UNIDAD #10

TOXICIDAD DE FLUORUROS

Toxicidad aguda
La intoxicación aguda se produce por ingestión accidental de concentraciones elevadas de flúor.

Dosis toxica probable

✓ 5 mg F/kg de peso corporal.
✓ Se han observado síntomas gastrointestinales tras la ingestión de 3-5 mg F/kg en niños pequeños y en adultos muy
débiles.
✓ Para un niño de 10kg esto equivale al contenido integro de un tubo de dentífrico de 45 g.

Dosis letal confirmada

✓ 32-60 mg F/kg de peso corporal.
✓ Se han producido casos de mortalidad infantil con dosis de 16 mg F/kg de peso corporal.

Toxicidad aguda:
✓ Bloquea el metabolismo celular.
✓ Inhibe la enolasa de la vìa glucolítica.
✓ Interfiere en el metabolismo del calcio.
✓ Altera la conducción y los impulsos nerviosos.

Signos y sintomas
Generalizados:
1. Náuseas y molestias epigástricas, a menudo acompañadas de vómitos.
2. Salivación excesiva, lagrimeo, secreciones mucosas de la nariz y la boca y transpiración.
3. Cefaleas.
4. Diarreas.
5. Debilidad generalizada.

Dosis potencialmente letales:

1. Signos miopatològicos.
2. Espasmos de extremidades, tetania y convulsiones.
3. Insuficiencia progresiva del sistema cardiovascular con pulso apenas detectable, hipotensión y arritmias cardiacas.
4. Alteraciones electrolíticas, especialmente hipocalcemia e hiperpotasemia.
5. Dado que la respiración está deprimida se desarrolla una acidosis respiratoria progresiva concomitante.
6. El paciente puede estar muy desorientado antes de caer en la inconsistencia.

Tratamiento
✓ Cálculo aproximado de la cantidad de fluoruros ingerida.
✓ Reducción de la absorción.
✓ La eliminación de los fluoruros de los líquidos corporales.
✓ El mantenimiento de las constantes vitales
Toxicidad crónica
✓ La toxicidad crónica suele presentarse asociada a un consumo excesivo de flúor de forma continuada durante
largos periodos de tiempo, con efecto acumulativo.
✓ La exposición crónica a concentraciones de fluoruros superiores a las recomendadas como óptimas puede ocasionar
fluorosis dental u ósea

Fluorosis dental
Es una hipomineralización del esmalte, que se caracteriza por manchas que lo afectan y que de acuerdo a su severidad
pueden variar desde una simple opacidad blanquecina hasta manchas oscuras con estrías y/o punteado que lesionan la
morfología dentaria dando un aspecto corroído.
(Mena y Rivera, 1992) Es de carácter irreversible. Problema de Salud Pública por su alta prevalencia sobre todo en las
zonas endémicas

La Fluorosis Dental puede considerarse como “una alteración específica del esmalte dentario (esmalte moteado) debido
a la ingestión del Ion flúor en cantidades que exceden a las dosis óptimas recomendadas acorde con las características y
temperatura medio-ambiental locales”. (Mena García, A. 1991)
“Trastorno que ocurre cuando se consumen fluoruros en cantidades mayores a las óptimas durante largo tiempo,
mientras se forma el esmalte. Este padecimiento incluye desde la aparición de pequeñas áreas discrómicas e
hipercrómicas hasta la hipoplasia grave, con un esmalte marrón y de consistencia friable”.

Dosis
✓ Incisivos centrales y laterales permanentes son susceptibles de fluorosis por una excesiva ingesta de flúor hasta los
5 años, con un pico de susceptibilidad de alrededor de los 2 años de edad. La ingesta diaria de solo 0,02 mg de F/Kg de
peso durante la maduración del esmalte puede producir fluorosis.
✓ También el efecto añadido de la ingestión por el uso diario de dentífrico fluorado (0,10% F) puede aumentar
la prevalencia de fluorosis en áreas con 0,2-0,3 ppm de flúor en el agua.
✓ Se estima que a los 2 o 3 años de edad, si se usa dentífrico fluorado (0,10% F) dos veces al día podría ingerir alrededor
de 0,04 mg de F/Kg de peso al día

Indicadores de Fluorosis Dental: Índice de Dean, Índice de Moeller

Índice de Dean (TRENDLEY H. DEAN, 1942)

Diagnóstico: El registro conforme los criterios de Dean, se basa en los dos dientes más afectados, eligiéndose el de
menor rango en el caso de que ambos dientes no se encuentren afectados por igual.
Edades Estudio: 6, 7, 8, 12 y 15 años

Índice de dean:

Normal: (0) No existen manchas en la superficie dental.

Cuestionable o Dudosa: (0,5) Pequeñas manchas blancas en el esmalte. Eventuales estrías y puntos blancos.
Muy Discreta o Muy Leve: (1) Áreas blancas pequeñas, opacas, color tiza, ocupando menos del 25% de la superficie
dental. Fenómeno del “snow cap”.
Discreta o Leve: (2) Áreas blancas opacas que pueden ocupar hasta el 50% de la superficie dental.
Moderada: (3) Todas las superficies del diente están afectadas, desgaste a la atrición. Manchas pardas o amarillas.
Severa o Grave: (4) La hipoplasia es tan marcada que se modifica la morfología dentaria. Confluencia de los
hoyos, mayor distribución de las manchas pardas, diente corroído. Aparecen manchas color café.

Tratamiento
Se pueden utilizar una serie de tratamientos estéticos como lo son:
✓ Microabrasión ✓ Carillas. ✓ Blanqueamientos.
VÌA DE ADMINISTRACIÒN DE FLUORUROS

Flúor sistémico
Agua: El agua del mar tiene una concentración de flúor bastante constante, entre 0,8- 1,4 ppm. El nivel de flúor del agua
de los ríos, lagos o pozos artesianos varía considerablemente de unas localizaciones a otras. Estas concentraciones son
en muchos casos inferiores a 0,5 ppm, aunque pueden alcanzar valores muy elevados como ocurre en algunas zonas del
Valle del Rift en África, donde existen lagunas con concentraciones superiores a 2500 ppm. En general, las aguas
superficiales contienen bajos porcentajes de fluoruros; en cambio las subterráneas pueden adquirir concentraciones
más altas.

Fluoracion del agua: La fluoración del agua de consumo consiste en el ajuste controlado de la concentración de
fluoruro en el agua comunal, de modo de lograr una máxima reducción de caries y un nivel insignificante de fluorosis.
Tienen agua fluorada Australia, Brasil, Canadá, Chile, Hong Kong, Irlanda, Malasia, Nueva Zelanda, Estados Unidos y
Singapur. La fluoración controlada del agua se ha considerado económica, segura y eficaz por casi todas las
organizaciones científicas y sanitarias del mundo, entre ellas la Organización Mundial De La Salud y la Federación Dental
Internacional.

Fluoracion de la sal: El primer estudio sobre la fluoración de la sal fue llevado a cabo en suiza en 1955, luego en
Colombia y Hungría. En la actualidad en Europa esta permitida en Francia, Alemania, Bélgica, Austria y la República
Checa. En el resto de América se ha aplicado en Costa Rica, Jamaica, México, Ecuador, Uruguay, Perú y Venezuela. La
ingestión de sal con 250-300 ppm conduce a una concentración de fluoruro en orina que oscila entre 0,85 mg 1 mg/L,
cifra similar a la obtenida con la fluoración del agua. Por lo tanto estos niveles de fluoración se considera adecuados.

