E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 27454872
R

R
Fecha 25/08/2020 01:00:48 IPS Atiende 140111 - IPS SURA VIRTUAL - MEDELLIN
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado CC - 1075653015 LUZ ESTELA LOPEZ IPS Afiliado 59 - A Y G SERVICIOS DE SALUD
CUBILLOS
Diagnóstico G438
S

S
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio MARTES 25 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MIÉRCOLES 26 DE
R

R
AGOSTO DE 2020 AGOSTO DE 2020
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1128406187 LAURA JIMENEZ OSPINA
S

S
Responsable
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Registro Médico 1128406187 - MEDICO GENERAL
R

R
Médico que Genera Especialidad
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP