Entrevista semiestructurada

Nombre del paciente:

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Tipo de identificación: _______
Número de identificación: __________________________
Edad: _______________
Nacionalidad: _______________________
Dirección de residencia: _____________________________
Estrato socioeconómico: _______________

1. Su estado civil es:

Soltera____ casada_____ unión libre____ viuda_____
2. Tiene hijos
Si____ No____ Cuantos________
3. Reside usted legalmente en el pais
Sí____ No____
4. Hace cuánto tiempo reside en el pais.
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5. Se encuentra usted afiliado a servicios de salud

Sí____ No____ Cual____________________________

6. Motivos por los cuales usted y su familia tuvieron que dejar su lugar de
procedencia.
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7. Se encuentra laborando actualmente.
Sí___ No____
En que: __________________________________________________________

8. Cuanto es el salario que usted recibe diaria, semanal o mensualmente.

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