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Intervalos de referencia en el diagnóstico de disfunción tiroidea:

tratar pacientes no números
Jacqueline Jonklaas, Salman Razvi

Aunque la asignación de un diagnóstico de disfunción tiroidea parece bastante simple, a menudo no es así. Los problemas que hacen Lancet Diabetes Endocrinol2019

que no esté claro si la función tiroidea es normal incluyen cambios transitorios en los parámetros tiroideos, diferencias PublicadoEn línea

interindividuales e intraindividuales en los parámetros tiroideos, diferencias relacionadas con la edad y variaciones étnicas. Además, 20 de febrero de 2019

http://dx.doi.org/10.1016/
una distribución de analitos tiroideos calculada estadísticamente no coincide necesariamente con intervalos o puntos de corte que
S2213-8587(18)30371-1
tienen valor predictivo para resultados de salud beneficiosos o adversos. Según los datos de ensayos clínicos actuales, no está claro qué
División de Endocrinología,
individuos con elevaciones leves de la hormona estimulante de la tiroides se beneficiarán del tratamiento con levotiroxina. Por Universidad de Georgetown,
ejemplo, solo un pequeño número de pacientes con valores de hormona estimulante de la tiroides de más de 10 mIU/L se han estudiado Washington, D.C., EE. UU.

de forma aleatoria. Incluso si la terapia se inicia por una función tiroidea anormal, no todas las personas tratadas se mantienen en el (Profesor J Jonklaas MD); y Departamento

de Endocrinología, Universidad de
objetivo de tratamiento deseado y, por lo tanto, aún podrían estar en riesgo. La consecuencia de esto es que la función tiroidea de cada
Newcastle, Newcastle, Reino Unido(
paciente debe evaluarse de forma individual teniendo en cuenta el cuadro clínico completo. El seguimiento también debe estar atento Profesor S Razvi MD)

y los objetivos del tratamiento deben reevaluarse continuamente.

Correspondencia a:
Prof. Jacqueline Jonklaas, División de

Introducción atención segura y eficaz para pacientes con sospecha de enfermedad Endocrinología, Universidad de

La disfunción tiroidea es una condición común
encontrada por los médicos. Incluyendo las formas
subclínicas, el hipotiroidismo afecta entre el 5 y el
15% de los adultos, mientras que el hipertiroidismo
se presenta en el 0,5% al 2% de la población. Los
síntomas de la disfunción tiroidea son inespecíficos y,
por lo tanto, la prueba de función tiroidea es una de
las pruebas más comunes solicitadas por los médicos
tratantes. La evaluación clínica de pacientes con
sospecha de disfunción tiroidea evaluando los
síntomas y examinando los signos puede ser útil,
pero no es sensible para confirmar la enfermedad. Se
considera que la medición de la función tiroidea
mediante la cuantificación de las concentraciones de
hormonas tiroideas circulantes y hormona
estimulante de la tiroides (TSH) es el enfoque más
preciso y confiable para diagnosticar la hipofunción y
la hiperfunción.
La prevalencia e incidencia del hipotiroidismo está
aumentando. Es probable que esto se deba, al menos en
parte, a una caída en el nivel umbral de TSH en el que se
inicia la terapia con hormona tiroidea para el hipotiroidismo.1
taylor y colegas1informó que aproximadamente el 30 % de
las personas a las que se les prescribió terapia para el
hipotiroidismo leve (concentración de TSH de <10 mIU/L)
tiroidea. Esta revisión tiene como objetivo brindar información sobre
Georgetown, Washington,
DC 20007, EE. UU.
las variaciones en los niveles de TSH, T₄ y triyodotironina (T₃) en suero, jonklaaj@georgetown.edu
los factores que afectan sus respectivos intervalos de referencia, los
determinantes de la variación biológica y cómo la variación afecta la
interpretación de los resultados de las pruebas.
Perspectiva histórica sobre el diagnóstico de la
disfunción tiroidea
Antes del uso de los análisis de la función tiroidea, el diagnóstico de la
disfunción tiroidea se basaba puramente en aspectos clínicos y, por lo
tanto, era probable que se pasaran por alto las formas más leves y
clínicamente menos aparentes de la enfermedad. En su lugar, se
midieron los objetivos clínicos de órganos diana de la función tiroidea,
como la frecuencia del pulso, el colesterol sérico, la temperatura
corporal, el tiempo de reflejo del tirón del tobillo o la tasa metabólica
basal. En la década de 1950, se utilizó una técnica de yodo unido a
proteínas como estimación indirecta de la T total4concentración sérica.
3 A partir de 1965, el desarrollo de los radioinmunoensayos de primera
generación condujo a la estimación de la TSH sérica, aunque
inicialmente estos ensayos tenían una sensibilidad funcional limitada.
Desde entonces, las pruebas de TSH se han mejorado y pueden
detectar niveles más bajos de TSH con una sensibilidad mejorada, lo
que ha llevado a una reducción gradual en el límite inferior del rango
de TSH de referencia a aproximadamente 0,4 mIU/L.3El límite superior
del rango de referencia de TSH también ha disminuido de
aproximadamente 10 mIU/L a 4,5 mIU/L.
4

fueron tratadas a pesar de tener niveles normales de tiroxina

libre (T₄). Por lo tanto, se están tratando más pacientes con
enfermedad límite, aunque no hay evidencia de que esto
tenga beneficios para la calidad de vida, los síntomas o la
función cognitiva.2y la evidencia es incompleta con respecto
a los resultados cardiovasculares. El tratamiento inapropiado
e innecesario podría aumentar la enfermedad y las cargas
económicas tanto a nivel personal como social.
Es esencial comprender cómo se determinan los intervalos de referencia
y ser consciente de los errores comunes en la interpretación de los
resultados de las pruebas de función tiroidea para proporcionar
Prevalencia de la disfunción tiroidea y
prescripciones para el tratamiento
La prevalencia de la disfunción tiroidea se ve afectada por los
métodos de ensayo utilizados para medir la TSH y las hormonas
tiroideas,5,6y los métodos estadísticos utilizados para derivar los
intervalos de referencia.7Un estudio de 2016 encontró que se
identificaron diferentes límites inferior y superior de 0·65–3·81
mIU/L y 0·27–4·87 mIU/L utilizando los métodos estadísticos de
Hoffman y Tukey, respectivamente, para la misma población.7
Esfuerzos para lograr consistencia entre

www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 20 de febrero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30371-1 1

