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ARTÍCULO EN PRENSA
Nutrición Clínica (2006)25,196–202

http://intl.elsevierhealth.com/journals/clnu

PARTE DE INTRODUCCIÓN A LAS GUÍAS ESPEN SOBRE NUTRICIÓN ENTERAL

Aspectos Éticos y Legales de la Nutrición Enteral

U. Kornera,-, A. Bondolfib, E. BühlerC, J. MacFied, MM Méguidmi,
B. EnsuciarF, F. Oehmichengramo, L. Valentinih, SP Allisoni

aCharité—Universitätsmedizin Berlin, Berlín, Alemania

bCentre lémanique d'éthique, Batiment de Provence, Lausana, Suiza
CGeriatrischer Schwerpunkt, Städtische Kliniken Esslingen, Esslingen, Alemania
dDepartamento de Cirugía, Hospital de Scarborough, Scarborough, Reino Unido
miDepartamento de Cirugía, Upstate Medical University, Syracuse, EE. UU.
FService d'hepatogastroenterology et d'àssistance nutritive, Hopital Lariboisiere, París, Francia
gramoaprox. Rehabilitación intensiva, Bavaria Klinik Kreischa, Kreischa, Alemania
hDepartamento de Gastroenterología, Charité—Universitätsmedizin Berlin, Berlín, Alemania
iUnidad de Nutrición Clínica, Hospital Universitario, Centro Médico de Queens, Nottingham, Reino Unido

Recibido el 21 de enero de 2006; aceptado el 21 de enero de 2006

PALABRAS CLAVE Resumen Las posiciones éticas y legales europeas con respecto a EN varían ligeramente de
Nutrición enteral; país a país, pero se basan en una tradición común derivada de las ideas grecorromanas,
Alimentación por sonda;
el pensamiento religioso y los acontecimientos del siglo XX. La tradición hipocrática se
suplementos nutricionales orales basa en la 'beneficiencia' (hacer el bien) y la 'no maleficencia' (no hacer daño). El
complementos;
pensamiento religioso se basa en la presunción de proporcionar comida y bebida por
Ética; cualquier medio, a menos que la carga supere el beneficio. El concepto de 'autonomía' (el
Ley; derecho de los pacientes a decidir) surgió en las décadas posteriores a la Segunda Guerra
Autonomía del paciente; Mundial y está consagrado en la ley de Derechos Humanos. El paciente competente tiene
Incompetencia derecho a participar en la toma de decisiones ya rechazar el tratamiento, aunque el
médico no está obligado a dar un tratamiento que considere inútil o contrario a los
intereses del paciente. El paciente incompetente está protegido por la ley. El cuarto
principio es el de la 'justicia', es decir
La ley considera que retener y retirar el tratamiento es lo mismo. También define la
provisión de alimentos y bebidas por vía oral como atención básica y la alimentación por
medios artificiales como tratamiento médico. Requiere que los médicos actúen en el
mejor interés del paciente.
La versión completa de este artículo está disponible enwww.espen.org.
&2006 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Reservados todos los derechos.

- Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:uwe.koerner@charite.de (U. Körner).

0261-5614/$ - véase la portada y 2006 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Reservados todos los derechos. hacer:
10.1016/j.clnu.2006.01.024
 ARTÍCULO EN PRENSA
Aspectos Éticos y Legales de la Nutrición Enteral
Introducción
Estas pautas abordan algunas de las cuestiones éticas
y legales que forman parte cada vez más del proceso
de toma de decisiones clínicas relacionadas con la
prestación de apoyo nutricional. La tradición ética
europea se basa en las ideas grecorromanas,
refinadas por consideraciones religiosas y
desarrolladas aún más durante el siglo XX.
P: ¿Cuál es la base de la tradición ética europea
en Medicina?
A:El código ético hipocrático se basa en la
'beneficiencia', es decir, hacer el bien, y la 'no
maleficencia', es decir, no hacer daño. Esta tradición era,
sin embargo, paternalista, y no fue hasta el siglo XX que
se introdujeron las nociones de 'autonomía', es decir, el
derecho del paciente a decidir, y 'justicia', es decir,
igualdad de derechos para todos. Las ideas religiosas
también han contribuido.
Comentario:La tradición hipocrática, refinada por los
médicos romanos, se basaba en los principios de 'haz el
bien pero no hagas daño'. También encarnaba la noción
de confidencialidad pero evitaba la autonomía y estaba
motivado por la 'filantropía', es decir, hacer el bien para
preservar la reputación del médico. Hipócrates escribió:
"Dé las órdenes necesarias con alegría y sinceridad,
desviando su atención (la del paciente) de lo que se le
está haciendo".yrevelando nada de la condición presente
o futura del paciente' En el siglo I d.C., Escribonius
Largus, médico del emperador Claudio, dio un paso más
cerca de nuestra actitud moderna al animar a los
médicos a basar sus decisiones en la Humanitas, es
decir, el amor a la humanidad, y en la Misercordia. , o
misericordia. La alimentación enteral tiene una historia
de 500 años en Europa y sus principios fueron definidos
por John Hunter en 1793, cuando escribió sobre un
paciente con parálisis de los músculos de la deglución.
'Se convierte en nuestro deber adoptar algún modo
artificial de llevar comida al estómago, mediante el cual
el paciente pueda mantenerse con vida mientras la
enfermedad continúa'. El concepto de 'matar la fiebre y
alimentar el resfriado', prevaleciente desde Galeno en el
siglo IV d. C., fue abandonado en el siglo XIX, cuando
varios autores enfatizaron la importancia de la
alimentación en la atención médica.
Como nuevo principio surge en los años setenta
del siglo XX el respeto a la autonomía del paciente.
El paciente competente ahora tiene derecho a
participar en todas las decisiones relativas a su
tratamiento, y la ley proporciona garantías para el
paciente que es 'incompetente', es decir, incapaz
de comprender o tomar una decisión. El enfoque
paternalista de Hipócrates fue, por lo tanto, super-
197
sembrado por el de la autonomía. Por otro lado, a pesar de
una serie de casos judiciales recientes, el médico todavía no
está obligado a someterse a la presión del paciente,
familiares u otros, para dar un tratamiento que él o ella cree
que es inútil o contrario a los intereses de los pacientes, es
decir, el la carga o los efectos adversos superan al beneficio.
A veces se supone erróneamente que las tradiciones
religiosas europeas, tanto cristianas como judías, favorecen
la preservación de la vida a toda costa. De hecho, la
enseñanza católica romana es clara en cuanto a que debe
haber una presunción a favor de proporcionar nutrición e
hidratación.siempre que sea de suficiente beneficio para
compensar las cargas para el paciente.Esto implica juicios
sobre la calidad de vida que ha adquirido una importancia
creciente en la evaluación de la eficacia del tratamiento. Se
puede contrastar el uso de la alimentación por sonda en
situaciones en las que puede no prolongar la vida, pero
mejora su calidad, con tratamientos que pueden prolongar
la vida a expensas de un sufrimiento prolongado. En la
mayoría de los países el médico no puede acabar con la vida,
pero por otro lado no está obligado oficiosamente a
prolongar el proceso de morir. Los pensadores judíos
ortodoxos consideran a la persona moribunda bajo una luz
especial y argumentan en contra de los impedimentos para
morir en el último año de vida.
El crecimiento de los Servicios Nacionales de Salud en Europa
ha visto el creciente reconocimiento de la 'justicia' (igualdad de
acceso a la atención médica para todos) como un concepto ético
importante. Por otra parte, el crecimiento de la demanda de
asistencia sanitaria y los nuevos desarrollos técnicos plantean a
todas las sociedades el problema de satisfacer una demanda
infinita con recursos finitos.
La sociedad y sus representantes políticos aún tienen que
enfrentar el problema del tratamiento enormemente
costoso y, a veces, inútil de unos pocos, que puede consumir
tanto recursos en personal, instalaciones y dinero como
para negar el tratamiento adecuado a aquellos que tienen
más probabilidades de beneficiarse y sobrevivir. Por lo tanto,
el médico se enfrenta a equilibrar la 'justicia' con la
'beneficencia' y la 'autonomía', y trata de desplegar los
limitados recursos disponibles para lograr el máximo
beneficio. Debido a conflictos legales y de otro tipo (ver más
abajo), puede haber dificultades en la forma de retirar un
tratamiento costoso pero ineficaz para utilizar los recursos
del equipo de atención nutricional de manera más eficaz. En
casos de conflicto, el asesoramiento y el apoyo de los
comités de ética locales pueden resultar útiles.
P: ¿Hay alguna diferencia entre los principios
éticos y el marco legal?
A:Sí, aunque las leyes de los países europeos
(que pueden diferir en algunos detalles entre
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países) se basan en la tradición ética común
descrita anteriormente.
Comentario:Los códigos éticos de las profesiones
asistenciales incluyen no solo estándares mínimos
aceptables de comportamiento, sino también ideales, y han
sido descritos como 'la conciencia colectiva de nuestra
profesión'. La ley, por su parte, defiende los derechos y
libertades individuales y fija unos estándares mínimos por
debajo de los cuales la conducta profesional puede ser
calificada de despreocupada, negligente o francamente
delictiva. También protege a quienes son incapaces o
incompetentes para tomar decisiones por sí mismos.
Además, proporciona algunas garantías y protección para
los médicos y otras profesiones. Ha incorporado el principio,
por ejemplo, de que ningún médico puede ser obligado a
proporcionar un tratamiento que crea que va en contra de
los intereses de los pacientes o que es inútil. Sin embargo,
este delicado equilibrio entre los derechos legales de los
pacientes y el juicio profesional ha se ha visto amenazado
por recientes sentencias judiciales desafortunadas en el
Reino Unido y EE. UU., cuyas consecuencias aún no se han
definido. La interferencia política sin principios, estimulada
por grupos de presión extrema, también es una amenaza a
la que las profesiones deberán resistir. Afortunadamente,
Europa en general ha seguido manteniendo un enfoque
liberal y humano de estos problemas.
En el juicio de riesgo versus beneficio en el
contexto médico-legal, es claramente vital que el
profesional que desea evitar o proporcionar una
defensa contra un litigio debe estar completamente
familiarizado con la evidencia médica más reciente y
tener la capacitación y experiencia adecuadas.
P: ¿Cuáles son las implicaciones de la ley para la
organización y realización del apoyo nutricional?
A:Como ocurre con otros tratamientos, los mejores
resultados se obtienen con equipos formados y organizados
para llevarlo a cabo. Esto es de particular relevancia para los
medios artificiales de apoyo nutricional.
Comentario:Existe evidencia suficiente, en el caso de la
nutrición parenteral, de que los equipos especializados en
nutrición obtienen los mejores resultados, con las menores
complicaciones. También hay alguna evidencia, en el caso de
la alimentación por sonda enteral, de que los grupos
experimentados y debidamente organizados, que trabajan
según protocolos acordados, tienen menos complicaciones y
mejores resultados que aquellos que brindan tratamiento
ocasional o ad hoc. Existe, por lo tanto, un riesgo de litigio si
la nutrición artificial, realizada por el inexperto, resulta en
complicaciones graves, más allá de los riesgos normales
inevitablemente asociados con cualquier forma de
intervención.
U. Körner et al.
P: ¿Cómo considera la ley la nutrición enteral? ¿Es una
atención básica o un tratamiento médico?
A:La ley diferencia entre alimentación por vía oral y
alimentación por sonda enteral. Si bien la alimentación por
sonda se considera claramente una terapia, los suplementos
nutricionales orales pueden ser una atención básica además de
una terapia. Los suplementos nutricionales orales son una
terapia bajo ciertas condiciones, por ejemplo, si los efectos
farmacológicos deben lograrse mediante una composición
específica (BCAA, etc.) El suministro de líquidos y nutrientes
adecuados por vía oral, incluidos los suplementos nutricionales
orales en la mayoría de los casos, así como ayuda para beber y
comer cuando sea necesario es considerado por la ley como
atención básica.
Comentario:Aunque los pediatras han argumentado, con
razón, que la alimentación por sonda del neonato es parte
de los cuidados básicos, en el niño mayor y en el adulto
generalmente se acepta que la nutrición por medios
artificiales es un tratamiento médico, que implica juicio e
intervención profesional, regido por la leyes relacionadas
con la práctica médica. Por otro lado, la ingesta oral se rige
por las leyes relacionadas con el deber de cuidado y con los
Derechos Humanos, por lo que toda persona, organización o
institución que se comprometa a brindar cuidados está
obligada a proporcionar y asegurar una ingesta oral
adecuada de alimentos y líquidos cuando sea posible. y
aceptable para el paciente. Un paciente competente tiene
derecho a negarse a comer y beber y, de hecho, muchos
pacientes moribundos lo hacen. Es poco amable e impropio
tratar de forzar a los pacientes que no quieren comer o
tragar.
P: ¿Cuándo un paciente es competente para ejercer
la autonomía y quién decide por el paciente
incompetente?
A:Las leyes difieren en detalles y énfasis en este
punto entre países, aunque los principios siguen
siendo similares. Para la definición de competencia,
ver más abajo. Si debido a una enfermedad
psiquiátrica o cerebral el paciente no puede
comprender el problema o expresar una opinión, el
médico tiene varias opciones.
1. ¿Ha escrito el paciente un 'testamento en vida'
expresando sus deseos sobre el tratamiento en estas
circunstancias? Dichos testamentos escritos deben
respetarse y se considerarán cada vez más como
jurídicamente vinculantes.
2. Alternativamente, ¿ha expresado alguna vez el paciente
sus deseos verbalmente a familiares o amigos? Tales
expresiones deben ser consideradas y respetadas.
3. En algunos países, la familia tiene derechos legales para
tomar decisiones.
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Aspectos Éticos y Legales de la Nutrición Enteral
4. El paciente puede haber designado previamente a un
miembro de la familia, un amigo o un abogado para que
sea su tutor legal en un momento en que estaba
incompetente para tomar decisiones. Tales personas
tienen autonomía jurídica.
5. En algunos casos, (ver más abajo), puede ser necesaria
la remisión a los tribunales. El tribunal puede
nombrar un 'tutor ad litem' (particularmente en
niños) o facultar al médico para que tome una
decisión 'en el mejor interés del paciente'.
6. Aunque no es legalmente vinculante hacerlo, el
médico siempre debe considerar y respetar las
opiniones de todos los miembros del equipo que
deben participar en cualquier toma de decisión sobre
si el paciente es competente o no.
P: ¿Cómo se define la competencia legal?
A:La competencia según el derecho civil no debe
equipararse con la capacidad del paciente para dar su
consentimiento. Solo las siguientes condiciones excluyen a
los individuos de la competencia legal bajo el derecho civil:
1. Niños menores de 14 años resp. 18 años: en niños
menores de 14 años (en algunos países menores de 16
años), los padres tienen la autoridad para tomar
decisiones a menos que los tribunales específicamente
eliminen o se hagan cargo de esa autoridad. Los
adolescentes entre 14 y 18 años deben ser informados
de acuerdo a su madurez psicosocial y su consentimiento
debe ser reconocido y/o realizado.
2. Enfermedad psiquiátrica grave. Cuando un psiquiatra
y otras personas requeridas hayan certificado al
paciente, en forma legalmente aprobada, como
incapaz de tomar decisiones racionales. Esto incluye a
aquellos con anorexia nerviosa y depresión severa,
pero no a los encarcelados por otras razones. De
hecho, es concebible que los médicos puedan ser
demandados por no proporcionar nutrición artificial
en los casos en que la desnutrición pone en peligro la
vida.
3. Cerebro primario u otra enfermedad, que hace que
el paciente sea temporal o permanentemente
incapaz de comprender o expresar deseos por
cualquier medio.
Comentario:Incluso los pacientes sin competencia
legal según el derecho civil deben ser informados sobre
las medidas previstas de acuerdo con su capacidad
mental.
En general, un paciente tiene capacidad para consentir
cuando es capaz de comprender los beneficios, riesgos y
consecuencias de la respectiva intervención, así como las
consecuencias de la omisión de la medida, y es capaz de
tomar una decisión autodeterminada.
199
decisión. El paciente puede ser temporal o
permanentemente incapaz de dar su consentimiento a
medidas complejas, pero sí puede dar su consentimiento a
las simples. Intelectualmente, la decisión sobre la
alimentación por sonda puede ser simple, pero
emocionalmente es un tema complejo. El médico tratante
debe evaluar la capacidad del paciente para dar su
consentimiento por separado para cada decisión terapéutica
y debe documentar la conversación cuidadosamente. Por
ejemplo, los adolescentes menores de edad obtendrán
bastante pronto su capacidad de decidir sobre una terapia
nutricional, ya que normalmente se trata de una medida
terapéutica bastante sencilla y de bajo riesgo.
En relación con (3) anterior, la Asociación Médica
Británica y la Sociedad de Abogados han publicado
pautas claras sobre la evaluación de la capacidad
mental:
Una persona debe ser capaz de:
- Comprender en un lenguaje sencillo qué es el
tratamiento médico (o intervención de investigación),
su propósito y por qué se propone.
- Comprender sus principales beneficios, riesgos y
alternativas.
- Comprender en términos generales cuáles serán
las consecuencias de no recibir el tratamiento
propuesto.
- Retenga la información durante el tiempo suficiente para
tomar una decisión efectiva.
- Haga una elección libre sin presiones.
El proceso de comunicación verbal, por palabra
escrita o por señas, a veces puede ser difícil. Sin
embargo, el médico no debe caer en la tentación de
subestimar la capacidad del paciente para tomar una
decisión y debe hacer todo lo posible para ayudar en
este proceso, incluso, en el caso de un estado mental
fluctuante, regresar en un momento en que el
paciente se encuentre menos confuso. fase.
P: ¿Qué se debe hacer en caso de duda sobre si
la alimentación por sonda enteral será beneficiosa
o cuando el pronóstico de la afección subyacente
es incierto?
A:En caso de duda, pruebe el tratamiento. Este
debe ser por un tiempo definido y acordado entre
todos los miembros del equipo y con la familia y/o
representante del paciente. Los objetivos y criterios
para continuar o interrumpir la alimentación deben
acordarse de antemano.
Comentario:El ictus agudo que afecta a la deglución es un
ejemplo típico de este tipo de problema, en el que el pronóstico
puede ser incierto durante las primeras 2-3 semanas, durante
las cuales se debe dar soporte nutricional a
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200 U. Körner et al.

prevenir el desarrollo de desnutrición y, por lo tanto, perjudicar ¿Contempla la ley la retirada de alimentos y la
la recuperación en aquellos cuya condición neurológica mejora. administración de líquidos por sonda?
La decisión de iniciar el tratamiento también se rige, por
supuesto, por los deseos actuales o expresados previamente
A:La ley fue aclarada por el caso Cuzan en los Estados Unidos
del paciente o por las opiniones de un tutor legal. Por el
y por el caso Tony Bland en el Reino Unido. Los tribunales no
contrario, los pacientes con enfermedades cerebrales
considerarán una solicitud para retirar el tratamiento dentro de
terminales, por ejemplo, tumores, Alzheimer, etc., pueden sufrir
los 12 meses posteriores al inicio de la afección, momento en el
más riesgos con la alimentación por sonda que con los
cual será posible determinar si el paciente ha perdido todas las
beneficios, por lo que el equilibrio ético puede estar en contra
características de la personalidad aunque persista la función del
del tratamiento.
tronco encefálico, es decir, un estado vegetativo persistente. El
tribunal puede entonces dar permiso a los médicos para que
P: ¿Cómo considera la ley el retiro o la retención de la suspendan el tratamiento, 'si es en el mejor interés del paciente'.
alimentación por sonda?
Comentario:Los tribunales generalmente requieren que el
paciente haya sido examinado en serie durante un período de
A:La retirada se considera de la misma manera que
tiempo por un experto en el campo del daño cerebral con
la suspensión del tratamiento en primer lugar, es
experiencia especial en tales casos.
decir, ¿es lo mejor para el paciente y los riesgos
superan los beneficios? Asimismo, le preocupa que se
haya preservado la autonomía y que se haya Demencia
consultado y dado su visto bueno al paciente o tutor
legal. P: ¿Cuál es el papel de la alimentación enteral en la
Comentario:Hay ciertas situaciones, por ejemplo, demencia?
estado vegetativo persistente o cuando existe un
conflicto entre el juicio profesional y los deseos del tutor
A:En la demencia temprana o leve, la pérdida de memoria
legal o la familia, en las que los tribunales deben
afecta la conciencia de las personas o la memoria de las horas
participar antes de tomar cualquier medida.
de las comidas, por lo que es posible que se pierdan las comidas.
La actitud actual de la ley se resume en una sentencia
La supervisión de las comidas y la provisión de bocadillos tipo
judicial de la siguiente manera:
buffet de los que la persona demente puede servirse entre
comidas han demostrado ser adecuados para asegurar una
La ciencia y la tecnología médica ha avanzado con un
nutrición adecuada. A medida que la condición empeora, los
propósito fundamental: el propósito de beneficiar la vida
suplementos orales pueden estar justificados. Con enfermedad
y la salud de quienes acuden a la medicina para curarse.
reversible intercurrente, el paciente debe ser considerado de la
Seguramente nunca se tuvo la intención de que se
misma manera que aquellos sin demencia. En las últimas etapas
utilizara para prolongar la vida biológica en pacientes
de la enfermedad, la enfermedad de Alzheimer o la demencia
privados de la perspectiva de volver a un ejercicio incluso
cerebrovascular, el balance de la evidencia es que la
limitado de la vida humana.
alimentación por sonda artificial tiene más riesgos que
beneficios y no debe realizarse. La atención al confort y la
Una autoridad religiosa y ética ha argumentado que
dignidad priman sobre la terapia nutricional o de fluidos.
evitar que los médicos retiren el tratamiento cuando no
proporciona ningún beneficio no es ético, ya que
Comentario:En estudios recientes de demencia terminal,
desalentaría los ensayos de tratamiento donde el
se demostró que la alimentación por sonda no prolonga la
beneficio inicialmente está en duda. Este punto de vista
vida y causa más complicaciones que beneficios. Nos
apoya el concepto de ensayos de tratamiento
recuerda que la pérdida del apetito y la sed son
planificados y limitados realizados después de una
características terminales en esta condición fatal, como en
discusión completa con todos los interesados, con
otras enfermedades terminales en una etapa tardía.
objetivos acordados y motivos para el retiro si el
tratamiento resulta ineficaz o oneroso para el paciente.
enfermedad maligna

