Libro Acompañantes. Ed. Brujas. Cordoba, Argentina, 2012.

Capítulo 10
Adicciones
Pablo Dragotto

La práctica del acompañamiento terapéutico en el tratamiento de sujetos

afectados por las adicciones ha sido, en los últimos años, un campo de trabajo
central en mi práctica clínica, ya sea desde el lugar de analista, de coordinador o
supervisor de acompañantes y también en mi labor docente.
Quizás por el hecho de ser el área de confluencia de una praxis (el AT) que me
inició en la clínica y cambió para siempre mi modo de aprehender el
padecimiento humano y, de una problemática en el campo de la salud mental --
las adicciones-- que despertó mi interés desde que era estudiante de psicología
en la Universidad Nacional de Córdoba, a partir de su puesta en cuestión por
docentes que, desde distintas disciplinas y marcos referenciales, supieron dejar
su huella. Así reconocimos al alcoholismo como principal problema endémico
de salud mental comunitaria, históricamente ignorado por las políticas de salud
y por las prácticas asistenciales (médicas, psicológicas y sociales) en sus factores
causales y en su tratamiento. Enfermedad de la pobreza y la explotación,
carente del glamour para inspirar la reflexión teórica, frustrante para el clínico,
desgastante para el trabajador social, ignorada por la academia, se nos
presentaba como un desafío y una cuenta pendiente de la Universidad Pública
para con la comunidad.
Del estimulante desafío instilado por nuestros docentes en aquellos años
jóvenes de la facultad, fue surgiendo un interés por aprender y capacitarnos en
el tratamiento de las adicciones que nos llevó a realizar una pasantía de
entrenamiento clínico en la Addictions Unit del Montreal General Hospital, en
los años 1994 y 1995, dirigida por el Dr. Juan Carlos Negrete. Allí pudimos
empaparnos en el tratamiento interdisciplinario, individual y grupal de muchas
personas aquejadas de distintas adicciones (alcoholismo, cocaína, ansiolíticos,
opiáceos, etc.) Al predominante enfoque cognitivo-conductual de muchos
terapeutas, se sumaba el enriquecedor aporte de psicoanalistas como los Dres.
Surkis y Palacios-Boix, en un clima de discusión y diálogo abierto y siempre
centrado en elegir los caminos más convenientes para cada paciente.
Antes de esa experiencia hubo otra no menos significativa: la realización de una
pasantía por hospitales públicos de la Patagonia para conocer el modo de
trabajo de los Grupos Institucionales de Alcoholismo creados por el Dr. Jorge
Pellegrini que me llevó a sorprenderme y conmoverme con el compromiso de
los profesionales, los trabajadores y los pacientes en dar batalla en la
recuperación de la salud a través de procesos grupales que abordaban los
aspectos médicos, psicológicos y sociales de esta enfermedad a pesar de la
escasez de recursos materiales que el Estado disponía a tal fin. Dicha
experiencia devino en el trabajo final para la licenciatura en psicología en el que

1
intentamos comparar el modo de trabajo de los GIA con el de Alcohólicos
Anónimos. Posteriormente, 8 años de trabajo en una comunidad terapéutica y
la práctica clínica de consultorio intentando implementar acompañamientos
terapéuticos en el tratamiento de las adicciones, la supervisión de
acompañantes y la formación en psicoanálisis nos han llevado a ratificar la
convicción en que este recurso (el AT) constituye una herramienta de
importancia que, en muchos casos (no en todos), contribuye a la elaboración y
puesta en marcha de dispositivos asistenciales que pueden maximizar la
contención necesaria en el tratamiento ambulatorio de pacientes adictos,
minimizando la estigmatización y el recurso a las internaciones.

Este capítulo reúne algunos trabajos presentados en los últimos años en

congresos y jornadas, alguno de ellos publicados en revistas especializadas, e
intenta una articulación de conceptos que ayuden a entender la particularidad
de la implementación de acompañamientos terapéuticos en el tratamiento de
personas con adicciones.

Acompañamiento terapéutico y adicciones1

Hace casi cuarenta años aparecía en Argentina un nuevo rol dentro de los
equipos interdisciplinarios de salud mental el cual ha tenido un gran desarrollo
y expansión en su utilización en Iberoamérica: el acompañamiento terapéutico
(AT). En este apartado nos proponemos dar cuenta de algunas vicisitudes del
trabajo de los acompañantes terapéuticos con pacientes adictos, así como
formular algunas indicaciones para la inclusión en el tratamiento de estos
pacientes. No podemos extendernos en una reseña histórica o en una
descripción general del rol de at para lo cual remitimos al lector a la bibliografía
existente. 1

Comencemos diciendo que no cualquier persona que está en posición de cuidar

de otro puede llamarse at. Éste es un agente de salud que ha sido capacitado,
entrenado, para ocupar un rol claramente determinado en el tratamiento de
pacientes, crónicos o agudos, integrado a un equipo interdisciplinario y de
acuerdo a las directivas impartidas por quien conduce el tratamiento.
Es habitual escuchar que el at cumple una función de contención. Es esta una
palabra de difícil definición en el campo de la salud mental. Uno de esos
términos que de tanto utilizarse van perdiendo precisión y devienen palabras
vacías, ambiguas, confusas: creemos que hablamos de lo mismo y cada quien
entiende algo distinto. Se utiliza la misma palabra para describir la escucha
empática del terapeuta, el abrazo de un familiar y una sala de aislamiento en

1Basado en el trabajo presentado en el 3er Congreso Argentino y 1er Congreso Iberoamericano de

Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, 30/11/03 y publicado en revista sudamericana Eradicciones
Nº 7, segundo semestre de 2003.

2
una clínica psiquiátrica. Digamos mejor que, si habitualmente se habla de
contener en referencia al trabajo de un at, podemos estar seguros que su
inclusión tendrá que ver con una vivencia de desborde, de insuficiencia de
recursos o de desorganización, ya sea que la misma se localice en el paciente, en
la familia, en el equipo o la institución. Esa vivencia, por parte del equipo
tratante, de que “no alcanza” con aumentar el número de sesiones, o la
medicación, para contener a un paciente adicto en crisis o en recaída ha sido
determinante en el surgimiento de este nuevo rol en los equipos de salud. Ha
sido así desde los comienzos del AT, cuando recibió su bautismo por parte de
Eduardo Kalina con el nombre de amigo calificado:2 ante una situación clínica
de difícil abordaje (y a partir del convencimiento de que se podía hacer algo
más que recluir al paciente en una internación prolongada o desentenderse
rotulándolo como “intratable”) se comenzó a experimentar capacitando a
personas que, sin ser profesionales, pudieran acompañar al paciente en su
cotidianeidad aportando una escucha calificada, promoviendo conductas
saludables, nuevos hábitos, colaborando a la socialización, etc. Pero el punto de
partida, y la razón más frecuente de la inclusión de un at en un tratamiento ha
sido y sigue siendo, esa vivencia de insuficiencia de los recursos existentes o de
los abordajes tradicionales.
Sabemos que el acompañante terapéutico trabaja con pacientes “difíciles”,
“críticos” al decir de Santiago Korin, aquellos casos en que el encuadre habitual
ha fracasado. Esta es una de las razones por las que no cualquiera puede ocupar
este rol.
Consideramos que no hay un único lugar posible del at en relación al paciente
adicto. Hay lugares posibles a construir en cada caso singular. El lugar a ocupar
por el at en relación a cada caso no puede determinarse a priori. Las estrategias,
la discusión previa en el equipo, las consignas del terapeuta, los objetivos
planteados constituyen un marco de referencia indispensable, un cauce
sugerido para la acción, pero en el aquí y ahora de cada encuentro con el
paciente se producen efectos y acontecimientos que imponen al at la necesidad
de tomar posición a cada instante en situaciones donde no hay recetas ni
consultas posibles.

Algunos ejemplos

Mariano acompaña a José --adicto a la cocaína- en su primer salida después de

un mes de internación en una Comunidad Terapéutica, caminan por el centro
de la ciudad y se sientan a tomar un café. El at se siente inquieto y se da cuenta
que esta sensación tiene que ver con un nerviosismo disimulado de José, quien
ha comenzado ha hablar con verborragia y mira alrededor, ansioso, como

2Ver Kuras, Susana y Resnizky, Silvia: “Acompañantes Terapéuticos y pacientes psicoticos”(1985);

Pulice,Gabriel y Rossi,Gustavo: “Acompañamiento Terapéutico” y Compiladores varios: “Eficacia clinica
del acompañaminto terapéutico”(2002).

3
buscando algo o alguien. Al preguntarle si le pasa algo, José le responde: - “es
que esta zona me agita, yo siempre “pegaba” en el bar de acá al frente...ese que va ahí es
el dealer...” El escenario cambió bruscamente, el paseo se transformó en una
situación de riesgo. José está ahora conectado con la posibilidad cierta del
consumo al alcance de la mano, siente la urgencia por consumir (craving)…
Mariano tendrá que hacer algo con eso. Pero ¿qué?

Una at trabaja con Lucía, adolescente de 15 años en tratamiento ambulatorio por

abuso de sustancias. Su intervención comenzó después de una fuga de Lucía de
su hogar y de un intento de suicidio. Están en casa de la paciente haciendo un
collage, alegres, disfrutan de la tarea. Hace poco que se conocen pero Lucía
parece disfrutar la compañía de su at. De repente y sin aviso, Lucía pregunta
mirando fijo a los ojos de su acompañante: “vos tenés pinta de hippie...vos debes
haber probado el faso ¿no?...”
La horizontalidad del rol, el semblante de semejante que frecuentan los at,
facilitan muchas cosas, otras se complican…

Otro at, acompaña a Jorge, exitoso empresario adicto a la cocaína y al alcohol, como
parte de su tratamiento psicoterapéutico. Entre otras actividades, ambos concurren los
sábados por la mañana a un taller de teatro. Uno de esos sábados, el at se encuentra con
que Jorge no estaba en la clase. A pesar de ello decide quedarse y permanece toda la clase
esperando la aparición de Jorge, cosa que nunca sucede. Preocupado y sospechando una
recaída de su paciente, el at sale de la clase pensando en llamar a Jorge o al terapeuta. Al
llegar a la esquina se encuentra al mismísimo Jorge sentado en un café desayunando
tranquilamente, quien, imperturbable, lo saluda y le dice “no entré porque era tarde...
además no había desayunado”

Egocentrismo, desprecio por el vinculo, vínculos instrumentales,

“psicopateadas”, poner la angustia en el otro, desafío, craving, compulsión...
Cualquiera sea el termino que utilicemos (de cuño psicoanalítico, psiquiátrico o
popular) en los ejemplos citados hay una clara puesta en cuestión, en acto, del
lugar del at, de su tolerancia, de su capacidad de respuesta y de su templanza.
Con la dificultad agregada de que son batallas que se juegan en casa ajena; en la
calle, en un bar o en el domicilio del paciente. El at siempre juega de visitante.

Esta característica del rol –su inserción en la vida cotidiana del paciente- es lo
que le permite al at aportar al equipo tratante, información invalorable e
inaccesible por otros medios. No son pocos los casos en los que una semana de
trabajo de un acompañante ha permitido entender aspectos de la conducta de
un paciente y de la dinámica familiar que no habían emergido en mucho
tiempo de tratamiento, dada la particular habilidad de la familia para mostrar
una fachada, representar un guión hermético en cada sesión en el consultorio
del terapeuta o en la institución tratante.

4
Como podemos ver se trata de una tarea exigente y comprometida en la cual el
at esta enteramente involucrado con su historia, con su capacidad de reflexión y
con su cuerpo. Las actuaciones del paciente, las proyecciones e identificaciones
masivas, las crisis familiares y las ansiedades impactan primero en el cuerpo del
acompañante y desencadenan intensas reacciones contratranferenciales. Es por
ello que el at no solo debe capacitarse y entrenarse sino que debe contar con
diversos espacios de esclarecimiento: reuniones de equipo frecuentes,
supervisión externa, terapia personal y formación continua.
Esto le permitirá sostener una tarea y una dirección en sus intervenciones
deslindando las múltiples demandas de las que es objeto en su accionar:
- por parte del equipo, que no pocas veces incorpora un acompañante
como última carta después de haber fracasado con distintas estrategias
(en estos casos uno podría preguntarse: ¿por qué no habría de fracasar
también el AT?);
- por parte de la familia: que le plantea cosas tales como: “Cuidá que no
haga nada” “que no se drogue” “que no se junte con fulano” “que no vaya a tal
lado”;
- y de parte del adicto... la no demanda, el rechazo: “Que hacés acá?” “ Para
que venís?” “No me hace falta” “Sos un espía, un vigilante”.
Cuando el acompañamiento ha sido indicado por un terapeuta con experiencia
en la utilización de esta recurso, que es claro en la dirección del tratamiento y
que dispone del tiempo necesario para trabajar en equipo, los resultados son de
una alta eficacia clínica ya que el at cuenta con una guía clara y con luces, faros,
anclas que le permitan internarse en el mar de la cotidianeidad del adicto sin
temor a extraviarse, navegar a la deriva o ahogarse.

Ulises y los lotófagos.

En la Odisea, el inmortal poema de Homero, hay un pasaje referido a la
experiencia de Ulises con los lotófagos o comedores de loto. Allí se narra cómo
las naves de Ulises, huyendo de unas de sus tantas desventuras y después de
sobrevivir a una tormenta, arriban a una verde y apacible isla.
Ulises envía tres hombres a explorar el territorio. Al llegar a la playa los
emisarios encuentran a un grupo de hombres y mujeres sonrientes que les dan
la bienvenida y los invitan a sentarse en la arena y comer el fruto del loto. Los
marineros no lo sabían pero aquellos que prueban ese fruto con sabor a miel
pierden todo deseo de regresar a su tierra natal. Lo único que anhelan es ver
hundirse el sol en el mar y a la luna ocupar su lugar en lo alto del cielo,
cómodamente recostados en la playa y comiendo loto por el resto de sus vidas.
Porque el loto colma el cerebro de imágenes coloridas y música dulce. Muy
pronto el mundo real cae en el más profundo de los olvidos. Esos hombres se
hubieran perdido para siempre, pero Ulises los había seguido.
Al verlo llegar, sus tres compañeros lo miraron como se mira a un extraño. Una
mujer se acercó y le ofreció a Ulises una bandeja colmada de frutos relucientes.
Pero éste se hizo a un lado. -¡Vuelvan a los barcos! – gritó, pero sus hombres
sonrieron y comenzaron a mover sus cabezas al ritmo de la música de los

5
Comedores de Loto. Odiseo se quito su cinturón de cuero. Ató con él a los tres
soñadores y los llevó a la rastra hasta la playa. A pesar de sus gritos de protesta,
los empujó a bordo y ordenó izar las velas. Y no las desató hasta que la
seductora isla de los lotófagos estuvo fuera de la vista y lejos del oído de los
infortunados.

Sin pretender poner a nuestro at en tan utópico y peligroso lugar (el del héroe),
creemos que hay algo de su tarea en el acompañamiento a pacientes adictos,
que se expresa en este fragmento de la Odisea. Algo del orden de un cuidar que
implica ser capaz de soportar la negativa del paciente, resistir la tentación del
dejarse llevar y sostener un lugar, un hacer que apuesta a un cambio
aparentemente imposible.
Dice Giulia Sissa en su excelente texto El placer y el mal. Filosofía de la droga:
“Las drogas son demasiado perfectamente eficaces para nuestra tendencia al placer. No
estamos hechos para todo el goce del que somos capaces”.
Este poder de la droga como elixir, que extraña al sujeto del mundo lo expuso
con claridad Freud en El malestar en la cultura (1930) al postularlo como una de
las “soluciones” para evitar el sufrimiento:
“El método mas tosco pero también más eficaz,(...) es el químico: la intoxicación.(...)
Bien se sabe que con la ayuda de los “quitapenas” es posible sustraerse en cualquier
momento de la presión de la realidad y refugiarse en un mundo propio, que ofrece
mejores condiciones de sensación(...) esta propiedad de los medios embriagadores
determina justamente su carácter peligroso y dañino”.
Las citas precedentes nos llevan a plantear una reflexión sobre ciertas prácticas
frecuentes, especialmente en los tratamientos derivados del modelo de
comunidad terapéutica. Me refiero, por ejemplo, a las salidas de una
internación donde el paciente es acompañado por otro residente de mayor
tiempo en tratamiento que tiene la misión de brindar apoyo, contención e
informar a la comunidad todo lo acontecido en la salida.
Quienes llevamos algún tiempo trabajando en este campo recordaremos más de
un ejemplo en el que tal salida devino abandono del tratamiento (para ambos
pacientes) o recaída conjunta, a veces “blanqueada” al regresar, pero
generalmente oculta. A nuestro entender esto constituye un forzamiento, un
exceso de confianza en la fuerza de la ayuda mutua entre pares. Es poner en
riesgo innecesario a quienes probablemente hayan hecho su mejor esfuerzo
para llevar adelante su tratamiento pero que simplemente conocían demasiado
bien los elixires del loto. Si me siento en peligro, si tengo que esforzarme por no
ceder yo mismo a esa tentación, difícilmente pueda cuidar a otra persona. La
situación planteada seria un ámbito de intervención para un at con capacitación
en tratamiento de las adicciones

Entonces, ¿Cuál es el lugar del at en el tratamiento de una persona que se ha

vuelto adicto a una o mas drogas?
Ese lugar dependerá del tipo y orientación del tratamiento. Esto que parece una
obviedad, no lo es tanto ya que el at, como auxiliar, no dirige el tratamiento.

6
Tiene una ubicación privilegiada, cercana al paciente en su vida cotidiana.3 Pasa
largas horas con el paciente, conoce su casa, quizás lo vea dormir, quizás vele
su sueño. Han ido juntos a caminar, a bares, a boliches, a plazas. Tal vez hayan
transpirado la camiseta juntos jugando al fútbol. Ha sentido en su cuerpo el
impacto de una decisión familiar o de la irrupción de la urgencia por consumir
la droga. Pero el at no dirige el tratamiento sino que sigue consignas y se
subordina a la estrategia del terapeuta. Comunica lo que observa, lo que
escucha y su propio accionar. Confía lo que experimenta
contratransferencialmente aportando un material único para el tratamiento.
Además, y por definición, el at (aunque tenga formación como psicoterapeuta)
no debe utilizar herramientas de tipo interpretativo en su trabajo. Está allí para
operar en lo concreto, en lo cotidiano.
No nos parece que la idoneidad del at dependa de su forma de ser, como
insinuaba Kalina en los inicios al describir las características de personalidad de
aquellos que seleccionaba para sus equipos, demasiado cercanas a un ideal, al
héroe: un Súper at.4
La eficacia del trabajo del AT con estos pacientes tiene que ver con un saber
hacer en el que pueda distinguir la singularidad de cada sujeto mas allá del
diagnóstico común. La singularidad de los distintos dispositivos y momentos
del tratamiento. La adicción no es un tipo de personalidad ni una estructura;
puede haber adicción en sujetos neuróticos, en sujetos psicóticos, perversos,
psicópatas o borders... Asimismo la situación clínica es radicalmente diferente
durante la desintoxicación, la abstinencia temprana, la abstinencia sostenida o
en la recaída. En el reconocimiento de la especificidad del momento de nuestra
inclusión, de la singularidad de cada ser humano con quien trabajamos, de
nuestros límites y la necesidad de trabajar junto a otros, están las claves para la
adecuación de nuestra intervención. Muchas veces es necesario apelar a
distintos saberes y experiencias. Desde la coherencia de la formación teórico-
técnica de cada uno, el trabajo con adictos requiere no solo de la multidisciplina
sino de lo transteórico.
Aceptar que el recurso que mejor manejamos (la palabra) esta devaluado para
ese sujeto. Que va a haber acción. Y que tendremos que actuar para que no nos
haga actuar.
Cada vez que nos confiemos en nuestro pretendido saber, el adicto se encargará
de derrumbar ese castillo de naipes aún a costa de su propia salud.
-------- **** ----------

3Etimológicamente la palabra acompañar deriva del latín CUMPANNIS,COMPAÑERO; derivado de

PANIS= Pan: accion de comer de un mismo pan.
4
“…tenía que evitar el “cliniquismo” (…) mal tradicional de los pacientes psiquiátricos, y los adictos
jóvenes no eran confiables para salir solos a la calle… por lo tato requerían de intermediadotes entres
sus vínculos simbióticos con otros adictos y la droga, y su vuelta a la “calle”. Eran necesarios “amigos
calificados”. Tenían que ser jóvenes vitales, fuertes, con cualidades especiales en cuanto a ingeniosidad,
lealtad, tener una sólida convicción anti-drogas y fundamentalmente creatividad para lograr ser objetos
deseables o pasibles de identificaciones positivas.” Kalina E (1991) A modo de prólogo. El acompañante
terapéutico: breve historia y fundamentos. En: Kuras de Mauer S y Resnizky S (1991) Acompañantes
terapéuticos y pacientes psicóticos. Ed Trieb. Buenos Aires.

7
Transferencia, adicciones y acompañamiento terapéutico. La
demanda asordinada.5

Diversos autores en el campo de la salud mental en general y del

acompañamiento terapéutico en particular se han referido al modo en que sus
experiencias en el trabajo con pacientes psicóticos han influido en su propia
apreciación de la locura. Específicamente se refieren a una etapa de su
experiencia en la que predominaba una visión romántica de la locura. Algunos
ejemplos son los de Kleber Duarte Barreto y Fabio Araújo, podría incluirse
también a Laing y a otros autores de la antipsiquiatría. Esta visión romántica de
la locura, sin dudas con una fuerte impronta transferencial, conduce las
conceptualizaciones en una dirección, a ciertos recorridos posible, como
delimitando vagamente un sector en el mapa de la clínica: el acompañante que
acoge, que se deja llevar, la solidaridad con el loco como segregado social,
etcétera.
Ahora bien, cuándo tratamos con adictos graves, las vivencias
contratransferenciales de los acompañantes terapéuticos son muy distintas:
sensaciones de angustia extrema, intranquilidad, ansiedad, tendencia a
sobreinvolucrarse, impotencia, rabia, entre otras, son la regla más que la
excepción en la tarea cotidiana. No es que estos sentimientos
contratransferenciales no aparezcan trabajando con otros pacientes, sino que en
el trabajo con adictos constituyen un elemento tan frecuente que podemos
pensarlo como parte del campo de trabajo y al cual podemos atribuirle una
parte importante del enorme desgaste que produce en los miembros del equipo
terapéutico. Es sabido que los equipos e instituciones que trabajan en el
abordaje de las adicciones presentan alta incidencia de síndromes de burn out,
así como de actuaciones (actings y pasajes al acto) en los integrantes del mismo.

Podríamos llenar páginas y páginas con las expresiones en tal sentido, vertidas
en el espacio de supervisión por distintos aa.tt. durante el trabajo con pacientes
adictos:
-- Siento que soy el espectador del espectáculo de la autodestrucción…
--Tenía terror de lo que (el paciente) pudiera hacer esa noche... si yo (el at) no
estaba ahí.
--¡Qué desesperación! Ella ahí adentro y yo sin poder entrar.... ¿estará viva?
--¡El equipo me va a matar! ¿Cómo se me pudo escapar?... ¿Qué hago? ¿Llamo a
la policía? ¿Llamo al psiquiatra? ¿Lo dejo? ¡¡Lo dejo!! (¿Quién deja a quién?)
-- Tenía ganas de agarrarlo del cuello, zamarrearlo y gritarle “¿No ves que te
estás matando?”

5
Basado en la presentación llevada a cabo en la Mesa Redonda “En el campo de la dependencia química”, en el
marco del 2do. Congreso Iberoamericano de Acompañamiento Terapéutico que tuvo lugar en la ciudad de Sao Paulo,
Brasil, el 7 de septiembre de 2006.

8
 --Me conmueve la fragilidad que percibo detrás de esa apariencia de “no me
importa nada”

Considero que estas vivencias de los acompañantes responden a características

propias de la adicción como patología que afecta al sujeto, como modo de
vinculación del sujeto adicto con los otros y como fenómeno social.
Intentaremos en este apartado puntuar algunos aspectos del trabajo de AT en el
tratamiento de pacientes adictos que nos permitan esbozar modos de intervenir
que, a su vez, respondan más a una lógica de tratamiento que a la mera reacción
contratransferencial. Precisamente porque considero que, en el campo de los
tratamientos de adicciones, no son pocos los dispositivos e intervenciones que
operan a partir de una reacción contratransferencial del terapeuta a una
vivencia invasiva, masiva con la que no se sabe qué hacer. Quien está allí para
ayudar se siente violentado, amenazado, provocado, desafiado, rechazado
(muchas veces lo es de hecho, por los pacientes o familiares). La resistencia no
se expresa en una detención de las asociaciones de un sujeto que está
angustiado por no entender qué le sucede. La resistencia, aquí, es acto violento
de rechazo a cualquier intervención que intente acotar el goce autodestructivo
con la droga. Entonces, el terapeuta, el acompañante o el operador
socioterapéutico6 sienten la violencia de ese rechazo y reaccionan a su vez. He
allí un punto crítico en el proceso y las consecuencias serán distintas de acuerdo
con: (a) el rol específico del miembro del equipo terapéutico, (b) la capacidad
de entender, aceptar y operacionalizar la vivencia contratransferencial, lo cual
está en directa relación con el análisis personal y la supervisión, (c) el
dispositivo en el que está inserto, (d) los recursos teórico-técnicos con los que
cuenta (formación), (e) la sintonía o la discordancia existentes entre (c) y (d) y,
por último, (f) la posibilidad fáctica de trabajar esas discordancias en el equipo
(reuniones de equipo).
Cuando decimos que no pocas veces las llamadas “intervenciones” son meras
reacciones contratransferenciales nos referimos a que en ese punto crítico del
proceso, se responde con una acción que niega o reniega de la vivencia
contratransferencial, en lugar de tomarla como emergente del proceso
terapéutico, problematizarla, trabajarla y decidir una intervención que no
reniegue de la misma. Algunos ejemplos de aquellas pseudointervenciones
pueden ser el adoptar actitudes desafiantes o temerarias como reacción a
temores del propio terapeuta, el empecinamiento terapéutico en el método o
técnica propios como único válido para todos los pacientes, la racionalización
de miedos e intervenciones, la fuga hacia una alianza con la familia del

6
Posiblemente la vivencia contratransferencial sea similar en los distintos miembros del equipo. Lo que
difiere es lo que cada uno hace con eso. En el caso de los llamados operadores socioterapéuticos,
formados en el modelo de Comunidad Terapéutica para adictos, muchas veces ellos mismos son adictos
que han finalizado un tratamiento de CT, en algunos casos han recibido capacitación técnica en dicho
modelo y son autorizados por los mismos directivos de las instituciones a intervenir como terapeutas. La
lógica implícita y explícita es la homogeneidad del campo (los adictos son todos iguales) y la certeza de
un único camino en la recuperación (lo que es bueno para mi es bueno para todos).

9
paciente, la segregación y aislamiento del paciente como distinto y peligroso,
reproduciendo la lógica del “Ellos vs. Nosotros” y la sobreinvolucración por
identificación con aspectos del paciente, entre otros.

Quisiera ahora puntuar algunas características frecuentes del modo de

presentación de los adictos al tratamiento, la incidencia que estas características
tienen en lo que hace al trabajo del acompañante terapéutico cuando se lo
incluye en el dispositivo terapéutico y, a partir de allí, proponer algunos modos
de intervenir que se adecuen a la singularidad de cada paciente, teniendo en
cuenta las dificultades más habituales de ésta práctica.

Sujetos, adicciones, dispositivos. ¿Viste el típico adicto? …nada que ver.

Existe una tendencia común en los intentos descriptivos por parte de la

moderna neurobiología y de los modelos cognitivo-conductuales o de
Comunidad Terapéutica para adictos, en el anhelo de conformar un retrato o
perfil que resuma las características más comunes del adicto típico. Un perfil
característico al cual aplicar un tratamiento probadamente eficaz con la menor
cantidad de contraindicaciones que sea posible. Este ideal diagnóstico suele
alojar en su interior la extraña cohabitación de enfoques y objetivos de las
ciencias modernas con prejuicios y clichés sociales y religiosos de todas las
épocas. Sin desmerecer valiosos aportes singulares a la terapéutica de las
adicciones realizados por investigadores, pensadores y terapeutas referenciados
en cada una de las disciplinas mencionadas anteriormente, los intentos de
describir un perfil típico del adicto, o una personalidad adictiva han producido
más un identikit que una descripción diagnóstica.

No hay un paciente adicto típico para el cual establecer un modo único de

tratamiento y, por lo tanto, un único modo y lugar del AT.
Principalmente porque la adicción no constituye un diagnóstico de estructura o
de personalidad. Es un fenómeno que se agrega a la personalidad del paciente e
imprime modalidades de satisfacción singulares. La diversidad de su modo de
presentación, la variación de las mismas año a año de acuerdo a los cambios
sociales y a la disponibilidad de sustancias psicoactivas, se evidencia, también,
en los diversos nombres que se proponen para estas presentaciones clínicas que
no siempre pueden llamarse síntomas. Patologías de borde, impulsiones,
patologías del acto y del consumo, trastornos por uso de sustancias, son algunas
de las denominaciones que estas modalidades de presentación clínica han
recibido. Más allá de las diferentes vertientes disciplinarias o teóricas, podemos
coincidir en algunas características de presentación de estos pacientes: la
tendencia a la acción en desmedro de la planificación de la acción, la
desvalorización de la palabra, la intolerancia a la frustración, la escasa o nula
conciencia de enfermedad, el predominio del proceso primario sobre el
secundario, entre otras.

10
Asimismo debemos decir que más que adicción tendríamos que hablar de
adicciones. Las adicciones son múltiples y muy diversas. Algunas de ellas
tienden a ser negadas socialmente y en los dispositivos de tratamiento. Algunos
ejemplos de adicciones habitualmente subregistradas, lo constituyen el
alcoholismo, la adicción a los psicofármacos, la adicción en la mujer y en los
profesionales de la salud. El estereotipo social del adicto es un adolescente que
consume drogas ilegales. El problema es que la oferta de tratamientos parece
responder más al estereotipo social o al mercado, que a la realidad
epidemiológica de nuestros países7.

Pero principalmente no hay un paciente adicto típico porque en la mayoría de

las consultas y psicoanalíticamente hablando, no podemos decir que nos
encontremos con un paciente, en sentido estricto. No hay paciente en el sentido
de un sujeto que demanda a alguien a quien le supone un saber acerca de su
síntoma. El pedido de tratamiento suele ser planteado por familiares o
allegados del adicto. Y cuando al adicto consulta lo que demanda con urgencia
suele ser una solución inmediata , demanda que se sostiene por breves períodos
(lo que algunos llaman “tocar fondo”), pequeñas ventanas situadas entre largos
períodos de consumo incuestionado.
Al respecto dice Héctor López (2003 p.139):
“La dificultad para el establecimiento de la transferencia, se funda precisamente en la
convicción del sujeto adicto a que el analista nada sabe de la experiencia de la droga que
él si conoce, y por lo tanto ¿cómo reconocer al Sujeto Supuesto Saber en el analista si el
que sabe de ese goce es él? Si el analista avala esta falacia suponiéndole al adicto una
experiencia particular de goce, pone en juego su propia resistencia como obstáculo a la
transferencia.”
Surgen aquí algunas preguntas que convocan al posicionamiento ético del
interviniente y cuyas respuestas no serán ajenas al lugar que éste ocupe en el
dispositivo singular y en el sistema de salud.
¿Cómo asistir al que no solicita y/o no acepta ser asistido? ¿Es esto lícito? ¿Cuál
es el límite ético en el que nuestra participación se legitima?

Construir un paciente: de la necesidad a la demanda y de la acción a la

palabra y el acto.

La adicción instalada retrotrae al sujeto al plano de la necesidad. La experiencia

del adicto comienza por la experimentación con las sustancias, el placer del uso
de la droga pero esto, más tarde o más temprano, comienza a ser una
7
Esa tendencia parece comenzar a modificarse a partir de la realización en los últimos años de estudios
epidemiológicos con cierta periodicidad y metodología común, tanto en cuanto a prevalencia de consumo
de sustancias psicoactivas, como de población en tratamiento. La referencia a los estudios de Hugo
Miguez y del Observatorio Argentino de Drogas (Sedronar) es ineludible. Estos estudios, desde una
perspectiva de salud pública, al articularse con las instancias de planificación permitirían la puesta en
marcha de dispositivos asistenciales más acordes a la realidad sanitaria de cada lugar. Aún estamos lejos
de eso.

11
necesidad. Ya no se droga por placer sino para evitar el displacer de la
privación. Es por ello imprescindible que, como acompañantes, podamos
aceptar y atender los factores biológicos que operan en estas patologías
(neuroadaptación, craving, abstinencia), consecuencia de las modificaciones
operadas a nivel funcional en el sistema nervioso, por la presencia continua de
la droga. Comprender y aceptar la incidencia de la droga como operante y
modificadora a nivel neurofisiológico es un ingrediente necesario pero no
suficiente para el diseño y puesta en marcha de un dispositivo asistencial.
Necesitamos de la interdisciplina y de la diversidad de enfoques y funciones en
el abordaje terapéutico de estos pacientes. En la formación del acompañante
terapéutico dispuesto a trabajar con pacientes adictos es ineludible, asimismo,
conocer los aportes de autores como Le Poulichet (1987), López (2003),
Geberovich (1984), Sillitti, Sinatra, Tarrab, Mc Dougall, Washton, Marlatt y
tantos otros que desde distintas vertientes teóricas han hecho grandes
contribuciones para comprender el fenómeno de las adicciones y su tratamiento
posible. No todo se explica por los efectos de la droga y, al mismo tiempo, no es
sin tener en cuenta los efectos de la droga en ese organismo y en ese sujeto, que
podremos entender algo de los circuitos de goce y de la problemática de este
paciente. En última instancia, el trabajo terapéutico debería apuntar a que el
paciente pueda asumir la responsabilidad subjetiva de sus actos.

Algunas dificultades habituales

En un trabajo presentado hace unos años, Federico Manson (2006) plantea cinco
posiciones que el at debe sostener trabajando con pacientes toxicómanos:
Ni vigilante, ni cómplice, ni testigo, ni caritativo, debe contribuir a sostener una
legalidad que lo trascienda.
Con las cuales coincidimos en términos generales, pero que, en este momento,
quisiéramos detenernos en la particularidad de su formulación: las cuatro
primeras están planteadas en términos negativos, como resistiéndose a una
tentación. Lo cual da cuenta, a nuestro entender, de la poderosa inducción a la
actuación que los adictos generan sobre los acompañantes.
Estos pacientes caminan al borde de la cornisa como si no pasara nada, como si
nada pudiera pasarles, generando un dramático llamado al Otro para que actúe
y aparezca completo, sin fallas y con diversos ropajes imaginarios: el
Perseguidor, el Salvador, el Cagador, el Gozador.
Una mecánica de repetición infinita. Un péndulo que va y viene, va y viene,
viene y va, del lugar del despojo recogido por el Otro al otro extremo del
drogón, loco, gozante de la breve omnipotencia en la que ese Otro queda
burlado, engañado, jodido. Extremos breves del vaivén, puntos de detención y
de tensión extremas. El instante del no movimiento. Estasis y éxtasis. El mundo
se para cuando me drogo. El mundo se frena cuando me hacen cagar. Pero el
vaivén no se detiene. Va y viene, va y vuelve. Y en esa ida y vuelta pendular
pasa por la línea de cocaína, la inyección, las pastillas... Movimiento pendular al

12
cual nos habituamos, como pasa con el tic-tac del reloj, hasta que dejamos de
escucharlo.

Más arriba evocábamos la escena de la Odisea en la que Ulises debe atar a tres
de sus hombres que habían quedado extasiados en el país de los lotófagos y
arrastrarlos a los barcos haciendo oídos sordos a sus ruegos y lamentos.
Traíamos esa escena como metáfora de situaciones de acompañamiento
terapéutico con adictos en las que el at debe afirmarse en su convicción, en la
estrategia terapéutica, en el encuadre para sostenerse y sostener a su paciente:
“algo del orden de un cuidar que implica ser capaz de soportar la negativa del paciente,
resistir la tentación de dejarse llevar y sostener un lugar y un hacer que apuesta a un
cambio aparentemente imposible”.
Ahora quisiéramos enfatizar la noción de abstinencia.
Pero no la de abstinencia de sustancias, la cual puede ser necesaria en el
tratamiento pero no forzosa ni forzada.
Más bien diremos que la abstinencia forzosa está del lado del at, esa que tiene
que ver con los “ni” de los que habla Manson.
Abstinencia de aceptar esos lugares complementarios en la escena propuesta
por el adicto. Resistencia a dejarse llevar a esos lugares que atraen con fuerza.
Como ante el vórtice de un remolino, el at se siente arrastrado a ocuparlos,
justificándose desde el “sentido común” y las vivencias transferenciales:

El rechazo inicial (at como vigilante o como “careta”)

Para el adicto, a priori, el at pertenece al mundo de los caretas: los que no se
drogan, los que están del otro lado de los “locos” (la cofradía los iluminados
unidos e igualados imaginariamente por el consumo de drogas). Uniones
ilusorias en las que las diferencias son borradas por una identificación
imaginaria. En consecuencia, la inclusión del at tiene algo de imposición para el
adicto. Alguien que viene a controlarlo, a vigilarlo y acusarlo ante el equipo o la
familia.
Aquí cobra especial importancia la referencia de Manson a “contribuir a sostener
una legalidad que lo trascienda”, es decir una apelación a un orden simbólico
consistente, articulado en torno al equipo, la estrategia terapéutica y los roles en
el equipo, que permita al acompañante sostenerse en su función y tarea, más
allá de los embates que intenten desalentarlo. Para ello, resulta crucial que la
consistencia del equipo responda fácticamente en las situaciones de urgencia y
se vehiculize en los necesarios espacios y tiempos de las reuniones de equipo.
Sólo así, los distintos integrantes del equipo constituirán un grupo operativo
(Pichon Riviere) donde la mutua representación interna y la tarea común
sienten las bases de una confianza indispensable para sostenerse en el trabajo
terapéutico con el adicto en su cotidianeidad.

El juego de los engaños.

En una entrevista realizada en el año 2002, Susana Kuras de Mauer dice:

13
“Si alguien me preguntara, como se define una personalidad adictiva, pero sin términos
técnicos, le diría, el adicto es un tramposo, alguien que vive haciendo trampa, pero no
para dañar a los otros; es una trampa en la cual él mismo está incluido como
protagonista, como engañado.... En general, culturalmente se los asocia con gente muy
revolucionaria, muy libre pero curiosamente la palabra adicto quiere decir esclavo,
porque genera con la sustancia, una dependencia parecida al estado de desvalimiento,
similar a la indefensión de un bebé. No pueden sin, tampoco pueden con, entonces
quedan aprisionados y esclavos de ese encierro.”
Es esa dinámica de la relación con los otros a la que nos referíamos más arriba,
un juego de perseguidor y perseguido, de burlador burlado en la que se le va la
vida. Esta dinámica vincular ubica al acompañante, especialmente en los inicios
del acompañamiento, en una situación particularmente difícil de resolver.
Muchas veces se encuentra con el espacio vacante, como un lugar preasignado
por el paciente que suele coincidir con alguna de las alternativas planteadas por
Manson. Es obvio que esto tiene que ver con aspectos transferenciales que,
como tales, están presentes en toda relación. La particularidad en las adicciones
es el modo en el que esto se plantea: más que formulado al modo de pregunta
acerca de qué puede querer de mi ese otro que se acerca como acompañante, lo
que el paciente da a entender son algunas coordenadas, rara vez puestas en
palabras, de que el acompañante es de determinada manera (lo que el paciente
le atribuye), que él (el paciente) ya lo sabe y que, por lo tanto no es necesario
hablar de ello. Ante lo cual el acompañante queda en una posición bastante
incómoda, sintiéndose forzado a ocupar un lugar que no eligió o a aclarar algo
por lo cual el paciente no le pide explicaciones. Lo que queremos expresar es
que no es algo del orden del malentendido o de la decepción: el paciente parece
no esperar de, ni demandar nada al acompañante: él sabe que el acompañante
viene a controlarlo, no necesita pruebas ni aclaraciones al respecto. Esta certeza
no es del mismo orden que la que se presenta en la paranoia, ni genera las
mismas reacciones que en ese caso. Es una certeza acerca de los otros que se
oponen a su goce y el acompañante no está exento de quedar ubicado en esa
categoría a priori y “hasta que se demuestre lo contrario”. Y eso –que se demuestre
que el at no viene a controlarlo y es alguien en quien el paciente puede confiar--
es lo que sucede cuando el acompañante logra “sobrevivir” a los primeros
encuentros, los cuales pueden definirse como verdaderas pruebas a superar.
Roberto experimentado at, es convocado por el equipo de una comunidad terapéutica
para acompañar a Leandro, un paciente de 17 años que asiste al tratamiento
ambulatorio por su consumo problemático de marihuana y cocaína. El equipo está
preocupado por las conductas de riesgo en las que incurre, con severas intoxicaciones
durante las cuales desaparece de su casa durante varios días y en las que ha tenido
algunos accidentes. Han pensado en indicar la internación por algunos días pero optan
por incorporar un at. En la entrevista de presentación Leandro se muestra de lo más
amable y dispuesto a ser acompañado por Roberto, quien es presentado también a la
familia de Leandro. Ese mismo día (viernes) tiene lugar la primer salida juntos (hasta
ese momento Leandro solo podía salir acompañado de sus padres, por indicación del
tratamiento). Toman un ómnibus hasta el centro de la ciudad y comienzan a caminar

14
por la peatonal, llena de gente a esa hora. Leandro señala algo en una vidriera, el at mira
en esa dirección y hace un comentario, cuando gira para seguir la conversación Leandro
ya no está allí. Simplemente desapareció. Roberto mira para todos lados, angustiado,
comienza a correr de un lado a otro, pide ayuda a un policía que pasaba por allí… todo
es en vano. Abrumado y decepcionado llama al equipo e informa lo sucedido. El
terapeuta intenta tranquilizarlo y da aviso a la familia.
Los días transcurren sin tener noticias de Leandro. Roberto se siente culpable y
angustiado.
El martes recibe un llamado del terapeuta informándole que Leandro había vuelto a su
casa el día anterior, en buen estado de salud, excepto por las consecuencias de haber
consumido durante el fin de semana: estuvo todo el fin de semana en el Cosquin Rock,
había planificado la “escapada” desde que el equipo y sus padres le prohibieron asistir y
el “no se lo iba a perder”, que le mandaba saludos y le pedía disculpas pero no había
tenido otra opción…
En esta viñeta podemos ver una situación en la que el at es engañado en su
buena fe, por suponer cierta franqueza en el paciente, hasta que se revela la
trampa. Retrospectivamente podemos señalar que el at estaba para eso, para
que sucediera lo que sucedió (pero él no lo sabía y de ahí la angustia en el at).
Esa escena que muestra el accionar, las intenciones, el deseo y el modo de
vincularse del paciente, requería del at (parte del equipo, pero en la calle con el
paciente) para jugarse. De ahí que no debamos calificar de fracaso la
participación de ese acompañante con ese paciente. Al contrario, contribuyó a
que algo se muestre del paciente. Algo que el paciente no diría con palabras y
que se cuida de mostrar en el setting institucional. Claro que para que esta
mostración no sea una más en una serie inacabada, que conlleva los riesgos
permanentes para la vida del paciente, tendrá que haber del lado del equipo
alguien que pueda interpretar los actings de manera adecuada.

