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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 27646887
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Fecha 22/09/2020 20:56:02 IPS Atiende 29 - CIS COMFAMA SAN IGNACIO - MEDELLIN
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Afiliado CC - 3383678 OSCAR HERNAN SALAZAR IPS Afiliado 29 - CIS COMFAMA SAN IGNACIO
ALZATE
Diagnóstico U071
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
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Fecha Inicio VIERNES 25 DE Duración 5 - CINCO Fecha Fin MARTES 29 DE
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SEPTIEMBRE DE 2020 SEPTIEMBRE DE 2020
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1082926383 ANDRES JACOB GARCIA GRANADOS
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Responsable
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Registro Médico 05-4810-14 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera CC - 1082926383 Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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