P: ¿La alimentación enteral tiene un papel importante en

Situaciones especiales
el cáncer terminal?

Estado vegetativo persistente

A:El papel de la alimentación enteral en oncología
P: En casos de daño cerebral severo donde la perspectiva generalmente se resume en el capítulo Oncología, en el
de recuperación es extremadamente improbable, ¿cómo cáncer terminal, los suplementos orales pueden ser útiles,
 ARTÍCULO EN PRENSA
Aspectos Éticos y Legales de la Nutrición Enteral
y la alimentación por sonda puede ser beneficiosa en
lesiones obstructivas del tracto gastrointestinal. El
tratamiento debe estar dominado por la necesidad de
brindar comodidad y alivio de los síntomas más que por
cualquier forma de apoyo nutricional agresivo.
el paciente moribundo
P: ¿Cómo nos guía nuestra tradición ética?
A:Incluso las religiones, como el catolicismo romano o
el judaísmo, que se supone que están a favor de la vida,
consideran el proceso de morir bajo una luz especial y
solo instan a una presunción a favor de proporcionar
nutrición e hidratación siempre que esto sea lo
suficientemente beneficioso como para compensar el
cargas que implica para el paciente. Es una de las
habilidades del médico saber cuándo se debe abandonar
el tratamiento curativo o agresivo en favor de la
provisión de atención, comodidad, alivio de los síntomas
y la preservación de la dignidad. Implica un
reconocimiento del proceso de morir, que puede ser
rápido o prolongado durante muchos meses.
P: ¿Cuáles son las amenazas a la ética médica?
A:Existen cuestiones políticas, comerciales, de
seguros, de reembolso y de gestión, que pueden
erosionar directa o sutilmente la práctica ética
profesional. Para la adecuada conducción de la atención
médica, es importante que las profesiones resistan
cualquier erosión de una postura ética firme y clara, que
es la marca de una profesión.
Comentario:Los propios médicos deben garantizar su
propio comportamiento ético y resistir las presiones
externas para debilitar las reglas éticas. Por otro lado, la
ética debe ser relevante para las condiciones modernas y
el médico tiene, cada vez más, la responsabilidad de
equilibrar la distribución justa de los recursos (justicia)
frente al beneficio individual (beneficencia) e incluso la
autonomía cuando esto se vuelve irrazonable en sus
demandas de recursos.
Otras lecturas
1. Allison SP. Organización y aspectos legales. En: Sobotka L, editor.
Fundamentos en nutrición clínica.3ra ed. Praga: Galen Press;
2004. pág. 139–47.
2. Asociación Dietética Americana. Cuestiones éticas y legales en
nutrición, hidratación y alimentación (Directrices).Asociación de dieta
J Am2002;102:716–26.
3. Angus F, Burakoff R. La sonda de gastrostomía endoscópica
percutánea: cuestiones médicas y éticas en la colocación.Am J
Gastroenterol2003;98/2:272–7.
201
4. Brett AS, Rosenberg JC. La idoneidad del consentimiento informado
para la colocación de sondas de gastrostomía.Arch Intern Med 2001;
161:745–8.
5. Buckley T, Crippen D, DeWitt AL, et al. Mesa redonda de ética:
retirada de la alimentación por sonda en un caso con estado
vegetativo persistente en el que los deseos del paciente no están
claros y hay disensión familiar.cuidado crítico2004;8/ 2:79–84.
6. Casarett D, Kapo J, Caplan A. Uso apropiado de nutrición e
hidratación artificiales: principios fundamentales y
recomendaciones.N Inglés J Med2005;353:2607–12.
7. CREST [Equipo de apoyo para la eficiencia de los recursos clínicos] grupos de
trabajo de alimentación por sonda enteral en el hogar (2004) Directrices
para el manejo de la alimentación por sonda enteral en adultos.
www.crestni.org.uk.
8. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Alimentación por sonda en
pacientes con demencia avanzada: una revisión de la evidencia.JAMA
1999;282:1365–70.
9. Gillick SR. Repensar el papel de la alimentación por sonda en
pacientes con demencia avanzada.N Inglés J Med2000;342/3:
206–10.
10. Gillick SR. Nutrición e hidratación artificial en el paciente con
demencia avanzada: ¿es compatible la omisión del
tratamiento con el juadismo tradicional?J Med Ética2001;27:
12–5.
11. Keown J. ¿Asesinato médico por omisión? La ley y la ética de
retener y retirar el tratamiento y la alimentación por sonda.
Clin Med: JR Coll Phys Londres2003;3/5:460–3.
12. Klose J, Heldwein W, Rafferzeder M, et al. Estado nutricional y
calidad de vida en pacientes con gastrostomía endoscópica
percutánea (GEP) en la práctica: seguimiento prospectivo de un
año.Cavar Dis Sci2003;48/10:2057–63.
13. Kolb C. Nahrungsverweigerung bei Demenzkranken: PEG-Sonde
—ja oder nein? (83 Seiten, gráfico. Darst.) Fráncfort del Meno:
Mabuse-Verlag; 2003.
14. Körner U, Biermann E, Bühler E, et al. Leitlinie Enterale
Ernährung der DGEM und DGG: Ethische und rechtliche
Gesichtspunkte.Aktuelle Ernährungsmedizin2004;29/4:226–
30.
15. Kunin J. Retener la alimentación artificial de los dementes
graves: ¿misericordioso o inmoral? Contraste entre las
perspectivas secular y judía.J Med Ética2003;29:208–12.
16. Lennard-Jones JE. Aspectos éticos y legales de la hidratación
clínica y el soporte nutricional.BJU internacional2000;85/ 4:
398–403.
17. Lennard-Jones JE, grupo de trabajo Un enfoque positivo de la nutrición
como tratamiento. Informe sobre el papel de la alimentación enteral
y parenteral en el hospital y en el hogar. Londres: Kings Fund Centre;
1992.
18. Loewy EH. Ética, nutrición y sociedad: ¿dónde estamos hoy?
Viena Klin Wochenschr1997;109/24:964–7.
19. MacFie J. Ética y nutrición.Viena Klin Wochenschr 1997;
109/21:850–7.
20. Mitchell SL, Buchanan JL, Littlehale S, et al. Residentes de hogares de
ancianos alimentados por sonda versus alimentados a mano con demencia
avanzada: una comparación de costos.Asociación de directores de J Am
Med 2003;4/1:27–33.
21. Mitchell SL, Kiely DK, Gillick MR. Características de las residencias de
ancianos asociadas a la alimentación por sonda en el deterioro
cognitivo avanzado.J Am Geriatr Soc2003;51/1:75–9.
22. Murphy LM, Lipman TO. La gastrostomía endoscópica percutánea
no prolonga la supervivencia en pacientes con demencia. Arch
Intern Med2003;163/11:1351–3.
23. Oehmichen F. Künstliche Ernährung am Lebensende. En:
Körner U (Hrsg.) Berliner Medizinethische Schriften No.45,
Dortmund: Humanitas Verlag; 2001.
 ARTÍCULO EN PRENSA
202
24. Rabeneck L, McCoullough LB, Wray NP. Directrices clínicamente
completas y éticamente justificadas para la colocación de sondas de
gastrostomía endoscópica percutánea.Lanceta1997;349:496–8.
25. Sherman FT. Nutrición en la demencia avanzada. Alimentación por sonda o
alimentación manual hasta la muerte.Geriatría2003;58/11(10): 12.
26. Simon A. Ethische Aspekte der künstlichen Ernährung bei
nichteinwilligungsfähigen Patienten.Ethik Med2004;dieciséis:
211–6.
U. Körner et al.
27. Slomka J. Retención de la nutrición y el final de la vida: cuestiones
clínicas y éticas.Cleveland Clin J Med2003;70/6:548–52.
28. Swaroop VS, Bergstrom LR. Gastrostomía endoscópica
percutánea en pacientes con demencia.Am J Gastroenterol
2003;98/8:1904 (Comentario sobre Angus/Burakoff).
29. Truog RD, Cochrane TI. Negativa de hidratación y nutrición.
Irrelevancia de la distinción ''artificial'' vs ''natural''.Arch
Intern Med2005;165:2574–6.