E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 28374847
R

R
Fecha 13/03/2023 05:41:15 IPS Atiende 25987 - URGENCIAS IPS SURA CORDOBA - MEDELLIN
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado CC - 72053176 LUIS CARLOS BERMUDEZ IPS Afiliado 80 - IPS SURA CENTRO
GALINDO
Diagnóstico U072
S

S
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio LUNES 13 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 14 DE
R

R
MARZO DE 2023 MARZO DE 2023
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 23180734 ERICKA PATRICIA CASTRO RODRIGUEZ
S

S
Responsable
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Registro Médico 70091213 - MEDICO ESPECIALISTA
R

R
Médico que Genera Especialidad
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP