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ARTÍCULO 50 ANIVERSARIO

Cuidados Críticos Neurológicos: La Evolución de los

Cuidados Críticos Cerebrovasculares
Cherylee WJ Chang, MD, FCCM,
PALABRAS CLAVE: accidente cerebrovascular isquémico agudo; enfermedad cerebrovascular; FACP, FNCS1
Medicina de Terapia Intensiva; historia; hemorragia intracerebral; cuidados neurocríticos;
José Javier Provencio, MD, FCCM,
hemorragia subaracnoidea FNCS2

I
Dra. Shreyansh Shah1
n 1970, cuando 29 médicos se reunieron por primera vez en Los Ángeles, California, para
fundar la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM), había poco que ofrecer para
el manejo agudo de un paciente que padecía una afección cerebrovascular aguda, excepto
atención de apoyo. Los pacientes con accidente cerebrovascular no se encuentran a menudo en
la UCI. La poliomielitis y su insuficiencia respiratoria neuromuscular asociada crearon una
intersección natural entre la neurología y los cuidados intensivos; tal no fue el caso de los
pacientes con accidente cerebrovascular. Los primeros libros de texto describen que la decisión
principal en el departamento de emergencias era determinar si un paciente podía tragar. De
ser así, el paciente fue dado de alta con el consejo de que no se podía hacer nada por el
accidente cerebrovascular. Si no podía tragar, se insertaba una sonda nasogástrica y luego el
paciente era dado de alta con el mismo consejo. En los 50 años intermedios, Se han logrado
muchos avances en el cuidado de los accidentes cerebrovasculares. Ahora, los pacientes
cerebrovasculares agudos son ingresos no infrecuentes a una UCI para monitoreo neurológico,
observación y terapia agresiva.Figura 1).

HISTORIA
Hace más de 50 años, el ictus, anteriormente llamado “apoplejía” que significa “golpear con
violencia” o “golpear de repente”, era un diagnóstico clínico que se confirmaba mediante
autopsia como una enfermedad del SNC de origen vascular (1). En la década de 1960,
aproximadamente el 25 % de los pacientes con accidente cerebrovascular morían en 24 horas y
casi la mitad moría en 2 o 3 semanas. De los que sobrevivieron al accidente cerebrovascular
agudo, casi la mitad murieron dentro de los 4 a 5 años (2).
En 1970, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó a un grupo en Mónaco durante
4 días para abordar el tema del accidente cerebrovascular, que era la tercera causa de muerte
(después de las enfermedades infecciosas/parasitarias y la cardiopatía isquémica) en 40 de los
57 países representados. por la OMS, incluidos los Estados Unidos, y las 10 principales causas
de muerte en 54 países (3, 4). Casi 50 años después, a nivel mundial, el accidente
cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte después de la cardiopatía isquémica
con 6,2 millones de muertes en 2017 atribuidas a la enfermedad cerebrovascular y una
prevalencia del 79 % isquémica, el 17 % hemorrágica y el 9 % de hemorragia subaracnoidea
(HSA) ( 5, 6). En los Estados Unidos, el accidente cerebrovascular se ha reducido a la quinta
causa principal de muerte, pero sigue siendo la causa principal de discapacidad grave a largo
plazo (5). Copyright © 2021 por la Sociedad de
La mortalidad es mayor después de un accidente cerebrovascular hemorrágico que después de un accidente Medicina de Cuidados Críticos y Wolters
cerebrovascular isquémico, y esta brecha se está ampliando. Los avances en el tratamiento agudo del accidente Kluwer Health, Inc. Todos los derechos
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cerebrovascular isquémico agudo (AIS), como la revascularización y el manejo, han llevado a una disminución de la

tasa de mortalidad por AIS de 29 por 100 años-persona a 11 por 100 años-persona, pero la mortalidad DOI:10.1097/CCM.0000000000004933

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Figura 1.Acontecimientos destacables en la evolución de los cuidados críticos cerebrovasculares. ABA = Junta Estadounidense de Anestesiología, ABIM = Junta Estadounidense de
Medicina Interna, ABS = Junta Estadounidense de Cirugía, AIS = accidente cerebrovascular isquémico agudo, ATACH = Tratamiento antihipertensivo de la hemorragia cerebral
aguda, BP = presión arterial, CSC = Centro Integral de Accidentes Cerebrovasculares, DAWN = Evaluación de perfusión por imágenes ponderadas por difusión o tomografía
computarizada con discrepancia clínica en el triaje de accidentes cerebrovasculares despiertos y de presentación tardía que se someten a neurointervención, DEFUSE 3 = Evaluación
por imágenes de difusión y perfusión para comprender la evolución del accidente cerebrovascular 3,
FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., ICH = hemorragia intracerebral, INTERACT2 = segundo ensayo intensivo de reducción de la presión
arterial en hemorragia cerebral aguda, MISTIE = cirugía mínimamente invasiva más alteplasa en evacuación de hemorragia intracerebral,
PSC = centro primario de accidentes cerebrovasculares, SAH = hemorragia subaracnoidea, SCCM = Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, STICH = Ensayo
quirúrgico en hemorragia intracerebral, t-PA = activador tisular del plasminógeno, UCNS = Consejo Unido de Subespecialidades Neurológicas.

permanece esencialmente sin cambios después de una hemorragia
intracerebral (HIC) (de 25 a 30 por 100 años-persona) (7).
En los años intermedios, los avances en imágenes y tratamiento
han cambiado de una condición en la que la víctima de un derrame
cerebral se clasificaba como la última en ser vista en el departamento
de emergencias, a un "código de accidente cerebrovascular" donde se
busca la urgencia no solo en el departamento de emergencias, pero en
el ámbito prehospitalario con una alta prioridad para la admisión y el
manejo de cuidados críticos.
Es importante mencionar que un obstáculo importante para la
mejora de la atención que ha atormentado a los pacientes con
lesiones neurológicas durante más de 50 años es el nihilismo.
Dado que el daño neurológico asociado con la enfermedad
cerebrovascular: 1) se pensaba que estaba completo antes de la
admisión al hospital y 2) este daño afecta aspectos de la condición
humana que los trabajadores de la salud valoran, ha habido una
tendencia de pesimismo clínico que impregna las decisiones. Esto
ha llevado a un tratamiento menos agresivo y al retiro temprano
de las medidas de salvamento que afectan la capacidad de
comprender el verdadero resultado de las enfermedades
cerebrovasculares y el beneficio de los tratamientos.
El desarrollo de la terapia trombolítica para AIS ha
comenzado a cambiar las actitudes de los médicos hacia
una atención más agresiva.
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN
Accidente cerebrovascular isquémico
Hace cincuenta años, dada la falta de tratamiento y la alta tasa de
mortalidad, inicialmente, la prevención era la prioridad natural,
aunque había una comprensión limitada de los factores de riesgo
prevenibles. Los avances en la investigación epidemiológica
cardiovascular tuvieron un impacto transformador clave. En 1970, con
base en el histórico estudio de Framingham, se identificó a la
hipertensión como “el precursor más común y potente del infarto
cerebral aterotrombótico” y se reconoció que la detección temprana y
el control de la presión arterial eran un factor clave en la prevención
del accidente cerebrovascular (8, 9). Los datos de los estudios
existentes sobre la asociación entre accidente cerebrovascular y
colesterol sérico o tabaquismo fueron contradictorios (10). En ese
momento, fumar seguía siendo popular entre aproximadamente el 43
% de los hombres y el 31 % de los

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mujeres, aproximadamente 48,8 millones de fumadoras de
cigarrillos en los Estados Unidos. (11). Como referencia, en
2018, año con las estadísticas más actualizadas, la prevalencia
de tabaquismo se ha reducido al 13,7% (12).
Otros avances incluyeron el estudio Framingham Heart de 1978 que
demostró que la diabetes aumentaba el riesgo de accidente
cerebrovascular y que la fibrilación auricular no valvular estaba claramente
asociada con un aumento de 5,6 veces en el riesgo de accidente
cerebrovascular (13). La ablación electrofisiológica avanzada de la fibrilación
auricular, los procedimientos cardíacos intervencionistas y el desarrollo de
los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) proporcionan
estrategias farmacológicas adicionales además de la warfarina para
prevenir el accidente cerebrovascular cardioembólico (14).
Hemorragia intracerebral
En 1971 ya había una tendencia a la disminución de la prevalencia
global de ictus isquémico y hemorrágico (15). El uso de diuréticos
tiazídicos a partir de fines de la década de 1950 y un estudio
cooperativo multicéntrico de la Administración de Veteranos
(fases 1 y 2) entre 1964 y 1971 mostró por primera vez que el
tratamiento de la hipertensión diastólica (que oscila entre 90 y 129
mm Hg) redujo los eventos cardiovasculares como el accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardíaca y mortalidad mejorada
(16, 17). El tratamiento de la hipertensión para prevenir la HIC
sigue siendo el pilar de la terapia.
Los factores de riesgo de HIC espontánea en 2021 van más allá de
la hipertensión y las anomalías vasculares, como las malformaciones
vasculares y las fístulas arteriovenosas durales conocidas en 1971. En
2021, otros factores de riesgo incluyen el uso más frecuente de
simpaticomiméticos ilícitos como la cocaína y la metanfetamina y, en
nuestro envejecimiento población, angiopatía amiloide cerebral (AAC).
Los agentes antitrombóticos más nuevos, los DOAC que inhiben la
trombina (p. ej., dabigatrán) o el factor Xa (p. ej., apixabán,
rivaroxabán, edoxabán) se han desarrollado como agentes más
seguros y efectivos que la warfarina para prevenir complicaciones
tromboembólicas en la fibrilación auricular no valvular. Sin embargo,
cuando se asocian con HIC, representan un peligro ya que los niveles
detectables o el grado de efecto antitrombótico no se mide fácilmente
en pacientes con lesión aguda o hemorragia. El tiempo de coagulación
de ecarina y el tiempo de trombina se han utilizado como marcadores
para dabigatrán. Se están explorando otras técnicas como la
tromboelastografía y la tromboelastometría rotacional para evaluar la
hemostasia. Los agentes de reversión han sido aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en
inglés) tanto para el inhibidor directo de la trombina como, más
recientemente, para los inhibidores del factor Xa, que siguen siendo
costosos, del orden de
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Artículo 50 Aniversario
$30,000 a $60,000 (Estados Unidos) por evento, dependiendo del
peso del paciente (18). Se han desarrollado nuevas directrices para
abordar la reversión de los agentes antiplaquetarios y
antitrombóticos (19). La reversión de estos agentes más nuevos es
un área importante de investigación y comprensión para el
proveedor de atención crítica cuando se trata de hemorragias
intracerebrales y otras hemorragias potencialmente mortales.
Hemorragia subaracnoidea
En comparación con AIS e ICH, la SAH aneurismática ocurre a una
edad relativamente joven con peor pronóstico. Los estudios de los
últimos 50 años han confirmado que los factores de riesgo inmutables
incluyen la preponderancia hereditaria, el sexo femenino y la edad
avanzada, pero también llamaron la atención sobre los factores de
riesgo modificables, como la hipertensión, el tabaquismo y el consumo
excesivo de alcohol, que tienen el potencial de disminuir el riesgo de
hemorragia de un individuo. (20, 21).
AVANCES EN IMAGEN
NEURODIAGNÓSTICA
Al abordar el tema del tratamiento, una barrera clave para un
tratamiento efectivo ha sido el diagnóstico preciso. Antes de las
imágenes avanzadas, no estaba claro qué proporción de accidentes
cerebrovasculares eran isquémicos y hemorrágicos. En los Estados
Unidos en 2020, el 87% de los accidentes cerebrovasculares son
isquémicos, el 10% son hemorrágicos y el 3% SAH (5). Sin embargo, en
1970, de 207 166 muertes notificadas, la trombosis cerebral
supuestamente representó 57 845 (28 %) muertes, la embolia cerebral
884 (< 1 %), la hemorragia cerebral 41 379 (20 %) y “todas las demás
enfermedades cerebrovasculares” 107 068 (52 %). ) (4). La mitad de
todos los accidentes cerebrovasculares no fueron categorizados. Hay
una serie de razones para la falta de una categorización precisa, pero
el diagnóstico preciso probablemente representó una proporción
significativa de pacientes.
Para la generación más joven de médicos, es casi inconcebible
que existiera un día sin imágenes de neurodiagnóstico rápido
para dilucidar la etiología de un déficit neurológico agudo. Sin
embargo, en 1971, el diagnóstico de accidente cerebrovascular se
basó en una historia clínica detallada y un examen neurológico
completo para “localizar la lesión”. En ese momento, antes de la
llegada de la tomografía computarizada, tanto la
neumoencefalografía como el angiograma cerebral eran las
modalidades comúnmente utilizadas para evaluar la patología
intracraneal. Por ejemplo, una cefalea acompañada de un déficit
neurológico focal agudo o coma probablemente se clasificó como
HIC. Para determinar si una masa que ocupa espacio, como un
tumor o una hemorragia,
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la causa de los déficits neurológicos focales, se realizó una
neumoencefalografía. El neurocirujano estadounidense Dandy
desarrolló el neumoencefalograma en 1918 para diagnosticar
tumores cerebrales mediante la inyección de aire en los
ventrículos con una radiografía posterior para evaluar el
desplazamiento de la línea media o la deformación de los
ventrículos (22). Se realizaron radiografías simples para buscar
"cambio" de estructuras calcificadas como la glándula pineal o
el plexo coroideo. De esta manera se pueden detectar
malformaciones vasculares calcificadas o tumores.
La angiografía cerebral se ideó en 1927 como un medio para usar
agentes de radiocontraste para evaluar los vasos sanguíneos
cerebrales en busca de alteraciones del flujo sanguíneo (p. ej.,
accidente cerebrovascular isquémico, vasculitis) y distorsión de la
ubicación de los vasos sanguíneos debido a una masa que ocupa
espacio (p. ej., tumor o hemorragia) o edema. Los años siguientes se
caracterizaron por el desarrollo de materiales de contraste menos
irritantes, dolorosos, epileptógenos y cancerígenos (23). Sin embargo,
la angiografía cerebral todavía conlleva una morbilidad y mortalidad
significativas, especialmente con la punción carotídea directa de uso
común realizada cerca de la bifurcación en pacientes con accidente
cerebrovascular con enfermedad aterosclerótica carotídea. Debido a
este riesgo, la angiografía cerebral se reservó principalmente si se
sospechaba una HSA.
La evolución de la tecnología informática en las décadas de 1970 y
1980 impulsó el desarrollo de la evaluación de la vasculatura cervical y
cerebral mediante angiografía por sustracción digital (DSA). Esta
técnica elimina los tejidos superpuestos al registrar una imagen de
máscara tomada antes de inyectar el material de contraste. Las
imágenes de sustracción muestran los vasos llenos y requieren menos
contraste. DSA proporciona imágenes de alta calidad y actualmente es
el estándar de oro para detectar y confirmar la obliteración exitosa de
aneurismas cerebrales (24, 25).
Otras pruebas se utilizaron con menos frecuencia. La punción
lumbar entonces, y ahora, puede ser útil para evaluar la HSA. En el
contexto de traumatismos y déficits neurológicos focales, previamente
se realizaron trepanaciones exploratorias para buscar hemorragia
intracraneal extraaxial. La gammagrafía cerebral, según el trazador
radiofarmacéutico utilizado, puede evaluar el flujo sanguíneo o la
perfusión cerebral. En función de factores que incluyen la interrupción
de la barrera hematoencefálica, el aumento o la disminución de la
vascularización, el momento de la exploración hasta la inyección y la
aparición de la anomalía, la gammagrafía puede detectar
malformaciones venosas vasculares, tumores, infartos y hemorragia
intracerebral o extraaxial. La gammagrafía radioisotópica, sin
embargo, tiene poca capacidad para discriminar entre diferentes
entidades patológicas. Cincuenta años después, su uso neurológico es
mayoritariamente
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relegados a estudios con radionúclidos para confirmar la ausencia de flujo
sanguíneo cerebral en caso de muerte encefálica (26).
Un procedimiento de diagnóstico menos
conocido utilizado en 1970 fue la
oftalmodinamometría, en la que se evaluaba la
arteria oftálmica y sus ramas en el disco óptico
con un oftalmoscopio mientras se aumentaba
gradualmente la presión ocular con presión
directa o succión graduada aplicada directamente
al ojo (27). . El observador evaluaría la aparición y
luego la desaparición de las pulsaciones de las
arterias centrales de la retina y se había propuesto
como un método para medir la presión
intracraneal (PIC), pero nunca encontró un favor
generalizado (28). En 2021, aunque no se utiliza la
oftalmodinamometría, un examen de diagnóstico
de cabecera relacionado basado en tecnología de
ultrasonido se ha mostrado prometedor para el
diagnóstico de aumento de la PIC. Usando la
ecografía en modo B,
Las indicaciones para la endarterectomía
carotídea anteriormente se basaban en la
sintomatología asociada con un soplo carotídeo
unilateral localizado o un ataque isquémico
transitorio en pacientes con una
contraindicación para la anticoagulación. Sin
embargo, la ecografía Doppler, una modalidad
no invasiva, se desarrolló y utilizó por primera
vez para detectar la estenosis carotídea en 1968
(30) mediante la detección de cambios de
presión y flujo en los vasos distales. La
modalidad mejoró enormemente con el
desarrollo del escáner dúplex en la década de
1970.
Además del dúplex carotídeo, la evaluación con Doppler
transcraneal (TCD) de la vasculatura intracraneal ha sido prometedora.
Usando ultrasonido de alta frecuencia para insonar los vasos
intracraneales, se puede discernir la estenosis intracraneal, evaluar el
vasoespasmo cerebral después de la HSA y detectar émbolos
cerebrales durante la cirugía cardiaca o vascular, después de la
administración de solución salina agitada o de un vaso proximal
enfermo. Todas estas condiciones se pueden detectar usando otras
herramientas de diagnóstico, pero el bajo costo, la disponibilidad junto
a la cama y la falta de exposición a la radiación hacen que la TCD sea
una herramienta útil (32).
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La TC cambió el mundo del diagnóstico por imágenes. Al
igual que la SCCM, la tomografía computarizada celebra su 50
aniversario en 2021. En 1967, Sir Godrey Hounsfield y Allan
Cormack, ganadores del premio Nobel de medicina o fisiología
de 1979 por su trabajo, utilizaron el reconocimiento de
patrones, rayos X tomados de varios ángulos y rotación, y una
computadora para analizar lecturas para inventar el escáner
CT en los Laboratorios Centrales de Investigación de
Industrias Eléctricas y Musicales (EMI). La primera tomografía
computarizada cerebral de un paciente se realizó en 1971 en
Wimbledon, Reino Unido (33). Como curiosidad, la compañía
de música y electrónica EMI usó el dinero de las ventas de sus
exitosos artistas discográficos, "The Beatles", para financiar el
proyecto que desarrolló la tomografía computarizada. En los
50 años siguientes, las tomografías computarizadas se han
vuelto portátiles, más rápidas (30 minutos en 1971 a unos
pocos segundos en 2021), con mejor resolución y menor
exposición a la radiación. Más recientemente, el advenimiento
de sofisticados algoritmos informáticos permite una
visualización no invasiva de alta resolución de los vasos
sanguíneos (angiografía por TC) con medio de contraste. En el
mismo marco de tiempo que se realiza una tomografía
computarizada de diagnóstico, la visualización del aneurisma
ha permitido planificar la intervención quirúrgica/
endovascular (34). En comparación con el patrón oro DSA, es
menos sensible para detectar un pequeño aneurisma residual,
pero si se ve en la angiografía por TC, es un indicador
confiable de que hay uno presente (25). Además, la
angiografía por TC con software de perfusión detecta un
desajuste entre el tejido cerebral hipoperfundido en riesgo de
infarto de un núcleo infartado irreversiblemente dañado (35).
Este concepto de desajuste, que puede detectarse mediante
resonancia magnética o tomografía computarizada,
MRI también celebra su 50 aniversario con el informe de
Raymond Damadian (37) en 1971 (y la aprobación de la patente en
1974) de las diferencias en la relajación de protones tisulares
entre tejidos normales y tejidos cancerosos. Es una controversia
histórica interesante que Paul Lauterbur y Sir Peter Mansfield,
pero no Damadian, compartieron el Premio Nobel de Fisiología de
la Medicina de 2003 por su trabajo que condujo a la resonancia
magnética (38). En las décadas siguientes, con base en el trabajo
de Damadian, Lauterbur, Mansfield y Richard Ernest (ganador del
Premio Nobel de química en 1991), se lograron rápidos avances,
incluida la construcción de un imán superconductor de tamaño
humano con el uso de gradientes de campo magnético. y
desarrollo de varias técnicas, incluidas secuencias pulsadas y spin-
warp
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Artículo 50 Aniversario
e imágenes ecoplanares que dieron como resultado imágenes de alta resolución
que brindan contrastes y detalles anatómicos exclusivos de la resonancia
magnética. Las imágenes cualitativas ponderadas por difusión (DWI, por sus
siglas en inglés) con parámetros de coeficiente de difusión aparente cuantitativos
asociados han permitido que los SIA se detecten mediante resonancia magnética
cuando aún no son visibles mediante imágenes por tomografía computarizada
(39, 40). Además, de forma similar a la perfusión por TC, la comparación por IRM
del desajuste ponderado por perfusión de los cambios DWI, es decir, el área de
mala perfusión en comparación con el área probablemente destinada al infarto,
puede ayudar a seleccionar a los pacientes que se beneficiarían más de las
estrategias de reperfusión (41).
Para ICH y SAH, las técnicas de imágenes ponderadas por
susceptibilidad (SWI) y de eco de gradiente (GRE) para visualizar
hemosiderina hacen que la MRI sea extremadamente sensible
para detectar hemorragias agudas y previas. Más recientemente,
las microhemorragias cerebrales, lesiones hipodensas circulares o
elípticas pequeñas (de 2 a 10 mm) en imágenes SWI o GRE, con
"artefacto de floración" en una imagen de resonancia magnética
ponderada en T2, se han identificado como un biomarcador para
la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños, debido a la
hipertensión. y CAA, y se han utilizado para evaluar el riesgo de
hemorragia (42).
INTERVENCIÓN AGUDA Y
ADMINISTRACIÓN
Accidente cerebrovascular isquémico agudo
La revascularización de un área de isquemia fue el objetivo principal
del tratamiento agudo. Las primeras investigaciones en modelos
animales mostraron que los agentes trombolíticos reducían el
volumen del infarto cerebral posterior al accidente cerebrovascular y
mejoraban los déficits neurológicos (43), sin embargo, hubo una serie
de desafíos para traducir esto al entorno clínico humano. Los primeros
ensayos clínicos del tratamiento trombolítico del AIS con
estreptoquinasa mostraron una mayor mortalidad y un mayor riesgo
de transformación hemorrágica (44). El histórico ensayo del activador
del plasminógeno tisular recombinante del Instituto Nacional de
Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por
sus siglas en inglés) publicado en 1995 revolucionó el manejo del AIS y
estableció el uso de un agente trombolítico, el activador del
plasminógeno tisular recombinante (t-PA), como el primer tratamiento
farmacológico efectivo para AIS (45). Aunque hubo una mayor tasa de
hemorragia intracraneal sintomática, no hubo una diferencia
significativa en la mortalidad a los 3 meses en comparación con el
placebo, y los pacientes tratados con t-PA tenían un 30 % más de
probabilidades de tener una discapacidad mínima o nula a los 3
meses. Esto condujo a la aprobación de la FDA para IV t-PA para el
tratamiento de AIS dentro de las 3 horas posteriores a la
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inicio de accidente cerebrovascular. Se estima que el número
necesario a tratar para mejorar los cambios de evolución en
función del tiempo de aparición fue de 3,6 para pacientes tratados
entre 0 y 90 minutos, 4,3 entre 91 y 180 minutos, 5,9 entre 181 y
270 minutos y 19,3 con tratamiento entre 271 minutos. y 360
minutos (46). Posteriormente, el análisis agrupado de los ensayos
controlados aleatorios de t-PA IV mostró que el beneficio del
tratamiento con t-PA persiste hasta 4,5 horas de manera
dependiente del tiempo (47–49).
IV t-PA es ahora el estándar de atención para los pacientes
apropiados. Las contraindicaciones iniciales de la FDA para el uso de t-
PA se basaron en los criterios de exclusión utilizados en los ensayos
NINDS y European Cooperative Acute Stroke Study, pero ahora se han
modificado y limitado a aquellos que afectan directamente el riesgo de
hemorragia. Los estudios más recientes muestran que un subgrupo de
pacientes que habrían sido considerados fuera de la ventana de
tiempo para t-PA, por ejemplo, aquellos con "accidentes
cerebrovasculares de despertar", pueden beneficiarse del tratamiento
con t-PA cuando se evalúan con una prueba rápida y limitada.
Secuencia de resonancia magnética para hallazgos de DWI pero
ausencia de cambios correspondientes en la imagen de recuperación
de inversión atenuada por líquido (50).
La tenecteplasa es un prometedor agente trombolítico para
accidentes cerebrovasculares que ofrece la ventaja de una dosis única
en bolo IV de 5 segundos y una mayor tasa de recanalización con un
perfil de seguridad similar al del t-PA (51). Usando TC o RM avanzadas
para detectar oclusión y tejido hipoperfundido con riesgo de infarto,
se está estudiando la tenecteplasa para ampliar la ventana de tiempo
a 24 horas desde el inicio de los síntomas (52).
A pesar del uso de t-PA IV, la oclusión de una arteria
grande como la carótida interna, la cerebral media
proximal o la arteria basilar tiene una baja tasa de
recanalización (53, 54). Esto ha servido como impulso para
desarrollar una terapia más eficaz utilizando técnicas
intraarteriales. El ensayo Prolyse in Acute Cerebral
Thromboembolism (PROACT II), con uroquinasa
intraarterial, mostró una mayor tasa de recanalización y un
mejor resultado funcional (53). Se observó un éxito similar
en la recanalización con t-PA intraarterial en el ensayo
Interventional Management of Stroke (IMS II) (55). Sin
embargo, se reconoció que la extracción mecánica de un
trombo, posiblemente junto con t-PA IV, podría ser más
eficaz que la terapia farmacéutica intraarterial sola. El
Merci Retrieval System fue el primer dispositivo aprobado
por la FDA para la extracción de coágulos intraarteriales en
2004 luego de estudios de un solo brazo que mostraron
eficacia para la recanalización y seguridad (56).
Trombectomía mecánica de segunda generación
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dispositivos utilizaron un dispositivo de aspiración de coágulos aprobado
por la FDA en 2007 (57).
En 2012, la FDA aprobó una nueva generación de
dispositivos de recuperación de trombectomía con
un diseño basado en stent que atrapa el coágulo
dentro de sus puntas. resultados sin mayores
impactos adversos en comparación con la terapia
médica sola en una serie de ensayos controlados
aleatorios realizados entre 2010 y 2016 (58, 59). Con
la recuperación del stent, el número necesario a
tratar para reducir la discapacidad funcional a los 90
días es de 5,1. Como resultado, estos dispositivos de
trombectomía mecánica de nueva generación están
recomendados por las guías y son la modalidad
principal para la terapia endovascular para los
accidentes cerebrovasculares isquémicos causados
por la oclusión de grandes vasos (LVO) (58).
El avance más reciente en el tratamiento de la AIS
es el uso de imágenes avanzadas para evaluar a los
pacientes con LVO apropiados para la trombectomía
mecánica. Los estudios de diagnóstico por imágenes
ponderadas por difusión o evaluación de perfusión
por tomografía computarizada con discordancia
clínica en el triaje de accidentes cerebrovasculares de
despertar y presentación tardía sometidos a
neurointervención (DAWN) y evaluación por
imágenes de difusión y perfusión para comprender
la evolución del accidente cerebrovascular 3 (DEFUSE
3) evaluaron a pacientes con signos clínicos de una
LVO con imágenes de vasos no invasivas, como
angiografía por TC o angiografía por RM, para
identificar un área de incompatibilidad entre el
infarto central y el déficit de perfusión y seleccionar a
los pacientes para la recuperación de coágulos en
función de estos hallazgos (60, 61).higos. 2y 3).
Un intensivista también debe ser consciente de las opciones
quirúrgicas en el manejo del paciente con accidente cerebrovascular
gravemente enfermo. Para el paciente con AIS, el edema cerebral
maligno y el efecto de masa pueden requerir una hemicraniectomía
descompresiva (DCH) para salvar la vida y presenta un momento
crítico para la toma de decisiones para el médico, el representante
legalmente autorizado y la familia.
Se ha informado una mortalidad de hasta el 80% con la
inflamación cerebral maligna antes del uso generalizado de DCH
(62). DCH es la terapia definitiva del edema cerebral maligno que
se desarrolla después de un accidente cerebrovascular isquémico
(63). Según múltiples estudios, se mejora la mortalidad,
Junio 2021 • Volumen 49 • Número 6
 Artículo 50 Aniversario

Figura 3. Un accidente cerebrovascular isquémico agudo no susceptible de

intervención. A, las imágenes de perfusión por TC muestran déficits casi coincidentes
con un gran infarto central. El estudio de evaluación de perfusión por tomografía
computarizada o imágenes ponderadas por difusión con discordancia clínica en el triaje
de accidentes cerebrovasculares de despertar y de presentación tardía sometidos a
neurointervención (DAWN) utilizó el área de infarto central definida como flujo
sanguíneo cerebral (FSC) mayor al 30% del volumen de mayor de 21 cc para menores de
80 años o de 31 a 51 cc para mayores de 80 años, escala de accidentes
cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud [NIHSS] inferior a 10; o menos
de 20. Este paciente se presentó con afasia global, preferencia de la mirada hacia la
izquierda, hemianopsia homónima derecha y hemiplejía y hemihipestesia derechas;

Figura 2. Un accidente cerebrovascular isquémico agudo susceptible de intervención. A, NIHSS 25.B, La tomografía computarizada de seguimiento muestra un gran infarto de la

la tomografía computarizada de perfusión muestra un patrón de desajuste óptimo para arteria cerebral media izquierda compatible con un área vista en el FSC inferior al 30 %.
tratar con trombectomía: el flujo sanguíneo cerebral inferior al 30% del volumen indica El paciente fue dado de alta a un centro de enfermería especializada con un NIHSS de
áreas de volumen central de infarto. El tiempo hasta el máximo de la función de residuo 23.
superior a 6,0 s de volumen indica una perfusión lenta y un área con riesgo de infarto.
La penumbra de isquemia, o área en riesgo de infarto, se representa por el volumen y la
sin embargo, aumenta la probabilidad de dejar vivo a un paciente
relación de desajuste. (El ensayo Evaluación de imágenes de difusión y perfusión para
comprender la evolución del accidente cerebrovascular 3 [DEFUSE 3] se trató cuando el
con discapacidades significativas (64). Es esencial que el equipo de
volumen central era < 70 ml, la relación de desajuste > 1,8 y el volumen de desajuste≥ 15 cuidados intensivos trabaje en estrecha colaboración con el
ml). Este paciente presentó preferencia de la mirada hacia la derecha, hemianopsia representante legalmente autorizado del paciente para que las
homónima izquierda y hemiplejía y hemihipestesia izquierdas con heminegligencia;
ramificaciones y los resultados a largo plazo se aclaren y sean
Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) 17.B,
coherentes con los deseos del paciente antes de ofrecer DCH.
Izquierda a derecho—Angiografía cerebral con corte de la arteria cerebral media
(Thrombolysis in Cerebral Infarction [TICI] flujo 0); remoción del coágulo con la
recuperación del stent; y angiograma cerebral que muestra el flujo TICI 3 de Hemorragia intracerebral
reconstitución.C, MRI completada después de la recuperación que muestra el área de
El principal tratamiento agudo para la HIC sigue siendo el control de la
infarto en imágenes potenciadas por difusión. NIHSS 0 al alta 1 día después.
presión arterial como lo era hace 50 años. Los avances en esta área
han incluido estudios para determinar la sangre óptima

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objetivos de presión y el desarrollo de nuevos y más rápidos agentes valorables. Con base en estos estudios, el deterioro. La descompresión de la fosa posterior en estos
manejo de cuidados intensivos del paciente con HIC incluye un control estricto de la presión arterial, aunque el pacientes salva vidas y disminuye la discapacidad. Es más
objetivo óptimo del tratamiento aún está en duda (65). Las pautas actuales de la ICH recomiendan un objetivo de probable que esto sea beneficioso si se realiza antes de que se
presión arterial sistólica (PAS) de menos de 140 mm Hg según estudios que incluyen el Segundo Ensayo Intensivo de desarrolle una compresión/disfunción grave del tronco
Reducción de la Presión Arterial en Hemorragia Cerebral Aguda (INTERACT-2) (66, 67). Este ensayo de casi 2800 encefálico con neuropatías craneales e hidrocefalia grave por
pacientes con HIC no mostró diferencias en cuanto a muerte o discapacidad moderada o grave, pero los resultados compresión del cuarto ventrículo.
funcionales fueron mejores con la PAS dirigida durante 7 días a menos de 140 mmHg en comparación con menos de En contraste, el manejo quirúrgico óptimo para un paciente
180 mmHg. Los resultados adversos graves fueron similares entre los grupos. Un análisis retrospectivo reciente de con HIC supratentorial con o sin hemorragia intraventricular
384 pacientes de los brazos de placebo de ensayos internacionales de HIC espontánea demostró un aumento del 16 (HIV) es un área rica para la exploración. Después de que la
% en el riesgo de resultados desfavorables por cada aumento de 10 mm Hg en la PAS y del 11 % por cada aumento de craneotomía convencional de evacuación de hematoma con y
10 mm Hg en la presión arterial diastólica. La asociación fue más fuerte cuando la PAS superó los 190 mm Hg y sin Hiv arrojara resultados negativos en los ensayos de
permaneció significativa en la mayoría de los umbrales hasta los 140 mm Hg. Estos datos respaldan el objetivo de la Tratamiento quirúrgico para hemorragia intracerebral (STICH)
guía actual de PAS inferior a 140 mm Hg (68). Es de destacar que el ensayo multicéntrico Tratamiento antihipertensivo (73, 74), se han llevado a cabo numerosos estudios utilizando
de la hemorragia cerebral aguda-II (ATACH-2) de 1280 pacientes hipertensos con HIC con los mismos objetivos nueva tecnología mínimamente invasiva (75). En los ensayos
sistólicos que ATACH-2 tenía como objetivo alcanzar el objetivo dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del de cirugía mínimamente invasiva más alteplasa en evacuación
hematoma durante al menos 24 horas. , con el uso de primera línea de nicardipina, una dihidropiridina titulable (69). de hemorragia intracerebral (MISTIE), la cirugía mínimamente
A diferencia del ensayo INTERACT-2, ATACH-2 se detuvo debido a la inutilidad, no mostró diferencias en los resultados invasiva (MIS) con trombólisis usando t-PA no mejoró la
y, en cambio, mostró un aumento en los eventos adversos renales dentro de los 7 días del brazo intensivo, y el recuperación funcional, aunque el estudio mostró que un
análisis posterior también mostró tasas más altas de deterioro neurológico y eventos adversos relacionados con el volumen más pequeño de HIC posquirúrgica mejoró la
corazón con un control más estricto. (70). Las consideraciones clave pueden ser la velocidad, el grado y la variabilidad probabilidad de una buena resultado funcional (76, 77). Un
del control de la presión arterial. Aunque en nuestro mundo futurista, el concepto de más y más rápido puede metanálisis comparó MIS, que incluyó cirugía endoscópica o
parecer mejor, puede que no sea así, ya que el ensayo INTERACT-2 también mostró que una PAS inferior a 130 mm trombólisis estereotáctica, con tratamiento convencional que
Hg se asoció con un peor pronóstico (65, 71). Estudios más recientes muestran que un mayor control de la incluía tratamiento médico y craneotomía convencional. Los
variabilidad de la presión arterial hiperaguda puede empeorar el resultado (72); por lo tanto, un control suave y pacientes que recibieron MIS cuando se realizó dentro de las
conservador puede ser óptimo. y en cambio mostró un aumento en los eventos adversos renales dentro de los 7 días 24 horas tenían 2,8 veces más probabilidades de resultar en
del brazo intensivo, y el análisis posterior también mostró tasas más altas de deterioro neurológico y eventos independencia funcional y dos veces más probabilidades
adversos relacionados con el corazón con un control más estricto (70). Las consideraciones clave pueden ser la cuando se realizó dentro de las 48 horas (78). Incluso se han
velocidad, el grado y la variabilidad del control de la presión arterial. Aunque en nuestro mundo futurista, el concepto probado técnicas más novedosas. El ensayo Safety of Lysis
de más y más rápido puede parecer mejor, puede que no sea así, ya que el ensayo INTERACT-2 también mostró que With Ultrasound in the Treatment of Intracerebral
una PAS inferior a 130 mm Hg se asoció con un peor pronóstico (65, 71). Estudios más recientes muestran que un Hemorrhage and Intraventricular Hemorrhage (SLEUTH)
mayor control de la variabilidad de la presión arterial hiperaguda puede empeorar el resultado (72); por lo tanto, un incluyó el uso de t-PA junto con un microcatéter emisor de
control suave y conservador puede ser óptimo. y en cambio mostró un aumento en los eventos adversos renales ultrasonido que se introduce estereotácticamente en el lecho
dentro de los 7 días del brazo intensivo, y el análisis posterior también mostró tasas más altas de deterioro
de la HIC junto con un catéter ventricular (79). Se ha utilizado
neurológico y eventos adversos relacionados con el corazón con un control más estricto (70). Las consideraciones
un dispositivo aprobado para la eliminación estereotáctica de
clave pueden ser la velocidad, el grado y la variabilidad del control de la presión arterial. Aunque en nuestro mundo
la Hiv con una técnica de aspiración de sangre subacuática
futurista, el concepto de más y más rápido puede parecer mejor, puede que no sea así, ya que el ensayo INTERACT-2
para hemorragia intracerebral estereotáctica (SCUBA, por sus
también mostró que una PAS inferior a 130 mm Hg se asoció con un peor pronóstico (65, 71). Estudios más recientes
siglas en inglés) recientemente diseñada, en la que la
muestran que un mayor control de la variabilidad de la presión arterial hiperaguda puede empeorar el resultado (72);
aspiración del hematoma seco es seguida por una infusión de
por lo tanto, un control suave y conservador puede ser óptimo. y el análisis posterior también mostró tasas más altas
solución salina en la cavidad, la eliminación de la HIC facilitada
de deterioro neurológico y eventos adversos relacionados con el corazón con un control más estricto (70). Las
por solución salina como prueba de concepto que ha la
consideraciones clave pueden ser la velocidad, el grado y la variabilidad del control de la presión arterial. Aunque en
ventaja de visualizar y cauterizar vasos sangrantes y visualizar
nuestro mundo futurista, el concepto de más y más rápido puede parecer mejor, puede que no sea así, ya que el
la carga de coágulos residuales (80). Claramente, los cambios
ensayo INTERACT-2 también mostró que una PAS inferior a 130 mm Hg se asoció con un peor pronóstico (65, 71).
en la práctica y las recomendaciones de nuevas guías pueden
ocurrir en un futuro cercano.
Estudios más recientes muestran que un mayor control de la variabilidad de la presión arterial hiperaguda puede empeorar el resultado (72); por lo tanto, un control suave y conservador puede ser óptimo. y el análisis posterior también mostró tasas más altas d

Los pacientes con hemorragia infratentorial, es decir, cerebelosa, o

infarto, corren el riesgo de sufrir un efecto de masa por la hemorragia IVH asociada con ICH típicamente empeora el resultado.
o el edema que puede causar hidrocefalia aguda, compresión del Se han realizado estudios para eliminar rápidamente la
tronco del encéfalo y alteraciones neurológicas repentinas. Hiv, incluidas estrategias como la colocación de

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drenajes intraventriculares e irrigación con un trombolítico
como el t-PA. Aunque se ha demostrado que estos
métodos eliminan la Hiv, aún no han mostrado mejores
resultados funcionales (81).
Hemorragia subaracnoidea
El tratamiento temprano de la HSA grave se enfoca en las dos
causas más importantes del deterioro temprano: la hidrocefalia
obstructiva aguda y el resangrado del aneurisma. Las estrategias
para prevenir el resangrado, siguen siendo primarias asegurando
el aneurisma, y control de la presión arterial. El manejo de
cuidados intensivos posteriores que son más exclusivos de la SAH
incluye la prevención de los déficits isquémicos tardíos y el
reconocimiento y manejo de la pérdida de sal cerebral.
Un impulsor importante de la reducción de la mortalidad
después de la HSA es el tratamiento agresivo de la hidrocefalia
obstructiva aguda. Un gran avance en el área de la hidrocefalia
obstructiva, que históricamente no fue posible debido a
limitaciones en los materiales, fue el desarrollo de tubos
ventriculares externos de silastic en 1969 que reemplazó a los
tubos de caucho y metal (82) y la adopción de la tomografía
computarizada como herramienta de identificación. .
El riesgo de nuevas hemorragias y la utilidad de asegurar los
aneurismas fueron objeto de acalorados debates a principios de la
década de 1970. Un ensayo aleatorizado de tratamiento
conservador versus quirúrgico (que comprende cortar, envolver e
inyectar músculo o tejido adiposo en el aneurisma) publicado en
1966 solidificó la necesidad de operar a los pacientes con HSA (83).
El momento de la cirugía también fue un tema de discusión. Era
costumbre permitir que los pacientes con síntomas graves
esperaran hasta 14 días antes de asegurar el aneurisma (84).
Casi no había datos sobre la terapia óptima para los
pacientes en la UCI. Se describieron varios síndromes tardíos
como la pérdida de sal cerebral y el deterioro tardío
(vasoespasmo), pero no hubo consenso sobre el tratamiento.
La práctica común era tratar de limitar el estrés manteniendo
a los pacientes en la oscuridad y en la cama durante períodos
prolongados con la esperanza de prevenir aumentos de la
presión arterial inducidos por el sistema simpático que
podrían provocar un nuevo sangrado. Además, los pacientes a
menudo no recibían nutrición y se los mantenía
intencionalmente hipovolémicos debido al riesgo percibido de
aumento de la PIC. Huelga decir que la mortalidad y la
morbilidad fueron elevadas (83).
Una revolución de avances ha cambiado la forma de tratar
a los pacientes con HAS. Dos tendencias influyeron mucho en
esto: 1) el inicio de ensayos aleatorios en el campo tomó
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Artículo 50 Aniversario
el lugar de las terapias basadas en la tradición y 2) el advenimiento de
la atención neurocrítica como especialidad condujo a la incorporación
de las mejores prácticas de otras disciplinas en la atención crítica. A
pesar de cualquier avance en la atención que “cambie las reglas del
juego”, la mortalidad por HSA ha disminuido en los últimos 50 años
(85, 86). Es probable que esto se deba a la culminación de los avances
que se han logrado en todos los aspectos de la atención, incluido el
manejo agudo, el manejo de las complicaciones de la HSA y cómo
evaluamos los resultados para los pacientes que sobreviven.
Con respecto a la prevención de nuevas hemorragias, después del
estudio inicial de sincronización de aneurismas de finales de la década de
1960, dos estudios adicionales respaldaron la seguridad temprana de los
aneurismas. Mientras que era típico esperar hasta 14 días antes de intentar
una intervención para asegurar un aneurisma en la década de 1970, en la
década de 2020, es típico asegurar los aneurismas dentro de las 24 horas
posteriores a la admisión (87) antes de que la ventana de posibles déficits
isquémicos tardíos alcance su punto máximo.
La invención y aprobación de la bobina de
Guglielmi en 1995, que permitió asegurar el
aneurisma sin una craneotomía abierta, cambió
fundamentalmente el enfoque del tratamiento
de los aneurismas (88). Algunos aneurismas,
como los que se desarrollaron en el extremo de
la arteria basilar, solo eran abordables
quirúrgicamente con un gran riesgo de muerte
o discapacidad. Con las bobinas endovasculares,
el riesgo se volvió similar al riesgo atribuido a
los aneurismas “más fáciles” de tratar. Además,
la combinación de stents y espirales superó el
riesgo de que las espirales migraran de los
aneurismas al crear paredes artificiales para el
aneurisma que permitían que las espirales
permanecieran en su lugar.
El desarrollo de las técnicas de colocación de stents y espirales
ha revolucionado la fijación de los aneurismas; sin embargo, un
desafío restante es identificar qué pacientes sujetar y cuáles
enrollar. Todavía existe una disparidad significativa de centro a
centro entre estos dos tratamientos, tan grande como una
diferencia del 70% entre el porcentaje de aneurismas que recortan
algunos centros versus otros (90). Todavía se necesita un ensayo
aleatorizado grande para determinar la mejor estrategia de
tratamiento para la mayoría de los aneurismas, pero la división
entre los médicos que predominantemente aneurismas de espiral
y los neurocirujanos que no han recibido capacitación en
enfoques endovasculares conduce a una falta de equilibrio para
un estudio.
www.ccmjournal.org 889
Chang et al.
CUIDADOS CRÍTICOS Y
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
El resultado óptimo para el paciente con accidente cerebrovascular
depende del manejo cuidadoso de las complicaciones sistémicas
posteriores al accidente cerebrovascular. El equipo de cuidados
intensivos neurológicamente capacitado está mejor equipado para
monitorear y manejar lesiones secundarias por hipoperfusión,
hipoxemia, hipertermia, así como las complicaciones neurológicas que
incluyen transformación hemorrágica sintomática, nueva hemorragia,
convulsiones no detectadas y edema cerebral.
Para AIS, en una estimación, el 24% de todos los pacientes
ingresados con AIS potencialmente necesitan una intervención
de cuidados intensivos (91). Identificar a estos pacientes antes del
empeoramiento neurológico y las complicaciones es ideal pero no
simple. Los criterios de triaje para un paciente con HIC o HSA son
más claros. Aquellos que necesitan monitorización invasiva o
intervención quirúrgica y/o endovascular o aquellos con alto
riesgo de descompensación con una HIC o Hiv grande o lesiones
en la fosa posterior con un alto riesgo de hidrocefalia obstructiva
claramente necesitan ingreso en la UCI.
Después de AIS, aquellos con LVO o accidentes cerebrovasculares
en múltiples territorios vasculares tienen un alto riesgo de desarrollar
inflamación cerebral. Hay una serie de hallazgos clínicos y de imagen
que pueden ayudar a identificar poblaciones de pacientes susceptibles
con alta sensibilidad y especificidad (92). La evaluación clínica
frecuente utilizando escalas clínicas que producen puntajes objetivos
fáciles de entender con alta confiabilidad entre evaluadores como la
escala de coma de Glasgow (GCS), el puntaje de esquema completo de
falta de respuesta o la escala de accidente cerebrovascular de los
Institutos Nacionales de Salud puede facilitar la identificación
temprana y las respuestas clínicas apropiadas (93 ). Hallazgos de
efecto de masa debido a edema cerebral en TC cerebral como pérdida
de surcos identificables, compresión del sistema ventricular, y el
desplazamiento de la línea media son útiles para diferenciar la
disminución de la conciencia causada por otros factores de confusión,
como los sedantes o la fiebre, de la encefalopatía relacionada con la
compresión. Otra herramienta de cabecera prometedora que se está
desarrollando para identificar el empeoramiento del edema cerebral
es la pupilometría cuantitativa automatizada (94).
Hace años, los agentes hiperosmolares han demostrado ser
efectivos para reducir el edema cerebral. En los años siguientes, el
cambio más significativo fue que la urea, popular en la década de
1960, fue reemplazada por manitol a principios de la década de
1970 debido a la dificultad de preparación y estabilidad química
de la urea, pero principalmente debido a sus efectos secundarios
de coagulopatía, hemoglobinuria, electrografía.
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cambios, necrosis tisular con extravasación e hipertensión
intracraneal de rebote (95). La solución salina hipertónica y el
manitol son los agentes hiperosmolares más utilizados.
Debido a la falta de equilibrio, sigue sin haber pruebas sólidas
que demuestren que mejoran los resultados neurológicos. El
uso de terapia hiperosmolar profiláctica en pacientes con alto
riesgo de edema cerebral no está respaldado por evidencia.
Aunque la solución salina hipertónica tiene ciertas ventajas
fisiológicas sobre el manitol, incluido un inicio de acción más
rápido y una reducción de la PIC más sólida y duradera, no
hay evidencia suficiente para sugerir que un agente de terapia
hiperosmolar es superior al otro. Todavía existe la necesidad
de investigación de alta calidad para informar mejor a los
médicos sobre el uso práctico óptimo de estas terapias.
Actualmente, las pautas recomiendan el uso de solución salina
hipertónica o manitol para el tratamiento inicial de la
hipertensión intracraneal o el edema cerebral en pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico, con el
reconocimiento de que no hay pruebas suficientes de que
mejoren el resultado neurológico. Un área en evolución es el
reconocimiento de que la hipercloremia grave (> 115 mEQ/L)
parece estar asociada con la lesión renal aguda y la función
renal debe controlarse de cerca en estos pacientes (96).
El manejo de la atención neurocrítica posterior a la HIC se ha
centrado en el control de la presión arterial y la reversión de los
agentes antitrombóticos. Sin embargo, existen opciones
quirúrgicas emergentes para el hematoma y la evacuación de la
IVH que se analizan a continuación, que requieren una consulta
neuroquirúrgica adecuada y oportuna.
Específicamente para el manejo de cuidados neurocríticos de
pacientes con HSA, la evolución a lo largo de 50 años provino de
desacreditar prácticas comunes y creencias arraigadas. Hasta
mediados de la década de 1980, se mantuvo a los pacientes con
una reducción relativa del volumen en un esfuerzo por prevenir el
edema cerebral. Los estudios realizados por el incipiente campo
de la atención neurocrítica demostraron que los pacientes no solo
evolucionaban mejor si se les expandía el volumen de manera
temprana, sino que también disminuía la aparición de edema
cerebral maligno en pacientes con HSA (97). Con el desarrollo de
la evaluación de volumen no invasiva, la dependencia del control
de volumen basado en catéteres venosos centrales y catéteres de
oclusión de la arteria pulmonar pasó de moda, como ocurrió en la
mayoría de las especialidades de cuidados intensivos. Asimismo,
el uso rutinario de transfusiones de sangre, albúmina y soluciones
de hetalmidón tampoco han resistido la prueba del tiempo.
Junio 2021 • Volumen 49 • Número 6

La lesión cerebral secundaria (llamada isquemia cerebral
retardada [DCI] por la mayoría) posterior a la HSA es una
complicación que más ha influido en la necesidad de
especialistas en cuidados neurocríticos. Descrito a principios
del siglo XX, el advenimiento del espasmo vascular cerebral
asociado al angiograma cerebral dio al síndrome su nombre
coloquial de vasoespasmo cerebral. En la década de 1980, los
ensayos de expansión de volumen (después de días de
depleción forzada de volumen) condujeron a mejores
resultados (98). Este efecto fue difícil de replicar una vez que la
reanimación temprana con volumen para pacientes con HSA
se volvió estándar. Estos primeros ensayos dieron lugar a más
de 40 años de ensayos clínicos aleatorios de medicamentos e
intervenciones destinados a revertir el espasmo vascular. Este
enfoque moderno, aunque no logra mejorar el resultado del
paciente,
La creencia de que la lesión cerebral tardía se debe al
vasoespasmo que conduce a la isquemia ha sofocado
significativamente la innovación en el tratamiento de la SAH. Un
ensayo inicial de un bloqueador de los canales de calcio, la
nimodipina, apoyó esta creencia inicialmente (pero ahora se cree
que es más un neuroprotector que un vasodilatador) (99, 100).
Además, otros han planteado la hipótesis de que la administración
a ciegas de nimodipina, una dihidropiridina que reduce la presión
arterial, dio lugar a la administración de líquidos a un paciente con
depleción de volumen y, por lo tanto, la expansión de volumen
mejoró el resultado neurológico observado en los estudios
publicados. Varios ensayos clínicos han demostrado que la
vasodilatación de los lechos arteriales como tratamiento no
mejora los resultados. Esto, junto con estudios que utilizan
imágenes avanzadas que muestran que los pacientes con DCI no
tienen isquemia predominante, ya que su patología muestra que
el mecanismo del daño cerebral probablemente no sea
únicamente isquémico. Recientemente, la inflamación y las
depresiones corticales diseminadas se han relacionado con la
lesión cerebral no isquémica directa, pero los ensayos clínicos a
gran escala dirigidos a estas patologías se han retrasado
significativamente mientras los esfuerzos se centraban en los
tratamientos vasodilatadores (101, 102). Todavía no existe un
tratamiento efectivo para la DCI, los nombres comunes DCI y
vasoespasmo todavía son de uso común, y el estándar de atención
en pacientes con DCI todavía se centra en estrategias para
mejorar la perfusión. Sin embargo, más recientemente, los
ensayos clínicos han involucrado farmacoterapéuticos con
propiedades antiinflamatorias como las estatinas, los antagonistas
de los receptores de la endotelina,
Los avances en cuidados intensivos generales han
tenido un profundo impacto en el manejo de pacientes con
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enfermedad cerebrovascular. Clave entre ellos es el manejo del
cuidado respiratorio para prevenir la neumonía nosocomial a la
que los pacientes con enfermedad cerebrovascular son
especialmente propensos debido a la disfagia secundaria (104).
Durante los últimos 50 años, la comunidad de cuidados
intensivos que atiende a personas con problemas
neurológicos ha tenido que evaluar nuevas tecnologías y
estrategias de ventilación y su impacto en la fisiología
cerebral. Ninguno ha sido más desafiante que el uso de
presión positiva al final de la espiración (PEEP) en pacientes
con aumento de la PIC e hipoxia concomitante. Debido a que
la PEEP puede aumentar la presión intratorácica,
potencialmente inhibe dos de los mecanismos fisiológicos que
el cuerpo usa para mitigar la presión: la baja presión en la
cavidad torácica durante la inspiración no ventilada
(espiración ventilada) que permite la descarga de líquido
cefalorraquídeo para aumentar el volumen cerebral, y la baja
presión causado durante la diástole cardíaca por el flujo
venoso de la cavidad craneal. Los estudios en animales y un
estudio reciente en pacientes con SAH aneurismática han
demostrado que una PEEP más alta afecta la PIC en el
contexto de una enfermedad pulmonar restrictiva (elastancia
alta de la pared torácica) y un pulmón compatible que
transmite una presión alveolar/pulmonar al espacio
intratorácico (105) . Todavía no hay consenso sobre cuánta
PEEP es aceptable o cómo sopesar los méritos relativos de la
disminución de la PIC y la sangre saturada de oxígeno (106).
Otra área de gestión de cuidados intensivos generales que ha
tenido un impacto importante en los últimos 50 años es el
desarrollo y perfeccionamiento de estrategias para modular la
presión arterial sistémica. En el accidente cerebrovascular
isquémico, no se ha identificado la presión arterial óptima, pero
en las formas hemorrágicas de accidente cerebrovascular, como
se discutió anteriormente, la reducción temprana y agresiva de la
PAS ha demostrado ser beneficiosa (67, 68). En pacientes que
tienen edema cerebral y aumento de la PIC y cuya autorregulación
cerebral está alterada, se ha demostrado que es beneficioso
aumentar la presión arterial media para asegurar una presión de
perfusión cerebral adecuada (107).
También se ha entendido que la patología
cerebral grave puede tener un impacto
profundo en órganos no cerebrales como el
corazón en estrés (Takotsubo, también conocida
como miocitólisis cardíaca, también conocida
como degeneración miofibrilar), miocardiopatía
(108) y los pulmones con edema pulmonar
neurogénico. Ambas entidades fueron descritas
a principios del siglo XX; en
www.ccmjournal.org 891
Chang et al.
1991 (109, 110). Nuestra comprensión de la fisiopatología
debida a los efectos simpáticos y los cambios diencefálicos y el
impacto de estas enfermedades sistémicas ha aumentado,
aunque no se han encontrado terapias específicas y el
tratamiento se dirige principalmente a la atención de apoyo
de la hipotensión subsiguiente y/o insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda.
La pérdida de sal cerebral, que se observa con frecuencia después
de la SAH y la lesión cerebral traumática, como entidad se debatió
acaloradamente en 1971 y algunos defendieron que toda la
hiponatremia en pacientes con SAH era el síndrome de hormona
antidiurética inadecuada (SIADH). El reconocimiento de que la
liberación del péptido natriurético cerebral conducía tanto a la
hiponatremia como a la depleción de volumen condujo a una
estrategia de reposición de volumen y sal con soluciones salinas
hipertónicas. En un estudio histórico a principios de la década de 1980,
se demostró que esta estrategia disminuía sustancialmente el riesgo
de accidente cerebrovascular en comparación con el manejo del SIADH
con restricción de volumen (111).
Después de la isquemia cerebral focal, ocurre una supuesta
cascada de eventos que han sido un foco para la neuroprotección
farmacológica en las últimas décadas. Estos incluyen un aumento
de la excitotoxicidad con la señalización celular mediada por
glutamato y calcio, despolarizaciones periinfarto, inflamación y
apoptosis (112). Si bien el trabajo ha progresado en la reperfusión
del accidente cerebrovascular isquémico, en las últimas décadas,
muchos agentes neuroprotectores, efectivos en modelos animales
de accidente cerebrovascular, no han logrado demostrar eficacia
en ensayos clínicos en humanos (113). En la era de la
trombectomía, se están realizando esfuerzos para encontrar
neuroprotectores eficaces (114). Un ejemplo es la nerinetida, un
eicosapéptido que interfiere con la proteína de densidad
postsináptica 95 y se está explorando junto con estrategias de
reperfusión (115).
Aunque hasta la fecha no ha surgido ningún neuroprotector
novedoso, la modulación terapéutica de la temperatura (TTM)
para mantener la normotermia sigue siendo el único objetivo que
puede conferir neuroprotección cerebral. Se sabe que la
hipertermia acelera la lesión neuronal al aumentar las descargas
neuronales, los neurotransmisores excitatorios, la producción de
radicales libres de oxígeno, la fosforilación de proteínas
dependientes del calcio, la molécula de adhesión intercelular-1, la
respuesta inflamatoria, la fragmentación del ADN y la apoptosis
(116, 117). A diferencia de los resultados del paro cardíaco con
lesión hipóxica isquémica global, que muestran mejores
resultados, la hipotermia con lesión isquémica focal, es decir,
accidente cerebrovascular agudo, no ha demostrado eficacia. Sin
embargo, según los estudios que muestran que los pacientes
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con un accidente cerebrovascular más grande y la hipertermia
tienen malos resultados, TTM a la normotermia es un objetivo
de atención crítica que debe considerarse para todos los
pacientes con lesiones neurológicas (118). Con el control de la
temperatura como meta, las últimas décadas han visto el
desarrollo de dispositivos intravasculares, balones esofágicos
y dispositivos tópicos controlados por computadora más
avanzados.
Finalmente, durante las últimas décadas, se ha
desarrollado tecnología para medir el metabolismo y el flujo
sanguíneo intracraneal. Algunas tecnologías, como la
monitorización del bulbo venoso yugular, ya no se utilizan. Las
tecnologías emergentes, incluida la TCD no invasiva, la
saturación de oxigenación cerebral como la espectroscopia de
infrarrojo cercano y la monitorización de la tensión de oxígeno
cerebral en el líquido intersticial más invasiva, y la
monitorización del flujo sanguíneo por termodilución del
tejido cerebral están ganando apoyo (119, 120). Todavía no
hay consenso sobre cómo se pueden usar estas tecnologías, o
su producción, para tratar la enfermedad cerebrovascular,
pero los estudios en esta área están en curso. Finalmente, la
microdiálisis del líquido intersticial cerebral es una técnica
factible para medir el estado metabólico de áreas de interés
en el cerebro (121). Este pequeño catéter, colocado en el
parénquima del cerebro, toma muestras del líquido intersticial
para que pueda analizarse fuera del cuerpo. Aunque los tipos
de evaluación de este fluido que son posibles son ilimitados, la
tecnología actual se centra en los signos de estrés metabólico.
Hasta ahora, esta técnica ha sido únicamente experimental,
pero algunos centros en los Estados Unidos y Europa están
comenzando a incorporarla a la práctica clínica.
Una tecnología más antigua, la electroencefalografía, está
encontrando un lugar en la UCI como una tecnología de
monitoreo continuo que puede detectar convulsiones no
convulsivas. Se han informado convulsiones, una causa de lesión
secundaria, en 6 a 27% de los pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico, 16 a 23% después de ICH y 10 a 19%
después de SAH aneurismática. En una población con HSA, entre
el 3% y el 13% tuvieron convulsiones no convulsivas, lo que
justifica el registro continuo (122).
La tendencia en el cuidado neurocrítico en el siglo XXI ha
sido evaluar el uso de múltiples técnicas de monitoreo juntas
para, con suerte, obtener una mejor comprensión de la
verdadera fisiología del cerebro lesionado (123). “Monitoreo
cerebral multimodal” se ha convertido en un término común
en la literatura de cuidados neurocríticos, pero aún no ha
demostrado un beneficio específico en pacientes con
enfermedad cerebrovascular grave.
Junio 2021 • Volumen 49 • Número 6

SISTEMAS DE ACV DE UNIDADES DE ATENCIÓN
A ACV, UNIDADES DE ATENCIÓN
NEUROCRITICA, CENTROS DE ACV
Quizás no sea sorprendente que la subespecialidad de la
atención neurocrítica haya crecido a la par de los avances
en las capacidades farmacéuticas, de imágenes y
neurointervencionistas. En la década de 1970, el desarrollo
de unidades de ictus hospitalarias organizadas ayudó a
contrarrestar el nihilismo terapéutico que rodeaba la
atención del ictus en la comunidad médica (124). Estas
unidades de accidente cerebrovascular, no necesariamente
una UCI, sino una sala dedicada a pacientes con accidente
cerebrovascular, se desarrollaron para brindar atención
enfocada al paciente con accidente cerebrovascular en el
hospital por parte de un equipo multidisciplinario que
incluye neurólogos, enfermeras especialmente capacitadas
y especialistas en rehabilitación. Los pacientes que reciben
atención organizada en una unidad de ictus tienen más
probabilidades de estar vivos, ser independientes y vivir en
casa un año después del ictus (125).
En el año 2000, los miembros de Brain Attack Coalition, un grupo
multidisciplinario de representantes de organizaciones profesionales
involucradas en brindar atención y pacientes con accidente
cerebrovascular, revisaron la literatura con respecto a mejorar la atención a
pacientes con accidente cerebrovascular en la nueva era de trombólisis
para AIS. Crearon el concepto de centros primarios de accidentes
cerebrovasculares que incluían equipos de accidentes cerebrovasculares
agudos, unidades de accidentes cerebrovasculares, protocolo de atención
escrito, equipos integrados de respuesta de emergencia y las necesidades
esenciales de imágenes y laboratorio para administrar el tratamiento
trombolítico de forma rápida y segura (126).
Desde 2001, los estudios realizados en los Estados Unidos e
internacionalmente han demostrado que los pacientes con AIS,
ICH y SAH manejados en modelos de experiencia dedicada a la
subespecialidad de atención neurocrítica han disminuido la
mortalidad, la UCI y/o la duración de la estadía en el hospital, y
han mejorado los resultados, como lo demuestran aumentando la
probabilidad de alta al hogar o a un centro de rehabilitación
(127-138). Se han desarrollado estándares para las unidades de
cuidados intensivos neurológicos (139). El concepto de un Centro
Integral de Accidentes Cerebrovasculares se desarrolló para
abarcar la atención avanzada, incluida la experiencia en atención
neurocrítica, para brindar el espectro completo de atención a los
pacientes con enfermedades cerebrovasculares más graves (140).
Con base en la oportunidad y el beneficio potencial de la
intervención temprana y la terapia avanzada, las guías recomiendan la
detección rápida y prehospitalaria del accidente cerebrovascular.
Medicina de Terapia Intensiva
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Artículo 50 Aniversario
evaluación y el desarrollo de sistemas regionales de atención de
accidentes cerebrovasculares y paradigmas y protocolos de triaje a
través de los esfuerzos de colaboración de los líderes de los servicios
médicos de emergencia y las agencias locales, regionales y estatales y
los expertos clínicos locales (58, 141, 142). Estos esfuerzos se centran
en garantizar que los pacientes con accidente cerebrovascular sean
transportados rápidamente al centro más apropiado para la atención
óptima de ese paciente.
SIGUIENTE PRONÓSTICO
LESIÓN CEREBROVASCULAR
Con frecuencia se pregunta a un intensivista sobre el
pronóstico de un paciente que ingresa en la UCI tras una
lesión neurológica severa e igualmente de gran interés y
dificultad. En el momento de la admisión, los factores
predictivos típicos que se consideran incluyen escalas de
calificación basadas en la gravedad clínica. Estos se
comparan con medidas de resultado que a menudo usan
puntajes de discapacidad, como la escala de Rankin
modificada (mRS) o la escala de resultados de Glasgow en
varios puntos finales, incluido el alta, 3 meses, 6 meses o
un año. Para AIS, la escala de calificación más utilizada es
la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos
Nacionales de Salud (NIH); para SAH, la escala de Hunt and
Hess o World Federation of Neurosurgical Societies; y para
ICH, la puntuación ICH. Estos puntajes típicamente
incluyen la condición clínica. Por ejemplo, la puntuación
ICH incluye factores como la puntuación GCS, la ubicación
de la hemorragia,
A diferencia del AIS que a menudo deja a los pacientes con
importantes déficits motores, los pacientes con HSA (particularmente
aquellos que muestran signos de DCI) están cargados de déficits
cognitivos y emocionales que superan su discapacidad física (144). Las
escalas estándar de resultados de accidentes cerebrovasculares
isquémicos, como la mRS, tienden a subestimar la discapacidad
cognitiva de la HSA. Nuevos estudios están utilizando la evaluación
neuropsiquiátrica para comprender más a fondo los déficits cognitivos
específicos del dominio. Se espera que esto conduzca a una mejor
evaluación de los resultados que ayudará a probar los regímenes de
tratamiento.
Los esfuerzos para definir mejor la bola de cristal para
estos pacientes han incluido un análisis de brechas reciente
que revisó múltiples escalas de calificación para varios estados
de enfermedad neurocríticos, incluidos AIS, ICH y SAH. Los
autores encontraron que los modelos de puntuación
pronóstica comúnmente no abordaron ni incorporaron las
comorbilidades y los eventos intrahospitalarios al evaluar el
resultado del paciente (145).
www.ccmjournal.org 893
Chang et al.

Dada la falta de herramientas de pronóstico consistentes y la el accidente cerebrovascular cayó de la tercera a la cuarta causa principal

plasticidad potencial del cerebro durante la recuperación, la de muerte en 2008 y ahora es la quinta causa principal de muerte en los

recomendación actual es evitar el sobrepronóstico temprano en Estados Unidos desde 2013 (148). Por el contrario, a nivel mundial, durante

ausencia de datos adecuados que puedan resultar en una profecía los años intermedios, el accidente cerebrovascular, anteriormente la tercera

autocumplida. Las comorbilidades prehospitalarias, los eventos causa principal de muerte, ahora es la segunda causa principal de muerte

intrahospitalarios y la reevaluación clínica a lo largo del tiempo detrás de la cardiopatía isquémica (6).

son consideraciones importantes para el médico. Los principales cambios que ocurrieron entre 1971 y 2021
incluyen un enfoque en la prevención primaria y secundaria del
REDES DE INVESTIGACIÓN accidente cerebrovascular con un reconocimiento de la
EN EL AVANCE DE CUIDADOS CRÍTICOS importancia del control de la presión arterial, mantenerse activo,
CEREBROVASCULARES mantener un peso saludable, controlar el colesterol, seguir una
dieta saludable para el corazón y evitar fumar. y tabaco sin humo,
Uno de los principales avances para el tratamiento
y buen control de la diabetes; aunque esto sigue siendo un
neurológico agudo en los últimos 50 años fue el
desafío para muchas poblaciones (149). Un mejor reconocimiento
establecimiento de redes de investigación como la
del accidente cerebrovascular por parte del público en general y
Red de Ensayos de Tratamiento de Emergencias
los servicios médicos de emergencia ha mejorado la velocidad con
Neurológicas (NETT) del NINDS financiada por NIH
la que los pacientes pueden recibir tratamiento agudo con el
en 2006. Con un Centro de Coordinación Clínica, un
concepto de que "el tiempo es cerebro" y la educación de que 1.9
Centro de Gestión de Estadísticas y Datos Centro y
millones de células cerebrales, 14 mil millones de sinapsis y 7.5
una red de centros, cada uno con centros de dos a
millas (12 km) de fibras mielinizadas se pierden cada minuto (150).
seis radios, los estudios de tratamientos
Los grandes avances en la atención de los accidentes cerebrovasculares agudos han
neurológicos de emergencia pueden ejecutarse de
impulsado la necesidad de una gestión de cuidados intensivos de los pacientes con
manera eficiente. En 2013, los NIH financiaron
accidentes cerebrovasculares agudos. Estos incluyen trombólisis IV e imágenes
StrokeNet, una red de ensayos de accidentes
avanzadas que están ampliando el número de pacientes que pueden beneficiarse del
cerebrovasculares que consta de 27 centros
tratamiento de un accidente cerebrovascular agudo.
coordinadores regionales y 500 hospitales en todo
Además, las modalidades endovasculares para la trombectomía
Estados Unidos. Los ensayos de StrokeNet se centran
mecánica, la embolización con espiral de aneurismas, la embolización
en intervenciones para la prevención, el tratamiento
con micropartículas de malformaciones arteriovenosas, los avances
y la recuperación de accidentes cerebrovasculares, y
quirúrgicos para accidentes cerebrovasculares hemisféricos grandes o
estudios de validación de biomarcadores o medidas
hemorragias y, sobre todo, la mayor comprensión de la interacción y la
de resultado. Estos estudios incluyen sitios en
complejidad de la atención del accidente cerebrovascular en el
Canadá, Alemania, Reino Unido, España y Japón.
paciente con accidente cerebrovascular agudo. y el manejo en
Más recientemente, la Red de Ensayos Clínicos de
cuidados intensivos de estos pacientes han contribuido a esta
Estrategias para Innovar Atención de Emergencia (SIREN) se
disminución de la mortalidad por ictus.
estableció en 2017. Bajo el paraguas de SIREN con 11 centros
A nivel mundial, los desafíos actuales incluyen el acceso a la
de premios con centros radiales, los estudios NETT
atención médica, el envejecimiento de la población y factores de riesgo
aprovechan esta red basada en medicina de emergencia y han
prevenibles no controlados. Además, existen disparidades en el acceso
abordado o están abordando tales temas como objetivos
a la atención médica avanzada. La OMS ha proyectado que la carga
óptimos de manejo de la temperatura después de un paro
mundial de accidentes cerebrovasculares seguirá aumentando, casi
cardíaco, estado epiléptico, lesión cerebral traumática, lesión
duplicándose de 38 millones de años de vida por discapacidad en la
aguda de la médula espinal, así como AIS e ICH.
década de 1990 a 61 millones de años de vida en 2020 (151).
A medida que seguimos el ejemplo de nuestros fundadores de SCCM
RESUMEN
para mejorar la atención en el futuro, prevemos la necesidad de encontrar
En 1970, el total de muertes por enfermedad cerebrovascular en los modalidades más rápidas y tecnológicamente menos pesadas para
Estados Unidos fue de 81.068 para una tasa de 93,5 (por 100.000) (4). identificar una víctima de un accidente cerebrovascular isquémico de una
Casi 50 años después, en 2017, el accidente cerebrovascular hemorrágica y encontrar formas aún más efectivas de revertir un accidente
contribuyó a 146 383 muertes, pero con la mitad de la tasa de cerebrovascular, evacuar un hemorragia sin daño, y asegurar un
mortalidad de 44,9 por 100 000 (146, 147). En los Estados Unidos, aneurisma. En el campo de los cuidados intensivos, necesitamos mejorar

894 www.ccmjournal.org Junio 2021 • Volumen 49 • Número 6

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comprender los cambios fisiológicos asociados con la lesión
cerebral aguda para ayudar a prevenir y/o tratar la isquemia
secundaria, la inflamación y el edema y para comprender mejor y
mejorar el pronóstico, la recuperación y el resultado. Apuntalar
estos esfuerzos es la necesidad de prevenir accidentes
cerebrovasculares y mejorar el acceso a la atención.
1 Atención neurocrítica, Departamento de Neurología, Universidad
de Duke, Durham, NC.
2 Atención neurocrítica, Departamento de Neurología, Universidad de
Virginia, Charlottesville, VA.
El Dr. Chang recibió fondos de la Junta Estadounidense de Medicina Interna
(comité de redacción de Medicina de Cuidados Críticos). La institución del
Dr. Provencio recibió financiamiento de Novartis y los Institutos Nacionales
de Salud. El Dr. Shah ha recibido pagos de la American Heart Association
por su trabajo con su oficina de conferencias; ha recibido pagos de
Ischemic Care por su trabajo como adjudicador; y ha recibido pagos por
proporcionar apoyo salarial de una subvención educativa de Daiichi Sankyo
y su trabajo como investigador principal del sitio para un ensayo clínico
patrocinado por Biogen.
Para obtener información sobre este artículo, envíe un correo electrónico a:
cherylee.chang@duke.edu
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