1. Uso Racional de los Fluoruros en Odontología Preventiva.

La compleja etiopatogenia de la caries dental obliga al clínico a considerar un gran número de parámetros o
indicadores de caries y evaluarlos con criterio muy realista para cada paciente, sin olvidarse que un buen
examen clínico junto a una prolija historia de daño por caries son la mejor fuente de información para una
correcta clasificación de riesgo.

1.1 Eficiencia, efectividad y eficacia

La evaluación de programas de prevención de caries, puede subdividirse en evaluación de la eficacia,

de la efectividad, de la eficiencia y de la disponibilidad. Los términos de eficiencia, efectividad y
eficacia, aun cuando parecen ser muy similares, al aplicarlos a un elemento terapéutico o
tratamientos clínicos, difieren sustancialmente el uno del otro.

Eficacia • Conseguir el objetivo en condiciones IDEALES.

• Se ha definido como aquello que obtiene el resultado esperado, sin
condición o característica de cómo ni cuándo se logró.
• Esto es, la determinación de si una técnica, tratamiento o intervención es
capaz de lograr el efecto deseado bajo condiciones estrictamente
controladas o de laboratorio (es decir Ideales)
Efectividad • Conseguir el objetivo en condiciones REALES.
• Tienen lugar en situaciones del mundo real más complejas y menos
controladas.
• Las pruebas de efectividad determinan si una tecnología, tratamiento,
intervención o programa hace más bien que mal, en condiciones del
mundo real.
• En estos casos, la eficacia del programa es de interés secundario, pues las
pruebas de efectividad se realizan después que una prueba de eficacia ha
sido exitosa.
Eficiencia • Se dice de aquello que obtiene el mismo resultado, pero con el
menor tiempo, riesgo y costo posible, así como en el momento más
oportuno y con el máximo beneficio. Queda claro pues que ser efectivo y
eficiente es mucho más importante que ser eficaz.

Sin embargo, para que una medida sea efectiva debe primero ser eficaz. No obstante, una medida eficaz y
efectiva, no necesariamente es eficiente. De ahí la tendencia existente en la profesión odontológica a
catalogar los diferentes productos fluorados en máso menos eficientes y/o eficaces.

1.2 Acción cariostática de los fluoruros

Es preciso recopilar la evidencia científicamente comprobada que existe sobre los beneficios de los
fluoruros en la prevención o control de la caries dental, ya que desconocer esta información puede inducir
desde errores de prescripción hasta incluso riesgos innecesarios para el paciente creando un conflicto con la
ética profesional; Entonces primero para hacer una síntesis de lo antes visto. Recordemos que es la
desmineralización y remineralización.
Van actuar los siguientes factores

El esmalte Sales de hidroxiapatita, y fluorapatita (normalmente solo tiene sales)

La saliva Sobresaturada de iones libres de Calcio, fosfato y flúor. Considerado como un
esmalte líquido.
El biofilm dental • Entre esmalte y saliva
 • Interfase, que se encuentra en estrecho contacto con el diente
• Influenciado por el metabolismo glucolítico de sus componentes bacterianos
acidogénicas
Hidratos de • Alteran la ecología del biofim, lo acidifica.
carbono • Dieta rica de sacarosa y por descensos del Ph.
• Tambien va a provocar una sobresaturación de Ca y fosfato en la saliva
Flúor iónico en la • Evitando la saliva de iones de Calcio y fosfato desde el interior del esmalte
saliva saliva • Favorecerá la reprecipitacion de estas a sales en la zona superficial

Entonces,

Desmineralización Es cuando los hidratos de carbono fermentables alteran la ecología del biofilm, va
hacerlo más acidogénicas, y tambien va a provocar una sobresaturación de Ca y
fosfato en la saliva. Lo que hará que el PH descienda, y produce cambios en el
esmalte, y se invertirá el gradiente de difusión (esmalte a la saliva y biofilm),
entonces existirá una pérdida neta de minerales en los tejidos afectados.
Remineralización La superficie del esmalte, siempre está en contacto con la saliva (favorecerá a la
remineralización). Si esta tiene fluoruros iónicos disponibles.

Y ademas hay que recordar que: los fluoruros se van a incorporar a la hidroxiapatita en las siguientes fases:

Adsorción El cristal de hidroxiapatita capta iones fluoruros sobre su superficie Resistencia a la

Intercambio - Isoinionicos: Calcio-Calcio desmineralización
- Heteroinico: Flúor - hidroxilos
acreción Se denomina acreción a la adquisición de iones fluoruros durante la
amelogénesis.
recristalización El cristal de hidroxiapatita, parcialmente disuelto, se reconstituye Proceso de
con base a fluorhidroxiapatita. remineralización
Precipitación La formación de fluorhidroxiapatita, con el consiguiente
crecimiento del cristal, también ocurre espontáneamente por
depósito de iones de calcio, fosfatos y fluoruros presentes en el
medio inmediato

Entonces lo fluoruros interfieren en:

- Perdida de minerales de tejidos duros del diente
- Promueve la remineralización de aquellas zonas desmineralizadas.

Debido a que la caries dental es una patología multicausal, una terapia única como el uso de fluoruros no
basta para disminuir el progreso de una lesión o prevenir su formación.

Dentro de la administración de fluoruros a la población recordemos que tenemos dos vías:

- Sistémica: que van a funcionar sobre todo a nivel pre-eruptiva que es poco utilizada actualmente
- Tópica: tenemos lo que son barnices y pastas fluoradas.

Dentro de la sistémica
Fluoración del agua 0,5 a 1,0mg/L (considera seguro para evitar fluorosis dental y efectivo para
prevenir deterioros dentales)
Fluoración de la sal Ecuador es de 200 a 250ppm

Acordémonos que la fluoración del agua, se consideraba una practica de salud publica equitativa,
debido a que es independiente de la edad, nivel socioeconómico etc. Sin embargo, lo que más nos
preocupa, es el riesgo de FLUROSIS DENTAL. La cual se produce por una ingesta de flúor excesivo
por un tiempo prolongado, durante la formación del esmalte.
La fluoración de la sal debido a que aún existen dudas el mecanismo de acción del fluoruro en la sal y
que su consumo varía de individuo en individuo, la fluoración de la sal debe ser un método muy bien
controlado.

Por via tópica;

- Aplicación directa a la superficie
- Actúa a nivel posteruptiva
- Tenemos lo que son: Pastas dentales, Enguajes y barnices

Pastas fluoradas; Un pasta fluorada debe tener al menos 1000ppm de F soluble para tener un efecto
anticaries.
Sin embargo, a pesar de que las pastas dentales fluoradas producen declinación de los niveles de
caries dental, su uso constituye un factor de riesgo para desencadenar fluorosis dental en el caso de
ser ingerida, es por eso que el cepillado de niños menores de 6 años deberá ser supervisado y se
deberá usar pequeñas cantidades de pasta dental(concentraciones no mayores a 500ppm)

Los enjuagues con flúor pueden recomendarse tanto como de forma preventiva en escuelas donde la
prevalencia de caries es alta, así como para pacientes con alto riesgo cariogénico, por ejemplo:
- Pacientes con disminución salival
- Pacientes portadores de aparatología fija
- Pacientes incapacitados para realizarse un buen control mecánico del biofilm
- Pacientes con grandes retracciones gingivales y alto riesgo de caries radicular
- Tratamiento no invasivos en lesiones incipientes.
Para su uso podemos recordar, el uso de Enguajes recomendados según el riesgo para el hogar (según
CAMBRA).
Riesgo bajo - Cepillado dos veces al dia con pasta fluorada a 1000ppm
Riesgo moderado - Cepillado dos veces al dia con pasta fluorada a 1000ppm
- Enjuague de FNA 0,05% 1 vez al dia
Riesgo alto: - Cepillado dos veces al dia con pasta fluorada a 1450ppm
- Colutorio de clorhexidina al 0,12% 1 vez al dia, 1 semana y las
otras tres semanas; colutorio FNA 0,05% 1 vez al dia.
Riesgo extremo - Cepillado dos veces al dia con pasta fluorada a 1450ppm
- Colutorio de clorhexidina al 0,12% 1 vez al dia, 1 semana y las
otras tres semanas; colutorio FNA 0,05% 1 vez al dia.
- Pastas de fosfato de calcio.

Sin embargo, está contraindicado: Pacientes menores de 6 años.

El tratamiento con geles fluorados puede ser útil en pacientes de alto riesgo cariogénico, pero debido
a su baja relación costo-efectividad y su potencial riesgo toxicológico deberían solo usarse en
tratamientos individuales para pacientes especiales, ademas de encontrarse contraindicado para
pacientes menores de 6 años.

Los barnices fluorados se recomiendan como el producto de elección para pacientes de moderado y
alto riesgo cariogénico, aparte son los únicos productos que actualmente se permiten aplicar en
párvulos sin riesgo de toxicidad aguda.
Para su uso podemos recordar, el uso de barnices recomendados según el riesgo (según CAMBRA).
Riesgo bajo - Asesoramiento preventivo
Riesgo moderado - Barniz FNA 2,26% cada 6 meses.
Riesgo alto: - Barniz FNA 2,26% cada 3 meses.
Riesgo extremo - Barniz FNA 2,26% cada 1 a 3 meses.

2. Flúor en Erosiones Dentales

Erosión corresponde a un tipo de lesión que conjunto con la atricción, abrasión y Abfracción, son conocidas
como lesiones no cariosas, en referencia que, si bien son procesos desmineralizantes de los tejidos dentarios,
igual que las caries dental no se ha encontrado bacterias)

La erosión dental se caracteriza por un desgaste o pérdida de estructura dentaria de tipo irreversible. Su
nombre se origina en referencia a que uno de sus factores etiológicos es la acción de ácidos de naturaleza
endógena o exógena.

- Exógena: alimentos muy ácidos (bebidas alcohólicas, refrescos, etc)

- Endógenas: ácido clorhídrico producido en el estómago (bulimia, reflujo gástrico)

Estos ácidos atacan el tejido dental duro, las fuerzas mecánicas eliminarán esta capa, avanzando la pérdida
de sustancia dura del diente, ubicándose de preferencia en las superficies dentarias vestibulares, ocluso-
incisales, palatinas o linguales.

Estudios realizados en diferentes dientes, se sabe que las profundidades de esmalte tienen diferente
susceptibilidad al proceso erosivo.

o El esmalte más interno presenta valores de dureza más bajos, esto es digno de mención
porque, una vez que la superficie del esmalte sufre un desgaste inicial, las capas más internas
quedan al descubierto en la cavidad bucal, expuestas al efecto de nuevos ataques ácidos.
o En consecuencia, una vez que el diente muestra signos iniciales, es más propenso a una mayor
erosión.

Ademas hoy en dia se ha establecido que es muy probable que estas lesiones sean el efecto de un conjunto
de factores que se suman a su etiología, entre ellos tenemos;
o Factores biológicos (flujo salival y capacidad buffer)
o Factores químicos (ph, tipos de ácidos)
o Factores del comportamiento, como los hábitos de alimentación, cepillado, reflujo, vómitos,
drogas, etc. Hoy en día se reconoce a la erosión dental como el desgaste de superficies,
ablandamiento y desgaste mecánico concurrente.

2.1 Diferencias en las propiedades físicas y químicas entre los dientes deciduos y
permanentes:

Debido a diferencias estructurales los dientes deciduos son mas susceptibles a las complicaciones
de erosión dental en comparación los dientes permanentes.
 2.2 Patogenicidad y etiología de la erosión dental:

Como se conoce los procesos erosivos se dan debido a la acción de ácidos que degradan la matriz de
los dientes tanto en esmalte como dentina. El efecto de los hidrogeniones de los ácidos en el esmalte
es degradar los cristales de hidroxiapatita, provocando un reblandecimiento del mismo de 2 a 5 micas.
A medida que el ácido ataca los cristales el esmalte se vuelve mucho más frágil y débil, por ello si este
no es remineralizado cada vez se vuelve más propenso a otros ataques ácidos. Dejando una superficie
parecida a panal de abeja. A nivel dentinario, el ácido afecta de una manera más compleja debido a que
los túbulos dentinarios permiten una penetración mucho mayor de los ácidos hasta llegar a la
profundidad del tejido, donde el efecto buffer y clearence (dilución y despeje) de la saliva es menos
efectivo por la dificultad que tiene esta para llegar ahí. Si no se controla este proceso puede llegar a
producir incluso sensibilidad dentinaria, sin embargo, las fibrillas de colágeno pueden ayudar a ser una
pequeña barrera protectora en ciertas ocasiones. Si bien es cierto que el causante principal de los
procesos erosivos es el ácido; también se considera a este desgaste como multifactorial por lo que se
han establecido distintas causas y factores de dicho proceso.
2.1 Factores de la erosión dental

Factores Hace referencia al pH de la solución, contenido mineral y capacidad buffer o

químicos de remineralización. Es decir, hablamos de valor pH de lo que ingerimos,
contenido de calcio, fosfatos y flúor.
Debemos tomar en cuenta que muchos de los alimentos que consumimos
también presentan un contenido de flúor que se mide por partes por millón
o miligramos por kilo; por ejemplo, el pescado con un aporte de 3 mg de
F/kilo. Por ende, se tiene que optar por alimentos con alto contenido de
flúor para controlar dichos factores químicos.
Factores La saliva, película adquirida, estructura del diente y la relación con los
biológicos tejidos blandos. Especialmente con el rol de la saliva debido a que tiene un
efecto buffer y clearence (dilución y despeje) neutralizando a los ácidos.
Por ello se ha demostrado que la erosión se asocia a un bajo flujo y baja
capacidad buffer de la saliva, siendo más severo en pacientes que toman
medicamentos que disminuyen el nivel de saliva.
Si bien es cierto, que la saliva juega un papel fundamental por su efecto
amortiguador, no debemos olvidar que la estructura del diente también es
 relevante por ello el consumo de flúor para generar constantemente
procesos de remineralización es fundamental
Factores de Aquí hablamos de los estilos de vida que presenta la persona, es decir, que
comportamiento come, que toma, como y en qué frecuencia, esencialmente hablando de
alimentos o bebidas ácidas No podemos dejar de lado el hecho que la salud
de cada paciente también depende de su cuidado y el comportamiento que
tenga. Si este posee hábitos que pongan en riesgo de procesos erosivos a
sus estructuras dentales, el profesional debe informar y educar al paciente
y posteriormente realizar procedimientos odontológicos remineralizante
con la aplicación del flúor.

2.3 Causas de la erosión dental.

Ingesta de El hecho de que una persona consuma una cantidad excesiva de alimentos
alimentos y y bebidas ácidas provoca una mayor posibilidad de que se generen
bebidas acidas procesos erosivos. Sin embargo, la forma en la que se consumen estos
alimentos es más relevante que la cantidad, es decir, si es que se mantiene
el hábito de ingerir alimentos o bebidas ácidas durante un periodo de
tiempo prolongado aumenta el riesgo de producir erosión:
- Consumo de frutas cítricas: más de dos veces por dia aumenta
considerablemente el riesgo de la aparición de procesos erosivos
- Consumo de dulces más disminución en la producción de la
saliva
- Alcohol: ya que se ha demostrado que es una posible causa para
lesiones erosivas por su bajo pH, por ejemplo, el vino que posee un
pH que oscila entre los 2,9 y 4,2; u otro tipo de tragos como
tequila, whisky o ron que en promedio poseen un pH de 5.
- Bebidas gaseosas
Sin embargo, no todas las bebidas producen ese efecto acidificante en la
cavidad bucal, se ha demostrado que el consumo de té negro es un
potencial protector de estos por su baja acidez y se recomienda como
sustituto de bebidas ácidas.
Problemas Se ha demostrado que el efecto del ácido clorhídrico, producido en el
gastrointestinales estómago, degrada las fibras colágenas y provoca un aumento de la
progresión de la pérdida de tejido hasta el punto que no existan
mecanismos propios de neutralización o remineralización.
- Reflujo gastro-esofágico; que produce una regurgitación ácida.
- Además de que se debe considerar personas con problemas
psicológicos como la bulimia o anorexia, en las cuales los pacientes
presentan constantemente vómitos.
Actividades Si bien aún no está comprobado, se cree que ciertos deportes, como por
deportistas ejemplo la natación puede influir en la degradación erosiva de los dientes,
debido a que los deportistas que entran diariamente están en constante
contacto con agua clorada.
Sin embargo, el problema principal en los deportistas es el consumo
excesivo y continuo de bebidas energéticas y deportivas, aunque no esté
comprobado clínicamente, analizando las bebidas gaseosas, energéticas y
deportivas se observa que algunas de ellas pueden presentar niveles ácidos
que puedan dañar a los dientes

2.3 Etiología de la erosión dental y del desgaste dental erosivo en niños y adolescentes.

Factores Consumo excesivo de refresco: factor extrínseco más importante (Es importante
nutricionales identificar correctamente el factor etiológico principal de desgaste dental erosivo, lo
antes posible, especialmente en el caso de los niños, ya que esta condición en dientes
temporales es un indicio para que tambien se presente a futuro en los dientes
permanentes)
Dietas vegetarianas o veganas: Se puede especular que los ingredientes gruesos y
ácidos en ese tipo de dieta podrían aumentar el riesgo de desgaste dental erosivo.
Sin embargo, la literatura sobre el tema es vaga y los resultados son algo
contradictorios.

Factores - Trastornos alimentarios: Adquieren gradualmente un papel más

relacionados dominante durantela adolescencia, con mayor prevalencia en mujeres.
al paciente - Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Un factor que se encuentra con
más frecuencia en niños y adolescentes. Tiene un pico de prevalencia del
87% entre los bebés de 2 meses, y disminuye gradualmente a medida que los
bebés crecen, pero la prevalencia se mantiene en torno al 7% en niños de 2 a
11 años (dentición decidua o mixta). Los niños con antecedentes de
enfermedad por reflujo gastroesofágico tienen un mayor riesgo de
desarrollar desgaste dental erosivo.
- Saliva y la película salival adquirida:
o La película compuesta de una capa rica en proteínas puede proteger al
diente contra los ataques de los ácidos. La que se forma en los dientes
deciduos tiene una tasa de adsorción de proteínas más lenta y es
considerablemente más delgada que la película que se forma en los dientes
permanentes.
o Generalmente, los niños presentan concentraciones más bajas de calcio y
proteínas en la saliva, lo que podría disminuir significativamente el efecto
protector de su película contra ataques ácidos.
o La saliva de los adultos forma una película más protectora sobre los dientes
permanentes, mientras que la saliva de los niños formó una película más
 protectora sobre los dientes temporales. Teniendo en cuenta que los niños
entre 6 y 12 años tienen dentición mixta, el efecto protector conferido por
su saliva será más pronunciado en sus dientes temporales.

Posibles medidas preventivas para combatir causas de la erosión dental.

Alimentos En estos casos, la utilización de flúor, como sustancia remineralizante, es muy

efectivo tanto por parte de los proveedores como por parte de los consumidores.
Por ejemplo, si se añade una ligera cantidad de flúor 0,031 mmol/l, no alteraría
el sabor de las bebidas como coca cola o sprite. El consumidor podría considerar
la sustitución en el consumo de estos tipos de alimentos o bebidas

Si el proceso erosivo ya es considerable se podría ver opciones como el uso de

flúor:
- Dentífricos o en enjuagues bucales (1000 a 1500ppm) mínimo dos veces
al dia. Aunque podría recomendarse una concentración mayor al ser una
lesion mucho más invasiva sin embargo no está comprobado.
- Para lesiones erosivas avanzadas se recomienda el uso del flúor de
manera directa como en gel o barniz. Obviamente dependiendo de las
recomendaciones del odontólogo, ya que se debería aplicar especialmente
en barniz con una concentración de 22600 ppm de 2 a 4 veces por año.

Las personas con Deben seguir un tratamiento mucho más minucioso, ya que lo primero que hay
problemas que recomendar es no cepillar sus dientes después de sufrir una regurgitación
gastrointestinales pues el nivel de acidez llega en ocasiones a ser de menos de 2, donde el proceso
de cepillado podría generar desgastes abrasivos.
Dichas personas deben tener siempre en cuenta el uso del flúor tanto en pastas
dentales fluoradas no abrasivas, así como en enjuagues bucales. Si es que se
presenta sensibilidad se puede usar un flúor en soluciones neutras como el
fluoruro sódico al 0,05% en enjuagues o directamente en gel con fluoruro
estañoso al 0,4%.
Además, una opción muy buena es el uso del TiF4/NaF; flúor más titanio y
fluoruro sódico; que presentan 500 ppm y ayudan a una mejor remineralización y
no solo eso, sino que actúan como barrera protectora. Cabe recalcar que el
manejo odontológico de estos pacientes es complicado por el reflejo nauseoso
que presentan.
Actividades En actividades deportivas como la natación no es un factor completamente
deportista determinante para aplicar flúor de manera directa como en barniz muy seguido.
Solamente con controles y aplicaciones cada 6 meses se podría controlar el desgaste
erosivo

Asociación de la erosión con otros procesos de desgaste dental:

Por lo general los procesos erosivos no vienen solos, debido a que se ablandan los tejidos dentales tanto de
esmalte como de dentina, muchas veces se presentan procesos como la abrasión o Abfracción.
Estos procesos se dice que se deben a un mal cepillado. Debido a que el consumo de bebidas o alimentos
ácidos produce reblandecimiento de los tejidos dentales, y si en ese momento de vulnerabilidad dental
nosotros realizamos un cepillado agresivo la estructura del diente se viene a perder debido a la remoción
del esmalte.
Aunque, esta es solamente una teoría, debido a que los factores abrasivos por cepillado también están
asociados a la consistencia de las cerdas del cepillo, el uso de pastas abrasivas o los hábitos individuales al
cepillarse. Debido a que los cepillos por sí solos no desgastan el esmalte ni producen procesos abrasivos en
la dentina.
Por ello la relación entre la erosión y abrasión se da por una mezcla entre el consumo excesivo y
prolongado de alimentos ácidos y una frecuencia y forma de cepillado mal realizada.

¿Cómo interactúan las sustancias erosivas con los tejidos dentales duros y porque el PH critico no
es lo mismo para caries y erosión?

Durante un ataque ácidos, los iones de H+ del ácido se adhieren a los diferentes sitios en las superficie de
los tejidos dentales duros, el cual pueden interactuar con el OH- y el PO 3- que se liberan del mineral del
diente por lo que las concentraciones de estos disminuirán en la solución a pH más bajo causando más OH-
y el PO 3- iones para disolverse fuera del diente manteniendo el equilibrio de la solución.

El ph critico de las caries dental tiene en cuenta el fluido de la placa (El ph crítico del fluido del placa en el
proceso carioso esta entre 5.5 a 5.7 para el esmalte), mediante que en la erosión dental el fluido que rodea al
tejido dental duro es la sustancia erosiva y no el fluido de la placa.

Ademas la solucion erosiva puede tener una concentración mas baja de calcio en comparación con la placa y
un ph mas alto que el ph critico de las caries y viceversa, por ejemplo, una bebida ácida puede tener
concentraciones más altas de calcio y fosfato que el líquido de la placa por el cual no disolverá el mineral
dental, por ejemplo, el yogurt, leche agria tiene un pH crítico alrededor de 4 debido a su alta concentración
de calcio.

Una solución ácida para disolver el esmalte o dentina depende de su capacidad amortiguadora, cuanto
mayor sea la capacidad amortiguadora de la bebida, más tardará la saliva en neutralizar el ácido y más
mineral podrá disolverse antes de que cese la disolución, pero también se tomará en cuenta otros factores
fisicoquímicos en la disolución.

Un factor físico químico importante es la agitación de la bebida en la cavidad bucal, ejemplocuando un

paciente hace buches con la bebida en la boca, una sustancia erosiva entra en contacto con el diente, el
proceso de erosión hará que el mineral se disuelva fuera del diente. En la agitación suave sus bebidas
jugaron un papel importante en la erosión, pero una sustancia erosiva fuerte consumida ya podría causar el
máximo daño en periodos prolongados incluso consumiendo bajos patrones normales de bebida, un alto
porcentaje de pacientes que presenta erosión presentan también algún tipo de hábitos de bebida como:
aguantar la bebida en la boca.

2.2 Epidemiología del desgaste dental erosivo en niños y adolescentes

Se ha demostrado que los dientes deciduos son más propensos al proceso erosivo en comparación con
los dientes permanentes, pues varios estudios con niños (de 2 a 5 años de edad) han indicado erosión
en dientes primarios en un 6 a 54 % de la población. En Alemania en 2006, un estudio reveló que al
menos un diente presentaba signos de erosión en el 32% de los casos estudiados y se comprobó que
esta incidencia aumentaba con la edad. En Australia en 2010, se encontró un (75 %) de prevalencia de
erosión dental en niños preescolares y de manera similar, en Grecia con una prevalencia del 79 %. En
China, dos estudios informaron una menor prevalencia de erosión que en otros países, sin embargo, en
2014 se informó un amplio rango (del 1 al 79 %) de la prevalencia de ETW entre niños en edad
preescolar en todo el mundo.

Existen diferentes grados de ETW en niños pequeños, comenzando desde la etapa inicial con pérdida
de esmalte hasta la etapa severa con pérdida de dentina y casi exposición pulpar, siendo difícil su
diagnóstico en etapa temprana. La prevalencia y la gravedad de la erosión dental han ido aumentando
en la población de niños en edad preescolar e incluso se ha demostrado que los niños con erosión dental
en dientes deciduos tienen mayor riesgode erosión en sus dientes permanentes.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Zona cervical Pequeñas zonas blanquecinas o un esmalte de apariencia opaca o una superficie
vestibular que es similar a un vidrio esmerilado al ser secado con la jeringa de aire
(diagnosticadas
precoz comente)
Nivel palatino también se puede observar desgaste que se exterioriza en vestibular con una
transparencia del borde incisal. Los pacientes que presentan este tipo de lesión
corresponden a:
• Consumidores de cítricos.
• Tabletas de vitamina C.
• Aspirinas masticables.
• Aquellos que presentan reflujo gastro-esofágico.
Nivel superficie El efecto del desgaste puede llegar a generar una pérdida de la morfología
oclusal oclusal normal, desapareciendo las vertiente cuspídeas.
Igualmente, se puede observar cómo se comprometen también las caras
vestibulares y las puntas de las cúspides, observándose un redondeado de ellas y
la presencia de concavidades en las zonas cuspídeas
Restauraciones En sus bordes parecen emerger fuera de la superficie oclusal normal.

El paciente sólo detecta una situación anormal cuando aparece la sensibilidad dentinaria por efecto del
desgaste y exposición del esmalte u observa sus dientes más amarillos, debido a la pérdida del esmalte y
a la presencia visible de la dentina.

