CONSENTIMIENTO  INFORMADO  PARA  IMPLANTE  Y  PROCEDIMIENTOS  RELACIONADOS  CON  IMPLANTE                                                          

CON  EL  DR.  K OOS  D.D.S.,  M.D  (PÁG.  1  DE  4)  

Por  favor  p oner  sus  iníciales  en  cada  párrafo  d espués  d e  leer.  S i  tiene  alguna  pregunta,  favor  preguntar  a  el  d octor  
Antes  d e  p oner  sus  iníciales.  

Nombre  del  paciente:                                      Fecha:                                                

 ____1.  Solicito  y  autorizo  al  Dr.  Koos  y  sus  asistentes  p ara  llevar  a  cabo  la  colocación  quirúrgica  d e  implantes  
dentales  en  mí.  Esto  ha  sido  recomendado  por  mi  d entista  y/o  cirujano  maxilofacial  oral  como  una  opción  para  
reemplazar  mis  dientes  naturales.  Los  implantes  d entales  son  anclas  d e  metal  colocadas  d entro  d e  la  mandíbula  
por  debajo  d e  la  línea  d e  la  encía.  Postes  p equeños  se  unen  a  los  implantes  y  d ientes  artificiales  o  d entaduras  se  
sujetan  a  los  postes.  Muchos  pacientes  n ecesitan  dos  procedimientos  quirúrgicos  para  instalar  los  implantes.  El  
primer  procedimiento  consiste  en  p erforar  a gujeros  p equeños  en  la  mandíbula  y  colocación  d e  los  anclajes.  Una  
prótesis  temporal  podrá  ser  usada  por  un  par  d e  meses,  mientras  anclas  s e  enlazan  con  la  mandíbula  y  las  encías  y  
el  hueso  sane.  El  s egundo  procedimiento  d escubrirá  los  implantes  para  p ermitir  la  inserción  de  los  postes.  
Después  d e  q ue  los  postes  estén  en  su  lugar,  los  d ientes  d e  reemplazo,  en  forma  d e  arreglos  o  d e  puente  o  
prótesis  removibles,  son  sujetados  a  los  p ostes.  Dependiendo  d e  la  condición  d e  la  boca,  los  injertos  d e  hueso  o  
tejido  guía  regeneración  también  s erá  n ecesario  para  instalar  los  anclajes  y  los  postes.  Los  b eneficios  potenciales  
de  este  procedimiento  incluyen  el  reemplazo  d e  los  d ientes  naturales  o  d entaduras  postizas.  

____2.    He  optado  por  someterme  a  este  procedimiento  d espués  d e  considerar  las  formas  a lternativas  de  
tratamiento  para  mi  problema,  que  incluyen  no  tratamiento  en  absoluto,  dentaduras  postizas  parciales  o  
completas  o  puentes  fijos  o  removibles.  Cada  u na  d e  estas  formas  a lternativas  d e  tratamiento  tiene  sus  propios  
beneficios  potenciales,  riesgos  y  complicaciones.  

____3.    Doy  mi  consentimiento  a  la  administración  de  la  anestesia  u  otros  medicamentos  si  son  recomendados  
por  el  médico  antes,  durante  o  d espués  d el  procedimiento.  Entiendo  que  todos  los  anestésicos  o  s edantes  
implican  la  posibilidad  muy  rara  de  riesgos  o  complicaciones  tales  como  daños  a  órganos  vitales  como  el  cerebro,  
corazón,  pulmón,  h ígado,  riñones,  parálisis,  paro  cardiaco  y  muerte  por  causas  conocidas  y  d esconocidas    

____4.    Entiendo  que  hay  posibles  riesgos,  complicaciones  y  efectos  s ecundarios  asociados  con  cualquier  
procedimiento  d e  cirugía  oral.  Aunque  es  imposible  enumerar  todos  los  posibles  riesgos,  complicaciones  y  efectos  
secundarios,  se  me  ha  informado  d e  algunos  d e  los  posibles  riesgos,  complicaciones  y  efectos  s ecundarios  d e  la  
cirugía  d e  implante  d ental  que  puede  incluir,  p ero  se  limita  a  lo  s iguiente:                                                                                                            
*Postoperatoria  molestia  e  hinchazón.                                                                                                                                                                                                                                                                  
*Sangrado.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
*Postoperatoria  infección.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
*Lesión  o  daño  a  los  d ientes  adyacentes,  o  las  raíces  d e  los  d ientes.                

