Afasia progresiva primaria 1-3

Yamile Bocanegra García - Francisco Lopera Restrepo

Grupo de Neurociencias de Antioquia, Universidad de Antioquia - Medellín, Colombia

Introducción
El término afasia primaria progresiva (APP) se refiere a un síndrome caracterizado por un
deterioro progresivo del lenguaje, en ausencia de alteración de otros dominios cognitivos en fases
iniciales, el cual tiene una etiología neurodegenerativa que compromete el hemisferio cerebral
dominante para el lenguaje (Kertesz & Harciarek, 2014; Mesulam, Rogalski, et al., 2014).
Dado que los síndromes afásicos pueden estar presentes en el espectro de los diferentes
tipos de demencias, el reto del clínico es poder identificar, caracterizar, evaluar y diferen-
ciar la APP de otras alteraciones del lenguaje que se presentan en el contexto de diferentes
enfermedades neurodegenerativas. La identificación de las características semiológicas de
este síndrome puede ser útil para proveer un diagnóstico clínico temprano y establecer las
posibles intervenciones terapéuticas.
El objetivo de este capítulo es presentar una descripción del contexto histórico en el cual
se desarrolló el constructo de la APP, los criterios diagnósticos actuales y las principales
características clínicas. Así mismo, se presentan tres casos clínicos con el fin de ejemplificar
los aspectos semiológicos del perfil lingüístico y cognitivo que tienen los pacientes con APP.

1. Contexto Histórico
Los primeros acercamientos de lo que hoy se conoce como APP tienen su origen en las des-
cripciones realizadas por Arnold Pick durante la segunda mitad del siglo XIX. En 1892, Pick
describió el caso de un paciente de 71 años de edad, quien presentaba un síndrome afásico con
marcado compromiso de la comprensión, lenguaje oral ininteligible y presencia de síntomas psi-
quiátricos; posteriormente, el informe de la autopsia reveló atrofia del lóbulo temporal de predo-
minio izquierdo (Spatt, 2003). Aunque los casos descritos por Pick y otros autores de la época no
sólo mostraban alteraciones del lenguaje, sino también de otros dominios cognitivos y/o compor-
tamentales, no se puede establecer con certeza si se trataban de casos de APP según los criterios
actuales. Aun así, el aporte fundamental de Pick a partir de éste y otros casos, consistió en destacar
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formas de demencia caracterizadas por síndromes clínicos específicos (e.g., afasia, apraxia, etc.)
asociadas a procesos neurodegenerativos focales (Todman, 2009).
Durante la misma época, Paul Sérieux describió el caso de una paciente con alteracio-
nes progresivas para la comprensión de las palabras, pero a diferencia del caso de Pick, la
paciente tenía conservada la memoria al inicio del cuadro clínico; años más tarde, Déjerine
en 1897 realizó un análisis del cerebro de esta paciente y describió una atrofia cortical bi-
temporal. Posteriormente en el siglo XX, Marcel Mesulam tuvo la oportunidad de examinar
las preparaciones celulares del caso y pudo demostrar la ausencia de placas seniles y ovillos
neurofibrilares, por lo cual consideró que este caso probablemente representa una de las
primeras descripciones puras de APP (Mesulam, 2007).
Luego de las descripciones iniciales, se publicaron más casos de pacientes con alteraciones
progresivas de lenguaje, caracterizadas por un deterioro lexical y semántico. Por ejemplo, Mala-
mud y Boyd en el año 1940 describieron el caso de una paciente femenina de 59 años de edad,
cuyo cuadro clínico inició con síntomas psicóticos y cambios en el comportamiento, además de
marcadas dificultades para encontrar las palabras en el lenguaje oral y escrito, pero con un len-
guaje fluido y sin dificultades en la articulación; el estudio patológico sugirió una atrofia temporal
de predominio izquierdo, que incluyó el polo temporal, el tercio anterior del giro temporal supe-
rior, el giro temporal inferior y medio, y el giro fusiforme, que contrastaba con una preservación
de los hipocampos. Otra de las descripciones clásicas que ilustra las alteraciones semánticas de
origen adquirido, fue realizada por Warrington en el año 1975. La autora estudió tres casos de
pacientes con cambios atróficos de causa desconocida y con un compromiso de la memoria se-
mántica, caracterizado por fallas en el conocimiento de los objetos; específicamente, los pacientes
tuvieron mayores dificultades para la representación conceptual de categorías subordinadas en
comparación con las supraordinadas (Warrington, 1975). Es probable que ambas descripciones
correspondan a las características clínicas de lo que hoy se conoce como Demencia Semántica
(DS), una variante de la APP.
La definición más cercana al concepto actual de la APP, surge en el año 1982 cuando
Mesulam describió una serie de 6 casos con “afasia lentamente progresiva sin demencia ge-
neralizada” (Mesulam, 1982). En todos los casos, la característica inicial fue una alteración
gradual del lenguaje en ausencia de deterioro cognitivo global o cambios en el comporta-
miento. El seguimiento longitudinal demostró un curso lento y progresivo en 5 de los 6
casos y los resultados de las imágenes diagnósticas sugirieron un compromiso de la región
perisilviana izquierda. Posteriormente, el mismo autor en el año 1987 introduce específica-
mente el término APP (Mesulam, 1987); en su publicación, enfatiza la necesidad de diferen-
ciar clínicamente la APP de otros síndromes afásicos que pueden aparecer en el contexto de
otras enfermedades neurodegenerativas como la Enfermedad de Alzheimer (EA).
Las diferentes presentaciones clínicas de los casos de afasia progresiva que fueron des-
critos posteriormente, trajeron consigo la caracterización de lo que hoy se conoce como
las variantes clínicas de la APP. Por ejemplo, Snowden, Goulding y Neary (1989) acuñaron
el término DS para describir tres casos de pacientes con afasia fluente, con dificultades en
la comprensión de las palabras y en el conocimiento de los objetos. En esta misma línea,
Hodges, Patterson, Oxbury y Funnell (1992) propusieron los criterios generales para esta
variante y destacaron la presencia de atrofia focal temporal de predominio izquierdo en
Afasia progresiva primaria 47

estos casos. Por otro lado, Grossman et al., (1996) sugirieron el término “afasia no fluente
progresiva”, para hacer referencia a los casos de afasia progresiva con marcado compromiso
en el lenguaje expresivo. Tanto la variante semántica como la no-fluente se incluyeron a
finales de la década de los 90’ en los criterios establecidos para la demencia fronto-temporal
(DFT) (Neary et al., 1998). Una última presentación clínica llamada variante logopénica fue
propuesta por Gorno-Tempini et al.,(2004), para describir un grupo de pacientes con un
lenguaje fluido, con dificultades para encontrar palabras y para repetir oraciones, además de
presencia de parafasias fonológicas. Finalmente, en el año 2011, las características clínicas
de estas tres variantes - no fluente, semántica y logopénica - fueron consideradas para la
formulación de los criterios diagnósticos y clasificación de la APP (Gorno-Tempini et al.,
2011) que serán discutidos en los siguientes apartados.
Para un resumen de los antecedentes históricos del constructo APP, ver Tabla 1.
Tabla 1. Antecedentes históricos del desarrollo del constructo APP

Contexto histórico del desarrollo del constructo de APP

Pick describe el caso de un paciente con alteraciones progresivas del lenguaje y
síntomas psiquiátricos. El hallazgo neuropatológico sugirió atrofia del lóbulo temporal
1892
de predominio izquierdo.

Sérieux, describe el caso de una paciente con alteraciones progresivas para la

comprensión de palabras, pero con conservación de la memoria. Posteriormente,
1897 Déjerine describió atrofia bitemporal, y años más tarde, Mesulam confirmó que los
tejidos celulares estaban exentos de placas seniles y ovillos neurofibrilares.

Malamud y Boyd describen la caracterización clínica y patológica del caso de

un paciente con cambios de comportamiento y una afasia amnésica. El estudio
1940 neuropatológico indicó atrofia temporal de predominio izquierdo, en contraste con una
preservación de los hipocampos.

Warrington describe tres casos de pacientes con alteraciones en la memoria semántica,

cuya manifestación clínica fue el deterioro en el conocimiento de los objetos y de
1975 las palabras. Las características clínicas coinciden con lo que hoy se conoce como
demencia semántica.

Mesulam publica una serie de 6 casos con alteraciones progresivas del lenguaje.
Sugiere que los pacientes tienen una “Afasia lentamente progresiva sin demencia
1982
generalizada”. Se concluye una afectación de la región perisilviana izquierda.

1987 Mesulam, introduce por primera vez el término afasia primaria progresiva (APP).

1989 Snowden et al., acuñan el término demencia semántica.

1992 Hodges et al., describen los criterios de demencia semántica.

1996 Grossman, introduce el término afasia no-fluente progresiva, como variante de la APP.

Neary et al., formulan los criterios de demencia fronto temporal (DFT) en los cuales son
1998
incluidas la variante semántica y la variante no-fluente.

2004 Gorno-Tempini et al., introducen la tercera variante de la APP, llamada logopénica.

2011 Grupo de expertos formulan los criterios de APP con sus tres variantes.

APP: afasia primaria progresiva; DS: demencia semántica; DFT: demencia fronto temporal
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2. Criterios diagnósticos actuales

En el año 2011, un grupo de expertos propuso los criterios diagnósticos de la APP y la
clasificación de sus principales variantes, con el fin mejorar la homogeneidad en el diagnós-
tico clínico y en los criterios utilizados en los estudios de investigación (Gorno-Tempini et
al., 2011).
Para el diagnóstico de la APP, en un primer momento los pacientes deben cumplir con
los criterios generales. Estos criterios incluyen la presencia de alteraciones específicas del
lenguaje (e.g., producción, comprensión, denominación y/o repetición), las cuales deben te-
ner un inicio gradual y un curso progresivo, estar presentes y sobresalir desde la fase inicial
de la enfermedad y causar interferencia con el desempeño en las actividades de la vida dia-
ria. Aunque en el transcurso de la evolución clínica pueden desarrollarse otras alteraciones

Tabla 2. Criterios diagnósticos de la APP. Tomado de Gorno-Tempini et al. (2011)

APP variante No Fluente APP variante Semántica APP variante Logopénica

(APP-vnf) (APP-vs) (APP-vl)

Al menos uno de los Ambos criterios deben Ambos criterios deben

criterios debe estar estar presentes: estar presentes:
presente:

· Agramatismo en la · Deterioro en la · Deterioro en la

producción del lenguaje denominación por recuperación de
confrontación palabras en el lenguaje
espontáneo y en la
denominación

· Habla esforzada, · Deterioro en la · Deterioro en la

vacilante, con errores y comprensión de palabras repetición de oraciones
distorsiones (apraxia del aisladas y frases
habla)

Al menos dos criterios Al menos tres criterios Al menos tres criterios

deben estar presentes: deben estar presentes: deben estar presentes:
Diagnóstico · Deterioro en · Deterioro en el · Errores fonológicos en
Clínico la comprensión conocimiento de los el lenguaje espontáneo y
de oraciones objetos, particularmente en la denominación
sintácticamente ítems de baja frecuencia
complejas y baja familiaridad

· Desempeño normal · Dislexia o disgrafia de · Desempeño normal

en la comprensión de superficie en la comprensión de
palabras aisladas palabras aisladas y
conocimiento de los
objetos

· Desempeño normal en · Repetición conservada · Componente motor del

el conocimiento de los habla conservado
objetos

· Producción oral · Ausencia de

conservada (componente agramatismo
motor y gramatical)
Afasia progresiva primaria 49

Ambos criterios deben Ambos criterios deben Ambos criterios deben

estar presentes: estar presentes estar presentes:

· Diagnóstico clínico de · Diagnóstico clínico de la · Diagnóstico clínico de

APP-vnf APP-vs APP-vl

· La imagen debe mostrar · La imagen debe mostrar · La imagen debe mostrar

al menos uno de los al menos uno de los al menos uno de los
siguientes: siguientes: siguientes:
Diagnóstico
soportado en - Atrofia fronto-insular - Atrofia del lóbulo - Atrofia del lóbulo
imágenes posterior de predominio temporal de predominio parietal o región
izquierdo (IRM) anterior (IRM) perisilviana posterior
izquierda (IRM)

- Hipoperfusión ó - Hipoperfusión ó - Hipoperfusión ó

hipometabolismo hipometabolismo hipometabolismo
fronto-insular posterior temporal de predominio parietal o en región
de predominio izquierdo anterior (SPECT o PET) perisilviana posterior
(SPECT o PET) izquierda (SPECT o PET)

Diagnóstico clínico de Diagnóstico clínico de Diagnóstico clínico

APP-vnf y uno de los APP-vs y uno de los de APP-vl y uno de los
siguientes: siguientes: siguientes:

· Evidencia · Evidencia · Evidencia

histopatológica histopatológica histopatológica
Diagnóstico
de patología de patología de patología
patológico
neurodegenerativa (e.g., neurodegenerativa (e.g., neurodegenerativa (e.g.,
DLFT-tau, DLFT-TDP, EA DLFT-tau, DLFT-TDP, EA DLFT-tau, DLFT-TDP, EA
y otras) y otras) y otras)

· Presencia de mutación · Presencia de mutación · Presencia de mutación

patogénica conocida patogénica conocida patogénica conocida

APP: afasia primaria progresiva. IRM: Imagen de resonancia magnética. PET: Tomografía por emisión de posi-
trones. SPECT: Tomografía computarizada de emisión de fotón único.

cognitivas, la afasia continúa siendo el eje principal del cuadro clínico. Para el diagnóstico
de la APP, los pacientes no deben presentar problemas de memoria episódica, alteraciones
viso-espaciales y/o cambios en el comportamiento en el inicio del cuadro clínico; así mis-
mo, el síndrome afásico no debe ser explicado por otras condiciones médicas de etiología
no-neurodegenerativa como enfermedad cerebro vascular, infecciones del sistema nervioso
central, tumores o quistes cerebrales, trauma encéfalo-craneano o desórdenes psiquiátricos.
Una vez el diagnóstico de APP se ha establecido, se prosigue a realizar un análisis de las
características del lenguaje, con el fin de determinar la variante que mejor corresponda al
cuadro clínico presentado por el paciente. La tabla 2, presenta el resumen de los criterios
diagnósticos de las tres variantes propuestos en el año 2011. Aunque estos criterios de cla-
sificación han sido ampliamente aceptados, un reciente estudio sugirió que de un total de
84 participantes con alteraciones lingüísticas de origen neurodegenerativo, el 69% de ellos
fue clasificado en alguna de las tres variantes, mientras que el 31% no cumplió criterios
para alguna de ellas (Wicklund et al., 2014). Estos resultados sugieren que, a pesar que la
guía de 2011 ofrece uniformidad en aspectos nosológicos de la APP, aún se necesita mayor
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investigación y disponibilidad de datos empíricos que permitan un sistema de clasificación

más sensible e incluyente para casos de APP que cumplen criterios mixtos (Mesulam &
Weintraub, 2014).

3. Afasia Primaria Progresiva y sus variantes

La APP es un desorden neurodegenerativo con una edad de inicio promedio alrededor
de los 60 años (Johnson et al., 2005). Hasta el momento, no hay estudios disponibles ba-
sados en población general que estimen la prevalencia de APP. Sin embargo, teniendo en
cuenta que este síndrome ha sido considerado como una de las posibles presentaciones
clínicas del espectro de desórdenes fronto-temporales, es posible estimar su frecuencia de
presentación a partir de los estudios de pacientes con DFT. Específicamente, en una revisión
sistemática que incluyó 26 estudios, se informó que la APP fue cuatro veces menos común
que la variante conductual de la DFT (Hogan et al., 2016). Otro estudio reciente indicó que,
de 200 casos que cumplieron criterios para síndromes clínicos asociados a degeneración
lobar fronto temporal (DLFT), el 31% correspondieron a APP (Coyle-Gilchrist et al., 2016).
En la misma línea, otro estudio sugirió que alrededor de la cuarta parte de pacientes con pa-
tología de DLFT, tenían como fenotipo clínico una APP (Snowden, Neary, & Mann, 2007).
El espectro clínico de la APP incluye tres subtipos basados en las características del de-
terioro del lenguaje: APP variante no fluente (APP-vnf), APP variante semántica (APP-vs)
y APP variante logopénica (APP-vl). Sin embargo, como fue mencionado anteriormente,
se ha informado que un subgrupo minoritario de pacientes no cumple los criterios para
alguna de las variantes descritas, debido a que tienen características clínicas de más de un
subtipo (Mesulam & Weintraub, 2014). La tabla 3 muestra las principales características
clínicas de las tres variantes.
Tabla 3. Características del lenguaje en la afasia primaria progresiva (APP)

APP variante no Fluente APP variante semántica APP variante logopénica

(APP-vnf) (APP-vs) (APP-vl)

No fluente, con Relativamente fluente, Relativamente fluente,

Lenguaje
esfuerzo** sin errores articulatorios, pero con marcados
espontáneo/
pero vacío en su bloqueos anómicos en
fluidez
contenido** el discurso**
Errores en el Fonológicos Semánticos Fonológicos **
habla
Apraxia del Puede estar presente Ausente Ausente
habla
Gramática Agramatismo** Conservada** Conservada**

Comprensión Relativamente buena Alterada Relativamente buena

Palabras Conservada** Alterada** Conservada**

Alterada por dificultades Conservada en mayor Conservada en mayor

Oraciones
gramaticales** medida medida
Afasia progresiva primaria 51

Denominación Alterada Alterada** Alterada**

Fonológicos y/o errores Semánticos Fonológicos**

Errores en fonéticos (coordinados, Constantes bloqueos
denominación supraordinados, no anómicos
respuesta)
Conocimiento Conservado Alterado** Conservado
de los objetos
Puede estar Conservada en mayor Alterada
comprometida medida** Mayor dificultad para
Dificultad para oraciones con extensa
Repetición
palabras multisilábicas longitud**
y con complejidad
articulatoria

Errores en Fonológicos y/o errores - Fonológicos

repetición fonéticos

Lectura No fluente, con esfuerzo Alexia de superficie** Conservada

Agramática y con errores Agrafia de superficie** Conservada, pero puede

fonológicos omitir elementos en
Escritura
oraciones al dictado de
larga longitud.

APP: Afasia Primaria Progresiva

** Característica clínica sugerida en los criterios diagnósticos.

a. Afasia primaria progresiva, variante no fluente (APP-vnf)

Las principales alteraciones del lenguaje en la APP-vnf incluyen un habla no fluente,
esforzada, y/o presencia de agramatismo (Gorno-Tempini et al., 2011). El habla esforzada
se caracteriza por ser lenta, vacilante y laboriosa; el lenguaje oral es interrumpido por fre-
cuentes pausas y pueden observarse cambios en la prosodia. Además, los pacientes tienden
a cometer errores como distorsiones, sustituciones e inserciones de los sonidos del habla,
los cuales pueden ser considerados no sólo como errores fonológicos sino también fonéti-
cos (Ash et al., 2010).
Se ha planteado que el habla esforzada en los pacientes con APP-vnf puede ser explicada
por la presencia de apraxia del habla. Esta condición consiste en una alteración en la planea-
ción y programación de los movimientos requeridos para hablar, lo que conlleva a una pro-
ducción imprecisa de los sonidos del habla (Jung, Duffy & Josephs, 2013). Por lo tanto, se ha
propuesto que el habla de los pacientes es lenta y esforzada porque hay un compromiso en
la coordinación y articulación de los sonidos del habla. Por el contrario, otros autores pro-
ponen que el habla esforzada y los errores en la producción podrían ser el primer síntoma
de la APP-vnf, incluso antes de la aparición de la apraxia del habla y/o de la presencia de los
errores gramaticales (Gorno-Tempini et al., 2011). También es importante considerar que
la apraxia del habla ha sido documentada no sólo en pacientes con APP-vnf (Josephs et al.,
2006; Rohrer, Rossor & Warren, 2010), sino también en pacientes con otras enfermedades
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neurodegenerativas - e.g., síndrome cortico-basal, parálisis supranuclear progresiva - (Jose-

phs & Duffy, 2008), o también puede presentarse como un síndrome focal aislado (apraxia
primaria progresiva).
Otra característica cardinal en el cuadro clínico de la APP-vnf es el agramatismo. Esta
condición se caracteriza principalmente por la emisión de frases cortas debido a la simpli-
ficación sintáctica, por la omisión o sustitución de morfemas gramaticales y una menor
producción de palabras de función, tanto en el lenguaje oral como escrito (Tetzloff et al.,
2018; Thompson, Cho, et al., 2012; Thompson & Mack, 2014). Por ejemplo, los pacientes
pueden hacer un uso incorrecto de las terminaciones de las palabras (morfemas gramati-
cales inflexivos) que modifican el género, número, tiempo y persona, o también pueden
reducir el número de palabras de función que agregan contenido gramatical (e.g., deter-
minantes, conjunciones, auxiliares, etc.). Otros cambios gramaticales incluyen alteraciones
en el procesamiento de verbos, en el cual los pacientes con esta variante tienden a producir
un menor número de verbos en comparación con los sustantivos (Hillis, Oh & Ken, 2004;
Hillis, Tuffiash & Caramazza, 2002; Thompson, Lukic, King, Mesulam & Weintraub, 2012).
En general, el nivel de comprensión de estos pacientes está relativamente conservado en
las primeras etapas de la enfermedad. Sin embargo, en la evaluación formal se observa que,
en contraste con un nivel adecuado de comprensión de palabras aisladas, el procesamiento
de oraciones puede estar comprometido. De este modo, los pacientes pueden presentar di-
ficultades para comprender estructuras gramaticalmente complejas como oraciones en voz
pasiva (e.g., el perro es perseguido por el ratón) y cláusulas de relativo (e.g., el niño que lleva
gorra empuja a la niña).
Otros dominios del lenguaje parecen estar comprometidos en los pacientes con APP-
vnf, aunque en menor proporción. Por ejemplo, los pacientes pueden presentar dificultades
para repetir oraciones largas y palabras multisilábicas, acompañadas de errores fonológi-
cos (Leyton et al., 2014; Mesulam, Wieneke, Thompson, Rogalski & Weintraub, 2012). De
manera similar, los pacientes pueden mostrar alteraciones en tareas de denominación en
comparación con los sujetos control, pero estas son menos frecuentes y de menor gravedad
que las observadas en los pacientes con otras variantes (e.g., APP-vl) (Leyton et al., 2019).
Respecto a otros dominios cognitivos, algunos estudios sugieren cambios en diferentes
componentes de las funciones ejecutivas (Libon et al., 2009), en contraste con un desempe-
ño normal en tareas de memoria episódica no verbal (Ramanan et al., 2016; Watson et al.,
2018). Sin embargo, en la medida en que avanza la enfermedad el deterioro cognitivo en
otros dominios se hace evidente (Watson et al., 2018), así como los cambios comportamen-
tales (Banks & Weintraub, 2008) y las alteraciones funcionales (Hsieh, Hodges, Leyton, &
Mioshi, 2012; Le Rhun, Richard, & Pasquier, 2005).
Los estudios de neuroimagen muestran que los pacientes con APP-vnf generalmente
presentan un patrón de atrofia de predominio frontal izquierdo, que compromete el giro
frontal inferior y la ínsula, y que puede extenderse hacia el córtex prefrontal dorso-lateral
y temporo-parietal izquierdo (Gorno-Tempini et al., 2004; Mesulam et al., 2009; Peelle et
al., 2008; Rogalski et al., 2011). También se ha descrito que los pacientes con APP-vnf que
cursan con apraxia del habla pueden mostrar atrofia en el córtex motor y en el área motora
Afasia progresiva primaria 53

suplementaria (Josephs et al., 2006). Adicionalmente, se ha informado que los pacientes

con esta variante pueden presentar cambios en la conectividad funcional entre el giro fron-
tal inferior y el giro temporal medio, incluso cuando el grado de atrofia no es significativo
(Bonakdarpour et al., 2019; Bonakdarpour et al., 2017).
Por último, desde el punto de vista patológico, se ha descrito que la APP-vnf puede estar
asociada en mayor medida a DLFT-tau positiva, pero también se ha observado que una
menor proporción de casos puede asociarse a patología DLFT con agregados de proteína
TDP-43 (DLFT-TDP) y a patología tipo EA (Harris et al., 2013; Mesulam, Weintraub, et al.,
2014).E n línea con estos hallazgos, recientes estudios realizados con tomografía por emi-
sión de positrones (TEP) con radiotrazadores para proteína tau y amiloide (e.g., flortaucipir
y PiB - compuesto B Pittsburgh marcado con carbono 11- respectivamente), han sugerido
que los pacientes con APP-vnf muestran niveles elevados de flortaucipir en el giro frontal
izquierdo (Tsai et al., 2019) y un número menor de casos muestra depósitos de amiloide;
no obstante, la acumulación de amiloide es menor a la observada en pacientes con APP-vl
y mayor a la de los pacientes con APP-vs (Bergeron et al., 2018).

b. Afasia primaria progresiva, variante semántica (APP-vs)

Las APP-vs se caracteriza principalmente por un deterioro significativo en el conoci-
miento semántico (Hodges et al., 1992; Snowden et al., 1989), manifestado principalmente
por anomia y dificultades en la comprensión de palabras aisladas, con relativa preservación
de otros niveles de procesamiento lingüístico como la gramática y la sintaxis (Gorno-Tem-
pini et al., 2011).
Aunque la anomia puede ser observada en otras variantes de la APP y en otras enfer-
medades neurodegenerativas como la EA, en la variante semántica la anomia es de carác-
ter grave y constituye uno de los síntomas iniciales del cuadro clínico. Esta condición es
manifestada por la dificultad para encontrar palabras durante la producción oral, ya sea
en el lenguaje espontáneo o en respuesta a la presentación de un estímulo por distintas
modalidades sensoriales. Los pacientes con esta variante, pueden exhibir diferentes tipos de
errores semánticos como los de tipo funcional-asociativo (tigre —> circo), coordinado (ce-
bra —> caballo), supraordinado (perro —> animal), circunloquios o errores tipo omisión
(no respuesta) (Hodges, Graham & Patterson, 1995; Reilly, Peelle, Antonucci & Grossman,
2011; Woollams, Cooper-Pye, Hodges & Patterson, 2008). Inicialmente, los pacientes con
APP-vs presentan anomia para palabras de baja frecuencia, tipicidad y familiaridad, pero
en la medida en que avanza el cuadro clínico, la incapacidad para nombrar se hace evidente
durante el discurso cotidiano (Lambon Ralph, Graham, Ellis & Hodges, 1998; Mayberry,
Sage & Ralph, 2011).
La alteración en la comprensión de palabras aisladas y la pérdida de vocabulario es otra
característica del cuadro clínico. Estas dificultades no necesariamente son observadas de
inmediato en una conversación, ya que al igual que en la anomia, las alteraciones son ob-
servadas para palabras de baja frecuencia, familiaridad y/o tipicidad. Durante el interroga-
torio o en la exploración del paciente con esta variante, es usual que ellos puedan realizar
cuestionamientos acerca del significado de las palabras (Kertesz, Jesso, Harciarek, Blair &
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McMonagle, 2010); así por ejemplo, ante la instrucción “dibuje una casa” un paciente puede
preguntar “¿qué es una casa?”, o cuando se le solicita “señale sus codos”, puede preguntar
“¿qué son los codos?”, o a la instrucción “defina que es una sombrilla” puede responder que
no sabe o que no conoce una sombrilla.
Teniendo en cuenta lo anterior, se ha propuesto que tanto la anomia, los tipos de
errores semánticos, así como las dificultades en la comprensión de los pacientes con
APP-vs, pueden ser considerados una manifestación de la degradación del conoci-
miento semántico, mas que una alteración específica en el acceso lexical (Jefferies &
Lambon Ralph, 2006; Patterson, Nestor & Rogers, 2007). En general, se ha propuesto
que las alteraciones semánticas que presentan los pacientes con APP-vs comprometen
diferentes categorías y son amodales, es decir, son independientes de la modalidad
sensorial presentada (visual, auditiva o táctil) o del tipo de tarea a ejecutar (nombrar,
dibujar o usar un objeto) (Patterson et al., 2007). Sin embargo, otros estudios muestran
un efecto de categoría para palabras concretas en comparación con palabras abstractas
(Cousins, York, Bauer & Grossman, 2016; Joubert et al., 2017), para objetos naturales,
en contraste con objetos hechos por el hombre (Libon et al., 2013) y para nombres de
animales en comparación con objetos inanimados (Mendez, Kremen, Tsai & Shapira,
2010). También se ha descrito que el efecto de categoría puede depender de la laterali-
zación y localización de la atrofia (Libon et al., 2013; Mendez et al., 2010).
Aunque los pacientes con APP-vs presentan un lenguaje relativamente fluido y sin di-
ficultades articulatorias, la degradación semántica le confiere un contenido pobre y escaso
(Gorno-Tempini et al., 2004; Wilson et al., 2010). Otras alteraciones en la APP-vs incluyen
alexia y agrafia de superficie, manifestadas por dificultades para leer o escribir palabras
irregulares en comparación con las palabras regulares y pseudopalabras. Aquí, los pacientes
tienden a “regularizar” las palabras irregulares, de tal manera que las leen tal cual como se
deletrean (Wilson et al., 2009).
En contraste con las alteraciones en la denominación y en la comprensión de palabras, los
pacientes con APP-vs en las fases iniciales de la enfermedad, pueden realizar de forma relativa-
mente adecuada tareas de repetición (Gorno-Tempini et al., 2004) y de comprensión de oraciones
(Gorno-Tempini et al., 2004; Grossman, Rhee, & Moore, 2005) Aun así, cuando los pacientes
tienen leves alteraciones en la comprensión de oraciones sintácticamente complejas, éstas son de
menor gravedad a las observadas en la APP-vnf (Peelle et al., 2008).
Respecto al perfil neuropsicológico en etapas iniciales, los pacientes con APP-vs presen-
tan un mejor desempeño en tareas que requieren memoria episódica comparado con los
pacientes de EA (Libon et al., 2013; Libon et al., 2007). De forma similar, ellos muestran una
mejor ejecución en tareas viso-espaciales y ejecutivas que los pacientes con otras variantes
de la APP (Butts et al., 2015). Así mismo, los pacientes con APP-vs pueden presentar cam-
bios comportamentales que aumentan su nivel de gravedad en la medida en que avanza el
cuadro clínico; estos cambios aparecen en mayor proporción que los observados en otras
variantes de APP y en la EA, pero en menor frecuencia a los informados en pacientes con
DFT variante conductual (DFT-vc) (Rosen et al., 2006). Como es de esperarse, en la medida
en que avanza el cuadro clínico hay un declive cognitivo y funcional generalizado (Hsieh et
al., 2012; Le Rhun et al., 2005).
Afasia progresiva primaria 55

Estudios de neuroimagen sugieren que los pacientes con APP-vs presentan un patrón de atro-
fia que compromete el lóbulo temporal anterior (LTA) de predominio izquierdo (Gorno-Tempini
et al., 2004; Hodges et al., 1992; Rohrer et al., 2009; Wicklund et al., 2014). Sin embargo, también
se ha descrito atrofia en otras regiones como el córtex frontal ventro-medial, el córtex entorrinal,
la amígdala y el hipocampo (Mummery et al., 2000; Rohrer et al., 2009; Rosen et al., 2002). Cuan-
do se compara el patrón de atrofia entre pacientes con APP-vs y pacientes con demencia asociada
a EA, se observa que ambos pueden tener atrofia hipocampal, pero a diferencia de los pacientes
con EA, la atrofia de los pacientes con APP-vs es asimétrica de predominio izquierdo (Chan et
al., 2001; Galton et al., 2001). Respecto a la relación estructura-función, sólo la atrofia del LTA se
correlaciona con el deterioro en la memoria semántica en estos pacientes (Mummery et al., 2000).
De hecho, se ha propuesto que el LTA podría ser considerado como un centro (“hub”) amodal,
con conexiones a otras zonas corticales, donde estarían representados los conceptos y por lo tanto,
sería un centro crítico para el funcionamiento de la memoria semántica (Patterson et al., 2007)
No menos importante, son las disociaciones anatómico-funcionales que se han infor-
mado en pacientes con APP-vs según la lateralización de la atrofia. Aunque la APP-vs se
ha asociado con atrofia del LTA de predominio izquierdo (Gorno-Tempini et al., 2011),
una menor proporción de pacientes puede presentar una atrofia más pronunciada del lado
derecho. En contraste con las alteraciones lingüísticas de los pacientes con atrofia izquierda,
los que evidencian atrofia derecha pueden presentar prosopoagnosia y mayor frecuencia
de cambios de comportamiento (Chan et al., 2009; Thompson, Patterson & Hodges, 2003).
Finalmente, los cambios neuropatológicos en la APP-vs están usualmente asociados a
DLFT-TDP y en menor medida a DLFT-tau y a patología tipo EA (Bergeron et al., 2018;
Mesulam, Weintraub, et al., 2014). En línea con estos resultados, estudios de TEP, permiten
concluir que de las tres variantes, los pacientes con APP-vs son los que tienen menor carga
de amiloide (Bergeron et al., 2018).

c. Afasia primaria progresiva, variante logopénica (APP-vl)

Como fue mencionado anteriormente, la APP-vl ha sido la última en incluirse en la
clasificación general de la APP (Gorno-Tempini et al., 2011). Sus características principales
incluyen la alteración en la recuperación de las palabras y en la repetición de oraciones
(Gorno-Tempini et al., 2004).
Los pacientes con APP-vl presentan una dificultad para la recuperación de las palabras,
manifestada por frecuentes pausas en el discurso y moderada anomia, las cuales pueden
ser observadas tanto en el lenguaje espontáneo como en tareas de denominación (Gorno-
Tempini et al., 2008). El lenguaje espontáneo de éstos pacientes se caracteriza por ser lento,
vacilante, con abundantes pausas para encontrar las palabras y errores fonológicos (Wilson
et al., 2010). Sin embargo, a diferencia de las dificultades en el lenguaje oral de los pacientes
con APP-vnf, los pacientes con APP-vl presentan una mayor tasa de fluidez y no presentan
agramatismo, ni alteraciones motoras del habla (Gorno-Tempini et al., 2008; Wilson et al.,
2010). Así mismo, las alteraciones para encontrar las palabras pueden ser observadas en
tareas de denominación por confrontación y están caracterizadas por errores fonológicos y
no respuesta (Leyton et al., 2019)
56 Yamile Bocanegra García - Francisco Lopera Restrepo

La anomia en la APP-vl puede presentar un perfil diferencial con el descrito en las otras va-
riantes. Por ejemplo, el grado de anomia y su declive sobre el tiempo en la APP-vl puede ser
mayor que el observado en la APP-nf (Leyton et al., 2019). En contraste, la anomia de los casos
con APP-vl puede ser menos grave que la de la APP-vs y no es explicada por la degradación del
conocimiento semántico (Gorno-Tempini et al., 2004). De esta manera, los pacientes con APP-vl
pueden ser capaces de describir las características del objeto, comprender palabras aisladas, pue-
den identificar el objeto cuando es nombrado por el examinador y además, los errores que pre-
sentan son de naturaleza fonológica. Sin embargo, a diferencia de la EA, la anomia en la APP-vl es
de mayor gravedad y es acompañada de un mayor número de errores fonológicos y alteraciones
en la repetición (Leyton, Hodges, Piguet, & Ballard, 2017).
La alteración en la repetición de oraciones es otra característica cardinal en la APP-vl (Ley-
ton et al., 2014). En esta tarea, los pacientes pueden omitir palabras, o reemplazar palabras por
otras similares, lo cual ha sido considerado como una consecuencia de alteraciones en el circuito
fonológico de la memoria operativa (Gorno-Tempini et al., 2008). Cuando se comparan las alte-
raciones de la repetición con otras variantes de la APP, se observa que los pacientes con APP-vl
presentan mayores alteraciones comparados con los pacientes con APP-vs y con APP-vnf (Leyton
et al., 2014). Adicionalmente, se ha informado que en la APP-vl las dificultades observadas pue-
den ser no sólo para repetir oraciones largas, sino también para repetir oraciones cortas pero sin
significado, lo que sugiere que las tareas de repetición que no dependen de información semánti-
ca podrían ser útiles en el diagnóstico clínico de la APP-vl (Lukic et al., 2019).
Respecto al perfil neuropsicológico, se ha propuesto que los pacientes con APP-vl pue-
den tener un amplio rango de alteraciones cognitivas mas allá de las lingüísticas (Owens et
al., 2018). Específicamente, pueden tener un peor desempeño en tareas viso-espaciales, eje-
cutivas y de memoria cuando se comparan con el de los pacientes de otras variantes (Butts
et al., 2015; Watson et al., 2018) y además pueden evolucionar rápidamente a la demencia
(Funayama et al., 2019).
El patrón de atrofia en la APP-vl compromete estructuras del córtex temporal posterior
y lóbulo parietal inferior de predominio izquierdo (Gorno-Tempini et al., 2004). Sin embar-
go, además de estas estructuras, también ha sido descrito el compromiso del córtex occipital
y frontal (Wicklund et al., 2014).
Se ha propuesto que la patología subyacente en la mayoría de los casos de la APP-vl es
la asociada a la EA. De hecho, un reciente estudio patológico concluyó que la patología
tipo EA fue más frecuente en la variante logopénica (76% de los casos) que en las demás
variantes; así mismo, estos resultados fueron congruentes con los estudios de TEP que de-
muestran una mayor carga de amiloide en los pacientes con APP-vl en comparación con
las otras variantes (Bergeron et al., 2018). Aunque hay un consenso en aceptar la patología
tipo EA en esta variante, otros estudios han reportado una menor proporción de casos con
patología DLFT (Mesulam et al., 2008).

4.4. Afasia primaria progresiva, variante mixta (APP-vm)

Aunque los criterios propuestos en el 2011 para la clasificación de la APP, acogen a la
mayoría de los casos, se ha documentado que hay una proporción de pacientes que cumplen
Afasia progresiva primaria 57

criterios de más de una variante, lo que se denomina APP-vm (Mesulam et al., 2012). Esta
variante incluiría casos que presentan desde el inicio del cuadro clínico tanto agramatismo
en la producción del lenguaje, como deterioro en la comprensión de palabras (Mesulam et
al., 2009).

5. Descripción de Casos clínicos

A continuación, se describien tres casos clínicos, correspondientes a cada una de las
variantes de la APP, los cuales fueron valorados por un equipo interdisciplinar en el Grupo
de Neurociencias de Antioquia de la Universidad de Antioquia.

CASO 1: (Cortesía del Grupo de Neurociencias de Antioquia, GNA)

Sexo: Femenino
Edad (primera evaluación): 66 años
Escolaridad: 14 años
Ocupación actual: Pensionada

Historia de la condición actual:

Evaluación inicial: Consultó al Grupo de Neurociencias por presentar difi-
cultades en el lenguaje oral de forma progresiva de dos años de evolución.
Al interrogatorio, sus familiares indicaron cambios en la pronunciación de
las palabras y construcción inadecuada de las oraciones tanto en el len-
guaje oral como escrito (e.g., si quería decir “yo voy a comer” decía “yo
comí”; si quería decir “está muy bonita” decía “está muy bonito”), pero con
un nivel de comprensión adecuado. No informaron cambios en la memoria,
en el comportamiento, ni en otros dominios cognitivos. A pesar de las difi-
cultades en el lenguaje, la paciente continuaba siendo independiente en el
desempeño de las actividades básicas y cotidianas.

Evaluación del lenguaje y cognitiva:

La paciente tuvo una valoración neuropsicológica a los 66 años y una
de seguimiento a los 67 años. Se encontró una paciente alerta, orien-
tada en tiempo y espacio con marcado compromiso del lenguaje.

a. Lenguaje
• Lenguaje Oral: En la primera evaluación se observó un lenguaje
semi-fluido, esforzado, con errores morfo-sintácticos. En la evalua-
ción de seguimiento (un año después) la fluidez disminuyó consi-
derablemente, aumentó el agramatismo y se evidenció apraxia del
habla (ver muestra de habla y valores de fluidez verbal).
58 Yamile Bocanegra García - Francisco Lopera Restrepo

Algunos ejemplos de errores morfo-sintácticos son:

E (Evaluador): ¿A qué se dedicaba antes?
P (Paciente): Antes de pensionarse me dedico a las manualidades.
E: ¿Ha tenido cambios en la escritura?
P: Le ha cambiado muy pequeñita.
E: ¿Cómo está su memoria?
P: Antes de los 5 años, tiene memoria yo.

Muestra de habla. Lámina del robo de galletas,

Test de Boston para el diagnóstico de las afasias (TBDA).
66 años 67 años

“Eh, lavas, eh “Eh, eh, contina, bebe, la platos

yo, ella lavas los y… cayó al…[ininteligible].
platos, y unos Galletas, lacena, cortina. Ah…
niños cogiendo [ininteligible]. La regó, la rogó”.
galletas. Se cae, E: ¿Cómo se llama el lugar
el niño. Eh, eh, donde están?
se inunda el P: En la cocina
piso” E: ¿Qué está haciendo la señora?
P: Lavla platos
E: ¿Qué están haciendo los niños?
P: (Ininteligible)

• Lenguaje comprensivo: En la primera evaluación pudo com-

prender palabras aisladas y órdenes simples. Sin embargo, se
observaron dificultades en la comprensión de oraciones sintácti-
camente complejas, en especial oraciones en voz pasiva y las que
contienen cláusulas de relativo (e.g., tiene leves dificultades en
tareas de emparejamiento oración hablada-dibujo: “la jirafa es
golpeada por el elefante” ó “el hombre que tiene barba lleva de la
mano a su hija”). Además, presentó dificultades para realizar jui-
cios gramaticales (e.g., “desde mañana no ha parado de llover”).
La evaluación de seguimiento evidenció un empeoramiento para
la comprensión de oraciones con complejidad sintáctica.
Afasia progresiva primaria 59

• Denominación y tareas de asociación semántica: En la pri-

mera evaluación logró denominar 49/60 láminas del test de vo-
cabulario del Test de Boston (valor normativo: 44.18); presentó
ocasionales bloqueos anómicos, pero se benefició de la presen-
tación de claves fonológicas. Las tareas de asociación semántica
pudo realizarlas de forma normal. En la evaluación de seguimien-
to continuó denominando la mayoría de los ítems, pero aumenta-
ron los errores fonológicos como se observa a continuación:

66 años
Errores fonológicos:
Caracol —> caracolí,
Caballo de mar —> cabello, caballo de
mar
Mapamundi —> mapamundo, mapamundi
Pelícano —> pelícono
Rinoceronte —> otorringo, rinoceronte
67 años
Errores fonológicos:
Peine—> pilla, peinilla
Escoba —> estoba
Zanahoria —> zenehoria
Volcán —> mortan, lava
Mapamundi —> mapa mapamunde
Rinoceronte —> rice, rinoceronte
Unicornio —> unocordio
Embudo —> endudo

• Repetición: La repetición de palabras fue normal, pero presentó

alguna dificultad con la repetición de pseudopalabras y de ora-
ciones de larga longitud, con errores fonológicos y de memoria
operativa.
Tarea 66 años 67 años

Repetición de Errores Fonológicos Errores Fonológicos

pseudopalabras BETA
Romioso —> rimoroso Suritan —> sire,
Licercia —> liceria sinotano
Gratunto —> Plusa —> blusa
gratunonto Lifa —> rifa
Judimial —> judiamal
Rimioso —> riñoso
Licercia —> licerna
Nobrina —> sobrina

Repetición de Guillermo huevos fritos. Guillermo huevos fritos.

Oraciones: El cazador persigue al El pasador, cazador, si.
Guillermo desayuna cazador negro. Bruno y Jorge, eh corro,
huevos fritos. Bruno y otro mas. si, si.
El cazador persigue al El plante tiene frutos y _
zorro negro. cerezas
Bruno y Jorge
recogieron cerezas en el
bosque de Chile.
El flan tiene frutillas y
frambuesas

• Lectura y Escritura: La lectura fue semi-fluida sin errores sig-

nificativos. En la escritura espontánea se observaron errores
gramaticales similares a los encontrados en el lenguaje oral. La
escritura por copia fue normal. El dictado de palabras lo realizó
60 Yamile Bocanegra García - Francisco Lopera Restrepo

sin dificultades. Se observaron alteraciones en el dictado de ora-

ciones y de pseudopalabras con presencia de errores fonológicos.

Tarea

Escritura Mini
Mental State
(MMSE)

Escritura
espontánea
Lámina robo
galletas. TBDA

Dictado Palabras.
TBDA
Gato
Correr
Ir
Queso
Blanco
Apartamento
Servir
Ahora
Tejido

Dictado de
oraciones:
Guillermo desayuna
huevos fritos.
El cazador persigue
al zorro negro.
Bruno y Jorge
recogieron cerezas
en el bosque de
Chile
Dictado de
Pseudopalabras.
Batería BETA
Astema
Prosecho
Inquerbe
Conación
Ostigen
Sefucho
Empusta
Areña
Randado
Galbapa
66 Años
67 Años
Afasia progresiva primaria 61

b. Otros dominios cognitivos:

Los resultados de la evaluación neuropsicológica mostraron un desem-
peño normal en tareas de memoria verbal y memoria visual de acuerdo
a su edad y escolaridad, en contraste con un bajo desempeño para
tareas atencionales y de función ejecutiva. Sin embargo, la evaluación
de seguimiento indicó una progresión del deterioro cognitivo, princi-
palmente en los dominios de atención, función ejecutiva, memoria y
praxias construccionales.
Neuroimágenes: En la figura 1, se observa atrofia generalizada de
predominio frontal izquierdo que compromete el giro frontal superior,
medio y región opercular.

