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DECLARACIÓN JURADA DE COMPOSICIÓN FAMILIAR

El(la) suscrito(a): _________________________________________________________________________________


Nacido(a) en: _______________________________________ el: __________________________________________
Residente en: ___________________________________________________________________________________
Identificado(a) con pasaporte Nro.: _____________________________ DNI Nro.: ____________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO


Que mi familia está conformada por los siguientes miembros:

1: _______________________________________________________________ Parentesco: ___________________


Nacido(a) en: _______________________________________________ el: __________________________________
Domiciliado(a) en: ________________________________________________________________________________

2: _______________________________________________________________ Parentesco: ___________________


Nacido(a) en: _______________________________________________ el: __________________________________
Domiciliado(a) en: ________________________________________________________________________________

3: _______________________________________________________________ Parentesco: ___________________


Nacido(a) en: _______________________________________________ el: __________________________________
Domiciliado(a) en: ________________________________________________________________________________

4: _______________________________________________________________ Parentesco: ___________________


Nacido(a) en: _______________________________________________ el: __________________________________
Domiciliado(a) en: ________________________________________________________________________________

5: _______________________________________________________________ Parentesco: ___________________


Nacido(a) en: _______________________________________________ el: __________________________________
Domiciliado(a) en: ________________________________________________________________________________

6: _______________________________________________________________ Parentesco: ___________________


Nacido(a) en: _______________________________________________ el: __________________________________
Domiciliado(a) en: ________________________________________________________________________________

Turín, ……………. de …………………………………… de ……………………. ………………………………………………………………………..

FIRMA DEL TITULAR

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