 
  

CONSENTIMIENTO  INFORMADO  PARA  IMPLANTE  Y  PROCEDIMIENTOS  RELACIONADOS  CON  IMPLANTE                                                          

CON  EL  DR.  K OOS  D.D.S.,  M.D  (PÁG.  2  DE  4)  

*Lesiones  o  daños  a  los  n ervios  en  la  mandíbula  inferior,  causando  entumecimiento  temporal  o  permanente  
y    hormigueo  en  la  barbilla,  labios,  mejilla,  las  encías  o  lengua.                                                                                                                                                                                              
*Capacidad  limitada  para  abrir  la  boca  d ebido  a  la  hinchazón  y  el  dolor  muscular  o  tensión  en  las  
articulaciones  d e    la  mandíbula  (articulación  temporomandibular  ATM).                                                                                                                                                                                  
*Fractura  d e  la  mandíbula.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
*Pérdida  d e  hueso  d e  la  mandíbula.                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
*Penetración  en  la  cavidad  d el  s eno.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                
*Fallo  mecánico  en  el  ancla,  poste  o  los  d ientes  adjuntos.                                                                                                                                                                                                                                  
*Fracaso  del  mismo  implante.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
*Reacción  a lérgica  o  adversa  a  algún  medicamento.  

____5.    La  mayoría  d e  los  riesgos,  complicaciones  y  efectos  s ecundarios  n o  son  graves  o  n o  ocurren  con  
frecuencia.  Pero  a  p esar  d e  que  estos  riesgos,  complicaciones  y  efectos  s ecundarios  pueden  ocurrir  muy  
raramente  a  veces  ocurren  y  no  se  puede  predecir  ni  p revenir  por  el  cirujano  oral  y  maxilofacial  que  realiza  el  
procedimiento.  Aunque  la  mayoría  de  procedimientos  han  dado  buenos  resultados,  reconozco  que  n inguna  
garantía  se  me  ha  h echo  acerca  de  los  resultados  d e  este  procedimiento  o  la  ocurrencia  d e  los  riesgos,  
complicaciones  y  efectos  secundarios.  Estos  riesgos  y  complicaciones  potenciales,  podría  resultar  en  la  n ecesidad  
de  repetir  el  procedimiento;  extraer  los  implantes,  o  s ometerse  a  un  tratamiento  d ental,  médico  o  quirúrgico  o  
procedimientos  adicionales,  hospitalización  o  transfusiones  d e  sangre.  Muy  rara  vez  los  riesgos  potenciales  y  las  
complicaciones  podrían  resultar  en  una  discapacidad  p ermanente  o  muerte.  Reconozco  que  durante  el  curso  del  
tratamiento,  las  condiciones  imprevisibles  p ueden  requerir  tratamiento  o  procedimientos  a dicionales.  Yo  solicito  
y  autorizo  a  mi  cirujano  oral  y  maxilofacial  y  otro  personal  médico  calificado  para  llevar  a  cabo  d ichos  
tratamientos  o  procedimientos  requeridos.  

____6.  Doy  consentimiento  a  la  administración  d e  la  a nestesia,  incluidos  los  locales,  por  vía  intravenosa,  
inhalación    y/o    anestesia  general  en  conjunción  con  el  procedimiento(s)  mencionado  anteriormente  y  con  el  uso  
de  d ichas    anestesia  que  considere  conveniente  el  Dr.  Koos  y  sus  colaboradores  o  a yudantes.    Comprendo  que  
todos  los  anestésicos  o  sedantes  implican  la  posibilidad  muy  rara  de  riesgos  o  complicaciones  tales  como  daños  a  
órganos  vitales  como  el  cerebro,  hígado,  pulmones,  corazón,  riñones,  parálisis,  paro  cardiaco  y/o  muerte  por  
causas  conocidas  y  d esconocidas.  

____7.  Medicamentos,  drogas,  anestésicos  y  recetas  p ueden  provocar  somnolencia  y  falta  d e  conocimiento  y  
coordinación,  que  puede  ser  aumentado  por  el  uso  d e  alcohol  u  otras  drogas,  por  lo  q ue  se  me  ha  aconsejado  que  
no  funcionar  n ingún  vehículo,  automóvil  o  dispositivos  peligrosos,  o  trabajar,  mientras  esté  tomando  estos-­‐    

 
  

CONSENTIMIENTO  INFORMADO  PARA  IMPLANTE  Y  PROCEDIMIENTOS  RELACIONADOS  CON  IMPLANTE                                                          

CON  EL  DR.  K OOS  D.D.S.,  M.D  (PÁG.  3  DE  4)  

medicamentos  y/o  drogas  hasta  que  esté  totalmente  recuperado  d e  los  efectos  d e  la  misma.  Entiendo  y  estoy  d e  
acuerdo  en  no  hacer  funcionar  ningún  vehículo  o  dispositivos  peligrosos,  por  lo  menos,  veinticuatro  horas  
después  d e  mi  liberación  d e  la  cirugía  o  hasta  que  esté  completamente  recuperado  d e  los  efectos  d e  la  
medicación  anestésica  y  los  fármacos  que  pueden  habérseme  dado  en  la  oficina  o  el  hospital  para  mi  cuidado.  Me  
comprometo  a  no  conducir  a  mi  casa  d espués  d e  la  cirugía  y  tener  a  un  adulto  responsable  que  me  conduzca  o  me  
acompañe  a  casa  d espués  d e  dárseme  d e  a lta  d e  la  cirugía.  

____8.  Ninguna  garantía  o  s eguridad  s e  me  ha  dado  d e  que  el  propósito  s erá  el  tratamiento  curativo  y/o  el  éxito  a  
mi  entera  satisfacción.  Debido  a  las  d iferencias  de  cada  paciente  existe  un  riesgo  d e  fracaso,  recaída,  nuevo  
tratamiento  s electivo,  o  el  empeoramiento  d e  mi  estado  actual  a  pesar  de  la  atención  prestada.  S in  embargo,  es  el  
dictamen  d el  doctor  que  la  terapia  s ería  útil,  y  q ue  el  empeoramiento  de  mi  enfermedad  podría  ocurrir  s in  el  
tratamiento  recomendado.  

____9.  He  tenido  la  oportunidad  d e  discutir  con  el  médico,  la  historia  médica  pasada  e  historia  de  salud,  
incluyendo  los  problemas  graves  y/o  lesiones.  

____10.  Estoy  de  acuerdo  en  cooperar  completamente  con  las  recomendaciones  d el  médico  mientras  esté  bajo  su  
cuidado,  dándome  cuenta  d e  q ue  la  falta  d e  la  misma  podría  resultar  en  menos  d el  resultado  óptimo.  

____11.  Estoy  de  acuerdo  en  dar  su  consentimiento  a  cualquier  y  todos  los  procedimientos  adicionales  que  s ean  
necesarios,  ya  s ea  electiva  o  d e  emergencia,  que  puedan  surgir  durante  o  d espués  d e  la  cirugía,  mientras  yo  soy  
físicamente  incapaz  d e  dar  consentimiento  debido  a  la  anestesia  o  incapacidad,  con  el  fin  d e  completar  el  
tratamiento  o  para  tratar  una  complicación  que  haya  s urgido  durante  la  cirugía  o  la  anestesia.  

____12.  El  precio  por  los  servicios  me  ha  s ido  explicado  y  me  es  satisfactorio.  

____13.  Yo  certifico  que  h e  leído  o  s e  me  ha  leído  el  contenido  de  este  formulario.  He  leído  o  s e  me  ha  leído  y  voy  
a  seguir  las  instrucciones  para  el  paciente  en  relación  con  este  procedimiento.  Entiendo  los  posibles  riesgos,  
complicaciones  y  efectos  secundarios  envueltos  con  cualquier  tratamiento  o  procedimiento  d e  cirugía  oral  y  he  
decidido  continuar  con  este  procedimiento  d espués  d e  considerar  la  p osibilidad  d e  riesgos  conocidos  y  
desconocidos,  complicaciones,  efectos  s ecundarios  y  a lternativas  a l  procedimiento.  Declaro  que  h e  tenido  la  
oportunidad  d e  hacer  preguntas  y  todas  mis  preguntas  han  sido  contestadas  a  mi  satisfacción.  

____14.  Pido  y  autorizo  los  s ervicios  médicos/dentales  para  mí,  incluyendo  la  cirugía  de  implante  d ental  y  otras  
cirugía.  Entiendo  p erfectamente  el  procedimiento  previsto,  cirugía  o  condiciones  d e  tratamiento  que  pueden  
hacerse  evidentes  que  justifican,  a  juicio  d el  médico,  otros  tratamientos  a lternativos  p ertinentes  para  el  éxito  de  
un  tratamiento  integral.  Asimismo,  apruebo  las  modificaciones  en  el  diseño,  materiales,  o  cuidados,  s i  s e-­‐    

 
  

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CON  EL  DR.  K OOS  D.D.S.,  M.D  (PÁG.  4  DE  4)  

considera  que  esto  es  para  mi  mejor  interés.  S i  una  condición  d e  imprevisto  en  el  curso  d el  tratamiento  s e  
requiere  para  el  cumplimiento  de  los  procedimientos  a dicionales  o  diferentes  de  la  que  ahora  contempla  autorizo  
y  d irijo  a  mi  médico,  asociado  o  asistente,  para  hacer  lo  que  consideren  n ecesario  y  conveniente,  dadas  las  
circunstancias,  incluida  la  decisión  d e  no  s eguir  con  el  procedimiento  d e.  

____15.  Doy  mi  consentimiento  a  la  fotografía,  filmación,  grabación,  rayos  X,  y  el  p ersonal  profesional  adicional  
observando  el  procedimiento  que  s e  realizó  para  el  adelanto  d e  la  odontología  d e  implantes,  s iempre  que  mi  
identidad  no  s ea  revelada.  

____16.  Yo  certifico  que  hablo,  leo  y  escribo  en  inglés  y,  como  tal,  han  leído  y  entendido  este  consentimiento  para  
la  cirugía.  

Firma  del  paciente  (o  tutor  legal):                                Fecha:  

Firma  del  Doctor:                                  Fecha:  

Firma  del  testigo:                                  Fecha: