972, 1981). Naturalmente otros aná-
lisis aparecieron en el auge de la era del análisis cefalométrico, como el enfo-
que de "Wits" desarrollado por Jenkins en 1955, y descrito más tarde por Johns-
ton en 1968 y Jacobson (1975, 1976), los análisis de Wylie (Wylie & Jonson 1952),
Ceben (1955), Sassouni (1969, 1970), Jarabak (Jarabak & Frizzel 1972), Bimler
(1973), Enlow y colaboradores (1969), McNamara (1984), Arnet (1993) y muchos
otros con menor impacto en la Ortodoncia de nuestros días.
1.2. LAS ·•1rnAS" DEL DIAGNÓSTICO EX ORTODONCIA
La lectura numérica de la cara y dientes, en la forma que los análisis cefa-
lométricos clásicos proponen, introducen errores y equivocaciones identifica-
das recientemente, impidiendo que las medidas numéricas obtenidas de estos
análisis puedan ser utilizadas aisladamente con una finalidad diagnóstica y sin
el auxilio morfológico facial. La cefalometría no pierde importancia en la Orto-
doncia clínica, siendo imprescindible en el estudio y la reconstrucción de la
maloclusión, independientemente de la ideología mecánica. Sin embargo la
cefalometría ganó una nueva perspectiva, el concepto de la interpretación
morfológica de la imagen en la '1:elerradiografía: "entender l a cefalometría
mirando hacia la telerradiografía". La telerradiografía lateral necesita ser eva-
luada morfológicamente antes que sus estructuras anatómicas sean trazadas
y medidas. Esa valoración de estudio morfológico merece una atención por
lo menos igual a la desarrollada en la era donde se interpretaba sólo numéri-
c'amente al realizar el análisis cefalométrico.
Actualmente la cefalometría comparte su protagonismo e n e l diagnósti-
co ortodóncico con e l análisis facial. La Ortodon cia contemporánea vive la
e ra del análisis facial, donde la interpretación de la cara por el análisis clínico
ganó importancia en el diagnóstico, planificación y definición del pronóstico
de tratamiento. El análisis clínico de la estructura de la ca ra pasó a ser predo-
minante al diagnosticar la maloclusión con la evolución de las técnicas en ciru-
gía ortognática, en la década de 1980. En esta era de estudio facial en la Orto-
doncia, la interpretación morfológica de la telerradiografía pasó a tener más
utilidad en el diagnóstico que la convencional lectura numérica tradicional de
los análisis cefalométricos. El análisis facial, el análisis oclusal y la interpretación
de la telerradiografía son importantes en la medida que lo exija la maloclusión.
Resumiendo la evolución conceptual, la Ortodoncia puede ser dividida en base
a la importancia de los medios de diagnóstico en era del análisis oclusal, era
del análisis cefalométrico y, recientemente, era del análisis facial.
L.3. EL DIAGNÓSTICO TRIDIMENSIONAL
Con e l c reciente aumento en la interpretación morfológi ca de la ima-
gen en el diagnóstico ortodóncico, la tomografía computerizada (TC) ha gana-
do espacio en el diagnóstico por la imagen. Este recurso no ha sido usado
de rutina pero cada vez más esta siendo solicitado con una frecuencia cre-
ciente como complemento del diagnóstico en aquellos casos donde la limi-
tación inherente de una imagen bidimensional en la ortopantomografía y
telerradiografía representan límites para la compresión morfológica de los
dientes en la maloclusión (Figu ras 1.4 y 1.5). La tomografía computadoriza-
da constituye un recurso útil para definir la posición t ridimensional de l os
dientes dentro del hueso alveolar, disposición de la relación espacial entre
los dientes (Figura 1 .6), cuantificación y loca lización de reabsorción radicular
y a la vez identifica defectos óseos a lveolares imposibles de valorar en imá-
genes bidimensionales. Quedaría aún mencionar en este apartado la impor-
tancia del estudio tridimensional del esqueleto dentofacial mediante la este-
reolitograf ía y el prototipaje fruto de la asociación del avance en la informática
y los programas de imagen.
La estereolitografía como herramienta del ortodoncista contemporáneo
constituye en la actualidad una tecnología realmente útil. Consiste simple-
mente en poder imprimir la información del estudio de tomografía axial en un 1
modelo en tercera dimensión esto es una escultura de la realidad. Esta tecno-
A

~
:;,,
i~
> ...

$
A Figura 1.4. La retención e n esta paciente (A) de los cani nos superiores permane ntes patente e n la radiografía late ral del cráneo (B), y e n la
o rtopan tomografía (C) vaticina un pronóstico pobre en el traccionam icnto d e los die ntes incluidos. Las exploraciones conven c ionales ra<liol!ráficas Hportan
~ u na in formación limitadH e n este tipo de alteraciones en la oclusión.

18
 A Figura 1.5. Las fotografías frontal , latera les y oclusale s de la pacien te (Fi¡.\ura 1.4} m uestran la
in clinación hacia lingual del s ector a n terosupe r io r, así com o la falta d e espacio e n la región de los
caninos pe nnanentes de la arcada s uperior.

logía se comenzó a utilizar en 1990 con el objetivo industrial de real izar pro-
totipos en metalurgia.
En el modelo actual la uti lidad de obtener un model o mediante estere-
olitografía se p uede resumir en tres argument os:
a) La mejora en la comprensión de la patología del paciente. En el caso
de las inclusiones o retención de dient es (Figura 1 .7) la mejora en
ejemplo de est a situación podemos pensar en la colocación de
injerto óseo secundario de hueso autógeno (cresta ilíaca) en pacien-
t es afectados de fisura labi opalatina. Lo que nos lleva a la tercera
ventaja.
c) Tener la oportunidad de p reparar el material que vamos a introdu-
cir en la cirugía como podrían ser los aditamentos de t r acción orto-
dóncica de dientes incluidos (Figura 1.8). Un paso más en la escala
tecnológica consiste en el prototipado rápido (Figura 1 .6) donde

b)
la comunicación con él.
Poder realizar un mej or planteamiento prequirúrgico, mejorando
se obtienen exclusivamente las estructu ras dentarias al separar,
mediante com p lejos programas informáticos, hueso y tejidos de 1
la confianza del cirujano y el consiguiente ahorro de t iempo. Como menor densidad al diente.

19
( I• 1/.ltHII 1, 1 y 1 ) "'"" 1.1111111 prn 111 11111111/.lt 11H11 ••11111p11l l' t l111cl11, , cv.•11111 111111 11111v111 l11fu111111l•l11t1 p11•1l•l_11_._n...11..I~-----
 1 •to•, mo d los o proto l1podos donlonos riipidos cuonlan con una oxac
11111cl tlul (1/% , poro lo más imporlanlo os la posibilidad d e ma nipular e l mo d o
111 11,11 o d o l problema an tes d e que la pro pia cirug ía sea realizada.
1 11 lo~ ult1mos anos la to mogra fía compute rizada también ha sufrido una
1111 ¡111,1 l'n d os aspectos que limita ban no tablemente s u uso.
1 1,lito coste d e las exploraciones y las dosis e levadas de radiación, que
I "11 1,, tecnología basada en cortes axia les del volumen a estudiar, precisa-
1, 11 el, un tie mpo d e ra diación extenso.
1 ~tos inco nvenientes para nuestra especialida d fuero n resueltos con los
, p u otos de tomografía helicoidal d e haz có nico (Cene be am) que principal-
111t111t1 por su e misió n d e radiación en forma de barrido y por el aumento de
1 11111110 y sensib ilidad de los captad ore s d e l propio t omógrafo, han dismi-
11111clo e l tie mpo de exposición espectacularmente.
Á Figura 1.7 . La elaboració n de mode los físicos en resinas (cstereolitografía) obte nidos mediante la su pe rposic ión
de los co rtes to mográficos podrán se r utilizados po r el c irujano oral en la valo rac ión y pla nificac ión de l abo rdaje
q ui rúrgico d el trace io na micn to.
Las pos1b1fíd ad os do a plicació n d o la to mografía co mputeriLad a e n Orto-
d o ncia pasa rían po r los sig uie ntes puntos:
1 .º Evaluació n d e l grado d e re absorció n radicular d e die ntes retenidos
y su relació n co n los d ientes y estructuras vecinas.
2.º Estudio d e la posición tridime nsional de los die ntes retenid os y su
relación con los d ientes y estructuras vecinas.
3.° Cont rol d e la remo d e lació n ósea por el movimiento d e ntario g ra-
cia s a la o bservación de la tabla ósea vestibular y lingual.
4.0 Evaluació n de las d imensio nes transversales de las bases óseas api-
cales y en la dime nsió n d e la vía aérea superior.
5.0 Pre para ción del inje rto óseo en los pacientes con fisura labiopalatina
o evaluació n de los defectos óseos en la zona del futuro implante.
6. º Análisis de la cantidad de hueso a lveo lar (cuantitativa y cualitativa)
pa ra la re alizació n e n la zona de microimplante s con o bjetivos de
anclaje ortodóncico.
1
21
 Á Figura 1.8. E l prototipo oclusnl o btenid o m ediante la t o mo¡:trafía compute r i znda ( 1\ ) p e rmite In
fabri ca c ió n e n la supe rfic ie cor o nnria d e los die ntes r e te nidos (B) d e d i sp osi t i vos i n d iv ic.lunli z udos p:tra e l
tr:1ccio nan1 ic nto (C). 1.;;1 a h o rro d e t ic n1po e n la c i r ugía d e ex posició n y cc111c n t n <lo del d isp ositi vo,
r e d undara e n un 111ej o r pro n óstico d e l t r atnn1ic.:nto .

7 .0 O b servación de cálc u l os que p u eda n o b str u i r g lá ndulas sali vares.
8. 0 Estudio conven cion a l cefalomét r ico o post e r oant erior con la posi-
bil i d ad de obtener el corte sagital , transversa l o anteropost erior
que interesa (Figura 1 9).
La tomografío compu t o , izodo do h o7 cónico da o l 0 1 tocloncii.i., 1, r ~dp,
cid ad d sólo con un oxamcn, obt n r todo~ las 1m<ICJ n 'i e onvcin, 1on1 1li •.,. ... ,,
2D quf' con,por-H,n l., doc:1.u nt\f'l\¡\C1Ón 01 1oct6nc-1c,1, ._un,,,ct., H 1., v1 ,uu, t ruli
1n11n •,1nn"I clt >1 ,1llo1di1 d 11 1• .-, • , t nu 1, u , 1'., dPn tof.111,d1",
Pero no podemos olvidar que no todos los pacient es van a neco1
una expl oraci ón t ridi mensional para su diagnóst ico ortodóncico LI f"
sional dcberío eval uar cuidadosament e la rel ación costo bonoficio d
explornc,on complementaria. ¿Va la TC a contribuir a cambiar 1 1,1 n
trntnrnicnto?
xnm n tomogrófico
23
 Á Figura 1.9. La utiliz ac ió n d e la tom ografía computc rizad a d e plano corto (CBCT) aplic ada al aná lis is cefalométrico y fac ial e n tres d imens io n es permite
ampliar nuestro diagn óstico e n múltiples pe rs pectiva s. El a n ális is facia l p u ed e d esglosar se e n v istas laterales, fron tales y tres cuartos (A), además d e los
c uatro p lanos primarios de re fere n c ia q u e utiliza e l análisis: plano a nte rior fac ial y la ter a l (B) , pla n o facial ante rio r infe rio r (C) y el pla n o facial s upe rio r (D).
La re presentación volumé trica (volu m etric surface renderi11g), u tili zan do los mism os p la nos y desd e e l punto de vista esqu e lé tico es obser vada de las
imágen es E, F' y G.
 2
CEFALOMETRÍA
EN LA ORTODONCIA ACTUAL

•
1:0NCIWTOS l•:N L/\ rn,;1,'/\LOMETllf,\ ACTlli\1,
Le cefalometr(a constituye e l diagnóstico morfológico del complejo den-
tofoclel mediante la inspección visual de la telerradiografía y de registros o
111ed lclones realizados sobre el trazado cefalométrico. Por tratarse de una eva-
lu11cl6n en imagen radiográfica, su denominación más precisa es "cefa/ome-
t,fa radiográfica", aunque sea conocida y divulgada en la literatura científica
1lrnplemente como "cefalometría ".
La cefalometría constituye el elemento central del concepto y conoci-
miento actual en Ortodoncia. Sin embargo, presenta también importantes
llrnltociones, como la ampliación de la imagen y la dificultad de localización
11n la telerradiografía del contorno exacto de algunas estructuras anatómicas,
principalmente las imágenes que se alejan del plano medio sagital, como por
•Jomplo, la imagen del porion en el conducto auditivo externo, el borde infe-
1lor de las órbitas o el contorno de los molares.
A pesar de esto la principal limitación de la cefalometría radica en la bidi-
rnt nsionalidad de una estructura con tres dimensiones, debiendo ser consi-
derada un elemento diagnóstico más, en el intento de establecer un pronós-
tico y el plan de tratamiento del paciente ortodóncico.
.?. I . TERMINOLOGÍA DE LA CEFALOMb'TIÚA RADIOGRÁFICA
Los términos utilizados normalmente y relacionados con la cefalometría
constituyen una terminología muy característica:
Craniometría: ciencia que estudia los registros realizados sobre cráneos
..,os (Figura 2.1 ). Fue creada en 1843 como disciplina separada de la Antro-
pologíe por el antropólogo sueco A. Retzlus. El cráneo humano posee una
gran capacidad de conservación y excelentes posibilidades para el estudio de
los elementos básicos del proceso evolutivo biológico a la vez que otros ras-
gos diferenciales como el sexo, edad o raza.
Telerradiografía: registro radiográfico extrabucal reproducible y estan-
darizado obtenido mediante la fijación de la cabeza del paciente en un cefa-
lostato y situando el foco emisor de rayos X a una distancia de 1,52 metros.
Puede realizarse mediante dos proyecciones: la norma lateral, donde el haz
central de rayos X incide perpendicularmente al plano sagital medio, y la nor-
ma frontal, donde el haz es perpendicular al plano frontal.
Cefalostato: dispositivo que posiciona e inmoviliza la cabeza del pacien-
te en una relación fija respecto al tubo de rayos X y la placa (Figura 2.2). Estan-
dariza las telerradiografías, permitiendo repetir indefinidamente la misma toma
radiográfica.
Cefalograma: trazado realizado en papel de acetato que delimita el dibu-
jo anatómico de la telerradiografía cefalométrica y e ngloba el conjunto de
medidas lineales y angulares obtenidas de la telerradiografía (Figura 2.3). Su
comprensión facilita el diagnóstico y plan de tratamiento ortodóncico al deter-
minar el análisis numérico del complejo bucofacial, sus posibles alteraciones
y la tendencia de crecimiento, permitiendo además realizar análisis cefalomé-
tricos comparativos para un mismo paciente a lo largo del tiempo.
Análisis cefalométrico: es un conjunto de medidas angulares y lineales,
agrupadas sistemáticame nte con la finalidad de interpretar la posición de
los dientes y de las bases óseas apicales: maxilar y mandíbula.
• Figura 2.1. Los primeros trabajos, e n la identificación de los numerosos puntos de referenc ia, que en la actualidad utilizamos e n Ortodoncia, data11 de la
Antropología. Así, los estudios sobre c ráneos secos fueron adaptados a los análisis ccfalométricos sobre la imagen radiográfica lateral. Imáge nes tomográficas
cortesía del Dr. Ortega Arancgui.
A Figura 2.2. Posició n correcta de l paciente e n e l cefalostato e n la obten ción de una telerradiogr afía e n n o rma frontal (J\) y e n no rma lateral ( 13).
protecció n del pacie nte con delantal plomado es d e vital importanc ia.
1 11

31
 El

Á Figura 2.3. El trazado de la telerradiografía (A) sobre el

negatoscopio y en papel de acetato (Ultraphan: 17,5 cm x 17,5 cm)
identifica las regiones anatómicas que ser á n utilizadas
posteriormente e n e l estudio cefalo m étrico del pac iente (B). El
trazado de las magnitudes lineales y angulares (C) compone e l
ccfalograma, verdader o instrum ento diagnóstico en la planificación
o rtodóncica.
:l,.l. 1\l'Ll<l1\CIÚN t )lo; LA CEFALOM l~T ldA l•:N OltTOl>O <:IA

En nuestra especialidad, la cefalometría posee un gran número de apli-

' 11clones clínicas:

o) Va loración del c reci mie nto cráneofacial. Su importancia reside en la

gran fiabilidad y precisión que presenta la superposición de sucesi-
vos cefalogramas. Los estudios longitudinales de crecimiento (Figu-
ra 2.4) permiten obtener unos patrones de normalidad según la raza
y e l sexo de gran utilidad comparativa en Ortodoncia.

b) Evaluación del espacio nasofaríngeo. Los tejidos linfáticos adenoi-

deos pueden obstruir e l espacio aéreo de la nasofaringe (Figura 2 .5),
estos constituyen un importante factor etiopatogénico en el predo-
minio de la respiración bucal que debe ser tenido en cuenta por el
ortodoncista. La reducción de la permeabilidad aérea puede ser
constatada en la telerradiografía lateral cuando el problema tiene PATRÓN BOLTON
su origen en la nasofaringe.

c) Planificación diagnóstica en las deformidades c ráneofaciales.

Mediante el análisis de las estructuras dentofaciales (Figura 2 .6), la
cefalometría ayuda a detectar si la alteración morfológica produci-
da afecta a las estructuras dentarias o esqueléticas permitiendo ade-
más valorar la implicación de los tejidos blandos en el futuro pro-
nóstico ortodóncico.

d) Diagnóstico de posibles patologías instauradas. Son muy variados

los cuadros clínicos dentro de la estomatología que c ursan con a lte-
ración en los registros radiográficos (Figura 2.7) y que pueden detec-
tarse al estudiar la radiografía lateral de cráneo. La cefalometría pro-
porciona una herramienta diagnóstica p recoz y efectiva.

e) Evaluación de los resultados del tratamiento. A través de medicio- PATRÓN BOLTON

nes seriadas y de superposiciones cefalométricas, es posible discri-
minar las modificaciones producidas por la mecánica del tratamien-
to de aquellas suscitadas por el crecimiento cráneofacial (Figura 2.8).
JI,. Figura 2.4. Regis tros secu e ncia les d e s upe rpos ición o bte nidos por Bdlton
e n los t razados cefal o m étricos para ambos sexos desde los 3 a los 18 años
re p r esentado e l crecimie n to lo n gitudinal de un pac ie nte facialme nte
e quilibrado.
 L
..............&..._ _'""'"_ "--'..,•--- 4 U •.._t • • u ..tu.&t ..u LA lu.l
.á. Figura 2.6. El pronóstico e n la viabilidad de l futuro tratamiento e n pacientes con el reborde alveolar maxilar afectado (fisura labiopala tina) puede ser
valorado con gran exactitud en la radiografía lateral. Los m ovimie ntos de vcstibularización e n la delgada o inexistente pare d ósea c uando n o tienen el
resultado fin al de la m ecánica ortodón cia.

3S
.__.,__&..- -.A- llhlur LLwLuUaLbuuu w ·uu ili:.Ju:..Jucll;b
Á Figura 2.8. Las modificaciones faciales, esqueléticas o dentarias a lo largo del tratamiento ortodóneico son fácilmente cuantifieahles de forma numérica
111te el trazado de la tclerrfüliogrnfí:t y 111 intcrprcwdón de las magnitudes del cefalograma. El seguimiento de esta paciente a lo largo del tiempo
ucstra los cambios faci.ilc ocurridos durnnrc el <:r cimiento facial.

37
 3
TOMA DE LA RADIOGRAFÍA
CEFALOMÉTRICA
.'l.1 . El. ,\P,\R,\TO DE lt\YOS X Y EL Cl•,Fi\1.0S1, \TO
La aparatología utilizada para la realización de telerradiografías con f ines
ortodóncicos debe cumplir una serie de condiciones:
1. Voltaje medido en Kilovoltios, establece la fuerza de penetración de
los rayos X. Su amplitud varía entre 80 a 96 KVp. Un voltaje de 90
KVp sería suficiente para atravesar la cabeza del paciente y obte-
ner una imagen de adecuada calidad, aunque puede variar en rela-
ción a la edad o la constitución física del paciente.
2. Miliamperaje determina la intensidad de la corriente que pasa por
el tubo en forma de electrones. Los valores utilizados osci lan entre
20 a 30 mA.
3. El tiempo de exposición indirectamente influye en la dosis de radia-
ción que el paciente sufre. Viene determinada en miliamperios por
segundo (mAs). estableciéndose 0,4 segundos por disparo radio-
gráfico.
4. Tamaño del punto focal menor de 2 mm'. La reducción del tamaño
del foco emisor disminuye la distorsión de la imagen.
5. Idealmente, la fuente de rayos X debe estar fija, evitándose de esta
manera la alteración en la distancia desde el foco a la placa radio-
gráfica.
Para la obtención de una telerradiografía, el aparato de rayos X recibe
ciertos ajustes:
1. El haz de rayos X debe dirigirse hacia las olivas auriculares, siendo
perpendicular al plano sagital del paciente;
2. La distancia ideal entre el foco emisor y la placa radiográfica se esta-
b lece según Broadbent en 1,52 metros, mientras que la distancia
entre el objeto y la película debe ser la menor posible.
Respetando estos principios, la distorsión por ampliación de la imagen
radiográfica es mínima y constante para todas las telerradiografías.
El cefa/ostato es el dispositivo que inmoviliza la cabeza del paciente en
una posición constante, garantizando la reproducción de la imagen en suce-
1lvaa proyecclon- ■ radlogrMicas. Introducido en Ortodoncia por vez primera
en 1931, 11 partir de los trabajos de Broadbent (1931), en Estados Unidos, y
Hofrath (1931), en Alemania, volviéndose desde entonces imprescindible en
la obtención de la telerradiografía con fines cefalométricos.
Provisto de dos astas radiolúcidas, en cuyos extremos se fijan las olivas
auriculares el cefalostato inmoviliza la cabeza del paciente al ser introduci-
das en los ori ficios del conducto auditivo externo. Además consta de un sopor-
te fijo que recibe el chasis de la película radiográfica y lo mantiene próximo
a la cabeza del paciente, reduciendo la distancia objeto-película y por tanto
la distorsión en la imagen obtenida.
Aunque con pequeñas variaciones, existen tres tipos básicos de cefalos-
tatos:
• BROADBENT-BOLTON. Con los mismos principios que el craniostato
(fijación de cráneos secos) utilizando un equipo odontológico infantil,
Broadbent usó dos fuentes emisoras de rayos X y dos chasis indepen-
dientes. A pesar de no tener que modificar la posición del paciente
en la toma de la telerradiografía lateral y posteroanterior este cefalos-
tato necesitaba dos emisores de rayos X y un mayor espacio físico.
• HIGLEY, presenta en 1940 una única fuente de rayos X y un soporte
para un chasis giratorio permitiendo la toma de radiografías latera-
les, oblicuas y posteroanteriores sin tener el paciente que cambiar la
posición.
• MARGOLl5, también en ese mismo año, desarrolló un cefalostato con
una sola fuente de rayos y un mínimo de distorsión. La variación angu-
lar obtenida con este cefalostato en las diferentes radiografías obtu-
vo una amplia aceptación en la época.
La estandarización de la toma radiográfica fue establecida de forma uni-
versal en el Primer Congreso de radiografía cefalométrica realizado en 1957.
En esta reunión se acordó utilizar la distancia de 1,524 metros (5 pies) preco-
nizada por Simpson (1928, 1929) y Broadbent (1931 ). La colocación de la zona
izquierda de la cara en contacto con la película y lo más cercana posible para
evitar la amplificación en la radiografía fueron normas también establecidas
en este primer congreso.
.1.2. Li\H l'ELÍClll.i\H Hi\UIO( i ltÁl<'l<:/\H \1 LOS 1 'TENHIFICi\DOlrnH
Compuestas de una base de acetato de celulosa transparente, las pe-
lículas radiográficas están recubiertas por gelatina que soporta una emulsión
de cristales haloides de plata, principalmente bromuros y cloruros.
Clasificadas como lentas, normales, rápidas o ultrarrápidas, la veloci-
dad de la película está en relación directa con el tamaño de los cristales de
plata y es inversamente proporcional a la nitidez de la imagen. De esta for-
ma cuanto más rápidas son las películas, una menor exposición de radiación
necesitan pero resultando una nitidez pobre.
Los cristales haloides de plata son extremadamente sensibles a numero-
sos agentes físicos como la radiación visible, los rayos X y Gamma, gases y
vapores, como formol, ácido sulfúrico, agua oxigenada o amoniaco, calor o
humedad, por lo que deben observarse estrictas condiciones de almacena-
miento y caducidad, ya que el paso del tiempo produce una pérdida de sus
cualidades.
Por otra parte y unidas a las películas radiográficas se utilizan las panta-
llas de intensificación con el objetivo de producir un aumento del efecto de
los rayos X, permitiendo así disminuir el tiempo de exposición a la radiación.
Al ser atravesadas por los rayos X emiten luz visible, fenómeno conocido como
"fluorescencia".
La formación de la imagen se produce por la acción combinada de los
rayos X y la fluorescencia. Así, la luz visible contribuye en un 80-95 % del total,
mientras que los rayos X completan el 5-15 % restante. Están constituidas por
una base de plástico o cartulina recubierta de cristales fluorescentes de tungs-
tenato de calcio o sulfato de bario. El tamaño de estos cristales determina la
sensibilidad de la película radiográfica, de forma que a mayor tamaño, mayor
rapidez en la producción de la imagen, aunque con una menor nitidez. Para
telerradiografías, habitualmente se utilizan p lacas de sensibilidad de tipo
medio.
La película se coloca entre dos pantallas de intensificación, de modo que
exista un uniforme y estrecho contacto entre ambas. En caso contrario, se pro-
duciran imágenes con escasa definición y pérdida de claridad.
.1 .."l. IU-:QlllHl'l'OS TtC ICO S EN LA TELl.:RHAl>IO( lRAl•'fA
La telerradiografía es un tipo de radiografía de la cabeza obtenida bajo
condiciones estables, y que ofrece un registro de las estructuras dentarias,
tejidos duros y blandos, sin deformación ni aumento apreciable de la imagen,
siendo posible superponer sucesivas proyecciones para un mismo paciente
con gran precisión. La telerradiografía puede realizarse mediante dos tipos
de proyecciones, las normas fronta l y lateral (Figura 3.1), siendo la segunda
mucho más frecuente en Ortodoncia. La norma frontal suele emplearse en clí-
nica para el diagnóstico de asimetrías faciales, en especial en casos donde la
cirugía ortognática esté indicada. Sobre ellas se trazan los cefalogramas,
que hacen posible la interpretación morfológica del patrón dentofacial de
cada paciente.
Como resumen técnico se describen a continuación los requisitos que
una telerradiografía debe reunir para ser aceptable en el diagnóstico orto-
dóncico:
1. La imagen radiográfica de las estructuras dentarias, tejidos duros y
blandos, debe observarse con nitidez.
2. El plano de Frankfurt del paciente ha sido situado en la toma de la
radiografía paralelo al suelo.
3. La línea del perfil debe mantener cierto paralelismo con el margen
derecho de la película radiográfica.
4. El área comprendida entre la silla turca y el punto Nasion será equi-
distante a los márgenes laterales de la telerradiografía.
5. La punta de la nariz debe encontrarse a una distancia aproximada
de 2 cm del margen derecho de la película, y el límite inferior del
mentón óseo se situará a 3 cm del margen inferior de la placa.
6. La imagen radiográfica de la oliva posicionadora del cefalostato debe
encontrarse lo más cercana posible de la imagen del conducto audi-
tivo externo.
7. Los dientes deben mantenerse en oclusión y los labios en posición
de reposo.
Con el fin de proteger los órganos más radiosensibles, es imprescindi-
ble utilizar delantales plomados que permitan la absorción de la radiación
dispersa.
i. Figura 3.1. Las proyeccio n es estandari zadas e n n o rma lateral (J\) y fro n tal (B) son conven c io n alme nte utilizadas en la realización de l estudio radiográfico
dd paciente o rtod ó nc ico.
 Pero además de la posición del paciente, una buena telerradiografía debe
presentar simultáneamente una imagen nítida de los tejidos duros y blan-
dos. Como la absorción de los rayos X es directamente proporcional a la masa
total de tejido que atraviesan, y los tejidos duros poseen una mayor densidad•
también exigen una potencia y tiempo de exposición mayores qJe los tej¡i:Jos
blandos. Al convivir en el complejo bucofacial ambos tipos de tejidos, una
potencia y tiempo de exposición adecuados para los tejidos duros produci~
ría una inadecuada imagen en los tejidos blandos y a la inversa.
Por la imposibilidad técnica de variar ambos factores de exposición en la
misma radiografía, se han utilizado a lo largo del tiempo diversas soluciones:
1. Superponer una lámina de aluminio sobre la porción anterior del
chasis, de forma que tras hacer incidir los rayos X en la cabeza
del paciente, sean parcialmente filtrados en aquellas regiones que
deban recibi r menor intensidad de radiación antes de impresionar
las sales de plata.
2. Colocar un filtro circular de plomo en el tubo de rayos X, absor-
biendo de modo parcial la radiación periférica que incide sobre
los tejidos blandos y manteniendo intacta la radiación central para
la reproducción de los tejidos con más densidad.
3. Pincelar el perfil del paciente con una sustancia radiopaca, habitual-
mente sulfato de bario.
En la actualidad los numerosos equipos radiográficos incorporan d ife-
rentes dispositivos que mejoran la exposición y cantidad de radiación emiti-
da haciendo posible la uniformidad en el contraste de densidades.
 4
TRAZADO ANATÓMICO
CEFALOMÉTRICO
 d para realizar el tr
el e fa/ograma, qu
y I conjunto de medid
permitirá nt nd r la malOCIIUSliOn
to ortodóncico. Éste consta d ..t.un,om1,n,o os: el d,bujo
an tómico, donde se destacan las estructuras anatómicas princi-
p I y los trazados de orientación que son realizados a través de
la unión de los puntos localizados anteriormente y compuestos
por hneas y planos que definen diversas magnitudes cefa/omé-
trlcas (Cuadro 4. 1).

Perfil blando

0,bujo anatómico Estructuras dentarias

{ Estructuras óseas

CEFALOGRAMA

Trazados de
orientación
{ } Líneas

Planos
Magnitudes
lineales
y angulares

.a. Cuadro 4.1. Esquema de los componentes que integran el

cefalograma.

TRAZADO DEL DlBl'JO A"'\:\TÓ:\IICO

Para trazar el dibujo anatómico (Figura 4 .1), es necesario

disponer de una serie de materiales:

1. Negatoscopio con luz constante y difusa, idealmente .A. Figura 4.1. El dibujo anatómico de la radiografía lo constituyen las estructuras óseas
fluorescente. (verde), las dentarias (azul) y el perfil blando (amarillo).
 2. Hoja de papel de acetato de 17,5 x 17,5 cm. de tamaño
y 0,7 mm de espesor.
3. Hoja de papel blanco de tamaño idéntico a l a hoja de
acetato (17 ,5 x 17,5 cm) para colocar entre ésta y l a
mano del oper ador.
4. Lápiz del n.º 3, con punta afilada o portaminas de 0 ,5
mm de grosor.
5. Gom a de borrar blanca y blanda.
6. Cinta adhesiva transparente.
7. Regla milimetrada, escuadra y cartabón transparentes.
8. Transferidor de ángu los y plantilla anatómica de d ientes.
9. Cartulina negra de 20 x 1 O cm.

El dibujo anatómico reproduce algunas de las estructuras

anatómicas de interés en la determinación de las magnitudes cefa-
lométricas que empleamos en clínica. El trazado se realiza sobre
la parte opaca del papel de acetato en una sala con poca luz, con
el fin de obtener una visión más clara y precisa del perfil blando
y ciertas region es o e lementos dentarios de d ifícil definición en
la imagen radiográfica.

Como fue ilustrado en el capítulo segundo, para trazar e l

dibujo anatómico, se coloca la telerr adiografía sobre el nega-
toscopio con el perfil diri gido hacia la derecha del observador.
Sobre ella se adapta y f ija la hoja de papel de acetato con la super-
ficie brillante en contacto con la placa y con la precaución de no
tocarlo. Se aconseja trabajar siempre con una hoja de papel blan-
co de 17,5 x 17,5 cm. interpuesta entre el p apel de acetato y la
mano del operador, así como fijar el celofán en dos puntos en
su margen izquierdo y uno en su mitad superior. Este procedi-
miento inmoviliza la hoja durante el trazado, y además permite
su desplazamiento para una correcta visualización.

En la identificación de las estructuras anatómicas algunas

Á. Figura 4.2. l~I CtH'l l' 10111<>Anlflco ~11Al1:1I 11 11:d lo l''ilº"'' ,•111111 y 11'1ld1111i.·111 ,• l11s
111 1rnllo ' 111fí11 l11h •111 l
t•s1nu.:t 111 t1 '-' 1111111tu11h•11N d, •111111l11N • w•w11s t tH' :,,1,• 11111 vo l o111d11s ,•11
podrán sor delimitadas co n más facilidad a l tratarse de imá-
gonos úni cas situados ori o l plano modio sagita l (riguri'I 4 2).
E-.\,., contri'lstnn con In cnutolo quo on o l dibujo anotómico noca
•,lt,m IOIH" In dolirnlt,11 ló,1 cl11 111•1 11•11111< tur,,., l,1tor,1lo-. ni ro
 2. Hoja de papel de acetat o de 17 ,5 x 17,5 cm. de tam año
y 0,7 mm de espesor.
3. Hoja de papel b l anco de t am año idéntico a la hoja de
acetato (1 7 ,5 x 17 , 5 cm) para colocar entre ésta y la
mano del operador.
4. Lápiz del n .º 3, con punta afilada o portaminas de 0 , 5
mm de g rosor.
5. Gom a de borrar b lanca y blanda.
6. Cinta adhesiva t ransparente.
7. Regla m ilimetrada, escuadr a y cartabón transparentes.
8. Transferidor de ángu los y p lant illa anatómica de dientes.
9. Cartulina negra de 20 x 10 cm.

El dibujo anatómico reproduce algunas de las estructuras

anatómicas de interés en la determinación de las magnitudes cefa-
lométricas que empleamos en clínica. El trazado se realiza sobre
la parte opaca del papel de acetato en una sala con poca luz, con
el fin de obtener una visión más clara y precisa del perfil blando
y ciertas regiones o elementos dentarios de d ifícil definición e n
la imagen radiográfica.

Como fue ilustrado en el capítulo segundo, par a t r azar e l

dibuj o anatómico, se coloca la tele rradiografía sobre e l nega-
toscopio con el perfil dirigido hacia la derecha del observador.
Sobre ella se adapta y fija la hoja de papel de acetato con la super-
ficie brillante en contacto con la placa y con la precaución de no
tocarlo. Se aconseja trabajar siempre con una hoja de papel b lan-
co de 17,5 x 17,5 cm. interpuesta entre el papel de acetato y la
mano del operador, así como fijar el cel ofán en d o s puntos e n
su margen izquierdo y uno en su m itad superior. Este procedi-
miento inmoviliza la hoja durante el trazado, y además permite
su d esplazamiento par a una correcta visualización.

En la ide ntificación d e l as estructu r as anat ó micas algunas

pod r án ser delim itados con más facili d ad al tr atarse de i má-
genes únicas situ adas en el p i no medio sagit a l (Fi9urn 4 2).
• Figura 4 .2 . l~I c 01·1<• 101110¡\r :lflc o s11¡\l111I 111c dlo l' \Plllll' 1.•111 111 y 11 ílldr1111l•111,• l11s Est M contrns tnn con In e, u t olri qut on ol d ibujo nnat6mico nace
l •11IH1l11s I o , •11 ~ 11 • N~•, 1111 v 11l o1 tu l11N , •11111 1,1 llo '1 1d111 );11'· 1111 "1il111, tt nctr In d o li1 nll 1u 10 " d u In-, o~ tn1 t h11 ,,~ l,tt o r,,lo,; ni r o
 complotando e l contorno d e l mentón y finalizando en la unió n
mandibular con el cuello (Figura 4.1 ).

Por razones estéticas, siempre que sea posible debe dibu-

jarse mediante una línea única y continua, evitando trazados super-
puestos o discontinuos. Cuando es imposible se intenta que los
puntos de unión ocupen zonas de contacto de d iferentes estruc-
turas, como por ejemplo la unión de la base de la nariz con el
labio superior o la línea media de unión de los labios.

Una vez delimitado e l perfil blando y con e l objetivo de no

o lvidar ninguna estructura, el d ibujo anatómico se divide en cin-
co b loques:

• Tercio facial superior y base del cráneo

• Tercio medio o maxilar
• Tercio facial inferior o mandibular
• Trazado dentario
• Espacio nasofaríngeo

, '""' trazamos una línea imaginaria que representa el contor-

1111 modio e ntre las dos imágenes encontradas.

Una secuencia ordenada en el trazado del dibujo anatómi-

, 11 altamente recomendada, de tal forma que ninguna estruc-
115
111, ,1 pueda ser omitida.

La primera estructura trazada es el perfil blando del pacien-

lr• Comenzando a la altura del hueso frontal, a un nivel por enci-
111,1 de la glabela, se prolonga inferiormente hasta la mandíbula,

Figura 4.3. De talle an a tómico en un corte medio sagital (A)

d1• In silla t urca do nde se aloja la glándula hipófisis. En la imagen
, 11dlográfica (B) podemos identificar las d iferentes estructuras
oscus que la rodean.
 • En dirección dorsal podemos dibujar la base craneal posterior que des-
ciende desde las apófisis clinoides posteriores del hueso esfenoides
hasta el borde anterior del foramen magno, completando así la ima-
gen de la porción basal del hueso occipital. En sentido anterior nos
encontramos con la base craneal anterior que comprende el etmoides
y finaliza en el contorno interno del hueso frontal.
• Perfil anterior del hueso frontal y los huesos propios de la nariz (Figu-
ra 4.4). El trazado de los huesos propios se inicia en la mitad inferior
de la g labela, se interrumpe a nivel de la sutura frontonasal o punto
N, y contornea el límite de los huesos nasales en toda su extensión,
(Figura 4.5).
• Borde p osteroinferior de las órbitas: en la telerradiografía lateral las
órbitas se observan como una línea radiopaca que marca su contor-
no posterior e inferior. En realidad, la línea radiopaca posterior repre-
senta el margen lateral de la cavidad orbitaria. Al ser una estructura
lateral y par, difícilmente se sup erpone en una única proyección con la
cavidad contralateral, debiéndose trazar la línea m edia entre los dos
rebordes óseos (Figura 4 .6).
.t. Figura 4 .4. Detalle de vista late ral anatómica d e los huesos nasales y zona inferior
del hueso frontal (A). En la imagen radiográfica (B) podemos fác ilmente ide ntificar los
huesos propios nasales y e l fron tal .

4.1. TERC IO FACIAL SUPERIOR Y BASE DE L CRÁ.l \'EO

Comprende la porción más coronal de la bóveda y base del cráneo, a la

que pertenecen las siguientes estructuras:

• Silla turca: forma una cavidad o fosa que aloja la g lándu la p ituitaria
o hipófisis, situada en el seno del cuerpo del hueso esfenoides. Cons-
t ituye la porción media de la base del cráneo (Figura 4 .3). Se traza
delim itando la línea radiopaca de los bordes anterior, inferior y pos-
t erior de las apófisis c linoides anter iores y poster iores. Deb ido a su
nitidez radiográfica y su relativa estabilidad durante los picos de cre-
cimiento, se considera una referencia básica en numerosos análisis
cefalométricos, permitiendo realizar superposiciones entre telerra- .t. Figura 4.5. Dibujo an atómico de las estructu ras que componen la base
diografías de un mismo pacient e obtenid as en épocas diferentes con d e l cráneo (porción ante rior del hueso occipital, c u erpo del esfenoides y
gran fiabilidad. clivus, h u eso etmoides, frontal, huesos nasales y ó rbitas).
 esto, a lgunos autores prefieren utilizar el contorno de mayor densi-
dad de la o liva del cefalostato como sustituto de la estructura anató-
mica. Si se elige esta opción es importante respetar su contorno supe-
rior, donde se localiza el punto Porion metálico. Debido a que la
colocación del dispositivo está sujeto a variaciones de posición en dis-
tintas telerradiografías, la cabeza del paciente debe colocarse en el
cefalostato con la máxima precisión.
• Maxilar: su trazado se compone de tres líneas. La línea del suelo de las
fosas nasales, superior y prácticamente horizontal, que se extiende des-
de la espina nasal posterior hasta alcanzar la espina nasal anterior. Gene-
ralmente, esta línea sufre una interrupción en la región del conducto
incisivo. El registro del maxilar se completa con dos líneas inferiores: la
bóveda palatina y el perfil alveolar anterior (Figura 4.9). La primera repre-
senta e l límite óseo de la cavidad bucal y está delimitado por una línea
de concavidad inferior que se extiende desde la espina nasal posterior
hasta el límite cervical del hueso alveolar. El perfil alveolar anterior se
traza sobre la línea radiopaca más anterior del hueso maxilar, correspon-
diente a la espina nasal anterior, describiendo una concavidad anterior
4.2. TERC IO :\lEDIO O MAXILAR hasta alcanzar el límite cervical de la cresta alveolar.

Lo integran las estructuras anatómicas situadas entre el borde

inferior de la cavidad orbitaria y el trazado del paladar duro y blando,
concentrando importantes elementos del dibujo anatómico cefalo-
métrico.

• Espacio pterigomaxilar: registra la región anatómica de la fosa

pterigomaxilar. Debe trazarse sobre las líneas radiopacas que
delimitan la pared posterior de la tuberosidad del hueso maxilar
y el límite anterior de las apófisis pterigoides del hueso esfenoi-
des. Posee una forma semejante a una gota invertida (Figura 4.7).
• Conducto auditivo externo: su localización es sumamente difí-
cil, al estar inmerso en la porción petrosa del hueso temporal,
una de las regiones más radiopacas del cráneo (Figura 4.8). Por

• ► Figura 4.6. Vista lateral de la cavidad orbitaria derec ha.

El trazado de la imagen radiográfica se realiza re presentando
e l contorno m edio entre las dos imágenes que difíc ilmente son
coinc ide ntes en una radiográfica lateral.
 Temporal

Cigomático

Á Figura 4.7. Regió n d e la fosa pterigo maxilar comprendida entre e l contorno posterior de la tuberosidad maxilar y e l ante rior de l proceso pterigoideo d el
hueso esfenoides. El dibujo anatómico de la radiografía muestra e l aspecto característico de gota de agua inve rtida.
 Temporal

Cigomático

4 Figura 4.7. Región de la fosa pterigo maxilar comprendida e ntre el conto rno posterior de la tuberosidad maxilar y e l ante rio r del proceso pterigoldeo del
bueso esfen oid es. El dibujo anatómico de la radiografía muestra e l aspecto característico de gota de agua invertida.
 Temporal

Oliva del
cefalostato

.Á Figura 4.8. Vista la t eral d e la regió n de l meato acústico externo s ituado en el hueso temporal. En función de la r adio pac idad en esta r egión y la
s uper posic ión de diferentes estructuras a nató micas la id e ntificación radiográfica suele ser difícil.

53
 11 111 ,1() F,\(!l¡\I, INn;1uoH O ~li\ l)llllJl.i\H
hth ~¡rnclo por ol hueso mandibular que debe ser analizado visualmente
lll 11 ,111lld11d con el fin de poder definir su morfología y el patrón de cre-
1•11111 1,1nndlbular. Aunque esta observación constituye un elemento pri-
ttli,.I ■ti I diagnóstico ortodóncico, en el cefalograma trazaremos exclu-
•111■11111 nquollas est ructuras imprescindibles para obtener las magnitudes
l •l,1111 tilc11s lineales y angulares de utilidad clínica.
1 11 1 lrozado del contorno mandibular diferenciamos diferentes partes
lllt , h flnlmos a continuación y pueden ser observadas en la figura 4.1O.
• Slnflsis mentoniana: su trazado se inicia en la vertiente posterior del
límite cervical del incisivo inferior, rodea la línea radiopaca de la sínfi-
els, y alcanza el límite cervical en su vertiente anterior.
• Cuerpo mandibular: se registra bordeando el límite de su cortical exter-
na. Es relativa mente frecuente que la base mandibular presente una
imagen doble. En estos casos, debe trazarse la línea media entre los
dos bordes óseos.
• Rama ascendente: su imagen radiográfica se traza recorriendo el lími-
te de su cortical externa.
• Cóndilo mandibular: se sitúa normalmente sobre la porción basal del
hueso occipital, a nivel del conducto auditivo externo, formando en su
trazado una "S" compuesta por la cavidad glenoidea (concavidad infe-
rior) y el cóndi lo temporal (concavidad superior). Entre la cavidad gle-
noidea y el cóndilo se observa con frecuencia una zona más oscu ra
(densidad aire) en forma de media luna.
• Apófisis coronoides: suele encontrarse a 1 cm, anterior a la tuberosi-
dad del hueso maxilar y el cóndilo mandibular, sobre la porción basal
del hueso occipital, a nivel del conducto auditivo externo.
 Rama
ascendente
mandibular
◄ Á Figura 4.10. Zona a na tó mica m andibula r (A) y relac ión en las estructuras óseas a dy acentes. El an álisis vis ual d e la m orfología ma ndibular (B), inc luso
antes de ide ntificar los puntos de re feren c ia desempe ñ a un aspecto extrem adame nte impo rtan te e n la planificac ión o rtod ó nc ica.

57
 l:I tr,v,,do dC'r1t,1,io (1 "l'" , ,¡ 11) rncluyo I,,~ sigu ientes ostruc -
luras anatómicas:

• Incisivos supe ri ores: se r egistra ol contorno anatómico d e

las porciones coronaria y radi cular media de los incisivos
centrales.
• Incisivos inferiores: análogamente, se contornea y prome-
dia la corona y raíz de los incisivos i nferiores.
• Primeros molares superiores e inferiores: se trazan las por-
ciones coronaria y radicular de los primeros molares per-
manentes en oclusión, o los primeros y segundos molares
temporales cuando estos son los últimos dientes que se
encuentran en oclusión. A diferencia de los incisivos, las
coronas no se observan nítidamente, debido a la super-
posición de las imágenes del lado derecho e izquierdo.

Si se observan los gérmenes de los terceros molares con ini-

cio de formación radicular, también pueden registrarse en el cefa-
lograma.

l. l. Dl~Lli\llTACIÓN lfü LAS ESTRUCTURAS DENTAJUAS

Al registrar el contorno de las estrucutras dentarias de i nte-

rés cefalométrico, es necesario definir el concepto de "trazado
dentario medio". Constituye el promedio de la posición de los
incisivos situados a ambos lados de la línea media, y se represen-
ta de forma aproximada mediante una línea equidistante a ambas
imágenes radiográficas .

.Á ► Figura 4.11. Corte anatómico de las bases apicales

(maxilnr y mandíbula) con sus respectivos dien tes en oclusió n .
La falw de la tabla ósea externa (A) desvela la íntima relac ión
e ntre los dientes y e l hueso alveolar y basal. La o bservación
radiográfica de esta situación puede observarse e n la
imagen (B), donde se d e limitan los primeros molares e incis ivos
centrales de ambas arcadas.
Á Figura 4.12. Espacio nasofarín¡:eo franqueado por las estructuras linfoides y paladar blando. Es importante idcntif,cnr en la telerrndiogrnfía el hueso
hioides cercano a la cpi~otis.
.A Figura 4 .13. l~n l:1 rri<lio¡¡r:ifí:o d e l:o l zq11lc rd11 .se 11 111c.s1rn '""' p c rn, c tthllidml n ~ rc :o 11, ornutl que .su <·lc rc lk_lttr.sc c u 1111 c r <·,•11111<•11111 fm•l11l 1•q 11 l lll11 ,11 I" 1 ,
obstrucci ó n y disn1i1111<.:i6 11 d e l csp:ic lu n é r l.'o 11n~o fnrí 11>,!co ( B ) pro d11<.•t..• c.:011 }!r:111 fr cc1u.· •1u...•lu 111ui u,.•!>,jp lnu: l <'u1 01 11 1 co 111pl'IIM lttHl11ll11pl h .•11 11d11 111111 1111 , "1tn11
e n e l 11o n11n l d cs:1110ll0 fac l:il th.·1 p:u.•h.•11lt.• l.'11 l.'H ..'l. li11lc 11to
0
f /1 1 1 l •.Nl'1\( :10 N/\NOF/\RÍNC l•:O
"'"lillJyo un área de esencial importancia en e l diagnóstico radioló gi-
V" , 11 '" ClllÓ relacionad o con la permeabilidad d e las vías aéreas superiores.
1 n n1t1lgdol11 faríngea forma parte del conjunto de estructuras linfoides
t 1111, 11 lt lu tomo "anillo de Wa/deyer" . Se encuentra constituida por pequeñas
m••n difusos de tejido linfoide y nódulos linfáticos, participando en la respues-
111 lt11111mct ospocífica, que protege al organismo de las agresiones producidas
I" 11 , li11ar■os microorganismos. Su hipertrofia se denomina vegetación adenoi-
tl•• 11 11(/ono/des. Se localiza en la región anatómica conocida como "cavum",
111111 nd!I entre la porción inferior de la nasofaringe y la superior de la orofarin-
U• U11l>ldo a su situación es frecuente que el otorrinolaringólogo maneje
••tn tipo do radiografía de la región del cavum con el propósito de diagnos-
th ,o p11tologías que afecten el espacio nasofaríngeo (Figura 4.12). La diferen-
1 l,i et est11 radiografía con una telerradiografía lateral reside en la posición
1h1 .,_tllndarización que la cabeza del paciente ocupa en la toma radiográfica.
En 111 te lerr11diogr11fia l ateral d e cráneo la vegetación adenoida se pre-
senta como un m amelón que puede lle gar a alcanzar de 20 a 25 mm de lon-
gitud c r aneocaudal y 17-18 mm de anchura. Su espesor frecuentemente lle-
ga a los 10 o 12 mm. En la exploración clínica se revela con forma de coliflor,
y en ocasiones está virtualmente adherida a la úvula, produciendo un cuadro
de obstrucción respiratoria. Debido a este hecho y desde el punto de vista
clínico es mucho más importante valorar el espacio disponible al paso del aire
que el propio tamaño de la vegetación adenoidea, pues en muchas ocasio-
nes una hipertrofia radiográfica no produce obstrucción respiratoria si el espa-
cio nasofaríngeo es amplio (Figura 4.13).
La amígdala palatina constituye otra concentración de tejido l infático
ocupando los p i lares amigdali nos anterior y posterior. En la telerradiografía
lateral, cuando se encuentra hipertrofiada, es muchas veces visible en forma
de condensación radiopaca en la región del ángulo goniaco. La presencia de
una h ipertrofia amigdalina es fácilmente confirmada en la exploración clínica
del paciente.
■
 5
ANÁLISIS DEL TRAZADO:
REFERENCIAS CEFALOMÉTRICAS
 Una vez reali,:ado o l trazado, d e tallado do las estructuras del
cefalo grama, éstas debe n an a lizarse e n conjunto considera ndo todas
las á reas, a nteriormente aisladas, como parte de un todo. De esta for-
ma contrarrestaremos la posible p é rdida d e armonía por cambios en
la posición o de forma de uno o varios de los elementos anatómicos
integrantes.

!';, l. PUNTOS CEFALOMÉTRJCO S

Finalizado el dibujo anatómico, el próximo paso consiste en esta-

b lecer puntos de referencia básicos, en su mayoría heredados de la
craniometría.

Un punto cefalométrico representa una estructura anatóm ica,

una articulación entre huesos o un área geométrica t razada en el dibu-
jo a natómico. Con varios puntos pueden construirse líneas o planos
analizando así la configuración y relación de los elementos del esque-
leto c ráneofacial.

Con un objeto didáctico, los puntos cefalométricos se dividen

en óseos, dentarios y puntos de los tejidos blandos. Los más común-
mente utilizados en las radiografías cefalométricas laterales son los
representados en las figuras 5.1 y 5.5 y que pasaremos a describir
de forma individual.

.Á. Figura 5.1. Delimitación de las zonas donde se ubican los puntos cefalométricos
S, N, Ba, Or, Po, Pt, Go, ENA y ENP e n la radiografía lateral d e c rá neo .

65
 5 . 1.l. . Puntos óseos

Punto S (Silla turca). Localizado por, Sch üller en 1918 . Se localiza e n e l

centro geométrico de la silla turca, en el hueso esfenoides. Se enmarca cefa-
lométricamente como e l punto medio de la con cavidad ósea donde se alo-
ja la g lándula hipófisis (Figura 5 .2). Su estabilidad, a l encont rarse e n la base
del cráneo, y fáci l localización a l situarse en el p lano medio sagital, lo con-
vierten en zona de referencia en la superposición de sucesivos trazados cefa-
lométricos.

Punto N ( N asion). De forma análoga al punto S, el punto N ha sido here-

dado directamente de la craniometría, y se localiza en la intersección de las
suturas internasal y frontonasal (Figura 5.2). Cefalométricamente, constituye
e l pun to más anterior de la línea de unión del hueso frontal con los huesos
propios de la nariz, representando por tanto e l límite anterior de la base del
cráneo. Es interesante recordar que el trazado del perfil anterior del hueso
frontal y de los huesos propios se interrumpe exactamente en este punto, faci-
litando así su localización.

.t. Figura 5 .2. Loc alizac i ó n radiog ráfic a d e lo s punto s S illa, N asio n y
Basio n.

Punto Ba (Basion). Situ ado e n el extre m o inferior d e l c o ntorno d e l hue -

so esfen o id e s. Represen ta e l p u n to más anterior del for amen magn o en la
base del h ueso o c cipit a l (f ,qw ,1 ~.2).
 Punto Or (Orbitario) . Al constituir e l punto más inferior del contorno
do la órbita; tambión es conocido e n la literatura como punto lnfraorbitario
(F ,gura 5.3). Genera lmente existe superposición de imágenes al observar las
dos órbitas en la telerradiografía, por lo que en el trazado del punto Or se
refleja el promedio entre los límites de ambas.

l'unto Po (Porio). Se traza en la zona más superior del contorno del con-
' li11 l11 11uditivo externo, zona radiolúcida con forma circular de 3 o 4 mm. de
11!~111, tro, situada con frecuencia a la misma a ltura y en posición dorsal a la
, 1111111,, del cóndilo mandibular posee una inclinación oblícua hacia arriba y
l1h1 1,, delante (Figura 5 .3). Si existen dos imágenes, debe seleccionarse aque-
1111 , I, men o r distorsión o establecer una media entre ambas.

.A. Figura 5.3. Localización radiográfica de los puntos O rbitario, Porion y

Pterigoideo.

Punto Pt (Pterigoideo). Definido por Robert M. Ricketts en 1989, cons-

tituye el punto más posterosuperior de la fosa pterigomaxilar (Figura 5 .3),
localizándose en la zona más superior del aguj ero redondo mayor.

67
 Punto Go (Gonion). Representa el punto más inferior y posterior del con-
torno del cuerpo mandibular (Figura 5.4), definido teóricamente como e l pun-
to medio entre los puntos más inferior)( más posterio r del contorno del ángu-
lo goniaco. Es determinado por la b isectriz del ángulo formado por la tangente
al reborde inferior del c uerpo mandibular y la tangente al margen posterior
de la rama ascendente. La zona donde la b ise ctriz corta la mandíbula consti-
tuye la ubic ación del punto Go.

Punto ENA (Espina Nasal Anterior). Definida en 1971 por Viken Sas-
souni se traza sobre el extremo más prominente de la premaxila en el pla-
no sagital medio (Figura 5.4) Este punto forma parte de la r egión más ante-
rio r del s u e lo d e las fos as nas ales.

.Á Figura 5.4. Localiza c ió n radiográfica d e los puntos Gonio n , Espina nasal

ante rio r y E s pina n asal poste rio r.

Punto ENP (Es pina Nas al Pos terio r). Se s itúa en la zona m ás posterior
del h ueso pa latino. Debido a la superposición de diversos elementos anató-
micos, es un punto de com p licada ubicación. La Intersección de una linea per-
' - - - - - - - - - ' ' - - . . _ - - - - - - - - - - - - - - -- - - - ~ - ~:.llilL---l::
pondlculor o l vér tice do le foso ptorlgomoxllor con • I phino quo defino e l pala
 .t. Figura 5.6. Detalle d e la localización del punto A o subespinal.

Punto A (Subespinal). Utilizado inicialmente por Downs en 1948, se loca-

liza en la zona más profunda de la concavidad anterior del hueso maxilar (Figu-
ra 5.6), representando el límite entre sus porciones basal y alveolar.

.t. Figura 5.7. Detalle de la localización del punto B o suprarnentoniano.

Punto B (Supramentoniano). Es el punto más profundo de la concavi-

dad anterior mandibular (Figura 5 .7) . Representa el límite entre el hueso basal
l"lgura S.S. Delimitación d e las zonas d o nde se ubican los puntos y e l alveolar. Este punto sufre m o dificaciones por la mecánica ortodóncica de
<'<'Ínlom C::Lricos A, B, Pog, C n , Me e n la radio¡trnffa latera l de c ráneo. los incisivos, aunque siempre en menor grado que el punto A.

••
 Punt o Pog (Pogo n1ion) . Defin ido p o r Arne Bjórk e n 1947 como el p un-
to más promin e nte del ment ón ó seo o s ín fisi s man d ibular (Figura 5.8). Pue-
de ser d e terminado c e nttr ando la regla en e l p u nto N, g irándola hast a rozar el
mentón ( Figur a 5.8) . H ay d e terminados autores que a e st e punt o l o d enomi-
nan ,.p ,. o "Pg".

A Figura 5.9. D etalle d e la loca.Hzació n r..t d iogr á fic a del p unto

m e ntoniano (Me).

..t. Figura 5.8. D e ta lle d e In localizació n d e l pu n to Pogonlon ( P o¡¡).

Punto M e (Me nto m i ano ) . Punto más in ferior d e l contor no d e la sínfisis

m e nto n iana (Figura 5 .9). Generalme n te se sitú a en la confluencia d e l margen
infer ior d e l a sínfisis y la !linea d e la base man d ibular.

Punto G n (Gn athio n ) . Consti t uye e l p unto más inferior y anterior de la

cortical ext erna del ment.ón óseo. Se deter mina por la b isectr iz del ángulo for-
mado p o r la línoa N -Pog (línea facial) y por la línea del bordo inferior del c u er-
po do la m an díbula (plo"'o Go-M o) (Foc¡11rn 5 .10). El punt o Gn se sitúo en el 4 F igura 5 . 10 . l )c111l lc d L' In hxml l,114,.•lftt, 1mll1•A1flfl1..•n t k il l u1,10
 Á Figura 5.12. Detalle de la localización radiográfica del punto E.

Punto E (Eminencia). Utilizado también por lnterlandi en la localización

de un punto en la sínfisis mentoniana. Se diferencia del punto Pog en su con-
cepto ya que éste es un punto anatómico mientras que el punto E es un pun-
to cefalométrico que se determina geométricamanete (Figura 5.12). La forma
de localizarlo es deslizar una perpendicular sobre el plano mandibular Go-Me
hasta tocar el punto más anterior de la eminencia mentoniana; éste corres-
ponde al punto E que, dependiendo de la morfología mandibular, podrá o no
coincidir con el punto Pogonion.

Á Figura 5.11. Delimitación de las zonas donde se ubican los puntos

c cfalométricos E, Co, P', O en la telerradiografía de cráneo.

71
 Punto Co (Condilion). Punto más superior y posterior del cóndilo man-
dibular (Figur<, 5 . 13).

Punto P'. Punto pro puesto p o r lnte rlandi p ara e l trazado d e la líne a l.
(Figura 5.13). Se localiza en e l lugar donde la línea NA cruza la línea P (línea
radiopaca del contorno ante rior d e l sue lo de las fosas nasales, ent re la esp i-
na n asal ante rior y el agujero inc isivo).

Á Figura 5.13. Locali zació n radiográfica de los p untos Con d ilio n ,

Punto P' y Punto D.

Punto D. Se localiza en e l cent ro de la sínfisis ment onian a. Definido on

1959 por Steiner para estudiar el crecimiento mandibular e n su parte más anto
rio r (í 1gw,1 5 13). Constit uye una referen cia mós fiable de la posición roal d
la mandíbula q u o el punto B, situado en I t ransición entro e l hueso alveol r
y bosol y m6s fócllmente modificobl por 111 m e nlcn ortod6ncico.
4 Figura 5.14. Método para establecer la localización d e los puntos cefalométricos: Punto A o subespinal (A), punto B o s upramentonia no (B) y punto
pogon io n (C). Tomando como refere n c ia e l punto Nasió n.

73
5 . 1.2. Puntos d e ntarios

Forman u n g rupo de puntos deter minados en la radiograf ía lateral de c ráneo de indudable interés en e l trazado del cefalograma, aunque caren tos d
una denominación precisa:

• Punto Ais (Ápice del incisivo supe rior): constituye e l p unt o medio del ápice radic u lar del incisivo c entral superio r (Figura 5 .15).
• Punto lis (Incisa! del incisivo superior): rep resenta e l p unto med io del b orde incisa! del incisivo central super ior (Figura 5.15).
• Punto Aii (Ápice d e l incisivo inferior): se locali za a nivel del p u nt o medi o del ápice radicular de l incisivo central infer ior (Figura 5.15).
• Punto lii (Incisa! d e l incisivo infe rio r): está sit u ado en e l p u nto m edio del bord e incisal del incisivo central inf erior (Figura 5. 15) .
• Punto Om (Oclusal de molares): representa e l p unto intermedio d e la cúspide mesia l de los prim eros molares (Figura 5.1 5).
• Punto Op (Oclusal de pre molares): pun t o intermedio e n la oclusió n de las cúspi des de los primeros p re m olares (Figura 5 .1 5) .

• •

•
Á Figura 5.15. Puntos ccfalo rnétr lcos ele r efere n c ia id e n t ific ados e n 1110 1:i res (Om ) , e n pre m o lnres (Op) y e n
inc isi vos ( Aii , l i i , A is, lis) e n la t e lc rrndlo~ru f'i:i ln tcrnl d e en'i n co.
 1 ..l . Puuto~ c u h...1j icJo~ hln1u.los

Asociados a los p untos cefalométricos esqueléticos se dispon en nume-

rosos puntos en los tejidos blandos, entre los que podemos definir, en fun-
ción de su situación cráneocaudal:

Punto Glb (Glabela): definido en 1993 por Bhatia & Leighton como pun-
t o más prominente y anterior a nivel de la zona superior de las órbitas (Figu-
, , 5 16).

Punto N ' (Nasion blando): definido en 1969 por Spiro Chaconas como
ol punto más profundo en la con cavidad del perfil blando del área de la sutu-
re frontonasal (Figura 5.16).

Punto Prn (Pronasale): punto más anterior y prominente de la punta

de la nariz, donde presenta su mayor curvatura (Figura 5.16). Fue denomina-
do también como punto "e" por Robert M. Ricketts en 1960.

Punto Cm (Columela): según Leslie Farkas (1981) es el punto más ante-

rior de la columela de la nariz (Figura 5.16).

Punto Sn (Subnasal blando): según Bhatia & Leighton (1993) punto

localizad o.

Punto N (Subnasal blando): Spiro Chaconas en 1980 lo define como el

punto de mayor concavidad en la línea media entre el punto subnasal y el
labrale superior (Figura 5.16).

Punto Ls (Labrale superius): punto más prominente del margen del labio
superior (Figura 5.16), fue Robert Ricketts en 1980 quien lo definió.

Punto St (Stomion): para los autores Bathia & Leignton en 1993 es el

punto más inferior del labio superior o más superior del labio inferior, en la
zona de contacto labial (Figura 5.16).
• Figura 5.16. Puntos localizados e n los tejidos blandos observados e n la
radiografía late ral d e cráneo.

75
 Punto Li (Labrale inferior): su demarcación se precisa como el punto más
anterior y prominente del labio inferior (Figura 5.17). Corresponde a Carl F.
Gugino, 1997.

Punto B' (Supramentoniano blando): Spiro Chaconas en 1980 lo seña-

la como el punto de mayor concavidad entre el labra le inferior y el tejido blan-
do del mentón (Ct) (Figura 5.17).

Punto Ct (Chin tangente): punto más superior y anterior del tej ido blan-
do del mentón, donde la concavidad del tejido cambia a convexidad (Figura
5.17). Fue Robert Ricketts quien definió en 1980 este punto.

Punto Pog' (Pogonion blando): también de Roberts Ricketts en 1980,

constituye el punto más prominente y anterior del tejido blando del mentón
(Figura 5.17).

Punto Gn' (Gnathio blando): Spiro Chaconas en 1980 lo identifica como

el punto medio entre el más anterior y el más inferior del tejido blando men-
toniano (Figura 5.17).

Punto Me' (Mentón blando): para los autores Bathia & Leignton en 1993
es el punto más inferior del tejido blando del mentón (Figura 5. 17).
I l '1 Os ÚSI OS

1 1•111110 s (S4.·II 1) 10 1'111110 \ (~Ull\::-1pin 11)

l'uHIU l\n (ll:1 ICUI) 11 1\ ('"'i11pnm11:11tu1111110)
1'u111u
P11111n (tr (()rlnl 1110) 1.:: l'ul! f1 1n~cn11c111)
P11111u
1 111111 , , 1 \ , , ..1011) 1 \ Puu1u \le f\lc11to111 mu)
1111111 1 Pu tl'uno) 11 l'mtlu C,11 ((,11.11h1rn1)
l'mllo PI (Ph.:: n,t,!Olc.lco) 1;c;, P1111ro 1)
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~ 11111 o 1 ' \ e 1 ... ,,111 1 11 , ..ul lllllcnor) 17 P1111tu p·
> 11 lnl,l'll,..p111.1n.1sul1'"1"lcnm) IS.1'1111tol (l111111t:n"1.1)

l'I YI OS UEYíARIOS

17 Punto \i, (,\,,ice del incbivo .!<mpcrior)

lk. Punto 11' (lncisaJ del inci"'iivo superior)
19 Punto ,\ji (Apicc Jd incbivo inferior)
.?O. J->111110 lii (lnci..~,I del incio;i\·o inferior)
.:? 1 1•u11t<> 0111 (()clu!'ti(u1 de molare.,)
2.2. Punto Op (Odusjón de 1>rcmolarc-,)

1-'I 'TOS llf I OS Tt'.IIUOS lU 1,.!\IM)S

Centro de E stud ios de

O rtodoncia del Dajío

,J
A Figura 5 .18. Resumen <le todos los puntos localizados, integrando los tejidos b landos
y estructu ras óseas y d entaria~

n

.._ Figura 5.19. Los puntos ccf:il o m étricos S-N, Bn-N, '"NA- 1, NP y l'o-Or
definen pl:inos horizonwlcs de rcfcrcnc i tt.
5.2. LÍNEAS Y PLA.~OS CEFALOMÉTRICOS
Los puntos descritos en el bloque anterior permiten trazar líneas y pla-
nos que sirven de orientación y referencia en e l análisis cefalométrico. Con los
diferentes p lanos y líneas se configuran las magnitudes lineales y angulares.
Su confrontación con los datos preestablecidos como ideales, determinan la
normalidad o alteración de las estructuras estudiadas, con el propósito fina l
de establecer un diagnóstico cefalométrico y contribuir al plan de tratamien-
to ortodóncico.
En una radiografía, todas las estructuras anatómicas son proyectadas en
un solo p lano transformándose en imágenes en dos dimensiones. Se utiliza el
término plano cuando se implican tres o más puntos cefalométricos en su tra-
zado. Todos los planos originarios de la craneometría se transforman en la
radiografía en líneas. Sin embargo, convencionalmente se mantiene el nom-
bre de planos. Cuatro planos componen el "cefalograma patrón": el plano
horizontal de Frankfurt, el plano oclusal mandibular y los planos mandibula-
res Go-Gn y Go-Me. El término línea designa el segmento de recta obtenido
por unión de dos puntos cefalométricos.
Los diferentes autores, en sus respectivos análisis cefalométricos, han uti-
lizado innumerables planos y lineas. En este capítulo tan sólo haremos refe-
rencia a aquellos más importantes.
5.2.1. Lineas óseas horizontales
Línea S-N corresponde al límite superior del cefalograma considerándo-
se por Bjork la más estable de todas las líneas de referencia cefalométricas y
por tanto la más útil para estudios de crecimiento. Esta línea se extiende del
margen derecho al izquierdo del papel de acetato pasando por los puntos S
y N, situados en el plano mediosagital a nivel de la base del cráneo (Figura 5.19).
Posee la ventaja de identificarse con facilidad e n la tele rradiografía y de situar-
se en una región de re lativa est abilidad, sufriendo pocas alteraciones durante
e l c recimiento respecto al resto d o estructuras do la cara. Con stituye una refe-
re ncia importante para evaluar osp[lci[llmonto los distlnws estruc turas faciales
o n rolnción con lo bn•,e dol cróneo
 Línea Ba-N : p e rmite o bte n e r una re f e re n cia d e la base d e l c r n o y
11 11 ll ✓ o r supe rposic iones d e su cesivos c efalogra m as en e l mis m o p acie nte
l l ll/1 5 19).

Plano de Frankfurt: h e re dado de la antropología (Frankfurt 1884), se

, leccionó el plano introducido por Von lhering en 1872 c omo plano de refe-
r, nc io universal, recibiendo el nombre de plano horizontal de Frankfurt. Sitúa
In b se d el cráneo respecto al maxilar. Está formado por 3 puntos: dos pun-
1111 post er iores, Porion derecho e izquierdo (punto más superior del conduc-
l u 11udi t ivo e x terno) y un punto anterior; lnfraorbitario (borde inferior de la
rnvidad o rbitaria) ( Figura 5 . 19). Se representa en el cefalograma mediante
In línea que pasa por los puntos Po y Or y c uyo límite se extiende desde el
lll!lrg e n d e recho al izquierdo del cefalograma. Al originarse en puntos situa-
dos e n estru cturas anatómicas laterales, posee el inconveniente de ser menos
¡,r coso y m ás vu lnerable a las distorsiones y asimetrías faciales. Si la técnica
1,1diográfica ha sido adecuada, será paralelo al plano del suelo.

Plano palatino o biespinal: se extiende desde el punto ENA h asta el

punto ENP. Constituye la base del hueso maxilar y el suelo de las fosas nasa-
l s ( F ,gu ra 5 .19).

Plano oclusal: refleja, a través de un segmento de recta, la posición espa-

cial d e las superfic ies dentarias en intercuspidación. Su trazado varía sensible-
mente según los autores:

• Plano oclusal de Down: está definido por el punto oc/usa/ medio, situa-
do en la superficie de intercuspidación de los primeros molares y el
punto incisa/ medio, comprendido entre los bordes de los incisivos
superiores e inferiores (Figura 5.20).
• Plano oclusal funcional: se forma por los puntos medios situados en los
molares y los primeros premolares o los molares temporales e n oclusión,
sin t ener en cuenta el borde incisal de los incisivos inferiores.
• Plano de lnterlandi: su referenc ia posterior no presenta diferencias con
los ante riore s planos si en el dibujo ana tómic o só lo se enc uentran los
primeros molares permanentes. Sin embargo , c uando ap arecen segun-
dos molares, se señ ala un p u nto inte rme d io e n sent ido ant e roposte-
rior e ntre las superfic ies de inte rcu spidació n (Figura 5.20). En la región
ante rior se t o ma com o re fe re n c ia el marge n incisa ! d e l inc isivo con .Á Figura 5 .20. Hc p1 csc11111do11 d l· los d lfl• r c 11l l'1, pl111ws oclwrnlcs
tral inferio r. 1'l'~'"'n o " 11s e l11 1<•1l1111di
• Figura 5.21. Representación de los d ifere ntes p lanos m a ndibulares según lo s diferentes autores.

Plano m andibular: El trazado se realiza desde e l margen derecho a l

izquierdo del cefalograma (Figura 5 .21) . Refleja la base mandibular mediante
una línea que une e l punto Go, normalmente par, con un punto anterior, varia-
ble para los distintos autores:

• El p l ano mandibular de Downs comprende una tangente que une los

bordes inferiores a lo largo del cuerpo de la mandíbula.

• Plano Go-Gn: utilizado por Ried el y Steiner, representa e l cuerpo man-

dibular considerando el punto Gn como referencia anterior.

• Plano Go-Me: presentado por Tweed en la construcción de su triángu-

lo diagnóstico toma como referencia anterior e l punto mentoniano.

Longitud maxilar o lín ea Co-A : Linea q ue une e l p u nto Con díleo con e l
supespinal o p u nto A (Figura 5.22).

Línea Co-Gn: distancio ontro los puntos Coy Gn, dofin io n do l o longi tud
----Fl¡tu rn 5.22. l,0 11¡\l111d 11111,ll,or y 11 111111lll11il11r vlc·m •11 d dl 11ldo~ p u , -----
.A l11N
~-
 Línea N-A: une el punto N pasando por el punto A y
extendiéndose 5 milímetros por debajo del borde incisa!
del incisivo superior (Figura S. 23). Nos informa de la posi-
ción de la región anterior del maxilar en relación a la base
del cráneo.

Línea N-B: comenzando su trazado en el punto B y

alcanzando el punto B o supramentoniano (Figura 5.24).
Relaciona la mandíbula en su región anterior con la base
del cráneo.

Línea N-D: se traza desde el punto N hasta llegar al

punto D. Confirma la posición de la sínfisis mandibular en A Figura 5.25. La línea N-D informa sobre
.. ~·¡gura 5.23. La línea N-A informa sobre relación a la base del cráneo (Figura 5.25). El punto O es la situación sagital mandibular.
l., situación sagital maxilar. más estable debido a que no sufre alteración por la mecá-
nica ortodóncica al contrario que el punto B.

Perpendicular al punto N: línea perpendicular al pla-

no de Frankfurt (línea Po-Or) q ue pasa por el punto N y se
proyect a hacia abajo (Figura 5.26). Constituye una línea
de referencia utilizada en el análisis de McNamara.

Á Figura 5.24. La línea N-8 informa sobre A Figura 5.26. Indica la posición
la posición anteroposterior mm1dibular. anteroposterior del maxilar en relación a la
base del cráneo.
.,
 Eje longitudinal del incisivo superior ( 1 ) : constituye la línea del eje
del incisivo superior y une los puntos q ue representan el ápice y su borde inci-
sa! (Figura 5.27).

Línea del eje longitudinal del incisivo inferior ( i ): representa el eje lon-
gitudinal del incisivo inferior uniendo los puntos del ápice y del bord e incisa!
(Figura 5.28).

• Figura 5.28. Eje l ongitudinal del incisivo inferior se repr esenta como un::t
línea que une el ápice con el borde incisal.

línea S-Gn o eje " Y" de crecimiento: se extiende desde el punto S has-
ta el punto Gn (Figura 5.29). Su trazado comienza en el punto S y termina antes
de llegar al primer molar superior.

Plano facial d e Downs: línea que atraviesa los puntos N y Pog (Figu
ra 5.29).

Línea ENA-Me: une los puntos ENA y Me (Figura 5.29). Corresponde a

la altura anterior del tercio inferior do la cara (AFAI).

"- Figuro 5.27. l•:.1,· lo11~lt111l11111I dl'I l11l'lslv11 s111w rl111 n.-111 ~,,·11111d111"" 111
---------------------~---~---
Á Figura 5.29. Las líneas verticales representadas corresponden al eje de crecimiento facial (A) , la línea N - Pog o plano facial de Downs (B) y a la altura
facial anteroinfcrior (C).

S3
5.2.3. Líneas en el perfil facial

• Figura 5.30. Línea "S" de S te ine r : une e l punto • Figura 5.31. Línea de Rieketts para el tejido • Figura 5 .32. Línea de Burstone une los puntos
Pog', en la región más anterior de l m e ntó n blando o plnno esté tico recorre la distan cia e ntre Subn asal (Sn ) con el po~onlo n blnndo,
blando, con e l punto m edio d e la base n:isnl. lo punta d e 1" nariz ( Pronas "! ) y e l po~onlon re laeio,wndo los bordes de los labios.
blondo ( Po~' ).
.á. Figura 5.33. En la valoración de los tejidos blandos, Merrifield toma com o referencia e l plano horizontal de Frankfurt y el punto
pogonion blando, re lac ionando a esta perpendicular trazada los labios superior e inferior.

85
/ 1_l
lJL. lflj\um 5.34 Lis 1h11 is 1111111111111, ¡,nr llnld11w11y .- 11 "" 11111•11111•111,•1011 ,h Á FII\Urll 5.35. l..o lilll'II 11111• r.·,•or r< 111 1•01111111·111 hwl11y·.-111ln l'i 11111110
uluht l tS.111 \.' 1..1..t...ul&üál . ..Jl.laWu '-ULM.·liur 11ai..,uul11 prn d p111110 l,th1 11h-
 6
====~~§:=-=-=-=_=-~ MAGNITUDES CEFALOMÉTRICAS.
RESUMEN DEL ANÁLISIS
CEFALOMÉTRICO
 Uno ve7 realizad os e l dibuj o an at ó mico y los trazados d e o rie ntación, deno
111111nmos magnitudes cefalo m é tricas a los v alores lineales y angulares calcula
, 1, •• ~obre e l cefalograma. Las m edidas angulares se realizan con la ayuda d e un
,,.u,sferidor y se expresan en grados de ángulo. Las medidas lineales utilizan
, rnno unidad e l milímetro y se calc ulan mediante una regla milimetrada. Para
l11t 1lilar la lectura e interpretación de los datos, se estandarizó en Ortodoncia
quo los á ngulos fuesen representados mediante un punto, como por ejemplo
ni ,,ngulo SN.GoGn y las medidas lineales con un trazo, como la línea Co-Gn.
Los diferentes autores han adoptado una gran cantidad de magnitudes
un sus respectivos análisis. Los valores medios de estas medidas son además
dife rentes según la población y el patrón racial en que se efectúan. Se descri-
l11r.ln a continuación aquellas que más frecuentemente se utilizan por su sim-
plicidad, facilidad de interpretación o aplicación clínica.
Es importante enfatizar el hecho de que en los análisis cefalométricos no
p o demos basarnos en el valor aislado de una sola medida cuando estudiamos el
patrón facial de un paciente, sino que se confronta o compara con otras medidas
d e semejante información para llegar a una interpretación más amplia y coheren-
te. Los bloques de medidas se disponen convencionalmente en cinco grupos.
<,. 1. PERFIL ESQUELÉTICO Y RELACIÓN DE LAS BASES APICALES
Como fue señalado, la línea S- N representa la base del cráneo, área rela-
tivamente estable y de referencia para el análisis de la posición del maxilar y
la mandíbula. Las magnitudes que nos informan sobre e l comportamiento
de ambas vienen definidos por los siguientes ángulos:
✓ Ángulo NAPog
Denominado ángulo de convexidad facial en la concepción original
de Downs, fue definido como la magnitud angular que cuantifica la protru-
si6n m nxl la 1 en r c laci6n ol perfi l facial t o tal. Formado p o r las líneas N -A y
A Pog, es d e gran u tilidad en l a evaluación estética e n sentido a nteropos-
terior, a l retratar e l perfil óseo mediante l os tres puntos. Si coinciden en un
segmento d e recta, e l á ngu lo d e convexidad es igual a cero y el perfil facial
esqu e lético recibe la denominación de recto. Cuando el punto A se sitúa
anteriormente a los puntos N y Pog, el valor obtenido en grados positivos
denota un perfil considerado como convexo. Por el contrario, cuando el pun-
to A se coloca posteriormente a los mismos puntos, la lectura se expresa en
grados negativos, d eterminando un perfil cóncavo (Figura 6.1 ). Proporcio-
na una información similar a la del ángulo ANB, pero en este caso tenemos
en cuenta la prominencia del Pogonion. La lectura geométrica se obtiene
por el suplemento de este ángulo, medido a partir de la prolongación supe-
rior de la línea A-Pog (Figura 6 .2). Según el crecimiento facial el punto A
varía su localización. En dentición mixta el maxilar crece rápidament e con
relación a la mandíbula con lo cual el ángulo varía +/- 3,Sº. Más tarde el
c recimiento mandibular hará que e l Pogonión se adelante con l o cual en den-
tición permanente e l ángulo disminuye hasta 2º .
El ángulo NAPog cambia con la edad. Como la mandíbula crece más y
por más t iempo en relación al maxilar, la cara se vuelve menos convexa con
el crecimiento del individuo.
En dentición mixta el ángulo varía de valores de 8 º con v ariaciones de ±
3,5º (Figura 6 .2). Posteriormente por el crecimiento mandibular el Pogonión
se encuentra más adelantado llegando este ángulo en dentadura permanente
a d isminuir hasta 2º. Esta gran reducción del ángulo NAPog desde la p reado-
lescencia hasta la edad adulta es ocasionada también por el sucesivo crecimien-
to en aposición de hueso en el mentón.
La interpretación del ángulo de la convexidad facial sería:
• Ángulo cero = Perfil recto.
• Ángulo positivo = Perfil convexo.
• Ángulo negativo = Perfi l cóncavo.
• Figura 6.2. Los valores n o rmales de NAPog varían en la dentadura mixta y permanente debido principalmente al incremento del crecimiento mandibular
del individuo disminuyendo con la edad h asta su estabilización al final de la maduración esquelética facial .

.,
✓ Ángulo SNA

Introducido por Riedel, está formado por la inter-

sección de las líneas S-N y N -A. El punto A represen -
ta la relación anteroposterior del maxilar respecto a
la base del cráneo (Figura 6 .3 ). Durante el crecimien-
to facial los puntos N y A varían proporcionalmente,
por lo que el valor del ángulo SNA se mantiene cons-
tante a lo largo del crecimient o.

La interpretación de esta magnitud en relación a

su variación con el valor normal sería:

• +/- 1 º: normal, el maxilar se presenta bien posi-

cionado.
• +/- 2º: el maxilar se presenta suave o levemen-
te protruido/retruido.
• +/- 2 º - 3º: el maxilar se presenta protruido/re-
t ruido (N o se empl ea adjetivo).
• +/- 3,5º: el maxilar se presenta acentuada o
excesivamente protruido/retruido.

Un valor superior a 85,5º sugiere un avance o pro-

trusión maxilar. Valores inferiores a 79º manifiestan una
posición retruida del maxilar en relación a la base del
cráneo.
◄ Á Figura 6.3. La m agnitud angula r SNA esqu e m a tizad a e n e l corte to m ográiico (A) re flej a una m e dida d e fác il ide ntific a c ió n . S u valo r a ng ula r es s imila r
e n d e ntadura mix ta (B) y pe rma ne nte (C) debido a l proporcio nal avan ce d e los puntos N y A e n e l c recimie n to fac ia l.
 Ángulo !>Nl3

También definido por R,edcl, consUtuye la inter-

sección de las líneas 5 - N y N - 8. En este caso, repre-
senta la posición anteroposterior de la mandíbula, re-
presentada por el punto 8, en relación con la base del
cráneo u 6.4 .

Este ángulo aumenta con la edad denunciando el

mayor crecimiento de la mandíbula en relación a la base
anterior del cráneo. El punto 8 se posiciona más ante-
riormente, durante e l transcurso del crecimiento facial.

La interpretación de esta magnitud en relación a

su variación con el valor normal sería:

Variaciones de:

• +/- 1 º: normal, la mandíbula se presenta bien

posicionada.
• +/- 2º: la mandíbula se presenta suave o leve-
mente protruida/retruida.
• +/- 2º - 3º: la mandíbula se p r esenta
protruida/retruida (no se emplea adjetivo).
• +/- 3,5º: la mandíbula se presenta acentuada
o excesivamente protruída/retruida.

Si el ángulo es mayor, indica una posición adelan-

tada de la mandíbula respecto a la base del cráneo o un
prognatismo mandibular. Si el valor fuese menor, sería
debido a una posición retrasada o a una retroposición
mandibular.
◄ Á Figura 6.4. fü corte tomográfico sagital (A) mucstrn e l ángulo SNB. Esw magnitud ccfalom étrica aumenta con la edad evidenciando e l avance del punto
Ben relación al punto N con e l proceso del crecimiento (8) csrnbilizándosc definitivamente e n el paciente adulto (C).
✓ ÁnguloANB

Formado por las líneas N - A y N - B, representa la

diferencia entre los ángulos SNA y SNB. Relaciona el
maxi lar superior con el inferior en sentido anteropos-
terior, a través del punto N. El ángulo ANB proporcio-
na una información semejante al ángulo NAPog.
Ambos definen la convexidad facial y de la misma for-
ma las dos magnitudes disminuyen con la edad por la
influencia más tardía del crecimiento mandibu lar. A
efectos prácticos este ángulo sugiere el grado de difi-
cultad del t r atamiento ortodóncico considerándose
fundamental para el pronóstico (Figura 6.S) . Indica el
tipo de relación sagital entre las bases apicales pudién-
dose definir como: buena, regular o deficiente (Cua
dro 6.1 ) .

Variaciones de:

• ± 0 ,5°: normal, se considera una buena relación

de bases apicales.
• ± 3º: la relación entre las bases apicales es re-
gular.
• > ± 3°: la relación entre las bases apicales es
deficiente.
◄ • I11gura 6.5. Representación del ángulo ANB en un corte tom ográfico (A) y s u variació n espontánea con el tiempo (B) y (C). Esta medida confirma e l
1, 11 1111lc nto o rtodóncico con side rándose una excelente magnitud en la c uantificación d e l pronóstico. La mecánica o r todóncica realizada modificará e l
1 ,1," ,11,gular por s u influe nc ia e n e l desarrollo de las hases apicales.

97
 D . Mixta

Defldente R egular Buena Regula r Defldente

- 1,0 ° 1,5º 2,5º S,0° 1

D. Permanente

& Cuadro 6.1. Interpretació n por medio de adjetivos (buena, regular o deficiente) de los límites
numéricos del ángulo ANll según se contemple en dentadura mixta (zona superior) o en
dentadura p e rmanente (zona inferior).

Si el dato obtenido se encuentra dentro de un valor límite, por ejemplo, si el paciente tiene 7º en dentadura mixta, estudiaremos clínicamente su perfil
y dependiendo de si es más o menos agradable lo calificaremos de regular o deficiente.

Valores inferiores al normal indican que la convexidad facial está reducida a consecuencia de retrusión/micrognatismo maxilar o protrusión/macrognatis-
mo mandibular, en función del valor de los ángulos SNA y SNB. Valores superiores al normal del ángulo ANB traducen alteraciones inversas.

✓ Ángulo SND

Ángulo formado por las líneas 5-N y N -D (Figura 6 .6). Este ángulo fue introducido posteriormente por Steiner, con la finalidad de proporcionar una medi-
da que representase con ma:i,:or exactitud la posición d e la mandíbula duronto la m ecánica ortodóncica. El punto B, a posar de sor adecuado para verificar la
posición anteroposterior mandibular, presentaba algunos inconvenlontos, ni estor situado en el límite entre hueso a lveolar y b11111l, ae comporta de forma más
inestable a los cambios producidos en la región dentaria por lo mecl,nlcn ortod6nclca. De osta forma durante la foso d , trncrlón d los Incisivos inferiores,
el Runto B ncomporlobn ostn modificpción on su posición, mi ntr/lN qun 111 mrtntllbulo, por su mayor estructuro, no eo, vulruo111rlu pnr Mlt' movimiento. En el
....1lli•~
_,_.._.....,...,u11u,,..1•._. •umodlficaclonos o i odn, ,o, lu n,1111111111 h, fljn, fue croado e l punto
r: ·Jt.h ,no$ Sl-llJ)J( d l pc•rÍ(lll cUlltttllt lr1 11111 .• tOfl'.ldttt,l

un dlt er,1c,ón producid.i por 1,, "'"' ,11111" , 111udo11t1ca

(1, l 10119,n¡¡da por el crecim1!'11t o

1 1 ,ingulo SND se comporta d e la misma forma

QlH el ungulo SNB durante el crecimiento facial. Ambos
1umentan debido al avance hacia delante de la mandí-
ul,

[s importante tener en cuenta que al estudiarais-

d,1menle estos ángulos que componen el g rupo de
rnll<Jnrtudes que acabamos de describir no conduce a
r11ngun raciocinio "concluyente", aunque sí revelan e l
p rf,I rsquelé tico y la posición anteroposterior del maxi-
1 r y la mandíbula entre sí y en relación al complejo crá-
11, o l dcial.

..,
.6. Figura 6.6. E l ángulo SND aporta u na referenc ia sobre la posic i ó n a:i11c r o postc rlo r 110:11Hlih11lrir m enos susccptihlc a las m o dlfic nc lom•s u r 1~•111 rd 1

aparatol ogía fija (A). 11sta magnitud tambié n numcnrn con la cd.od cvi<L c 11l'111 11do l'i m •1111,·,· 11rr111dlhulr11 con e l c recimie nto ( H) c 11 d c 111.1tl 111 11 1111 1,
dentadura perman ente.
1 2 l'\IHO\ 111 1 Hl ( 1\111 11) 1 \( 1\1

Durnnte el crecimiento norm,11 de l,1 oora, el macizo facial

11l• de la ba•,e del craneo de acuerdo a dos vectores, uno
Ytr1lc11I y otro horizontal, dirigidos respectivamente hacia
b o y adelante. Para que tenga lugar un crecimiento armó-
nico, debe mantenerse una proporción entre ambos vecto-
11 dt modo que su resultante represente el equilibrio entre
la tond ncia al crecimiento vertical y horizontal. La direc-
6n predominante determina el patrón de crecimiento, carac-
l rí1t o de cada individuo.
La interpretación de este fenómeno biológico se reali-
1 1n el cefalograma mediante un conjunto de medidas angu-

1 '

Ángulo "Y" de crecimiento, SN.Gn: durante el creci-

ml nto facial, el mentón se desarrolla sobre un eje, denomi-
do eje "Y" de crecimiento, que define la resultante vee-
r al d crecimiento anterior e inferior de la mandíbula, y
t' r presentado por la línea S-Gn.

Ángulo SN.Gn

Definido por Steíner, el ángulo "Y" de crecimiento,

N Gn está formado por la intersección de las lineas S-N y S-
,n gur 6 J.

Constítuye una magnitud muy sensible a las varíacio-

• nnteroposteriores (F,gur-a 6 7 . Valores inferiores de/i-
n n un patrón de crecimiento horizontal, mientras que un
aumento en el valor indica una tendencia al crecimiento ver-
tical Con el crecimiento el eje "Y" de Steiner tiende a redu-
" e. Esta tendencia se debe a la rot,lción d e l,1 m,111cl1hu
In en sentido antihorarío mientra•, q11r , 1 p" 11 111, , t 1
r c1endo.
Á Figura 6.7. El áni¡ulo S~.Gn permite dcccccar la o rientación del erceimicn10 facial considerándose una 1113Jlni1ud muy ,cnsihlc ro las v:irlacioncs
nntcropos1eriore;, (A). \':llo re;, nornrnlc;, en dcntndurn mixta (B) y permanente (C)
 nón de l,1~ line.i, que- rep,esc,nt,1n
no man<l1bul11r, d fm,do por la linea
11 Ión re1ultd algo mós laboriosa deb,
n11onto nnguldr se produce por detrás
Ir, o, cornplirnndo su medida, define el
m1111 ltbulM predominante y la relación
1 11111 ..1101 y posterior lí ;r 6.8). De
1 N C,oC,n refleja la morfología man-
, 1 ol valor de este ángulo, mayor es
n mandibular en el sentido horario,
1 11nn tendencia a la rotación en sen-

1 ,, 1 " 3/ demuestran un predominio

111ido hornrro (vertical) mientras que
7 1nd1c:1111 un tipo de crecimiento anti-

ni qu, el ángulo "Y" de crecimiento,

1 1 1 11td1cn ol sentido de la rotación man-
' 1rrn, nto Ángulos abiertos asociados
111 or ta, angulo goníaco obtuso ovalo-
1ilu, el, l tt>rc10 facial inferior, denuncian
1 In e"ª I,irga. Esas características aso-
1 I• ,1, mtm,or atribuyen carácter esque-
lu ,1

1 1,, media reflejan una disminución

11w, traduciendose anatómicamente
, J,I 111 11 <1mplio o un ángulo goniaco agu-
11 11 1 e ncornp,1naria frecuentemente con
A Figura 6.8. Ln ma~mitud SN.(toOn e~ muy scn~ihlc al ,llrrado th.• 1·01,wl4111 1111111tllh11l111 ( ,\) ,•11 111 ck·t<.•rniln:1c i6 11 de lns vn ritl(.•lo114•s 11111, 1111 10 1
misma fornrn que HNG~n :,.i1s valores dis mi11uyc11 en lo~ p:u.:.:h.•1114•, 11rn111111' 1k d, 11111h11 11 1111\IH (U) n 1x·11u:111c111c (C).
 Anuulo SN.Pocl

1,te angulo representa la inclinación del plano oclusal e n relació n a la

bft e clctl créneo (Figura 6.9).

LI comportamiento de estos dos ángulos, SN.GoGn y SN.Pocl nos acla-

,, diferentes situaciones. Por ejemplo, si nos encontramos un ángulo
N GoGn dentro de la media y tenemos un SN.Pocl. disminuido, nos sugie-
1 una 1obre mordida dentaria, verificado, en términos óseos. por un aumen-
to Lle la altura facial anteroinferior. Del mismo modo, en una situación inver-
H en la que e l ángulo SN.Pocl. estuviese aumentado, sugeriría una mordida
abierta, dando la idea esquelética de que la altura posterior mandibular se
encuentra aumentada.

Como resumen, estos ángulos definen el patrón de crecimiento facial del

individuo que puede clasificarse en los siguientes tipos:

• Equilibrado o mesocefálico.
• Horizontal, braquicefá/ico o con rotación mandibular antihoraria.
• Vertical, dolicocefálico o con rotación mandibular en sentido horario.

6 ..1. AR(1\D.\S DENTARIAS Y BASES APICALES

Las medidas interpretadas hasta el momento definen el patrón esquelé-

tico a través de la relación sagital y vertical entre las bases apicales, enmar-
cando la composición esquelética facial. El siguiente grupo de magnitudes
cefalométricas determina el patrón dentario, es decir, la disposición espacial
de las arcadas, representado por los incisivos, dentro del complejo facial. Para
ello, utilizaremos las magnitudes lineales y angulares establecidas por Steiner,
Downs, Holdaway y Tweed, por cumplir adecuadamente los requisitos para
realizar un buen diagnóstico y planificación del tratamiento.
A Figura 6.9. ~l ángulo SN. Pocl. Define la posición de la mandíbula en su
Sin duda, la cefalometría revolucionó la planificación ortodóncica en la parte más superior; el plano oclusal, en relación a la base del cráneo.
era del análisis cefalométrico y continúa intrigando y estimulando al ortodon-
cista a prever los cambios con el crecimiento, principalmente en lo que se
refiere a la definición de la posición de los incisivos inferiores respecto a la sín-
fisis mandibular. Naturalmente que el análisis cefalométrico se preocupa por

105
la posición de los incisivos superiores e inferiores, sin embargo, la base ósea
limita los movimientos incisales en el sentido vestíbulolingual y la sínfisis, al
ser mucho más estrecha que la de la p remaxila. Normalmente, la premaxila
es ancha y suficientemente amplia para no impedir el movimiento de los inci-
sivos superiores en sentido vestíbulolingual. Por esta razón la mayor preocu-
pación del clínico se centra en los incisivos inferiores. Probablemente esa
inquietud entre los ortodoncistas consigue explicar el fenómeno de perma-
nencia y difusión de la cefalometría. La aparición de la cefalometría, estimu-
ló a los investigadores a analizar la posición de los incisivos inferiores en rela-
ción a sus bases apicales y al resto del complejo facial, así como su posible
relación sobre la oclusión y estabilidad de los casos tratados ortodóncicamen-
te, creando métodos de evaluación de posición y fórmulas científicas para su
correcta ubicación.

La Ortodoncia contemporánea buscó una interpretación paralela a los

números: la capacidad de observación d irecta enfocando la atención hacia
el contorno del hueso que rodea la raíz de los incisivos, por vestibular y por
lingual, en el maxilar y mandíbula. Con las limitaciones propias de la imagen

Á l•'IA11rr1 <,. 10 ~ 1111!11 11111111111•111 ( 1 N,\) 11h1 1·11ld111•11111 ll11111•t1 u 1 1111•11111 t l

 bid11111111~1011,1I, 1,, nb~o,v,1c1ón r,11nucioso do la posición do los incisivos en la
tolo11,1dio9r,1f1,1 pr<Honde desvolor la situación anat ómica de la raíz dentro del
alvéolo. Es obvio pensar que la interpretación m orfológica d e los dientes en
relación a las bases óseas, n o necesite números, pero esto la hace complica-
da para el odontólogo con poca experiencia. Es por este motivo que se nece-
sita ejercitar ese análisis por medio de la interpretación de ángulos y distan-
cias que traducen la posición de los incisivos en sus respectivas bases óseas
y entre sí. Toda la tradición cefalométrica profundiza en referencias numéri-
cas que sirven para colocar los incisivos superiores e inferiores en una posi-
ción ideal. Steiner relacionó los incisivos con sus bases apicales a t r avés de las
líneas N-A y N -8 mediante medidas lineales y angulares. Con la ayuda de la
magnitud lineal diagnosticamos la posición anteroposterior del incisivo en
relación a su base apical mediante las distancias 1 -NA y i -NB. Por su parte, las
medidas angulares 1.NA y i.NB identifican la i nclinación axial de estos dien-
tes dentro del hueso alveolar. De esta forma, un incisivo puede estar coloca-
do correctamente en sentido anteroposterior en su base apical e inclinado
hacia vestibular o lingual. También puede ocurrir el caso inverso, donde e l inci-
sivo se puede encontrar protruido o retruido, pero con una correcta inclina-

• Figura 6.11. Magnitud angular (i.NB) ohtc11idn en ¡trnclns y lineal ( i -NB) e n milímetros define n la po~ld611 d..l lt1<•i,1,·o l11fcrlor en relaeió11
a l os puntos N y B.

101
ción axial. Steiner fue e l primer ortodoncista que consideró la compensación
dentaria en l os tratamientos ortodóncicos cuando estableció una tabla de
compromisos aceptables sobre la posición de los incisivos en relación al ángu-
lo ANB. Las planificaciones ortodóncicas según esta fórmula propuesta por
Steiner preveían variaciones angulares y lineales de acuerdo con el valor del
ángulo ANB. Cuanto mayor fuese el ángulo ANB, mayor será la inclinación de
los incisivos inferiores hacia vestibular y menor la inclinación vestibular de los
incisivos superiores. En la Ortodonc ia contemporánea este hecho recibe la
denominación de "compensación dentaria".
Para representar el eje de los incisivos en las medidas cefalométricas se
utiliza el número 1, subrayándolo si se trata del incisivo superior W, o dibu-
jando una línea sobre este si es el caso del incisivo inferior ( i ).
Este grupo de medidas comprende las siguientes magnitudes obtenidas
en el cefalograma:
✓ Ángulo 1- NA
Ángulo formado por la línea del eje longitudinal del incisivo superior cen-
tral con la línea N -A (Figura 6.10).
Val ores elevados en este ángulo son característicos de la maloclusión cla-
se 11, división 1 • , producidos por el aumento de la inclinación labial de los incisi-
vos superiores. Una verticalización de estos, como sucede en la clase 11, división
2ª manifiesta unos valores bajos en este ángulo.
✓ Distancia .1.-NA
Constituye la mayor distancia com prendida entre la corona de los inci-
sivos y l a lí n e a N - A. (Figura 6.1 O)
Valor normal: 4 mm (± 1 mm)
Esta magnitud o l aer onallzada conjuntamente con ol Angulo 1.NI\, rnla,1
ta sobre e l movimiento mi\1 Indicado a realizar e n la fa10 d o rett11c e Ión 11 1110
✓ Ángulo i.NB
Ángulo formado por la línea del eje longitudinal del incisivo central In
rior con la línea NB (Figura 6.1 1 ). Expresa la incli nación axial de este diel
con la línea NB.
De la misma forma que el ángulo .1.NA, esta medida también es im
tante para el control del torque, durante la fase de retracción o protru1
de los incisivos infe riores.
✓ Distancia i-NB
Mayor distancia lineal comprendida entre la corona de i n cisivo info
central y la línea NB.
Valor normal: 4 mm (± 1 mm)
Al ser analizada en conjunto con el ángulo i.NB, orientará al ortodi
cista sobre el movimiento más indicado en la fase de retracción o protrul
de los incisivos i nferiores, inclinación o movimiento de cuerpo.
✓ Ángulo interincisivo (.1.i)
Ángulo formado por las líneas del e je l ongitudina l de los incislvo1 CI
trales superior e inferior (Figura 6.12). Revela el grado de i nclinación do
incisivos entre sí. Un valor au m entado d e l ángulo indic a una menor prc,j
sión dentaria. Valores meno res de la n o rma sugieren protrusión acenum
El valor de este ángulo de f o rma aislada n o p ermit e extr aer concluslonot
ángulo de cad a uno de l os ejes longitudinales con sus líneas respectlv111
A y N - B nos muestra con claridad el origen de la alteración , En 1u trnl
original, Steiner calculó un valor normal para este ángu lo d e 130º p ru
variaciones étnicas para est a magnitud modific an notabl emente 1u nor
l ldad, Do1vfo1 del val or con siderado como equilib r ado sugieren dl1c;r11p
clH <1110 pueden encon trarse en los in cisivos superior es, en l os lnforlor•
011 ,m1ho1
Á Figura 6.12. El ángulo formado por la intersección de los ejes Á Figura 6.13. La distancia Pog-NB aumenta significativamente con e l
longitudinales de los incisivos s uperio res con los inferiores recibe e l nombre crecimiento después de los 11 afios hasta los 15 afios aproximadamente.
de ángulo interincisivo.

✓ Distancia Pog-NB normal definido, ya que la cantidad de hueso presente en la región anterior
de la sínfisis es inherente a cada individuo. Por su importancia en la compo-
Distancia lineal medida desde el punto Pog a la línea N-B (Figura 6.13). sición del perfil facial fue incorporada científicamente en el análisis cefalo-
Constituye la expresión numérica de la cantida d d e m e ntón. No hay un valor métrico de Steiner como una de las medidas claves en la planificación del

109
tratami ento o rtod ó nc ico. Los trabajos de la literatura c onsultados ofrecen
valores orientativos dife re ntes en función de las fases de edad: inic io d e la
N N
dentición mixta. 0 ,5 mm., d e ntición permanente 1,5 mm., y tras el pico d e
crecimiento puberal, 2 .5 mm. Puede observarse un aument o progre sivo d e l
mentón con la e dad y c on independencia del sexo, a c onse cu e ncia d e la
aposición progresiva de hueso sobre la superficie externa del mentón. deno-
minado " c recim iento aposicional en la región mentoniana" . La falta de teji-
do óseo en esta región generalmente está asociada a un pobre crecimien-
to mandibular como ocurre en las maloclusiones Clase 11, d i v. 1ª . Por el
contrario el patrón 111 se acompaña de una cantidad mayor de tejido óseo
en esta área del mentón.

✓ DIF i & Pog-NB: (i-NB) - (Pog-NB)

En los años 50, Holdaway preocupado e n sus análisis por e l perfil facial
del paciente al final del tratamiento, estableció un méto d o de relación entre
los incisivos inferiores y el mentón, empleando para ello la línea N-B y com-
parando las medidas lineales i - NB y Pog-NB . Holdaway percibió que en sus
pacientes tratados ortodóncicamente existía una mayor proximidad entre la Á Figura 6 .14. La dis ta ncia Pog-NB según S t e iner (A). Para Holdaway (B) la
cantidad de Pogonión (Pog- NB) y, la posición anteroposterior de los incisi- m e dida Pog-NB d e b e presentar el mism o valo r que la d istanc ia de la zona
vos inferiore s ( i - NB) m ejora ndo así la estética facial. Fue el primero en idear m ás ante rior d e l inc isivo infe rio r a NB (Pog-NB = i-NB).
una fórmula para determinar con cierta prec isión una mejor posición de los
incisivos inferiores en relación al resto de las estructuras facial es, especialmen-
te con la prominencia del mentón. Constituyó un hallazgo tan importante, que
Steiner lo incluyó en su análisis, ideando la fórmula de un plan de tratamien- el tratamiento ortodóncico y, en la mayor parte de los c asos, puede ser con-
to con o sin extracciones. ducida dentro de límites aceptables.

Holdaway p e r cibió que e n un perfil estéti co y armónico, las distancias
Pog- NB y i - NB se iguala n (Figura 6 14). Mediante el e studio cefalomét r ico,
co m p robó q ue aquellos casos t rat ados o rto d ó n cicam e nte, con perfil equili-
brado y espesor medio en los tejidos b landos, presentaban una proporción
de 1:1 para estas medidas. A pesar de esto, si los tejidos b landos eran equi-
librados aunque su espesor fuese medio, se podían conseguir también rosul
tados aceptables cuando estas medidas varían dentr o de un limito do 2 mm
pudiéndose considornr uno variación do 3 mm. monos oconso)nl>lo, n11nq110
toleroblo. l,1, 0 l1K16 1111111, ost,1s dos medidas so afect o si!Jnifl< 111lv,,11111111111><11
El val o r normal de la diferencia ( i - NB) - (Pog-NB) en una muestra euro-
pea en el inicio de la dentición mixta y en e dad ortodóncica es de 3 mm.
E sto sig nifica que la pro p o rción estética d e 1 :1 d e H o ldaway está totalmen-
te f uera de lugar e ntre la pobl aci ón e uropea, sobrepasand o p r ácti camente
la variación de 3 mm . considerada como la men os deseable, a unque t oler a-
ble. El val or medio sól o se aproxima a l a proporción establecid a por H ol-
dowoy despu és d e l p ico de crecimiento on lo odol osconcia, com o conse-
ClJoncio del c r ecim iento del mentón en 111111>01 ,<1xo1, con predominio e n e l
llltl1Cttlino.
 Figura 6.15. Las magnitudes _l.PP y IMPA establecen una información angular circunscrita a la base esquelética donde el inc is ivo se encu entra
posic i o nado.

<,. l. COMPORTAMIENTO MORFOOIFEllliNCIAL DE LOS INC IS IVOS

EN RELACIÓN A LAS BASES APICALES

Ángulo .1_.PP ✓ IMPA

Ángulo formado por el plano palatino-espina nasal anterior (ENA) y espi- lnc isor Mandibular Plane Angle: Ángulo formado por el plano mandi-
na nasal posterior (ENP) con el eje del incisivo superior (Figura 6.15). Re la- bular Go-Me y el e j e longitudinal del incisivo inferior (Figura 6 . 15). Relaciona
ciona la base ósea maxilar con los incisivos superiores. la base ósea mandibular con los incisivos inferiores.

111
 ✓ Línea I de lnterlandi

Esta línea corta el plano oclusal pasando por los puntos P' y E (F1gur
Su creador trata de registrar la posición anteroposterior del borde de los 1111 1
sivos centrales inferiores, utilizando como puntos de referencia entidado$ "" 1
tómicas contiguas al área de compromiso ortodóncico, es decir, el mmolm y
la mandíbula. Define de una manera rápida y sucinta la disp osición .intt,111
posterior de la arcada inferior en relación a las bases óseas (C,1p11
Conforme con su proposición morfodiferencial, la discrepancia cefalorm 1t 1r11
será nula cuando el borde incisal del incisivo inferior coincida con la liru , 1
el incisivo se encontrase por delante de la línea 1, la disc rep ancia ser111 1111 1
va, lo que manifiesta una protrusión dentaria. En caso contrario, la d 15
cia será positiva, con una retrusión dentaria.

6.5. PATRÓN DEL PERFIL BLANDO F.\C L\L

Con la evolución técnica, es posible en la actualid ad obtem , 1

grafías con una imagen bastante nítida del perfil facial, porm1 l in111 l111111
luación cefalométrica objetiva de los t ejidos blandos do lt1 , 111 , , n
los contornos d e la na riz, labios y m e ntó n . De la m,sma fn1111 q 1
mos con magnitudes que definen d e manera numéric,1 el pnl1rn1 D
coy dentario, también tenemos opo rtunidad d e medir n11111111
belleza facial.

Numerosos son los investigad o res que con sc1111111 • d,

incuestionable del e quilibrio y la armonía do lo estálirn f,11 1111
ción del tratamiento ortodó ncico, id earon line11s c¡11n AVII 1
ortodóncico a trabajar con normas c uan lilal1vM y nloJ11llvu1 ,1
que se refiere al p erfil blando. Entre o t ros podc,11101 , 11111 1 1 !
de Rickett s (1957), la linea " H " de H o ld,1w,1y (lY', 11) 1111 •
(1962), áng ulo "Z" d e M errifiol (1966) o In 11111111 d , ll111 11n11 (1
Á Figura 6 .16. L:t po sic ión d el b orde lnc lsal de los Inc isi vos cc111rro k •s
l11 fcrlo rcs en rclnc i ón a lro lí11c u 1''- 1~ d e fine d e formn rtl pldn In dlsl•11•p1111<•l11
c cfnlo111étrlc n d el 1mc le n1 c
✓ Línea "S" de Steiner

Concebida por Steiner en 1962, para e valuar la relación entre los teji-
dos blandos y los componentes del perfil facial. Esta línea es trazada des-
do e l punto medio de la base nasal (Cm) hasta el punto Pogonión blando
(Pog ') (Figura 6 . 18).

En caras equilibradas, los labios superiores (ls) e inferior (Li) deben tan-
genciar esta línea, siendo la distancia igual a cero.
Á Figura 6 .18. l,n Unen "S" d e Stclncr proporc lonu u1111 vls1111llz11ul(111 1A11lcl11 cl\1 111 ~l1111wl(1n r11\1l11I lnlu lnl y de los ohjctlvos cstc!llcos II alcnnznr p11r11
con sc~11lr 1111 pe rfil nm1611lco dul puclcntu.
✓ Ángulo nasolabl•I (ANL)

El angulo 114,olab,al refl Jedo ero la 1 an y colabora

dores en 1980 y po5terlorm nt por McN formado por una
línea tangente a la columela que pau to subnasal (Sn) y
otra linea tangente al labio 111per,or que labrale superior (ls)
y que pasa por Sn F El valor "1gulo para pacientes
adultos se encuentra entr 90" y 105• g!lldoa

Esta magnitud debe ser analizada en relación a la inclinación de los tnd•

sivos superiores ya que un ángulo nasolabial agudo no significa, necesaria•
mente, protrusión del maxilar ((.ap1tulo 15). Una simple inclinación axial de
los incisivos superiores puede causar la reducción del ángulo nasolabial. Tam•
bién el espesor del labio superior tiene que ser contemplado antes de tomar
al ángulo nasolabial como exponente del grado de protrusión maxilar. En lí-
neas generales un ángulo nasolabial agudo retrata una posición maxilar pro-
truida mientras que su retrusión se identifica con un ángulo nasolabial mayor
de lo normal. Estas conclusiones diagnósticas deben evaluar conjuntamente
tejidos duros y blandos por las posibles discrepancias que ocasionalmente
pueden existir en determinados pacientes.
.t. Figura 6.20. La línea "H" de lloldaway interpreta la estética
de los tejidos hlandos hasámlose en dos ma¡\nitudc,, lineal y
anj\ular conjuntamente.

.t. Figura 6.21. El án¡\ulo nasol.lb I es írc,•u te modificado por la ínclinacicín de loo up<rlnre,, n la protruslón o rctru,íon del maxlla
117
 7
SUMARIO DEL ANÁLISIS
CEFALOMÉTRICO
 En este capítulo denominado "Su,11111 10 d I on611sls cefalométrico", con• A•I I p1 011ó111to p odr st11bl e rse en t res niveles:
fluyen el conjunto de las medidas cof11lomótrlcos obtenidas del cefalograma
y de forma concisa y objetiva, se transforma en morfología la expresión numé- 11) F11vor~ble, medidas cefalométricas próximas a la normalidad, con
rica de los parámetros obtenidos. De esta forma y partiendo del análisis está- una variación de más o menos " 2" alrededor de los valores normales.
tico y registros numéricos que representan en la imagen radiográfica la situa- b) Regular, existe una variación amplia, aunque no discrepante.
ción actual, vamos a generar el análisis dinámico del paciente por medio de c) Desfavorable, medidas cefalométricas distantes de los valores nor-
1 valo ración del patrón facial y la estimación del crecimiento que aún falta males, con poca o ninguna posibilidad de aproximación a la norma-
por expresarse. lidad.

El diagnóstico nos orienta sobre dónde y cómo actuar, si sólo con Orto- La interpretación morfológica del cefalograma sigue el mismo esque-
doncia, ortopedia o con Ortodoncia y cirugía ortognática. El pronóstico, funda- ma configurado en el capítulo 6 de magnitudes cefalométricas.
mentado en el análisis dinámico y en el diagnóstico cefalométrico propicia
una evaluación predictiva del resultado que podemos alcanzar.
7 .1. P E RF IL ESQUELÉTIC O Y RELAC IÓN DE LAS BASES APIC ALE S

✓ Ángulo de convexidad facial (NAPog)

La magnitud NAPog, determinada por la intersección de las líneas N-A y A- Pog, cuantifica el grado de convexidad facial. (Figura 7 .1) El valor de este
ángulo cambia con la edad, debido al crecimiento más tardío mandibular en relación al maxilar. En la madurez esquelética, en la cara adulta, muestra un valor
medio de 0°, su amplitud de variación en relación a la normalidad comprende desde los valores de - 8.5° (perfil cóncavo) a 10° (perfil convexo).

Á Figura 7.1. El p erfil csquc l élico e n rc lt1c i ón a las bnscs óseas apicales es analizndo p o r la 111:1gnitud NAPog. l~stas tres tc lc rrndio¡\rafít1 s muestran tres
con vexidades fri c iales diferentes (eo11vexo, recto y cón cavo) . Un p e rfil óseo poslt l vo d etermln:1 1111 p erfil con vexo ( A ), en el cent ro p od e m os o hscrvnr u n
p e rfil recto ( 13) y 1111 v11io r 11c¡\111 lvo dc l'l 110 1111 p e rfil óseo cón cr1vo (C).
 Rol11clón de las basos aplcalo1 (ANB)

LI ngulo ANB est á formado p o r las líneas NA y NB. Representando la diferencia entre los á ngulos SNA y SNB y estableciendo la relación anteroposte-
1 lrn
ntre e l maxilar y la mandíbula por medio d e l punto N , el ángulo ANB también nos informa sobre la convexid ad fa cial. C uanto más grande es e l valor de
ANB, mayor es la convex idad facial.

De la misma forma que e l ángulo ele convexidad facial (NAPog), e l ángulo ANB nos proporciona la lectura directa de la relación entre las bases apic ales
11 11 J
ndo e l comportamiento de las magnitudes SNA y SNB. Así como e l ángulo NAPog, e l á ngulo ANB tiende a disminuir con la edad debido al crecimien-
to mandibular.

Sus valores normales dependen d e la fase d e dentadura en la que el paciente se encuentre (Esquema 7 . 1) pudiendo encuadrarse la relación que p ropor-
ciona e n buena, regular o deficiente (Figura 7 .2)

D. Mixta
1,0° 3,5º 4,5º

Ddlc:lelate Regular Buena Regular Deftdente

1
1,5° 2,5º 5,0º
D. Permanente

Á Esquema 7 .1 . C 11n111lflcncló n <le los valo res no rma les d c pc11<llc 11<lo del 11io111c 1110 tic cv11l1111cl611 d e l
pac iente; d ent11dut11 111 lx1t1 en In zonn s upe rio r y d e11toduru per111111w11ll•; vnlo«•H htfl•rlon•N
.A. Figura 7.2. Estas tres telerradiografías, en la misma fase de desarrollo oclusal (dentadura permanente), muestran tres ángulos ANB diferentes: normal (A),
a ume ntado (B) y reducido (C).

✓ Ángulos SNA y SNB Ángulos SNA y SNB Interpretación empleada

La disposición del maxilar línea (NA) y de la mandíbula línea (NB) en rela- Variaciones de ± 1 º Bien posicionado
ción a la base del cráneo (línea SN) viene determinada por los ángulos SNA
Variaciones de ± 2º Suave o levemente
y SNB.
Variaciones de ± 2° a ± 3,5º N o se emplea adjetivo
La interpretación de los valores encontrados de estos ángulos puede rea-
lizarse según e l Esq uema 7.2. V.iriación superior a ± 3,5° Acentuod,,mont
 l>mos d el pac ie n te:

Sexo: fe 1nc nino

Ed a d : 10a 5 111

· Valores
cefalométricos

NAPog = 12 ,s •
SNJ\ = 83º
SNB = 78º
ANB = Sº
SND = 74°

NAPog = 1 2,s· Perfil óseo convexo

SNA = 83º Regular, el maxilar se presenta suavemente protruido mientras que

SNB = 78º la mandíbula se presenta retruida en relació n a la baso d el cráneo

-
--
ANB = 5º Concue rda con e l v alor NAPog (aumentado)

SND = 74° Concuerda con el valor d e SNB (reducido)

Inte rpretación:

Las medidas sagitales e n esta radiogr ,fío d fine n que hay un error esquelético cor, <1111111,11111 d , 1, 111v, • u l ,.¡ ¡.,, 1o1I u 1u,11do princ,p.1111101111 I"'' 11111,,110 11
posicion amiento mandibular.
 La dirección en e l c r ecimiento durante el desarrollo facial viene identificada por la cuantificación e interpretación de las magnitudes SN.GoGn. SN.Gn y
SN.Pocl que mostrarán un c recimiento vertical. horizonta l o equilibrado según los valores obtenidos y que ya fueron discutidos en el capítulo 6 .

Diaos d e l pacie nte:

Sexo: fc111cnino

l!A:lnd: 10 a 5 m

Valores
oefalo m é trioos

SN.GoGn =39º
SN. Gn = 70,5º
SN.Pocl • 2 1º

lntcrpretución eu e l cuadro d e l ~urnario

SN.GoG n - 39° Desfavorable. D ivergencia de los p lanos

SN.Gn - 7 0 ,5° horizontales. con predominio del

-
S N .Ocl - 2 1 ° crecimiento e n sentido vertical
- ·-
Esta te l errodioqrofí◄, dnmuf'c¡tra quo lo cara presenta una tnndent 1,1 dtt, , ., , u•U••ntn nn •,unt1do vertical. Para este pacionto, qut udornitt prosonta un por•
fil óseo c orwoxo (NJ\Poq 1 J, ',º y J\NB 5°), lo t endoncin dn no< lrt1lu111n vt11 ll1 111 n• 1l,u1f11vor11bl<t, pues t endoró a m an l ArHt r!I• o ou1t1ttnt,1r In c:onvexldod
foc:inl con ttl uot unlu11tu
1 ,1 \lt(' \1) \H l>F'\ I \I U \S t- 11 \SI S ,\l'IC \1 1 S

1 sto grupo de medidas defino l,1 d1spo~1ci6n espacial de los incisivos en el marco del complejo facial y más específicamente en re lación con las bases
"I •le ,1105 (N A y N S). La información que nos proporciona se basa en la ubicación angular (inclinación: vestibular o lingual) dent ro del hueso a lveolar y su posi-
11111 lineill (vestibularizados o lingualizados) en relación al punto N asion.

L,, interpretación de la posición en relación a su d isposición sagital vendrá definida segú n los siguientes c uad ros:

Vestibularizados Protruído s
, .1 . NA
M agnitudes angulares _
1 . NS { Bien posicionados

Lingualizados
Magnitudes lineales ,~-NA
1 - NS {
Bien posicionados

Retruídos

El esquema 7 .3 resume la inte rpretación de los v alo res encontrados e n e st os áng ulos.

Valores de los Incisivos Interpretación empleada

Variaciones de± 1º ó 1 mm Bien posicionado

Variaciones de ± 2° ó 2 mm Suave o levemente

Variaciones de ± 2º a ± 3 ,5° ó mm No se emplea adjetivo

Variación mayor de ± 3,5° ó mm Acentuada mente

Á Esquema 7.3. Las m agnitudes ang ulares 1 . NA y 1 . N B

l - NA, I - NB reciben difere ntes adj e tivos según la varlaei6n
y las line ales
cuantita ti va e n contrad a.
 Datos del paciente:

Sexo: fcn1eni no

Edad: 10 a 5 m

Valor es
cefalom étrlcos

1- NA= 24º
1- NA= 5,5 mm
I . N8= 34º
I- NB= 9 mm

1 · NA= 24º Los incisivos superiores se encuentran suavemente vestibularizados

1 - NA = 5 ,5 mm en su base ósea mientras que los incisivos i nferiores se

1± · NB = 34º presentan acentuadamente inclinados hacia vestibular y vestibularizados

1± - NB =9 mm en su base apical

Las medidas cefalométricas en referencia a los incisivos U . NA, 1 NA, 1 NB, 1 NB) muestran el comportamiento típico de los incisivos inferiores en
patrones esqueléticos con deficiencia mandibular: vestibularización acentul\dn Í\tc compo,tomiento representa clínicamente lo que se denomina "compen-
sación dentaria".
7. l. COMl'ORTAl\111•: N'I'( > MC >HM )1)11, I· IU ,e ,1 \1 1>1-. U IH .-..e :IHIVOH
Las magnitudes 1 . PP (eje longlludln11I d e l lnclalvo supe rior con el plano palatino) y IMPA (eje longitudinal del incisivo inferior con el plano mandibular)
establecen dos ángulos independientes de 111 base del cr6neo y de la posición sagital de las bases apicales. Es por esta razón que concentran una informa-
ción muy fiable de la d isposición d e los in cisivos en la propia base ósea apical.

Los valores normal es de ambas magnitudes son:

1 Plano palatino (EN A -EN P) - 11 Oº

Eje lo ngitudinal del incisivo inferior i con Plano mandibular (IMPA) = 90°

La inte rpretación de la posic ión de los incisivos viene definida por los siguientes valores observados en e l esquema 6.4.

V--- de los Incisivos lnt.rpt.tac:16n empleada

Var iaciones de± 1° ó 1 mm Normal, en consonancia con las bases apicales

Var iaciones de hasta ± 2° Suavemente

Var iaciones de ± 2° a ± 3,5º No se emplea adjetivo

Variación mayor de ± 3,5° Acentuadamente

.A. Esquema 7.4. Las mag nitudes ,:m g ulares l . P lano palatino y i . IMPA r espond en a la
interpretación c uantitat i va d e este esqucn1a.

ll
1 2'>
In terprcbtció n de arcadas dentaria s e n rel ación a las bases apicales

Datos del paci en t e:

Sexo: fcn1c nino

Ed ad : 1 0 a 5 m

Valores
cefalométricos

l . ENA-ENP; l 12º
1. IMPA; 96º

1 . ENA-ENP = 112 º Los incisivos sup eriores se localizan suavemente vestibularizados

1 . IMPA = 96 º m ie nt ras q u e los incisivos inferiores se enc uentran acent uada m e nte

vestibularizados

El c omportamiento m o rfo d ife rencia l d e los incisivos con su baso osq ,mlñ t ico ~• <-011 o~r,o nclo al comp o rtamie nto d o la lfnoa SN c on re larlón 11 111 1111,
N A y N B. Ambos r etra ta n la compe n sación d entari a infer ior (voslibuln 11,11t ión " " In• lrH l•ilm• l n fo rlo res). Csl e compo rtamio nto os comu n on IM clo,flo 1,rn, lnt
mandibularos patró n 11
7,/1. l',\'l'lt()"< 1)1•,L l'hHt-11 111 \'111CI

En una telerradiogrofie 11110, o l dtt buu11u cnl luod os posible observar con
nitidez e l cento n o del espesor dol tejido b lo ndo quo reposa sobre el esque-
leto facial. Para observar aún más e l perfil b lando, a l gunos recursos ha n
sido incorporados por los ortodoncistas y radiólogos previamente a la reali-
zación d e la toma radiográfica, como por ejemplo, el filtro de aluminio colo-
cado en el chasis radiográfico o la solución de sal de bario pincelada en el
perfil facial del paciente. Estos recursos permiten el trazado anatómico exac-
to del contorno más anterior de la cara en la telerradiografía lateral de crá-
neo (Figura 7.3).

A pesar de la preocupación por obtener e l registro de zonas tegumen-

tarias en la imagen de la telerradiografía, pocas magnitudes fueron ideadas
directamente en el tejido blando de la cara en los clásicos análisis cefalo-
métricos. Prácticamente, en los análisis cefalométricos clásicos, son exclu-
sivamente valorados los tejidos esqueléticos en detrimento de los tej idos
blandos.

Esto se explica probablemente porque el tejido b lando es un reflejo, por

lo menos en parte, del comportamiento esquelético, y como los cambios en
las superficies óseas inducen modificaciones importantes en el tejido blando.

Pocos ortodoncistas utilizaron punt os cefalométricos específicos en el

tejido blando de la nariz, labio superior e inferior o en el mentón (Figura 7 .4)
con la intención de interpretar la belleza de la cara mediante el comporta-
miento numérico. Otros ortodoncistas como Burstone, Ricketts o Steiner cre-
aron una metodología aún más práctica que los valores lineales al permitir
mediante la interpretación visual directa, sin números, definir de forma ins-
tantánea el comportamiento del labio superior e inf erior.
Á Figura 7 .3. En una telerradiografía de calidad, los te jidos blandos
(antarillo) se n1uestran evidentes, pudiendo determinar fáciln1ente e l
contorno de estos.
7.5.1. Línea ''Sº de Steiner

Steiner preconizó el uso de la línea denominada línea "S" (Figura 7.5).

Esta magnitud "S" representa una línea trazada tangente al mentón b lando
pasando por el punto medio de la base de la nariz. En caras agradables, el
labio superior debe tocar esta línea.

131

A Ffaura 7 .4. Puntos ccfalon1étricos u til i zados en e l m1tilisi s de los tejidos
hl:111dos en la tclcrra<liogn,fía laten.ti del c rfínco.
7 .5.2. Plano esté tico de llicl<ctts
La línea de Ricketts para e l t ejido b lando (Figura 7 .6), denominada p la-
no estético, fue trazada tangente a la punta de la nariz y al mentón blando,
midiendo a partir de ésta la distancia a los labios. En una cara equilibrada, el
labio superior e inferior se localizan a 4 mm y a 2 mm respectivamente del pla-
no estético.
7 .5.:l. Línea de l loldffway
La línea creada por Holdaway (Figura 7.7), den ominada línea " H ", p asa
tangencial mente al tejido blando (Pog') y el borde más anterior del labio supe-
rior (Ls). Holdaway usó un ángulo (NB.Línea H) para cuantificar la belleza facial.
Estableció que en caras equilibradas la línea "H" debería formar un ángulo de
7° a 9° con la línea N B. Esto ocurriría en los casos en que la relación con las
bases apicales, maxilar y mandíbula, fuese normal.
7.5A. Líncn de Bun-.touc
Para evaluar el comportamiento del labio superior e inferior en e l con-
texto facial, Burstone utiliza una línea trazada desde el punto su bnasal al pogo-
nion blando (Figura 7 .8). El punto subnasal está marcado en la unión del labio
superio r con el borde inferior de la nariz . En una cara armónica , los labios supe-
rior e inferior deberían pasar por delante de la línea de Burstone (puntos d e l
tejido b lando del subn asal al pogonion), localizándose por delante de la línea
de Burstone a una distancia media de 3,5 mm a 2,2 mm, respectivamente.
La figura 7 .8 muestra el labio superior e inferior por delante de este plano
confirmando el contorno facial equilibrado del paciente.
.t. Figura 7 .5. En un paciente con
tejidos blandos equilibrados la línea
"S" de Steine r d eberá tocar e l borde
anterio r del labio supe rior.
.t. Figura 7.6. El análisis del perfil
de Ricketts relaciona la distancia
e n tre el labio superior ( Ls) y el
inferior (Li) con la línea Prn-Pog' o
plano estético.
.t. Figura 7.7. El ángulo formado por
la línea " 11" y la línea NB
proporciona, según llo ldaway, una
referencia numérica de fácil
ide ntificació n con la que podem os
evaluar el equili b rio fac ial.
.t. Figura 7.8. El compo rtamiento
del tejido blando e n la
tclerradiografía puede ser cva lundo
por la línea d e Burstone y la
distancia de ésta a los puntos d e l
labio s uperior e inferior.
ll
,,.
 7 .5 .5 . Líne a d e l\lc rrific ld

De la misma forma que Holdaway,

Merrifield en 1966, también diseñó una mag-
nitud angular para evaluar el comportamien-
to de los tejidos faciales. Merrifield estable-
ció una línea tangente al mentón blando y al
labio inferior, adelantada en sentido sagital,
prolongándola hasta el plano horizontal de
Frankfort. Esta línea fue denominada "Línea
de perfil". La intersección de estas dos líne-
as; línea del perfil y plano horizontal de
Frankfort, forma el ángulo "Z" (Figura 7 .9).
El valor medio para caras equilibradas atri-
buido al ángulo "Z" es de 80º para los adul-
tos y de 78º para adolescentes entre 11 y 15
años de edad.

.& 1rI,:iuro 7 () l ,H lll h I M''-'' hu i th I pl.1110 <1-., I• ru 11ld'o 11 c.•u 11 In llth ' II d, 1 p , 1111 ti,
•·z" 11,N h ' 1111~ 11111 , 1111Ntlt11 , , 1111 l11d l-. .ulu t P~ h ·ll -.•u 11 c.•0 111•, ld-. ·1u 1 " 11 1.i tt. 1, 1!1111Jll,l,IW'ill,.__ _~ - - -
7 1'1 ,1,

[I contorno externo de los tejidos bl11ndo1 on el área nasal tiende a reflejar e l comport11mlctnto osciuolétlco y dentario. El ángulo nasolabial representa
111111 hue ne referencia del comportamiento s119ltal del maxilar. Este ángulo está formado por una línea tangente a la columela que incluye el punto Subnasal
(',11) y una línea tangente al labio superior que contacta con el punto labrale superior. La media de este ángulo para pacientes adultos varía entre 90 a 105
qr 11do1 dependiendo también de la angulación de la columela nasal (Figura 7 .1 O).

Su análisis en la tele rradiografía lateral del cráneo tendrá que estar unido a la relación con la inclinación de los incisivos superiores y así confirmar q ue un
i\nuulo nasolabial agudo es consecuencia de una p rotrusión de la base maxilar. Inclinación axia l de los incisivos y espesor del labio superior p ue d en modificar
el• lorma significativa este parámetro angular.

A Figura 7.10. En esta tc lc r rad iografía (A) el ángulo nasolabial se mani fiesta suavemente dismi nuido, en pa rte por la in clinació n de los
i nci si vos sup eriores h acia vestibular y por la anatomía de la columc l a nasal observad a en el perfil c línico facial (B) de la paci ente. Esta
anatomía evocarín u n perfil blando equilibrado independi en temente de las medidas angulares encontradas.

7 .5 . 7 . ~: i.pacio nasofarín~co

La permeabilidad de las vías aéreas superiores es un dat o que debe ser constatado en el análisis cefalométrico. Una simple observación del espacio naso-
faríngeo p uede ser suficiente en la obtención de d atos clínicos y de importancia diagnóstica. Así por ejemplo en estas dos telerrad iografías se muestran con-
diciones diferentes en el espacio nasofaríngeo. (Figura 7 .11 ) En la primera telerradiografía la imagen del espacio aéreo libre (distancia entre la adenoide y el
paladar blando) sugiere una correcta permeabilidad del tramo respiratorio nasofaríngeo.

En la segunda telerradiografía la imagen del espacio aéreo libre reducido delata una obstrucción del tracto respiratorio que necesita ser confirmada por
la evaluación del otorrinolaringólogo.

135
.A Ftgum 7 . 11. Ln 1u.• 111u •nhllldud m .' H ' H l'tl lu 111 111,i!l'II f.ilo l:i 1 ✓.c p 1h.•1d11 (1\) p1111·1 •111·1111q1.1tll1h• 1,,•u11 lu 11u1111alldud 11,·11.•11, ,111 , ,111h111>-111 , , 1 pih•h•11h• ll11,1rmlu t.'11 Li
h: lc 1radlul,!1;1f1111h' IH ,lt-n·, 1111 (1\) 11·fh•l11 111111 dh,1:11u.•l:t d,·1 l'"'P:wlo 111 " ' ti 1·\n 1\ 11111 111,· 11 dtH•ido
 8
ANÁLISIS
DEL CRECIMIENTO FACIAL
 11 11111 1\111'\IO\10111111,I '\I 11111111 , 1 \ <:.\I( \

¿ 1,1111, c,.,ce la cara al emerger de la baso del cráneo? Se considera

1~ ¡ r, 11"''''' como uno de los enigmas más importantes de la Ortodon- 1
, 11
•1t11t11 .. ln, con rigor científico desde el invento de la cefalometria (Bro- 11 1
11 111 t .11 1975, Brodie 1941), y aun todavía hoy se impone como actual. 11 1
11 1
• In I1111111In do la Ortodoncia ningún otro asunto fue tan estudiado utili- f I
11L1, l 1, 11f11lometria como método de investigación, gracias a la posibili-
lnll do ntandarización de la telerradiografia. Sin duda, el mayor legado
1•• In , ,,fnlometría dejó a la Ortodoncia fue la forma de entender como
1 , •• e ,ne según las superposiciones cefalométricas y la cuantificación
In 111 mni¡nitudes.

1 ,,. ,uperposiciones cefalometricas hicieron posible determinar la can-

ti I•• 1y, l11ección del crecimiento facial. Por ejemplo, una superposición cefa-
1 , att ,c., 1Compañando los incrementos del crecimiento de la cara de una
i,1nn con maloclusion Clase 11, Patrón II desde los 6 hasta los 10 años de edad
, y de un niño con una maloclusion de Clase 11, Patrón 11 desde los
11 li• t~ los 13 años (Figura 8.2), responden a la pregunta "¿Cómo crece la cara
ni m11nr9er de la base del cráneo en la malocusión de Clase 11, Patrón 11?".

1&1o1s superposiciones cefalometricas sentencian el carácter morfogené-

111 ,1 dul crecimiento facial en el Patrón 11. Se percibe a lo largo del crecimien-
to r uqistrado en las superposiciones que la morfología esquelética se mantie-
"' dur,mte este periodo. Esto viene a decir que la deficiencia mandibular
111, prnservada en este periodo de acompañamiento, ya que los pacientes no
111,110n sometidos a un tratamiento ortopédico/ortodóncico. Las superposi-
I011es cefalométricas de las figuras 8.1 y 8.2 muestran que la morfología facial
10 mantiene constante a lo largo del crecimiento.

La visión del crecimiento como repetición de la forma facial en las dimen-
11ones ampliadas también puede ser observada en las superposiciónes del
p,1trón Bolton (1941). Estos registros representan el comportamiento de una
, mJ normal, Patrón 1, en niñas (Figura 8.3) y en niños (Figura 8.4). El crecimien-
to manifestado en el Patrón 1(Figuras 8.3 y 8.4) y en el Patrón 11 (Figura 8.1 y
no altera la relación morfológica de las bases apicales en la cara a lo lar-
!JO del tiempo, fundamentando la afirmación de que la cara crece mantenien-
do el modelo inicial (morfogenético) Esta concepción mofogenética para el
crecimiento facial no es inédita, pues se discute el concepto de que el patrón
---
Á Figura 8.1. Registro del crecimiento facial: superposición de los trazndos
ccfalometricos de los 6 " los JO aiios de edad representando el Patrón II para
el sexo femenino. La paciente no fue tratada ortopéd.ica ni ortodóncicamente
durante el periodo ele seguimiento registrado en las superposieióncs. Por est o
la morfología fneinl se 111:111Iicnc la misma en cada trazado cefalomctrico (Extraí-
do de Silva Filho et 11I. 2006).
 f,u 1111 fJI c,~t11bl1•< ido proconnent<• en 1,, 1nf,111< ,,, y 110, ,11nb111 con ol crocimion
tos, dosdt> los ,,nos dorado~ del inicio de 1,, cef.1lometri<1 (Broadbent et al
1975, Brodio 1941) Las figuras ,interiores muestran e l deslizamiento de la cara
en relación a la base del cráneo durante el crecimiento. En resumen, l a cara
emerge d e la base del cráneo hacia abajo y adelante preservando su rola
ción espacial inicial.

Las superposiciones cefalométricas de las figuras 8. 1 a 8.4 ayudan a

responder la pregunta: ¿Cómo crece la cara al emerger de la base del cráneo?
Pero la complejidad del crecimiento facial exige otras aclaraciones para la
práctica ortodoncica/ ortopédica/quirúrgica: ¿Hasta cuándo la cara crece?
La velocidad del crecimiento facial ¿es homogénea en su trayecto y direc-
ción hacia las dimensiones definitivas? ¿Quién crece más el maxilar o la man
\
díbula? ¿En que dirección crece la cara? La superposición cefalométrica así
1 como las medidas cefalometricas lineales permiten registrar el crecimiento de
I
/ la cara y afirmar que el maxilar y la mandíbula crecen hasta la maduración
esquelética, a semejanza del crecimiento en estatura, cuando el complejo crá-
neofacial adquiere su dimensión definitiva (Figura 8.5). Sin embargo, las dimen
siones faciales lineales como el tamaño de las bases óseas, puede aumentar
después de la adolescencia como demuestra el atlas de crecimiento del esque-
leto cráneofacial en individuos adultos, escrito por Behrents (1985). Pero una
cosa es importante, el crecimiento facial en el adulto, por ser de poca mag
nitud e imprevisible, no tiene aplicación terapéutica. En líneas generales el
crecimiento facial que en Ortodoncia nos interesa es el marcado por picos de
crecimiento, principalmente el de la adolescencia (Figura 8 1 O).

En el Patrón I durante la adolescencia la mandíbula crece más y por más

10a9m
11a10m
------
13a 1m
• Figura 8.2. Registro del crecimiento facial: superposición de los trazados
cefalomctricos de los R a los 13 años de edad r epresentando el Patrón II para
e l sexo 111nsculino. E:I paciente no fue tratado con n1ccánica o rtopódi ca ni orto•
dóncicamence durante el periodo de estudio registrado en la superposi ción
ccfal ometricn. Por esto '" morfología focinl se mantiene similar en cada uno
d e los trnzados ccfa lomctrieos (Gxtraído de Silva Filho et al. 2006).
tiempo en relación al maxilar, reduciendo la convexidad facial (Bjork 1966), sin
embargo este crecimiento diferencial no es suficiente para cambiar la configu-
ración facial y la relación entre las arcadas confirmando el paradigma de la cons-
tancia del patrón morfogenético. Como regla general, la Clase y el Patrón no
se modifican durante el crecimiento. La cara se hace más recta, con reducción
de las medidas que representan la convexidad facial (angulos NAP, ANB), aun-
que sin cambiar la configuración facial. El perfil se vuelve más recto (Figu, 3 8 .
el mentón más sobresaliente, los incisivos de ambos maxilares más verticaliza-
dos (F ra 8 7 8.8, 8.91 y la nariz mayor en su dimensión anteroposterior.
Así en esencia, en el Patrón I el tratamiento no interfiere en el crecimien-
to y tampoco el crecimiento interfiere en el tratamiento. Es necesario enton-

140
 PATROl'f BOLTOl'f
Q cf
A Figura 8.3. Registro del crecimiento facial: superposición de los trazados
ccfaJometritos ele los 3 a los 18 años ele celad representando el Patrón I para
el sexo femenino. Comienzo ele la concepción morfogenética ( Broadbent et
al. 1975, Broclie 1941).
ces entender esa discusión para las maloclusiones sagitales. Si la relación den-
taria sagital se mantiene a lo largo del desarrollo de la oclusión, es porque el
crecimiento preserva las características morfológicas faciales y la relación sagi-
tal entre las arcadas, tanto en la oclusión normal como en la maloclusión. De
hecho estudios han mostrado que la deficiencia en el Patrón II ya esta presen-
te en la dentadura temporal (Silva Filho et al. 2006), permitiendo el diagnos-
tico clínico y de la desarmonía facial antes de la erupción de los dientes per-
manentes. Tenemos también que considerar que los incrementos del
crecimiento facial y la época en que estos se manifiestan se asemejan a los
del Patrón 1(Buschang et al. 1988, Bishara et al. 1997), guardando una impor-
PATROl'f BOLTON
Año■
A Figura 8.4. Registro del crecimiento facial: superposición ele los trazados
cefalomctritos ele los 3 a los 18 años de edad representando el Patrón I para
el sexo masculino. Comienzo de la concepción morfogenética {Broadbcnt et
al. 1975, Brodie 1941).
tante correlación con la edad estatura! (Thiesen 2004) pero no corrigiendo el
error establecido en edad precoz, probablemente desde la vida intrauterina,
cuando en una fracción de tiempo la codificación genética hace propagar e l
patrón morfogenético del esqueleto facial futuro. Contrariamente a las mal o-
clusiones de clase 11, en las maloclusiones de Clase 111, Patrón 111, la mandíbu-
la tiene un potencial de crecimiento muy acentuado creciendo más y por más
tiempo que la mandíbula de los Patrones I y 11. Por esto no es raro que la defor-
midad facial Patrón 111 se agrave con la edad. Podemos decir que, como regla
general, en el Patrón 111 la mandíbula crece más, en relación al Patrón 1 (cara
equilibrada).
,.,
Á Figura 8.5. La, fotogr:1f1:1, n.:alizada, c 11 difornnws foses del d csarrolio fm:ial (8, 10, 12 y 1 1 ailos) mucstrn11 en c,111 pac ,,•111,• la consi:111ci:1 en la
morfolo,:!ía f:1l'ial P:11 rú11 1;1 lo Ltr.1!,u tld c n.:cimic nto. La c:.,r:1 aumenta dl.' 1:unalu1, coi1 reflejo e n l:.t lcc1 urn de la, tl1111l• 11 ..,ior 1i·, lin4.•ak•s Sin cn1h:ir~o
l:1 111orfolo,t!1.1 Í,ll'till ,., p,, ,,·1,.ul.1
la<LJS en diferentes fases del desarrollo facial (8, 10, 12 y 14 años) muestran en esta paciente la constancia en la
1 dd c recimiento. La cara aumenta de tamaño, con reflejo en la lectura de las dimensiones lineales. Sin embargo
 l 111,-t 11• u H h 1 •" • l 1,1,,,~1, it'1 : 1:-. d v l.1 p ,u: i l ' III \' ;1 lo:-..~ n •> 111
d 1 l.1 11,~1 11 ,1 h "• tt •. il11·.u l.1, \.'1 1 l:1 fo t o l k · I l'i11:1I d t.· 1 p t..· riudo i111l.:, r -
11 . 11 1 ~ iltHh i ( I• \ ' , 111 l k · t IJi11dl.•11 , 19 ., 2) d c l:1L :111 l:1s c:1r.1 e l c rí~ti-
<.·:1~ o\•lt1:,,;n h ::,,; q11 l.' d c t e n11i11: 111 u11 Llcs:1rro ll o d e h1 d e n t adura
1101 111: il

143
 Fl,turu 8. 7 l•. 1 M'l!IIIHln 1u, 1111d11 11¡111,itu1111 th•I d1 !ti 111Hllot
nt: 111,.11 ,t· tl' l1 ;1t;111 l'II l',t.l-' IU1ug1.1l1:1, d1..· 1111,1 q1111 .i 11'1

a,·a111a,t1. 10 ;1 ,\ 111 dt• la pal'il'llh.' dl· l;1 fia.:111.1 1"-i ~

• 11¡¡111,1 H 10. ( :,11flco q11c rc p1cNc11111 111 \'l'loddud
1 ¡ ,, L ltnlt 1111• h11111n110 e n cst:tt u ru (l11c.:rc111cntos
11111 ti N1, , 11111d11 d e l I r11haJo d e lljü rk y llel111 ( 1'><>7).
f1 1 1lll't• ll'\TIH q1u..' los nun1cntos d e crcc.:in1ic nto son
11101,1¡ " 1•11 111 l11fn11clt1, y e n los prin1cros nños de vida.
t t 1tl,1 l fl t 1 1•ptH.: t1 1 los incrcn1cntos disn1inuycn c rc-
111tl11 1111.1 111,•s.·<11 t•o11st,1nte durante la prcadolcsce n-
1, 11111 , flt111li 11L'ntc 1 describir la curva característica
,1, l,1 11dnh•~'-·1..•11c in , con inc rc rncntos que au1nen tan
lt 1 1,1 ,.¡ pl,•o 11111ximo y luego disminuyen hasta alean-
" l., 1111ul11111cl6 11 esquelética. La adolescencia se
1111 lu lp,1 1•11 l11s muje res cerca de 2 años ( línea ama-
, 111111·11 ll'lacl<in a los varones (línea azul).

1 n resumen dos preguntas importantes preocu-

fi'"' ,11 ortodoncista en la planificación de un trata-
1111nnto, en lo que ataña al crecimiento facial activo:
l,J 1J1,1gnitud y la dirección del crecimiento. La magni-
1111 / del crecimiento esta relacionada con la cantidad
, 1,. c,ecimiento y puede ser determinada por medidas
ltmrnles, como por ejemplo la longitud de la base del
, ,/\neo (S-N), o la longitu d del maxilar (ENA-ENP) o el crecimiento total de la
111,indíbula (Co-Gn). La curva de velocidad de crecimiento, que se muestra en
l,,s ' ,guras 8 . 10 y 8.11 determina la cantidad de crecimiento ocurrida en un
determinado espacio de tiempo para la estatura y la longitud mandibular, res-
pectivamente en el análisis de la magnitud de crecimiento el factor edad es de
c,Jpital importancia al existir fases de desarrollo en que la velocidad de creci-
miento varía según el momento estudiado. Se puede decir, que en media la mag-
nitud de crecimiento facial obedece al crecimiento estatura l. Esto parece obvio,
pues la cara es parte del cuerpo. La dirección del crecimiento está relacionada
con la rotación de la mandíbula durante el crecimiento facial. Por eso es lógico
que durante el crecimiento facial la mandibula rote en e l espacio en sentido
horario o antihorario.
¿Cuándo se manifiest a este crecimiento en la cara? En la vida postnatal
la cara crece desde el nacimiento hasta la maduración esquelética, cuando
adquiere sus dimensiones definidas, no siempre definitivas. Sin embargo, este
crecimiento no se manifiesta de forma uniforme y constante. El crecimiento
facial sigue la curva de velocidad del crecimiento estatura) (Figura 8.1 O). Fases
de mayor velocidad de crecimiento son llamadas de "picos de crecimiento".
En este análisis es imprescindible el conocimiento previo en el ritmo del patrón
del crecimiento humano. Así en el caso de la estatura, que es la característi-
ca más sobresaliente, d e un modo general la velocidad de crecimiento dismi-
nuye a partir del nacimiento. Esta desaceleración es interrumpida sólo una o
dos veces duranl<' In vicln dol individuo, la primera ocurre entre aproximada-
mente los 6 y 8 nnos con un poqueno aumento de crecimiento llamado "pico
 l!l~\11111 H N 1.1 1 11q,\·l1 111 d 1.·I v; 111111t 1 :-.1qu,• 11 u1 L,q111v 1do (2',\)
, 11111ph 1.1 , , 11 l. 1 p.wn·11h· In fig1 11 : 1 H S 1 4-.• I 1111:11 d e l :-.\..·,i.!1111du p c f"iodo

1, . 111, jt 111 u1 , t._, 1..· 1, 1¡u._•ic 111 ( 12 1,;1 d cs:irn>llo d e s 11 o c lusi611

: t ') 111)
111:11 11 ,..,•111..• la ~ <..•; 1, :K· l c ri~ l i c :is de 11on11a lid nd .

145
 l"IJ\ 111 11 MM 1 , 11·111p,· ln11 d , •I 1,•; 11111111 :-.1qH,.' f 1t11 l ✓ q11u.• H.ln ( ..?. \)
,·, ,1 1q,lt 1 , 1 , , 1 1 l.1 ¡t.H'l \' III V l:1 r,~ 11 1 :i H . .S. "-'' f.11:il c.k•I t-,.l._•g111 1do p c ,·i, ,dc,
11 , 111 s 11, , , H, d '-· v 1 11¡ u .•14111 ( 1 .:! :i t) 111) 1,;1 c..h ...'sn r-n 111« • de s 11 oc l 11 s i ó 11
111.1111u..· 11 (.• l: 1s c.,•:1r: 1c 1 c rí:-.1 ic:1.s de 11 o n11t1lid: 1d .

145
 1111h 1110 l11111u1110 c II csLnturn (i 11<..•rc 111c 11Los
1• 11 ,11do dl'I trnhujo de HjHrl, y l lc l111 ( 19<,7).
11 1, ·,, ·h1 que los nun1c11Los de crccin1icnto son
" 1• 11 lu 1111',111<.:ln, y e n los prin1cros años de vida .

1 1 Hl.1, 1.1 ,•pot.•n , los lncrcn1cntos dis111inuycn crc-

u1ilu 1111 1 llll'Sl'Cn c<Hl S Lantc durante la prcadolcsccn-
l 1 1u11 1 fl11nl11u..'11tc, desc ribir In o urvacaractcrístj ca
111 l 1 11l1th•••u.·c 11c.:in , con incrementos que aun1cntan

h t 111, 1 ph•o 11u1 xi n10 y lucAo disn,inuycn hasta aJcan-

- 11 111 111.1d11rncl(rn esquelé tica. Lu udolesccncia se
I11I1i lp11 ,•11 In~ 111ujcrcs cer ca de 2 años (línea a1na-
111).11 , ·11 1d11ci611 a los vu,·ones ( línea azul).

f n resumen dos preguntas importantes preocu-

r ,.,11 ,,1 ort odoncista en la planificación de un trata-
11t1nn to, en lo que ataña al crecimiento facial activo:
1,, 111,1gnitud y la dirección del crecimiento. La magni-
11 1< I del c recimiento esta relacionada con la cantidad
, lo, c recimiento y puede ser determinada por medidas
l111011les, como por ejemplo la longitud de la base del
, ,. ,neo (S-N), o la longitud del maxilar (ENA-ENP) o el crecimiento total de la
111o1ndíbula (Co-Gn). La curva de velocidad de crecimiento, que se muestra en
l,15 t , Juras 8 . 1 O y 8 . 11 determina la cantidad de crecimiento ocurrida en un
d<>torminado espacio de tiempo para la estatura y la longitud mandibular, res-
p ectivamente en el análisis de la magnitud de crecimiento el factor edad es de
c<1pital importancia al existir fases de desarrollo en que la velocidad de creci-
miento varía según el momento estudiado. Se puede decir, que en media la mag-
nitud de crecimiento facial obedece al crecimiento estatura!. Esto parece obvio,
pues la cara es parte del cuerpo. La dirección del crecimiento está relacionada
con la rotación de la mandíbula durante el crecimiento facial. Por eso es lógico
que durante el crecimiento facial la mandíbula rote en e l espacio en sentido
horario o antihorario.
¿Cuándo se manifiesta este crecimiento en la cara? En la vida postnatal
la cara crece desde el nacimiento hasta la maduración esquelética, cuando
adquiere sus dimensiones definidas, no siempre definitivas. Sin embargo, este
crecimiento no se manifiesta de forma uniforme y constante. El crecimiento
facial sigue la curva de velocidad del crecimiento estatura! (Figur a 8 . 1 O). Fases
de mayor velocidad de crecimiento son llamadas de "picos de crecimiento".
En este aná lisis es imprescindible el conocimiento previo en el ritmo del patrón
del crecimiento humano. Así en el caso de la estatura, que es la característi-
ca más sobres aliente, de un modo general la velocidad de crecim iento dismi-
nuye a partir del nacimiento. Esta desaceleración es interrumpida sól o una o
dos veces durante la vidn d<>I individuo, l a primera ocurre entre aproximada-
mente los 6 y 8 anos cc,11 1111 p<'quono aumento de crecimiento llamado "pico

,.,
 ◄ Figura 8.11. He,&tlstro du 111 vul ooldod do orecl
0.45 mlcnw mnndlhul nr {d lsrnno lo S-On) en e l perlo
0.45
do comprendido entre 6,5 y 14,S llf'los de ed11tl
9 Incremento m edio nnu,t.l do creclmie11to do In dls-
0.40 0.40 tuncia S-Gn e n nlf'los con oclusión normol (zo1111
verde) y con mnloclusl ó n de C lase 11 (zono vio
Jeta) parn los sexos n1llsculino y femenino. C:111
0.35 0.35 vll extraídas de B u sehnng y cols. 1988.

0 .30 0 .30

0 .25 0 .25

0.20 0.20

0.15 0 .15

Classe 11 Classe 11
0.10 L---------------' 0.10
6.5 7.5 8.5 9.5 10.5 11.5 12.5 13.5 14.5 6.5 7.5 8.5 9.5 10.5 11.5 12.5 13.5 14.5
Edad

juvenil". El segundo ocurre entre los 10,5 y los 1 3 años para las niñas y entre
12,5 y 15 años para los niños con una acentuada reversión de la c urva, l o
que caracteriza e l "pico de crecimiento puberal ". En lo referente a los niños
e l pico de adolescencia proporciona una ganancia de 1 O a 30 cm en la esta-
tura (media 20 cm) y cerca de 20 kg en e l peso corporal. En e l momento d e
máxima velocidad de crecimiento el adolescente masculino está creciendo,
en media, 1 O cm por año mientras que l a adolescente crecería, 8 cm por
año. Este fenómeno de aceleración d e l crecimiento ocurre bajo el control hor-
monal y se manifiesta también en las dimensiones faciales. La curva de creci-
miento en estatura de la adolescencia, extraída del trabajo de Bjork y H elm
(1967), se encuentra repr esentada en la figura 8 . 1 O.
Como regla general, se cree que, independientemente de enc onl1"1
nos ante un Patrón 1, 11 ó 111, la cara crece siguiendo e l crecimiento en 01111
tura. Por e j emplo, l a figura 8 . 11 ilustra el crecimiento mandibular en nlflu•
con oclusión normal y con Clase II durante la preadolescencia y la 11dola1
cencia. El gráfico confirma que el crecimiento mandibular se manlflttal" • "
picos, lo mismo en niños que en niñas y de igual forma en e l Patrón I co 11111
e n el Patrón 11. Los incrementos mandibulares son menores en el Patrón 11, • 11
relación a los de Patrón l. Aunque el patrón facial sea mantenido dur11111n • I
crecimiento, hay cambios periféricos en la cara debidos al crecimiento ptl11
cipalment e en función de la tendencia del mayor crecimiento m11ndlbul111 • 11
relación al maxilar.
 Los estudios de BJBrk en 1963 y 1966 01t11blocleron una cantidad de apro-
ximadamente 3 mm de crecimie nto maxilar en un periodo de 2 años que com-
prendía e l pico puberal de crecimiento, mientras que en el periodo anterior,
la media fue de 1 mm por año. Para la m a ndíbula la velocidad de crecimien-
to fue de 5,5 mm por año mientras que en el periodo anterior la velocidad
media se encontró cercana a 1,5 mm al año.
Resumiendo, en el análisis del crecimiento cráneofacial se deben consi-
derar dos aspectos diferentes e importantes: la magnitud del crecimiento y el
sentido o dirección de éste. La magnitud nos da una idea del potencial del cre-
cimiento óseo futuro, mientras que el sentido o dirección nos informa sobre
la rotación mandibular durante el crecimiento facial. El concepto de dirección
es empleado como información de este potencial (será favorable o no) duran-
te el tratamiento del paciente que estamos analizando. Por ejemplo, durante
e l crecimiento, la mandíbula puede sufrir rotación horizontal (en sentido anti-
horario) o vertical (en sentido vertical). La rotación horizontal significa que duran-
te e l crecimiento la mandíbula gira en sentido antihorario en relación a la cara,
para adelante y para arriba, reduciendo la convexidad facial y potenciando más
el mentón en la cara, mientras que en la rotación vertical el giro mandibular
ocurre en sentido horario, para abajo y hacia atrás, manteniendo la convexi-
dad facial y aportando un menor impacto el mentón en la cara. De esta forma
el mentón sobresaldrá más en e l perfil si el crecimiento mandibular se desarro-
lla con un giro en sentido anti- horario. En estos términos podríamos hablar
de un paciente con retrusión mandibular de 5 mm donde lo ideal sería que la
mandíbula creciese en un periodo de 2 años, aproximadamente 3 mm (mag-
nitud de crecimiento) y que este crecimiento fuese mucho más hacia delante
(rotación 11ntlh0111rl11) quo h11cl11 11b11Jo (rot11cl6n horaria). Por tanto, 111 rot11cl6n
mandlbul11r durante el c recimiento oa tan o mlls Importante qua 111 magnitud
d e l c recimient o durante e l 11v11nca m11ndlbular ortopédico, por ejemplo.
¿Como saber anticipadamente cuál será e l giro de la mandíbula duran-
te el crecimiento facial? Una de las posibilidades de previsión de la rotación
mandibular durante el crecimiento consiste en la e valuación morfológica de
la mandíbula. Este es el método de análisis del crecimiento cráneofacial pro-
puesto por Bjork (1963, 1966) y que recibe el nombre del método estructu-
ral basándose en una única radiografía del paciente.
8.2. MÉTODO ESTRUCTURAL DEL CRECIMIENTO MANDIBULAR
D E BJ◊RK
La previsión en la tendencia de crecimiento se fundamenta en la observa-
ción morfológica mandibular realizada en una telerradiografía lateral de cráneo
basándose en el principio que la anatomía cráneofacial se define en e l indivi-
duo de una forma precoz por medio de las características estructurales, que
no se alteran significativamente durante la fase de crecimiento. Bjork valora en
esencia la estructura mandibular como determinante de la rotación que la man-
díbula describe en la cara durante el crecimiento. Las características mandibu-
lares consideradas por Bjork son: 1) forma e inclinación de la sínfisis mandibular;
2) inclinación del cóndilo mandibular; 3) curvatura del canal mandibular; 4) ángu-
lo interincisivos; 5) relación de la altura del cuerpo mandibular en la región de
la sínfisis y del molar, y 6) contorno del borde inferior mandibular.
8.2. l . Fo.-11111 e l111:ll111 ..•l1111 dl· 111 ,.,.. n,1, 111e11to11i111111

Esta característica nos indica el c recimiento vertical del tercio inferior de l a cara: cuanto más alta e inclinada anteriormente sea la sínfisis mentonia-
na, mayor será el predominio del crecimiento en sentido vertical (Figura 8. 12)

.t. FIAuro 8 . 12. l,11forn11111n11tó111 lcu de la s(11fls ls 11 111111llh11l11 1 1h•l'l111• 1.•11 l'I 111(1111do c·structurnl d e BJOrl< e l
1.•11111¡1t11111111l,•11to del c rec imiento fnclnl. J\s( 111111 NlllflNI• 1111¡,l,11 1 , • 1111•h11 (,\) N11)lle1 e 111111 tcnden c l:o 111 c1cel111l,•11111 l'II
,,w11Utln \li1tl1.1 11 I t.1011 10111cl(u1 hor11rlt1. Po, c>110 ludu, 11 1 p 1111t111 th , 1"•11 l111h 1111 u llollio11to l :,¡u c unu,.1tc1l111 1"(tt po, 111111
""'lt"I" lit 1111111'1,lu~ín u11c..•lu1 y co11 11 {B) Nl'Cr.1 111Hl."l11 u L, 1111,1111111 ,111 1111111 111111 1111uHllhuln1
 Es t a c arac t e rística n os muestro In cllr m clón dol c r ecimien to del cóndilo m andibular (1 "1111 , 11 1 1), cu,rnto mnyor es su i n clinación hacia poster ior, mayor
ser á la tende n cia d e rotación h o r a ria mand,bul ,H y v ,covorsa .

.6. Figura 8 . 13. La :11wlo n1ír1 co11dil:1r indica e n la radi ografía (A) un cóndilo con c r ccin1lc n to posterio r lo que sug ie re
un patró n d e c r ccin1i c 11to <...'ll ,4..• tHidn ver tical. La vcrticaliz a c i ó n e n e l c r ecimie n to d e l c(>11dilo ncon,p.a í\ a con
frec u e n c ia un c r ccinth.• 1110 hu, l l'otlln l (B) y r otn c ió n nntihoraria 1nanc.libular.

111
 H.2 . .'l. ( :111,ut111 11 ,h l ,·111111 l 1111111tlU,11lu1

La anatomía d el c<1nal 1111111d1bul,11 (11<¡111 ,1 8 14) n os relaciona el tipo d e crecimiento mandibular dol p.icI 111 0, .,.,¡
1111 <,111111 obiorto acompaña una m andl
bula con tendencia al crecimiento vo, lical, mientras que un menor ángulo nos hace pensar en un crecimiento m ós ho, 11ontnl o en sentido antihorario.

4 Fl¡!urn 8 .14 . ll11a e11rvntura del c:innl 111r111<llh11l111 11hh•1111 ( 1\) .,,,lh• t l' 1111 l't l'Cl 111lc 11 to vertical de 1:i m:i11d íh11l11 11I
~•01111 :nlo dl' 111u1 t111riton1ía 111fis ccrr:u.ltt qu e l11dh, 11 1í11 111111 1t11tih 1u l11 1'1 ,11,•vl 11ilc 1110 111:-í~ horb:onc:il ( ll ).
1 1 1

15
 L,111 ( ' " ,1c 1111 l,11¡;¡1 l11dlt,1 o l p,ocoso do romodelación ósea que ocurre a
"I'"•'
nivel d ltt In •~" n111r1t.llbulnr (1 8 17). En los pacie ntes con tendencia a l cre-
c imie nto on sont,t.lo vort ,col os evidente una reabsorción ósea anter ior al ángu-
lo goniaco form ando una verdadera escotadura (escotadura antigoniaca). Esta
característica anatómica sugerirá también a la rotación en sentido horario de
la mandíbula.

En resumen, podemos concluir que el análisis estructural de Bj ork, por

interpretar visualmente el dibujo mandibular, se fundamenta en un anál isis
morfológ ico de la telerradiografía . Al explorar la placa radiográfica, el clínica
forma incluso antes de real izar el cefalograma, se tiene una idea de la morfo-
logía mandibular y al mismo tiempo, del giro que sufrirá en el t r anscurso del

,\n~uto intcriucisaJ

El ángulo interin c isal traduce la relación en la inclinación de los incisi-

" " superiores con los inferiores. Cuando la tendencia de rotación mandi-
l,11lor es en sentido antihorario el ángul o tenderá a cerrarse (Figura 8 . 15) .
l'u, e l contrario una rotación mandibular en sentido horario, el ángulo aumen-
1 1t., obriéndose.

N ..?.~. Relación e n la altura del cuerpo mandibular a nivel de sínfisis

y 111olares

Esta característica es una consecuencia de la tendencia d e crecimiento

d I t ercio inferior facial. Un crecimiento vertical es constatado cuando existe
divergencia entre los planos horizontales (Figura 8 . 16) manifestándose por
, urn rotación horaria mandibular. La convergencia e ntre los planos horizonta-
lns, traduce una tendencia de crecimiento en sentido horizontal, con rotación
nntihoraria de la mandíbula.
Á Figura 8.15. E l c r ecimie nto en sentido h o rizontal mandibular se
acompaña de un ángulo intcrinci s ivo m ás cerrado (A). Un án gulo abi erto (B)
manifiesta una forn1a de c rccin1i cn to n1andibular 111ás vertical.

153
 T F'IAurn 8. 16. l .• 1 llh 1101 ; IIC111n ,1 111' ,·1 1110l.11 ,·11 1 ,·l.u,•1011 a l,1 1011n . ,,. l , 1

s ínfisis (A) d c l cn 11lirn 1111 \.'li.'L'lt1tll 11to L' II t-.l'111ldo n ,•rl h.•:11 \..'O II 1011u.•l011 '101111111
0

El crcch nic11Lo h ori/¡Ot Hnl ( 1\) se ,.:n racl1..·rl ✓:n por 1111:1 altura sli11lln1 l'll ,1111h; 1~
zon as convcr~icndo lo:- planos 111;111dih11lar y ocl11s:tl en e l d eM11 rollo fat'l:t l

Á Figura 8.17. Un crecimie nto mandibular vertica l o e n sentido de las

n)!ujas d e l r e loj se 111nnificstn r adiográfic::1111cntc al observar un.n cscot::1<lun-1
( lk-c l111) 11111rc ad:1 e n e l borde inferior del c u e rpo ,nandlhular (A). 1~1 borde
1<·c·11> o c•o11 vcxo e 11 e l discílo del borde inferior 111 ,111<llh11lr11 ( 11) define un
"' , •,•l111h.•11t1, horl .,;onlal o e n scn1 ido :1111 i111u 111 lc1

154
 • Figura 8.18. La observacion d e la morfología mandibular define de forma prec oz y con una so la rndiografia, la s c aracterístic a s
e structurale s que d e terminarnn según Bjork e l tipo de cre cimiento facial: vertic a l (A ) u horizontal ( B).

, ro c imien t o facial. El análisis estructural de Bjórk c uenta con la ventaja de
,,, , morfológico, prospectivo y estático. Esto significa que con una única tele-
rr ,1diografía e s posible p rever el pronóstic o d e l tratamie nto en los d iferentes
(Mlrones mandibulares. Por ejemplo, en el Patró n 11 con planific a c ión de tra-
l,1rnle nto o rtopédico, el pronóstico del tratamiento es más favorable si la man-
d ibula presenta una tendencia de crecimie nto h orizont a l que sí es vertical.
(Figura 8 .18). No podemos o lvidar que el dibujo de la morfología mandibu-
lar corresponde a una característica morfogenética, no modificándose con la
influencia del medio ambiente. En contraste al análisis estructural de Bjórk
otra forma utilizada para diagnóstico de la rotación mandibular durante el cre-
cimiento facial es dinámica y consiste en trabajar con las superposiciones ce fa-
lométricas.

155
 H..'l. Sl l l'l•:tu•ostc:toN!ó.1'41 ' ·" Cll 'ANTWIC:,\(ll()N IU-:1. (lHt-:Cll'llmNTO
Con la estandarización de 111 tele rr11dlogr11fí11 lateral se hizo posible estu-
diar e l comportamiento d e la cara y los d ientes en relac ión a las referencias
esqueléticas relativamente estables de la base del c rá neo, así como prever las
alteraciones producidas por el tratamiento ortodóncico/ortopédico, a lo lar-
go del crecimiento del complejo c ráneofacial. El deslizamiento de las estruc-
turas situadas por debajo de la base del cráneo puede ser evaluado gracias
a las modificaciones de las medidas cefalométricas seriadas y, de una mane-
ra más didáctica, también geométricamente, por medio de las s uperposicio-
nes cefalométricas de dos o más trazados. las superposiciones cefalométri-
cas necesitan bas arse en puntos localizados en á reas estables, o sea, regiones
sin crecimiento o con poco crecimiento, convirtiendo en posible la evaluación
del movimiento relativo de las demás estructuras anatómicas, tanto dentarias
como faciales. Por esto, la base del cráneo, en especial la silla turca y otras
regiones del hueso esfenoides, han sido utilizadas como referencia para los
diferentes métodos de superposición cefalométrica.
Las superposiciones cefalométricas generales o completas, centradas en
regiones de la base del cráneo, aclaran el des plazamiento de las bases api-
cales, maxilar y mandíbula, y de los dientes superiores e inferiores, en relación
a la base del c ráneo. Pero estos registros no permiten definir e l comporta-
miento dentario dentro de sus respectivas bases óseas. Con este objetivo esta-
rían indicadas las superposiciones regionales del maxilar y la mandíbula, uti-
lizando la parte basal de estas estructuras. Esta es la razón de manejar en
Ortodoncia ambas superposiciones. Si se quiere entender el comportamien-
to facial de forma global estará indicado el trazado completo y superposición
posterior de ambas radiografías. Sin embargo se preferirá la superposición
regional si lo que necesitamos es comprender el comportam iento específico
dentario dentro de su respectiva base ósea.
8 .3.1. Superposición ccfalomélrica general
l a primera referencia utilizada para la estandarización de los trazados
cefalométricos lo ngitudina les fue el punto "R", en el hueso esfenoides " N ",
propuesto por Broadbent en 1937. El punto "R" fue identificado geométrica
mente s ituándolo en In mitad de la distancia de una perpendicular del plano
Basio-N asion a l centro de In 111111 turca, en e l área esfenoida! . En la técnlc 11 e-Je
156
Broadbe nt, los cef11logr11m111 eren 1uperpue1to11obre los puntos de registro
"R", con los planos Bolton -N aalon perelelo1 entre 11.
Posteriormente en 1968 y 1972, Bjork y Skiller dejaron de utilizar un pun
to o un plano para las s uperp osicion es completas pasando a usar el contor-
no anatómico del hueso esfenoides " N ". Estos autores identificaron como
referencia en la superposición general la coincidencia de un máximo número
de estructuras en la base del cráneo. Recomendaban como zonas estables de
la base anterior; la lamina cribosa y estructuras trabeculares (imágenes de
las celdillas laterales etmoidales), la parte s uperior de la tuberosidad maxilar
(pared ant erior de la fosa pterigomaxilar), porción vertical del asa mayor del
hueso esferoides y región anteroinferior de la s illa turca.
Otros o rtodoncistas, como Steiner, Tweed y Gianelly prefirieron como
referencia la línea SN, centrada en e l punto "S". Probablemente, en la actua-
lidad esta sea la referencia más utilizada en las superposiciones cefalométri-
cas completas.
✓ Superposición general de la línea S-N con registro en el punto S
La incorporación de la línea S- N como plano de s uperposición en e l estu-
dio cefalométrico también fue descrita por Broadbent en 1931, que recomen-
dó su utilización solamente en el caso que su lo ngitud no hubiese aumenta-
do. Con el tiempo, sin embargo, paso a ser empleada sin excepciones,
convirtiéndose hoy en día en el plano de referencia más frecuente en la super-
posición (Figura 8 . 19).
Este consenso en la aceptación, se debe principalmente a la facil idad de
ejecución de la técnica, asociada al hecho de que la referida línea está loca-
lizada en e l plano medio sagital, sufriendo poca a lteración en las difere ntes
tomas radiográficas, ser formada por puntos fácilmente identificables y repre -
sentar la base d el cráneo anterior.
Varios autores c reen que la línea S-N es lo s uficientemente estable para
ser utilizada como p lano de superposición, a pesar de existir suturas en acti-
vidad entre esos dos puntos, las cuales son responsables por el incremento
de 111 dl1t11ncl11 ent re ambas estructuras, durante el crecim iento. las a lteracio-
n•• mAa frecuentes parecen ser un pequeño d 111llzemlento para abajo y hacia
 1r1¡.iura 8.19. Superposición e ntre las dos radiografías d e l paciente e n n egr o antes (A) y en roj o después (13) d el trntamie 11to ortod<>ll<'i<•o l ,as
111odlfic;1ciones sufridas por la mecánica realizada junto con e l c r ecin1ie nto facial deJ paciente durante est e periodo qucd:1 p:1tc111c c11 In NIIIH' t po1•ill 1 lcu1
1-l• 11,,,al (C) con b ase e n S -N.

1tr,1s del punto S, propiciado por la remodelación de la pared dorsal de la silla
t111 1 ,,, y por otro deslizamiento muc ho mayor del punto N, hacia delante y
lt II l.i arriba, o hacia abajo.
Superposición esfeno-cribiforme
Esta técnica fue propuesta o n 1 9','} pm I lr11,1jr,1r1, ulrliLando como zona
.t, ,nforencia e l punto medio loc11li,,1do 1111(11, 1,,., ,uv,,turas de las dos gran-
des alas esfenoidales, marcado sobre e l contorno del plono del h,,u·,o u~fu
noides y de la placa c ribiforme del hueso etmoides (1 ic¡ur.1 8 10) L~to·1 lw,
sos fueron considerados estables por el autor, ya que la suturo osfeno olmo,
dal se con soli da p recomente y la inexistencia do un centro do crocimionto
entre el plano esfenoidal y sus a las mayores. E l p lano del esfenoides y lo plu
ca c ribiforme son estru cturas sagita les y, por tant o, más est ables que estruc
turas laterales, además de sor fácilmente visibles y locali.rnbles en lo rodio
grafía latera l do cráneo . L,,s olos esfonoida los pueden su r rd untific,1dn•,
radiográficamcnte com o dos lfnon~ curvos y radiopocas, ost1mclo '" 'l' lfl'I n un

"'
llU r'tl OrHO d •; u ltutt11111ct, n t.,yt u tJ rnoncu , ctuft .. , 1d1tt ndo ctu 1,, fHl',1t 1ó n d l., íic,,cio nos on 1-.l 5 p os,c ,o nt.-!:io d o lo•• duu ,tu .., y , u 11u 1p.1ln,o nto e n e l conto rno
ca b o7a on o l coft, lo •,t ,H u. 1 11~, p , u l hthlt,,. , t1,.t,11 •,unu,,,, f)O dt (H l ·,01 n,inlm i.10 d o l p e rfil fo c io l, puo d o n sor í uc1lrn1 1110 , 11 i ,1 li ✓ 11du ~ u trovós d o e s t a t écn ica,
d as escogie ndo o l p unto rn d,o 0,111 1,,,, do•, l111t1t,o n os sin e mba r go t a l evaluación p u de s t ,ir SUJ Ol a a l as v a riacion es en e l com-
p o rta mie nto d o la línea S N (h g ur a 8 2 1).

✓ Superposició n d e l os t ejido s bla ndos fa ciales

8 .:l.2. 8upcrp osi c i6 n ccfalo111é tdcu rc~ io11a l n 1:.1x ilur
U na de las técnicas más frec u e n temente u tilizadas en la evalu ación de
los c ambios d e l perfi l facia l por m e d io de las sup e r posi ciones se b asa e n la Las su p e rposicion e s parciales o regionales tie nen co m o fin a lidad d eter-
iden tificación d e la línea S - N con localización estable en e l p u n t o N . Las modi- m inar e l com portamient o de las ar cadas d entarias, r epresent adas por los i nci-

.Á Figura 8.20. S u perpos i c ió n compl eta t◊man do com o r cfcr e n c in bnsc In csl n rc l 111· :1 csfc n o-cr i b i fo rmc e n un p acie n t e ant es ( A ) y d esp u és d e l
tratamie nto ( B ). L n s upe r pos i c i ó n d e muest ra e l c r ecimien to fac i,il ocurr ido c 11 csl c Llc 111p o (C) y l a influenc i a d e l a m ecá nic a o rto d ó n c i ca r ea liz ada .
.A. l•'IAurn 8.21. La superposici ón completa r egistrada en la línea S-N al tomar com o refer enci a como el punto N, muestr a en este paciente el comportamiento
,1, 1 p1•1 fil h lnndo a l o largo del crecimi ento faci a l.

11v11~ y molares, dentro de sus bases apical es. Las super posiciones regiona -
¡., ,11111lnn o l c recimiento basal ocurrido entre las t elerradiografías. Para obser-
"'" , 1 < omportamie nto de la arcada dentaria superior, varios métodos fueron
, 1, " 1oto-. on l a lite ratura. Broadbent en 1937, sugiri ó la superposición a lo lar-
<l•, ele I plono palatino, centrado en el punto ENA. El método de Riedel en
1'1/4 11toli1aba la superposición de la fosa infratemporal en la parte posterior
clul p11lnclor. También M c N a m ara y más tarde Gianolly e n 200 1 sugirier o n para
" tu 1111 1,, s estructuras int ernas del maxila,, oju-.llinclo los trazados inicial y final
clu l,e ll lOJO• manera p osible. El m ó t o d o o~t• lit.tu, ,,1 d o Bjork y Skie ller (1 983)
1 111 ,,., pone los trazados cefalom ó t rico• ,,1 , rn\10111<1 ,11Ho1 ior d el p roceso zigo-
mático maxilar, fosa de la cavidad nasal y p ared inferior de la orbita, también
hay que reseñar dentro de estas superposiciones regionales la preconizada
por Ricketts en 1975, utilizando el plano palatino ENA- ENP, con centro de
referencia en e l punto A.
✓ Superposición del maxilar sobre la f osa pterigoidea
El punto Pterigoidoo (Pt) como referencia para la superposición parcial
d e l m axilar fu e utilizado po, Bjork o n 1955. Este autor defondío la superposi-
 ción en la línea S-N y, a continuación, deslizaba un trazado sobre el otro, man- En términos generales los diferentes autores coinciden en que el meca-
teniendo el paral e lismo en tre e stas líneas. Sin embargo, como los puntos S y nismo principal del crecimiento horizontal maxil ar se debe a la aposición
N no son absolutamente estables, la precisión de este procedimiento ejecu- ósea sobre la tuberosidad, responsable íntima del espacio necesario para
tado por Bjork es cuestionable, ya que puede transferir para el maxilar una la erupción de los dientes posteriores. Como la fisura pteri gomaxilar está
inclinación que, originalmente, pertenece a la línea S-N . Como alternativa, se formada, en su porción anterior, por la tuberosidad maxilar y, posterior-
superpone el contorno del hueso esfenoides y de la placa cribiforme del hue- mente, por la curvatura anterior del proceso pterigoides del hueso esfe-
so etmoides, utilizando como registro el p unto medio entre las alas mayores noides, se cree que esta zona actúa como un apoyo para el hueso deposi-
del esfenoides. A continuación, se e j ecuta el deslizamiento vertical de un tado, proyectando e l maxilar hacia delante. Si se acepta esta propuesta
trazado sobre otro, manteniendo la inclinación que las líneas S-N presentan como verdadera, la presente técnica puede ser considerada valiosa para
e ntre sí, hasta que el vértice de la fisura pterigomaxilar coincida en los dos verificar las modificaciones anteroposteriores que ocurren en la posición
trazados (Figura 8.22). del maxilar.

El

A Figuro 8 .22. Sup,, ,po""h.,10 11 tlp l n1u,lln1 '-''' los 1,:1 1,udoM 1111\.1 1111,,111H\Jt111 ( \ ) , 11 1 ll11ul ,olu (U) d, 1 1111 pnl.·h..·111«..· trut:ic lo 011ocln1u•h 111 11H ·1111 1 ¡p,¡ Utt\•a s H -N
y l 'I vt.• 11l v,· d t1 111"4 f t 1"'11 1Ut 1l)!.1111u1,ll111 ,-i, • ltHtu111 t.•0 1110 , ,•t\.•,.._•11vl11 1t1 11 ,11., ,.. 111h 'I "' 1, 11111 d, 11111111,.., 1111 111dt1N
li..1 ..1 l'i11p, 1p11•hlo11 nlll1111u11ll 11,1&lrn111I 111111ulih11l111
Poro est11hl1 " 1 ni, 11m11111tamIont11 il• 111 "" 111111 dt ntorla inferior los tra-
zados mandlbulo1 , pu11d1 11 anr 11rpnrp11n,t11s du dlf re11tos formas. Así la uti-
lización del bordo In[ rlor d 111 r111111dlbul11 11 lo lorgo del plano Go-Me sobre
las estructuras de la sínfisis, fu 1nt1oducido n la literatura por Vanarsdall en
1996. Mucho más conocido os el método estructural de Bjork y Skieller que
utiliza en la superposición la zona de la cortical externa en la sínfisis, entre el
A Figura 8.24. La superposición maxilar sobre su propio períme tro óseo así como las modificaciones ocurridas en los molares e incisivos son patentes en
esta super posición regional.
pogonlo y el punto B, lo coi tlc11I lnt I nn dn 111 ~111f1,ls, ni c11nal mandibular y el
gormen del segundo o l rcer mol111
Tiene como objetivo evaluar el crecimiento mandibular (horizontal y ver-
tical) utilizando este punto definido en 1947 por Arne Bjork y posteriormen-
te por Grabar (1975) y Ricketts (1989). que constituye la intersección del
contorno dorsal del proceso articular mandibular y el temporal.
 11

A Figura 8.23. Su perposici ó n ma.-xil ar sobr e el plano p a l atin o (C), según B r odi c, tom a ndo l a espina nasal ante rior como r efer encia anatómica "nlCs (/\) y
,h.-,pu~s del tratam ie n to (B).

Superposición del max ilar sobre el plano palatino con referencia ✓ Superposición del maxilar sobre su perímetro óseo
e n espina nasal anterior
Esta técnica n o presenta puntos d e registro, ni horizontales, ni vertica-
Esta superposición tiene com o finalidad evaluar las modificaciones ocu- les. Se realiza a partir de la mejor superposición posible del contorno óseo
11idas en l as posi ciones de los dientes superiores. Fue descrita por Brodie, maxilar (Figu ra 8.24 ).
, n 1941 (Figura 8 . 23).
Tiene como finalidad evaluar tanto las alteraciones esqueléticas (princi-
Como el c r ecimiento v e rt ical del maxilar aparece por aposic ión ósea palmente la remodelación del perímetro esquelético del óseo) al mismo t iem-
d I proceso alveolar (y también en el complejo sutural), y el crecimiento hori- po que pondera las modificaciones dentarias, derivadas del crecimiento o del
;ontal ocurre bási ca m e n te por a p osic ión en la región de la tuberosidad, la tratamiento ortodóncico.
,uperposición sobre e l plano palatino intenta anular el deslizamiento vertical,
,, la vez que el registro sobre e l punto más anterior do l a espina nasal ant erior
(1 NA) pretende anular los efectos del crecimiento anteroposterior, para que
l ,11 modificacion es dentarias pueden ser fácilmente observadas.

.6 tr1a,uu N .25. 1,;1 pu11Lo J\rtlcular (A r ) e n relación u las línctts S•N constitu ye In r ofcrcn c in que d c f111 c cslu superposición 11101tdlh11lur
lu11•• 1>01lclón d e l a m andíbula sobr e e l punto Articular
1 ••" 1 , nico es realizada a t ravós do lo sup•rposlc;lón n I contorno del
hu••" ,,.1.,110ldea y de la 11\mlno c;rlblíorme d I h11e•o c,trnold 1, utlll,nndo
111u, ,.,,11•1•0 ol punto modio ontre In, 11111• "'"Y"'"' 11..1h11noo .,.í noldoa. Se
le11i,,. 1111 1111111do sobro ol otro, mrtn1n11ln111l11 In 1111 ll111u 11'>11 q1111 IM llno11s S
N ,.p,~-.mHtlf\ entro sr. hastll ~uo lea punto• Ar t h ulnr dn lt,• du1 t, ,-.,ndoa coln
,...... 11 ' 8 :>' >).
•
Otros outoros como Glanolly rocomiendnn el perímot,o l111c,1110 " • lrt
sínfisis montonlono y del conol mondlbulor. Sin emb111CJO, 11 ol tnnnl 111n111II
bular no fuoao visibl e, ol borde lnforlor de In mondlbulo dehtt, í11 ••" 111111111
do E n lo mondíbula dos puntos 10n l o bo,o d In 101>,11po1lci611 ch RI, kt1111,
ol punto XI o contra el I cu ,po m1rndlbulo, y ol fln, (•up111í H>1Jur1lo11), .,,,.
úlllmo 01 Id ntlflcndo 1 11 ni luu,11 tlondo 111 curva turn dul 1111m1ó11 duJn do "°'
conve,u1 y pa111 11 ••• < 611< 11v11, e 01111,tuytondo un /111 n dto • ., no11 """"" 1'111
duronto ol cr eclmle1110
 ✓ Superposición m11ndlbul•r 1obre la sínfisis

Se realiza a travós do la superposición sobro la cortical interna de la sín- fl1111n torno f11111llcl11d dfote rminar la cantidad de movimiento dont.1110
fisis, manteniendo los bordes inferiores mandibulares también superpuestos qu owrrló 1111 111 nrcndo Inferior, e mpleando como registro la región más onto
(Figura 8.26).
rior o ln f rlo, do lo mondlbula. De esta manera, se intenta anular la influoncln
dol crocimionto, para que las alte raciones e n la posición de los dientes soon
más fácilmente analizadas.

incisivos primeros
4 ......y8.26. molares
El bo,de inferiores.
Jnfe,Jo, de la OOrtieal Jo.,m, de la s(n/Jsis m~dlb""' es fa referencia de e,~ ' ""'POsielón Qoe M !Oa la, modifieaoiooes de Jo,
9
•1 , 1 I\IOHFOLO( :(,\ FJ\Cl,\I , \' IU-.Sl'llt \t:ION 111 1(:,\1.
L111 vías aéreas evolucionaron a lo largo d e la escala filogenética para
p•ttnltlr que e n e l hombre la nariz fuese un instrumento de respiración, pre-
1,.,, f1UII pera r ecibir y acondicionar el aire que caminaba h acia los alveolos pul-
rnurll\r cts. Es normal y fisiológico, por tanto, respirar nasalmente. La respira-
• IOn bucol, como complemento de la respiración nasal, se considera normal
•11 loa casos de esfuerzo físico. Solamente en estas condiciones la respira -
e 1,·111 bucol es considerada como fisiológica. Y es por eso que el sistema res-
ph ntorlo está preparado para un respiración mixta: respiración nasal princi-
pnlrr,ente y respiración bucal compl ementaria. Sin embargo, para que la
r •■ plreci6n nasal se realice plenamente, algunas condiciones morfológicas
d ,-hon estar presentes, como por ejemplo, la permeabilidad del tracto respi-
,,.,ntlo superior, comprendido por las narinas, nasofaringe y bucofaringe. Cuan-
ctt, ,,or a lgún motivo el flujo aéreo nasal está restringido, el hombre pasa a
d•11vier l a respiración nasal hacia la boca, creando el cuadro patológico cono-
l.ldo como respiración bucal. La condición denominada de "respiración bucal"
r■pr•eénta un c uadro patológico donde la respiración bucal prevalece sobre
I• r•apiración nasal. El diagnóstico de la respiración bucal debe ser rea lizado
por el otorrinolaringólogo. El ortodoncista, al trabajar con la morfología facial,
pu•de sospec har del cuadro de respiración bucal y diferir al paciente para el
dl•on6stico exacto. ¿Por qué el ortodoncista se preocupa por el patrón res-
pl111torío del paciente?
L a preocupación del ortodoncista con la respiración bucal se debe al
hecho de la tan discutida y aún inconsistente interferencia negativa que ejer-
ce •obre e lla el desarrollo de la oclusión y e l crecimiento facial. L a investiga-
ción más clásica realizada por Harvold y colaboradores en 1973, comparando
la Interrelación "patrón respiratorio y morfología dentofacial" fue realizada
con una obstrucción total de las narinas en macacus Rhesus con obturadores
de alllcon11 . 0•11,u•• d e 11lgun01 meses se encontraron c11mbios en la oclusión
y f11clal ea, quedando demostrad11 la relación "causa-efecto" entre la respira-
ción y el comportamiento dentofacial. En seres humanos, trabajos en n iños
con obstru cción nasa l c omprobada demuestran que después de la adenoi-
dectomía ocurren cambios cefalométricos y oclusales en dirección al creci-
miento normal. A pesar de estas investigaciones con animales y con seres
humanos, la interacción, función y morfología dentofacial no es simple, prin-
cipalmente en lo que se refiere a la definición de la relación causa-efecto.
¿Quién es e l factor etiológico? La respiración bucal, ¿provoca alteraciones en
la morfología dentofacial, o es la morfología dentofacial la que favorece la res-
piración bucal?
Por e l hecho de ser un morfologista, el ortodoncista hace su diagnósti-
co en el paciente con respiración bucal basado principalmente en las carac-
terísticas faciales. Por ejemplo, la ausencia de sellado labial, en pacientes con
síndrome de cara larga (Figura 9.1 ), lleva al ortodoncista a sospechar de "res-
piración bucal". Se discute entre los ortodoncistas la posibilidad de que la res-
piración bucal promueva un crecimiento vertical de la cara. Sin embargo.
por otr o lado se admite también la hipótesis de que las características de la
cara larga no resultan de la obstrucción de las vías aéreas superiores, aun-
que sí obedecen a una determinación genética, siendo producto de la mor-
fogenética. En res umen, 1) la obstrucción de las vías aéreas produce altera-
ciones en la morfología facial, o 2) l as alteraciones facial es son primarias,
determinadas genéticamente,. facilitando la obstrucción de las vías aéreas.
Independientemente de esta polémica, una afirmación está comprobada: la
respiración nasal optimiza el desarrollo de la oclusión así como favorece la
estabilidad después del tratamiento de los problemas transversales y vertica-
les, pasando a ser de gran interés y diana de la Ortodoncia. Por esta razón
es por la que el ortodoncista se preocupa por el patrón respiratorio de su
paciente. ¿Cómo el ortodoncista diagnostica la respiración bucal?
167
Á Figu ra 9 .1. Mor fología fac ial n o rmal (A y B) y mor fol ogía foci <tl típica d e una "cara l arga" (C y D ): sellado l abi a l pasivo (A y B) e n con tr aposi c i ó n au sen cia
d e sella d o la b ial po r c~xccso ve r t ical (C y D). Las c aracterístic .ns d e In ca ra la r ~n son : a usencia d e sella d o la bial p asivo, exposició n acen t uada de los incis ivos
superio res e n s ituació n d e reposo, y m e n tón doble a l intentar cerrar los labios. El o rto d o nc ista sosp echa d e respi ración b u cal por e l anáJisis facinl del
pacie nte. S in c n1b a rgo, son dos con cep tos diferen tes: el a n á l isis focio.l es morfológico, m ien tra s que e l a n á lis is d e l p atrón respi rato r io es fisiológico. No
sicn1prc los p acientes con c a ra l.nrga son r espirad o res buc a les.

El primer asp ecto importante e n e l d iag nóst ico d e la resp ir ación b u cal
es e l c onc epto t eórico. El término " respirado r bucal" d e b e ser e mple ado para
n iño s q ue t eng an un au ment o d e la resist encia aérea n asal compro b a da p or e l
otorrino laringólog o, p o r m edio de espirom e tría. Este es e l diagnóst ico ex ac-
t o. Va rios facto res p u eden o b struir las v ías aéreas y est ablecer el c u ad ro de res-
piración bucal. Estos factores in cluyen rinitis a lérgica, h ipertrofia de adenoides
y amígd alas, hipertrofia de los cornetes, desvío del septo n asal, etc ... Además
de las alt eraciones del tejido blando, es fácil deducir que las obstrucciones se
manifiestan en condiciones anatómicas más favorables, como por ejemplo, en
patrones faciales verticelos, con altura facial e levada, donde la morfología do
la nasofaringe os m61 lorg11, m61 estrecha y menos profundo. EH condición
anatómica vuelve• I• n111of11rlnge on las caru lar9111 m6s vulnereblo 1 • oh•
truccione1 dol tI11cI0 1••111r.,Imln ll ,eo. E110 expllcti por qu6 nlr,01 r1111 '"'"'
larg a y estrecha presenta n m ay o r resiste ncia nasal a la respiración q u e aque-
llos con c ara corta y ancha, es decir, bra quifaciales. Probablemente por eso
se acostumbra a relaciona r la cara larga con la respiración bucal. Ent onces nece-
sit amos responder una pregunt a : ¿Q ué es una cara larga?
El Síndrome de cara larga definido por Sch endel y colaboradores en
1976 o exceso vertical maxilar de M olones et al, 1982, o simplemente cara
lergi,, ocurre en un porcentaj e pequeño de la población, aproximadamente
en un 1 ,5 %, y corresponde al tipo dólicofacial con exceso vertical localiza-
do en el tercio Inf erior, como demuestro el on61isit facia l en los figuras 9 1 y
11 1 Co11ocldo ttimblén como "facies adenoideo", 1 cnre largo presento dos-
I 1111pordón ntrct los t ercios focloles, con 11um11ntn d l I 11, clo Inferior en rol a
1 h'u, ti ' "" lu rt1edlo de 1«1 cern, nuaoncln.JJ.!!Ul&IJIQ.l.1,1,L.14u.l.ll.L.Ua.ai'-lft •w--•
fia, es md1 impui t 11111 "I' •pauo ,.,1 ttlvo quo ul toJ1tfo adunoideo ocupa den• gráfica por su naturalezt1 b1dunon,1unal, ou fo<ll1ta una evaluación completa
tro del tracto respu,110110 ¿11 ~sp,u:.10 ., 100 libre tiene dimensión suficien• y tridimensional del tracto resp1111torro, aunque constituya un método satis-
te para permitir el flujo ooreo nos,11? La lun,tación inherente a la imagen radio- factorio para valorar la permeabilidad dol espacio aéreo superior. Además,

A Figura 9.2. Morfolo,llil íncl,1111pll':1 du "l'nra l11r~1" El CX(..'CSO n•1114.•al dd 1111,llilf \ dl I h rd11 l11kdm dt• la c:arn hupldl• d M.:ll¡1do lnhlnl pu,ho, 1111t1l,1110 lll'mpo
que M! l'\J)otl\.:n C\l'\.',h1uu,·111" lf, htt•i,hoN ~u1x..•riorl's E~w l'\po,l'-•lt111 1, ih. l 1 ,, 11111, 11h,, 1\ ~n110 \,·rth.:,11 dd 11111,llar I· pc)!,,¡lhlt• l":11.•lhh 111 l,1 Ílll4 ►~rnHn (11clnl
de pcrtll qul' ll.H ,1 111,111h '" 1 1 l 1.·h lh. l.1hlnl, l'I llll·111rn1 ~,, \.'(llll111t1 , . l.'ll 1 111 rill u 11 1!111 lll'h Id( IIH 111t1n dnhlt-" l•,111h,•lt·rt,lll•,1,ld ,·,n ,w, ,, 11h ,1I ti\ l,11,.•,11.1 l•,I
término " 11H.:111011 ,lolil," hlt1llh 14111, d IIH·HIOII hl.1rnlo (rtlll'.,,·11111 llh 11111111111111 l t l ¡tt,t, 11 11111 d1 l 11u·1tt1111 d111u Ít1111t,hlo I"'" l.1 Jtllll h1111, 111rn1I
11111111 , o t, ott1 la condición funclon11I, q11P d nh" 1<'1• ,tvtiluodn lnstrumentalmo n cl11, 1 d toll II d 11• 111otlvo1, 111 c,oclmlen to d el tracto respirat orio y la invol u-
In pm ttl otorrinolaringólogo. El hocho 11dm l tluo do quo lo permeabilid ad d e l ción dol tujldo llnfoltf dol mismo. ¿Quó sig n ifica involución o at rof ia d el tej i-
11111 to rospiratorio aumenta con la odod, en espoclol a partir d e la ad o lescen · do lln fold ?

,...,. •>.,\. hl p11tró 11 1110 1folol,ll,•o u ·¡,ll"41tHdt1, 11 h1 1d, ·1nullo~ 111ff11 c.•1u-uc h.1 rl ~n l11 c urn lr11 ~ 11 (.1\ ) l,11¡,,i 11u: d l d11M 4,•1,:f'n lo111l•trh.•t1N ( 11 ) t11111hh: 11d1.•11111u.- l1111 1111
tll 111 11 , h 111 ul111r11 11u1 x ll111 y d1.· 111 1111111 11 r1u 11110111111111 l1th•tltu (i\Fi\ l ) Lt1 1no rfol oC,í11 111111u llh11lrn ¡H,·~,•111 11 nuullfh,.•;u..•10111.•K "'l~ nlf11.•111l \'ltN, l 1e111 111111u·1110 dl:I
11l11 .t•111l1u.•t1 l' l11dl11rn.:l011 1.•,11J,l•·1111lu ,1, 1pl1111111111111dlh11l,u
A Figura 9.4. Tcle rrndlogrnfíns e 11 11o r11111 1:tte r rtl 111os tra11do e n 1.01111 , il-111ll11d11 tl l f1·1<•11 11·• 1<•l 1wlo m •s e~prtd ales d el t ejido 11de 11o i<k-o e n l'i 1ra<:to r esplrnwrio
Es f:íc il co111pr"-·11t.h: 1 qut..• l111110 1fo lo>,!(:1 fm.•lnl l11tluyl' l'll l:t fo ,111:1 011nttutt h.•11 4h 1 l11 '"'"'' ' , lt1 1\'ufr11l11,a¡'-', y c.•cu 1~l.'(.'11c 111 4..• 111t.• nt c 1 oy uc.lu dl · l'~ tu fo111rn u tk·flulr el
AnuJo dl' ohs11114,•1,,•1011 q1u• lnN ll'lhlnN hl111u.los l111po1u.• 11 ni l.'SJltu.·lu 11n,-,iof,11 f11A,·11
 t!I 11111111l•lo llnf6tlco que envuelve 111 forlnge, ll11modo onlllo do Weldo
••16 1, 1111rndu por 1111 vegetacion es odonold oas, 11mígdol11s p erltub11rlH y
•l111 lh1l1111llH, C:1to t ej ido linfoide obedece o la curvo de c recimient o d
•I 111¡11 !,, ll11foltle del o rganismo. Con un crecimiento rápido en los prl
11n11 ti• 11ld11 y en la infancio, aproximadamente hasta los 3 años de
tle11 .. 1111 pico de crecimiento antes de la adolescencia siendo o partir
f 111111,111 t omlen:u1 su atrofia progresivamente. El t ejido linfoide del sis-
•1t11111.. 111unl11lco tiende II acompañar con poca nitidez la clásica c urva
lm11111t11 dttl tejido linfático simulada por Scammon et al, en 1930 (Fig u -
1"111 11111tu, 101 p roblemas d e obstrucción aérea atribuidos al tejido lin-
1 11 , 111111ine1 en 111 infancia y en la pre-adolescencia y son raros en la
•n 111 y 1111 loa periodos posterio res de la evolución del ser humano .
,11 11f111 l11te111I ¡111111 el d l11i,111)11ko d I potrón respiratorio se re fi ere a la región
11h111old1t11, e l H l >111 lo II r 110 libre e n lo nasofaringe y en la bucofaringe, el
p11l11d1u bl1111clo, 111 1>111 t o poat rlor d e la lengua y la pared posterior de la farin-
ge (1 lq111 Y t,) Mili lmpott11nte qua los valores es la evaluación morfológica
do 111 lmegon d el tr11cto respir11torio y su correlación con las características mor-
foló9l c111 do 111 c oro, así como las manifestaciones clínicas relatadas por los
padres en la anamnesls, como por ejemplo, la apnea, No podemos o lvidar
que e l d iagnóstico de la respiración bucal siempre tiene que ser confirmado
por e l o t o rrinolaringó logo.

1 111v11,lf111;cl6n realizada en la ciudad de Bauru, Brasil por Silva Filho

11111111 0 que en niños de 7 años de edad, con oclusión normal, cara
Id• (1'1111 611 1) y en los que no existían signos de respiración bucal, un
111111 •,O'!t', del ospocio nasofaríngeo se encontraba ocupado por tejí-
• A111niclmt1d11mente el 47% del espacio nasofaríngeo está libre per-
••I el p1110 del oire durante la respiración nasal. En términos numé-
etP•<lo nt'iteo llbre registrado en las telerradiografías de est e estudio
un• 111t1pll11 variación aérea encontrando desde 2, 1 mm a 12,6 mm
IIP• lo 111ndlo do 6,8 mm . Esta diferencia numérica se debe a la varie-
11,ologl• fnclol que aún considerándose normal, se distribuye en los
lfecl11I, rne1ofecial y dólicofacial. Estos datos numéricos permiten
IIU• 11 el eapoclo aéreo nasofaríngeo se mantiene permeable o sufi-
1• función respiratoria nasal, su dimensión no interfiere en la mor-
eofeclel, Por otro lado, también encontramos en la literatura orto-
1Utore1 que mencionan como límite mínimo del espacio aéreo libre
r el flujo e,reo nasal la distancia de 4 mm. En estos casos se acon-
•clón de pacientes con un espacio aéreo reducido al otorrinola-
¿11 poalble definir el patrón respiratorio en base a la dimensión
••r•o libre del tracto respiratorio? A Figura 9.5. C urva d e c recimiento de los tejidos linfático, neural , ge n eral y
genlrn l, s imulada por S c am m o n et a l, e n 1930, Pu ed e o bservarse la atrofia
lfflplltud de las vías aéreas puede su gerir 11 e l patrón respirato rio progresivo del tej ido llnfoldc clcspu6s del pico d e c recimie nto e n la
uo e1 nuel o bucal. El 6re11 de lnteré1 enetómlco en 111 t elerradlo- p ubc rtod .
A li'l>,tu r n C) '• 1 ~ 111u ·111 11 P1 111.1111111h•.1 '- pt I h ' l h.'1,,.0 i4. •111,•., ; 1 l.1 ~ , 111.,1 1u-11 • , ,1, • 1 \ 1.I 1 1 11 l I li lt 1 1 .1dh •J'I n t'1 ,1 d,· ¡H·1 fil , 1 l 1, il , 1d .11 ltl 11uli 1 ' ( '.0 11 1111110 1111 ~11.il
\ ~- "• •f:1111111,,, 1 tti ,1 t11 t 1u•, , l ¡i111l,,11 ... h c :1111 11 1111u 1uh •111ild, ·11, \ 111 1 1 111 1111 1\I \ , .,,,1, •o l (' \
 \~ \1 1-..1-.. '.\l \11 llll II l>I 1 1 Sl'\I 11 > 1"' \SOi \Hl'\C:I O
., r,idiografia cofalomótrica const1 tuy1 uno do los elementos auxili,uus
1111po11,1ntes on el diagnóstico dol e&pacio nasofaríngeo. Han sid o numo
los 01 todoncistas que han realizado métodos de evaluación numérica
p11c10 ,1éreo. Como éste aumenta con la edad y el tejido linfoide locali-
1 , "" 111 pared posterior de la nasofaringe disminuye después de la puber-
1, 111n nocesario establecer unos índices que correspondiesen con las dimen-
~,1u1tales de las vías aéreas de la nasofaringe en diferentes tramos o
t ~os valores cefalométricos, o índices, son especialmente importan-
,., 1•11, I, 11 ,1, 1111111 , 1111 ,.,¡,,.¡,.,, ,m1pr1!11did,1•, entro los 6 y 1? ,111os, fr.111
Jti d, d -111 p111phu1u 1tlt cutnclun,1<.,1
M1 N,1111,11 ,,, "" 191111, propu~o que ol espacio aéreo libre, representado por
l.i p1ofund1d,1d dt l,1 n,,~of,mnge, fuese medido desde la pared posterior del
palod.u bl,,ndo h,1sta lo parad posterior de la nasofaringe. Sin embargo, el
problema de ut,l,zar como referencia el tejido blando es que en caso de que el
paciente esté deglutiendo durante el disparo radiográfico la distancia sufre dis-
torsión perdiendo validez. En este momento, el paladar blando se contrae, sien-
do traccionado hacia arriba y atrás por la musculatura del velo del paladar.

A 111gura 9.7. En csrns dos tclcrradiogmfíns d e l 111isn10 pncicntc con escaso inte rvalo en las tomas, puede observarse e l m enor espacio aéreo libre de la
11, 11f,1ringc e n e l momento de la dcgluci6 11 (,\) cnmascarnndo los valo res nom1ales de profundidad en l:1 nasof:iringc en un:1 situación de reposo (ll).
 La medida propuesta por M c Nemora para la evaluación d e l esp,1
cio aéreo nasofaríngeo es bastante simple. Sin embargo, el paciente
no debe deglutir durante la toma radiográfica (Figura 9 7), pues en
este caso existirá una modificación del espacio aéreo. Pera que est,,
medida sea realmente efectiva, es necesario que el paciente sea entre
nado para evitar la deglución durante el disparo radi ográfico.

Una forma de solucionar este problema consiste en la utilización

como referencia anterior de una estructura esquelética; la espina nasnl
posterior. En 1970, Linder-Aronson empleó la distancia lineal ENP-ad1 en
la evaluación del espacio libre para las vías aéreas de la nasofaringe. l 11
medida ENP-ad2 corresponde a la amplitud desde el punto espina nas11I
posterior hasta el punto ad2 , localizado en la intersección de la línea ENF'
So con la pared posterior de la nasofaringe (Figura 9.8). El punto So sn
localiza en el punto medio de la distancia que une los puntos silla turct1
(S) y basion (Ba). Los valores medios de esta magnitud fueron obten,
dos tanto en niños que respiraban por la nariz como para aquellos quo
respiraban por la boca, y el examen otorrinolaringológico recomendobu
la cirugía adenoidea, en una edad entre los 6 y 11 años (Tabl;, 9 1

Franja de ENP-ad,
e dad (años) Forma de respiración - x so
06-07 Nariz 14,24 2, 16

06-07 Boca 9,26 3,29

08-09 Nariz 16,21 2,42

08-09 Boca 9,51 3,85

1-

1 O 11 Nariz 17,55
- 2,74

1 O 11
-
Boca
-
10,77
- 3 ,74
~

A Figuro 9.8. P1111tos .,,,,,fulo11u·11h•os 11tlll 111t.lns l.' 11 la o hLc 1u.:l()11 dl' 111 dl "-t 1111'111 6 •ruhln (), l. ~ll·dhlus 11rlt111l•ll~•(IM (") \' " ''N\ IUN l.'M fti 11dn r (HI)) l'tl
l•:N P 11d, po, l.liHhll A1t111""1111 \'11l1111111do 111 ,1111pll111d dl• l11s v(n"I tH.'H'll"'I, 11 L1 :,101 1 d1 11 l.u-l,111 11 lu tll l.•d ldu J+:N I' ,ul ( 111111 ) , 11 1d1wln11 u 111 ,·dnd ( 1 liuh-1
lu 11u ,of,u 111-.!,, \1t1tl 1tltl ii, 1 0)
 l ,, tolorradiogrofi<, corto~poruh• ., "'"' lcu hu,, hidlinun-;,onol do una o~truc
t111t1 111dirnnnsionill Como tal, t,ane ~u•, l11n11,u 1or'lus, y por este mot ivo, el d,ag mm
Fuento: V ilolla, 2004
n t.•11, o crfnlométrico del osp._icio oaruo llb,u do lo nosoforinge precisa sor 20 17,55
0 11111 lll,1do con métodos que eval uan lo referido ol e spacio en tres dimensio 18
"" , ""'º por OJomplo la nasofaringoscopia. El diagnóstico instrumental rea 16
16,21

11111, 111 '"" o l otorrinolaring6Iogo fundamenta e l diagnóstico y definición de 14,24 ---- •

:tl_ 14,16
14
In r 1111duc tn t e rapéutica. Sin embargo, parece obvio que cuanto men or es el 12
12,08 13,79
1111uu In o é roo libre diagnosticad o en l a telerradi ografía, mayor es la posibili- 10,77
10
d d , 1., o lntruc ci6n real. En 2004, Vile lla y colabo r adores confirmaron esta 9,26 9,51
8
111111Jh • •"' y consto t aron la existen cia de similitud estadística e ntre los resulta-
6
«lu l d, 1 """mon e ndoscópico en la nasofaringe y la evaluación cefalomé trica
4
1 I l I v 1n-. 1Hiitre as superiores al utilizar E NP-ad 2 •
2 - - --- ------
[ 11, 1 s e encuentran señalados los índices cefalométricos refe- O+-----------------..--------.
6 - 7 años 8 - 9 años años 10 - 11
1@1110!1 11 1,, rnodido E NP- ad 2 , de acuerdo con la franja de edad estudiada por
VIII• 1., 1 , 111100 nzul mantiene los valores d e las medias aritméticas de los pacien- Edad
h • <1110 11 pirc1ban normalmente. La líne a roja representa los valores de las
n1 ,llcl 111 1111trneticas, men os un desvío patrón, de los individuos que r espira-
1 ,, por lfl flor ir Lo linea amarilla contiene los valores e n los individuos que res- • Gráfico 9.1. Valores m od ios d e la distan cia lineal ENP- ad 2 sc~ún la e dad
' 1rnU111, f uu In boca . Valores e n contrados por encima de la línea r o ja represen- y e l tipo d e respirac i ó n de la muestra .
11111 lh víu aoreos nasofaríngea s sin obstrucción. Cuando los valores están
1111n Ion onlrtl 1,, l,nea roja y la línea amarilla, el clínico d e be estar atento al
1 , do, 11, I'"' ro~piran estos pacientes. Valores situados debajo de la línea roja de su normal relación sobre l a función respiratoria, el ortodoncista debe siem-
• 1 ,un nl,•urucc ión de las vías aéreas nasofaríngeas. pre derivar al paciente para un examen con el otorrinolaringólogo.

f • 11"11ort,w1te recordar que los índices cefalométricos medios son orien-
uv I y no punde n ser considerados como único c riterio de diag n óstico en
1 1111111 1tn1 do víns aéreas nasofaríngeas. Estos índices unidos al examen
1 o aouun t'I coso. a otro tipo de evaluación, ser án capaces de ayudar
ti don, u1,tl1 1, seleccionar a los niños que necesiten una exploración más
1 ll,o, I1> , ,. 11 ol n~pecialista. Cuando el ortod o n c ist o evalúo los vios oéroas on
1 ,rn,ofannge con l a finalidad de comennir un trntomiento orto
t1 h ,, • l oxun,on otorrino laringo l6g1co dobo -.or roconH,nd1,do nn oquollos
t ""•con e,o~pecha de respiraci ón buc,11, y,t •,u., p u, ni p,1t1on f,u inl que,
l t ianl 1>0•,1t,1, por las carncterí 5tict,-. ctul 01Htli•1" 1t10,l,1lru1u o cft I o•,p1;1c10
1111 lu 111·,ol1uirHJO y 108,41t, rt11n luH11hu1r1qn, o l,nt 111<1 un In-. v,,lu , os
I• ,n tldn, •·f.1lornCtrict.1 fNP od 1 runno, n1A l n1 111o<tl • 1u1t n u tic.,.• tt•prn
t l nb pcu l., linttc-1 dt'JI col or ru¡o l'-" 11 1) hut1hl611 "• 1n11uutu1Hn vHI<>
1 tftc..tu,1·.t 1<:,1$ encontr ,,d"-. ttn l a • n a n,n•111l1 1 y 11 p r111 to, 11 ,lquu,, dud11
En la tabla 9 .2 se representan los índices de normalidad, comprobados
por medio de la m edida ENP-ad2 según Vilella y colaboradores. Correspon-
den a individuos respiradores nasal es s in alteraciones respiratorias y no some-
t idos a c irugía adenoidea previa.
En este trabajo fu e observad o que la nasofaringe presenta un p a trón d e
crecimiento simil ar al resto del cuerpo, a l contr ario que el t e jido adenoi-
deo El ospac,o aéreo libre nasofaríngeo, representado por la d i stancia line-
n l E NP nd, , aumento desdo los 4 hasta los 16 años de edad . Sin e mbargo,
este teJido l,nf,, tico os mayor en In franja de edad 4 a 5 ar\os, disminuyendo
on t,1mor10 progrosivnmonte hasto la edad do 10 a 11 onos, cuando aparece
un leve aumento, volviendo n disminuir ol poco tiempo El espacio aéreo
n,,sohu,nc,oo. por el contr1Hio, no di~n,inuye y yr,,cio", ,,1 crocimiento facial se
produco un n,ovlrnlonto h ,H 1,1 ,1h,1ju dnl p11l11dur duro, clot•u rni,,1u u l o 111 j,mplin

,,,
 , 1,", , 1, 1,,, vio~" reas. Esos do tos sugieren que ol d.,, 11, 11
,1., ,,d,.,,mduo sigue un ciclo un poco diforonte 11 ,iq111 1 v, ,.1,
otro~ luj1dos do origen linfoide.

'J.,1. DlnER\11.'\'.\CJÚ:\' DEL ESl'.\C:10 01101 \111

En el espacio orofaríngeo se encuentran 0!111 .,¡ 1

que con facilidad podemos observar en la explorn, 1, '" 11111
gen en la radiografía lateral de cráneo es ra,(I ,¡1111,, 11 1
ángulo goniaco encontrándose en la mayo, p,11I, d, l 1
ocultas por las estructuras vecinas. La modic1e,11 el, 1 , 1
orofaringe p uede ser realizada por la prolonc¡111 1011 1, 111
pase por los puntos By Go (Figura 9 9), cu,1r1Id11 •11• 1 I c 1
al localizada entre la pared posterior de la /111111q, Cp1111I 1
fi cie dorsal de la base de la lengua (punto f ), 1\1 v.,I, ,r , f
esta manera es posible observar lo poc,1I11ll11111, 1
sufre por los posibles cambios anatómico,,
darizar fácilmente la medición (T.ibln ,¡

Franja de edad (años)

l
04-05

06-07

08-09

10 11

12- 13

14 15

.Á Figura 9.9. Pu n tos ccfulo1116 1ricos utlliznclos en 111 c1111111ll'lc•11,•l111111111111111,11 1 d, 1 Á 1'nt,f11 9.2. 1\ ledldns 111 illlll' I IL'IIN ( \) , d, ~\ 1
espac io o r ofarín¡lco por n1l:dln de• 111 dls111 11el 11 ll 11L•11l 1' f, 1
1 ,, ltt\. 101111 lu llH:dfdu 11;NI' lli l, (1 11111 ) d1 h. !tt
1t 11If11,; ti,, 1•d111I
78
 mm r uonro: Nuomborg y Vlloll_, ~000

06-11
• 13 ,5 13,27
11 ,8 1 3 ,05
13
12 -17 12,07 3 ,00
12,5
18 -2 3 13,27 3,72
12
Fue nte: Vilclla y cola borndo res, 2006 .
11 ,81
11 ,5
• hhl11 1).3 . Mcd ldus :1ritm é tic a s (x) y d esvíos patró n (SD) re fere ntes a la
111, .111111 I', I', c u m m , d e acue rdo con la franja d e e d ad estud iad a (Nu em be rg 11+-------..-----------------
,. '11,,1111, ,:?00(1).
6 • 11 años 12 - 17 años 18 - 23 al'loa
Eda d

1111111 o l o rtodoncista resulta de g ran utilidad evaluar si e l pacie nte pre-

N nln 111111 posición no rmal d e la lengua, pues las consecuencias y efectos dele- • Gráfico 9 .2. Valores ccfalomé tricos me dios según la edad d e In m uc s t rn
re u 1 tl la interposic ió n lingual y la fonación atípica, así como de la apnea que re fl ej a n la m ed ia d e l e sp acio o ro faríngeo ( f,-f2 ) para la s d ifere n tes
eb1t1m tlva d e l s ueño, so n de vital importa ncia e n el c recimiento facial. franjas d e ed a d (Nue m be rg & Vile lJa , 2006).

1 1 Importante t ene r en cuenta los índices de normalidad para poder reco-

•r 11 p a rtir del diag nó st ic o cefalométrico si el paciente que va a ser trata-
pIe11onta a lgún tipo de alteración. En e l g rá fi co 9.2 se muest ran los valo-
f'II norrn t1les de p rofu ndidad e n la orofaringe dentro de la franja d e normalidad.
..., d• 6 a 11 años e stán entre 8 ,76 m m y 14,86 m m ; e nt re 9,07 mm y 15,07 m m
~■r• In fra nja de eda d de 12 a 17 años y e ntre los 9 ,55 mm y 16 ,99 para el
,-,lodo de tiemp o comprendido e n tre 18 a 23 años.
Para aquellos pacientes q ue se enc uent ran fue ra d e est os valo res es re co
mendable que e l ortodonc ist a obse rve con m ayor ate nción e n la reall1t1cl6n
de la anamnesis y la exp loració n cl ínic a los posib les signos de s os pecha por
obstruc c ión amig d a lina, mejorando a sí e l d iagnóstic o p recoz y la interre lad6n
entre ortodoncista, otorrinolaringólogo y lo g oped a .
 10
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO
DE TWEED

111111101 hon procurado organizar y hacer visible la ap licación do
1 1 '"" 111,, n11 111 práctica o rto d ó n cica, agrupando m agnitudes lineales y
1 • 1111•1 1'•11n1l losen a l ortod oncista o bte ner informaciones n u méricas
1 p11111 11111 de los dientes o d e las bases apicales. Con e sta información
11 I! l 1,1.,l,lon1t1 morfológico presente e n la maloclusión (diagnóstico cefa-
lt ) • v,110111 la corrección d e l problema (planificación), y por último se
1 In, ,pnrtotlva de a lcanzar la m eta cefalométrica (pronó stico de tra-
) I', 11 t.11110, los objetivos de los innumerables análisis cefalométricos
111111, I """ lun sor resumidos e n : 1) diagnóstico cefalométrico, 2) e labora-
l I ¡ JI 11 , le l I utamiento, y 3) pronóstico del tratamiento. Para hacer posi-
·bJ• llvo~. principalmente la planificación ortodóncica, los análisis cefa-
1 limron asociados a l análisis de modelos, donde la discrepancia
ti, 11, l,1 "" 1,, maloclusió n pasaba a ser llamada discrepancia cefalométri-
, 1 1111 ,,, ue modelo, resp ectivamente. La suma de ambas resultaría la
lt11rl 1, ,1.11 del problem a (discrepancia total). De esta forma, la discrepan-
1111 (, 111t1d,1d total de a lt eración morfológica) correspondería a la suma
11 r, ·1111111 In cefalométrica (error morfológico cuantificado en la cefalome-
" 1 la d1 uepancia d e modelo (alteración morfológica calculada en los
1 1 d, o,rnyola). Parece o portuno añadir que en los últimos años el aná-
,. 1111 lrn ,,dquirido una gran importancia en el diagnóstico y elaboración del
11111111.111,lento en O rtodoncia, hasta el punto de considerarse que la Orto-
111 •• ,., 1< uentra en la era del análisis facial. En la práctica actual de la Or-
' 111 ••I ,111,,lisis facial precede al análisis cefalométrico y cuando encontra-
d t1 r ..¡ 111nci11 entre lo s dos, el análisis facial es el que predomina.
h 1t11¡,ort11nte aclara r que el análisis de Tweed no hace una evaluación
f 111111 de la cara e n la telerradiografía. Este se basa principalmente en la
1 11 , I, 1 incisivo inferior (ángulo IMPA) y en la angulación de la mandíbu-
"""'" 1 MA). Por esta razón el análisis de Tweed debe ser considerado
nAh,1•, limitado y con una utilización hasta en cierto punto dudosa, aun-
.,, .. filosóficamente bien fundamentado. Existen análisis más c omp le tos,
, I " 11 , ¡emplo e l a nálisis de Steiner, que utiliza un núme ro m ay o r d e infor-
I ,,,., , ufolométricas y añade en la planificación orto d ó n cica un factor
11 • 1 Importancia e n e l tratamiento de niños o ad o lescentes: la predicció n
111, 111Iur1lo facial. C omo consecuencia, el análisis d e St einer es m ás diná-
(lllf• , 1 de Tweed y considera la posic ió n sagital ent re las bases apica-
v•lur ,rndo e l ángulo ANB, para establece r la posición de los incisivos supe-
l1111t1• u l11J,.11111,,· ni 1111111dnl 11111,11111! 11 10 . Do un modo gonor11I, pod e m os admi-
tir11"" 11l11q1111 11111111,11, , 1111 11)(< o,pdón dol do Stoin o r, pued e ser utilizado a is-
l11d 11111ur1t1 p rl11< lp11l11u 11to cu1rndo queremos e laborar una completa planifi-
cncló11 d1 w 1 t1 11t11n1lonto ortodón cico. H ay q ue te ne r e n cuent a que la elección
do un ont,lisls cofalométrlco está subordinada a la p referencia del profesio nal,
técn ica ortod6ncica empleada, tipo de malo clusión y previsión d el a b ordaje
q ue será utilizad o e n su corrección.
Sintetizando, e l análisis de Tweed se basa en el denominado " triángulo de
Tweed" que trata de determinar la posición que el incisivo inferior deberá ocu-
par al final del tratamiento, consigu iendo así establecer un pronóstico de resul-
tados, fundamentándose en la configuración predictiva del triángulo.
10.2. LA EXTRACCIÓN COMO OPCIÓN DE T RATAMIENTO
Charles Tweed (Figura 1 O. 1) se formó como ortodoncista en la escuela
de Angle y, como no podía ser de otra forma, durante algunos años siguió
fielmente los principios mecánicos y no extraccionistas divulgados por Angle.
Además de investigador fue un excelente clínic o, dotado de una habilidad
manual extraordinaria que le permitió idealizar una filosofía mecánica en e l
tratamiento para alcanzar los resultados previstos en su análisis cefalométri-
co. El análisis cefalométrico desarrollado por Tweed evolucionó al mismo tiem-
po que su filosofía en la obtención de resultados creando una nueva mecáni-
ca de tratamiento ortodóncico que incluía la extracción de premolares. Nacía
así en Ortodoncia una nueva propuesta terapéutica antagónica a la filosofía
de Angle: e l t ratamiento ortodóncico con extracción de d ientes.
► Figura 10.1. C har les Twee d, discípulo de
la escuela ortodón cica de Edward Hartley
Angle v i slumbra un nuevo abordaje
o rto d ón c ic o: la extracción de p rem ol a r es.
183
 Podríamos distinguir tres fases distintas en la vida profesional de Tweed:
l ." FASE (1928 - 1934)
• Actividad clínica bajo una fuerte influencia de la filosofía de Angle.
• Obtención de resultados clínicos pobres en sus pacientes, con bipro-
trusión e inestabilidad después del tratamiento.
2." ~'ASE (1934 - 1945)
• Actividad clínica aún bajo la influencia de Angle.
• Constatación de que a mayor protrusión~ menor era la estética facial.
• Verticalización de los incisivos en el hueso basal y armonía del perfil.
• Determinación de un valor medio de 90º para IMPA (análisis estático).
3." FASE (1945)
• Actividad clínica independiente de la filosofía de Angle.
• Importancia del patrón facial en el paciente.
• Definición del triángulo de Tweed (FMA, FMIA, IMPA).
• Fase dinámica del análisis cefalométrico.
Los cuatro principios ortodóncicos que Tweed preconizaba como parte
de la Ortodoncia fueron: 1) el equilibrio y la armonía en las líneas faciales; 2)
estabilidad de oclusión después del tratamiento; 3) salud de los tejidos perio-
dontales y, finalmente, 4) eficiencia masticatoria. Analizando los resultados
obtenidos en 6 años de clínica, fiel a los principios no extraccionistas d e la
escuela de Angle, Tweed observó que solamente el 20% de sus c asos alc an-
zaban esos cuatro objetivos, incluso en aquellos pacientes donde la m ecéni-
ca normalmente evolucionaba en base a la planificac ión rea lizada. Los p roble -
mas que más se repetían eran la biprotrusión y la inestabilidad despu61 d e l
tratamiento. Según Twee d, ambo s o casionados por una m ecén ice sin extrllc
ciones, fundame nto de la fil osofía d e Angle .
Busc11ndo a l m o t ivo d e l fracaso e n la clínic a, Twaed d ecid ió '" "'" ' "' •
Inte rpre tar 1 u 1 re1ult11do1 l II Inte n c ión fue d e finir m e tas P
:::,:
11:,:
r•:.,:e;;,l.:1;,:
rll::,l:,:11:,:1;,:
11;,;
l•
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o rtodónclc o, pues ere difícil hacer Ortodoncia sin saber a qué punto •• p re
t e ndía llegar. Sus observaciones clínicas se basaron en l a posición d el lncl ■I
vo inferior en r e lación al hueso basal y l a armonía en la estética fa cial. A Twe
ed le desagradaba la biprotrusión de sus pacientes tratados, observando una
pobre estética en relación al aumento de protrusión dentaria, conclu yend o
que la posición del incisivo inferior mandibular era fundamental en la canfor
mación de la estética facial. En realidad fue Margolis el que m e rece e l h o n or
de haber sido el primer ortodoncista en relacionar la posición del incisivo lnfe
rior con el borde inferior del cuerpo mandibular, recibiendo el nombre d e
ángulo del incisivo con el plano mandibular - IMPA (incisor mandibular plana
angle).
Estudiando la inclinación del incisivo inferior en relación a un plan o parn
lelo al borde inferior mandibular en individuos que nunca habían sido somell
dos a tratamiento ortodóncico y con perfil facial equilibrado, Tweed verificó
que esa inclinación variaba de 85° a 95°. Concluyendo que en oclusión nor
mal todos los dientes estaban en hueso basal y los incisivos inferiores n o huí1111
a esta regla, con inclinaciones de aproximadamente 90º y un desvío d e :t. 5#
En el estudio realizado por Brodie en 1940, la media en su muestra d e 11 ca101
fu e de 88,3º, mientras que la media de los 3500 casos estudiados por Broacl
bent, un año más tarde, fue de 87,9°.
Tweed percibió que su análisis cefalométrico considerando sólo la p01I
ción de los incisivos inferiores mandibulares era demasiado re stricto y eati\
tico; con este concepto y al conocer las investigaciones de Bro die y Bro11d
bent sobre crecimiento facial incluyó una nueva variable c efalomé trlca en
su análisis: "el patrón facial". Para dar una idea numéric a a esta variable Twe
ed utilizó la inclinación del p lano mandibular en relación a l plano h orlzon111I
de Frankfurt (ángulo FMA). De e sta forma percibió que la morfología m1111
dibular era muy variable entre individuos, pudiendo enco ntrar un m ayor o
m e n o r ángulo del plano mandibular, dependiendo d e l tipo de c reciml nu,
fac ia l, ve rtical u horizontal. Sin embargo, Brodie demostró la c onst a n cln del
desar rollo d e la base mandibular a lo largo d e l c re cim iento d e u n Indiv iduo
Bajo ••ta con cepto se c oncluía que e l c re cimiento de los pla nos fo rm ado■
por 111 6 11111 m11ndlbular durante el desarrollo fac ial d e l ind ividuo se p roce111
,ri, y11 d Hde l oa tres m ese s d e e dad, sie ndo aproximadame nte p arole lo1 uno
111 0 11 0 l ll oclualó n y la cora estén íntimame nte aso c iadas y son independ len
1111, • n al 1111611111 d e Tweed estarlen r epresentad o• re1p ectlvame nte por 101
' _.,:
•;.:
n,:
u:,::u::,lo
::,•.:,l:,:
M.:.;P
~A;;;.¡Y
~ F.:,M:.:.:;;
A;,;,._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _•
 .a. l"lguro 10.2. Línea que repr esenta el plano mandibular (GoMe) uti lizado par a la realización del triángulo cefalomé trico d e Twee d .
La v,orlnc:ló n de 90° ± 5° en el ángu lo I MPA (posición de los incisivos
••l •tt oplic a solamente en los casos donde el crecimiento facial es
r•clu y compatible con un patrón normal. Como al fina l del t r at amien-
lnclalvos Inferiores deben estar verticalizados en l a mandíbula (IMPA
1 •• f11c,I e ntender que muchas veces para la corrección del apiña-
n•• ,.51lare mos reducir masa dentari a con l a finalidad de adecuar
. .mpun nte a la estructura ósea de soporte. Comenzó así una fi l oso-
p•11~1<rl'lle nto en Ortodoncia donde la reducción mesiodistal en las
1 rl•11torias fue el objetivo en muchos casos para obtener una bue-
• lc'ln diente-hueso y una estética facial agradable. Tweed estaba con-
o 11111t e n la terapéutica ortodóncica de la maloclusión C l ase 1, Clase
~lp1u111,si6n, donde e l patrón de crecimiento de la cara no escapase
no111111lldad, el incisivo inferi or debería situarse siempre verticalizado
1111••• m andibular. Una excepción a este concepto serían las maloclu-
siones de Clase 111 y en las situaciones de crecimiento mandibular con des-
lizamiento inferior.
Al contrario de Angle, Tweed, respaldado por las investigaciones sobre
crecimien to óseo, no creía que fuese posibl e estimu lar e l crecimiento de
hueso intersticial con la mecánica ortodóncica. La longitud del cuerpo man-
dibul ar o maxilar no podía alterarse con el movimiento ortodóncico. Por
este motivo, defendía que el perímetro de hueso a lveolar no sufriría modi-
ficaciones exclusivamente con la terapéutica. También observó que, cuando
en los incisivos se incrementaba la vestibularización, aumentando la protru-
sión dentaria, la armonía facial se volvía más pobre. Descontento con e l resul-
tado de sus tratamientos, Tweed seleccionó dos pacientes del m ismo sexo,
edad y maloclusión que poseían discrepancias similares sometiéndolas a un
tratamiento ortodóncico con dos planificaciones diferentes: uno con e xtrae-
...
ción de los cuatro primeros premolares y otro sin extracciones. Basándose
en estos resultados, Tweed comenzó a justificar la extracción de los primeros
premolares inaugurando una nueva filosofía de tratamiento en la Ortodoncia.
De esta forma, en maloclusiones con perfil facial equilibrado y con discrepan-
cia dentoalveolar importante, la opción terapéutica se obtendría con la reduc-
ción de la masa dentaria, específicamente de cuatro premolares, generalmen-
te do los primeros. El siguiente paso fue escoger 26 casos con evldenh11 dlt
crepancias de tamano óseo-dentario y que manifestaban aplñ11ml1rnto n
un primer momento esos pacientes fueron tratados sin extraccíon I p1u• en
una segunda fase someterse a la corrección ortodóncica c on extrnC< 111ne1
de los cuatro primeros premolares. Esa experiencia, una de las m ,, lmprnt•n
tes investigaciones clínicas realizadas en el campo de la Ortodoncl11, con10II

A Figura 10.3. Rc prcsc11tnc l(u 1 tll• l~ll 11\ ( 11~11111 f11111111tl11 por ul c,lc lon¡.\ltudlnnl
de los Inc is ivos l11fc rlo rc11 y ¡ic11 11 1 pl11111 1 111111111ih11l111 1 loMt• )
 1, 1,11!.1 h, líneo do trabajo de í wood, 0•1tul>l1ttl n
j,, 1111 ~ólldo p ilar de pensamiento, fundumonto e.lo
11 111,11~1, cofa lométrico y planificación on lo mocil
ni, 1 1 porcontoje de tratamientos con extraccio-
111 el 1uomolares en la clínica d e Tweed fue esti-
el 75% y 80% de los casos. Cuando
11 1111 dnntro de la planificación ortodóncica una
, upc16n, esto es, la posibilidad de extracción
di, 111es, apareció también la necesidad de
1 1• 111111111r métodos que permitiesen establecer
1111 p1ttli~i6n cuando se debería extraer. Esto esti-
"' 1111 In 1111cesidad de un análisis cefalométrico que
1111h1Inact al diagnóstico, y fue precisamente éste
1 ,1 ,¡ntivo de Tweed durante el resto de su vida
¡ r ,1 •ional.

111 1 H , TIUJ\NGFLO DE TWEED Y LA DIS-

<:ltEl',\NCI,\ CEFALOMÉTRICA

l'nrn el análisis cefalométrico de Tweed se uti-

"" 111 s lineas de referencia: el plano mandibular
(' ,, ,Mtt), como podemos observar en la figura 10.2;
111 11111 ,, que representa el eje longitudinal del inci-
1v, , , 11tral inferior y que forma con el plano man-
I11 111~1 el c1ngulo IMPA (Figura 10.3), y el plano hori-
111I1I d11 Frankfurt (PoOr), ilustrado en la figura 10.4.

Á Figura 10.4. Trazado de las líneas que representan el triángulo de 'l\veed: Línea Poür (plano
hori zontal de Frankfort), eje longitudinal de los inc isivos inferiores y plano mandibular GoMe.

187
 Estas tres líneas forman los tres ,ngulos que definen e l tri,ngulo de Twe-
ed: 1) ángulo FMA: Frankfort - Mandibular Plan e Angla (ángulo superopos-
terior); 2) ángulo FMIA: Frankfort - Mandibular lncisor Angla (ángulo supe-
roanterior), y 3) ángulo IMPA: lncisor Mandibular Plane Angle (ángulo inferior).
El valor medio de estos ángulos, basándose en una muestra de 100 casos c on
una estética facial agradable, independientemente de la existencia o no de
maloclusión, fue: FMA - 24,57°, con límites de variación entre 15º y 36º; IMPA
• 86,93°, y variaciones comprendidas entre 76° y 99°, y FMIA • 68,20°, con
m,rgene1 entre 56" a 80°. Con los datos de esta muestra, Tweed estableció
los siguientes valores medios con los que se obtendrían una estética facial
equilibrada y resultados finales más estables: FMA • 25°; FMIA • 68°, e IMPA
• 87°. El carácter dinámico del análisis de Tweed es atr ib uido a la variación en
la inclinación de los incisivos inferiores que toman como referencia el compor
tamiento del patrón facial, representado por el ángulo FMA.

.á. Esqu ema 10.1. Representac i ó n csquc111ótlen d e l os tlnAulos e n el trltlnAu lo que form a In hnse d el
diagnóstico según la filoso fía d e 'l\vccd: l'o-Or ( pln110 h o rl zo11tnl d e l'rn11l1íurt); eje long i tud inal d e los
inc isi vos centrales lnforiorcs y OoMe (pl n n o 11111111llh11l11r)

, ..
 1 oa ,ngulos FMIA e IMPA pormlten roh,clonor el eje longitudinal d e loa
111, 1,1voa Inferiores con el plano de la bese óaea mandibular y con la zona dol
'"" 111 rnedlo fnciol, representado por el pleno horizontal de Frankfurt. El 6ngu
lu I MA, formodo por la unión del p lano mandibular con el plano horizontnl
,t .. f , ,inkfurt, muestra el patrón de crecimiento facial. Cuando el valor del
At1lf11lo rMA se encuentra entr e 16° y 28° existe una proporción entre los vec-
lo••• de, ••tl111l•11to holi1011ti,I y v rtlcal en la mandíbula. En estos casos inclu-
ao e11l1lltt11<io '""' m .. lotlualón Importante, el patrón de crecimiento óseo no
H deavfn d•I nonn11I. Cn e l i,n,lllals de Tweed, el 6ngulo FMA determina la
orlentncfón del crecimiento mandibular (patrón facial) definiendo e l pronós-
tico del tratamiento.

Po Or

FMA Excelente

16º - pronóstico excelent e

28° - p ronóstico bueno
32° - pronóstico regular
35º - p ron óstico desfavorable

... Esquema 1 0.2. Va1o r aci 6 11 del pron óstico d e t.rotu micnto ortodón c ico e n re lació n ti los va lo r es
proporc ionados por e l ángu lo FMA.
 En resume n, e l anál isis d e Tweed o b e d ece a tres r eglas que permiten al
ortodoncista identificar f ácilme nte las metas cefalométricas a con seguir duran-
te el tratamiento y que pueden observarse en el siguiente c uadro:
Para tran sformar esa d iscrepancia de grados a mllímetro1, que ,.
tan la distancia lineal entre el bord e incisa! d e l incisivo c entral Inferior en
clusión y el borde incisa ! del mismo diente en su nueva po1kl6n (IOI
continúan e n e l mismo lugar) del segundo eje longitudinal truado,
m os esa m e dida por una constante igual a 2,5.

Volviendo a la fórmula d e l cálculo de Yº (discrepancia c:efalom

20° 92° g r ados), sería necesario transformar los grados a m ilfmetro1 pera •
discrepancia cefalométrica de forma lineal. Divid i r Yº entre 2,5 noe
20º - 30º 68º valor perseguido.

30º 65º
Así;

1. Siempre que en e l cefalograma in icial el valor de FMA se encuen- FMIA real - FMIA ideal - Yº
tre entre 20º y 30º, el ortodoncista debe modificar FMIA con el tra- Yo: 2,5 - Ymm
tamiento hasta conseguir 68º.
2. Cuando FMA sea igual o mayor de 30º, traduciendo un plano man- Natura lmente faltaría multiplicar el valor obtenido p o r 2, tlehlde
dibular muy i nclinado e n relación al plano horizontal de Frankfurt, se en la telerradiografía los incisivos c entrales e stén suporpue1to,, y 111nbel
debería "compensar" la inclinación de los incisivos inferiores dismi- desp lazados.
nuyendo e l valor de IMPA hasta con seguir un FMIA de 65º.
3. En los casos en que FMA fuese i gual o menor que 20°, el valor d e Ymm x 2 - D .C . (disc repancia cefalomét rt< 11)
IMPA podrá ser a ume ntado pero sin sobrepasar 92°.
1>••••111•
Por tanto, la discrepan cia total (error morfológico t o tol en le
La discrepancia cefalométrica sería la difere ncia e xpre sada en grados clu sión) cor respondería a la suma de la discrepand o cefalom é tr h I! y 11
entre el FMIA inicial del paciente (FMIA real) y el FMIA propuesto por el an á- panda de mode lo:
lisis (FMIA ideal), según expresa la siguiente fórmula:

Discrepancia Discrepancia
FMIA real FMIA ideal Discrepancia Cefal o m étrica (Yo) Total Cefalométrlco
(en gr&dos) (en grados) (en g rados) (mm) (mm) tmm)
 11
ANÁLISIS DE STEINER
 1 \ e ,1111,,r-. I', \( :1()N <: 1.lr-. 1< :,, 1)1•, 1.0H
\ \111 1(1•, o.; C:1•: F,\I.O J\ll;:T 1U< :o s

1 11 IY'• 1, ton o l artíc ulo titula d o "Cepha lo m e -

1 1 yon .,m l m e ", e dita d o e n la revista Am e rican
1t 1 1ol e h tho d o ntics , 39(10): 729-55, Cecil Stei-
111, 11 111\n ~•ri e de p u b licaciones que marcaro n
, 11 h ••
, nodios ortod ó ncicos convirtié ndose en
f 1 , ,1tto ros más conside rados cuando se ana-
1t,l..111t>ttlcomente un paciente al planificar un
,,., 111 ,1 m to d 6 ncico. En e ste primer artículo Stei-
ttll• 1tHtt l16 e l análisis más utilizado y más com-
1, to 11 1,, In his toria d e la Ortodoncia al conside-
lH I'" 1l,1lidad de realizar en e l tratamiento
1 11 11 Iones con los d ie ntes. Como clínico pre-
1 n.J p ur la a plic ación d e la cefal o metría en la
l lt A 111111 lrl, sele ccionó de otros análisis algunas
11 , ..1,,lo m é tricas, esqueléticas y dentarias, que
j 1, 11 dt le rminar de una forma simple la natura-
••t• 11116 n y localización de la alteración dento-
1 ni r,11•,1110 tiempo que ayudase a definir una ade-
,,. oruJut ta terap é utica. Su análisis rápidamente
l v1 ,'1 , o necido y e xtensamente utilizado.

f 11htr o a nos más tarde Steiner en su artículo:

f hal..111u trlcs in clinical practice", publicado en la
•~ 1\11,¡le O rth o dont., 29: 8 -29, 1959 presentó
OUi 111n dific aciones de sus valores ideales al mis-
tltor11¡ 11> que introdujo otras medidas como el pun-
1> u r 1 ,\ngulo "SND". Aquí reconoce también
h f'II 11111 que dedicar más atención a los tejidos
t,, f ,\Cid les por su importancia en la evaluación
1 i ¡,1111,le mas o rtodóncicos. Preocupado por el
l 11,1.mdo, en 19 62 populariza la utilización de una A Figura 11.1 . Líne a S pro pues ta por Steiner en la evaluación d e l perfil de tejid o s blandos. En
11 11 ,,,.,dJ ta ngente al mentón blando pasando por una c ara equilibrada de be rían tocar los bordes de los labios ( Ls y Li) en una línea trazada desde
t 111 11,, 111<tdio de la nariz (Figura 11.1 ). y que den o - e l conto rno d e los tejidos bla ndos del mentón (Pog') al punto m e dio ( S) d e l borde inferior del
whlquc n nsal.

193
 MedldN ValONS Medidas Valores
cefalom~rlcas normal• c:efalOl'Mtrlcas normal••

SNA (ángulo) 82º 1-NA (distancia) 4mm

SNB (ángulo) 80º 1.NA (ángulo) 22º

ANB (ángulo) 2º i-NB (distancia) 4mm

SND (ángulo) 77º i-NB (ángulo) 25°

SN.GoGn (ángulo) 32º i .GoGn (ángulo) 93°

S-E (distancia) 22mm 1.i (ángulo) 131º

S-L (distancia) 51 mm P.NB (distancia) -

CC'.SN (ángulo) dif 1 & P-NB (diferencia) -

GnGn'.SN (ángulo) G-NA (distancia) 27 mm

SN.PO (ángulo) 14° G-NB (distancia) 23mm

(distancia) 23 mm

Tejido blando.NS Discrepancia del modelo

.+. Cuadro 11.1. Re presentac ión de medidas y valo res cefalo mótrlcos o rl~lnolc~ que Htc hu; r utili zó en s u fic ho d e onálisls lnlc lol.

En la ectuolldod no utlll1emo1 tod as les medidas cefalo m étricas que St 1 r,lo CC'.SN , GnGn'.SN, S-E, S-L, l. G oGn, G-NA, G-NB; mientras que o tras
ner preconizó on 1u flct111 cel elom,trlca origina! (Cu11dro 11 1). Al comptHIH m1d ltl111 fueron alladldas al an~llsis, com o : SN .C n y laa magnitudes que 111110
111"""º'
le, se puedo 11erlflr,11 q 1i.1 11alore1 dejaron de usarse, com o por lll• n1 , •" •I p• rfll blindo.
 A) PERFIL ESQUELi!TICO Y RELACIÓ N DE LAS 1) l'ATRON IIQUI LI TO CIPÁLICO
BASES APICALES SN OoOn (Rl•d•I)
NAP (Downs) SN On (St•lntr)
SNA (Riedel) SN .PO
SNB (Riedel)
ANB (Riedel)
SND (Steiner)

C) ARCOS DENTARIOS & BASES APICALES D) COMPORTAMIENTO MORFODIFERENCIAL

DEL INCISIVO INFERIOR CON RELACIÓN A
! .NA (Steiner)
LAS BASES APICALES
!-N A (Steiner)
Línea 1 (lnterlandi)
i.NB (Steiner)
i .NB (Steiner)
1.1 (Downs) E) PATRÓN DEL PERFIL BLANDO
P-NB (Ho ldaway) H -Nariz (H oldaway)
Difi & P-NB (Holdaway) H .NB (H oldaway)

.._ Cuadro 11.2. Fic h a cefalométrica adaptada a partir del análisis de Steiner y organizada para e l sumario y la
interpretación de las magnitudes cefalométricas con inte nción de establecer el plan de tratamiento y pron óstico del
caso.

Para facilitar e l manejo de las magnitudes y estable cer con coherencia
un orden de aplicació n clínica, Steiner clasificó en S g rupos (Cuadro 11.2) las
medid as de su análisis.
El análisis cefalo m étrico ideado por Steiner se basa fundamentalmente
en una simp le línea de ref erencia; la línea SN , que representa la base del crá-
neo anterior, y que define la posición sagital y rotacional de las bases apica-
les, sin tener en cuenta las variaciones en su longit u d o inclinación. Al utilizar
esta línea de referencia conseguimos relacionar estructuras facial es con la base
del cráneo por medio de las medidas angulares SN A, SNB, SN D, SN.GoGn,
SN.Gn. Otra característica de este análisis es la relación lineal y angular de los
incisivos (Figura 11 .2) que es establecida con sus respectivas bases apicales
(líneas N A y N B): ! .NA, 1-NA, i.NB, i -NB.
• Angulo 1.NA - representa la inclinación axial del incisivo superior en
relación a su base apical (la línea NA); su valor se exp resa en grados.
• Distancia 1-N A - indica la localización anteroposterior del incisivo supe-
rior en su base apical cuantificando su valor en m ilímetros.
• Angulo i.NB - representa la inclinación axial del incisivo inferior en rela-
ción a su base ósea apical (línea NB), definida· en grados.
• Distancia i-NB - muestra la localización anteroposterior en m ilíme-
tros del incisivo inferior en su base ósea (Figura 11.2).

195
 .t.. Figura 11. 2 . Los valo res a n gulares expresados e n g r a dos y li n e a les expresados e n milím e t ros s on represen tad os para los in c isivos s uperio res
(A) y p ara lo s inferiores ( B).

O tras vari ables q u e e l a u tor emp leó como magnit u des cefalo m é tricas m andíbula p o r m e d io del p u nt o N . Conj unt amente con la d istancia P- NB, esa
principal es pa r a el c á lc u lo d e la d iscr epan c ia cefalom é tri ca fue r o n A N B y m edido os con sid e rada u n e le m e nto clave e n la d e t erminac ión d e la discre
P- NB. p ,111c 111 c:o folo m ó trica de St e i ner.

La di fo r o n d n 0 111 , 0 10 •1 trnqul os SN A y SN B con s t i t uyo o l 1111q11lo /\ N l t l II d l~l n n ci, p o r p o ndi cu lar d o la l ino n N O ni p un t o mós pro m i n e nte d el
(l 11
1,1111 1 11•1 1uh lu < lo11clo l o , olnci6n o nto ro p os torio r e ntr o o l 11 11uf.llui y In 111111110 11 ó~uo 1op1oson t a In m odidn P NB . 1 ~p, 0,1(1, por tanto , In d is tancia
o~otn o l a altura del montón : con,poou, 111 d@ wrnn Imp ortancia o n l o com ldn11I I""" 111111111111111 l,111 dnl 1111 l•lvo 11rn1,ol lnforlor os oquollo en que la
posición final do la estético ftlclol (1 ,.,, 11 , 1 1 1). St oln er roa Iza ol sig nifico 1 t11111111 du 11•u dlu111 .. •n ""' ""'""' po, dolonte do lo línea NB en una d is-
, lo do esa distancia cuando consld ro como verdadera la proporción (dlf \11111 '" lq1111I 11 I ' NII A•I, 111dll,1111111111 rHro lo s modidas .1- NB y P- NB debe
l & P- NB) propuesta por Holdowoy. Este a utor asegur a que l a condición so, n11lt1 1 1q111 , 1 1 ),

• Figura 11.3. El ángulo ANB establece la re lació n ante roposterior entre ambos ma.'<ilarcs (A) definie ndo l:a ¡\ravcdad de la discrepancia y de c lcrtn forma e l
pronóstico del tra tamie nto. Steiner añadió a s u an ális is inic ial la m e dida que Holdaway (dif 1 & P-Nll) prop11so porri establecer la loca li zación idcnl del
incisivo infe rior (B).
 Esas vnri,,blo, cut11lom 111, 11a 11111111p11lus (ANB, 1,NA, 1 NA, 1.NB, í-NB,
P-NB) son distribuid,1s t•n un d1nqrn111,1 dt1 loc.il1r,1c16n de valores T ,1,1,, 11 1),
formado por dos líneas que representan el e¡e long,tud,nal en la imagen tele-
rradiográfica de los incisivos centrales superior e inferior.
Steiner estableció valores considerados ideales para las medidas que
componen dicho diagrama representando bases óseas en una relación correc-
ta y dientes perfectamente situados: ANB-2.º, 1,NA= 22.º, 1-NA- 4 mm,
,.NB 25.º, i - NB-4 mm, P NB 4 mm. También el autor onadió a su análisis un,,
tabla de valores considerados "aceptables", de acuerdo a la relación que IM
bases óseas apicales guardan entre sí (ANB). En base a los diferentes valores
del ángulo ANB, las medidas dentarias (1.NA, 1.NA, i.NB, i-NB) deberían exh,
bir una correlación entre ellas. Mientras la proporción del valor de ANB aumen
ta, disminuyen las medidas en los incisivos superiores y aumentan las medi
das de los incisivos inferiores (Tabla 11 .2). Lo contrario sucede con las medidas
de los incisivos cuando el valor de ANB disminuye.

Las variables ANB y PNB son las medidas que van a determinar los demas
A NB valores del diagrama (1.NA, 1-NA, i.NB, i-NB). Para la ejecución de este aná
lisis el ortodoncista debe utilizar toda la información teórica y experiencia
.!,NA .!-NA clínica para intentar imaginar el futuro del crecimiento en áreas especificas, y
con la mayor aproximación posible precisar cuales serán los valores para ANB
1.NB 1-NB y P-NB del paciente al final del tratamiento, como resultado del crecimiento
facial y de la mecánica aplicada. Es evidente que la exactitud de esta previ
P-NB
sión sería directamente proporcional al conocimiento, experiencia y sentido
común del ortodoncista. Conocimiento para analizar y entender los factores
de crecimiento capaces de influir en las medidas pronosticadas; experiencia

\
clínica para analizar la mecánica que tendría que ser aplicada y las modifica
22º 4mm
ciones, que unidas al crecimiento, podrían producirse en las estructuras ana
25º 4mm tómicas; y buen sentido común para calcular con un grado de confianza razo
4mm nable de las variaciones individuales que pueden limitar o favorecer el final
ideal propuesto por el análisis .

.Á Tabla 1 1.l. Diagrama de localizació n de los valores ideales según Steiner,

para u n ANB equilibrado.

~ -1

7.:5 -
11 , • \l'I.IC.\CIÚ1' l'I( \1.1 IC \ 1111 , , \1 l"'il"'i l>I ;.11,1,1m 'J '>"I>""" • I dln!J"""" p,oblomo dividiéndolo en dos "diogromos esti-
m11dos", uno p11r11 ol AN8 y otro para el P-NB estimado al fina l del
tos pasos que deberemos 009ul1 "" lm lo• nlg11lentcts: trotamlonto. A sí e l diogroma problema es duplicado en dos diagra-
mas dispuestos vert icalmente (T,,bla 11 ,4). En el extremo sup erior
Elaboración del "diagrama problema " 1 ,_ Inicialmente es transferido el ANB estimado al final del t ratamiento. Considerán -
se prep ara e l diagrama problema con las medidas obtenidas del cefa- dose en la previsión del A N B final la tendencia de crecim ient o del
lograma inicial del paciente. paciente y la mecánica aplicada, así como la edad y el se xo d el mis-
mo (Esquema 11 .2). H ay u na re gla genera l p a ra estimar el valor de
ANB p a ra los princip ia ntes. Esta regla consiste en dividir el valor del
Diagrama proble m a: ANB inicial p o r dos y sumar 1.

ANB ANB

l ,NA

í.NB

>
P- NB
l,NA

í.NB
l ,NA

i.NB

>
P- NB
l,NA

i.NB

.A. Esquema 11.1 . Los valo res obte nidos e n el Á Esquema 11.3. Los d atos pa ra las m agni tud es
tntzado d e l c e falograma d e l pac ie nte se s us tituirían 1 ,Ni\, 1 -Ni\, l .NB y 1 -NB se o bte ndrá n po r la tab la
en los lugares correspondien tes. de con1promisos acepta bles, realizada por Steine r
( Tabla 11.2).
Condiciones de previsió n del ANB:

}
• Edad del paciente
• Po tencial del crecimiento
• Tipo de maloclusión ANB final _ ANB inicial + 1
• Habilidad del profesional 2
• Modificaciones producidas por la mecánica

Esquema 11.2. La previsió n del ANB final p u e de facilitarse aJ a plic ar l a fó rmula expuesta te nie ndo e n c u enta los con d ic ionantes in dividuales para cad a
pnc icnce.

199
 Una vez eatlmado el valor para el 6ngulo ANB fina l, •• deber,n escoger
en la tabla de comproml101 aceptable, ( J.,hl, 11 2) los valores dentarios U .NA,
,l.N-A, í. NB, í-NB) en función del ANB elegido.
El extremo inferior del diagrama (Esquema 11 3) recibirá la medida P- NB
calculada para el final del tratamiento, teniendo en consideración la edad,
sexo del paciente, patrón de crecimiento y cantidad de mentón. Hay una regla
en relación a l P-NB final que dice: "quien tiene, tendrá más". En función de
esta premisa podemos prever que un paciente con un pogonio aceptable con-
tará con u n p ogonio más acentua d o a l fina lizar el crecimiento.
El próximo paso consiste en calcular la distancia í-NB. De acuerdo con
la propuesta de Ho ldaway para tener un perfil armónico, la distancia í-NB debe
ser idéntica a la distancia P-NB. Qued a sólo encontrar la distancia í-NB. Para
calcula rlo, Steiner ideó la siguiente fórmu la matemática: F- E - (C - B)
3. Determinación del "diagrama solución" (Esquema 1 1.S). Calcula-
dos todos los valores para las medidas dentarias con base en los
valores estimados de AN B y P-NB, e l siguiente paso es simplificar
los dos diagramas a uno solo. El diagrama solución se obtiene
ANB fina l (estimado)
>~N
A (B)
F E - (C- B)
>
1-NB
,!-NA
1 -NB -
P-NB final (estimado )
.A. Eaqucma 11 .4 . lllu¡,\1 111111111tlllzndn p11r11 el etllc ulo del vnlo r f11111I
de 1 -NB.
de la media aritmética entre laa medidas de los dlagram111 aupe
rior e Inferior.
4. Determinación del "diagrama individualizado". Después de lo• tre1
últimos pasos (diagrama problema, diagramas estimados y dla9,11me
solución) el análisis cefalométrico puro de Steiner ha finalizado Sin
embargo, e l diagrama solución necesita ser individualizado con IH
informaciones obtenidas de los modelos de escayola y así poder ela
borar el plan de tratamiento. Como es lógico, Steiner utiliza e l mode
lo de estudio de la arcada inferior para individualizar los dat01 cela
lométricos (diagrama individualizado) y completar 111 planificación del
tratamiento ortodóncico. Las medidas obtenidas a partir d e l modelo
de escayola se refieren a la discrepancia de modelo (dientea & haM
ósea) y al alineamiento de los dientes, imaginando su colocación duran
te e l tratamiento ortodóncico, con los posibles efectos que e sta """ 6
nica y la pérdida de anclaje inducirá en el perímetro de la arcadn
Con la ayuda de los datos obtenidos y utilizando los mode lo• lle
escayola Steiner individualiza el diagrama solución. De este e1q11•
ma se parte hacia el diagrama individualizado.
ANB final (estimad o)
ANB final (e stima d o)
>;::
(A)
~-NA
-NA (valo r modio)
(C)
(F)
P-NP (E)
> 1- NB
> 1-NB (va lo r medio)
P-NB fina l (estimado)
(D) P NB <••timado)
.A. lttl4.auoma I L.5. li11q11c 11111 quu ru11u111u 111 fnn1111 d u o hwnc ló n d u l dlu¡,\11111111
Mt1ht.•lt\ 11 (d,•tl'c hn) en h1111u t1 In ntudln 11rltm<!tlc11 ohtettldn d u 1011 ""lt11 ,•M
llllh•I ' " "'" (l1,c¡11lcrd11).
 ESTIMACIÓN DEL ÁNGULO ANB Al FINAL
DEL TRATAMIENTO

Lo buscamos en la tabla
de compromisos

Lo buscamos en la tabla Extrapolación d e la estimación

ANB
de compromisos

Media de "B1' y "F"

Lo buscamos
1.NA(mm) (B + F) + 2 = "G"
en la tabla
(ángulo)

1-NB
Se obtiene Media de "C" y "E"
(ángulo) en la tabla (C + E)+ 2 = " H"
1-NB (mm)

P-NB
F =E+ (C-B)
Extrapolación del valor estimado
diagrama problema El mismo que se est ima
para P-NB
diagrama solución

ESTIMACIÓN DEL P-NB Al FINAL

DEL TRATAMIENTO

• Tabla 11.4. Cuadro resumen del protocolo de Steiner en base al cálculo a realizar para la obtención del diagrama solución. Extraído de Steiner,
C:. J\m. J . Orthod. 1953.

201
 ISIII\ 1111 \1 111 \1 ,11 \\1 \ \ l'I \!loó
1)1, 11(\1 \\111 "'-111
La individualización do los w,lor •• <ol,1lo111fllrKos dul d,agr,,ma solución,
que conducirá al plan de tratomior1to l1n.1I, se b,1st1 en el estudio de los mode-
los, específicamente el inferior, distribuyéndose las características; discrepan-
cia de modelo, expansión, movimiento de incisivo inferior, movimiento de los
primeros molares y extracciones en el cuadro de individualización de Steiner
(Tabla 11 5).
¿Cómo influyen estas características en l a individualización final?
• Discrepancia: Este concepto se fundamenta en l a relación entre perí-
metro óseo y tamaño denta rio en la arcada inferior. Steiner utiliza
el análisis del model o preconizado por N ance, donde la discrepan-
cia es obtenida por l a diferencia entre el espacio presente (EP) y e l
espacio requerido (ER). De l a diferencia algebraica entre estos dos
valores resulta la discr e p a ncia de modelo, que puede ser nula, nega-
tiva o positiva.
• Expansión: Este cuadro se rellena en los casos que se observa una gran
compresión de la arcada inferior. Cuando se consigue una expansión
Arcada inferior + -
Discrepancia de modelo
Expansión
M ovimiento del incisivo (i)
M ovim i ento de molares (6)
Curva de Spee
Extracción
4 Tabla 11.5. Cu"dro d e celdillas para la individualización en e l c uadro de
las medidas de Steiner, uti lizado en e l estudio del modelo inferior.
202
rot1I, debe sor astimodo ur1 vnlur c¡110 st•r,1 111troduc ido en la columnn
de los valores pos,t,vos, siempre y cwmdo se produzca un aumento e11
el porrmetro de la 11rc11d<1 inferior
• Mov,m,ento del r: Se estima on función de las posiciones inicial ( , NI!
en el diagrama problema) y final ( i NB en el diagrama solución) de lo•.
incisivos inferiores. Si el movimiento a realizar, de la posición inicial "
la final, fuese hacia lingual, la diferencia numérica será negativa S,
fuese por vestibular, será positiva. El valor positivo o negativo tendrct
que ser multiplicado por 2, debido a que la imagen que observamo~
en la telerradiografía es e l resultado de la sobreposición de las estruc
turas del l ado derecho e izquierdo del paciente.
• Movimiento del 6: Se eval úa en función de l a in clinación axial de los
primeros molares inferiores. En los casos que exista inclinación hacia
mesial de estos dientes, puede ganarse a lgo de espacio en su reco
locación, generalmente cer ca de 0,5 mm en cada lado. Esto también
ocurre cuando e l paciente posee una curva de Spee acentuada. Sin
embargo, después de la e r upción de los segundos molares inferio
res, es prácticamente imposible cualquier inclinación a distal de los pri
meros molares inf eriores.
• Curva de Spee: El nivelamiento de la curva de Spee aumenta la Ion
gitud de la arcada. En el caso de que ningún esfuer zo contrario seo
realizado, los incisivos inferiores serán proyectados hacia delante duran
te el nivelami ento vestibularizándose. En la r ealización del plan d e tra
ta miento la rectificación de la curva será favorable ( +) si los incisivos
son inclinados labialmente, o desfavorable(-), si n o es necesario retraer
estos dientes.
• Extracción: Lo más importante al final de l a interpretación del "Cua
dro de medidas de Steiner" es l a decisión de si el tratamiento sera
conducido con o sin extracción de d ientes. La necesidad o no de extrac-
ciones es definida al sumar los valores: discrepancia de modelo, expan -
sión, movimiento de 1, m ovim iento de 6, c u rva de Spee. Si la extrae•
ción de los primeros premolares f u ese realizada, se ganarían para ese
paciente 15 mm q ue d eber án ser colocados en la columna positiva
Sin embargo, la exp eriencia también demuestra q ue un tercio del espa
cio ganado por medio de las ext racciones normalmente se consume
en virtud de la mesialización de los molares en la fase de retracción
(pérdida de anclaje). Por lo tanto, si ganamos 15 mm con extraccio
nes, 5 mm serán perdidos, por lo que ambas cantidades tendrán que
ser anotadas en sus respectivas colu mnas.
 12
ANÁLISIS DE SASSOUNI
 Vikon Sassouni p,11~011111 ~11 ,111,111 h., •l-1l111111111rl, u un 1955 con inton
clón de evaluar slmull,lrH1111111rn1" ,.¡ 111111¡,111 1,1111lu11tu v111 l lc,11 y nntoroposto
rior de la cara y arcodo, dttnl11tlM 1 • 1111 11111111~1• 11~c11,cit1lment o geométrico.
CI diagnóstico vertical so b.1~11 un 111rc,l,1111111 u111ru lo, plnnos horizontales del
ce falograma, esto es, la b<151\ 1,1nlar ror d11I 1 "'""º•
µlono horizontal de Frank-
fort, plano palatino, plano ocluso! y plr,110 rrnmcJlbul,H, mientr as que e l diag-
nóstico sagital es establecido por e l comportomionto de las arcadas con cen-
tro de rotación en la convergencia do los planos horizontales. Por esto este
análisis es conocido también como análisis arquial (Frgura 12 1).
El análisis de Sassouni se diferencia de los demás por no utilizar un con-
junto de val ores preestablecidos; por el contrario, pretende establecer rela-
ciones dentro del propio patrón facial del paciente que serán evaluados y juz-
gados como normales o alterados. En este concepto consiste el enfoque
geométrico del análisis de Sassouni. El análisis fue también uno de los pri-
meros en valorar al mismo tiempo las magnitudes verticales y horizontales
relacionando ambas arcadas. Su estudio fue basado en 100 cefalogramas tra-
zados sobre las radiografías laterales de cráneo de 51 niñas y 49 niños cau-
cásicos, con edades que variaban entre los 7 y 15 años.
12.1. LÍNEAS Y PLANOS UTILIZADOS POR SASSOUNl
En una cara proporcionada, las prolongaciones posteriores de los cuatro
planos deben converger en un único punto, denominado punto O. Cuando
tres planos convergen para un punto común, pero el cuarto no, este último
es considerado divergente del patrón facial, y el punto O se encontraría en
la intersección de los tres planos.
A través del análisis de la relación existente entre los planos se puede
afirmar que cuanto mayor sea el paralelismo entre ellos (convergiendo muy
posteriormente o planos escasamente divergentes en la región anterior), mayor
será la tendencia de sobremordida del paciente. Sassouni creó el término
sobremordida profunda esquelética para esta situación. Por otro lado cuan-
to mayor sea la divergencia, mayor será la tendencia a la mordida abierta ante-
rior. A esta situación la denominó mordida abierta esquelética.
I .!,.! 1 \ -.¡ l'ICl ll'Oltl 111",l•,.'l I• \C:1 \l.1-.S SI-,( :t ·-.¡ l •,L (:()',CIWTO
\ll()I 1 \1
Sassouni drvi d ió la cera on dos regiones en el plano vertical: tercio infe-
rior (región por debajo del plano palatino) y el tercio superio r (región supe-
rior al p lano palatino) (f rgura 12 2). las distancias lineales del punto espina
nasal anterior (ENA) al plano de la base cranea l anterior y al p l ano de la base
mandibular deben ser iguales. Constituyendo la relación anterior en una cara
equilibrada. Para evaluar la región posterior, las mismas medidas deben ser
tomadas en relación al punto espina nasal posterior (ENP). Para la obtención
de l as proporciones faciales, se puede uti lizar un compás que tomará como
referencia la espina nasal anterior y la posterior.
A partir del punto O cuatro arcos deberán ser dibujados. Estos arcos son
denominados anterior, basal, mediofacial y posterior (Figura 12.3).
• El arco anterior a partir del punto nasion (N), deberá pasar por la espi-
na nasal anterior (ENA). por el punto más anterior de la corona del inci-
sivo central superior y por e l punto pogonio (Pog). Cuando esto ocu-
rra, el perfil será denominado arquial.
• El arco basal, a partir del punto subespinal (A), deberá pasar por el
punto supramental (8).
• El arco mediofacial, a partir del punto de intersección de la lámina cri-
biforme con la pared anterior de la fosa infratemporal (Te), deberá tan-
genciar la superficie mesial del primer molar superior cuando el arco
anterior pase por la espina nasal anterior.
• El arco posterior, a partir del punto más distal del contorno de la silla
turca (S), deberá pasar por el punto gonion (Go). Cuando e l arco ante-
rior pasa por el pogonion (Pog) y el arco posterior pasa por el gonion
(Go), la longitud mandibular es igual a la longitud de la base del crá-
neo anterior. Esta relación es considerada normal a los doce años de
edad.
 Punto O

A Figura 12.1. Plano de la base c r a n eal anterior o plano basal (A) se trazn pnral<Jlo f.11 p lano s upraorbitario, pasando por e l punto S i ( punto más infe rior del
con .torno de la silht turca). E l plano supraorbitario est á repre sentado p or una rccu1 L:::1 ngcnte a la apófisis clinoides anterior y aJ punto más s uperior d e l techo
de la ó rbita . El Plano d e la base n1.andibular (B) se s itúa tangente al b o rd e Inferio r d e la n1anclíbula.
 Punto O (C)

(D)

• Figura 12.2. Pla n o pala tino (C) : Unió n de los puntos espina nasal anterio r (ENA) y espina n asal poste rio r (ENP). E l pla n o oelusaJ ( D) se obtie n e d e la
11 1116 11 de los puntos d e intercu s pidae ió n d e los p rime r os m o la res e inc is ivos centr ales.

207
 Punto o

Á Figura 12.3. Jo:sq11l•t111• 11 l11s dol'l' 11i1os d e cd:o tl tl<:1 con ccpw 111q11l11I
est e uc falo~rr1u111 111111 v1 1111 1Hopo1t,1lurrndu
.i,, H1•••• .... il 1 "" pl1111os i'• wl11l,·s (vc·rdc) y los c •i:11 m lll l'OS (11111111 lllo) ,·0111"1¡!1111111 c11

208
1' 1 hl, l•:Ql lll,1111110 1)1•, 1 \H l'111>1'11111 111'1 1 ."l 1 , 1 \ 1,;\', \l,ll,\<:16N Con i,I prtMl do lo• nrlos e l analisls do Sossouni dojó do sor omploado
IU.:L ,\N,\1, IS IS como onóllsls l,1cJlv1dur1I, poro lo evaluación do las proporciones verticales aca-
bó siendo una porte Importante del análisis cefalométrico de cada paciente.
Do acuerdo con Sassouni, uno c,iro p,opo,tlonodo presonta las siguien- Evaluar el comportomiento de los planos faciales y verificar si alguno de estos
h c11recterísticas: se presenta discrepante a los otros es bastante útil para el diagnóstico y para
la planificación del caso, pudiendo realizarse sin la utilización de ninguna medi-
• los cuatro planos faciales convergen hacia el punto O. da adicional. Por ejemplo, la rotación maxilar en sentido antihorario puede
• Los tercios superior e inferior tienen la misma altura en la región an- favorecer la aparición de una mordida abierta anterior, pero esta situación será
terior. fácilmente identificada por la inclinación del plano palatino.
• Los tercios superior e inferior tienen la misma altura en la región pos-
terior. El análisis arquial de Sassouni sirve para evaluar la cara en el plano sagi-
• El perfil facial es arquial tal. Sin embargo, a medida que la cara se vuelve más desproporcionada,
• El arco posterior pasa por el punto más posterior del dorso de la silla aumenta la dificultad de establecer e l centro de los arcos, lo que hace que la
turca y por el gonion. evaluación anteroposterior sea cada vez más arbitraria.

Por lo tanto, en una cara proporcionada el cuerpo mandibular presenta

1,tmario y posición proporcionales a los de la base del cráneo anterior en rela-
< 16n al plano palatino.

209
 13
ANÁLISIS DE RICKETTS
f 1 1, CONH tl)lm ,\ C ION 1'.H 1'111'1 IMIN .\lt U, J y 1111 Nt\ 0 1, 1l1111d11 111 111111111, d o 8 nnos y nueve m eses. De acuerdo con la
cl111lllc11cl611 do Am¡lu fuu,on divididos do la siguiente forma: 692 casos de
f{obort M urray Ricketts present ó su anóllsls cefalomótrico en 1960. Pro- clase I; 1:>11 c n.01 uo clnso 11 , d ivisión 1•; 142 casos d e clase 11, d ivisión 2• y
11111cl1m 1rro llar un sistema de magnitudes que d efiniese en valores numéri- 42 cosos d e claso 111. So excluyeron de la m uestra los pacientes de clase 111
" In tendencia del crecim iento facial, las proporciones dentarias, la p osición q ue necesitasen cirugía ortognática o sufriesen alteración en la articulación
dril 1,1ont6n y del maxilar y finalmente la est ética facial. Con el tiem,p o nue- temporomandibular. El análisis fue elaborado según su propia filosofía de
v11, medidas f ueron incorporadas al análisis sumando un t otal d e 33 factores. tratamiento ortod ó ncico, pero debido a la utilización de numerosos pun-
1 111 fnct ores o medidas cefalométricas fueron agrupados en s eis grupos o tos, líneas y planos cefalométricos acabó volviéndose muy complejo. Los
, 11Ipo1: puntos cefa lométricos utilizados para la realización de su análisis fueron:
N, Or, Po, Ba, Pt (Pterigoideo), ENA, A, Pm (Protuberancia mentoniana),
• Campo 1. Relación dentaria Pog (Pogonio), Me (Mentoniano), Go, Gn, CC (Centro del Cráneo), CF (Cen-
• Campo 2. Relación maxilomandibular tro de la cara), DC (Cuello del cóndilo), Xi (Centro de la rama mandibular),
• Campo 3. Relación dentoesquelética EN (Eminencia nasal), CL (Comisura labial), LI (Labio inferior) y EM (Eminen-
• Campo 4. Relación estética cia mentoniana).
• Campo 5. Relación cráneofacial
• Campo 6. Estructuras internas A partir de 1965 Ricketts introduce la informática aplicada a la cefalo-
metría, lo que permitió que una gran cantidad de información fuese registra-
Utilizó una muestra de 1.000 pacientes tratados en su consu Ita, 546 da y analizada. Esos datos acabaron siendo de gran utilidad para el d iagnós-
d, l 1¡ nero femenino y 454 del masculino con edades que variaban entre tico y la planificación del tratamiento ortodóncico.

13
 Campo 1 • Proble mas d entarl- (...i.c:14n oclUNI) Campo IV - Problemas estét icos (relacl6n la b lal)

16. Protrusión labial -2,0 mm ± 2,0 mm

1. Relación molar -3,0 mm ± 3,0 mm
17. Longitud del labio superior 24,0 mm ± 2,0 mm
2. Relación de caninos -2,0mm ± 3,0 mm
18. Distancia comisura labial/plano oclusal -3,0 mm ± 2,0mm
3. Resalte horizontal de los incisivos 2,5mm ± 2,5 mm

4. Resalte vertical de los incisivos 2,5mm ± 2,5 mm

5. Extrusión del incisivo inferior 1,2 mm ± 2,0 m m Campo V - Relaci6n cr, neofacia l

6. Ángulo interincisal 130,0° ± 10,0°

19. Profundidad facial 87,0° + 0,33°/año ± 3,0°

20. Ángulo del eje facial 90,0º ± 3,0º

21. Ángulo del cono facial 68,0º ± 3,0º

Campo 11 - Proble m as e squeléticos (relaci6n maxilomandibular)
22. Profundidad del maxilar 90,0° ± 3,0°

23 Altura del maxilar 53,0º + 0,4º/año ± 3,0°

7. Convexidad del punto "A" 2,0 mm • 0,2 mm/año ± 2,0 mm
2 4. Plano palatino 1,0° ± 3,5°
8. Altura facial inferior 47,0º ± 4,0°
25. Plano mandibular 26,0° ± 4,0°

Campo VI - Estructura s Internas

Campo 111 - Proble mas dentoesquelétlcos (dentomaxilares)

26 Deflexión craneal 27,0º ± 3,0°

9. Posición del primer molar superior Edad + 3,0 mm ± 3,0 mms 27 Compresión craneal anterior 55,0mm ± 2,5 mm
10. Protrusión del incisivo inferior 1,0mm ± 2,2 mm 28 Altura facial posterior 55,0 mm ± 3,3 mm
11 . Protrusión del incisivo superior 3,5mm ± 2,3 mm 29 Altura facial posterior 60,0º ± 3,0º
12. Inclinación del incisivo inferior 22,0º ± 4,0º 30 Posición del ramo mandibular 76,0º ± 3 ,0°

13. Inclinación del incisivo superior 28,0º ± 4,0º 3 1. Posición del Porio -31,0 mm ± 2,2 mm

14. Distancia plano oclusal Xi 0,0 mm • 0,5mm/año ± 3,0mm 32. Arcada mandibular 26,0º + 0,5/año ± 4,0°

15. Inclinación del plano oclusal 22,0º+0,5º/año ± 4,0° 33. Longitud del cuerpo mandibular 66,0 mm + 1,6 mm/año ± 2,7 mm

Á Cuadro 13 .1. Descripción ele los 33 factores. Medidas y valo res 1101111111,•N

21
1.1 . .!. 1,1 °"1-: \S Y l'I \', O S 1>1,1, \', \ 1 IS IS

Plano oclusal fun c io na l. Pla no t a nge nte a las super-

ficies oclusales d e los die ntes p ost e roinfe rio res (F,gu-
ra 13.1). Debe ser i d e ntificad o a un con la radiogr a-
fía coloc ada sobre el negatoscopio. Por d e finic ió n es
i mprescindible dibujar los m o lare s posteriore s para
que este plano se consig a trazar corre ctamente.

2. Pla no horizontal de Frankf urt. Unión entre los pun-

tos porion (Po) y orbitario (Or).

3. Plano facial. Unión de los puntos nasion (N) y pogo-

n ion (Pog).

4. Plano mandibular. Plano tangente inferior al borde

mandibular, trazado desde la región del punto men-
toniano (Me) hasta el punto más inferior de la rama
mandibular en la región del gonion (Go).

5. Plano palatino. Unión de los puntos espina nasal ante-

rior (ENA) y espina nasal posterior (ENP).

6. Eje facial. Unión de los puntos pterigoideo (Pt) y gna-

tion (Gn).

7. Eje del cuerpo mandibular. Unión de los puntos Xi

(Figura 11.3) y Pm, punto suprapogonion o protu-
berancia mental, localizado en el borde anterior de
la sínfisis, entre los puntos supramental (B) y pogo-
nion (Pog), donde la curvatura cóncava se vuelve
convexa.

Á Figura 13.1. Planos utilizados por Rickctts para la realización de su análisis en el trazado
ccf:1lo 111é trico.

215
 8. Eje condílar. Unión de los p untoa DC (punto loc1lt-
zado en e l centro del proceso condllar, aobre la 111191(
Ba- N) y Xi (Figuro 13.2).

9. Línea Ba-N . Unió n de los punto, baalon (Be) 'In•

(N ).

10. Línea A-Po o línea dentaria. Unión e ntre 101 pu

subespinal (A) y pogonion (Pog).

11 . Línea ENA-Xi. Unión de los puntoa e■plnl "

anterior (ENA) y XI (centro geom•trlc:o de I• r
mandibular).

12. Línea N -A. Unión de los puntoa n111lo11 (N) y 1

pinal (A).

13. Línea vertical pte r igoldea (Ptv) o plnnu vetl

rigoideo. Línea perpendlcul11r I J)l1111<1 hnrl1
de Frankfurt (Or-Po), p11sando por ol p1111111 l'I
to más posterior y superior de 111 foa. fll•rJg
xilar).

14. Eje longitudinal del lnclalvo cen trMI ■llfl•1l111 (1

que pasa por e l ilpice y por el bord• hu l••I u.i
sivo central sup erior).

1 5. Eje longitudinal del lncl1l110 Clll\fftl l11l■1h 1 (1

que pasa por e l épica y por 1 1l)or<f• lr11 1•111 d.i
sivo central superior).

16. Plano estético (línea E). Unión el• lro• 1111111

anteriores de la n11rl:t ( N . 1111111•111 '" 11111•11 l'
tejido b lando montonlono ([ M •111h11rn, IA,
nlena).

4 Figure 13.2. Pl111toH y lfrHmN 11tlllzodos on e l ftntl llsls d u Hlo l<ollN q11u l 11v hry1111 111 11v11 li111u l l111 <lu
lno lslvos y t ejido" hlt111<lo1i ( 11111m g),

}
 Un referente do 1111¡,111 """ lro •~'"''' qh" "11 ni 111111l"ls d Rlckotls corres
pondo a l punt o Xi. Su loc:111!111111111 il•pu11d1 ,lo,I 11111,1dc1 pr vio dol plano hori
zontal de Frankfurt y lo línu" v,, 11, 11I pl111<1\ illhl110 (fltv) Determinado por los
puntos R1 (punt o más profundo 101,111111 lirnd .-11111rlor de lo rama), R2 (pro-
yección horizontal del punto R 1 ,obru ni lm1d11 posterior do la rama mandi-
bular), R3 (punto más profundo sobr 111 ~cotodurn srgmoidea) y R4 (proyec-
d6r111t11 ti, 111ti, 1p1111t11 H I nul111 ol borde liiforior mandibular). Después traza-
mos 1h11 M ¡>11111l11lnn 11 111 1111 11 1101 llc11I ptorigoidea (Ptv), pasando por R1 y por
R2, So dellrnl111n wrnbl r1 llnoos poralolas al p lano horizontal de Frankfurt,
pasando por R3 y por R4 (l 1<¡,11,1 13 3). El punto Xi estará localizado en e l cen-
tro del rectángulo, en la zona de intersección de las dos líneas diagonales que
configuran e l rectángulo.

''
''
'' ' I
,,I
Xi "'
I '
I '
I
I
I

~ Figura 13.3. El p unto Xi se localiza e n el centro geométrico de la r ama ascenden te mandibular. La config u ració n de un
rectáng ulo g rac ias a los puntos R 1, R 2 , R3 y R. facilita la realizació n d e dos líneas dia¡:\onalcs que identifican e l p unto Xi.
1.1 . .1. LOS l>IH, IU<,'li 1'1-,M '"C! \\ll'OM (:1, t \1 ,0\11·, l'lllC:OS""

CAMPO 1: RELACIÓN DENTARIA

◄ Relación molar. Corresponde a la distancia lineal existente entre las

caras distales de los primeros molares permanentes, superiores e inferiores,
proyectadas sobre el plano oclusal. Su valor normal es de -3 mm +/- 3 mm,
Esta medida define la relación molar, pero por sí sola no es capaz de
PLANO OCLUSAL
informar si el problema se encuentra en la arcada superior o en la inferior,

► Relación canina. Corresponde a la distancia lineal existente entre las

PLANO OCLUSAL
puntas de las cúspides de los caninos superiores e inf eriores, proyectada
sobre el plano oclusal. Su valor normal es de -2 mm +/- 3 mm. Define la
relación que los caninos superiores e inferiores guardan e ntre sí.

◄ ReHlte. Corresponde a la distancia existente entre los bordes incisales

de loa lnclalvoa superiores e inferiores, medida en el plano oclusal. Su valor
normt1I ea de 2,5 mm +/- 2,5 mm, Describe el problema dentario en la
,eg/611 nnterlor en e l p lano sagital.
 l1.tl11•rnordlda. Corresponde o la distancia que existe entre
1,11olt11 lntlaoles de los incisivos superiores e Inferiores, medida
t •11oli111h1rmente al plano oclusal. Su valo r normal es de
111111 I / '-,O mm . Describe el problema de la región anterior
el 1,1,om vertlcel.

◄ Extrusión del incisivo inferior. Distancia medida desde el borde incisal

PLANO OCLUSAL del incisivo inferior hasta el plano oclusal. Su valor normal es de
1,25 mm+/- 2,0 m m . Permite evaluar el problema de un aumento de
sobremordida debida a la extrusión del incisivo inferior, a la extrusión del
incisivo superior o a la combinación de las dos situaciones.

Ángulo interincisal

Este valor se calcula midiendo el ángulo formado por la intersección de

101 •Jes longitudinales de los incisivos centrales superior e inferi or. Su valor
normol es 130º +/- 1Oº, revelando la inclinación axial de los incisivos y refle-
jando el grado de protrusión de estos d ientes entre si (Figura 13 .4). Su valor
dl11nlnuye conforme aumenta la inclinación axial de los incisivos.

► Figura 13.4. Ángulo interinci sal : ángulo form ado por el ej e

longitudinal d e l os incisi vos central es superiores y l os inferiores.
CAMPO 2 : RELAC IÓN MAX ILO M/\NUIBULAR

✓ Convexidad maxilar

Corresponde a la medida lineal entre el punto

subespinal (A) y el plano facial. (N- Pog). Su valor nor-
mal es de 2,0 mm +/- 2,0 mm a los 8 años y medio de
edad y disminuye aproximadamente 0,2 mm por año
hasta cesar el crecimiento facial (Figura 13.5).

Un valor aumentado sugiere protrusión maxilar

(compatible con el patrón de convexidad de maloclu-
sión de clase 11), y un valor menor puede significar retru-
sión maxilar (compatible con un patrón de concavidad
típico de la maloclusión de clase 111). Esta es una medi-
da relativa, al depender de la posición del punto A y
del pogonion. Para un diagnóstico más meticuloso es
recomendable analizar individualmente la posición de
estos dos puntos. Su valor podría ser alterado tanto
por el crecimiento facial del paciente como por la
mecánica utilizada en el tratamiento.

Á Figuro 13.5. l.ro nw dldu 1k c rorrtc 1c r csquc l6 tlc o de c onvc xid:1d fac l11I permite c lasific ar al
p:,c•k-111 ,, h ro lu 1111 1111111u d1• \'1~111 i'ro,•1111 ~•n 1'111ró u 1 (A), Patró n 11 ( 11) y Pr11ró n 111 (C)
d i..'p,111dh 1 11do 1 11 1 IH H 1lttP lt 111 d, 1 1 JHnllo N11ht.•spl11nl (J\ ) con In línc n N Po,(! o p l ,1110 fnc tnl.
 Altura facial Infe rior
Cs el ángulo formado a11l1 0 u l n)i, clul, 11111po 1111111dlbulo1 y la línea ENA
XI (1 1<¡,na 13.6). Su valor normal os <h 11 /" 1/ 11", p111m,u1ociondo constante con
col 11umento de edad. Valoras o lev,1d o1 co110•,pond n o patrones dolicofacia-
111,, pudiendo sugerir la p resencia do unn r1'101dldn nb,orta. Valores bajos indica-
' í1m patrones braquifaciales, que suelan ir acompoñodos clínicamente por la pre-
sencia de sobremordida.
.t. Figura 13.6. Altura facial inferior: á ngulo formado e ntre e l eje del cuerpo
mandibular ( Xi-Pm) y la línea que forma el centro geométrico mandibular
con la espina nasal anterior (Xi-13NA).
.t. Figura 13.7. La distancia e ntre la vertical pterigoidea (Ptv) a la
s upe rficie distal d e l prime r m olar permanente s uperior constituye el valor
en milíme tros de la p osición del molar s uperior.
CAMPO 3: RELACIÓN DENTOESOUELÉTlCA
✓ Posición del molar superior
Corresponde a la distancia lineal medida perpendicularmente desde la
línea pterigoidea (Ptv) hasta la cara distal del primer molar superior (Figu-
r a 1 3 .7). Su valor normal es igual a la edad del paciente (en años, hasta el
término del crecimiento facial) más 3 mm +/- 3 mm.
La linea vertical pterigoidea representa el límite posterior del maxilar. Por
tanto, el valor de esta medida permite evaluar si la relación molar alterada se
debe a la posición del molar superior o a la posición del molar inferior. Tam-
bién ayuda a prever la posible impactación de los terceros molares superiores,
cuando queramos utilizar fuerza extrabucal o mecanismos de distalización.
221
✓ Protruslón del lncl•lvo Inferior ✓ Protrualón del Incisivo superior

Corresponde a la distancio d sdo ol borde lncisal dol central inferior has Con spondo a lo distancia desde el borde incisal del central superior
ta la línea A-Pog (Figura 13.8). Su valor normal es do 1 mm(+/- 2 mm). Expre- hasta la línea A Pog (r,gura 13.8). Su valor normal es de 3,5 mm+/- 2 mm
sa la relación del incisivo central inferior (límite anterior de la dentición infe- Expresa la relación del incisivo central superior con ambos huesos maxilares
rior) con las bases apicales maxilares.

Á Figura 13.8. Protrusión del inc isivo infe rior (A) corresponde a In m edida lineal localizada e ntre el borde del
inc isivo inferior y la línea dentaria (A-Pog). Desde el borde lncisal de l inc isivo s uperior a línea de ntaria (A-Pog)
se establece la protrus ión de l incisivo s u perior ( B).
 lmlln&clón del incisivo Inferior ✓ lnclln11clón del Incisivo superior

C 0 11 sponde a l ángulo formodo ttl ttjtt l1111q l111dl1111I d l lnclolvo cen -

1111 Corresp ond o ol ángulo form ado e ntre e l eje lo ngitudinal del incisivo cen-
t, ,1 l11t11rlor y la línea A - Pog. Su volor no rmul º"dt "J'J" t / 4° (l 1q,iro 13.9) . tral superior y la línea A -Pog (Figura 1 3 .9). Su valor normal es d e 28° +/- 4°.
1 , 111111 v luar la inclinación del incisivo e n reloclón u In líno A Pog, estable- Permite evaluar la inc linación d e este diente en relación a la línea A - Pog .
! 11do los limitaciones del tratamiento.

Á Figura 13.9. Inc linación d e l incis ivo inferio r : ángulo formado e ntre e l e je long itudina l del inc is ivo inferio r (A) y la línea
d e ntaria (A-Pog). La inc lina c ió n del incisivo s uperio r v iene r e fle jada por e l ángulo formado e ntre e l eje longi tudinal d e l
inc isivo s uperior (B) y la línea dentaria (A-Pog).

...
✓ D istan cia p la n o oclu.al a XI

Corresponde a la distancia lineal entre el plano oclusal y el punto Xi, que

representa el centro geométrico de la rama mandibular (Figura 1 3 . 1 O). Su valor
n o rm al es de O mm +/- 3 mm a los 9 años y medio de edad. El plano oclusal
baja 0,5 mm por año en re lación al punto Xi hasta el término del crecimiento
facial.

U n valor p ositivo i ndica que el plano oclu sal pasa por encima del punto
Xi, reveland o la extrusión de los molares inferiores; un valor n egativo indica
q u e el p lano ocl usal pasa por d ebaj o del punt o Xi, lo q u e ind u ce a sospe -
char una extrusión de los molares superiores.

.á. Figura 13.11. I nclinación del plano oclusal: ángu lo for mado por la
i ntersección entr e e l eje del cuerpo 111andlbu lar (Xi• Pn1) y e l p lano oclusal
fu n c i onal de RJckett s.

✓ Inclina ció n d e l pla n o oclusal

Ángulo formado entre e l centro geométrico del cuerpo mandibular y el

plano oclusal (Figura 13.11 ). Su valor normal es de 22° +/- 4 º a los 8 años, y
eumonte 0,5° por año hasta el término del crecimiento. Valora la disposición
m11ndlbulor en relación al p lano oclusal.

A Figura 13.10 . Ln dlstn11c.,lu c ntru el punto Xi, loc ulizndo e n e l cc11t10 th• lu
ru111n 111n11dlh1il11r y l'I p ln110 fH..,ltuml 1..1r>11fc,i 11uu1 lo n111~11ltud c<Jf11lo11H, 11h 1 u
distuttu lri p l u110 <wl11~1II XI
1 AMPO 4 : RELACIÓN ESTÉ I IC.A ✓ Protru,lón labltil

Corresponda o la distancia del punto más anterior del labio inferior hasta
e l plano estético (línea E). Su valor normal es de -2 mm +/- 2 mm a los 8 años y
medio de edad, y disminuye aproximadamente 0,2 mm por año. Valores posi-
tivos se relacionan con un labio inferior adelantado a la línea E (Figura 13. 12).
Valores negativos indicarán que el labio se encuentra por detrás de la línea E.

✓ Longitud del labio superior

Corresponde a la distancia encuadrada entre la comisura labial hasta la

espina nasal anterior (ENA). Su valor normal es de 24 mm +/- 2 mm a los 8
años y medio de edad. Representa la lo ngitud del labio superior revelando su
influencia sobre la estética de la sonrisa (Figura 13.13).

Á Figura 13.12. Protrusión labial: distancia desde los

puntos labio inferior (Li) y labio s upe rior (Ls) a la línea
estética (Lín ea E de Ricketts). Representa la posición A Figura 13.13. La distancia lineal e ntre la comisura labial y la espina nasal
de los labios e n relación al mentón y la nariz. anterior, corresponde a la longitud del l abio superior.

25
✓ Distancia comisura loblal o plono ocluso!

Corresponde a la distancia exist e nte entre la comisura labia l y el plano oclusal (l ,qur,, 1 l 1'1). Su valor normal es de -3,5 mm a los 8 años y medio de
edad y aumenta O, 1 mm por año. Valores negativos indican que el plano oclusal pasa por debajo de la comisura labial, correspondiendo lo inverso avalo-
res positivos.

Cuando el plano oclusal está localizado muy inferiormente a la comisura labial, es probable que el labio superior sea corto y que el paciente posea son-
risa gingival. Cuando los valores de esta medida son iguales o superiores a cero norma lmente el labio superior tiene su longitud aumentada. Sin embargo, es
necesario analizar también la posición de los incisivos superiores.

A Figuro 13.14. La lon~ilud ,ncdldii l' II 111lll11 1\'t11,"' d,•..ch• 111 li1n•1 1 q11l' 1l·prcsc 11t:1 el plano
rn,.:111,"'nl y 111 co1nis11rn lnhl:tl fo n 1mu 111 1ll,•-H1t1h•IJ1 ~1t111ll~11111 11 pl1111n rn.•l11¡o,¡td
CAMPO 5 . RELACIÓN C HANI < >I 11< 1.1\I

Profundidad facial

Correspond e al ángulo form,1do 011111 e l ¡1l,1r10

horizontal de Frankfurt y el plano facial, y luo dono
minado como "ángu lo facia l" p or Downs ( f ig u
, 1 13. 15). Su valor normal es de 87° +/- 3° a los 9 anos

de edad, y aumenta 0,3º por año, hasta cesar el cre-

cimiento facial. Determina la posición del mentón en
relación al plano sagital.

✓ Ángulo del eje facial

Corresponde al ángulo formado entre el eje

facial y la línea Ba-N {Figura 13.16). Su valor normal
es de 90º +/- 3°. Indica la dirección del crecimiento
mandibular y expresa la variación de la altura facial
en relación a la profundidad de la cara.

✓ Á ng ulo del cono facial

Corresponde al ángulo formado entre el plano

facial y el plano mandibular {Figura 13.17). Su valor nor-
mal es de 68º +/- 3,5º. La cuantificación de esta medi-
da determina el tipo facial. Valores altos son caracte-
rísticos del patrón braquifacial, mientras que ángulos
menores sugieren un patrón de crecimiento vertical o
dolicofacial.

A Figura 13.15. ,'Í11g 11ln f.,, 111.,.I.. ,•1111,• l11 11111·11 L1d 11I (N l'o¡!) y el p l11110 hnri;,0111:tl de· l 1n11ld'u,1
0

( Po-Or).
✓ Ángulo del plano m ndlhulm

Angu lo formado ont, 1 plm111 1111111dll111ln1 y I I

plano horizontal de Frankfur t (1 Iq111 1 1 l 111) C 011 os
ponde a una de las medidas utili111d.is por Downs en
su análisis. Su valor normal es de 26° t / 4" a los 9 años
de edad, y disminuye 0,3° por año hasta el final del cre-
cimiento.

Un valor superior al normal revela la existencia de

un ramo mandibular corto, característica del tipo doli-
cofacial. Un valor bajo generalmente está relacionado
con pacientes que presentan un buen crecimiento y
corresponden al biotipo braquifacial.

✓ Profundidad maxilar

Corresponde al ángulo formado entre el plano

horizontal de Frankfurt y la línea N-A (Figura 13.19). Su
valor normal es de 90º +/- 3º. Expresa la posición maxi-
lar en el plano sagital. Analizada conjuntamente con
otras medidas, como la convexidad maxilar, la altura
facial anterior o la profundidad facial representa la rela-
ción de protrusión o retrusión de los huesos maxilares.

✓ Altura maxilar

Corresponde al ángulo formado entre las líneas

N-CF y CF-A (Figura 13.20). El punto CF representa el
centro facial, localizado en la intersección de la línea
vertical pterigoidea (Ptv) con el plano horizontal de Á Figura 13.18. Ángulo formado por los planos mandibular (Go-Me) y de Frankfort (Po-Or).
Frankfurt. El valor normal de la altura maxilar es de 53º Define el patrón de crecimiento facial.
+/- 3° y aumenta 0,4° por año hasta el término del cre-
cimiento facial. Esta magnitud expresa la posición ver-
tical del maxilar.
 ,, Figura 13.20. La a lt u ra maxilar correspon de a l ángulo fo rmado por las
línea s CF-N y CF-A.

Á Figura 13.19. La pro fu ndidad m axilar v iene d e finida po r e l á ng ulo

forma do e ntre e l p lano h o rizon tal d e Frankfur t ( Po-Or) y la líne a N-A.
✓ Ángulo del plano polntlno

Viene definido por el llngulo lor111111tu tt11 111, ol pin

no horizontal de Frankfurt y e l pl,ino pnl1Hl110 (1 " l ' " ,
1 l .2 1 ). Su valor normal es de 1° t / 3,'.:iº, rndicnndo la
inclinación del plano palatino en relac ió n ni plano hori
zontal de Frankfurt. Un valor aumentado describe una
convergencia hacia delante y está asociado a maloclu-
siones de C lase 111. Un valor disminuido sugiere con-
vergencia posterior.

CAMPO 6: ESTRUCTURAS INTERNAS

Deflexión craneal

Corresponde al ángulo formado entre el plano

horizontal de Frankfurt y la línea Ba-N (Figura 13.22).
Su valor normal es de 27° +/-3°. Un valor elevado suge-
riría un patrón de crecimiento alterado, como en una
maloclusión de Clase 111.

✓ Longitud craneal anterior

Corresponde a la distancia lineal que se extien-

de desde el punto CC hasta el punto nasion (Figura
13.23). El punto CC r epresenta el centro del cráneo,
localizado en la intersección de la línea Ba-N con el eje
facial (Ptv-Gn). El valor normal de la longitud anterior
del cráneo es de SS mm +/- 2,5 mm para la edad de 8
años y medio, aumentando 0,8 mm por año hasta el
término del crecimiento. Valores bajos están asociados
a una maloclusión de clase 111 y valores elevados están ..t. Figura 13.21. La inc linac ión del pla n o palatino ( ENA-ENP) e n relación al plano de F rankfurt
relacionados con maloclusiones de C lase 11. ( Po-Or) establece la mag nitud clc n o n1inacla ángulo d e l plano palatino.

231
 T Figura 13.23. La longitud craneal anterior viene definida por la distancia
entre el centro del cráneo (CC) y el punto Nasion.

Á Figura 13.22. El ángulo formado entre e l plano de Frankfurt (Po-Or) y la

línea que conecta Basion con el punto Nasal (Ba-N) forman la magnitud
del1exi6n craneal.
✓ Altura facial posterior

Representada por 111 d larnnc l11 l lru\nl 11111,u ul ¡1ur'llO gonlo n

(Go) y el punto CF (írgur,, 1 l 1 '1) ',11 vr<lm rw rrnol os de, 55 mm
+/- 3,3 mm a los 8 ar\os y medio dct d11cl y '1Ul1'1 nt.indo 1 mm
por año hasta la finalización d el croclmlonl o fo clol. Expresa la lon-
g itud de la rama mandibular. Ramas cortos son caracter ísticas del
tipo dolicofacial, debido al crecimiento vertical predominante,
con giro de la mandíbula en sentido horario. Por otro lado, ramas
más anchas y con más longitud corresponden al tipo braquifa-
cial, debido al crecimiento predominantemente hor izontal y al
giro de la mandíbula en sentido antihorario.

✓ Posición de la rama mandib.ular

Corresponde al ángulo formado entre e l p lano horizontal

de Frankfurt y la línea C F-Xi (Figura 13.25). Su valor normal es d e
76º +/- 3°. Valores menores del ángulo revelan la localización más
posterior de la rama, y están asociados a maloclusiones de cla-
se 11. Valores elevados indican la posición avanzada de la man-
díbula, y están asociadas con las maloclusiones de clase 111.

✓ Posición del porion

Es representada por la distancia existente entre e l punto

porion (Po) y la línea vertical pter igoidea (Ptv). Su valor normal
es de -39 mm +/- 2 mm a los 9 años de edad aumentando 0,8
mm por año hasta el final del crecimiento facial. El valor negati-
vo indica que el porion está localizado posteriormente a la línea Á Figura 13.24. La distancia lineal desde los puntos Gonion (Go) y cen tro d e la car a

Ptv (Figura 13 .26). Esta medida expresa la situación de la cavi- (CF) represe n tan la magnitud Altura fac ial posterior.
dad glenoidea y del cóndilo mandibular, pudiendo ser utilizada
para el diagnóstico precoz de la maloclusión de clase 111, pues
una posición avanzada del porion está asociada con el tipo de
crecimiento característico de este tipo de maloclusión .

233
 "' Figura 13.26. La distan.cía d e l p unto porlon y In lf11t•11 , ·, •11 lvnl ¡11, , 1,t, ,1ol 11
definen la rnagn itud cefalo m étrica posició n del porlo11

• Figura 13.25. El valor angular comprendido entre e l plano d e Frankfurt y

la línea que une e l centro facial (CF) con e l punto Xi o centro de la rama
n1andibular configuran la magnitud Posición de la rama rnandibular.
• Arcada mandibular
Ángulo formado e ntro el e je condllr11 y 111 ct>< t ns16 n pos te rio r d e l eje
de l cue rpo m a ndibular (Figura 13.21). Su vt1lo r norm a l es d e 26° +/- 4° a los
U of'los y m e dio de edad y aume nta 0,5° p or oño hasta e l té rmino d e l cre ci-
rt1lento. Esta medida nos desvela las caracte ríst icas m o rfoló gicas del pacien-
te. Valo res por encima de la normalidad corresp o nden a mandíbulas cuadra-
dna, t ipo braquifacial y sobremordida acentuada. Valores por debajo de la
no rmalidad están asociados al tipo dolicofacial, mordida abierta anterior y
m usculatura hipotónica.
Á Figura 13.27. El án gulo de la arcada mandibular viene delimitado por e l
eje de l cuerpo mandibular (Xi-Pm) y el eje del c uello condilar (Xi-DC).
)
✓ Longitud del cuerpo mandibular
Correspondo o la lo ngitud del eje del cue rpo (Xi- Pm), prolongado hasta
la línea A-Pog (rigura 13.28). Su valor normal e s de 65 mm+/- 2,7 mm a los
8 años y m e dio d e edad y aumenta 1,6 mm por año hasta cesar el crecimien-
to facial. Evalúa la longitud del c uerpo mandibular y ayuda en el diagnóstico
diferencial tanto del prognatismo como del retrognatismo mandibular.
Á Figura 13.28. La distancia en milímetros desde el punto Xi, centro de la
rama mandibular, y la línea A-Pog representa la longitud del cuerpo
n1andibuJar.
35
 1,1.4. 1.A Mll\11'1 ,IICICACIC)N u•: I.OS I l l•'ACTOIU:S

Como se puede percibir los 33 factores componentes del análisis cefalo-

métrico e laborado por Ricketts hacen bastante extenso y compl ejo dicho aná- Angulo del eje facial ( 90° +/-3º
lisis. Sin embargo, el autor siempre preconizó un procedimiento cefalométri- Profundidad facial (ángulo facial) 87º +/-3°
co simple y crítico. En conformidad con este pensamiento, propuso una Altura facial posterior 60°+/-3º
simplificación del análisis a través de una versión resumida denominada "Aná- Ángulo del plano mandibular 26º +/-4º
lisis sumario de los 12 factores" (Cuadro 13.2), capaz de proporcionar una visión Altura facial inferior 47º +/-4°
general del caso. Las medidas cefalométricas del análisis resumido pueden ser Arcada mandibular 26° +/-4°
distribuidas en cuatro áreas: mandíbula, maxilar, dientes y perfil facial.
MAXILA

Convexidad facial 2 mm +/-2mm

Profundidad del maxilar 90º+/-3°

DIENTES

Protrusión del incisivo inferior 1 mm+/- 2 mm

Inclinación del incisivo inferior 22º+/-4º
Posición del molar superior Edad + 3 mm+/- 3 mm

PERFIL FACIAL

Protrusión labial -2 mm+/-2 mm

..t,. Cuadro 13.2. Análisis de los 12 factores. Medidas y valores normales.

236
 14
ANÁLISIS DE WITS

j
11.1. I•,1.0ltl(,l 'I, m 1 \ \ ~ I 1•1 -. 111\11
Uno de los análisis cof.1lo111ftl1 i111, rnn, utili1,1dos por los ortodoncistas
de todo el mundo es el an.ilrsis da Stnrr1111 (c,1p1tulo 11 ). En su análisis, Stei-
ner utiliza las medidas esquelótic,1\ concebidas por Riedel, los ángulos SNA
y SNB, para definir el comportamrento anteroposterior de las bases apicales
maxilar y mandíbula, respectivamente. El ángulo ANB establece la diferencia
entre ambos ángulos y ofrece una lectura directa de la posición sagital entre
el maxilar y la mandíbula, en relación al punto N, situado en la base anterior
del cráneo. De esta forma, el ángulo ANB representa una de las magnitudes
cefalométricas más importantes al mismo tiempo que define la convexidad
facial. Cuanto mayor es el valor del ángulo ANB, mayor es la convexidad facial,
y viceversa.
El ángulo ANB se emplea en varios análisis cefalométricos para definir el
comportamiento sagital de la cara. Su valor considerado normal para la pobla-
ción blanca adulta oscila en torno a dos grados. Medidas superiores a este
_)
vulor a11qit11n111111,u 1011 n~quolótlco Potrón 11, miontros quo v.iloru~ 1nforloros a
2 gr,1do\ no\ d,111,111 un,, 1doa de un Patrón esquelético tipo 111.
Sin embargo, algunos factores anatómicos pueden influir en la interpre-
tación correcta de este ángulo, comprometiendo su veracidad, como por ejem-
plo la longitud de la base anterior del cráneo, que define la posición antero-
posterior del punto N, y el efecto rotacional de los maxilares. Esto significa
que, dependiendo del comportamiento de la base del cráneo y de la rotación
de las bases apicales, el valor numérico del ángulo ANB puede no correspon-
der a la convexidad facial analizada clínicamente.
Intentando esquivar las limitaciones inherentes al ángulo ANB, A lex
Jacobson, en 1975, propuso medir linealmente la discrepancia entre el maxi-
lar y la mandíbula directamente en el plano oclusal (Figura 14 1 ), utilizando
una medida que denominó evaluación "Wits", término que corresponde a
la abreviatura de la Universidad de Witwatersrand, en Johannesburgo, Áfri-
ca del Sur.
239
 & Figura 14.1. DctcnninnC.!ión de la nH..:tlida sagital \\ r-, (;1hrc\ i,1t11ra c.k· 1;1 l 111\ 1 u,I dt...· \\' i t \\':lll' t:-.l'íltH.I, li h 1 1 , ~ S 1,uth ,\fr1 ,rnpucst:I por
.Jncohson ( 197.S). Los puntos.\(),. B<> n.'prc,c11ta11 l 1 ·1.. 1on de .\~ / 1 1111 n1t~t1 lo
rccro al plano oclusa l
 1.2 . 1..\ Sl\11'11( 11 > \111 >I 1 -.; \ 111-; 1\ ",( ' I \ puntos AO y 80. Es impo rtante que e l plan o o clusal sea trazado siguien do
la línea de m áxima intercuspidación de los dientes post erio res, sin que sufra
Para la determinación de l a m e d,d.i " Wits", Jacob son descarta los pun- la influencia por la posición vertica l de los i ncisivos. La distancia entre esos
tos anatómicos S y N, puntos lejanos del .iroa d o interés, y pasa a utilizar puntos (AO y BOJ en el plano oclusal (Figura 14 2) representa la evaluación
puntos representativos próximos d e las b asas apicales, los puntos A y B pro- "Wits".
yectados en el plano oclusal. De e sta forma, Jacobson elimina las variable
de inclinación y longitud de la base del cráneo en la interpretación de la con- Se define con un valor de Wits positivo cuando el punto BO se e ncu on
vexidad facial. La evaluación "Wits" (1975, 1976) no constituye un análisis tre detrás del punto AO, c omo ocurre en los casos de retrusión mandibular.
cefalométrico propiamente dicho. Como el nombre del artículo original sugie- En caso contrario, esto es, cuando el punto BO está por delante del punto
re, "Wits' appraisal of jaw disharmony, esa medida cefalométrica define el AO, el valor de Wits se considera negativo, manifestando una situación c efa
comportamiento sagital entre las bases apicales y debe ser utilizada para lométrica de protrusión mandibular (Figura 14.2). Para obtener los valores nor
confirmar el valor del ángulo ANB. Una buena propuesta en el diag- males, el autor seleccionó una muestra de 21 individuos del géne ro
nóstico cefalométrico sería la asociación de la evalua- masc ulino y 25 del femenino, todos c on una o clu sión
ción de Wits al análisis de Steiner, completan- excelente. El valor medio para el género m as-
do de esta forma deficiencias de los dos. culino de Wits fue de -1, 17 mm, con una
Para Jacobson, la eva luación Wits amplitud de variación de - 2 m m a
define el grado de desarmonía 4 mm. Para el género fem enino, el
esquelética entre las bases api- valor medio encontrado f ue de
cales con un índice de con- -0, 1 O mm con una amplitud
fianza superior al ángulo de variación d e -4 ,5 m m a
ANB, ya que los puntos 1,5 mm. El autor r eco
de referencia emplea- mienda, por tanto, como
dos (A y B) se encuen- v alo res n o rmal es de
tran localizados en las Wits, -1 mm para e l gé
propias bases apicales nero masculino y O mm
y no en la distancia. para el femenin o . De
esta forma, a m edida
Para evaluar el com- que el valor Wits se sepa
portamiento sagital entre re d e estos valores (- 1 mm
las bases apicales, Jacobson para hombres y O mm p ara
traza líneas perpendiculares a las mujeres), mayor será la alte-
partir de los puntos A y B hasta ración entre las b ases óseas ap,
el plano oclusal, determinando los cales. :Figura 14.3).

.á. ~'!gura 14.2 . 1,:, dls1n11c ln 1111, •11I , 11 111111111, 111 " , 111 " ' \() v 110 111,•,lldn
i,.oh1t.• l.'I fl l r111 0 ocl11~111 , t h.' l l ' t111l11 ,1 t., 1111 d l d 11 \\ 11
 Figura 14.3. Esque ma r epresentativo de la m edida \Vits positiva e n A y negativa e n Ben base al an:ílisb foci:tl e n los p:otronc, 11 y 111 M1~i11c 11do 1111:1
discre pancia esquelé tica de las correspo ndie ntes bases a picales e n a mbos pacientes.
 14.3. VENTAJAS Y LL\IITACION~S
DEL ANÁf,18 18

Como la relación anteroposte rior entrl'

maxilar y la mandíbula se analiza a través del pi ,
no oclusal, idéntico para amba s arcadas, el v ,1, r
de Wits no estará afectado por las rotacionp , , 11
sentido horario o antihorario , d e los maxil,11, y
tampoco por la rotación de estos, tratándos, p, ,
tanto, de un buen indicador d e desequíl,l,r 11, 1 ,1
entre el maxilar y la mand íbu la.

Desgraciada m e nte, el análisis no co11 ")"

distinguir un p roblema de discropanci,1 , :¡u 1
tica d e otro d e origen dentario
es capaz d e d eterminar e l grado de d1f1, 1111
un tratamiento.

ru1111 l.•11 1,1dn (k 11 } t 11

t•xpll1.- 111d o p,11 l.1 1111
11 n1, ll1111m11dlh11l 11
 15
ANÁLISIS DE McNAMARA
1/1 , l. 1,.\ 11,\HE <:h0,\11• 1 IIIC \ 1 11\1111'11111'1 1 •11 \
C l•'. l•'ALO~ll•;•r 10<: \
CI an álisis de M cNomarn fun ollq l 11nl1111111tn 1111l1ll111tlo l'Hl los anos 1983
y 1984 con el principal objetivo do""'""" ni d1nq1111,th u cttf11lom6trico y numé-
, ico del esqueleto faci al, con s1dori1r1du 111 p, u ¡ H11t 1érn yoométrica entre la
dimensión sagital y vertical dol maxllor y l,1 111,,ncHbulo, mediante e l empleo
del denominado triángulo de M cNamora (Co A, Co Gn, ENA-M e).
De la misma forma que otros análisis cefalométricos propuestos, el aná-
lisis de M cN amara intenta ser completo evaluando también la nasofaringe y
la posición de los incisivos en sus bases óseas. A pesar de todo, e l espacio
nasofaríngeo y la posición de los incisivos resultan mejor definidos con otra
metodología o por otros análisis cefalométricos. La evaluación del esp¡,cio
aóreo en la telerradiografía no es fiable dada la limitación bidimensional de
la imagen radiográfica. El diagnóstico exacto de la permeabilidad de las vías
aéreas debe ser instrumental y tridimensional, realizado por el otorrinolarin-
gólogo, como ha sido evaluado en el capítulo 9.
La posición de los incisivos en sus respectivas bases óseas puede ser defi-
nida morfológicamente percibi endo la posición relativa de las raíces dentro
de las bases alveolares, los superiores en la premaxila y los inferiores en la sín-
fisis. En números, las magnitudes que mejor definen esta evaluación morfoló-
gica son los ángulos 1.PP, para los incisivos superiores, y el ángulo IMPA, para
los incisivos inferiores, medidas que establecen la posición de los incisivos
en relación a sus bases óseas apicales. Es por esto que podemos concluir que
el análisis de McNamara está indicado en la presencia de discrepancia esque-
lética, no justificándose la utilización de este análisis para las maloclusiones
con cara equili brada y armónica (maloclusión Patrón 1).
En la presentación del análisis de McNamara repasaremos los siguientes
bloques considerando: 1) la posición del maxilar y de la mandíbula en rel~ón
a la base del cráneo (línea NPerp. como línea de referencia); 2) el triángulo 'c!e-
McNorn11111 (<.o A, C II l,11, 1 NA Mo) y 3) la posicl6n do los Incisivos suporio-
ros o lnforloroa 1111 1111 bMtt• 6,oos.
Los valoros normolos ostoblecidos para el análisis de M cNamara fueron
basados en tres muestras, dos de ollas de carácter longitudinal; el estudio lon-
gitu dinal de Bolton y el grupo longitudi nal de jóvenes con oclusión n ormal
del centro d e investigación ortodóncica de Burlington, y una muestra de jóve -
nes adultos de la Universidad de M ichigan (Ann Arbor).
15.2. POSICIÓN DEL MAXJLAR Y DE LA MANDÍBULA EN RELACIÓN
A LA BASE DEL CRANEO: LÍNEA N. PERPENDICULAR
En contraposición con los análisis cefalométricos que toman referencias
en la base del cráneo, las valoraciones propuestas por el de McNamara no uti-
lizan ángulos, a diferencia de las medidas clásicas. Un ejemplo podría ser la
magnitud SNA de Riedel, que definiría e l comportamiento sagital del maxi-
lar en relación a la cara. El comportamiento sagital del maxilar en este análi-
sis se calcula en base a una medida lineal, la distancia NPerp-A, y por la mor-
fología del tejido blando, evaluada por el ángulo nasolabial.
La distancia Nperp-A se obtiene m idiendo la longitud existente des-
de el punto A a l a línea Nasion-perpendicular (Figura 15.1 ). La línea Nasion-
perpendicular (NPerp) corresponde a una línea perpendicular al plano hori-
zonta l de Frankfurt que pasa por el punto N. Los puntos de referencia
utilizados para el trazado del plano horizontal de F rankfurt son el Porion
anatómico1 parte más superior del meato acústico externo, y e l orbitario,
borde más inferior de la órbita. Se ha establecido que en caras n o rmal es,
con un maxilar situado correctamente, e l va lor para la distancia NPerp-A
sería de O mm para la dentadura mixta y de 1 mm para los adultos (Figu
ra 15.2). Un valor aumentado para esta distancia sugiere una protrusión alve-
olar, es decir, el punto A se encuentra avanzado y situado anterior mente
en relación a la base del cráneo.
.t. Figura 15.1. La posición en sentido antcroposterior del max ilar es cvnlu:od:o en rcl:1ci611 a l punto A por la magnitud NPcrp. que toma com o refere nc ia el
plano h orizontal de Frnnkfurt y que perpendicularmente lo c ruza.
.á. Figura 15.2. El va lor NPc rp-A ide ntific a la dis tanc ia e ntre e l punto A o s ubnasa l y la pe rpe ndic u lar a l p unto N. Define n e l c arác ter de n o rmalidad
unos valo res cerc anos a O 111111 e n d e ntadura mixta (A) y d e 1 111111 e n d e n tadura perma n e n te ( B).

24 9
 La linea NPerp. normalmente representa una referencia segura para to Porion anatómico, y en los casos de Clase 111, Patrón 111, donde la bastt
evaluar el comportamiento sagital del maxilar, y también de la mandíbula. anterior del cráneo tiende a ser corta. En los casos de Clase 111, la posic ,611
Sin embargo, hay dos consideraciones a tener en cuenta: la dificultad de retruida del punto Nasion induce a obtener una linea NPerp . comprome11
delimitar el contorno del meato acústico externo, donde situamos el pun- da, denunciando una falsa protrusión del maxilar y aumentando la c111111

A Ft,t,turo I S.3 . 1•;11 i..·I P1111 0 11 111 , < !lust• 111 111 f11..•t•114..•11H.· s l11uu..'l o 11 d,· 1111 11111 ,ll11t 111 1i 11it d h tni , •011q u 011u•h• 111 flul ,llldnd ,h. • 1..·Nt11 11H'dltl11 '-''.:.":.;.'";.;.;'.;.';.;.
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" ;.;
I ;.;.';.;..._ _ __ _ __._
d,,d do protru\1011 111,11111,1,111,u 1, , l 111 111111111< ,nn do 1,, cf1\t,11lt1<1 " to 1111 d, .pi , 111111•1110 dol punto A h,1cod vest,bul.ir, dtompa
NPerp A •~ta en l,1111< <1111 11 ""' ti, 1111111111 A, y, Mil cfof1t11lt;1d se ,,contu.i 011 11,111d111,, I""" 1u111,1d11 ul,11 d, 101 ums,vos (11y11ra 1',.4). Esta situación pue-
los casos do exces,v,11111lon,111011 v, ,t,11111,11 d, 1,, r,11c1•s d los oncisovos supe d1 "'' , 11111ptt11•11rl.1 ,,,1 ol o1n11lis11 reduciendo 1 6 2 mm el valor de la dis-
riores, como por e¡emplo °' """ "'' l,1\ rn,1l0t 111,001101 Cl.ise II div1s1on 2' En 1,inco,1 Nl'1•rp A uhton,do

• Figura 15.4. En pacientes con maloclusión de Clase 11 división 2.' debido a la anómala inclinación de hs incisivos superiores, el punto A se s itúa
adelantado acompañando las raíces y numentt111do con mucha frecue ncia los \'alores de la ma,tnllud X l'crpcnclicular.

251
 L,, d1~t,mt1,1 Nl'c•tp /\ ,,, 1111<1 111o1, ¡111t11d c11f,1lomntri~n con b,1,e en teji
dos duros El an,1 lis15 du M< N,1111111,1 , 011 fi1 m,1 ol comportc1m1ento de esta
medida con la evaluación del lalno suporior, esto es, una referencia paralela
del tejido blando. Esa confirmación se realiza por medio del ángulo nasola
bial. Este ángulo, que retrata el perfil tegumentario, representa un excelen•
te parámetro cefalomé trico y clínico al revelar la posición sagital del m axilar
y g,1nc1 import,1r1cii1 en la doterminc1ción de la planificación del tratamiento
en 1,lS mi'lloclusiones con discrepancia Patrón 11. Su estudio se muestra deci
s1vo en los pacientes que presentan deficiencia mand,bular. Por ejemplo,
Patrón II con ángulo nasolabial normal evoca el diagnóstico de deficiencia
mandibular (Fiqur a 1 '">. 5). El valor medio para el ángulo nasolabial en la poblc1
ción es de 104º. Esta medida es importante ya que sabemos que no varia con

• Figura 15.5. El análisis facial de esta pacien te permite diagnosticar el Patrón 11, con deficiencia mandibular. La evaluación m orfol6Alca dl'l 1111i¡11lu
nasol abial y la cefaJométrica de la magnitud N. Perp. confimrn que el maxilnr sa¡¡italmcntc se en cuentra en una correcta posición en rclt1l'1011 11 111 1•111 1
El error facial en este Patrón II está determi nado por la posición rccruidn de lu mandíbula. El di agnóstico facial permite concluir que la pnch-1111•
presen ta Patrón JI con defici encia mandibular.
el crecimiento, manto,1I 11tl t1N1 , r11I•l1111lot 11,..ct, c I comlc,nzo de la denta
dura mixta hasta la edod odultu (1,1111n I llho I 1/'IO), compor tomlento este seme
jante al del ángulo SN A, qu r,ur,1111111 t, 11 l11tl1111m ntc, constante a lo largo
de la vida de un individuo (1 ,qu, , 1', f,). C,to slgnlflce que el crecimiento del
maxilar hacia delante es proporciono! al crecimiento de la base anterior del crá-
neo en esta misma dirección .
1 111111m 11111dlo clul 1111C¡11lo nosoloblol encontrado en Bauro-SP, Brasll por
S11110 f"llho t1n 11}90 c:oh1clcl con los do tos reflejados en la literatura de dife-
rentes 11utor s (CI monta 1969, Linos 1978, Scheideman 1980), y que oscilan
entre los 90° y 11 2°. E:se comportamiento estable del ángulo nasolabial a lo
largo del crecimiento también es patente en algunas maloclusiones, por ejem-
plo en la C lase 11 (Lo & Hunter 1982).

.Á Figura 15.6. D e bido a l c recimie nto pro p o r c io nal d e l m axilar e n re lació n a la base d e l c r á n eo (SNA), en e l pacien te s in tra ta mie n to ortod ó n c ico e l
ángulo n asola b ia l n o s ufre m o dific a c iones a lo largo d e l c r ecimie nto fac ial com o lo dem uest ra esta niJ"fa Patr ó n l.
 Por ut1.,1 p111tt•, , .. ,lt• .inq11lo l,unhtpn •,u fr p rt1od1
í,c.:,H.:101;1,.--, irnpo, lt1rHc..", 1,,, .. ti•, VdlOrC"s ir1d1vic-flJOIP5,
corno d <."'1nuo,;tr'1n c&tos rni ~n,os iluloros, cor, v,,, i,1
cienos quo o scilon entro 69,4° o 137,3º . Cso ampli
luden lo franjo do valo,os en una población do ocl11
sión normal, caro equilibrada y ormónica debe sr•1
atribuida principalmente al grosor del labio y o l,1
convexidad del borde labial. Burstone, e n 1959,
observó también gran des diferencias en e l osp<•
sor individual de los labios, sin o lvida r que esto vm1,1
ción de amplitud puede ser del m ismo modo ,1111
buida a la dife r ente conformación nasal d e lo
individuos estudiados.

Es importante tener presente que las dife 1<'11

cias en valores numéricos que e l ángulo nasol,,1,.,,¡
exhibe carecen de significado clínico ya que 0 11 1,,
práctica su evaluación debe ser morfológica y cl1111
ca. Si el ángulo nasolabial se muestra agradabl<.> • tq
nifica que e l comportamiento sagital del ma ilar
en relación a la conf ormación facial es ad ecu ad ",
independientemente d e su valor numérico . La m oelt
da obtenida y valorada en grados sirve d e re ía, 11
cia básicamente para los primeros anál isis qua , 1
estudiante de Ortodoncia realiza.

Por otro lado recordemos que el ángulo nn1n

labial sufre la influencia de los incisivos su perior,
La posición de los incisivos en el maxilar, ev11lc, ,el
por ejemplo por las magnitudes 1.NA, 1 N A y 1 1'11
también modifica el comportamiento d e l ánrJ•II0
nasolabial. Generalmente, en las maloclusion• el
C lase 11, d ivisión 1.ª, Patrón 11, los incisivos sup 11,
res se encuentran protruidos e inclinados hacia 11
t ibular, cerrando el ángulo nasolabial. En c11 01 1
biprotrusión dentaria, Patrón 1, la inclin ación cJ 1 1
incisivos también influye en el comportam iento d 1
ángulo nasolabial. Por tanto, el ángulo n11sol11lil 1
depende en parte de la posición d e l os lncl1I~•
superiores. En este contexto, cuando los lncl 111111
supo rio ros ostán vo, t lc,1ll; 11du1, ul 111q11I, , 11,11111.tl ,lnl
es m ás abierto, mio ntri\\ q 111t " " ,,. ,111>111111 1111 1111
de los incisivos, la disp o&1cl6 11 d n l "' " 111111 1w ,11l,1hl,rl
es m ás cerrada. Si l a p os1c16 n d1t lo~ 111, l.ivca ~"I"'
rior es inte rfiere en e l com port,1m,e-nt o c1.. 1 drl<JUl o
nasolabial, cabe e sp e rar q ue e l m ov,mier1 to do los
incisivos superiores en la m ecán ica o rtod6n cica que
est e mos realizando tambié n influirá e n o l compo r-
t amiento del labio superior (Figura 1 5 7). Como
media cada 1 mm de retracción de los incisivos supe-
rio re s se aumenta 1,6° el ángulo nasolabial. Natu-
ralmente que en esta fórmula matemática influye. de
forma considerable el espesor del labio. Cuanto más
gro sor tenga el labio, menor será el impacto del
movimiento de los incisivos superiores sobre el ángu-
lo nasolabial. Así, en pacientes con labio superior
grue so la retracción en bloque del sector tendrá
poca o ninguna influencia sobre la posición del labio
e n relación a la cara. Por otro lado, cuando el espe-
sor del labio sea fino, el ángulo nasolabial e stará
m ás subordinado a la posición de los incisivos.

► Figura 15.7. Una m ecánic a o rto d ó n c ic a c o n

extracciones de prhneros premolares superiores
e n esta pac ie nte Patrón 1 (A) ha e quilibrado la s
acentuadas inclinac iones d e los incisivos. L-a
m o dificació n d e l pe rfil fa c ial al fina l del
t ratamiento ( B) pue d e valo rarse numé ric ame nte
e n la te lerradiografía por el cálc ulo d e l /lngulo
n asolabial (ANL).

(
 E:sas dos magnitudes referonles al maxilar Nporp A y
dngulo nasolab,al son suficientes para deflnir la posición sagi
tal del maxilar en relación a la cara. Queda ahora por estable
cer el comportamiento de la mandíbula: ¿cual es la posición
mandibular en relación a la base del cráneo? En el análisis de
M c Namara esta definición se basa también en la línea NPerp,
por medio de la distancia NPerp-Pog. En pacientes en crecí
miento la distancia de l a línea NPerp al punto Pogonion os
aproximadamente de 6-8 mm (Figura 15.8). En la edad adulta
el punto Pogonion se aproxima a la línea Nperp como reflejo
del crecimiento de la mandíbula, reduciendo la distancia NPerp
Pogonion hasta 2-4 mm. Esto significa que la mandíbula duran
te el crecimiento se desplaza más hacia delante que la base
del cráneo, explicando por qué e l perfil facial con el transcur
so de los años se vuelve más recto.

Á Figura 15.8. La posic ión cefalométric<i de la ma,1díbula en e l a n /lli sls de, ~ l c,N1111111111 ,,,
d c f111ld:1 por la distanci,i NPcrp-Pogonio n.
15 ..1. REl.1\CIÓN l•.'liTIU. l· I \1 \\11 \11 \ 1 \ 1\1 \"11)1111 11.J\
ENSENTIIX)S\011\1\\111111'\l.(lltl\NCltll.0
m,: I\ICNi\1\11\lt,\ )
El comportamiento entre el maxilar y 111 mandíbula en el análisis de McNa-
mara es determinado relacionando ambas estructuras esquelét icas median-
te la interpretación del llamado triángulo de McNamara. La ventaja de esta
evaluación es que se considera la altura facial en la interpretación de la dimen-
sión sagital facial y, al ser una evaluación geométrica y proporcional, puede
ser utilizada independientemente de la edad y del sexo (Figura 15.9 ). Las tres
líneas que componen el triángulo de M cNamara son dos líneas sagitales que
representan la longitud efectiva del maxilar (Co-A) y de la mandíbula (Co-Gn),
y una línea vertical, que representa la altura facial anferoinferior (AFAI).
15.3. l. Longitud efectiva 111ux.ilar (Co-A) y 111undibulur (Co-Gn)
La longitud del maxilar (tercio medio facial) en el análisis de McNamara
se basa en e l método desarrollado por Harvold en 1974. La longitud efectiva
maxilar H determln11 midiendo la dl1t1ncla desde punto Condlleo (punto más
1uperlor y po1terlor del cóndilo mandibular) al punto A . La longitud efectiva
de la mandlbula H obtenida en base II la distancia del punto Condfleo hasta
e l punto Gnation (Gn). En base a estas longitudes efectivas del maxilar y la
mandíbula se establece una relación geométrica que determina la armonía
facial entre las bases óseas.
15.3.2. Dimensión vcrticul: Alturu facial untcroinfcrior (AFAI)
La altura facial anteroinferior (AFAI) se calcula desde la espina nasal ante-
rior (ENA) hasta el punto Mentoniano (Me); por tanto, es referida como la
d istancia ENA-Me. Esas t res distancias; Co-A, Co-Gn y espina nasal anterior
a mentoniano guardan una relación geométrica proporcional entre sí. De esta
forma podemos definir como ejemplo que la altura facial anteroinferior Ide-
al para un padente con una longitud maxilar efectiva de 85 mm es de 60 a
62 mm (Tabla 15.1 ).

Co-A 80 85 90 95 100 105

/
- ~ Gn (97-100) (105-108) (113-116) (122-125) <;)9·133) (138-141 )

AFA I 57-58 60-62 63-64 67-69 70-74 75.79 )

1

Á Tabla 15.1. Proporción geom étrica considerando el compor~to-sagital..-)

vertical de las bases óseas apicales, maxilar y mandíbula . Tamaf\o efectivo del maxilar
(Co-A), lo ngitud efectiva mandibular (Co-Gn) y altura facial anteroinferior (AFAJ).

.,
 .
4 Figura 15.9. La re lació n que las bases a p icales guard an e n tre sí es evaluada considerando la dim e ns ión sagital y ver tical en el triángulo de MeNan111rn (,\ )
Los valo res e ncontra dos e n esta telerradiografía corresponden a Co-A = 90 mm, Co-Gn = 1 1.3 m m y AFAJ = 73 mm. La interpretación del triángulo di.,¡wn,h
de la posic ión sagital de l m axila r de te rmina da por la distanc ia NPcrp-A. Como e l m axilar se encuen tra e n una bue n a posición (NPcrp-A = O), la lon¡\ltntl
e fec tiva m axilar se cons ide ra a decuada (8). De acue rdo con la tabla de proporcio na lidad (Tabla 1S.l), p a r a u n maxilar de 90 mm se espera una lon¡\lcud
m a ndibula r e ntre 113-116 mm con una a ltura facial a n teroin íerior de 63-64 111111. La interpretación de los datos cefolométricos permite concluir que la
m a ndíbula tie n e una bue na longitud, s in e mba rgo, ha rotad o girando hacia abajo y hacia atrás. Esto significa que e l p roblema se cncucntrn en el pl1111u
vertical. El comportam iento m;lndibular compromete e l éxito del tratamiento para el avnnce mandibular ortopédico siendo su pronóstico solame nte
razonable a nte un t ratamient6 con aparatología fun c ional.

1 tt p osición d e lo s incisivos e n su s re1pectlv11s bases óseas p reocu pa al
11 tnd onclsto e n el diagn óstico d e la m a locluslón . Es ta información ayuda e
p l,rnllic:11r 111 m ecánic a y así devolver las c arac terístic a s de nor malidad en la
t>• h 11lón Los Incisivos sup e r iores son evaluados tanto en sen t ido sagital com o
11 1 vertlco l. Sagita lmente se ut iliza la distan cia que l o separa d e l punto A ,
& Figura 15.10. La in c linació n h acia vestibu lar d e los inc isivos s u pe rio res
es e valua da e n e l aná lis is de McNatnara n1idie n d o la distancia que separa la
líne a N -A y e l punto más an te ri o r d e la supe rfic i e vest ib ular inic ial. ·u n a
vcrtic ali z a c ió n d e los inc is ivos en e sta m e d i d a s ug i e re la co n1pen sación
d e n taria n a tural en e l Patrón TI.
d u l 11 11111111 111111111, ¡11a a l ,1111,ll•I ■ d o Ste lno r (dis tonc la 1- N A). Se cal cu la en milí-
rl1Uloo• 1111, l luru 111 lfl dl• l t1111111 u 111 lín e o NPerp e n t r e los p u n tos A y la cara ves-
t lhul11r d e l lru l~lvo l 111 ..,I 1upo rlQ1 (figura 15. 1 O). En sentido vertical, su posi-
c ió n lde ,tl I v,,l o r¡¡ p o r le dist an cia que e l borde incisal queda sep ar ad o del
límite Infe ri o r d I lc1b lo supe rior (Figura 1 5.11 ). E l borcje inc isal de los incisi-
vos supe riores d ob o rfa e star d e 1 a 3 mm por d ebajo del b ermel lón del labio
superior. /
A Figura 1 5.11. La distan c ia e ntre la sup e rf ic ie m ás inc is aJ d e l inc is iv o y e l
bo rd e d e l labi o su pe rior d et e rn1 ina l a e xposi c ió n es té t i c a de lo s inc isi v os
supe r io r es. Pacie n tes con r esp ira c i ó n b u cal o labio cor to muestr an val ores
e le vados e n esta distan c ia .
••

La posi ció n a nte ropost erior de los i n cisivos in ferio r es se b ase en l,1
línea A -Pog, e xtraída del an álisis de Rick et ts (Capítulo 13). Par a valo rar la
posición ideal se mide la d i stancia d e la supe rficie vestibular de los i ncisi
vos inferiores hasta la línea A - Pog (Figura 15.12). Esa d istancia oscila e ntre
1 y 1 111111 0 11 oclus,on os nor mo los. La posició n vertical de l os 1nci~1vo, 1111n
1io111• en , u loclonada con la altu ra facial anle roln forior. En casos do 101110
mo, d ,de ocenluada con un A FAI aumen tado está in d icad o la moc,11,11 , ,1
in trusió n de los i ncisivos. Po r e l contario, si la sobremordid a so ,Komp11n¡¡
de una alt ura facial reducida, es m ás favorable la extrusión de los di11111, 1
post erio res .

.6 Figura 15.12. L os i n cisivos in ferio res se e nc ue ntran bien posicion ados en la sínfisis. La
p lanificac ión de la 1necánica or tod ón c icn e n cs t.:t pac iente debería permitir que n o fuesen
afectadas las inclinaciones originales.
260
 16
ANÁLISIS MORFOLÓGICO
Y DENTOFACIAL DE INTERLANDI
 l "'' ,,-poc 1111 111110111 , 11 .,1to,•ll•l1 111111 l,_;I, ¡1o , , ln11t11l ,11 11,1. d«1~d e lu 1ntro
d11, r ló11 de la cet,1lo 111ntrln ,1111 11, l111t1111111111tu ti, du11¡11o•t"º• In Ortodoncín
11 In• 11h11nt11 docud111 e 11111 nr1t11\ ª"
11111 ••• "" ,1 l'"l'"I que los d,entes des-
' 111¡111111,n en lo conli9ur11cio11 du 1., 11 11111,,, y""
In .t.. 1111,11lru1clón do lo posl
, 11'111 ,,,c¡rtol del labio supe11o r n 1r1tn1111r I > , 111 f ot1•111 lt1 situación de los

111 ,.,vus. en especial de los ,nferrorus. on •111• li••·••·• np1c,1les dofínida por méto•
rl,,t , efalo motricos que empleaban loctwM 11119ulares y/o l ineales. siempre
111- "'ó le atención de nuestra ospocialidad poro conseg uir un diagnóstico
C•rrn<to y elabor ar un plan de tratamiento que estableciese una oclusión n o r•
111nl III ompañada de una estética dentofacial armó n ica. Com o ejemplo de esta
prnocupación con el diagnóstico posicional de los incisivos inferiores encon•
11 unos la relación con el p lano mandibular (Capítulo 10). y que posteriormen•
lo •• transform ó en IMPA (ángulo del plano mandibular con el eje longitudi•
11 ,1 del incisivo inferior) de Tweed.

Sin embargo, aliada a la morfología dentofacial. otra preocupación surge

, 11 los ortodoncistas en lo que se refiere a la posición de los incisivos en sus bases
opic,Jles: la condición periodontal. Sabemos que las raíces de los dientes deben
, .. tnr centralizadas en el reborde alveolar. protegidas por hueso compacto t an•
to por vestibular como por lingual, contribuyendo así a la salud periodontal. En
t•a1,te aspecto, los incisivos inferiores se muestran más críticos que los superiores,
y11 que la anchura de la sínfisis es menor que la que existe en la premaxila. Es por
nsta razón que la presencia de defectos óseos se localiza más frecuentemente
un la región de incisivos inferiores. como muestran las figuras 16.1 y 16.2. Los
dofectos óseos dejan expuestas zonas radiculares bautizadas como deiscen•
c,as o fenestraciones óseas (Larato 1970. Wehrbein 1996). Estas alteraciones fre•
cuentes en la literatura sólo son diagnosticadas en la clínica ortodóncica si están
,,compañadas de recesión gingival. La recesión gingival se caracteriza por una
pérdida de soporte periodontal. que deja expuesta la superficie radicular. mos•
trando el margen gingival apicalmente a la unión amelocementaria.

► Figura 16.1. Es posible verificar en este crán e o los defectos óseos que
exponen las raíces de los incisivos, caninos y prem o lares. Este defecto se
dche u la condición de acentuada vestibularización de los dientes, com o
Ml~icrc la posición de los incisivos en mnbas arcadas.
• .."'igu ro 1 6.2. l ,n H.:11, h:1u.:i:i c 11 In l'Ol1:I d'-• ION lrn.:ls ivos l11 f'-·1 lott·N dt.· p111d11d 1 ,1 11111 11 ,,, •,dt111 1tl11Jtl\'t d , l11t• l11:,,:o ,.:11:11 u lo y n \.'S d <.• h:t•i:id:i t: 11 l:i 4..•xplon1t: io11
c l111h.·:1 l11h,:lu l (¡\) u 4.• 11 t.·1 t1 1111M· 111 so dl'I IL1tt1111h .·1110 or1od o114.•h-t1 ( 11) . 11 p,1 ,1 111 1 111 111 ,.lld I d1 • l'l1tp111H· o,,•o l•,:-.111 c rn1<ll4.• lo 11 110 4.•s t':1v llhll' dln~ 11ns th: a il11 v 11 111
011<1p,111t1H11ogu d ll1 ((:) poi 111 ll 111i t.h 1 l11 11 hh ll 11n•11s l011:tl d,· t•s1111•,pl1,1 u 11111, 11ll11h1fi1 1 1 ,1 d111, •1, 11d11 dl' I li 1n•,o 11ht•nl.11 pod1111 ,•11111p111111t•h·1 t•I 1110,·l111h• 111 0
A Figura 16.3. S it uac ió n c lín ica y ra diogrfífica d e las exp lorac io n es con ve n c io n ales {tclc r radiol!n1fía y o r to panto n10 Arafía) e n un pac ic nH.' :u.l11h o q1 H ..,oll,•fl.1
t ratan1iento o r to d ó n c lco con ohjc tivos cstric ta111cntc cst6 tic o s. La a cen tuada retro in c lina c i6 n inic ial con1pro n1c t e e l pron óstico d e l:1 t e rapia ofi •,: \'lt•tu lc,
dudas e n la p la nific .ac ió n fin a l.
A Figura 16.4.. Ln i11fo 1111r1clu11 q11l' uos of, ccc In lo1no~r11fín c o111pt1h.•1 l111d11 ,·1 1 , " '' 1111, 11111 pm·h •nh' 1.•011rl11t1t1 el 1tro11osclc..•o llwh.•110 l'tt l·I 111ovll 111l-111 0 th..•
,llo los llll'l.,.lvos l.,1 l ,plo111l•lo11 TC: 'l' lun.'l' i111p11.•s, 1 liulilih I l,1 1111111 dt d, 1'1dl1 4.'Httll' II IH I o dl'"'llll'OII Nt 1 l111 1111 ttot 11111h·u10 011odn1wl\'o 1.•011
vcsclhulnrl znl.'lon
l''l'"'º "-OJlOlll' dt' IIIU'l"IU 11h,·11l.11
 Lo sup erficie vestlbulnr dt 101 lncl1lvo1 lnftrlorea represento 111 reglón
dondo la recesión se mueatre con mlla Ir cuencla on adultos. Sin le pre11ncl
de recesión es imposible dlognoatlcer cllnlcn y radlogrMlcamente le pérdld11
ósea. D e hech o, en ausencia do rectslón, el mátodo más fiable para el diag
nóstico de la condición periodontel II le tomografía computerizoda (í rgu
ra 16.3 y 16.4), al permitir cortes sin sobreposición de las estructuras anató-
micas por vestibular o lingual, la gran limitación de la imagen radiográfico
bidimensional convencional.
Un objetivo común en Ortodoncia radica en mantener los incisivos cen-
tralizados en la base ósea alveolar preservando de esta forma el hueso que
rodea la raíz por vestibular y lingual, manteniendo así la longevidad periodon-
tal. Aunque esa preocupación esté d irigida a ambas arcadas, la condición ana-
tómica limitante de la sínfisis mandibular, por ser menos densa que la región
premaxilar, lleva al ortodoncista a preocuparse más por los efectos deletére-
os en esta zona. La razón de este hecho se fundamenta en que las recesio-
11 a 11111 tlllH hu'"' hu 11ll'l1tlr1■ y frecuen tes por la gran vulnerabllldnd ano
16111/t ll d I p•tl111h111111 en loa lnc:lalvoa Inferiores.
111 eval1111clon morfológica de le telerradiografía facilite el enólrais de
lo conlruuraclón anatómico do la sínfisis mandibular. Una anatomía alarga
do o tslrecho, Influirá en la pocisión de la raíz de estos incisivos. Un slm
ple vistazo de la zona en la radiografía lateral d e c ráneo nos ayuda o dctfi
nir si la cantidad de sínfisis existente permite modificar la posición rad,culer
de estos incisivos con la mecánica ortodóncica. Cuanto más estreche aeo 111
sínfisis, menor será la posibilidad de movimiento de los incisivos tnferio
res. Esta evaluación morfológica de la telerradiografía puede Hr compl•
mentada en la clínica por la palpación del rebo rde alveolar inferior, ¡>01 v••
tibular o lingual. Tablas óseas estrechas permiten palpar la ralt de lo, di 11h a,
revelando la condición periodontal. En estos casos le mejor opc/611 do 11
tamiento es mantener la inclinación vestíbulolingual origin11I d• l11 11111 D
(Figura 16.5).

Á Figura 16.5. La imagen c línica presenta unos incisivos infer io res con acentuada incli nacl6n n ll11¡l11i1I ,-11 l11 ,•mnp,•11N11cl(111 1111(11111 I .i,, l11 <:l:rM 111 (,\) 111
m ecánica o r todóncica d e vcstibula rización d el sector antcro infcrior d e berá ser muy cuh.lnd osrr ,-11 p11,•h· 11tt· ,•1111 ,111fi,IN 1:,t r<•,•h11 (11) 11 p1111l11l'l1 11 1>< rdld ,r ch
hueso margina.! y recesió n g ingival.
 Existen en l.1 lite,aturn d1fer•nte1 opimontts en relflción ,11 efecto que la
mecánica ortodóncico produce un al pc,r1odon10 111 realizar movimientos ves•
tibulolinguales en los ,ncis,vos ,nforiores. Los estudios m1croscóp1cos y la tomo-
grafía computerizada muestran que en el movimie nto vestibulolingual de los
incisivos inferiores tiene lugar una pérdida del hueso marginal en la direc-
ción del movimiento, con formación de defectos óseos, y pérdida de tejido
conjuntivo de inserción. Los estudios clínicos o con telerradiografías resaltan
la ausencia de correlación entre el movimiento producido de inclinación de
los incisivos y el grado de recesión gingival postratamiento, con una sola excep-
ción: los pacientes con sínfisis estrecha. Es por esta razón que la evaluación
del espesor de la sínfisis en relación al contorno radicular de los incisivos infe-
riores aporta una información de relevancia para el ortodoncista, desde el pun-
to de vista periodontal.
J<,. l. EJ. ,\BORJ), \.IE :IIOlffODJFERE:'iCL\J, C0:110 OPCIÓ'.\'
DI.\G'\ÓSTIC,\
Los análisis cefalométricos de Margolis, Tweed y 5teiner, además de plas-
mar magnitudes que identificasen la posición de los incisivos inferiores por
medio del IMPA, i.NB y i-NB, concibieron fórmulas matemáticas para estable-
cer la posición más correcta de estos dientes al final de la mecánica. Este tipo
de abordaje cefalométrico llevado a cabo por Margolis en 1943, Tweed y 5tei-
ner fue bautizado por lnterlandi como "abordaje apriorístico". Apriorístico
porque estos análisis son elaborados a través de proposiciones numéricas
establecidas "a priori", o sea, los autores tienen como objetivo cefalométri-
co una población con oclusión normal, estableciendo unos valores y tomán-
dolos como objetivo o meta a ser alcanzada cuando se aplican individualmen-
te a cada paciente. Como claro ejemplo podemos citar los valores normativos
d e las medidas cefalométricas FMA, FMIA, IMPA, 5NB, ANB, 1.NA. 1.NB, etc.
Por esto son considerados "análisis apriorísticos". El punto de llegada está
..
,
establecido antes de evaluar la morfología facial del individuo. Partimos de
números para el paciente.
Además, estos análisis cuentan con planos de referencia correlacionados
con puntos más o menos distantes del área dentoalveolar con resultados suje-
tos a correcciones cefalométricas, según las alteraciones del crecimiento facial.
Estas correcciones constituyen las deficiencias de los análisis apriorísticos, defi-
ciencias que pueden ser totalmente controladas si se conocen y se posee un
buen sentido clínico.
Existe, sin embargo, otro tipo de abordaje cefalométrico que lnterlandi
apellidó como "abordaje morfodiferencial" donde se estudia primeramente
la situación anatómica morfológicamente definida. Esto permitirá una poste-
rior interpretación numérica, al contrario de partir de datos numéricos previos
para. posteriormente, y sólo entonces, ser encontrada una posible correspon-
dencia morfológica.
Dentro de este abordaje morfodiferencial, varios ortodoncistas definie-
ron la posición de los incisivos inferiores teniendo en cuenta las estructuras ana-
tómicas próximas, como por ejemplo el mentón óseo y el maxilar (Figura 16.6).
Higley, en 1945, preconizó el trazado de una línea vertical en ángulo recto con
el plano mandibular que, tangenciando la prominencia ósea del mentón, debe-
ría tocar la superficie más vestibular de los incisivos inferiores o pasar ligera•
mente por delante. Tres años más tarde Downs, relacionó los incisivos con una
linea denominada plano A-P, estableciendo la posición ideal para el equilibrio
facial cuando se encontrase el borde incisal de estos dientes próximo a la línea
A-P. Holdaway, en la década de 1950, difundió un método para relacionar los
incisivos inferiores con el mentón mediante la comparación de las distancias
1-NB y P-NB. Holdaway observó que en un perfil armónico esas distancias eran
iguales, manteniendo la proporción de 1 :1. Steiner utilizó esta proporción en
su clásico análisis cefalométrico.
 Ll',l•:,\ \ I' 1)I• 1)()\\ NH l 'IIM ',11) l' ,N II IIOl.l>1\W1\\' 11/ !'iO 1') IM

..t. Figura 16 .6. Abordaje morfodiferencial según los d iversos autores a lo largo de la historia, definiendo la posición ideal de los incisivos inferio res c 11
relación a las estructuras anatómicas veci nas.

..
,
 Coincidiendo con ul ,111,\l,sis morfológico de estos ortodoncistas, lntor-
landi en 1994 propuso un abordaje morfodiforoncial representado por el tra
zado de la línea l. Este análisis trata de registrar la posición anteroposterior
del borde incisal del incisivo inferior usando como referencias cefalométricas
entidades anatómicas cercanas al área de compromiso ortodóncico, o sea,
puntos situados en el maxilar o en la mandíbula. Este abordaje se caracteriza
por: 1) no pretender extrapolar imposiciones numéricas o previsiones estadís-
ticas de valores predeterminados; 2) no separarse del área de compromiso
ortodóncico presentando propuestas a costa de entidades anatómicas con-
tiguas, y 3) corrección automática de los objetivos cefalométricos según el
crecimiento facial.
Antes de considerar los valores medios, la morfología individual se
observa y es evaluada. Así, las características anatómicas específicas para
cada paciente son ponderadas y a partir de esta conformación anatómica,
llegamos al objetivo final o meta para este individuo en particular. Primero
se consideran las entidades anatómicas individuales y solamente después se
tienen en cuenta los números, lo cual quiere decir, que se parte del indivi-
duo para el número y no del número para el individuo, como en los "análi-
s11 npriorísticos".
1h .~. 1 '\ \ '\I E\'.\ HEFEHE:-;CL\ C EF,\LO\IÉTIUC.\ : L\ LÍNK\ 1
La propuesta morfodiferencial de lnterlandi se basa en el trazado de la
linea 1, delimitada a partir de 2 puntos, P' y E, situados en e l maxilar y en la
mandíbula, respectivamente. El aut or se preocupó en relacionar la posición
dentaria con las estructuras anatómicas cercanas a la base apical. Los puntos
cefa lométricos marcados en el cefalograma para el trazado de la línea 1, se
describen a continuación:
✓ Punto P' (Figura 16. 7): punto localizado en la región anterior del max i
lar más específicamente en la línea P. La línea P corresponde a la imag en lato·
ra l de la región anterior en la base de las fosas nasales, que se dibuja desdo
e l agujero incisivo hasta la espina nasal anterior. El punto en que est,1 1111<111
es cortada por la línea N -A re cibe e l nombre de punto P'.
[ scoge r e l punto P' ftll e l 111,ucolm potoco cohe re nte por sor f,1<11 • 11 1111 11
lizoci6n, y 1olot1vomor1tn ~oll cl11rl11 1011 1,, ubicac ión ontoro p osto rio 1 tln l 11 111• 1
lur L~t.• desvinculado clínicamente d e la mecánica ortod6ncica, y no está sopn
rado d e l hueso basal, por lo que representaría una mayor expresividod e n o l
marco cefalométrico.
El punto A, utilizado en la línea A -P propuesto por Downs para la ov11
luación de la posición del incisivo inferior, fue cuestionado en función do doo
factores: a) esa premisa implica un cierto grado de protrusión denta n ,, y b )
según Holdaway, el punto A es altamente sensible a la mecánica orto d ó 11n
ca, lo que compromete sus características de estabilidad como roferonc1c1 c.,f,.
fométrica.
✓ Punto E (Figura 16.8): punto localizado en la región mandibul,H, 1111 111
prominencia mentoniana. La manera de localizar este punto difie re sub, 1.111
ciafmente del punto Pog. La técnica geométrica de localización d of punto l
se resume de la siguiente forma: se identifica el plano mandibular Go Mr, y
sobre este se traza una perpendicular que contacte con el punto m ,is ort11,o 11 ,1
de la prominencia mentoniana, donde se marca el punto E, e l cu al p od11Í o 110
coincidir con el punto Pog, dependiendo de la morfología mandibulnr
Una vez localizados los puntos P' y E, respectivamente e n e l m ,1Jcof111 y on
fa mandíbula, disponemos de las referencias cefalomé tricas p.irn a l 11 111111 111
de fa línea f (P'-E), que corresponde a un segmento d o recto de 11prox111111d
mente 1 cm que corta el plano oclusal. La línea f fun cio na como'" "' 101<1011
cia aceptable para definir la posición ante roposte rio r d e l b o rdo inc1>11I cl,1 101
incisivos centrales inferiores en la telerradiografía la te ral do c111rum 1 11 111111
muestra de adolescentes compuesta de 26 telerradiografias con oc lu~lón t!M• o
lente y Patrón facial 1, el valor medio encontrado para la l,nea I fue d , 1 J1I 111,n
El valor medio de la línea f en niños con 7 años d e odod con och r,1<111 11111111 1
y Patrón facial I fue de -2 mm. En resumen, pode mos odm,trr q11 0 ••11 1 t,11cll
cienes morfológicas ideales, Patrón 1, Clase 1, los inc isivos pod11111, 11111 1111
trarse por d e lante de la línea I entre 1 y 2 mm.
El lrM,1do de la línea I une dos puntos cefal o m e trocos escoq 1cl1111)111111
rn,u<1l,11 y 1,, m ,,nd1bula que son solidarios con las cond ,c1o nes 0,1.,1 1, 111 y rt111
11111 111 dn In~ lluoso, d o la cara (rigura 16.9). La v ontaj11 d e 111 11111111 11n111 1 11r1
""" 111tur¡11ut,, 1., p osición d e los incisivos inferiores conside 1,11 11 t11 111 lou i,111
e 1011 d 11 1,,. '"""• 6 se11s, p e rmitie ndo asi elabo rar un11 propu oatn 11111tlotlil
10 111 tnl " " ni d1oq116 M1co y In plnnif1coci6 n d o f trotnm1m110 c>r todc,11, h 11, 1111
_ _;_¡...;._ _ __
e 1111111111111 li, I""" 1ó11 ,rntnro p o~te roo r do los oncr•ovos 111fu rrmo,, 1111 1,, 11111111
 ◄ 111,tlltll 16 7 l.11 lilll'l'l'l'l''" II d,• 111 1111,·,1 11111• 1111,•
, l 111111111 N vrn 1l'I s 11h,•,pl11<1I111u1111 111\ ( 11111•11 N 1\)
, , 1 \.'t 1111tu11u l11h.·1lo1 th.• t,s fu,us 11u,, th •s, li1u/il I'
(1 11 11 111,111110) ,•1111 flg1111111 '" d ,•111111,•11el1111 e 11 "1
11111.;1 ,.,,,,11111 del pu11to I'' (;1 ✓ 111)

► Figura 16.8. La delimitac ión del pu n to 1~ e n e l

m e ntón se realiza trazando una p erpend ic ular a l
pln n o mandibular Go-Mc que con tac lc con e l
m e ntón.
4 Figura 16.9. Evaluación del comportamiento de los incisivos inferiores mediante e l uso de la línea I (análisis morfodife rencial): (A) cero - ausencia de
discrepancia cefalométrica, (B) discrepancia negativa, (C) d iscrepancia positiva.
Para comprobar la eficacia de la línea 1, lnterlandi la comparó con los
ángulos FM IA de Tweed y i.NB de Steiner. Los casos finalizados de acuer-
do con la línea I al ser comparados con los valores del ángulo FMIA mos-
traron que los incisivos inferiores necesitaban un menor movimiento hacia
lingual, pues una mayor ret racción incisal conduciría a un perfil cóncavo.
En relación con i.NB, se encontraron gran similitud con los resultados obte-
nidos con la línea l.
La linea I propuesta por lnterlandi proporciona una lectura lineal sagital
de la posición anteroposterior del incisivo inferior, faltando una definición de
la inclinación radicular de los incisivos inferiores. La posición de la raíz de este
diente en el hueso basal tiene que ser determinada por el simple análisis mor-
fológico de la región de la sínfisis en la te lerradiografía. La raíz debe estar
localizada (Figura 16.1 O) en el centro de la sínfisis mentoniana, con el ápice
ligeramente inclinado hacia la cortical lingual.
Para definir la inclinación radicular de los incisivos superiores (Figura 16.11)
lnterlandi también propuso una evaluación morfodiferencial. Identificó la linea
que representa el eje longit udinal del incisivo superior; esta debería pasar cer-
cana a la curva posteroinferior del dibujo medio de las órbitas.
.t. Figura 16.10. Anális is m o rfológico de la sínfis is e n la t elcrradiografía superpuesta al
perfil facial. La raíz del incisivo inferior debería situarse, e n una base ósea e quilibrada, e n
e l centro de la sínfis is pudiendo s iwarse e l ápice ligeramente p róximo a la cortical lingual.

273
.t. Figura 16.11. La pro lo ng ac ión d el ej e lo n gitudinal d e l inc isivo s upe rior e n esta pa cie nte muestra la rela c ió n n o rmal desde e l p unto de v ista ccfalo m étrico
y la s upe rposic ió n fac ial con la curva poste ro inferior de l dibuj o que represen ta las ó rbitas. L a distanc ia re presentada es con side rada en la evaluación
m o rfodife re n c ia l d e lnte rlan di como ide al.
 17
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO
EN NORMA FRONTAL
 17 . 1. I Nl>l <:.\ <: 10"1 \ 1 l \ 1111 ~ 111• 1 \ ', \ 1 l ~ li-.
l 'OSTEl lO,\ !'. l'l•,H I< >U

El an álisis do la radiog, oflo f, ontnl do In cobe-

za h asta 1968 tuvo poca o n l ngun,, &plicació n clíni-
ca, d a d a la d ificultad de la oriontoción en la posición
frontal d e la cab eza, t iempo de exposición, puntos
de referencia, falta d e d at os clínicos o cifras m edias
en pacientes n o rmales y t r atad os ortod óncicam e n -
te que pudiesen p e rmitir establecer p at ron es para
su utilización de uso clínic o . En la a ctualidad y con la
tomografía computerizada o ú ltimamente con la de
haz cónico (Figura 17 .1) las dosis de radiación dismi-
nuyeron considerablemente abriendo un abanico de
posibilidades diagnósticas casi infinitas.

En líneas generales la telerradiografía frontal

encuentra su aplicación clínica en la evaluación de
las asimetrías facia les con la finalidad de orientar los
procedimientos que serán rea lizados en la ci r ugía
ortognática. Es también útil en el estudio de la alte-
ración o modificación en la dimensión transversal
facial, debido al crecimiento normal o al tratamien-
to ortodóncico.

La radiografía posteroan terior desde el punto

de vista puramente radiográfico (Figura 17.2), entra-
ña una dificultad de interpretación mayor que la
radiografía lateral de cráneo, debido a la numerosa
super posición de estruc turas. Sin embargo, estas
radiografías son indispensables para la cuantificación,
el diagnóstico y futuro abordaje de las asimetrías
faciales y los problemas de obstrucción respi ratoria
del tercio medio facial, ayudándonos a evaluar el des-
vío de las líneas medias superior e i nferior y facilitan-
do el análisis de l as proporciones verticales, el diag-
nóstico de la mordida cruzada posterior y la
identificación de las alteraciones del plano oclusal
(inclinación de las coronas y raíces). Además contri- Á Figura 17.1. Imag en tomográ fi ca e n posic ió n frontal de ft1 c abeza .
A Figura 17.2. La anatomía tc le rradio~rá fica en nonna fronwl (A) m11 cs1111 1u1111l 1 t1t"'-.1!o& ,-i111tt. 11po~h.-h rn cN d :indo 111,l!n r n 1111:t d ll'lt.•ll lt11 lqp"11 wl11u S, 11•• (11IK
en el esque111a (B) con objetivo d ocente en color n egro: base de l c r:1nt.•o ,. Ol'1. 1 lplt .d t•t1l111 , ,·uh· t,.•,11 u1..·111rnN cN fc n o 1cu1pon1k•.'-I y Vl\1h•h1 11114 t•t 1, h ,,h "•, nl1u
azul: estmcturas de mac izo fo c ial y color rojo: mandíbula.
buyen a la clasificacl6n do los blollpoa mo,fol69lcos. Puodon sor utlll1adoa n 11111111ir 11wclld11 p111r, 11h~1uvu1 cllmH n no rupclonados ospoclolmonto los caninos
superiores y planificar el mon Jo do d formldodos cránoofacialos quo of et n I t r lo mttdlo ltH h,I: ll~u, 11 loblopolotlno, lo homl-hiportrofia o homi-atrofio do los
maxilares en el diagnóstico diforonclol entre e l desvío funcional mandibular y lo v ,dod , lm trí!l q\J I tlco.

17.2. PUNTOS. LÍNl~At-, Y PL/\NOS CEF/\ 1, 0M(~TtUCOS EN L/\ R/\DIO(llt1\FÍ/\ l'OSTl-:HO/\ Tl~IUOR

Puntos Z (Zigomatic): definidos por Robert M Ricketts en 1989, se sitúan e n la sutura cigomática, intersección de unión frontocigomática con el bordo
interno d e la órbita (Figura 17.3).

Puntos Za (Zygoma): Los puntos más laterales y superiores del arco cigomático.

Puntos J (Jugal Process): para Ricketts coinciden con la intersección del punto más inferior del hueso cigomático (Figura 17.3) con la tuberosidad maxlln, .

.á. Figura 17.3. Se d e tallan en el esquema radiográfico posteroantcrio r los p untos Z, Za y J según R.icketts.
 A Figura 17.4. Puntos AG, ANS, Me y n1.o lares (A6, B6) esqu e 111atizados e n la radiograf ía posteroanterior.
Puntos AG (Antegonion): Según Ricketts (1989) son los puntos que se
localizan entre los contornos gonial y antegonial en el borde inferior de la rama
mandibular (Figura 17.4).
Punto ANS (Espina nasal anterior): Definido por Gugino en 1977, este
punto se sit úa en el extremo de la espina nasal anterior debajo de la cavidad
nasal (Figura 17 .4) y encima del paladar duro.
Punto Me (Mentón): Sassoun i en 1971 (Figura 17.4) situó este punto
en el borde inferior de la sínfisis, localizándolo inferiormente a l a protube-
rancia mental.
Punto molar A6 (Primer molar superior): Para Ricketts (1969) es e l
punto bilateral situado sobre el p l ano oclus al frontal, perpendicular a l as
superficies vestibulares de las coro n as d e los primeros molares permanen-
tes (Figura 17.4).
Punto molar B6 (Primer molar inferior): También Ricketts lo señala como
un punto bilateral sobre el plano oclusal frontal, perpendicular a las superfi-
cies vestibulares de las coronas de los primeros molares permanentes (Figu-
ra 17.4).
 ✓ Diferencie entre 101 ,ngulos: ZR • AG . ZA · AG y ZL • GA . AZ - GA ✓ Plano Hgltel medio y Plano de la Espina Nasal Anterlor-Mentonleno
• Valores normales: • Valorea normales:
Dentadura m ixta: 0,09° (desvío ± 2°) Dentadura mixt a: 0,09° (desvío ± 2 mm)
Dentadura p ermanente: 1,0° Dentadura permanente: 1,0 mm

.a. Figura 17.6. Dife re ncia entre los dos ángulos que forman los planos .á. Figura 17.7. El ángulo formado evalúa la postura max ilomandlhul11r , ,,,
fac iales frontales y la prot uberanc ia antegonial (AG 6 GA) con la base d e l relació n a l plano fac ial medio.
arco c igomático (ZA o AZ).

Ambas medidas confirman la asimetría de la postura mandibular en relación al esqueleto facial (Figura 17 .6 y 17 .7 ), y tienden a ser fácilmente altornd11•
al posicionar de forma incorrecta la cabeza del paciente en la toma radiográfica.

282
✓ Anchurn nasal (NC CN )

Este valor linool os íroc u o ntemonte vnlorodo on poc iontos con c.fosllrro
llo transversal insuficient e r ¡u, , 1 Su c uantificación nos muostra posi
bles variaciones lineales con tratamiento ortopédico de disyunción (H aas) y
en sentido transversal on la parte inferior nasal.

.: -~ .. . . CN
8 años: 25,0 mm 13 años: 28,5 mm

9 años: 25, 7 mm 14 años: 29,2 mm

1 O años: 26,4 mm 15 años: 29,9 mm ... Figura 17.8. La línc::, que une NC con CN cstahlccc 1::, mayor anchura d e
11 años: 27, 1 mm la c avidnd na:,;al, utHizándosc para la valoración de la vía a<'.:rea con
16 años: 30,6 mm
al teración d e l calibre.
12 años: 27 ,8 mm 17 años: 31,3 mm

✓ Altura n asal (ENA-Z)

Esta medida evalúa la altura nasal (Figura 17 9). Con un aumento de apro-
ximadamente 1 mm al año se e mplea para valorar posibles estenosis de la vía
aérea nasal.

9 a ñ os: 44,5 mm 13 años: 48,5 mm

u
o
10 anos 45,5 mm 14 años: 49,5 mm

11 cinos 46,5 mm 1 5 anos. 50,5 mm ~~

A Figura 17.9. O istnncia e ntre l::1 espina nasal :interior y In línea
hici!l0 1Tiática.
1 2 m10•, : 4 /,'J nHH 16 nnos. '.>1,5 mrn ¡!
✓ Anchura m axlla r (JR JL)

Dist ancia e n tr o los puntos JR y JL (f i<JUrcJ 17. 1 O). Su a ume n t o espontá-

n e o e n pacie ntes nor m a les c o n c r ecimie nto e quilib r ado es d e 0,6 mm/año.

TABLA DE VALORES NORMALES

9 años: 61,9 mm 1 3 años: 64,3 mm

1 O años: 6 2 ,5 mm 14 años: 64,9 mm

11 años: 63, 1 mm 1 S años: 6S,S mm

1 2 años: 63,7 mm 16 años: 66, 1 mm

Á Figura 1 7 .10. L a a n chura m axilar ( JR -JL) n os cuantifica e n la m ecánica
d e E x p an si ó n R ápida Maxila r el a ume nto e n anc h ura pro duc ido p o r l a
apar a tología o rto p édica.

✓ Anc hura facial (ZA-AZ)

Con un aumento de 2 , 4 mm a l año e sta d ist ancia repre senta la anchur a

relativa de la car a (F ig ura 17. 11 ). Defin e e l tipo fa cial.

TABLA DE VALORES NORMALES

9an os: 11 5,7 m m 13 años: 1 25,3 mm

10t1ños: 11 8, 1 mm 14 anos: 12 7 ,7 m m

11 .,,l o ,: 120,5 m m 1 5 nno~ 13 0 , 1 rnm

A. Ft,iuro J7 . l l . l,11 u 1u,, ll 111 11 , ,111, , , 11 •"' u , '-'º N c l,l<u11tít lt:o ~ es c.ml'-'11lrul11 12 11noa: 122,9 m m 16 """" 1 1:.1, 5 mm
•1 1 • 1 1 '
 Á Figura 17.12. Ln anchura mandibular se ealcub en 111ílíme1ro, medinnle In dí,1ancí;o ,\(; (;,\

✓ Anchura mandibular (AG-GA) TABLA DE VALORES NORMALES

Distancia que expresa el crecimiento transversal mandibular (Figura 17 12). 9 anos· 76,1 mm 1311110s 81,7 mm
Es útil en la evaluación morfológica facial de la mandíbula y sirve de paráme
tro para valorar las posibles compensaciones de vestibularización molar con 10 anos: 77,5 mm 14 nnos 83, 1 rnm
la mecánica fija en relación a la base ósea apical.
11 anos /8,9 mm 1!, unos 84,5 1nm

12 ui\us 80,3 mm 16 11110s 85,S ,nm

✓ Distancia molar B6-(JR - AG) y 6B-(JL • GA) ✓ Anchura ma11ll0-mandlbular

J;. Figura 17.13. Distancia desd e la cara vestibular del prime r molar infe rio r J;. Figura 17.14. Distanc ia e ntre e l proceso yugal del maxilar y e l pl:1110
( plano oclus al) y los pla n os dentarios frontales. fac inl fro ntal (ZR-AG o ZL-GA).

Un aumento de la distancia justifica la realización de un estudio m ós Un¡, distancia muy aumentada nos indica una mordida cru zada de ontl
exhaustivo de la inclinación de los molares con la aplicación d e toquo vostl cl11tl 1quol tlca (1 ,qura 17 .14). Retrata el desarrollo transversal del maxlll\1
bular (Figum 17 13). •11pmlrn, dl119nostlcando asimetrías de las b ases óseas. El valor normal os d
Su valor os do 6,3 mm loo O Mos do edad. 1() 111111 11 ' "" o.~ l\flos.
 18
BIBLIOGRAFÍA

■
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