Modelo Historia Clínica Psiquiátrica

Filiación
 Nombre y Apellidos Becky
 Edad 25
 Género Femenino
 Estado Civil soltera
 Grado de instrucción superior
 Ocupación actual aeromoza en el aeropuerto Jorge chvez
 Lugar de nacimiento 23 de mayo
 Lugar de procedencia Lince los claveles 1243
 Religión católica
 Fecha de internamiento
 Fuentes de información
 La acompaña su mama
Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad 10 años
 Forma de inicio
o Insidioso
 Curso
o Progresivo
 Síntomas y signos principales
o Sensación de vacío, conducta auto lesiva, episodios de atracones, alteración del sueño,
despersonalización
 Episodio actual
 Relato cronológico de la enfermedad
Paciente refiere que hace 15 años empezó a “sentirse rara”, tenia problemas con sus compañeros de
colegio, decían que era muy problemática. En los últimos 3 años se ha estado haciendo cortes en la pierna
cuando se “siente mal”, especialmente cuando tiene problemas con su madre y anteriores parejas, luego de
hacerlos se siente mejor, se “desahoga”, motivo por el cual se siente preocupada. De igual manera la
paciente refiere que no le gusta su físico, y al tener problemas come bastante, no quiere comer de esa forma
pero no sabe que hacer, refiere que esta gorda y no le gusta como se ve. Come bastantes golosinas y por
eso se siente gorda, sin embargo su familia no la ven gorda ni hacen comentarios de su peso, le dijeron que
su IMC era de 22 y ella se ve al espejo y no le gusta lo que ve, pesa 56kg y su talla es 1.60. Ha intentado
vomitar pero no puede, se salta las comidas, en especial el desayuno, pero si almuerza y cena. Aparte de
comer para dejar de sentirse mal toma pastillas para dormir, la última vez fue hace 1 año, refiere que tuvo
un problema y fue llevada a emergecia, ya que al sentirse mal dice que quiere dormir y no despertar,
motivo por el cual tomo las pastillas con alcohol y no recuerda nada hasta cuando llego al hospital. Nunca
ha pensado en matarse. Refiere que tiene problemas con el sueño, se acuesta a las 9pm pero se queda 1
hora dando vueltas en la cama, se despierta a las 6am, sin embargo a veces suele despertarse a las 4am.
Refiere que actualmente se siente bien y tranquila, su ánimo es feliz ya que tiene pareja y lo quiere mucho,
es lo mejor que le esta pasando. Por otro lado refiere que por momentos se siente triste y que le falta algo,
esta incompleta y se siente vacia, esta sensación llega de la nada. Niega tener pensamientos de que la
observan o escucha o ve cosas que otras personas, nunca ha sentido sensaciones extrañas, sin embargo
refiere que se sintió rara cuando tuvo problemas con su expareja sintió que estaba dentro de una película y
veía los colores diferentes, esto solo ocurrió en una ocasión. Tiene 2 meses con su pareja actual y están
bien, paciente refiere que quiere quedarse con el por siempre y es lo mejor que le ha pasado. Su apetito se
encuentra normal
Funciones biológicas
 Apetito: sin alteraciones
 Sed: normal
 Orina: normal
 Deposiciones: normal
 Sudor: normal
 Peso
 Sueño
o Características  logra el sueño de forma rápida, se levanta varias veces
 Animo
Antecedentes
 Prenatales, perinatales y postnatales
o Fue de parto normal
o Problemas durante la gestación, edad gestacional, tipo de parto, peso al nacer, llanto al nacer,
complicaciones al nacimiento, lactancia y alimentación complementaria, vacunas
 Desarrollo psicomotor
o Camino un poco mas del año y después empezó a hablar, a los 2 años ya controlaba esfínteres, su
tia la crió
 Desarrollo sexual
o Menarquia 13 años FUR hace 3 semanas, es activa sexualemente y se cuida de forma esporádica,
su ultima relación sexual fue hace 5 días, su ultimo PAP hace un año
 Patológicos
o Niega consumo de drogas, consumo alcohol muy rara vez, refiere que nunca se ha embriagado o
perder el controlNo toma ninguna medicación y nunca ha tenido cirugías previas Depresión o
manía
o Hábitos nocivos  alcohol, drogas y tabaco
o Enfermedades, hospitalizaciones, cirugías, tratamientos, alergias, accidentes
 Familiares
o Composición familiar vive con su mamá y su tía
o Escucho sobre un primo lejano que tenia bipolaridad
o Su madre sufre de hipotiroidismo
 Generales
o Trabajo, ambiente, seguro de salud
Esferas
 Personalidad previa
o Cognición, afectividad, actividad interpersonal, control de impulsos, etc.
 Escolaridad
o Era una alumna regular, en secundario tuvo problemas con los compañeros en, empezó varias
carreras como ches, comunicaciones y hotelería y turismo sin embargo no las termino, ya que le
dejaba de gustar y encontraba otra carrera más interesante, a veces tenia problemas con sus
compañeros,
o Sufría acoso escolar o lo hacía, rendimiento, relación con compañeros y profesores, cambio de
colegio (cuantas veces)
 Sexualidad
o Ha tenido varias parejas sexuales antes de su pareja actual y ninguna era buena, hace 3 años tuvo
una fuerte ruptura amorosa, fue abusada sexualmente en el pasado
o Inicio de relaciones sexuales, numero de parejas, violencia, inicio de relaciones sentimentales,
numero de parejas sentimentales, uso de protección, frecuencia de relaciones sexuales
 Familiares
o Fue criada por su tía, confía mucho en ella, ya que su mamá tenia que trabajar mucho, era madre
soltera, su padre las abandono
 Religión
o Creencias, importancia en su vida diaria, cambios recientes acerca de sus creencias
 Problemas legales
o Denuncias
Examen mental
 Aspecto general
o Concordancia entre edad cronológica y aparente
o Vestimenta  de acorde a la ocasión
o Higiene
o Aliño  barba y cabello
o Tatuajes o piercings que llamen la atención
 Conducta y actitud
o Colabora con la entrevista
o Contacto visual con el doctor
o Mímica adecuada
 o Movimientos repetitivos
 Perseverancia o estereotipia
o Hostil, agresivo, desconfianza o asequible
 Lenguaje
o Tono
 Agudo
o Volumen
 Disminuido, aumentado
o Articulación
 Disartria (debilidad en los músculos que se usan para hablar  habla lenta y confusa)
 Disfonía (perdida del timbre de voz)
o Curso y ritmo
 Musitación (pronunciación de palabras escasamente articuladas y con poca intensidad)
 Bradifasia
 Taquifasia
 Mutismo
 Palilalia
 Ecolalia
 Verbigeración
 Estereotipa verbal
o Semántica
 Neologismos
o Afasia
 Afecta la capacidad de comunicación de la persona
 Curso del pensamiento
o Velocidad
 Taquipsiquia
 Bradipsiquia
 Bloqueo
o Forma
 Fuga de iseas
 Circustancialidad
 Tangencialidad
 Perseveración
 Disgregación
 Incoherencia
 Alogia
 Estado de animo y afecto
o Congruencia
o Expresividad
 Restringido
 Embotado
 Aplanado
o Resonancia
 Transmisión
o Lagrimas, sudoración, taquicardia, taquipnea, pupilas dilatadas
 Contenido pensamiento
o Formulación lógica
o Expresión de inferioridad, minusvalía o suicidio
o Delusion, obsesión, ideas sobrevaloradas, superstición, disgregación, ambivalencia, adjudicación
de significado adventicio
o Pensamiento precategorial
 Poder mágico del pensamiento o palabra
 Reificación o concretismo
 Participación en alma ajena y ser de las cosas
o Enajenación
 Inserción
 Substracción
  Publicación
o Consciencia del yo
 Transitivismo
 Alteroecopraxia
 Despersonalización
 Parálisis del yo
o Niega ideas suicidios, conductas auto lesivas
 Percepción
o Alucinaciones
 Auditivas
 Voz del sexo opuesto, las voces no se callan
 Visuales
 Sensoriales
 Olfatorias, táctiles, etc
o Desrealización o despersonalización
 Funciones superiores
o Alerta, somnoliento, obnublación, estuporoso, coma
o Orientación
 T-E-P
o Concentración y cálculo
o Memoria
 Largo plazo
 Corto plazo
 Inmediata
o Pensamiento abstracto
 Refranes
o Juicio
 Psicosis  desorganización del juico crítico y de su relación con la realidad
 Conciencia de enfermedad
Exámenes auxiliares
Impresión diagnóstica
 Eje I  trastornos clínicos
o Enfermedades psiquiátricas
 Eje II  trastornos de personalidad y retardo mental
 Eje III  otras condiciones médicas no psiquiátricas
 Eje IV  problemas psicosociales y del entorno
o Estresores u eventos muy intensos o persistentes
 Eje V  evaluación global del funcionamiento
Plan de tratamiento