Tratamiento psicológico

I. IDENTIFICACIÓN (I):
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Teléfono:
Acudientes:

II. RESUMEN DEL MOTIVO DE CONSULTA (M) :

(Resumen de la historia clínica antes realizada, ANALISIS FUNCIONAL)

II. DIAGNÓSTICO (D) :

2. De acuerdo al CIE10 y DSM
V, DESCRIBIR LOS SÍNTOMAS
VISTOS DURANTE LA
ENTREVISTA.

III. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS GENERALES SEGÚN EL SÍNTOMA (o):

1.

2.

3.

4.

5.

IV. PLAN TERAPEUTICO

OBJETIVOS Descripción del Nº de Materiales Observaciones

ESPECÍFICOS DE proceso con las Sesiones, tiempo. del terapeuta.
CADA Técnicas
INTERVENCIÓN Cognitiva
conductuaesl
1. Fecha de
atención:
Como fue el
proceso dentro
de la sesión
2.

1
 Tratamiento psicológico

3.

4.

V. INDICACIONES (I):
(Derivación al psiquiatra para evaluación y posible tratamiento farmacológico, psicoterapia, evaluación psicológica, otras
áreas interdisciplinarias)

1.
2.
3.
4.

VI. EVOLUCIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO (E):

Proceso extra a tratar Evolución

VII. CRONOGRAMA DE SESIONES (C)

MES LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

VIII. PRECIOS (P):

SESIÓN HORA # VALOR TOTAL

TOTAL, FINAL.

IX. EVOLUCION Y ANALISIS (E)

BITÁCORA DE PROCEDIMIENTO. OBSERVACIONES

2
 Tratamiento psicológico

X. CONSENTIMIENTO INFORMADO (C):

*Dentro del proceso terapéutico yo (acudientes) ____________________________

___________________________________________________ identificación: _____________________
Me comprometo al mejoramiento de mi salud mental quien asistiré los días _________________ a la
hora _________________, atendido por la psicólogo _____________________________ con tarjeta
profesional numero _________________ en el que se realizaran _______________ sesiones dentro del
periodo del mes ____________________. Ante cualquier situación quien se vea interrumpido el
tratamiento se informará con anticipación a los números telefónicos
_______________________________ para la modificación de los horarios o terminación del tratamiento.

Firma paciente: __________________________

Firma de los padres: ________________________
Firma del terapeuta: ________________________