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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 29743150
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Fecha 03/06/2021 07:04:22 IPS Atiende 37 - CIS COMFAMA BELLO - BELLO
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Afiliado CC - 1040378640 SAMANTA RIOS IPS Afiliado 37 - CIS COMFAMA BELLO
SEPULVEDA
Diagnóstico A084
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio JUEVES 03 DE JUNIO Duración 2 - DOS Fecha Fin VIERNES 04 DE
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DE 2021 JUNIO DE 2021
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1020414545 MARIA CRISTINA MUÑOZ VANEGAS
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Responsable
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Registro Médico 1020414545 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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