SUBSECRETARIA DE EDUCACIÓN OBLIGATORIA

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR

UNIDAD DE DEPORTE Y CULTURA ESTUDIANTIL
BACHILLERATO:
CLAVE: TURNO:

HOJA DE ANTECEDENTES PATOLO

DATOS DEL ALUMNO
No DE SEGURO FACULTATIVO
NOMBRE DEL ALUMNO
FECHA DE NACIMIENTO
CURP
NIA
DIRECCION
NOMBRE DEL PADRE /TUTOR
TELEFONO DEL PADRE/ TUTOR
CELULAR
ALERGIAS Especifique si sufre alguna alergia o esta bajo algun tratamient
TIPO DE ALERGIAS SULFAS PENISILINAS

INDIQUE CUAL:
TRATAMIENTO :

MEDICAMENTOS:

ENFERMEDADES Especifique si sufre alguna enfermedad o esta bajo algun trata

TIPO DE SANGRE
TIPO DE ENFERMEDAD ASMA EPILEPSIA
INDIQUE CUAL :
TRATAMIENTO :

MEDICAMENTO:

LESIONES Especifique si alguna vez ha sufrido alguna de las sigueintes les

TIPO DE LESION ESGUINCES FRACTURA
INDIQUE CUAL :
TRATAMIENTO :

MEDICAMENTOS :
DE EDUCACIÓN OBLIGATORIA
DUCACIÓN MEDIA SUPERIOR
ORTE Y CULTURA ESTUDIANTIL

DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS

EMPRESA
APELLIDOS
EDAD

MUNICIPIO
COLONIA

CASA TRABAJO
ergia o esta bajo algun tratamiento, marca con una x
CETAS INSECTOS ALIMENTICIA OTRA

nfermedad o esta bajo algun tratamiento, marca con una x

SINCOPES HEMORRAGIAS DIABETES HIPERTERNSION OTRAS

sufrido alguna de las sigueintes lesiones,marca con una x

FISURAS LUXACIONES CONTUSIONES HERIDAS TCE
 SUBSECRETARIA DE EDUCACIÓN OBLIGATORIA
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR
UNIDAD DE DEPORTE Y CULTURA ESTUDIANTIL
BACHILLERATO
CLAVE: TURNO

HOJA DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS

DATOS DEL DOCENTE
No DE AFILIACION
NOMBRE DEL DOCENTE
FECHA DE NACIMIENTO
CURP
DIRECCION
NOMBRE DE CONYUGE
TELEFONO DEL CONYUGE
CELULAR CASA
ALERGIAS Especifique si sufre alguna alergia o esta bajo algun tratamiento, marca con una x
TIPO DE ALERGIAS SULFAS PENISILINAS CETAS INSECTOS

INDIQUE CUAL:
TRATAMIENTO :
MEDICAMENTOS:

ENFERMEDADES Especifique si sufre alguna enfermedad o esta bajo algun tratamiento, marca con
TIPO DE SANGRE
TIPO DE ENFERMEDAD ASMA EPILEPSIA SINCOPES HEMORRAGIAS
INDIQUE CUAL :
TRATAMIENTO :
MEDICAMENTO:

LESIONES Especifique si alguna vez ha sufrido alguna de las sigueintes lesiones,marca con un
TIPO DE LESION ESGUINCES FRACTURA FISURAS LUXACIONES
INDIQUE CUAL :
TRATAMIENTO :
MEDICAMENTOS :
GATORIA
PERIOR
UDIANTIL

ES PATOLOGICOS

INSTITUTO
APELLIDOS
EDAD

MUNICIPIO
COLONIA

TRABAJO
lgun tratamiento, marca con una x
ALIMENTICIA OTRA

bajo algun tratamiento, marca con una x

DIABETES HIPERTERNSION OTRAS

as sigueintes lesiones,marca con una x

CONTUSIONES HERIDAS TCE