Hay predominio de superficies vestibulares de dientes anteriores y oclusales de premolares y molares

desgastadas (además de evidenciarse también en palatinoy lingual).
A diferencia de la caries dental, es difícil poder detectar el nivel de actividad de las lesiones en desarrollo,
aunque en este caso clínico se combina también la presencia de caries en la zona cervical del incisivo lateral,
lo que estaríadeterminando un alto riesgo de caries y de actividad erosiva.
En relación a la forma de las lesiones, se discute si aquellas lesiones de márgenes más definidos y
angulados, especialmente en cervical, pueden ser causadas por factores predominantemente abrasivos.
Erosión ácida: aquellas lesiones menos profundas y de forma redondeada o de platillo.
Prevención de erosiones;

Después de analizar los factores etiológicos y de riesgo de las lesiones no cariosas, se deben
identificar ciertas recomendaciones para su control y prevención. Por ello, se debe recordar que estas
lesiones destructivas presentan a la sensibilidad como un síntoma asociado. Por esa razón, las
medidas preventivas estarán enfocadas a disminuir la progresión de las lesiones y reducir o eliminar
la sensibilidad dentinaria. Entre las medidas generales de Imfeld, se agrega la educación para la
salud, disminuir la frecuencia de dietas ácidas y cambiar hábitos o estilos de vida que
predisponen el desarrollo de erosiones.
Acorde con Magalhäes y cols, las medidas preventivas son:
- Consumir bebidas ácidas de forma rápida y frías o bebidas ácidas con alto contenido de
calcio, fosfato, flúor y xilitol.
- Evaluar la etiología de la exposición ácida con sus terapias según el tipo de desorden:
orgánico (reflujo gastroesofágico y xerostomía) o psicosomático (bulimia nerviosa).
- Aumentar el flujo salival mascando chicles sin azúcar. En pacientes con bajo flujo salival,
usar drogas colinérgicas o de sustitutos de saliva, enjuagues con agua, leche o con
soluciones de baja concentración de flúor.
- Consumir alimentos neutralizantes como: queso y leche.
- No cepillarse inmediatamente después del consumo de alimentos o bebidas ácidas, y al
efectuarlo, realizarlo con baja o leve presión sobre los dientes, usando pastas fluoradas
con bajos valores de abrasividad de esmalte y dentina.
Otros autores le agregaron más detalles como:
- reducir el tiempo de contacto con los ácidos o solamente en las comidas principales;
- no hacer gárgaras o beber a sorbos bebidas ácidas;
- no cepillarse los dientes después de vómitos o dieta y en vez de cepillarse, usar enjuagues
fluorados.
En caso de no disponer de alguno de estos elementos, enjuagarse sólo con agua. Aplicar al menos una
vez a la semana flúor tópico concentrado levemente acidulado, ya que forma fluoruro de calcio en
altas tasas. En resumen, todas estas medidas buscan reducir la exposición al ácido y la
desmineralización, aumentar la remineralización y reducir la abrasión.
¿Cuál es la importancia de conocer estas prevenciones? La prevención de la erosión dental es
muy importante debido a las consecuencias que puede tener a nivel bucal. Cuando se produce
erosión dental, el esmalte poco a poco se va disolviendo y desapareciendo, pudiendo dejar al
descubierto los túbulos dentinales y dando lugar a la aparición de sensibilidad dental o puede
desencadenar otros cambios como la decoloración dental. Además, es fundamental que los pacientes
que han desarrollado lesiones por erosión conozcan el problema para prevenir en un futuro estas
lesiones, es decir, que conozcan el hábito que ha generado este problema para evitar que se repita de
nuevo y conello el desgaste de los dientes.

2.2 Estrategias de prevención para controlar aparición y progresión

● Disminuir la frecuencia y severidad del ataque ácido.

● Aumentar los mecanismos de defensa del cuerpo (flujo salival y formación de lapelícula
salival).
● Aumentar la resistencia al ataque ácido, favoreciendo la remineralización y
reendurecimiento de la superficie del diente.
● Proveer protección química.
● Debilitar la influencia de factores abrasivos.
● Proveer protección mecánica.
¿Cómo actúa el flúor en el proceso erosivo?: Rol de los fluoruros en el manejo clínico de las
erosiones

A diferencia de lo reportado para la caries, el impacto del fluoruro en el contexto de la erosión es mucho
menos prominente. La razón principal de esto es el pH más bajo de los ácidos involucrados en la erosión, en
comparación con los ácidos bacterianos. La erosión es un fenómeno de desmineralización que afecta
inicialmente a la superficie de los tejidos duros del diente. Por lo tanto, la protección de las superficies
dentarias con capas ácido-resistentes parece ser una estrategia importante. Esto significa que para evitar la
erosión es necesario utilizar productos con mayor concentración de flúor y/o aumentar la frecuencia de
aplicación.

El mecanismo por el cual los fluoruros convencionales, como el fluoruro de sodio (NaF) y el fluoruro de
amina (AmF), previenen la desmineralización erosiva es a través de la formación de una capa de fluoruro de
calcio (CaF2). Esta capa actúa como barrera física a los ácidos y como reservorio de iones de calcio y
fluoruro que se liberan a pH bajo aumentando la saturación con respecto a la apatita, aunque dependerá de
factores como
- El ph
- La concentración
- Tipo de sal de flúor del producto utilizado.

Por ejemplo, bajo la acción de ácidos erosivos de bajo pH, esta capa de CaF2 es de corta duración lo que
limita el uso de fluoruros convencionales. Para que la capa de CaF2 proteja contra la erosión, debe ser lo
suficientemente densa para construir una barrera mecánica en la superficie del diente y debe ser lo
suficientemente estable contra los desafíos ácidos.

Sin embargo, incluso en las mejores condiciones in vitro, solo <40 % de la superficie del esmalte está
cubierta por partículas de CaF2. Hasta la fecha, no se ha resuelto la cuestión de la cantidad de tiempo para
que este precipitado de CaF2 se forme in vivo en el esmalte sano.

Debido al efecto limitado de los fluoruros convencionales, se han probado iones de metales polivalentes
para evitar la desmineralización erosiva en asociación con fluoruros, como los iones de estaño (Sn2+) o
titanio (Ti4+).

El efecto positivo estaría dado porque este ion metálico podría sustituir el calcio de la apatita y formar
complejos con grupos fosfatos de la dentina debido a sus propiedades de unión a proteínas, formando una
capa estable de dióxido metálico pero este efecto protector también es discutido. Actualmente, estas
formulaciones son más prometedoras en comparación con los fluoruros convencionales, y la combinación
de estaño y fluoruro presenta la mejor evidencia de efectividad. De igual manera, a pesar de que no se ha
comprobado del todo, como precaución, se sugiere que las personas con riesgo de erosión no deben utilizar
dentífricos con capacidad abrasiva.
Recientemente se desarrolló una solución de TiF4/NaF (500 ppm F, pH 4,4) y se demostró que
reduce la erosión del esmalte en un 68 %, con un rendimiento significativamente mejor que los
barnices de NaF y TiF4. Sin embargo, para la dentina, independientemente de la presencia de la
matriz orgánica desmineralizada, el mejor rendimiento se logró cuando el barniz TiF4 se usó solo o
combinado con la solución TiF4/NaF, después de 7 días de ciclos de pH erosivos, sin embargo, su uso
aún necesita ser estudiado.

Los estudios sobre el uso de soluciones de enjuague en combinación con pasta de dientes también
muestran resultados más favorables cuando se usan formulaciones que contienen iones de metales
polivalentes, en un estudio se determinó que el uso del enjuague que contiene estaño podría proteger
el esmalte del desgaste erosivo, con resultados significativamente mejores que un enjuague con NaF o
agua.
Además, la combinación de un enjuague que contiene estaño y una pasta de dientes que contiene
estaño presentó resultados aún mejores, con incluso más protección que un enjuague con NaF en
combinación con pasta de dientes con NaF.

En el caso de los niños, una pasta de dientes NaF normal no pudo obstaculizar la ETW en los dientes
temporales, pero notablemente la formulación de pasta dental que contiene estaño y una fórmula de
pasta dental NaF comercializada específicamente para niños fueron capaces de brindar algún efecto
protector para los dientes temporales contra la ETW Con respecto a las formulaciones de geles y
barnices de flúor, comparando el efecto del gel de flúor (1,23 % F-) y el barniz (2,26 % F-) en los
dientes permanentes y temporales, se ha observado algún efecto protector en los dientes
permanentes, pero ni el gel ni el barniz ofrecen protección contra la erosión en dientes deciduos Otros
estudios demostraron que el aparente efecto “protector” que provocan los barnices de flúor en el
caso de la ETW se debe en su mayor parte a una barrera mecánica formada por restos de barniz
que quedan en la superficie del diente.
En consecuencia, los barnices a base de flúor por sí mismos no servirán como una medida
preventiva duradera para ETW, especialmente para dientes temporales. La posibilidad de tener
iones metálicos polivalentes en la formulación podría traer mejores resultados.

En resumen, mientras que los fluoruros convencionales tienen un efecto limitado contra la erosión,
las formulaciones de fluoruro metálico polivalente muestran los resultados más prometedores,
especialmente aquellos que contienen la combinación de estaño y fluoruro. Algunos estudios in vitro
ya muestran resultados positivos de estos productos en dientes temporales, pero la gran mayoría de la
evidencia disponible se basa en dientes permanentes.

Existe una necesidad urgente de desarrollar estudios que se parezcan más a la condición clínica,
especialmente enfocados para el proceso ETW en niños, donde se deben usar dientes temporales y
saliva/película de niños. Siempre se debe tener en cuenta que la erosión dental, así como el desgaste
dental erosivo, tiene una etiología multifactorial y, por lo tanto, todos los factores deben tenerse en
cuenta cuando se brindan consejos preventivos.