 Revisar
Número de personas
eutiroideo 95%
subclínico Rango de referencia de TSH
hipertiroideo
2·5%
Figura 1:Distribución de la TSH sérica en individuos aparentemente eutiroideos Con la
definición del intervalo de referencia del 95 %, el 5 % de las personas quedará fuera del rango
eutiroideo. El área sombreada representa el rango de enfermedad tiroidea subclínica, suponiendo
que los niveles de hormona tiroidea se encuentren dentro del rango normal. TSH = hormona
estimulante de la tiroides.
tanto los análisis de TSH como los de hormona tiroidea están en 8
curso. Además, la prevalencia de la disfunción tiroidea se ve
afectada por las definiciones de disfunción utilizadas y la
población considerada. A menudo se considera que los analitos
tiroideos que se encuentran fuera de un intervalo de referencia
específico indican la presencia de una enfermedad, aunque esto
puede ser incorrecto o puede que no haya necesidad de
tratamiento. La decisión de si la enfermedad está presente
podría juzgarse mejor sobre la base de los resultados de los
estudios epidemiológicos.9Al definir los intervalos de referencia,
un intervalo más estrecho producirá una mayor prevalencia de
disfunción tiroidea y viceversa. La población específica bajo
consideración también afecta la prevalencia de la disfunción
tiroidea. Por ejemplo, las poblaciones con una mayor proporción
de personas mayores (p. ej., >65 años) o las regiones geográficas
afectadas por la deficiencia de yodo tendrán diferentes cargas de
disfunción tiroidea. Otro factor que afecta la prevalencia es el
alcance de la detección de la enfermedad, con una detección más
completa que identifique a más pacientes con analitos tiroideos
anormales.
El hipotiroidismo es el tipo más común de disfunción tiroidea,
con una enfermedad manifiesta que afecta a entre el 0,2 % y el
5,3 % de la población europea.10El hipertiroidismo, sin embargo,
tiene una prevalencia del 0,75% en Europa.11La hormona tiroidea
es el único tratamiento disponible para el hipotiroidismo. La
prescripción de hormona tiroidea en los EE. UU. aumentó un 1,3
% entre 1999–2000 y 2011–12, y el aumento siguió siendo
estadísticamente significativo después de ajustar por la edad de
la población.12Este aumento podría atribuirse en parte al mayor
número de diagnósticos de cáncer de tiroides, con el
hipotiroidismo posquirúrgico resultante. Otros factores
asociados con el aumento de la prescripción podrían incluir una
tasa más baja de tabaquismo y una tasa más alta de obesidad, lo
que podría estar asociado con valores más altos de TSH.13La
prevalencia de hipotiroidismo tratado es más alta en los grupos
de mayor edad (>65 años). La tendencia creciente de prescribir
hormona tiroidea podría deberse al mayor tratamiento de casos
leves de
2 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 20 de febrero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30371-1
1
hipotiroidismo, incluido el hipotiroidismo subclínico. La
prevalencia de hipotiroidismo subclínico no tratado en Noruega
disminuyó un 64 % en mujeres y un 54 % en hombres entre los
dos períodos 1995–97 y 2006–08, lo que sugiere que el
tratamiento del hipotiroidismo leve ha aumentado.15Para el
hipertiroidismo, las prescripciones de medicamentos
antitiroideos han aumentado y el uso de terapia con yodo
radiactivo y cirugía disminuyó entre 1991 y 2011, pero estas
tendencias no sugieren umbrales alterados para el tratamiento
del hipertiroidismo.dieciséisSin embargo, los algoritmos utilizados
para decidir si administrar el tratamiento para el hipertiroidismo
subclínico
hipotiroidismo subclínico incorporan tanto la edad como la enfermedad
2·5%
cardiovascular, por lo que las tasas de tratamiento pueden ser
más altas en las poblaciones que envejecen.
Intervalos de referencia y cómo se
determinan
Las mediciones de analitos bioquímicos se interpretan con frecuencia haciendo comparaciones con
mediciones de referencia tomadas de una población aparentemente sana. El rango de referencia
para las pruebas de función tiroidea, similar a muchos otros analitos bioquímicos, generalmente se
determina como el intervalo en el que cae el 95% de los individuos que aparentemente son
eutiroideos. La distribución de ambas hormonas tiroideas (T₄ y T₃) es gaussiana y, por lo tanto, el
rango del intervalo de referencia está dos desviaciones estándar por debajo y por encima de la
media. La TSH sérica, sin embargo, tiene una distribución no gaussiana, por lo que el intervalo de
referencia se obtiene incluyendo valores que se encuentran entre los percentiles 2,5 y 97,5 (figura 1).
La curva podría estar desplazada hacia la derecha por factores como la inclusión de personas con
enfermedad tiroidea autoinmune, alteración de la actividad biológica de la TSH especialmente en
personas mayores, y mutaciones en el receptor de TSH. Este método de definición de los intervalos
de referencia significa que el 5% de los individuos aparentemente eutiroideos tendrán valores fuera
de este rango. De manera similar, los resultados que caen dentro del rango de referencia no indican
necesariamente la ausencia de enfermedad tiroidea, y se debe evaluar el cuadro clínico completo. Las
denominadas concentraciones normales de TSH u hormona tiroidea, por ejemplo, están
influenciadas por varios factores que no están relacionados con la enfermedad tiroidea, como la
edad, la enfermedad aguda o crónica coexistente, el tipo de ensayo utilizado (tabla 1), los resultados
que caen dentro del rango de referencia no indican necesariamente la ausencia de enfermedad
tiroidea, y se debe evaluar el cuadro clínico completo. Las denominadas concentraciones normales de
TSH u hormona tiroidea, por ejemplo, están influenciadas por varios factores que no están
relacionados con la enfermedad tiroidea, como la edad, la enfermedad aguda o crónica coexistente,
el tipo de ensayo utilizado (tabla 1), los resultados que caen dentro del rango de referencia no indican
necesariamente la ausencia de enfermedad tiroidea, y se debe evaluar el cuadro clínico completo. Las
denominadas concentraciones normales de TSH u hormona tiroidea, por ejemplo, están
influenciadas por varios factores que no están relacionados con la enfermedad tiroidea, como la
edad, la enfermedad aguda o crónica coexistente, el tipo de ensayo utilizado (tabla 1),6estado de
yodo, momento de la toma de muestras y origen étnico.
Un enfoque alternativo para determinar los intervalos de referencia
es definir un rango óptimo para la función tiroidea, en lugar de un
17
intervalo de referencia calculado estadísticamente. Esto es similar al
enfoque utilizado para definir los rangos óptimos para los factores de
riesgo cardiovascular, como la glucosa en ayunas o los niveles de
colesterol total, para los cuales el intervalo o punto de corte se basa
en el riesgo a largo plazo asociado para la salud en lugar de su
distribución. Sin embargo, esta estrategia no es sencilla para definir
los intervalos de referencia de los parámetros tiroideos, ya que tanto
14
el hipotiroidismo como el hipertiroidismo están asociados con un
mayor riesgo de resultados adversos que los individuos eutiroideos.
 Revisar

Relación entre la TSH y la hormona tiroidea

Límite inferior Limite superior
Existe una relación logarítmica inversa entre la TSH sérica y
las concentraciones de hormona tiroidea, lo que indica un Tiroxina libre (pmol/L)

sistema de señalización sensible (figura 2). Los puntos de Arquitecto Abbott 10·64 15·53

datos en el medio del rango son aportados por personas que Unicel Beckman Coulter 7·93 14·00
no tienen anomalías tiroideas, definidas por la ausencia de Roche Cobás 12·54 19·64
anticuerpos tiroideos y anomalías ecográficas.19Los pares de Siemens Advia Centauro 11·80 18·97
datos en cada extremo del rango indican la respuesta TSH (mUI/L)

pituitaria a la producción insuficiente o excesiva de Arquitecto Abbott 0·51 3·67

hormonas tiroideas cuando existe una enfermedad tiroidea Unicel Beckman Coulter 0·57 3·60
primaria. La definición de qué puntos de datos caen fuera Roche Cobás 0·60 4·31
del rango normal depende de si el modelo incorpora TSH, T₄ Siemens Advia Centauro 0·63 4·27
libre y T₃ libre individualmente o como un compuesto. El uso Datos de Barth y colegas. TSH = hormona estimulante de la tiroides.
6

de métodos compuestos produce un porcentaje menor de

Tabla 1:Intervalos de referencia para tiroxina libre y TSH según tipo
resultados anormales en comparación con el uso de un solo
de ensayo
analito. 20

La linealidad de la relación entre TSH transformada

logarítmicamente y T₄ libre se mantiene bien a nivel de 1000
población. Sin embargo, un análisis detallado muestra que esta
relación es en realidad más compleja. Los factores que afectan
esta relación incluyen la edad, el sexo y si un individuo está
siendo tratado con hormona tiroidea o no. Con respecto a la
edad, al examinar los valores de T₄ libre dentro del rango normal,
los valores de TSH son más altos en las personas mayores. Sin
embargo, cuando se examinan los valores bajos de T₄ libre, los
100
valores de TSH correspondientes son más bajos en las personas
Concentración de TSH (mUI/L)

mayores.21Por lo tanto, la relación entre TSH y T₄ libre se describe

mejor mediante dos curvas sigmoideas superpuestas. En un
estudio de Australia, los valores de TSH fueron más altos para los
hombres que para las mujeres en un rango de valores de T₄ libre
que caía dentro del rango normal.21La relación entre TSH y T₄
libre, y entre TSH y T₃ libre, también puede diferir dependiendo
10
de si un individuo está siendo tratado con levotiroxina o no, con
desplazamiento de las curvas a la derecha e izquierda,
respectivamente, con tratamiento.22Además, existe un rango más
estrecho de valores de T₄ libre de TSH dentro de un individuo que
el rango observado en una población.
23

Factores fisiológicos que afectan los niveles de TSH y 1

0 0·2 0·4 0·6 0·8 1·0 1·2 1·4
hormona tiroidea
dieciséis

Concentración de tiroxina libre (ng/dL)

En individuos sanos, los parámetros de la función tiroidea sérica
muestran una variación interindividual estadísticamente significativa,
mientras que la variabilidad intraindividual es mucho menor. Esto
sugiere que el punto de ajuste del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides es
específico para el individuo.24Este eje está determinado por factores
demográficos, genéticos y algunos ambientales, como se describe
más adelante (y también se enumeran en la tabla 1).
Las concentraciones séricas de TSH aumentan con la edad y el
aumento es particularmente pronunciado después de los 70 años
(apéndice),25–27aunque este hallazgo no fue confirmado en otro
estudio.28Se ha demostrado que las concentraciones de T₄
lascon
permanecen estables27o aumentar la edad, mientras que26,28
concentraciones de T₃ disminuyen.26Algunos estudios han
sugerido que una concentración de TSH ligeramente elevada
podría no ser perjudicial,29–31e internacional
Figura 2:Relación entre la concentración de TSH y la concentración de tiroxina libre
Reproducido con permiso de Over y colegas.18TSH = hormona estimulante de la tiroides.
Las guías recomiendan un enfoque conservador en personas mayores
que pueden ser frágiles o tener comorbilidades como insuficiencia
cardíaca.32,33Sin embargo, no hay consenso sobre si se deben usar
rangos de referencia de función tiroidea específicos para la edad. Uso
de referencia de TSH específica para la edad
rangos, especialmente en personas mayores de 70 años, podríaVerEn líneapara el apéndice
resultar en la reclasificación de algunos resultados anormales a
normales, evitando así una sobreestimación del hipotiroidismo
subclínico.33,34Sin embargo, se ha demostrado que el uso de
rangos de TSH específicos para la edad tiene poco efecto en la
reclasificación del estado de la tiroides de una persona, excepto
en participantes mayores de 85 años en un estudio.35

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 Revisar

asociaciones para 26 polimorfismos de un solo nucleótido,

Efecto sobre la TSH Efecto sobre las hormonas tiroideas
incluidos 20 loci para TSH y seis para T₄ libre, que representan el
Edad ↑ particularmente después del nacimiento y → T4; ↓ T 3 39
5,6 % y el 2,3 % de variación, respectivamente.
después de los 70 años
La función tiroidea sufre cambios importantes durante el embarazo,
Yodo La deficiencia puede causar ↓; exceso → T4y → o ↑ T (deficiencia de yodo); ↓
3

puede conducir a ↑ o ↓ o ↑ T4y T3(exceso de yodo)

que están relacionados con un aumento de la globulina
transportadora de tiroxina, una mayor degradación de las hormonas
De fumar ↓ ↑ T4y T 3
tiroideas circulantes por la tiroxina 5-desyodasa placentaria
Tiempo de muestreo ↑ mañana; ↓ tarde → T4; T 3niveles espejo TSH
(desyodasa 3) y la estimulación de la glándula tiroides por la
Interferencia de ensayo
gonadotropina coriónica humana. El efecto neto es una reducción de
MacroTSH ↑ → T4y T 3
los niveles séricos de TSH y un aumento de las hormonas tiroideas
biotina ↓ ↑ libre T4; ↑ T 3
totales.40Por lo tanto, se han sugerido rangos de referencia específicos
Anticuerpos heterófilos ↓o↑ libre ↓ o ↑ T4y3T 41
para cada trimestre para los analitos tiroideos.
hormona tiroidea → ↓ o ↑ T4y T 3

autoanticuerpos
Las personas con un IMC más alto tienen niveles de TSH más
42–44

Enfermedad no tiroidea ↓ fase temprana; ↑ fase de ↓ T4y T 3 en fase aguda

altos y concentraciones de T₄ más bajas o sin cambios. Parece
recuperación probable que el aumento de la masa corporal provoque estos
Medicamentos no tiroideos cambios hormonales y no al revés, ya que las concentraciones de
amiodarona ↑ común pero ocasionalmente ↓ ↑ ↓ o ↑ T 4; ↓ T 3 TSH se reducen después de la pérdida de peso.45Además, la
Litio común pero ocasionalmente ↓ ↓ ↓ T4 pérdida de peso asociada con el tratamiento del hipotiroidismo
46
Glucocorticosteroides → T4; ↓ T 3 manifiesto parece deberse a la pérdida de agua corporal.
rifampicina ↑o → ↓ T4 La variación circadiana de las concentraciones séricas de TSH y,
Dopamina y dopamina ↓ → o ↓ T4y T 3
en menor grado, de las concentraciones de T₃, está bien descrita.
agonistas Las concentraciones de TSH son más bajas por la tarde y
Inhibidores de la tirosina cinasa ↑ ↓ T4y T 3 aumentan en más del 100% poco después de la medianoche. El 47
Moduladores inmunitarios ↓ (p. ej., enfermedad de Graves ↑ T4y T (La enfermedad de Graves); ↓ T4
3 yT 3 ritmo circadiano de TSH aumenta el límite superior de su
por alemtuzumab) o ↑ (Tiroiditis de Hashimoto) intervalo de referencia con la edad, principalmente debido a un
(p. ej., tiroiditis de Hashimoto por
aumento en la amplitud del pico de TSH nocturno en individuos
interferón α)
mayores.48Además, las concentraciones de T₃ son generalmente
Obesidad ↑ → o ↓ T4; ↑ T 3
ligeramente más altas en invierno, mientras que los cambios
Estado positivo de anticuerpos contra ↑ ↓ T4; → o ↓ T 3
la peroxidasa tiroidea estacionales en las concentraciones de TSH y T₄ son
El embarazo ↓ ↑ T total 4; ↑ T total 3; ↓ T libre 4; ↓ T libre 3 inconsistentes entre los informes. Los cambios estacionales en la
función tiroidea en ciertos países pueden atribuirse a variaciones
T y T indican hormonas tiroideas totales y libres a menos que se especifique lo contrario. TSH = hormona estimulante de la tiroides.
4 3

T = tiroxina. T =tri-yodotironina. ↑=aumentado. →=sin cambios. ↓=disminuido.

4 3
en la ingesta de47yodo.

Tabla 2:Principales factores que afectan los resultados de las pruebas de función tiroidea en individuos eutiroideos
Las mujeres tienden a tener concentraciones de TSH más altas que
los hombres, pero este aumento se explica por el estado positivo de
anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea. En un estudio de EE. UU., las
mujeres tenían valores de TSH más altos que los hombres cuando se
incluían aquellas con factores de riesgo de enfermedad tiroidea, pero
valores similares cuando se excluían aquellas con factores de riesgo.25
Además, el aumento de la TSH sérica relacionado con la edad es
similar en ambos sexos.
Las personas de raza negra tienen concentraciones séricas de TSH
más bajas que las personas de raza blanca. La mediana y el percentil
97,5 (el límite superior del rango de referencia) para TSH son 1,43
mIU/L y 4,18 mIU/L, respectivamente, entre las personas de raza
blanca. Entre las personas de raza negra, la mediana y el percentil
97,5 son 1,19 mIU/L y 3,63 mIU/L, respectivamente.25Los rangos de
referencia uniformes que combinan datos de todos los grupos raciales
corren el riesgo de clasificar erróneamente al 8 % de los negros y al 4
% de los blancos con valores bajos de TSH, y al 2 % de los negros y el 6
% de los blancos con valores altos de TSH.
Los estudios de gemelos clásicos estiman que la heredabilidad
de los niveles séricos de TSH y T₄ está entre el 39 % y el 65 %. Un
37,38
metanálisis de 43 940 individuos eutiroideos
y de ascendencia europea reportaron mecanismos independientes (ver tabla 2). La deficiencia grave de yodo puede
Factores patológicos que afectan los niveles de TSH y
hormona tiroidea
Las concentraciones de TSH y hormona tiroidea se ven afectadas por
varios factores patológicos. Por ejemplo, los individuos con un estado
positivo de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea tienden a tener
niveles séricos de TSH más altos y concentraciones más bajas de T₄ en
comparación con aquellos con un estado negativo. El tabaquismo se 28
asocia con concentraciones más bajas de TSH y concentraciones más
altas de T₄ de manera relacionada con la dosis.49Dejar de fumar
26,27
provoca un aumento de la TSH y una reducción de las concentraciones
de T₄ libre, lo que sugiere que los efectos del tabaquismo son
reversibles.
La función tiroidea se ve afectada por la enfermedad y se denomina
enfermedad no tiroidea o síndrome del eutiroideo enfermo. Los
cambios típicos observados en la fase aguda de la enfermedad son la
reducción de los niveles séricos de T₃ (tanto total como libre) y T₄
circulante baja o normal (tanto total como libre), mientras que los
niveles de TSH permanecen normales.50La fase prolongada de la
enfermedad, especialmente si es crítica, se asocia con niveles bajos de
36
las tres hormonas relacionadas con la tiroides.
Varios fármacos pueden afectar la función tiroidea debido al
contenido de yodo, un efecto inhibitorio sobre el eje hipotálamo-
pituitario, tiroiditis destructiva o reactivación inmunitaria.

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causar hipotiroidismo y bocio, mientras que un déficit de leve a
moderado puede provocar hipertiroidismo debido a una mayor
probabilidad de desarrollar bocio multinodular tóxico.51La
suplementación con yodo en un país donde la población
anteriormente tenía deficiencia de yodo puede conducir a un aumento
en los niveles de TSH.51En los países donde las personas tienen una
ingesta alta de yodo, el promedio y los percentiles 97,5 de los niveles
de TSH aumentan,52lo que refleja el importante efecto del estado del
yodo sobre la función tiroidea. El medio de contraste que contiene
yodo, tal como se usa para tomografías computarizadas o
angiografías, contiene 13500 µg de yodo libre por exploración y, por
lo tanto, tiene aproximadamente 100 veces más yodo que la cantidad
diaria recomendada de 150 µg.53A pesar de esta alta carga de yodo,
pocas personas desarrollan posteriormente disfunción tiroidea. En
algunas personas susceptibles, sin embargo, pueden presentarse
características de disfunción tiroidea (tanto hipotiroidismo como
54
hipertiroidismo).
Factores de laboratorio que afectan los niveles de TSH y
hormona tiroidea
La TSH y las hormonas tiroideas generalmente se evalúan con
inmunoensayos. La mayoría de los inmunoensayos para T₄ libre y T₃
libre tienen sesgos que superan la variabilidad intraindividual (tabla
1).3La interferencia por proteínas (p. ej., inmunoglobulinas y
paraproteínas) es la causa habitual de resultados erróneos de la
función tiroidea. Los médicos no pueden sospechar cuándo las
pruebas se ven afectadas por estas interferencias y otras (tabla 2) a
menos que los resultados no coincidan con sus observaciones clínicas.
Decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de la
disfunción tiroidea
Diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo
Un diagnóstico de hipotiroidismo puede confirmarse mediante
pruebas bioquímicas una vez que se sospecha la afección por motivos
clínicos. El hipotiroidismo se caracteriza por concentraciones séricas
elevadas de TSH y concentraciones bajas de T₄. Las concentraciones
de T₃ circulantes suelen estar dentro del rango de referencia hasta
que se desarrolla un hipotiroidismo profundo.55Ocasionalmente, la
elevación de TSH, particularmente cuando es leve o moderada, puede
ser transitoria y, por lo tanto, los niveles deben volver a evaluarse
después de un intervalo apropiado (generalmente al menos 6
semanas) antes de confirmar un diagnóstico de hipotiroidismo.55Se
observan aumentos transitorios de la TSH durante la fase de
recuperación después de una enfermedad no tiroidea o debido a
algunos fármacos (p. ej., el compuesto amiodarona que contiene
yodo). Las elevaciones menores de TSH en pacientes de 55 años o más
se normalizan posteriormente en aproximadamente el 40% de los
56
casos seguidos durante un promedio de 32 meses.
Los rangos de referencia de TSH también pueden afectar el diagnóstico
de la enfermedad tiroidea. En un estudio, el uso de un rango de TSH
específico para la edad tuvo poco efecto (<2 %) en la reclasificación del
estado de la tiroides de una persona, excepto en pacientes de 85 años o
más (<5 %).35Los países donde la población es leve o moderadamente
deficiente en yodo tienden a tener rangos de TSH más bajos y, por lo tanto,
las tasas de prevalencia de hipotiroidismo también son más bajas. Por
ejemplo, en el Estudio de Salud en Pomerania, un estudio basado en la
población de adultos que residen
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Revisar
en el noreste de Alemania, que hasta hace poco tenía deficiencia
57
de yodo, el rango de referencia de TSH era de 0,3 a 3,0 mIU/L. En
consecuencia, la prevalencia de hipotiroidismo (tanto manifiesto
como subclínico) fue del 1,2 %, mientras que un valor de TSH
inferior al límite inferior del rango de referencia se observó en
una mayor proporción de adultos (11,3 %). Esta prevalencia de
hipotiroidismo es notablemente baja en comparación con los
datos de prevalencia de enfermedad tiroidea de áreas que se
consideran suficientes en yodo, como los EE. UU.
25
La importancia clínica del hipotiroidismo manifiesto y
subclínico depende del grado de elevación de la TSH. Las
implicaciones para la salud a largo plazo de las elevaciones
58
menores de TSH se han debatido durante más de cuatro
décadas. Los estudios observacionales difieren en sus
conclusiones en cuanto a la importancia del hipotiroidismo
subclínico para los resultados cardiovasculares o la calidad de
vida. Un metanálisis de 11 estudios con datos individuales de
más de 55 000 participantes mostró que solo las elevaciones de
TSH de más de 10 mIU/L se asociaron con enfermedad
cardiovascular.59Un ensayo controlado aleatorizado en personas
mayores (>65 años) con hipotiroidismo subclínico persistente
(niveles de TSH entre 4,6 y 19,9 mIU/L) concluyó que la terapia de
reemplazo de dosis bajas de T₄ no proporciona ningún beneficio
para mejorar la calidad de vida o la tiroides. síntomas
relacionados.60Sin embargo, una advertencia de este estudio fue
que los valores medios de TSH previos al tratamiento en los
grupos experimental y de control fueron bajos, 6,41 mIU/L y 6,38
mIU/L, respectivamente. Otro ensayo de T₄ en participantes
mayores (>65 años) con hipotiroidismo subclínico (TSH >5,5 mIU/
L) no mostró ningún beneficio del tratamiento en las medidas de
la función cognitiva.61Estos datos sugieren que el tratamiento con
T₄ del hipotiroidismo subclínico no es beneficioso para mejorar
los síntomas, la calidad de vida o la función cognitiva, al menos
en personas mayores. No ha habido ensayos controlados
aleatorios de hipotiroidismo subclínico que hayan evaluado
eventos cardiovasculares o mortalidad coincidentes. Un análisis
retrospectivo de una base de datos de médicos generales
concluyó que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico
persistente (niveles de TSH entre 5,0 mUI/L y 10,0 mUI/L) se
asoció con una menor incidencia de eventos cardiovasculares
fatales y no fatales en personas de edad avanzada. entre 40 años
y 70 años.62Sin embargo, este beneficio no se observó en
personas mayores de 70 años.62Las pautas de la Asociación
Europea de Tiroides se basan en estos datos, y el tratamiento
recomendado se basa en los niveles de TSH (>10 mIU/L en todos
los grupos de edad) y la edad del individuo (<70 años).32Los
factores a considerar al decidir si observar o tratar el
hipotiroidismo subclínico se muestran en la figura 3. En el
manejo de pacientes mayores con hipotiroidismo subclínico, una
evaluación multidimensional geriátrica podría ser útil para la
toma de decisiones.
El hipotiroidismo manifiesto se diagnostica cuando los niveles de
TSH son altos (generalmente >10 mIU/L) y los niveles de T₄ son bajos.
55
Está ampliamente aceptado que el hipotiroidismo manifiesto debe
tratarse, y el único tratamiento disponible es la hormona tiroidea.
5
 Revisar

A Por ejemplo, los valores de TSH tienden a ser más bajos en las
personas de raza negra que en las personas de raza blanca.70Se
dad
con la obesi
onada
Elevació
n de TS
H relaci
ha propuesto una calculadora de TSH para calcular los intervalos
a
a tiroide
roxidas
os cont
ra la pe de referencia en personas de diferentes razas y grupos de edad,
ia de an
ticuerp de TSH
Ausenc evación
de la el y esto podría usarse para calcular un intervalo de referencia de
resión
Sin prog
mas fértil TSH más bajo para los afroamericanos.71Los fumadores tienden a
Sin sínto en edad
No
de TSH
<7 mIU/L tener valores de TSH más bajos que los no fumadores.72Se han
tración corazón
Concen des del
Sin enf
ermeda
identificado anormalidades transitorias de TSH en estudios que
ólico
e metab
ia de síndrom examinaron el impacto de diferentes grados de supresión de TSH
Ausenc al
o norm
Perf il lipídic
y tendencias en las concentraciones de TSH a lo largo del tiempo.
5 años
Edad >6
Entre los individuos mayores de 60 años con valores de TSH
ión
servac
Favore
cer la ob inferiores a 0,5 mUI/L pero superiores a 0,05 mUI/L, el 76% tenía
74En
una TSH normal en el seguimiento a los 12 meses (figura 4). En
otro estudio que examinó la historia natural del hipertiroidismo
B subclínico endógeno no tratado, un porcentaje cada vez mayor
Anticue
rpos de
de pacientes volvió a los valores normales de TSH con el tiempo,
peroxida
Concen
tración de TS
sa tiroide
a positiv
os
de modo que el 38 % tenía valores de TSH normalizados después
H >7–1
0 mIU/L 73
Síndrom de 7 años de seguimiento (figura 4).
e metab
ólico
El emba Una vez que se han identificado los niveles de anormalidad
razo
Intento
de
Cardiop definidos por el laboratorio para los parámetros tiroideos, es
concep atía
ción, in
fertilidad
Hiperlip importante considerar si estos niveles anormales tienen algún
Síntom idemia
as significado clínico. Por ejemplo, en función de una concentración
Edad <6
5 años anormal de TSH, se puede identificar y tratar una enfermedad
Favorece importante, o se puede identificar y monitorear el riesgo de una
r el trato
enfermedad. Alternativamente, el individuo afectado podría en
realidad no tener la enfermedad, pero sin embargo podría
Figura 3:Factores basados en la opinión de expertos que favorecen la observación o el tratamiento del hipotiroidismo subclínico experimentar la ansiedad, la inconveniencia y los costos
(A) Factores que favorecen la observación. (B) Factores que favorecen el tratamiento. Los factores no se ponderan según su
financieros asociados con las pruebas adicionales. En un estudio
posición en el balancín. TSH = hormona estimulante de la tiroides.
del efecto de diferentes puntos de corte bajos de TSH para
pruebas reflejas de T₄ libre, el uso de valores de TSH más bajos
terapia. No hay evidencia que respalde otras terapias para el habría pasado por alto solo un pequeño porcentaje de valores de
hipotiroidismo, como los suplementos nutricionales (p. ej., yodo) T₄ libre por encima del intervalo de referencia y muchos de estos75
como única estrategia de manejo.55El objetivo de la terapia es valores estaban solo marginalmente elevados. Por ejemplo, en
normalizar la función tiroidea y mejorar los síntomas. Este una cohorte de 120 403 individuos, desencadenar la prueba del
objetivo puede lograrse mediante la administración de T₄ reflejo de T₄ libre con un valor de TSH de 0,3 mIU/L en lugar de
(normalmente en forma de fármaco sintético levotiroxina). Sin 0,4 mIU/L habría evitado la prueba en 176 individuos, el 76 % de
embargo, aproximadamente el 10 % de los pacientes que reciben los cuales tenían elevaciones mínimas de T₄ libre. Se requerirán
tratamiento con levotiroxina para el hipotiroidismo no están estudios longitudinales de los resultados para determinar si
satisfechos con su tratamiento debido a que perciben una falta estos 176 casos representan a personas con la enfermedad cuyo
de eficacia. No se ha demostrado que la terapia combinada de T₄ diagnóstico se ha pasado por alto, o personas sin enfermedad a
y T₃ proporcione ningún beneficio sobre la monoterapia con T₄ las que se les ha evitado una carga innecesaria.
en varios ensayos controlados aleatorios.63–66Es posible que La importancia de identificar anomalías leves del estado de la
algunos grupos de pacientes puedan beneficiarse de la terapia tiroides está respaldada por el hallazgo de que los valores de TSH
combinada de T₄ y T₃,67aunque este beneficio debe confirmarse más bajos y más altos, incluso dentro del rango de referencia,
en más ensayos prospectivos. Las pautas recomiendan que el podrían predecir un futuro hipertiroidismo e hipotiroidismo,
tratamiento con T₃ solo se proporcione en un entorno de prueba respectivamente, aunque la asociación es más fuerte para el
y se suspenda si no se percibe ningún beneficio.68La definición de hipotiroidismo.76De manera similar, existe un creciente cuerpo de
eutiroidismo y si la TSH es el mejor indicador de eutiroidismo evidencia de que los valores de TSH que caen dentro de las
sigue siendo objeto de debate. partes inferior y superior del rango normal en individuos
69
eutiroideos podrían estar asociados con resultados adversos. Los
valores de TSH dentro del extremo inferior del rango normal se
Diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo han asociado con diversos resultados, como un aumento de las
De manera similar a los valores de TSH que están por encima del fracturas de cadera en mujeres mayores,77niveles más bajos de
límite superior del intervalo de referencia, muchos valores de colesterol sérico,78menor peso corporal,79y menor incidencia de
TSH que están por debajo del límite inferior de un intervalo de síndrome metabólico. Se ha demostrado que la mortalidad por
referencia genérico podrían ser normales para ese individuo en 31,80o disminuido81en individuos con
todas las causas aumenta
particular o podrían ser solo transitoriamente anormales. valores bajos-normales de TSH, mientras que en individuos mayores

6 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 20 de febrero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30371-1

 Revisar

30
85 años de edad, la mortalidad por todas las causas no se vio
afectada. La combinación de múltiples conjuntos de datos de Efectos del tiempo: Efectos del valor inicial de TSH:
Pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno Pruebas de seguimiento a 1 año en pacientes > 60 años con
individuos sanos con valores de TSH normales muestra que los valores y valores de TSH 0,1-0,4 mUI/L73 valores bajos de TSH74

de TSH más bajos dentro del rango normal se asocian con un mayor
riesgo de osteoporosis y fracturas vertebrales, en comparación con los
valores de TSH más altos dentro del rango normal.82El riesgo de TSH se normalizó a los 2 años de seguimiento en el De aquellos con valores de TSH de 0,05 a
17 % 0,5 mIU/L, el 76 % se normalizó
resultados metabólicos y cardiovasculares adversos parece disminuir
en comparación con los individuos con valores de TSH en el extremo
superior del rango normal. Los valores de TSH en la parte superior del TSH se normalizó a los 5 años de seguimiento De aquellos con valores de TSH
en el 32% <0,05 mUI/L, el 13% se normalizó
rango de referencia se asocian con un menor riesgo de accidente
83
cerebrovascular.
A pesar de las inconsistencias entre los datos de TSH se normalizó a los 7 años de seguimiento De todos los pacientes con valores bajos de TSH, el

mortalidad, estos estudios ilustran que la función o en el 38% 61% se normalizó

disfunción tiroidea está asociada con un continuo de

riesgo y que la asignación de intervalos de referencia Figura 4:Historia natural del hipertiroidismo no tratado TSH =
hormona estimulante de la tiroides.
específicos podría ser una simplificación excesiva de
la fisiología subyacente. Aunque estos estudios de la
función tiroidea endógena son interesantes, no sería Somwaru y colegas84 Canaris y colegas85 Parle y colegas86
0·9%
fiable extrapolar los hallazgos a individuos tratados
por hipotiroidismo con levotiroxina, ya que las 2·1% 7·0%
9·7% 0·7%
relaciones T₄ a T₃ también difieren entre individuos 14·4% 17·6%
13·0%
tratados y no tratados. Por lo tanto, es difícil para un 20·7% 26·0%

médico que trata la enfermedad de la tiroides saber 27·8%

qué objetivo de TSH es mejor para cada individuo.
Además, si fuera deseable un objetivo de TSH más 46·0%
60·1% 1·0%
53·0%
estrecho, como la porción media del rango normal (p.
ej., 1–3 mIU/L),
El hipertiroidismo subclínico, por definición, existe cuando el valor
Hipertiroidismo Hipertiroidismo subclínico eutiroideo hipotiroidismo hipotiroidismo subclínico
de TSH está por debajo del límite inferior del intervalo de referencia y
el valor de T₄ libre está dentro del intervalo de referencia. La Figura 5:Prevalencia de enfermedad tiroidea iatrogénica entre los tratados por hipotiroidismo

prevalencia de hipertiroidismo subclínico en Europa fue del 2,91 % (IC

11
del 95 %: 2,63–3,21) en un metanálisis de 2014.
El hipertiroidismo subclínico exógeno existe cuando la causa es
el tratamiento con hormona tiroidea. Aparte de la supresión
intencional de la TSH sérica en un individuo con cáncer de
tiroides de riesgo moderado a alto, el hipertiroidismo subclínico
exógeno representa el fracaso de un programa de tratamiento.
El porcentaje de pacientes con hipertiroidismo subclínico estuvo
entre el 13% y el 28% en algunos estudios de pacientes tratados
84–
con levotiroxina (figura 5),
86incluyendo un estudio de los mayores de 65 años.84Es
probable que las diferencias en la prevalencia se deban a
diferentes métodos y poblaciones (p. ej., asistentes a ferias
de saludcontra cohorte longitudinal) pero, sin embargo,
ilustran la magnitud del problema. Este problema es grave
porque es concebible que el riesgo de hipertiroidismo
subclínico iatrogénico sea mayor que el riesgo de
hipotiroidismo por el cual se inició la hormona tiroidea. La
TSH suprimida causada por la hormona tiroidea exógena se
mortalidad 94y mortalidad por todas las causas 95 también se han mostrado
en algunos, pero no en todos los estudios. La evaluación de los riesgos del
tratamiento en comparación con el seguimiento sin tratamiento
generalmente se deduce de estos estudios observacionales.
Hay pocos ensayos aleatorios o controlados que comparen los
resultados en pacientes tratados y no tratados con hipertiroidismo
subclínico, y los que existen son pequeños. Por ejemplo, en un estudio
de 28 mujeres posmenopáusicas con bocio nodular tóxico con valores
séricos de TSH de menos de 0,2 mIU/L, 12 fueron objeto de
seguimiento sin tratamiento y 16 fueron objeto de seguimiento
después de recibir terapia con yodo radiactivo y alcanzar una TSH
media de 0·39–0·83 mUI/L. La densidad mineral ósea continuó
disminuyendo en el grupo no tratado, pero se estabilizó en el grupo
tratado.96En otro estudio, los pacientes con enfermedad nodular tóxica
fueron asignados al azar a metimazol u observación. Los latidos
ventriculares prematuros disminuyeron y un marcador de densidad
ósea aumentó en los que tomaban metimazol. Sin embargo, el
tratamiento del hipertiroidismo subclínico en mujeres 97

asocia con un riesgo de arritmia y fracturas.87
El hipertiroidismo subclínico endógeno es causado con mayor
frecuencia por enfermedad de Graves leve o enfermedad nodular
tóxica, de las cuales es menos probable que remita el
88
hipertiroidismo subclínico causado por enfermedad nodular
tóxica. Los estudios observacionales muestran múltiples riesgos
cadera
de hipertiroidismo subclínico, que incluyen fibrilación auricular, 89,90
fracturas, 91,92y demencia.93Aumento cardiovascular
premenopáusicas con enfermedad de Graves o enfermedad nodular
tóxica no cambió la tendencia de pérdida de densidad ósea durante
un período de 6 meses, en comparación con los controles no tratados.
Los valores de TSH eran de 0,21 a 0,23 mUI/l antes del tratamiento y
alcanzaron los 3,8 mUI/l en el grupo tratado.
98
Estos estudios fueron demasiado pequeños para realizar análisis
que ajustaran factores importantes como la TSH inicial, la causa de

www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 20 de febrero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30371-1 7

 Revisar

el paciente tiene riesgo de caídas o si su ocupación requiere

A
actividad física. Otra consideración, por ejemplo, en un individuo
es
de Grav
La enfer
medad
que está en riesgo de caerse o de sufrir una fractura, podría ser
io4y T3
jo o med rgico si tiene niveles normales de sodio sérico, considerándose más
ra ngo ba β-adrené
T libre de un bloque
ador
tomando
Ya está seriamente el tratamiento en un paciente hiponatrémico que ya
mas
Sin sínto d ósea
normal
Densida tiene un mayor riesgo de sufrir una fractura.100Por lo tanto, tomar
mUI/L
H >0·1
tració n de TS corazón una decisión sobre si un paciente en particular se beneficiaría del
Concen
del
edades
Sin enferm

do es trógeno tratamiento de su hipertiroidismo subclínico es complejo y podría

o toman
opáusica
Premen gnitivo implicar el uso de un algoritmo dinámico que incorpore múltiples
erioro co
Sin det
Edad <6
5 años características del paciente. Estas características no solo se
rvación
ponderarían de manera diferente en diferentes pacientes, sino
ce r la obse
Favore
que también su importancia cambiaría a lo largo de la vida del
paciente. En la figura 6 se muestran ejemplos de algunas
características de los pacientes u otros factores que favorecen el
B
tratamiento o el seguimiento. Otro factor a considerar en la toma
Deterio
ro cogn
itivo de decisiones es la preferencia del paciente. Esta consideración
Cardiop 101
atía podría conducir potencialmente a una mayor satisfacción del
Disminu
Enferm ción de
edad no
dular tó
xica
la dens
idad ós
ea paciente y una mejor adherencia a la terapia.
Concen 102
tración
Síntom de TSH
as <0·1 mIU
/L
Postmen
opáusic
as o con de
Los riesgos y beneficios antes mencionados del tratamiento del
ficiencia
T libre n de estró
hipertiroidismo subclínico asumen que el tratamiento dejará al
ormal al genos
ta o T
4 3
Edad >6 paciente eutiroideo. Está claro que tanto el hipotiroidismo
5 años
iatrogénico como el hipertiroidismo iatrogénico mientras se trata
Favorece
r el trato
el hipotiroidismo están asociados con una mayor mortalidad,103
pero no se dispone de datos similares para el sobretratamiento o
el subtratamiento del hipertiroidismo subclínico. Tampoco se
Figura 6:Factores basados en la opinión de expertos que favorecen la observación o el tratamiento del hipertiroidismo subclínico
(A) Factores que favorecen la observación. (B) Factores que favorecen el tratamiento. Los factores no se ponderan según su sabe si apuntar a un valor de TSH particular dentro del rango
posición en el balancín. TSH = hormona estimulante de la tiroides. T4= tiroxina. T3=tri-yodotironina. normal mientras se trata el hipertiroidismo subclínico es
deseable para un control óptimo de la presión arterial.104y
105
dislipemia, y reducción del riesgo metabólico y cardiovascular.
82
Cuando se trata a pacientes con hipotiroidismo, apuntar a una
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
TSH específica no parece afectar la composición corporal, el perfil
Las referencias para esta revisión se identificaron mediante búsquedas en de lípidos, el gasto de energía,
PubMed de artículos publicados en inglés desde el 1 de enero de 1971 hasta estado de ánimo y
106–108

el 30 de junio de 2018 mediante el uso de los términos MeSH cognición,109o la satisfacción del paciente con su tratamiento. Sin110
"hipotiroidismo", "hipertiroidismo", "hipotiroidismo subclínico", embargo, la reducción de los valores de TSH de las personas con
"hipertiroidismo subclínico", " enfermedad tiroidea”, “hormona estimulante hipercolesterolemia de la parte superior a la inferior del rango
111
de la tiroides”, “hormona tiroidea”, “tiroxina”, “tiroxina libre” y normal también redujo sus niveles de colesterol. No se han
“triyodotironina” en combinación con el término “valor de referencia”. informado estudios que hayan utilizado objetivos particulares de
También se identificaron artículos relevantes a través de búsquedas en los TSH en pacientes con hipertiroidismo subclínico.
archivos personales de los autores. Se revisaron los artículos resultantes de El hipertiroidismo manifiesto, por definición, existe cuando un
estas búsquedas y las referencias relevantes citadas en esos artículos. Se dio valor de TSH por debajo del límite inferior del intervalo de
preferencia a los artículos más recientes. referencia se acompaña de un valor de T₄ libre por encima del
límite superior del intervalo de referencia. En algunos casos, la
TSH baja puede ir acompañada de una T₃ elevada (la llamada
tirotoxicosis T₃), y la T₄ libre permanece normal. Los beneficios de
hipertiroidismo subclínico y estado menopáusico. Se requerirán tratar el hipertiroidismo manifiesto son indiscutibles.112El objetivo
estudios más amplios con la capacidad de estratificar a las pacientes del tratamiento es normalizar la TSH sérica del paciente y aliviar
en función de factores de riesgo relevantes, como la edad, el estado los síntomas del hipertiroidismo. La discusión anterior sobre el
menopáusico y el estado funcional, para determinar si se podría objetivo ideal para la TSH cuando se trata el hipertiroidismo
utilizar un intervalo de referencia personalizado o un intervalo de subclínico también se aplica al tratamiento del hipertiroidismo
referencia adaptado al riesgo para tomar decisiones sobre la atención manifiesto.
de pacientes individuales. pacientes Un pequeño estudio de
individuos con valores de TSH que oscilaban entre 0,005 y 0,02 mIU/L Conclusiones
mostró una mejora en la fuerza muscular de la parte media del muslo La hormona tiroidea tiene acciones en todas las células del cuerpo. Las
de 6 a 9 meses después de que se trató su hipertiroidismo subclínico. perturbaciones sustanciales en la función tiroidea pueden tener
99 Por lo tanto, puede ser relevante saber si un manifestaciones en cualquier sistema de órganos, y estos efectos pueden

8 www.thelancet.com/diabetes-endocrinologyPublicado en línea el 20 de febrero de 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30371-1

 Revisar

estar bien compensados y difíciles de reconocer por su inespecificidad, o pueden ser obvios y clásicos en su presentación. Sin 9 Ozarda Y, Sikaris K, Streichert T, Macri J, Comité de Intervalos de Referencia
y Límites de Decisión de la IFCC. Distinguir los intervalos de referencia y los
embargo, la justificación para tratar la enfermedad tiroidea manifiesta es indiscutible. La enfermedad tiroidea leve forma un
límites de decisión clínica: una revisión del Comité de Intervalos de
continuo con la función tiroidea normal y puede presentarse solo con síntomas sutiles. Los límites entre la función tiroidea normal Referencia y Límites de Decisión de la IFCC.
y la enfermedad tiroidea se definen generalmente sobre la base de intervalos de referencia derivados estadísticamente. La Crit Rev Clin Lab Sci2018;55:420–31.
consecuencia de esto es que los valores de los parámetros de la tiroides que caen fuera de estos intervalos, pero que no se ha
10 Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, et al. Epidemiología global del
hipertiroidismo y el hipotiroidismo.Nat Rev Endocrinol2018; 14:
demostrado que tengan consecuencias para la salud, podrían fusionarse con valores que están asociados con resultados adversos
301–16.
para la salud. Además, el límite entre estas dos clasificaciones puede ser diferente para varios resultados de salud y subgrupos de 11 Garmendia Madariaga A, Santos Palacios S, Guillén-Grima F, Galofré
población, o a nivel individual. Este problema destaca la necesidad de realizar más investigaciones, incluidos ensayos controlados
JC. La incidencia y prevalencia de la disfunción tiroidea en Europa: un
metanálisis.J Clin Endocrinol Metab2014;99:923–31.
aleatorios, sobre los diversos resultados de salud del tratamiento o no tratamiento de los diferentes grados de disfunción tiroidea.
12 Kantor ED, Rehm CD, Haas JS, Chan AT, Giovannucci EL. Tendencias en el
Estos ensayos deberían tener el poder suficiente para estratificar los resultados por parámetros como la edad y la enfermedad uso de medicamentos recetados entre adultos en los Estados Unidos de
crónica coincidente. Los ensayos de este tamaño solo se pueden lograr con esfuerzos multinacionales. Un aumento en la
1999 a 2012.JAMA2015;314:1818–31.
13 Razvi S, Korevaar T, Taylor P. Tendencias, determinantes y asociaciones del
educación y la defensa podría ayudar a asegurar la financiación y el compromiso de dichos ensayos realizados por múltiples
hipotiroidismo tratado en el Reino Unido, 2005–2014. Tiroides2019; publicado
centros con experiencia en ensayos clínicos en el futuro. Un enfoque alternativo es que los ensayos futuros se centren en en línea el 25 de enero. DOI:10.1089/thy.2018.0251 (preimpresión).
individuos de alto riesgo, como aquellos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. en los diversos resultados de salud de

tratar o no tratar los diferentes grados de disfunción tiroidea. Estos ensayos deberían tener el poder suficiente para estratificar los
14 Ingoe L, Phipps N, Armstrong G, Rajagopal A, Kamali F, Razvi S.
Prevalencia del hipotiroidismo tratado en la comunidad: análisis de
resultados por parámetros como la edad y la enfermedad crónica coincidente. Los ensayos de este tamaño solo se pueden lograr
prácticas generales en el noreste de Inglaterra con implicaciones para
con esfuerzos multinacionales. Un aumento en la educación y la defensa podría ayudar a asegurar la financiación y el compromiso el Reino Unido.Clin Endocrinol (Oxf)2017;87:860–64.

de dichos ensayos realizados por múltiples centros con experiencia en ensayos clínicos en el futuro. Un enfoque alternativo es que
15 Asvold BO, Vatten LJ, Bjøro T. Cambios en la prevalencia del
hipotiroidismo: el estudio HUNT en Noruega.Eur J Endocrinol
los ensayos futuros se centren en individuos de alto riesgo, como aquellos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. en los
2013;169:613–20.
diversos resultados de salud de tratar o no tratar los diferentes grados de disfunción tiroidea. Estos ensayos deberían tener el dieciséis Burch HB, Burman KD, Cooper DS. Una encuesta de 2011 de patrones
poder suficiente para estratificar los resultados por parámetros como la edad y la enfermedad crónica coincidente. Los ensayos de
de práctica clínica en el manejo de la enfermedad de Graves.
J Clin Endocrinol Metab2012;97:4549–58.
este tamaño solo se pueden lograr con esfuerzos multinacionales. Un aumento en la educación y la defensa podría ayudar a
17 Chaker L, Korevaar TIM, Rizopoulos D, et al. Definición del rango óptimo de
asegurar la financiación y el compromiso de dichos ensayos realizados por múltiples centros con experiencia en ensayos clínicos salud para la función tiroidea en función del riesgo de enfermedad
en el futuro. Un enfoque alternativo es que los ensayos futuros se centren en individuos de alto riesgo, como aquellos con alto
cardiovascular.J Clin Endocrinol Metab2017;102:2853–61.

riesgo de enfermedad cardiovascular. Los ensayos de este tamaño solo se pueden lograr con esfuerzos multinacionales. Un
18 Over R, Mannan S, Nsouli-Maktabi H, Burman KD, Jonklaas J. Age and
the thyrotropin response to hypothyroxinemia.J Clin Endocrinol Metab
aumento en la educación y la defensa podría ayudar a asegurar la financiación y el compromiso de dichos ensayos realizados por 2010; 95: 3675–83.
múltiples centros con experiencia en ensayos clínicos en el futuro. Un enfoque alternativo es que los ensayos futuros se centren 19 Spencer CA, Hollowell JG, Kazarosyan M, Braverman LE. Las relaciones entre los
anticuerpos de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la tiroperoxidasa de la
en individuos de alto riesgo, como aquellos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Los ensayos de este tamaño solo se pueden lograr con esfuerzos multinacionales. Un aumento en la educación y la defensa podría ayudar a asegurar la financiación y el compromiso de dichos ensayos realizados por múltiples centros con experiencia
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición demuestran que los límites
Colaboradores superiores de referencia de la TSH pueden estar sesgados por una disfunción
Ambos autores contribuyeron por igual en todos los aspectos del manuscrito. tiroidea oculta.J Clin Endocrinol Metab2007;92:4236–40.
20 Hoermann R, Larisch R, Dietrich JW, Midgley JE. Derivación de un rango de
Declaración de intereses
referencia multivariable para tirotropina hipofisaria y hormonas tiroideas:
JJ no tiene nada que revelar. SR recibió honorarios personales de Merck y
eficiencia diagnóstica en comparación con el método convencional de
Abbott India, fuera del trabajo presentado. referencia única.Eur J Endocrinol2016174:735–43.
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2 Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Asociación de la terapia con hormona entre las hormonas tiroideas libres y la tirotropina hipofisaria están
tiroidea con la calidad de vida y los síntomas relacionados con la tiroides en modulados por diversas influencias, como la edad, el índice de masa
pacientes con hipotiroidismo subclínico: una revisión sistemática y un corporal y el tratamiento.Clin Endocrinol (Oxf)2014; 81:907–15.
metanálisis.JAMA2018;320:1349–59.
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trabajo de la IFCC para la estandarización de las pruebas de función 25 Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. TSH sérica, T(4) y
tiroidea; parte 2: tiroxina libre y triyodotironina libre.clin quimica 2010;56: anticuerpos tiroideos en la población de los Estados Unidos
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