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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 31574041
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Fecha 02/01/2022 11:34:32 IPS Atiende 1695 - JAVESALUD - BOGOTA
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Afiliado CC - 1070014075 DIEGO ANDRES MENDEZ IPS Afiliado 1695 - JAVESALUD
BERNAL
Diagnóstico U072
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio LUNES 03 DE ENERO Duración 3 - TRES Fecha Fin MIÉRCOLES 05 DE
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DE 2022 ENERO DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1110537510 LEIDY VANESSA HERNANDEZ REYES
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Responsable
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Registro Médico 1110537510 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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