Figura 1. Imagen de resonancia magnética cerebral, caso APP-vnf

CONCLUSIONES
Se trata de una paciente de 66 años, cuya alteración inicial y principal
fue un síndrome afásico caracterizado por:
• Lenguaje no fluente, con marcada alteración en el procesamiento
morfo-sintáctico que se evidenció tanto en el lenguaje oral como
escrito. El resultado de estas alteraciones fue un lenguaje de ca-
rácter agramático.
• Apraxia del habla.
• Adecuado desempeño en tareas de procesamiento semántico.
• Nivel de comprensión superior a la producción oral. Aunque la
comprensión de palabras aisladas y oraciones simples fue normal,
se observaron dificultades en la comprensión de oraciones sintác-
ticamente complejas.
• Errores fonológicos tanto en el lenguaje oral como escrito.
62 Yamile Bocanegra García - Francisco Lopera Restrepo

• Repetición de palabras relativamente conservada. Errores fonoló-

gicos y gramaticales en la repetición de oraciones.
• Desempeño normal en tareas de memoria en las fases iniciales de
la enfermedad.
• Deterioro cognitivo para otras funciones cognitivas durante el se-
guimiento clínico.
Impresión Diagnóstica: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/
agramática

CASO 2: (Cortesía del Grupo de Neurociencias de Antioquia, GNA)

Sexo: Femenino
Edad (primera evaluación): 55 años
Escolaridad: 11 años
Ocupación actual: Ama de casa

Historia de la condición actual:

Consultó al Grupo de Neurociencias por presentar dificultades para en-
contrar nombres de personas (propanomia) hace aproximadamente 5
años, y posteriormente cambios en la memoria y en el comportamiento.
Al interrogatorio, los familiares informaron que desde los 50 años, la
paciente comenzó a presentar dificultades para encontrar nombres de
personas y cambios en el comportamiento caracterizados por agresivi-
dad. Posteriormente, a los 53 años, la paciente inició con problemas de
memoria y dificultad para encontrar los nombres de las cosas.
En la valoración de seguimiento a los 56 años, la familia informó que el
principal problema continuaba siendo el olvido de los nombres de los ob-
jetos, por lo cual ya no lograba sostener una conversación. Tampoco re-
cordaba el nombre de vecinos, ni de los hijos. Informaron independencia
para el desempeño en las actividades básicas, pero no para las instru-
mentales. Aunque los familiares indicaron una progresión de las altera-
ciones de memoria, las dificultades en el lenguaje seguían predominando
en el cuadro clínico. Para este momento, la paciente tenía anosognosia y
el comportamiento había mejorado luego del tratamiento farmacológico.
En esta valoración de seguimiento el examinador (neurólogo) describió
las siguientes observaciones durante el interrogatorio:
E: Señale el cabello
P: Señala los pómulos
E: Señale sus rodillas
P: Señala la parte anterior de las piernas.
Afasia progresiva primaria 63

E: Señale sus codos

P: ¿Qué son los codos?
E: ¿Cómo se llama esto? (dibujo de gallina)
P: Es una vaca
N: ¿Cómo se llama esto? (dibujo de gato)
P: Es un perro.

Evaluación del lenguaje y cognitiva:

La paciente tuvo una valoración neuropsicológica a los 55 años y una
de seguimiento a los 56 años. En la primera evaluación se observó
un compromiso cognitivo para las tareas de fluidez, denominación y
memoria. En contraste, la paciente pudo realizar de forma adecuada
tareas viso-construccionales y de atención selectiva. Aunque la evalua-
ción de seguimiento indicó una progresión del deterioro cognitivo, la
anomia y las alteraciones en la comprensión de palabras continuaron
sobresaliendo en el cuadro clínico.

55 56 Valores normativos*
años años Media (DE)
MMSE 23 12 29.11 (1.05)
Fluidez verbal 2 2 18.89 (4.52)
Denominación 15 ítems 3 1 13.30 (1.85)
CERAD lista palabras
Total ensayos/30 8 7 15.81 (3.44)
Evocación /10 0 1 5.90 (1.77)
Reconocimiento /10 5 3 9.54 (0.82)
Praxias CERAD ejecución 11 11 9.59 (1.31)
Praxias CERAD evocación 1 0 7.76 (2.29)
TMTA errores 0 0
TMTA tiempo 90’’ 97’’ 83.41 (31.40)
Figura compleja de Rey copia 30 32 24.52 (5.24)
Figura compleja de Rey evocación 5 1 11.32 (5.46)
FAS (promedio) 3 3 11.71 (4.65)
Wisconsin Card Shorting Test /48
Categorías 3 2 2.77 (1.15)
Aciertos 23 14 21.18 (7.66)
Errores 25 34 26.81 (7.66)
Respuestas perseverativas 17 24 20.75 (7.89)
Escala de quejas de memoria paciente 14 20
Escala de quejas de memoria familiar 27 32
Yesavage 5 7
FAST 4 4

*Valores normativos del Grupo de Neurociencias de Antioquia.

64 Yamile Bocanegra García - Francisco Lopera Restrepo

En las siguientes imágenes se puede observar el desempeño adecuado

en tareas de praxias construccionales vs. un bajo rendimiento en la
memoria visual.

Copia y evocación de la figura compleja de Rey-Osterrieth

55 años 56 años

Así mismo, en el siguiente gráfico se puede observar un bajo desempe-

ño en tareas de fluidez semántica y fonológica.

Adicionalmente, a los 57 años, la paciente tuvo una valoración por fo-

noaudiología en la cual se documentó anomia, pérdida de conceptos,
alteraciones en la comprensión de palabras y de oraciones, alexia su-
perficial y fallas en memoria operativa. Por el contrario, se informó un
desempeño normal en tareas de procesamiento fonológico y repetición
de palabras, pseudopalabras y oraciones cortas. A continuación, se des-
criben algunos errores observados en tareas de denominación, en tareas
de definición de palabras aisladas y de dibujo.

Ejemplos de circunloquios y errores semánticos en el test de Vocabulario de Boston (60 ítems)

Ítem Respuesta
Escoba Para barrer
Gancho Uno guarda allá
Flor Un árbol
Afasia progresiva primaria 65

Pingüino Un animal
Canoa Para nadar
Rinoceronte Un animalito
Banca Donde uno se sienta
Cactus Un árbol
Escalera Para subir
Pájaro Animal

Ejemplos de definición de palabras aisladas

Ítem Respuesta
Violín Lo que de pronto uno aprenda... lo que uno aprenda… lo
que uno habla de las cosas… aprender las cosas.
Diamante ¿Diamante? No sé. ¿Qué es?
Escopeta ¿Escopeta? (no sabe)
Helicóptero El que…es el que sale porque… que va de aquí para
otra parte… así por arriba, que los llevan allá arriba…
helicóptero

Dibujo de una casa

56 años: Ante la instrucción “dibuje
55 años una casa”, la paciente responde:
“¿Casa?, ¿Qué es una casa?”

NEUROIMAGEN: En la figura 2 se observa atrofia temporal bilateral,

de predominio anterior izquierdo

Figura 2. Imagen de resonancia magnética cerebral, caso APP-vs

66 Yamile Bocanegra García - Francisco Lopera Restrepo

CONCLUSIONES:
Se trata de una paciente de 55 años cuyo cuadro inicial y principal fue
la alteración del lenguaje, de 5 años de evolución. Los resultados de la
evaluación neuropsicológica indicaron:
1. Síndrome afásico caracterizado principalmente por la alteración
en el componente semántico, que se evidenció tanto en el len-
guaje oral como escrito. El resultado de estas alteraciones fue
un lenguaje fluido, pero con pobre contenido y alteraciones en la
comprensión.
2. Anomia semántica.
3. Dificultades en la comprensión para palabras aisladas.
4. Repetición conservada.
5. Praxias construccionales conservada.
6. Declive cognitivo progresivo, pero con predominio del síndrome
afásico.
7. Desempeño funcional (a nivel instrumental y complejo) compro-
metido por las alteraciones cognitivas descritas.
Impresión Diagnóstica: Afasia primaria progresiva, variante semántica

CASO 3: (Cortesía del Grupo de Neurociencias de Antioquia, GNA)

Sexo: Femenino
Edad: 62 años
Escolaridad: 11 años
Ocupación actual: Pensionada

Historia de la condición actual:

Consultó al Grupo de Neurociencias por presentar dificultades en len-
guaje oral de un año de evolución.
Al interrogatorio, la paciente afirmó que en ocasiones no completa las
palabras, no es capaz de terminarlas. Esta dificultad le sucede cuando
las palabras son largas. Refirió olvidar nombres de cosas y personas;
así mismo, informó que en ocasiones se equivoca al pronunciar las
palabras (e.g., para decir tijera, dice “tijara”, “tijira”). Respecto a la
memoria, informa que tuvo una crisis depresiva hace 2 años (60 años),
y al tiempo comenzó a notar dificultades en la memoria (e.g., dificultad
para encontrar los objetos, olvidaba lo que le decían). Sin embargo,
recibió tratamiento para la depresión y la memoria mejoró. Refirió ser
independiente en sus actividades de la vida diaria.
Afasia progresiva primaria 67

Su acompañante corroboró las quejas para encontrar y pronunciar las pala-

bras. También informó que el discurso es menos fluido, pero puede sostener
una conversación normal. Refirió que en ocasiones se demora para com-
prender. No informó dificultades en otros dominios cognitivos, ni cambios
en el comportamiento.

Evaluación del Lenguaje y cognitiva

Se encontró una paciente alerta y orientada en tiempo.

a. Lenguaje
• Lenguaje Oral: Se observó un lenguaje fluido, sin dificultades arti-
culatorias. Durante el habla conversacional se evidenciaron bloqueos
anómicos, y en ocasiones, emisión incompleta de palabras que rápida-
mente fueron sustituidas por otras, logrando comunicar el mensaje que
quería transmitir (ver muestra de habla y valores de fluidez verbal).

Muestra de habla. Lámina del robo de galletas, Test de Boston para el diagnóstico de las
afasias (TBDA)

“La mamá está lavando los platos, los esta secando y, se distrajo, y la llave del
agua estaba abierta y cayó al piso. Los hi…los hi.. los hijitos estaban en una
butaca cogiendo unas galletas, y estaban, estaban con riesgo de caerse”.

• Lenguaje comprensivo: Logró comprender palabras aisladas y ór-

denes. La comprensión de oraciones sintácticamente complejas (e.g.,
oraciones en voz pasiva y cláusulas de relativo) se encontró levemente
alterada por fallas en la memoria operativa. De hecho, el rendimiento
en este tipo de tareas aumentó cuando la oración que debía analizar
se presentaba por vía visual y no auditiva. Realizó sin dificultad juicios
68 Yamile Bocanegra García - Francisco Lopera Restrepo

de gramaticalidad. Estos hallazgos confirman que la dificultad radicaba

en el componente de memoria operativa y no en el análisis sintáctico.
• Denominación y tareas de asociación semántica: Fue el domi-
nio lingüístico más comprometido en la paciente. Logró denominar
46/60 láminas del Test de vocabulario de Boston y realizar sin difi-
cultad tareas de asociación semántica. Sin embargo, desde el punto
de vista semiológico, se observaron fallas en el acceso lexical, mas
que en el conocimiento de los objetos. Se evidenciaron múltiples pa-
rafasias fonológicas y en menor medida semánticas. A continuación,
se describen algunos ejemplos de errores fonológicos en tareas de
denominación:

Ejemplo de errores fonológicos en el Test de vocabulario de Boston

Rinoceronte —> Rinocerante, renisorante, rocinerante, riso, risonarizante,

renisoren, rinocerante, rinoceronte.
Iglú: —> una trio, no, donde están los que se mueren de frío. Es una tribu, itrí,
itrú. Espéreme un momento, es un Iglú.
Pirámide —> peri, perímede, perimade, pirade, una pirada, piradame, una
pirámide.
Acordeón —> cordeon, acordeon
Esfinge —> aragon,
Yugo —> yumbo, yugo
Regadera —> rejade, ro, re, una regadera

• Repetición: La repetición de palabras y pseudopalabras fue normal,

pero presentó dificultad en la repetición de oraciones de larga longitud
que son dependientes de la memoria operativa, acompañada de erro-
res fonológicos como se describe a continuación:

Ejemplo de errores fonológicos y de memoria operativa

en una tarea de repetición de oraciones

Católico apostólico —> católico post, poda.

Abre la pesada puerta de roble —> abre la... la puerta, no sé.
Lo abre en la página de deportes para ver los resultados de los partidos —>
lo abre en el periodo para ver como fueron los partidos.
El flan tiene frutillas y frambuesas —> El flan tiene frutillas y fresas.
Guillermo desayuna huevos fritos —> Guillermo desayuna huevos revueltos.
El cazador persigue al zorro negro —> el cazador sigue al…se me olvidó.
Bruno y Jorge recogieron cerezas en el bosque de Chile —> Brini, Brune,
fueron a coger frutas en la selva.
El gato se esconde bajo el sofá cuando los perros entran en la sala —> los
gatos se esconden debajo de la cama y los perros…
Espero que el le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida—> espero
que…

• Lectura y Escritura: Se observó una lectura fluida, sin errores sig-

nificativos. La escritura por copia y el dictado de palabras y pseudo-
palabras fueron normales. Se observaron errores tipo omisión en la
escritura de oraciones por dificultades en la memoria operativa.
Afasia progresiva primaria 69

b. Otros dominios cognitivos:

Los resultados de la evaluación neuropsicológica mostraron un desempeño
normal en tareas de atención, memoria episódica verbal y memoria visual de
acuerdo a su edad y escolaridad. Tuvo un desempeño normal en tareas que re-
querían praxias construccionales. Se observó un rendimiento en tareas de me-
moria operativa por debajo de lo esperado para su edad. Los siguientes gráficos
muestran la disociación memoria episódica vs. memoria operativa.

Neuroimágenes: En la figura 3 se observa hipometabolismo temporal pos-

terior y parietal de predominio izquierdo.

Figura 3. TEP-FDG Cerebral, caso APP-vl.

70 Yamile Bocanegra García - Francisco Lopera Restrepo

CONCLUSIONES
Se trata de una paciente de 62 años, con cuadro clínico de un año de evo-
lución caracterizado por dificultades para encontrar palabras. Los resultados
de la valoración indicaron:
1. Lenguaje relativamente fluido, sin dificultades articulatorias, pero con
bloqueos anómicos y presencia de parafasias fonológicas.
2. Anomia lexical, acompañada de circunloquios y parafasias fonológicas.
El conocimiento semántico fue normal.
3. Alteraciones en la repetición de oraciones de larga longitud que son de-
pendientes de la memoria operativa, con ocasionales errores fonológicos.
4. Procesamiento morfo-sintáctico de características normales.
5. Alteraciones en la memoria operativa que interfirieron en tareas de
repetición y escritura de oraciones.
6. El desempeño de la paciente en tareas de memoria episódica, aten-
ción, praxias y función ejecutiva fue de características normales.
Impresión Diagnóstica: Afasia primaria progresiva, variante logopénica

Conclusiones y futuras direcciones

En los últimos años la investigación relacionada con la APP ha crecido considerablemente,
lo que ha llevado a sugerir diferentes variantes con perfiles específicos desde el punto de vista
lingüístico, cognitivo, imagenológico y neuropatológico. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos
por generar criterios diagnósticos y generar un consenso en su clasificación, el enfoque y el
manejo del paciente con APP continúa siendo un reto a nivel clínico y terapéutico.
Futuras investigaciones clínicas de pacientes con APP permitirán profundizar en la carac-
terización semiológica del las tres variantes descritas, e incluso de casos atípicos, lo cual será de
utilidad para precisar el diagnóstico clínico y afinar herramientas de evaluación para su detección
temprana. Así mismo, es necesario continuar la investigación en estrategias de intervención te-
rapéuticas no sólo dirigidas a los pacientes sino también a sus familiares, con el fin de mejorar la
calidad de vida de los pacientes. Finalmente, el conocimiento derivado de la investigación tanto
clínica como básica de la APP, ofrece una oportunidad única para expandir el conocimiento que
tenemos de las redes cerebrales subyacentes al procesamiento del lenguaje.

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