HOJA CLÍNICA

NOMBRE COMPLETO:

EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN: PROFESIÓN:

NOMBRE Y TELÉFONO DE SU MÉDICO PARTICULAR

NOMBRE Y TELÉFONO DEL FAMILIAR A QUIEN AVISAR

¿SIGNOS VITALES?
INTERROGATORIO:
¿Presenta algún problema circulatorio? ¿del corazón?, ¿de presión arterial? ¿baja o alta? (Si) (no)
¿Cuál?
Durante su vida cotidiana o durante algún esfuerzo ¿presenta mareos, desmayos, dolores de cabeza, (Si) (no)
convulsiones, dificultad para respirar o se cansa fácilmente?
¿Qué síntomas presenta y que tan frecuente los(s) presenta?
¿Tienes alguna enfermedad como alergia, diabetes, hemofilia, enfermedades de la piel, fiebre, (Si) (no)
trombosis, traumas, claustrofobias, hongos en la piel, hipertiroidismo, asma, crisis, convulsiones, etc?
¿Cuál?
¿Estás tomando algún medicamento? (Si) (no)
¿Cuál?
¿Le han aplicado alguna cirugía recientemente? (Si) (no)
¿Hace cuánto y en qué parte del cuerpo?
¿Fuma? (Si) (no)
¿Cuántos cigarros al día?
¿Está usted embarazada? (Si) (no)
¿Cuánto tiempo tiene?
¿Tiene piel sensible? (Si) (no)
¿Padece alguna afección dermatológica? (Si) (no)
¿Practicas algún deporte? (Si) (no)
¿Qué deporte (s) desde cuándo y con qué frecuencia?

¿Presenta alguna lesión en cuello, rodilla, tobillo, etc.? o ¿se ha roto alguna parte de su cuerpo? (Si) (no)
¿En dónde?
RESUMEN DEL INTERROGATORIO, DEL ESTADO DE SALUD DEL USUARIO:
CONTIENE RESUMEN DE RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE

TÉCNICA A APLICAR:
PUNTOS Y ZONAS DEL CUERPO A TOCAR DE ACUERDO AL EFECTO A LOGRAR:

REACCIONES POSIBES QUE SE PRESENTAN:

VESTIMENTA RECOMENDADA PARA LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE MASAJE:

CONTRAINDICACIONES:

CONDICIONES DE APLICACIÓN:

NÚMERO DE SESIÓN A UTILIZAR: DURACIÓN:

OBJETIVO A ALCANZAR POR SESIÓN:

EFECTOS GENERALES

FIRMA DE CONFORMIDAD DEL USUARIO: