Dirección General de Cultura y Educación de la Provincia de Bs. As.

Dirección Provincial de Educación de Gestión Privada

Región 11 – D.I. E.G.E.P. 7533
Instituto Superior de formación docente y técnica
“Frèdèric Chopin”
FICHA MÉDICA GENERAL
Apellido y Nombre:__________________________________________________________________

D.N.I___________________________ EDAD:___________________ SEXO__________________

DECLARACIÓN JURADA

ANTECEDENTES PERSONALES SI NO OBSERVACIONES

DIABETES

ALTERACIONES DE LA TIROIDES

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ALERGIAS

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS ESPECIFICAR

HEPATITIS

MONONUCLEOSIS

FRACTURAS ÓSEAS ESPECIFICAR

EPILEPSIA TRATAMIENTO

USA LENTES GRADUACION

OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICAR

VACUNACIONES

ANTITETÁNICA

MEDICACIÓN ESPECIFICAR

Observaciones RESUMEN:
EXAMEN CLINICO (Laboratorio)

EXÁMEN OFTALMOLÓGICO

EXÁMEN BUCODENTAL

CONCLUSIÓN: APTITUD PSICOFÍSICA.

SI NO __________________________
FIRMA Y SELLO MÉDICO