Las demandas familiares: corregir al incorregible.

La familia del adicto se niega a aceptar la enfermedad y a reconocer que esa
enfermedad les atañe. Niegan su responsabilidad y tratan al paciente como a un
descarriado al que hay que encarrilar. En ese contexto el at es conminado a
controlar al paciente y cuando este recae, el acompañante suele ser descalificado
en su desempeño profesional.
En el trabajo citado anteriormente, Manson desarrolla la posición de No
Cómplice para el at y allí se refiere (utilizando conceptos desarrollados por
Kalina) a la dinámica familiar:
“… la complicidad no debe ser ni con el paciente ni con su familia… el at no deberá
hacer “pactos perversos” ni con unos ni con otros, en el sentido de mantener oculta o
al margen la información que necesaria e imprescindiblemente deberá transmitir tanto
al resto del equipo como a quien dirige el tratamiento… Asimismo deberá tener cuidado
de verse implicado ni ubicado en el lugar de cómplice de los “pactos criminosos” que
de manera conciente o inconsciente la familia organiza respecto del paciente: ese pacto a
través del cual se arma en torno del paciente un “cerco de goma” que lo reenvía una y

15
otra vez al centro de la escena que lo remite inevitablemente a la búsqueda del “objeto
droga” y a los efectos de goce que produce en él.”8
La inmersión del acompañante en el medio familiar lo hace testigo directo de
interacciones, mensajes, descalificaciones, modos vinculares, que constituyen la
vida cotidiana de esa familia y ese paciente. Como agente externo de ese
sistema familiar su presencia es amenazante, inquietante. Su mera presencia
genera incomodidad. Decíamos más arriba que el at juega siempre de visitante.
Siguiendo con esa idea, pensemos ahora lo que sucede en nuestras casas cuando
recibimos visitas. Utilizamos otros lugares, preparamos la casa, ordenamos,
escondemos lo que nos parece feo… Hay “cosas que no se dicen” delante de las
visitas… Al fin y al cabo las visitas vienen por un rato y después se van…
He aquí un visitante que vino para quedarse… y aquí también podemos
recordar lo que nos sucede cuando las visitas se quedan más tiempo del que
esperábamos o quisiéramos…
Aclaremos que la incomodidad es tanto para la familia (que no puede seguir
mostrando “su mejor cara”) como para el at, enfrentado a episodios que lo
sorprenden, testigo directo de los modos vinculares que sostienen la
enfermedad y que a él (como elemento externo al sistema) le resultan tan
chocantes como sencillos de identificar y eventualmente cambiar. No siempre el
at puede darse cuenta que lo que a él le resulta obvio puede resultar invisible
(por habitual) e impensable su modificación para los integrantes de la familia.
Estas circunstancias y la dificultad de su manejo, en ocasiones conducen a la
siguiente complicación:

La sobreinvolucración: identificación con el paciente, secretos y alianzas

psicopáticas.
Sucede que en ocasiones el acompañante empieza a sentir que nadie entiende al
paciente en su desvalimiento. Esta vivencia contratransferencial puede conducir
a actings del at, especialmente cuando se trata de acompañantes noveles o por la
falta de un espacio de análisis, de supervisión o de reuniones de equipo. A
modo de ejemplo podemos recordar un caso clínico:
Se trata de Josefina, una paciente adolescente, adicta a la cocaína, embarazada de seis
meses quien estaba en tratamiento en una comunidad terapéutica con modalidad de
Hospital de Día. Llegó al tratamiento traída por su madre quien permanentemente le
recordaba lo mala persona que era y, desde sus convicciones religiosas, la amenazaba con
el infierno. En la institución Josefina no hablaba con nadie, rechazaba todo intento de
acercamiento tanto de las personas del equipo como de los otros pacientes. Se incluyó
una acompañante terapéutica para intentar que se vincule con Josefina, primero en la
institución, luego en su casa a donde iba dos veces por semana. Al principio la rechazó
como a todos. Pero luego fue aceptando su presencia. En las visitas a la casa, la a.t.
presenció el aislamiento de Josefina y el maltrato del que era objeto por parte del padre.
Poco a poco Josefina le fue contando sus padecimientos, su amor por el novio (preso por
robo) al cual iba a visitar los sábados a la comisaría. Su consumo de cocaína y alcohol

8
Entrecomillados y resaltados del autor citado.

16
durante el embarazo. Todo esto se trabajaba luego en las reuniones de equipo. Pero luego
la at dejó de asistir a las reuniones y no respondía los llamados del equipo. Cuando
regresó, al cabo de dos semanas, contó que en un encuentro tres semanas atrás Josefina
le había contado que se había estado drogando en una de las salidas a verlo al novio y
que estaba aterrada de lo que su mamá podía hacer si se enteraba. La at no supo que
hacer con esa información (y con la angustia), sintiendo que si contaba el secreto de
Josefina, traicionaba su confianza y al mismo tiempo, sabiendo que esto debía conocerse
en el equipo. Identificada con Josefina desapareció por dos semanas. Cuando volvió al
equipo, trayendo sus informes prolijamente redactados donde constaba la recaída de la
paciente, Josefina ya había abandonado el tratamiento.

La angustia en el acompañante.
Nos referimos a las vivencias contratransferenciales que mencionamos más
arriba. La del espectador que mira al sonámbulo que camina por la cornisa.
Angustia de la que el paciente se desentiende y que es absorbida por el at sin
saber qué hacer con ella. Especialmente porque en muchas ocasiones se trata de
una angustia no percibida por el paciente quien se ha acostumbrado a mediar y
remediar sus sentimientos a través del uso de sustancias que alteran el estado
de ánimo. Otras veces la angustia es percibida, pero su irrupción dolorosa se
encuentra con una carencia para ser simbolizada y, por lo tanto, es rechazada.9
En otras ocasiones el paciente registra la angustia, intenta hacer algo con ella en
el sentido de convertirla en un sufrimiento simbolizable (Kovadloff, 2002), pero
recibe de su medio familiar mensajes descalificadores o denegatorios que lo
hacen desistir de su intento. En cada una de esas situaciones es posible que el at
sienta un monto de angustia o ansiedad desbordantes, al mismo tiempo que la
dificultad para remitir esa angustia a vivencias concretas o circunstancias que la
expliquen, o explicaciones que permitan entenderla. Es entonces cuando se
presenta la disyuntiva entre decir y hacer, como una disociación operante en
sus decisiones, como una falsa opción. Es indispensable que el acompañante
hable, diga, en los espacios dispuestos a tal fin. Con el paciente será una palabra
que contenga sin negar, que contribuya a posponer la acción y tolerar la espera
y el paso por la angustia; paso necesario en la recuperación. Con el equipo no
callar informaciones por irrelevantes que le parezcan o aún sintiendo el temor
de haberse equivocado y que esto se sepa. En su análisis para deslindar su
transferencia y poder desenredarse de esa trama. En la supervisión para
explorar alternativas a sus intervenciones.

Actuar o no actuar, esa es la cuestión...

En el trabajo con adicto un primer paso es reconocer que, para el adicto,

nuestra principal herramienta-la palabra- esta devaluada. Nos encontramos

9
Al respecto, ver los desarrollos de Le Poulichet respecto del pharmakón y los mecanismos psíquicos
propuestos por esta autora como principios operantes en las adicciones.

17
ante un sujeto que goza a través de un objeto que lo calma y lo destruye, que le
permiten cortocircuitar el paso por lo simbólico y, por lo tanto, negar la
castración. La palabra es inconsistente para el adicto, no vale nada, esta
impregnada de falsedad. La palabra empeñada va y viene como esos objetos
familiares que, típicamente, el adicto sustrae para empeñar y así conseguirse el
dinero para la droga... y luego roba para des-empeñar y jura nunca haberlos
tocado. Para el la palabra no vale, ni al decirla ni al escucharla. Al menos en
esos periodos de puro goce que van del “agite” a la búsqueda de droga, de la
búsqueda al conseguir, del conseguir al drogarse, al éxtasis, al bajón y del bajón
al dormir. Pura urgencia corporal, sensorial y motora donde las emociones, los
sentimientos, los recuerdos, la historia se desarticulan del entramado simbólico
para flotar en un éxtasis de pura sensación oceánica, sin tiempo y sin
diferencias... Abolición temporaria de las diferencias inherentes al registro
simbólico. Apoyo en una consistencia imaginaria en la que surge y se refuerza
el “somos todos iguales”. ¿Iguales a qué? Iguales entre nosotros. Del mismo palo.
Distintos de los “caretas”. Artilugio que se sostiene durante un tiempo, como
armazón que defiende del vacío existencial. Consistencia armada y reforzada en
cada uno de los términos de la frase: Somos (negación del vacío) - Todos
(negación de la singularidad y de la incompletud) - Iguales (negación de las
diferencias).

Entonces como acompañantes nos preguntamos ¿Cuándo y cómo intervenir?

Como sabemos, no hay recetas mágicas ni intervenciones generalizables, pero
puede haber sentido de la oportunidad. Por ejemplo, si decimos que hay
períodos de negación y períodos de “tocar fondo”10, podremos intervenir
durante esos breves intersticios en los que aparece una falta, en que algo no
cierra y entra en crisis. Ventanas que se abren brevemente antes de volver a
cerrarse. Allí puede surgir un pedido de ayuda y entonces puede entrar un
terapeuta y eventualmente un acompañante. El trabajo de éste puede ser de
gran utilidad para el adicto en tratamiento en la medida en que el at posea una
adecuada formación en relación a las adicciones y que el equipo funcione como
tal.
El asunto sería que, aún cuando sea necesario actuar (como acto, como acción)
con celeridad – porque estemos ante una urgencia- nos abstengamos de dar por
anulada la subjetividad y la responsabilidad de ese sujeto. Escurrirnos de
quedar atrapados en ese lugar del Otro gozador (gozante o gozado según el
extremo del vaivén) en el que el adicto, sin saberlo, nos ubicará. De ello
dependerá que nuestros actos terapéuticos promuevan el anudamiento
simbólico, el paso por la palabra y que no queden como pura acción arbitraria.

------- **** -------

10
Para un enfoque interesante de los tiempos en el proceso de recuperación del adicto, puede consultarse
los desarrollos (desde el marco conceptual del cognitivismo) de las etapas del cambio de Prochaska y
di Clemente y las técnicas de Entrevista Motivacional de Millner

18
Dispositivos de AT en el tratamiento psicoanalítico de las adicciones11

Las reflexiones que expongo a continuación surgieron de una pregunta:

¿Qué me gustaría transmitir de lo que experimento cotidianamente en mi
trabajo en el consultorio y en la coordinación de dispositivos asistenciales con
AT? De las largas horas escuchando personas que vienen porque alguien les
dijo que quizás podamos ayudarles en su esfuerzo por dejar su droga.
De las innumerables horas escuchando a acompañantes terapéuticos que
trabajan junto a esas personas, acompañándolos en su cotidianeidad: horas y
horas al lado de jóvenes encerrados en sus cuartos, compartiendo tensos
almuerzos familiares en los que las miradas hieren y las palabras escasean,
asistiendo a escenas donde los reproches abundan, largos viajes en automóvil
en los que los silencios pesan como mantas opresivas en lo hombros y las
gargantas. Presenciando rituales familiares, opacos para sus participantes, en
los que pueden leerse los sentidos de tantas conductas aparentemente
insensatas.

Opacidades de las drogas

Quizás comenzaría por allí: diciendo que el campo de los tratamientos de
personas que padecen/gozan/sufren una adicción, es opaco.
Opaco y engañoso. Opaco, engañoso y complejo.
¿Por qué digo que es opaco? Porque no brilla, porque absorbe energía como un
agujero negro, porque no es transparente. La luz no lo atraviesa ni rebota en su
superficie: la luz es absorbida. Hablo de la luz como metáfora, clásica, del
entendimiento, el pensamiento, la razón. Incluyo en esa metáfora al
racionalismo psicoanalítico, el ansia de simbolización que nos caracteriza a los
terapeutas de cuño psicoanalítico. A todo eso es opaco el tratamiento de un
adicto.
¿Por qué digo que es engañoso? Porque la dimensión del engaño es una
constante al trabajar con personas enredadas en la trama de una adicción. Pero
no solo la remanida referencia a los adictos como mentirosos --¿Quién no lo es
respecto de sus síntomas, aunque los síntomas expresen verdades que
rechazamos?-- sino también los múltiples callejones sin salida en los que nos
encontramos en el tratamiento: las respuestas engañosas no tanto por ocultar
una verdad que se esconde sino por aparecer (las respuestas) como exabrupto,
en tanto se presentan como desprendidas de una trama simbólica–simbolizante
y parecen no remitir a otra cosa. También por lo engañoso del recurso a la
droga como causa y fin en si misma, como dead end, como la burda cosa

11
Basado en los trabajos presentados en el 5º Congreso Internacional de Acompañamiento Terapéutico,
Querétaro, México, Octubre de 2010 y en el 7° Congreso Argentino de Acompañamiento Terapéutico,
Mar del Plata, Argentina, Noviembre de 2010

19
sustancial que lo explica todo sin explicar nada y condensa en esa acción de la
ingesta todo intento de despliegue de una conflictiva intrapsíquica y vincular.
Lo opaco y lo engañoso operan de un modo que niega la complejidad de la
problemática.
Curiosamente el tratamiento mediático de la problemática de las drogas y las
adicciones, no es muy distinto de lo que se escucha en los consultorios, al
menos en sus formulaciones iniciales: afirmaciones taxativas y terminantes
respecto de lo que debería hacerse, de las causas, los motivos y los
procedimientos necesarios para terminar con el así llamado “flagelo” de la
droga.
Por ejemplo: se silencia el lugar de la droga en la economía.
En el plano del sujeto, en la consulta, se silencia el lugar de la droga en la
economía pulsional.
En el ámbito familiar, se silencia la función de la droga (y del llamado adicto) en
la economía vincular de la familia.
En el ámbito social, se silencia el peso, el lugar y la función del mercado de la
droga en la economía del mercado mundial.
¿Qué pasaría con la economía si de un día para otro la droga desapareciera?
No son raros los estudios económicos acerca de los costos asociados a las
enfermedades. Entre ellas las adicciones. Cálculos y proyecciones que
computan costos de accidentes, daños económicos, pérdidas, gastos en servicios
de salud y rehabilitación… todos concluyen en lo rentable que es invertir en
tratamiento y prevención. Sin embargo, no accedemos a estudios que ponderen
lo que sucedería si, de un día para otro, desapareciera el mercado de las drogas.
Recientemente se publicó en Addiction, basado en información del UNODC, una
noticia que estimaba que el negocio de las drogas ilegales implica un
movimiento anual de 1,6 billones de dolares, es decir el equivalente al 2.7% del
producto bruto interno mundial12. Supongamos que de un día para el otro ese
circuito desaparece: no cuesta mucho imaginar una crisis financiera de tal
magnitud que haría tambalear probablemente a todo el sistema económico
global.
La legalización del uso y comercialización de sustancias psicoactivas no
parecería tanto una solución – no creo que la haya – al llamado “problema de
las drogas” sino mas bien un sinceramiento de una dinámica económico-social
propia del sistema imperante y del cual la droga es al mismo tiempo síntoma y
paradigma. Probablemente la legalización atenuaría los “efectos secundarios”
que hoy observamos en términos de criminalidad, cartelización, corrupción
entre otros.
Insisto, no creo que haya solución porque el lugar de las drogas en nuestras
sociedades excede su ubicación como “problema”, no estamos hablando de un
cuerpo extraño que podría/debería ser removido. Las drogas y el uso de drogas
muestran mejor que cualquier otra cosa aquello de lo cual forman parte: lo real

12
Addiction, 107, 456–458 (2012)

20
de los modos de satisfacción y de las dinámicas vinculares inherentes al sistema
económico social imperante en nuestras sociedades.
Permítanme hacer un pequeño desvío para comentar el análisis que hace Slavoj
Žižek del fenómeno de las fotografías de marines estadounidenses en la cárcel
de Abu Ghraib quienes, en el año 2003, se retrataron sonrientes junto a
prisioneros maniatados, vendados en sus ojos, a los cuales habían torturado
previamente (Žižek S, 2009) pp. 204-209). Los marines, además, publicaron esas
fotografías en las redes sociales de Internet; al comentarlo, Žižek va más allá del
escándalo suscitado o de la burda y previsible explicación de las autoridades
norteamericanas nominando dichas acciones como excepciones. Por el
contrario, afirma que dicho fenómeno muestra algo de lo real de la violencia
inherente al sistema capitalista norteamericano. Relacionándolo con los ritos de
iniciación para el ingreso a sociedades cerradas, tan comunes en EE.UU., Žižek
afirma:

“(es) el reverso obsceno de la cultura popular de ese país (...) la diferencia

obvia es que, en Abu Ghraib los rituales no eran el precio que debían
pagar los prisioneros para ser aceptados como uno del clan, al contrario,
era la misma marca de su exclusión. (…) Abu Grahib no era un caso de
arrogancia estadounidense ante personas del tercer mundo: al ser
sometidos a torturas humillantes, los prisioneros iraquíes fueron de hecho
iniciados en la cultura americana. Se les dio a probar su reverso obsceno,
que conforma el suplemento necesario para los valores públicos de la
dignidad personal, la democracia y la libertad. Bush estaba equivocado,
pues lo que obtenemos cuando vemos las fotos de los prisioneros iraquíes
humillados es precisamente una percepción directa de los valores
estadounidenses, del autentico núcleo de goce obsceno que sustenta el
modo de vida estadounidense.”13

Pienso que de alguna manera la proliferación de las adicciones en estos

tiempos responden al fenómeno descripto por Zizek, al mostrar el núcleo de
goce obsceno, paradigmático, de la etapa actual del sistema económico
imperante en nuestras sociedades de consumo.

Articulación del acompañamiento terapéutico en el tratamiento de las

adicciones.

Ya hemos comentado que no es sencillo el trabajo del at con pacientes adictos.

13
Evocando la película Algunos hombres buenos, Žižek menciona la referencia al “código
rojo”… una regla no escrita de la comunidad militar que autoriza una paliza clandestina
nocturna de un compañero que haya transgredido las normas éticas de los marines”(…) “a
diferencia de la ley escrita y explicita, este código obsceno del superyó es oral. Mientras que la
ley explicita esta sostenida por el padre muerto en cuanto autoridad simbólica, el código no
escrito se sostiene gracias al suplemento espectral del nombre del padre, el obsceno espectro
del “padre primordial” freudiano.

21
Entre otros motivos por la intensidad y las características de las vivencias
contratransferenciales que se presentan frecuentemente y por la inducción a la
acción de la que es objeto el at.
Si se pretende que un dispositivo asistencial con acompañamiento terapéutico
opere adecuadamente es necesario, en primer lugar, que el analista o terapeuta
sostenga con claridad el lugar del at desde la indicación y desde la
disponibilidad para escuchar al at ante las frecuentes descalificaciones de las
que es objeto por parte de la familia del paciente. Lo cual tampoco es tarea
sencilla para el analista o terapeuta, quien debe disponer de un tiempo
adicional para escuchar al acompañante, reunirse con él, leer sus informes: eso
lleva tiempo y dedicación.
¿Qué le aporta al analista la inclusión de un at?
En primer lugar la tranquilidad de que hay alguien más que verá al paciente
desde la última sesión y antes de la próxima. En segundo lugar, el acceso a
información calificada del día a día de la vida del paciente, de su dinámica
familiar. El at ofrece contención por la presencia efectiva de un representante
del tratamiento en la vida cotidiana del paciente: el paciente puede esperar
porque sabe que el acompañante vendrá a verlo. Asimismo, posibilita que se
lleven a cabo actividades que de otra manera nunca se realizarían ya sea por
inercia del paciente o por boicot familiar.
Por último pero no menos importante, no son pocas las veces en que el
acompañamiento terapéutico sostiene el lugar del analista y la continuidad del
tratamiento. Ante ausencias del analista, vacilaciones de la transferencia,
ataques al encuadre por parte del paciente o de la familia.
Esto es importante de la noción de dispositivo: las jerarquías formales del
equipo no implican, más allá de los roles diferenciados, relaciones
unidireccionales jerarquizadas sino una multiplicidad de lugares, funciones e
intervenciones posibles que contribuyen a sostener la red terapéutica disponible
para el paciente.

Dice Alicia Donghi:

“No se trata de técnicas, se trata de una posición ética. Quizás para el psicoanálisis de nuestro
tiempo el ofrecimiento consiste en posibilitar que cada sujeto pueda, a lo largo de una cura, ni
más ni menos que volver a decidir acerca de su goce”

El dispositivo que se pondrá a operar en un tratamiento dependerá de la

situación singular de cada paciente, de la evaluación clínica del equipo y de la
estrategia de abordaje que se decida. El tratamiento con acompañamiento
terapéutico es en si mismo un dispositivo que tiene efectos aún antes que el at
haga nada. La mera indicación de AT comienza a generar efectos en el paciente
y en su entorno. A veces esos efectos son del orden de un apaciguamiento de la
ansiedad, o de la hostilidad. Otras veces produce sentimientos persecutorios en
el paciente o en sus familiares.
El campo se complejiza.

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Esto es crucial en relación al tratamiento psicoanalítico de personas aquejadas
de una adicción. Allí donde la respuesta demandada suele ser la urgente
exigencia de que un cambio se produzca.
El psicoanálisis tuvo que cambiar para tratar adictos. Tuvo que cambiar para
tratar aquello que en algún momento fue tildado de inanalizable.
Si esperamos un sujeto que se pregunte por su síntoma y le suponga un saber al
analista que se articule en una demanda de análisis… podemos esperar
sentados. Si hablamos de adicciones, más que preguntas acerca del sentido del
síntoma, encontramos certeza. Certeza de la droga. Del efecto de la droga. De la
necesidad de consumirla.

Cuando Ulises (en la escena que evocábamos más arriba) busca a sus hombres y
los arranca de ese lugar (comparable al de la droga) aún contra la voluntad de
sus amigos, Ulises actúa, pero es un acto calculado. Produce un corte. Él conocía
a sus hombres y sabía que de alguna manera esos no eran ellos, que estaban
encantados. Eso le incumbe al at que trabaja con adictos. No en el sentido de
rescatar al adicto de la droga, posición peligrosa y que fácilmente puede
conducir al fanatismo rehabilitador (un nuevo amo o un profesor). Por el
contrario, enmarcado en la estrategia terapéutica planteada por el analista,
intentará generar algún corte con la situación de encantamiento de la droga.
Quienes trabajan con adictos conocen la ambivalencia de la relación del sujeto
con su droga: el adicto ama y odia a su droga. La ama con locura cuando la
busca desesperadamente, cuando nada más importa. La odia cuando es
consciente de su propia esclavitud, de su dependencia. Son momentos de crisis.
A veces un instante, a veces días enteros.
El at con experiencia y capacitación en el tratamiento de adictos podrá leer esas
crisis y actuar subrayando, acentuando, aquello que emerge como un
cuestionamiento del ciclo repetitivo de la necesidad/satisfacción/goce con la
droga. Recordando situaciones pasadas. Trayendo al Dr. Jekill cuando aparece
Mr. Hyde… Recordando a Hyde cuando Jekill se siente seguro de su
autocontrol.
Pero esto dependerá del dispositivo operando allí. De la articulación dialéctica
y dialógica de las distintas instancias del dispositivo: lugar del analista,
indicación del AT, el lugar del coordinador del AT, la experiencia del at como
analizante, las reuniones de equipo, la escritura de informes, la comunicación
continua.
Todo aquello que debe articularse en un dispositivo de AT
Lo vincular, lo cotidiano y el trabajo en equipo constituyen elementos
definitorios de este campo. Lo vincular, en tanto es solo en el vinculo y por el
vinculo que nuestras intervenciones podrán ser efectivas. Lo cotidiano es el
ámbito de nuestro trabajo. Allí, el at se inserta al modo de una cuña en lo
alienante de lo social y de la familia. Resaltemos ahora lo fundamental del
trabajo en equipo, que implica la renuncia a la omnipotencia imaginaria del
profesional solitario: Allí donde se multiplican las miradas, las escuchas y las
situaciones en las que el tratamiento está presente para el paciente.

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De allí que el dispositivo necesita de la reunión. Re-unión de equipo. De lo
disperso, de lo fragmentario, de lo parcial. No para lograr una nueva
totalización o unificación, sino para intentar el armado de un mosaico que a
partir de la diversidad y la diferencia de las miradas y las escuchas de los
miembros del equipo pueda apostar y sostener la emergencia de un lugar
subjetivo para el paciente en su cotidianeidad.

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