Fluoracion de la leche: La leche es un vehículo adecuado para la administración de fluoruro debido a que es un
alimento universalmente utilizado por los lactantes y niños durante el periodo de desarrollo dentario. En un estudio
realizado en Baton Rouge, se administraron a niños de entre 6 a 9 años 285 mL de leche fluorada con 1 mg de F, en
forma de FNa y se observó una reducción significativa de la casi el 70% de la prevalencia de caries. En otro estudio con
niños de 4.5 a 5.5 años al iniciarse el desarrollo dentario, se registró una disminución de un 43% en el CPOS, luego de
haber administrado 200 mL, diarios, de leche fluorada a 7 ppm durante 5 años. Trabajos realizados en diferentes países
llegaron a conclusiones similares.

Otros métodos:

Fluoracion del azúcar: En el presente no se usa como aditivo el flúor en la azúcar, pero se ha propuesto como posibilidad.
Los resultados indican que la adición de 10 ppm de azúcar a la dieta conduce a un significativa reducción de la producción
ácida en comparación con los controles. Esta vía de administración eliminaría del grupo de riesgos a los pacientes que
comen grandes cantidades de azúcar. La ventaja que ofrece sobre otras vías es que el fluoruro se encontraría presente
cuando el cambio cariogénico se produce. Además, está presente en la placa como FH debido a la producción acida del
metabolismo del azúcar.

Flúor tópico
✓ La aplicación profesional de flúor está indicada en pacientes de riesgo alto y moderado de caries, la frecuencia de
aplicación es baja y la concentración de flúor suele ser alta.
✓ Su aplicación es independiente del uso diario de dentífricos fluorados.
✓ Si el flúor es aplicado tópicamente a alta concentración se logra que en la capa superficial del esmalte se
concentre gran cantidad de ión F, al reaccionar éste con el calcio, formando CaF 2 (fluoruro de calcio) .
✓ Si el flúor tópico es aplicado a baja concentración, no forma un precipitado de fluoruro cálcico, sino que se incorpora
directamente en forma de fluorhidroxiapatita. Otro mecanismo de acción es la remineralización de las estructuras duras
en el diente hipomineralizado, al promover la inclusión de minerales en su estructura debido a su gran actividad iónica.
✓ Por último, destacar que los fluoruros ejercen una acción antibacteriana "per se", siendo ésta mayor para el
fluoruro estañoso, debido al efecto no sólo del ión flúor, sino también a la toxicidad del ión estaño

Actualmente hay cuatro compuestos para aplicación de flúor por el profesional:

1. Fluoruro de sodio: En forma de solución 2% o barniz 2,2%. Tiene sabor aceptable, no mancha dientes ni
obturaciones y no irrita la encía.
2. Fluoruro estañoso: En forma de solución al 8%. Es un efectivo agente antiplaca. Tiene el inconveniente de su baja
estabilidad (no se puede almacenar), alto coste, gusto desagradable, pigmentaciones e irrita la encía en caso de
mala higiene.
3. Flúor fosfato acidulado: En solución o en gel al 1.23%. Se compone de fluoruro de sodio, ácido fluorhídrico y ácido
fosfórico
4. Fluoruro de aminas: Solución al 1% y gel 1.25%. Combina el efecto protector del fluoruro, con la protección físico-
química de las aminas alifáticas de larga cadena, ofreciendo una buena capacidad de protección al esmalte frente a los
ácidos

Geles de flúor: Los más frecuentes son de flúor fosfato acidulado 1.23% y flúor de aminas al 1.25%. Tienen la ventaja
de que son baratos, fáciles de aplicar y la técnica la puede realizar el personal auxiliar. El inconveniente que tienen es la
posible ingestión excesiva de flúor durante la aplicación, provocando síntomas de toxicidad aguda como naúseas,
vómitos, dolor de cabeza y dolor abdominal

Técnica de aplicación
1. Elección de la cubeta.
2. Limpieza de los dientes.
3. Lavado de la boca con agua.
4. Secado de los dientes.
5. Cargado de la cubeta con gel.
6. Retirar la cubeta.

En niños menores de 6 años o mayores que no controlan el reflejo de la deglución está totalmente contraindicada la
aplicación de gel de flúor. Se debe sustituir por barniz de flúor

Posición del paciente: sentado, y con la cabeza ligeramente inclinada hacia abajo.
Barnices de flúor: Los barnices constituyen la forma de aplicación de fluoruros por el profesional que tiene mayor
efectividad anticaries. Aunque en la actualidad son más los barnices de flúor que están comercializados, hay dos que han
sido más ampliamente estudiado y cuya efectividad está demostrada.
1. Fluoruro de silano al 0. 1 % de ión flúor, en un vehículo de poliuretano, cuyo nombre comercial es FluorProtector
® (Vivadent).
2. Barniz de fluoruro de sodio al 2 , 2 % de flúor en un complejo resina solvente de nombre comercial Duraphat
® (Woelm Pharma )

Técnica de aplicación
1. Limpieza de los dientes (como en apartados anteriores)
2. Aislamiento. Se realizará aislamiento relativo por cuadrantes y secado de los dientes por sectores.
3. Aplicación del barniz

Se recomienda no cepillarse en 24 horas, ni tomar alimentos duros o líquidos calientes durante 4 horas. La película de
barniz se despega del diente al cabo de horas o días y no es tóxica en caso de ingerirse.

Enjuagues bucales
Los enjuagues bucales con flúor (EBF) son soluciones de agua neutras que contienen entre el 0,05 % (230 ppm) y el 0,2 %
(900 ppm) de fluoruro de sodio, con o sin sabor. Tradicionalmente se aplican en programas escolares, pero actualmente
también son recomendados por los dentistas para uso doméstico. Los iones de floruro interactúan con las estructuras
dentales y el biofilm bucal, para prevenir las caries.
Hay una menor concentración (0,05 %) destinada a niños de entre 6 y 12 años, una de más concentración (0,2 %) para
personas con caries activas, mayores de 12 años. Los niños menores de 6 años no deben usar enjuagues bucales con
flúor, ya que carecen de la habilidad para escupir eficazmente.

DENTRIFICOS FLUORADOS
Pastas dentales con flúor: La pasta dental fluorada fue introducida al mercado de los países industrializados a finales de
los años 60, y desde entonces su uso se ha extendido en el mundo. El efecto preventivo de este producto ha sido
ampliamente demostrado en la literatura científica, por lo que su utilización es ampliamente recomendada para la
prevención de la caries dental

Componentes:
1. Humectantes Estos ayudan a prevenir el secado de la pasta dentífrica una vez abierto el tubo. En un principio,
se utilizaba una solución al 50% de glicerina en agua
2. Espumantes Los detergentes ayudan a crear una suspensión estable del abrasivo en la boca, lo cual permite una
limpieza efectiva
3. Conservantes Los conservantes se adicionan para proteger la pasta dentífrica del efecto de los microorganismos.
4. Aglutinantes Es imprescindible incorporar aglutinantes para mantener la suspensión estable. Estos
componentes aumentan la viscosidad de la pasta y mantienen unidas las partículas del abrasivo
5. Edulcorantes. El sabor de la pasta de dientes es una de las características más apreciadas por las personas.
6. Abrasivos. Los abrasivos son agentes pulidores sólidos cuya función es eliminar la biopelícula que se acumula sobre
la superficie de los dientes
7. Sales de fluoruro.

Sales de fluoruro
Fluoruro de sodio El fluoruro de sodio estimula la remineralización del esmalte descalcificado, interfiriendo en el
crecimiento y desarrollo de bacterias de la placa dental.
Monofluorfosfato de sodio En los preparados de monofluorfosfato de sodio, el fluoruro se encuentra unido al fosfato en
forma covalente, para que este sea activo debe ser liberado por hidrólisis enzimática de la molécula de MFP durante el
cepillado por acción de las fosfatasas presentes en placa y saliva
Fluoruro en las pastas dentales en relación con su efectividad terapéutica La efectividad terapéutica de
los dentífricos se basa en la liberación de fluoruro al medio oral en el momento del cepillado. Por lo que su fórmula debe
proporcionar F soluble15. Se entiende por flúor soluble el fluoruro que tiene la capacidad de disociarse de la masa
homogénea del dentífrico16. Diversos estudios han considerado necesario al menos 1000 ppm de F soluble para que
una pasta dental tenga efecto anticaries.

✓ En general, los fabricantes añaden 1500 ppm F para compensar la cantidad de F, que podría inactivarse por su
combinación con el abrasivo durante el almacenamiento del producto.
✓ Las pastas dentales con 1500 ppm de fluoruro tienen un efecto preventivo superior en comparación con dentífricos
estándar con 1000 ppm en la dentición permanente joven.
✓ En un estudio realizado por Twetman, se demostró que la reducción de caries fue mayor en una población con técnica
de cepillado en comparación con otra sin técnica de cepillado aun utilizando pasta dental fluorurada. Sin embargo, la
concentración de fluoruro dentro del rango de 1100 a 2500 ppm, resulta en una reducción adicional de caries del 6%23.
La decisión de los niveles de fluoruro que se deben usar para los niños, debe equilibrarse con el riesgo de fluorosis

Recomendaciones de uso de dentífricos fluorados en niños

✓El efecto anticaries de las cremas dentales en los niños está sujeto a variaciones relacionadas con el tipo y la
concentración de flúor que contienen dichas cremas. ✓En el caso de niños con caries activa, alta exposición al azúcar o
altos índices de placa, se deben utilizar pastas dentales con flúor convencional (1000-1500 ppm F), pero cuando el flúor
puede tener un efecto adverso relacionado con la ingestión por parte de niños pequeños, sobrepasando los límites
permitidos, se puede acudir al uso de dentífricos fluorados de baja concentración.

HISTORIA DE LA FLUORACIÓN EN VENEZUELA

Fluoracion: La fluoración del agua es la adición deliberada del oligoelemento natural flúor,, en el agua potable en
conformidad a pautas científicas y odontológicas.
Entre 1944 y 1947, las primeras comunidades en adoptar esta medida de prevención de la caries fueron Grand Rapids,
Michigan y Newburgh, Nueva York; en EE.UU., así como Brantford, Ontario, en Canadá, con dosis de 1,0 mg/L (ppm), la
cual fue recomendada como la dosis óptima en la cual se lograban los mayores beneficios sin producir lesiones
fluoróticas en los tejidos dentarios, lo que se mantiene hasta nuestros días, para países templados. A partir de estos
estudios se continuaron desarrollando programas de fluoruración de las aguas en EE.UU. y Europa y posteriormente en
países de América Latina y Asia. En 1958 la OMS reconoció la importancia de la fluoruración del agua como medida
preventiva y creó un Comité de Expertos en Fluoruración del Agua

Fluoracion
En la Conferencia Internacional sobre Fluoruros celebrada los días 3 al 5 de octubre de 1982, en Viena, convocada por la
OMS y la Federación Dental Internacional (FDI), se comentó que el agua fluorurada no llegaba a todas las poblaciones,
porque en muchas no existían acueductos, por lo que se propuso entonces realizar la fluoruración de la sal de consumo
humano en esos territorios, teniendo en cuenta que esto abarataba los costos e incrementaba la población beneficiada,
al poder consumir la sal, independientemente de contar o no con acueducto. La sal como vehículo de fluoruros, tiene la
ventaja principal de que no se necesita una red de abastecimiento público de agua, y que además existían experiencias
de países donde se había utilizado y se habían obtenido resultados similares a los del agua.

En vista de las excepcionales ventajas sanitarias y económicas que entraña la fluoruración del agua y la sal, ha sido
apoyada y recomendada por más de 150 organizaciones científicas, sanitarias y políticas, incluidas la Federación Dental
Internacional (FDI), la Asociación Internacional para Investigaciones Dentales (IADR), el Organismo Europeo de
Investigaciones sobre la Caries (ORCA) y la OMS. En América son numerosos los países que ya disponen de Programas de
Fluoruración del Agua y la Sal, y en la última década la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha dado un gran
impulso a la extensión de esta medida preventiva, por los beneficios que produce y lo reducido de sus costos, y que llega
a las clases más desprotegidas de la población, para incidir en la disminución de la caries dental.
Fluoracion del agua: En el año 1968, se inició el programa de fluoración de las aguas en el Area Metropolitana de
Caracas, el cual sufrió muchas interrupciones por razones de orden técnico y económico.

Fluoracion de la sal: En Venezuela a partir de 1994 por Ley Del Ejecutivo Nacional (Gacetas oficiales N° 35,311 y
35,357) se implemento el programa para la dosificación del yodo y el flúor en todas las sales de consumo humano
estipulando además condiciones de envasado, etiquetado y distribución. En 1993 se crea La Comisión Nacional De
Yodación Y Fluoración De La Sal (CONIFLUSAL) cuyo objetivo es : coordinar acciones que permitan el establecimiento,
control y evaluación del programa de yodación y fluoración de la sal de consumo humano, mediante una acción
interdisciplinaria de los sectores involucrados

La Oficina Panamericana de la Salud (OPS) recomienda que cada país debe implementar una sola fuente de fluoración, la
sal o el agua, nunca las dos juntas En Venezuela, la Comisión Nacional de Yodación y Fluoración de la Sal de Consumo
Humano y Veterinario (CONYFLUSAL) estimó como prudente una concentración de flúor en la sal de 180 ppm a 220 ppm
ó 200 a 250 mg de fluoruro de potasio por Kg de sal. (HIDROVEN, 1997)

Con relación a esta medida, es importante considerar las diferentes concentraciones de flúor natural en las aguas en las
diferentes regiones del país, por cuanto el no tener un conocimiento apropiado de esta situación dificulta el control de
la concentración adecuada de flúor en la sal para cada población, lo cual adquiere relevancia si se considera que la falta
de un control adecuado en esta materia puede llevar a la población a niveles de toxicidad crónica de flúor, causando
fluorosis dental.

Fluorosis dental: Con relación a la fluorosis dental, es un problema de salud de orden endémico, en por lo menos 25
países del mundo que se origina por la ingestión excesiva de flúor por vía sistémica en altas concentraciones y en forma
constante durante la fase de calcificación y maduración del diente; cuando éste aún no ha erupcionado, alterando el
metabolismo del ameloblasto creando una matriz defectuosa que se manifiesta clínicamente como un defecto del
esmalte y es una condición irreversible Así pues, esta afección se ha detectado en mayor proporción en zonas cuyas
aguas de consumo contienen flúor natural en concentraciones superiores a 1 parte por millón (ppm) ó 0,5 mg/1- F-
siendo este el valor máximo recomendado por la Organización Mundial de la Salud5

En el año 1997 Rivera y col.12 realizó el estudio basal de fluorosis y caries dental en niños escolarizados, evidenciando
que el porcentaje de individuos afectados por algún grado de fluorosis dental fue del 15%, mostrando que la proporción
de las localidades rurales fue el doble que las urbanas.

En el 2001, Borges determino la prevalencia de fluorosis Dental es de 79,04% de individuos afectados en la La escuela
básica "Dr. Carlos arvelo". Yagua. Estado Carabobo

En el 2008 por Morón y col. reportó que el valor promedio del índice CPO para la totalidad de la muestra a nivel nacional
fue de 6.89. En cuanto a la fluorosis dental la evaluación clínica realizada arrojó resultados que indican que el 83,9% de
la población estudiada está libre de esta condición y que el género no constituye una variable determinante que explica
la afectación o no de los pacientes estudiados por la fluorosis dental
Dosis optima total del fluor

Dosis total óptima de 0,05 mg/kg/día

Para calcular la dosis total óptima deben conocerse las demás fuentes de flúor (agua, alimentos, bebidas, dentífricos,
etc)