Confiabilidad Del Reporte Res 1446 Metodología

EVALUAR LA CONFIABILIDAD DEL REPORTE
DE LOS INDICADORES DEL SISTEMA DE

INFORMACION PARA LA CALIDAD EN
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD
ANEXO METODOLOGICO
Documento Técnico ASS/1529-09
Bogotá, marzo de 2009

1529-09
Proyecto
Evaluar la confiabilidad del reporte de los

indicadores del sistema de información para
la calidad en instituciones prestadoras de
servicios de salud
Coordinadora del Proyecto
Edna Sandoval Castaño
Autores
Edna Sandoval Castaño(1)
Enrique Peñaloza Quintero (2)
1
. Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor II, Cendex.
2
. Profesor Asociado, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor I, Cendex.
1529-09
TABLA DE CONTENIDO
1 INTRODUCCION 4
2 DISEÑO DE LA METODOLOGÍA 5
2.1 ENFOQUE DEL PROYECTO 6

2.2 PASO 1: IDENTIFICACIÓN DE LAS FUENTES DE INFORMACIÓN 7
2.3 PASO 2: DISEÑO DE INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN Y MANEJO DE DATOS 8
2.3.1 ANÁLISIS CUALITATIVO, VISITA INSTITUCIONAL 8
2.3.2 ANÁLISIS CUANTITATIVO (CONSISTENCIA DE LOS DATOS) 9
2.4 PASO 3: TRATAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN 10
2.4.1 ANÁLISIS CUALITATIVO, VISITA INSTITUCIONAL 10
2.4.2 ANÁLISIS DE DISPERSIÓN DE LOS DATOS 12
2.5 PASO 4: INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS 14
2.6 GENERACIÓN DE INFORMES 14
3 ANEXO 1 INSTRUMENTO DE RECOLECCION 16
4 ANEXO NO 2 INFORME DE VISITA INDIVIDUAL (GUÍA PARA EL INFORME DE LA VISITA A

IPS) 17
5 ANEXO N0 3 INSTITUCIONES VISITADAS 20

1529-09
1 INTRODUCCION
En un Sistema de Calidad, los indicadores son un aspecto relevante que resume, en

la medida de lo posible, la calidad de la actividad o problema que se desea
monitorizar. Su utilización es como método o herramienta de tamizaje de los
problemas o como mecanismo para asegurarse que se mantiene los niveles
alcanzados de calidad, dentro de un proceso de mejoramiento continuo de la
calidad.
Por ser un proceso continuo, un Sistema de Calidad, requiere que se desarrollen

mecanismos que permiten una medición sistemática y planificada de los indicadores
de calidad establecidos dentro del Sistema, esto con el fin de controlar e identificar
la existencia o no de situaciones problemáticas o eventos adversos que hay que
evaluar y sobre las que hay que intervenir.
El “Sistema de Información para la Calidad”, resolución 1446, y su anexo técnico,

determina y adopta el conjunto de indicadores de cumplimiento obligatorio por parte
de las IPS. Este documento contiene la metodología general del estudio, con las
consideraciones para el análisis de los datos y la auditoria de campo en las IPS
seleccionadas, así como el plan de análisis propuesto para los datos.
El presente documento contiene el diseño de la metodología para el proyecto

“Evaluar la confiabilidad del reporte de los indicadores del sistema de información
para la calidad en instituciones prestadoras de servicios de salud”, y se presenta el
enfoque del proyecto, la identificación de las fuentes de información, el diseño de los
instrumentos de recolección, el tratamiento de la información y como se realizó la
integración de los resultados.
1529-09
2 DISEÑO DE LA METODOLOGÍA
En el Decreto 1011 de 2006 estableció como función del Ministerio del Protección
Social diseñar e implementar un “Sistema de Información para la Calidad”, cuyos
objetivos serian:
• Hacer seguimiento a la calidad de los servicios para que los actores, las
entidades directivas y de inspección, vigilancia y control del Sistema realicen
el monitoreo y ajuste del SOGC.
• Orientar el comportamiento de la población general para la selección de la
EAPB y/o la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS), por parte de
los usuarios y demás agentes, con base en información sobre su calidad.
• Contribuir a la referenciación competitiva sobre la calidad de los servicios
entre las EAPB y las IPS.
• Apoyar e incentivar la gestión de la calidad basada en hechos y datos.
Es así como en la resolución 1446, y su anexo técnico, se determina y adopta el

conjunto de indicadores de cumplimiento obligatorio por parte de las IPS, que
buscan evaluar la calidad de la atención, identificar situaciones de riesgo y
propender por la toma de correctivos por parte de las personas, empresas y
entidades bajo su supervisión.
Dominio IPSs
1. Oportunidad de la asignación de cita en la
consulta médica general.
2. Oportunidad de la asignación de cita en la
consulta medica especializada.
3. Número de tutelas por no prestación de
servicios POS o POS-S.
4. Proporción de cancelación de cirugía
programada.
1. Accesibilidad/ Oportunidad
5. Oportunidad en la atención en consulta de
urgencias.
6. Oportunidad en la atención en servicios de
imagenología.
7. Oportunidad en la atención en consulta de
odontología general.
8. Oportunidad en la realización de cirugía
programada.
1. Tasa de reingreso de pacientes
2. Calidad Técnica hospitalizados.
2. Proporción hipertensión arterial controlada.
1. Tasa de mortalidad intrahospitalaria después
de 48 horas.
3. Gerencia del riesgo
2. Tasa de infección intrahospitalaria.
3. Proporción de vigilancia de eventos adversos.
4. Satisfacción / lealtad 1. Tasa de satisfacción global
1529-09
El objetivo de este trabajo es “Realizar la evaluación y monitoreo de la confiabilidad

de la información reportada por las instituciones prestadoras de servicios de salud
IPS, en el marco del desarrollo del sistema de información para la calidad del SOGC
y proponer recomendaciones para el ajuste que ser requieran en cada uno de los
indicadores formularios de captura o de las fichas técnicas de acuerdo con los
resultados del estudios.
2.1 Enfoque del proyecto
En un Sistema de Calidad, los indicadores son un aspecto relevante que resume, en

la medida de lo posible, la calidad de la actividad o problema que se desea
monitorizar. Su utilización es un método para asegurarse que se mantiene los
niveles alcanzados de calidad, dentro de un proceso de mejoramiento continuo de la
calidad. Es por esto que requiere que se desarrollen mecanismos que permiten una
medición sistemática y planificada de los indicadores.
Para esto, se plantearon tres preguntas principales para lograr el desarrollo de los
objetivos:
¿Cómo es la consistencia de los datos?

¿Cómo es la confiabilidad de los indicadores?
¿Cuáles son las dificultades la utilización y el grado de desarrollo a nivel
institucional de los indicadores?
La evaluación de la confiabilidad del Sistema de Información, como de la

consistencia de los datos del sistema son concepto multidimensionales que requieren
para su evaluación y análisis descomponerlos en sus características medibles y
observables que para este estudio denominaremos dimensiones del sistema.
Dado lo anterior se definió, evaluar el set de indicadores desde dos dimensiones,

una como medida de resumen, y otra como mecanismo para mantener los niveles
de calidad en las instituciones, esto ultimo porque la capacidad de cada institución
para establecer la información para la configuración del indicador, pueden afectar la
confiabilidad del mismo.
Uno de los desafíos que presentaba el estudio era identificar las herramientas que
permitían la mejor aproximación a las respuestas. Se estableció dos tipos de
aproximaciones al problema que buscaban realizar una confrontación de diferentes
fuentes de datos en la evaluación: una cuantitativa y una cualitativa.
Para establecer la consistencia de los datos se realizara una aproximación

cuantitativa realizando un análisis del dato a partir de los reportes por las
instituciones de los indicadores en las cuatro cortes de 2006 al 2008.
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Para establecer la confiabilidad de la información se realizara una aproximación

cualitativa, desde la institución, midiendo la calidad del sistema de información.
¿Como es la Confiabilidad ¿Como es la consistencia

de la Información? de los datos?
Análisis de datos Análisis de datos

cualitativo cuantitativos
Identificación de las fuentes de información,

para dar respuesta a las preguntas
Diseño de instrumentos de recolección

y manejo de datos
Tratamiento Proceso de análisis

de la información
Integración de resultados
2.2 Paso 1: Identificación de las fuentes de información
El Sistema de Información para la Calidad, involucra en las instituciones prestadoras

de servicios de salud, una serie de actividades, procesos, y recursos que interactúan
entre sí para poder configurar la información del indicador.
Se definieron dos fuentes de información:
La información reportada semestralmente por las instituciones, de cuatro

cortes de diciembre de 2006 a junio de 2008.
Visita institucional, mediante una auditoría de campo.

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2.3 Paso 2: Diseño de instrumentos de recolección y manejo de

datos
2.3.1 Análisis Cualitativo, visita institucional
Para la visita institucional, se diseño un instrumento, tipo auditoria, que permitiera

verificar los datos, establecer la fuente de la información y evaluar el nivel de
implementación del monitoreo de los indicadores dentro de las institución.
El instrumento, se dividió en cuatro segmentos: el primero, identificación General,

que contiene datos de la institución datos de control de la visita y datos generales
de identificación de la IPS; un segundo segmento que permite hacer la verificación
de las variables del indicador y de la fuente de los datos; un tercer segmento que
evalúa el uso de indicador, un cuarto segmento que evalúa el desarrollo institucional
y nivel de implementación.
Se realizó una prueba piloto en el hospital San Ignacio, y permitió realizar un ajuste
sobre el instrumento, en tres aspectos la extensión del instrumento, en enfoque de
algunas preguntas y la metodología, llevando a que las preguntas fueran de tipo
cerrado con el fin de hacer el instrumento más cuantitativo.
h Metodología para la visita
La metodología que se implementará para las visitas de verificación esta basada en

revisión de los sistemas de Gestión de calidad ISO: la visita debe tener un objetivo
general y un alcance y la secuencia del proceso será la siguiente:
Convocatoria: esta la realizará directamente el Ministerio de la protección

social, es clave para el éxito del proceso, debe llegar al sitio de visita 8 días
antes de la fecha en que se realizara. Esta convocatoria debe tener un listado
de documentación que la institución debe tendrá lista para la agilidad y éxito
de la misma, debe confirmarse telefónicamente y en esta se debe recordar
el listado de la información requerida.
Preparación previa a la visita: los profesionales que llevaran a cabo la

visita deben maneja el mismo plan de visita, protocolo y criterios para el
manejo logístico y el diligenciamiento estándar del instrumento, la forma de
hacer las preguntas y la claridad en la evidencia que se está buscando con
cada una de ellas, esto será de vital importancia para la agilidad del proceso.
Visita Institución: esta visita inicia con la reunión de apertura en la que

asistirán las personas involucradas que deban dar información, en esta
reunión de apertura se acordarán los horarios frente al plan preestablecido y
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se ajustarán de acuerdo a la disponibilidad de cada uno sin excederse en el

límite de tiempo predeterminado para toda la visita.
Se comunican los objetivos y el alcance de la visita y se da una visión general

del proyecto para que las personas conozcan la importancia de manejar la
veracidad en la información que suministrarán.
Reunión de cierre: ésta se realiza al final de la visita, se da informe del

transcurso de la misma y si existe alguna evidencia que no se logró
recolectar se hacen acuerdos concretos con las personas en tiempo y forma
de envío.
2.3.2 Análisis Cuantitativo (consistencia de los datos)
Se revisaron las cuatro cortes de información entregada por la Superintendencia

Nacional de Salud al Ministerio de la Protección Social. La base de datos recibida
contenía un total de 48.673 registros correspondientes a los cortes entre diciembre
de 2006 y junio de 2008. Se realizaron dos validaciones una frente a los de los
registros y otra frente a la base de datos de habilitación.
h Validación de los registros
Se realizó un proceso de validación de los registros recibidos de la base de

indicadores, en dos momentos uno frente a la consistencia del dato, y otro frente la
base de habilitación. De los 48.673 registros recibidos en la base de indicadores de
calidad, se eliminaron 5.509 registros quedando un total de 43.164 registros que
corresponden a 3.581 sedes.
Para la validación de la consistencia de los datos se establecieron las siguientes

condiciones “lógicas” que permitían que cada registro (indicador por sede) pasara o
no la validación., por alguna de las siguientes causas:
Registros detectados por el Ministerio de la Protección Social como inconsistencia en

los datos.
• Registros cuyo denominador es igual a 0.

• Registros cuyo denominador en el indicador I.1.3.0 (Número de cirugías
programas en el periodo) es menor al denominador en el indicador I.1.7.0
(Número de cirugías programas realizadas en el periodo) para cada IPS por
periodo de corte.
• Registros cuyo numerador es mayor al denominador en los indicadores
I.1.3.0, I.2.1.0, I.2.2.0, I.3.1.0, I.3.2.0, I.3.3.0 I.4.1.0.
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h Validación frente a la base de habilitación
Una vez definidos como consistentes los datos se realizaron validaciones frente a la
base de datos de habilitación. De donde se eliminaron los siguientes registros:
• Registros sin correspondencia de IPS en la base de habilitados.

• Registros cuya fecha de cierre de la sede es mayor seis (6) meses al corte de
los indicadores reportados.
La siguiente tabla presenta el resumen de los registros descartados después de las

pruebas de validación. Del total de registros recibidos 48.673, se eliminaron el
11,32% y se realizó el análisis sobre 43.164 registros que pasaron la malla de
validación.
Tabla de registros eliminados que no pasaron la malla de validación
Numero de
Concepto registros Participación
eliminados
Registros cuyo denominador es igual a 0 612 1,26%
Registros cuyo denominador en el indicador I.1.3.0 es menor al 413
denominador en el indicador I.1.7.0 para cada IPS por periodo
de corte 0,85%
Registros detectados por el ministerio como inconsistencia en los 13
datos 0,03%
Registros cuyo numerador en los indicadores I.1.3.0, I.2.1.0, 735
I.2.2.0, I.3.1.0, I.3.2.0, I.3.3.0 y I.4.1.0 es mayor al
denominador 1,51%
Registros sin correspondencia de IPS en la base de habilitados 949
1,95%
Registros cuya fecha de cierre de la sede es mayor seis (6) 2787
meses al corte de los indicadores reportados
5,73%
Total valores eliminados 5509 11,32%
2.4 Paso 3: Tratamiento y análisis de la información
2.4.1 Análisis cualitativo, visita institucional
La auditoria de campo se realizó en 50 instituciones a nivel del territorio nacional en

Antioquia, Atlántico, Cundinamarca, Santander, Tolima y Bogotá. La auditoria de
campo buscaba realizar una descripción detallada de las situaciones encontradas, y
hecha por las personas de la institución, incorpora lo que los participantes refieren
(experiencias, actitudes, creencias,) tal y como son expresadas por ellos mismos
1529-09
• Para el análisis de la información se evaluaron cuatro aspectos recolectados

en el formulario de auditoria de campo: Verificación de las fuentes de
información para la conformación de los indicadores, evaluación del indicador
por parte de la institución, Dificultades para la implementación y obtención de
la información y el desarrollo institucional evaluando que tanto han utilizado
o desarrollado otros indicadores.
h Aspectos Evaluados:
• Verificación de la fuente, este ítem busca medir:

o Disponibilidad de la información: que los datos estuvieran al alcance del
usuario
o Exactitud de la información: Los datos deberían ser correctos
o Conformidad de la información: Los datos deben estar adheridos a las normas
Evaluación: se evidenciaron lo hallazgos frente a la fuente de información.
• Evaluación del indicador por parte de las instituciones: En este ítem, se

busca establecer:
o Percepción de las instituciones (usuario del sistema) frente a las características
del indicadores como es validez, demostrabilidad, relevancia, sensibilidad,
eficiencia, claridad, y costos.
o Posición de las instituciones frente al indicador y su experiencia en la
implementación del mismo.
Evaluación: Para el análisis de los resultados, se obtuvo una calificación promedio

de las cincuenta instituciones, mostrando el valor dado por la institución en
porcentaje.
• Dificultades para la implementación y obtención de la información: Este

ítem, buscaba:
o Recolectar la experiencia de las instituciones en la implementación y obtención
del la información del indicador.
Evaluación: Se realizó una agrupación temática y para cada indicador se resumió

en orden de importancia los problemas que han tenido las instituciones, en aspectos
como sistema de información, volumen de información, capacitación para la
recolección de información.
• Utilización de otros indicadores: Este ítem, buscaba:

o Indagar que tanto las instituciones han venido trabando sobre el desarrollo
de indicadores relacionados en cada uno de los dominios.
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Evaluación: Se realizó una descripción de los indicadores mas utilizados
h Base de datos
Para el análisis del la visita de campo, se llevo los resultados de la encuesta a

una base de datos que permitía agrupar la información comparar entre las
instituciones y responder las preguntas de los investigadores.
2.4.2 Análisis de dispersión de los datos
Luego de haber establecido la consistencia de las variables, y en consecuencia de los

indicadores, se evalúo la confiabilidad de los indicadores, utilizando para esto para
cada indicador, medidas de tendencia central y variabilidad, tales como promedio,
mediana, valores máximos y mínimos, rango intecuartílico, y de la distribución de los
datos.
Estas medidas de tendencia central buscan sintetizar los datos en un valor

representativo, como son la media la mediana y la moda. Las medidas de dispersión
cuantifican la separación, la dispersión, la variabilidad de los valores de la
distribución respecto al valor central. La dispersión proporciona información adicional
que permite establecer de forma preliminar la confiabilidad de la medida de
tendencia central. Si los datos se encuentran ampliamente dispersos, la posición
central es menos representativa de los datos.
h Análisis del comportamiento de los indicadores en las cuatro cortes
Una vez establecido el nivel de dispersión de los datos, se presentan los valores
máximos a partir de los cuales un dato es considerado crítico para cada uno de los
indicadores.
Se trata de valores que:
Sobresale del grupo de valores global
No es posible (o es muy poco factible) desde el punto de vista

práctico.
Tabla 1 . Criterios a partir de os cuales se considera que un valor es outilier en cada indicador
Se considera outlier
Indicador
Valor que supera a….
Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta
Médica especializada Ginecoobstetricia 50 días
Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta
Médica especializada Medicina Interna 80 días
Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta 30 días
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Se considera outlier
Indicador
Valor que supera a….
Médica General
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de
cirugía general 50 días
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de
pediatría 60 días
Oportunidad en la atención en consulta de Odontología
General 180 días
Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias 120 minutos
Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología 60 días
Oportunidad en la realización de cirugía programada 120 días
Proporción de cancelación de cirugía programada 50 Relación porcentual
Proporción de Vigilancia de Eventos adversos 100 Relación porcentual
Proporción Hipertensión Arterial Controlada 100 Relación porcentual
Tasa de Infección Intrahospitalaria 50 Relación porcentual
Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas 400 Tasa por mil
Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados 80 Relación porcentual
Tasa de Satisfacción Global 100 Relación porcentual
Una vez establecido los valores que se consideraban outlier se estableció por IPS la
proporción para cada indicador con valores atípicos. El cálculo de tal proporción para
cada indicador, corresponde al cociente entre la cantidad de IPS con valores atípicos
reportados en un periodo de corte determinado y el total de IPS que reportaron ese
indicador en el mismo periodo.
Entre los indicadores que evidencian mayor proporción de datos fuera del
comportamiento global, se encuentran la proporción de cancelación de cirugía
programada, la tasa de infección intrahospitalaria, la tasa de mortalidad
intrahospitalaria después de 48 horas y la tasa de reingreso de pacientes
hospitalizados.
Tabla 2. Proporción de IPS que reportaron valores atípicos, según indicador y periodo de reporte
Dic Jun Dic Jun

Indicador
2006 2007 2007 2008
Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica especializada
Ginecoobstetricia 0.19% 0.24% 0.55% 0.40%
Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica especializada
Medicina Interna 0.81% 0.47% 0.83% 0.19%
Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General 0.37% 0.66% 0.12% 0.35%
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de cirugía general 0.00% 0.00% 0.34% 0.51%
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de pediatría 0.40% 0.00% 0.64% 0.44%
Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General 0.25% 0.20% 0.14% 0.09%
Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias 0.29% 0.47% 0.19% 0.62%
Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología 0.13% 0.00% 0.37% 0.28%
Oportunidad en la realización de cirugía programada 0.43% 0.24% 0.00% 0.43%
Proporción de cancelación de cirugía programada 2.05% 1.45% 1.33% 2.64%
Proporción de Vigilancia de Eventos adversos 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Proporción Hipertensión Arterial Controlada 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
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Dic Jun Dic Jun

Indicador
2006 2007 2007 2008
Tasa de Infección Intrahospitalaria 2.33% 1.58% 0.99% 3.28%
Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas 2.41% 1.85% 1.46% 2.61%
Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados 1.72% 2.72% 2.00% 2.80%
Tasa de Satisfacción Global 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
Total general 0.55% 0.52% 0.46% 0.72%
2.5 Paso 4: Integración de los resultados
Se realizó un proceso de integración y confrontación de las fuentes de datos y de

los métodos de investigación, para esto se utilizó una técnica denominada
triangulación que es la combinación de metodologías, observaciones, fuentes de
datos para el estudio del mismo fenómeno. Específicamente, se realizó un ejercicio
con los investigadores, y partir de la evidencia recolectada, se planteo un
intercambio de opiniones, conocimiento y experiencias cuyo fin era llegar a la
construcción de las conclusiones sobre las preguntas de investigación.
¿Como es la Confiabilidad ¿Como es la consistencia

de la Información? de los datos?
Análisis de datos Análisis de datos

cualitativo cuantitativos
Análisis del comportamiento

Análisis de dispersión Informes Individuales por
de los indicadores en
de los datos institución
las cuatro cortes
Confiabilidad
Consistencia de los datos de la información Grado de implementación
reportada por las IPS
2.6 Generación de informes
Como resultado de la investigación se generaron los siguientes informes:
Producto 2: Metodología del estudio, con las consideraciones para el análisis de los
datos
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Producto 3: Análisis de la información reportada por las instituciones prestadoras

de servicios de salud IPS, en cuatro cortes de tiempo: Diciembre
2006, Junio 2007, Diciembre 2007 y Junio 2008
Producto 4: Resultado de las visitas realizadas a las IPS seleccionadas.
Producto 5: Informe de las condiciones de confiabilidad de la información

reportada por las IPS
Producto 6: Recomendaciones de ajuste

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3 ANEXO 1 INSTRUMENTO DE RECOLECCION

Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Dirección General de Calidad de Servicios

I. Identificación General
Nº DE FICHA
FECHA
Departamento
Municipio
Nombre de la Institución
II. DATOS DE CONTROL
Fecha Hora de Inicio Hora final Resultado
Completa I___I
Rechazo I___I
2.1 Resultado de la visita
DÍA MES AÑO I___I___I: I___I___I I___I___I: I___I___I Incompleta I___I
Otro I___I

III. DATOS GENERALES DE LA IPS ( Sede principal )
3.1 Cod. de Habilitación
3.2 Dirección
3.3 Correo electrónico
Privada con ánimo de lucro I___I
Privada sin ánimo de lucro I___I
3.4 Naturaleza Jurídica
Mixta I___I
Pública I___I
3.5 Número de camas
3.6 Teléfono
Para diligenciar al final de la entrevista
Nombre Cargo de la persona entrevistada Firma

1

VERIFICACION DE LOS REGISTROS PARA LOS INDICADORES DE MONITOREO DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE
GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD
Se realizara una revisión sobre los datos primarios de las
Dominio: ACCESIBILIDAD/OPORTUNIDAD
IPS con el fin de verificar cada variable

Numerador Denominador
Sumatoria total de los días Número total de
calendario transcurridos entre la consultas médicas
4.1 Oportunidad de asignación de cita en la consulta fecha en la cual el paciente generales asignadas en la
solicita cita para ser atendido en Institución.
médica general
la consulta médica general y la
fecha para la cual es asignada la
cita.

4.1.1 Verificación de los Reportes Dato Verificado Dato Verificado
Primer corte Dic 2006

Segundo Corte Jun 2007

Tercer corte Dic 2007

Cuarto corte Jun 2008
4.1.2 Fuente de las variables ¿De dónde se toman los datos
para la construcción del indicador?

4.1.3 ¿Con que mecanismo cuenta la institución para el registro y asignación de citas de consulta médica general

4.1.4 ¿Este mecanismo es?

Manual I___I
Sistematizado I___I
Call Center I___I
Otro I___I

4.1.5 ¿El mecanismo permite capturar los datos de fecha de solicitud y fecha de asignación?

SI NO

Observaciones

2

4.1.6 ¿La institución cuenta con una agenda para la asignación de citas?

SI NO

4.1.7 La agenda se abre?
Diária I___I Otro I___I
Semanal I___I
Mensual I___I

4.1.8 ¿Puede el registro o la agenda identificar demanda insatisfecha?

SI NO No
sabe

4.1.9 ¿Incluye el numerador las citas de control?

SI NO No
sabe

Observaciones

4.1.10 ¿Incluyen dentro del numerador la consulta prioritaria?

SI NO

Observaciones

4.1.11 ¿Quiénes son las personas o entidades responsable(s) de diligenciar la información de solicitud de cita?

Cargo

Unidad (es) a la que pertenece dentro de la institución

3

4.1.12 Para la construcción del indicador, ¿Se toman todas Se realiza un muestreo
las citas asignadas SI NO
SI NO

4.1.13 Persona(s) responsable(s) de diligenciar la información del indicador dentro de la institución.

Cargo


Evaluación del indicador. Califique de 1 a 5 las siguientes afirmaciones 1) Significa completamente de acuerdo, (2) algo de
acuerdo, (3) ni de acuerdo ni en desacuerdo, (4) algo en desacuerdo, y (5) completamente en desacuerdo.

4.1.14 Validez: El indicador mide y sirve para monitorizar e identificar situaciones en las 1 2 3 4 5
que la calidad asistencial pueden mejorarse.
4.1.15 Demostrables: El seguimiento del indicador le ha permitido a la institución proponer 1 2 3 4 5
mejoras en el servicio
4.1.16 Relevancia: El indicador sirven efectivamente para la toma de decisiones. 1 2 3 4 5
4.1.17 Sensibilidad: El indicador identifica los casos en los que hay problemas de calidad 1 2 3 4 5
4.1.18 Eficiencia: Consideran que este indicador es preciso al expresar el problema que está 1 2 3 4 5
midiendo?
4.1.19 Suficiencia: Consideran que este indicador por sí mismo, expresa el problema? 1 2 3 4 5
4.1.20 Claridad: Consideran que este indicador es entendible? 1 2 3 4 5
4

Identificación de las dificultades
4.1.22 ¿Enumere las dificultades que se le han presentado para el diligenciamiento de los datos requeridos para este
indicador?

1.____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4.1.23 Que acciones ha tomado la institución para mejorar este indicador

4.1.24 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la oportunidad de la consulta de medicina general dentro de la institución?

5

Dominio:

ACCESIBILIDAD/OPORTUNIDAD

Sumatoria total de los días Número total de consultas médicas
4.2 Oportunidad de asignación de cita calendario transcurridos entre especializadas
de la consulta médica la fecha en la cual el paciente asignadas en la institución
Especializada solicita cita para que ser
atendido en la consulta médica
especializada y la fecha
para la cual es asignada la cita
4.2.1 Valores Reportados. Se
verificará la información sobre
el último corte reportado por Dato Verificado Dato Verificado
la institución




4.2.2 Fuente de las variables ¿De
dónde se toman los datos para la
construcción del indicador?

4.2.3 ¿Con que mecanismo cuenta la institución para el registro y asignación de citas de CONSULTA MEDICA
ESPECIALIZADA?

4.2.4 ¿El mecanismo es?

Manual I___I
Sistematizado I___I
Call Center I___I
Otro I___I
4.2.5 ¿El mecanismo permite capturar los datos de fecha de solicitud y fecha de asignación?

SI NO

4.2.6 ¿La institución cuenta con una agenda de asignación de citas?

6

SI NO
4.2.7 La agenda se abre La agenda es por especialidad

Diaria I___I

Semanal I___I
Mensual I___I SI NO
Otro II___I

4.2.8 ¿En el numerador se tienen en cuenta citas de control?

SI NO

4.2.9 ¿Incluyen dentro del numerador la consulta prioritaria?

SI NO

4.2.10 ¿Quiénes son las personas o entidades responsable(s) de diligenciar la información de solicitud de cita.

Cargo


4.2.11 Para la construcción del indicador, ¿Se toman todos las citas asignadas 4.2.12 Si la respuesta es negativa, Se
realiza un muestreo

SI NO

SI NO


Cargo


7

4.2.14 Validez: El indicador mide y sirve para monitorizar e identificar situaciones 1 2 3 4 5
en las que la calidad asistencial pueden mejorarse.
4.2.15 Demostrables: El seguimiento del indicador le ha permitido a la institución 1 2 3 4 5
proponer mejoras en el servicio?
4.2.16 Relevancia: El indicador sirven efectivamente para la toma de decisiones 1 2 3 4 5
4.2.17 Sensibilidad: El indicador identifica los casos en los que hay problemas de 1 2 3 4 5
calidad
4.2.18 Eficiencia: Consideran que este indicador es preciso al expresar el 1 2 3 4 5
problema que está midiendo?
4.2.19 Suficiencia: Consideran que este indicador por sí mismo, expresa el 1 2 3 4 5
problema?
4.2.22 ¿Qué dificultades se le han presentado para el diligenciamiento de la información de este indicador?

1._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________
4.2.23 ¿Qué acciones ha tomado la institución para mejorar este indicador?

8

4.2.24 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la oportunidad de la consulta de medicina especializada dentro de la
institución?

9

Dominio: Se realizara una revisión sobre los datos primarios de las IPS con el fin de
ACCESIBILIDAD/OPORTUNIDAD verificar cada variable

4.3 Proporción de cancelación de
cirugías programadas
Número total de cirugías Número de cirugías programadas en el
canceladas en el período período
4.3.1 Valores Reportados Se
verificara la información
sobre el último corte Dato Verificado Dato Verificado
reportado por la institución




Cuarta corte Jun 2008
4.3.2 Fuente de las variables ¿De
dónde se toman los datos para
la construcción del indicador?

4.3.3 ¿Con que mecanismo cuenta la institución para el registro de PROGRAMACION DE CIRUGIA?
4.3.4 El mecanismo es de tipo?
Manual I___I
Sistematizado I___I
Call Center I___I
Otro I___I
4.3.5 ¿Qué variables maneja el mecanismo de programación de cirugía?

10

4.3.6 ¿Cuenta la institución con un mecanismo de CANCELACION DE CIRUGIAS?

SI NO
4.3.7 Qué variables maneja el registro de cancelación de cirugía.

4.3.8 El registro de programación de cirugía incluye cirugía ambulatoria y hospitalaria

SI NO

Explique

4.3.9 ¿Quiénes son las personas o responsable(s) de diligenciar la información de PROGRAMACIÓN Y
CANCELACION DE CITAS.

Cargo


mejoras en el servicio
4.3.14 Eficiencia: Consideran que este indicador es exacto al expresar el problema que está 1 2 3 4 5
midiendo?
11

4.3.15 Suficiencia: Consideran que este indicador por sí mismo, expresan el problema? 1 2 3 4 5
4.3.17 Consideran que la obtención de los datos para generar este indicador es costosa 1 2 3 4 5


1._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4.3.19 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la cancelación de cirugía electiva dentro de la institución?


12

Dominio: Se realizara una revisión sobre los datos primarios de las IPS con el
ACCESIBILIDAD/OPORTUNIDAD fin de verificar cada variable

4.4 Oportunidad en la atención en
consulta de urgencias Sumatoria del número de Total de usuarios atendidos en
minutos transcurridos entre la consulta de urgencias
solicitud de atención en la
consulta de urgencias y el
momento en el cual es atendido
el paciente en consulta
por parte del médico
4.4.1 Valores Reportados Se verificara la
información sobre el ultimo corte
Dato Verificado Dato Verificado




4.4.2 Fuente de las variables ¿De dónde se
toman los datos para la construcción
del indicador?

4.4.3 ¿Con que mecanismo cuenta la institución para registrar la llegada de pacientes a urgencias?

Describa

4.4.4 Este mecanismo permite ESTABLECER LA HORA DE LLEGADA DEL PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS?

SI NO

4.4.5 Este mecanismo se lleva de forma:

Manual I___I
Automático por ficha I___I
Directamente con el paciente I___I
Otro I___I
13

Cual describa

4.4.6 ¿El mecanismo permite calcular el tiempo de espera del paciente desde el momento en que ingresa hasta el
momento que es atendido?

SI NO

Explique

4.4.7 ¿Tienen diferenciado urgencias general, ginecobstetricia y pediatría?

SI NO

Describa

4.4.8 ¿Quienes son las personas o responsable(s) de diligenciar la información?.

Cargo


4.4.9 Para la construcción del indicador, ¿Se toman todos los pacientes 4.4.10 Se realiza un muestreo
atendidos en urgencias para los datos reportados?

SI NO

SI NO


Cargo


14

mejoras en el servicio.
4.4.16 Eficiencia: Consideran que este indicador es exactos al expresar el problema que 1 2 3 4 5
está midiendo.
4.4.17 Suficiencia: Consideran que este indicadores por sí mismo, expresan el problema? 1 2 3 4 5
4.4.18 Claridad: Consideran que este indicador es entendible. 1 2 3 4 5
4.4.19 Consideran que la obtención de los datos para generar este indicador es costosa? 1 2 3 4 5


1._______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________
4.4.21 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la oportunidad de cirugía dentro de la institución?


15

Se realizara una revisión sobre los datos primarios de las IPS
con el fin de verificar cada variable

4.5 Oportunidad en la atención en servicios de
imagenología
Sumatoria del número de días
transcurridos entre la solicitud del Total de atenciones en
servicio de imagenología y el momento servicios de imagenología
en el cual es prestado el servicio




4.5.2 Fuente de las variables ¿De dónde se toman
los datos para la construcción del indicador?

4.5.3 ¿Con que mecanismo cuenta la institución pará la asignación de citas DE IMAGENOLOGIA?

4.5.4 Este mecanismo es de tipo

Manual I___I
Sistematizado I___I
Call Center I___I
Otro I___I
4.5.5 ¿Qué variables maneja este mecanismo de solicitud de servicios de imagenología?

.
.
.
.
.
.
.
4.5.6 ¿Este mecanismo captura la fecha de solicitud y la fecha de asignación de la cita?
16

SI NO

4.5.7 ¿El denominador incluye atenciones de imagenología de pacientes hospitalizados y/o urgencias?

SI NO

Cuáles

4.5.8 ¿Quiénes son las personas responsable(s) de diligenciar la información de solicitud de cita.?

Cargo


4.5.9 ¿Que servicios incluye imagenología?

Radiología General I____I
Escanonografía I____I
Medicina Nuclear I____I
Otro I____I

4.5.10 Para la construcción del denominador, ¿Se toman todos los datos de 4.5.11 Se realiza un muestreo
todos los servicios de imagenología ?

SI NO SI NO

Observaciones

4.5.12 Persona(s) responsable(s) de diligenciar la información del indicador dentro de la institución e envío a la
Superintendecia.

Cargo


17

4.5.15 Relevancia: El indicador sirve efectivamente para la toma de decisiones. 1 2 3 4 5
4.5.17 Eficiencia: Consideran que este indicador es exacto al expresar el problema que esta 1 2 3 4 5
midiendo?
4.5.18 Suficiencia: Considera que este indicador por sí mismo, expresan el problema. 1 2 3 4 5
4.5.20 Consideran que la obtención de este indicador es costosa 1 2 3 4 5


1.__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
18

4.5.22 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la oportunidad de imagenología dentro de la institución?


19

Se realizara una revisión sobre los datos primarios de las IPS con el fin
de verificar cada variable

4.6 Oportunidad en la atención en
consulta de Odontología General Sumatoria total de los días Número total de consultas odontológicas
calendario transcurridos entre generales asignadas en la Institución
la fecha en la cual el paciente
solicita cita para ser atendido en
la consulta de odontología
general y la fecha para la cual es
asignada la cita




del indicador?

4.6.3 ¿Cuenta la institución con un mecanismo de asignación de citas DE ODONTOLOGIA GENERAL?

SI NO

4.6.4 Tipo de mecanismo es de tipo
Manual I___I
Sistematizado I___I
Call Center I___I
Otro I____I
20

¿Este mecanismo captura la fecha de solicitud y la fecha de asignación de la cita?

SI NO

4.6.5 ¿El mecanismo tiene en cuenta las citas que son asignadas de primera vez y de control?

SI NO

4.6.6 ¿Quiénes son las personas o entidades responsable(s) de diligenciar la información de solicitud de cita?

Cargo

4.6.7 Para la construcción del 4.6.8 Se realiza un muestreo
indicador, ¿Se toman todas las SI NO

citas asignadas?
SI NO


Cargo


21

4.6.15 Suficiencia: Considera que este indicador por sí mismo, expresa el problema 1 2 3 4 5


1.__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4.6.19 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la oportunidad de odontología dentro de la institución?
22

Dominio: Se realizara una revisión sobre los datos primarios de las IPS con el fin
ACCESIBILIDAD/OPORTUNIDAD de verificar cada variable

4.7 Oportunidad en la realización de Numerador Denominador
cirugías programadas
Sumatoria total de los días calendario Número de cirugías programadas
transcurridos entre realizadas en el período
la fecha de solicitud de la Cirugía
programada y el momento en el cual
es realizada la cirugía
4.7.1 Valores Reportados Se verificara Dato Verificado Dato Verificado
la información sobre el ultimo
corte reportado por la institución



del indicador?
4.7.3 ¿Cuenta la institución con un mecanismo de solicitud de CIRUGIA PROGRAMADA?

SI NO

4.7.4 ¿El mecanismo es de tipo?
Manual I___I
Sistematizado I___I
Call Center I___I
Otro I___I
4.7.5 ¿El sistema permite capturar los datos de fecha de solicitud y fecha de la cirugía?

SI NO
Observaciones

4.7.6 ¿En el numerador el dato de fecha de la solicitud se toma con autorización lista o está sujeta a la autorización del
pagador?

SI NO

Observaciones
23

4.7.7 ¿La institución tiene un registro de lista de espera?

SI NO

4.7.8 ¿La institución cuenta con una central de programación de cirugías?

SI NO

Observaciones

4.7.9 ¿La programación de la cirugía depende de la disponibilidad del cirujano ?

SI NO
Observaciones

4.7.10 ¿Quiénes son las personas o responsable(s) de diligenciar la información de solicitud de cita?.

Cargo


4.7.11 Para la construcción del indicador, ¿Se toman todas las cirugías programadas?

SI NO

4.7.12 Si la respuesta es negativa, Se realiza un muestreo

SI NO


Cargo


24

Evaluación del indicador. Califique de 1 a 5 las siguientes afirmaciones (1) Significa completamente de acuerdo, (2) algo de
4.7.18 Eficiencia: Considera que este indicador es exacto al expresar el problema que esta 1 2 3 4 5
midiendo?
4.7.19 Suficiencia: Considera que este indicador por sí mismo, expresa el problema. 1 2 3 4 5


1._________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
25

4.7.23 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la oportunidad de cirugía dentro de la institución?
26

1. Dominio: CALIDAD TECNICA

Número total de egresos vivos en el
Número total de pacientes que
4.8 Tasa de reingreso de pacientes período
reingresan al servicio de
hospitalizados hospitalización, en la misma
institución, antes de 20 días
por la misma causa en el período
4.8.1 Valores Reportados Se verificara la Dato Verificado Dato Verificado


4.8.2 Fuente de las variables (indagar si
la fuente de información son RIPS,
historia clínica, epicrisis

4.8.3 ¿Cuenta la institución con un mecanismo para establecer el reingreso de pacientes antes de 20 días por la
misma causa en el período?

SI NO
Verificación del documental

4.8.4 ¿Este mecanismo puede identificar la causa por la cual se da el reingreso de pacientes?

SI NO

Explique

4.8.5 ¿Es mecanismo es de tipo?
Manual I___I
Sistematizado I___I
Otro I___I

27

4.8.6 Para la construcción del 4.8.7 Se realiza un muestreo
denominador, ¿Se toman todos los
egresos vivos? SI NO SI NO



4.8.13 Eficiencia: Consideran que estos indicadores son exactos al expresar el problema 1 2 3 4 5
que esta midiendo?
4.8.14 Suficiencia: Consideran que estos indicadores por sí mismos, expresan el problema. 1 2 3 4 5
28


1.__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4.8.18 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar los reingresos y la calidad técnica dentro de la institución?


29

Dominio: CALIDAD TECNICA


4.9 Proporción Hipertensión Arterial Número total de pacientes que Número total de pacientes hipertensos
controlada seis meses después de diagnosticados
diagnosticada su hipertensión
arterial presentan niveles
de tensión arterial esperados de
acuerdo con las metas
recomendadas por la Guía de
Práctica Clínica basada en
Evidencia
4.9.1 Valores Reportados Dato Verificado Dato Verificado

Segundo corte Jun 2007
4.9.2 Fuente de las variables ¿De dónde
se toman los datos para la
4.9.3 ¿Cuenta la institución con un mecanismo para establecer pacientes hipertensos que acuden a la institución?

4.9.4 Este mecanismo es de tipo?

Manual I___I
Sistematizado I___I
Otro I___I

4.9.5 ¿El mecanismo permite realizar un seguimiento de los pacientes con HIPERTENSION ARTERIAL?

SI NO
30

Verificación del registro ( la verificación documental se debe evidenciar si es posible identificar los pacientes diagnosticados como hipertensos en los últimos 6
meses y la evolución de su tensión arterial durante los 6 meses posteriores al diagnóstico inicial)
4.9.6 ¿La institución cuenta con un programa de PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL?

SI NO

4.9.7 ¿Cuenta la institución con GUIAS MEDICAS PARA HIPERTENSION ARTERIAL?

SI NO

4.9.8 ¿Las guías son elaboradas por la Revisar, si las guías son elaboradas por la
institución? SI NO institución o adoptadas de otra fuente, y
si cuentan con algunos criterios mínimos

4.9.9 ¿Cuál es el manejo que se le da a los datos de pacientes diagnosticados y que no regresaron nunca a la institución?

Describa:
_______________________

4.9.10 Para la construcción del indicador, Se realiza un muestreo
¿Se toman todos los datos registros de
hipertensos diagnosticados? SI NO SI NO


31

midiendo?
4.9.17 Suficiencia: Considera que este indicador por sí mismo, expresa el problema. 1 2 3 4 5
4.9.18 Claridad: Consideran que este indicadores entendible? 1 2 3 4 5


1.___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
4.9.21 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la calidad técnica en el manejo de los pacientes con Hipertensión arterial dentro
de la institución?
32

Se realizara una revisión sobre los datos primarios de las IPS con el fin de
1 Dominio: GERENCIA DEL RIESGO
verificar cada variable

4.10Tasa de mortalidad intrahospitalaria Numerador Denominador
después de 48 horas.
Número total de pacientes hospitalizados

Número total de pacientes (Es importante indagar si el número
hospitalizados que fallecen reportado son pacientes hospitalizados o
después de 48 horas del ingreso número de egresos. Podría ser parecido pero
no necesariamente igual)



Fuente de las variables. ¿De dónde
se toman los datos para la
Indagar si lo tienen desagregado por
sexo y grupo atáreo

4.10.2 ¿Cuenta la institución con un mecanismo para registrar la mortalidad intrahospitalaria?

SI NO
Realice la verificación del registro
4.10.3 Este mecanismo es de tipo?

Manual I___I
Sistematizado I___I
Otro I___I

33

4.10.4 Para la construcción del numerador, ¿utilizan información de
RIPS I___I
Epicrisis I___I
Registro de egresos. I___I Otros I___I
4.10.5 Para la construcción del denominador, ¿utilizan

RIPS I___I
Epicrisis I___I
Registro de egresos. I___I
Otros I___I
4.10.6 Para reportar el indicador realizan algún ajuste por edad y sexo?

SI NO

4.10.7 Para la construcción del indicador Se toman todos los datos de un periodo 4.10.8 Se realiza muestreo

SI NO
SI NO
4.10.9 Persona(s) responsable(s) de registrar la información del indicador dentro de la institución.


34

4.1 Evaluación del indicador. Califique de 1 a 5 las siguientes afirmaciones 1) Significa completamente de acuerdo, (2) algo de
midiendo?
4.10.16 Suficiencia: Consideran que este indicador por sí mismo, expresa el problema. 1 2 3 4 5

1._____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
35

4.10.20 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la mortalidad intrahospitalaria de la institución?
4.10.21 ¿Que acciones ha tomado la institución para mejorar este indicador?
36

Dominio: GERENCIA DEL RIESGO


4.11 Tasa de infección intrahospitalaria Número de pacientes con Número total de pacientes hospitalizados
infección nosocomial





toman los datos para la construcción del
indicador?

4.11.3 ¿Con que mecanismo cuenta la institución para registrar de infecciones nosocomiales?

4.11.4 Que variables captura este mecanismo?

.
.
.

4.11.5 Este mecanismo es de tipo

Manual I___I
Sistematizado I___I
Otro I___I

37

4.11.6 En este registro se identifican

Casos Sospechosos I___I
Casos Reportados I___I
OTRO I___I
CUAL
4.11.7 Para reportar el indicador realizan algún ajuste por edad y sexo?

SI NO

4.11.8 Cuenta con un instancia que vigile los casos de infección

SI NO

4.11.9 ¿Qué nombre tiene esta instancia?

4.11.10 ¿Qué personas hacen parte de esta instancia?

4.11.11 Para la construcción del numerador, ¿utilizan

RIPS I___I
Epicrisis I___I
Otros I___I
4.11.12 Para la construcción del denominador, ¿utilizan

RIPS I___I
Epicrisis I___I
Otros I___I
38

4.11.13 Persona(s) responsable(s) de llevar el registro de infección intrahospitalaria.

Cargo

Unidad

4.11.14 Persona(s) responsable(s) de llevar el registrar la información del indicador

Cargo

Unidad


4.11.16 Demostrables: El Indicador le permiten a la institución generar cambios en el 1 2 3 4 5
servicio?
4.11.18 Sensibilidad: El indicador identifica todos los casos en los que hay problemas de 1 2 3 4 5
calidad
que esta midiendo.
39


1.__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
4.11.24 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la infección nosocomial dentro de la institución?
40

Dominio: GERENCIA DEL RIESGO

4.12 Proporción de vigilancia de
eventos adversos. Número total de eventos Número total de eventos adversos
adversos detectados y detectados
gestionados
Primer corte dic 2006
Segundo corteJun 2007
Cuarta Corte Jun 2008
4.12.2 Fuente de las variables
4.12.3 ¿Cuenta la institución con un registro de eventos adversos?

SI NO

4.12.4 Que variables maneja este registro de eventos adversos
.
.
.
.
.
4.12.5 ¿Cuenta la institución con un registro de seguimiento y gestión de eventos adversos?

SI NO

4.12.6 Para la construcción del indicador, ¿Se toman todos 4.12.7 Se realiza un muestreo
los eventos adversos en todas las áreas de la
institución?

SI NO SI NO

41

4.12.8 Persona(s) responsable(s) de diligenciar el registro de la información de eventos adversos dentro de la institución.


4.12.10 Validez: El indicador mide y sirve para monitorizar e identificar situaciones en las que 1 2 3 4 5
la calidad asistencial pueden mejorarse.
4.12.11 Demostrables: El Indicador le permiten a la institución generar cambios en el servicio. 1 2 3 4 5
4.12.14 Eficiencia: Consideran que estos indicadores son exactos al expresar el problema que 1 2 3 4 5
esta midiendo?


1._________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
42

2._________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4.12.19 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la gerencia del riesgo y la ocurrencia de eventos adversos?
43

Se realizara una revisión sobre los datos primarios de las IPS con el fin de
Dominio: SATISFACCIÓN / LEALTAD
verificar cada variable


Número total de pacientes encuestados por
4.13 Tasa de satisfacción global Número total de pacientes que se
la IPS
consideran satisfechos
con los servicios recibidos por la IPS

Primer corte 2006

Segundo Corte

Tercer corte
Cuarto corte
4.13.2 Fuente de las variables De
dónde se toman los datos para
la construcción del indicador?

4.13.3 ¿Cuenta la institución con una encuesta de satisfacción de los servicios recibidos por el paciente?

SI NO
Solicitar encuesta

4.13.4 ¿La encuesta es general o por servicios?

4.13.5 ¿Cómo seleccionan los pacientes a los que se les aplica la encuesta?

4.13.6 Se realiza un muestreo
SI NO
44

4.13.7 ¿Qué representatividad tiene la encuesta?

4.13.8 Cuantas encuestan aplican __________ y en que periodo ____________

4.13.9 Persona(s) responsable(s) de diligenciar la información de la encuesta dentro de la institución.

4.13.10 Persona(s) responsable(s) de diligenciar la información del indicador dentro de la institución

4.13.11 Validez: El indicador mide y sirve para monitorizar e identificar situaciones en las en 1 2 3 4 5
las que la calidad asistencial puede mejorarse.
4.13.12 Demostrables: El Indicador le permiten a la institución generar cambios en el 1 2 3 4 5
servicio?
que está midiendo.
4.13.17 Claridad: El indicador es entendible. 1 2 3 4 5

45


1.___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
4.13.20 ¿Utiliza otros indicadores para evaluar la satisfacción del usuario dentro de la institución?
46

USO PARA DEFINIR, IMPLEMENTAR Y EVALUAR PROCESOS DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD
( Estas preguntas son para la persona encargada de calidad en la institución o Director de la institución)
4.13.22 Realizan análisis periódicos de la Revisar evidencias (actas, informes analíticos,
información recolectada sobre los informes puntuales, reportes)
indicadores? SI NO

Si la respuesta es positiva:
Con que periodicidad?
_______________________
Si la respuesta es negativa indagar
la razón.
4.13.23 Existen comités específicos para analizar Si la respuesta es positiva: evidencia a través de
esta información? SI NO actas
Cuales?________
Con que periodicidad? Si la respuesta es negativa indagar la razón.
_______________________
la razón.
4.13.24 Se documentan estos análisis de estos Revisar evidencias (informes de vigilancia de

comités SI NO eventos adversos)

Cómo?________
la razón.
4.13.25 Se tienen en cuenta los resultados de estos Confrontar con el PAMEC de la IPS

análisis, para realizar ajustes en procesos
administrativos y/o asistenciales SI NO

la razón.
47

DESARROLLO INSTITUCIONAL EN EL MONITOREO INTERNO DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA
CALIDAD( Estas preguntas son para la persona encargada de calidad en la institución o Director de la institución)

Nombre del entrevistado Cargo del entrevistado
4.13.26 ¿Cuenta la institución con un equipo de personas para evaluar y monitorizar el resultado de estos indicadores?

SI NO

4.13.27 ¿Tienen establecido un proceso de seguimiento de los indicadores?

SI NO

4.13.28 ¿Cuentan con apoyo logístico para el seguimiento de los indicadores?

SI NO

4.13.29 ¿Con que tipo de programas de computación cuentan para registrar y procesar la información que les permite obtener
los indicadores?

4.13.30 ¿Cuentan con un plan de mejoramiento SOLICITE EL PLAN DE MEJORAMIENTO?

SI NO

4.13.31 ¿Socializan la información con todos los funcionarios de la IPS?

SI NO

4.13.32 De 1 a 5, con cuanto calificaría el grado de desarrollo que tiene su institución para cumplir con el monitoreo interno del
SIC. Justifique su respuesta.

48

Indique cuál de estas categorías de eventos adversos manejan en su institución Si No NA
4.13.33 Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales
4.13.34 Relacionados con la sangre y sus derivados
4.13.35 Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos
4.13.36 Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales
4.13.37 Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
4.13.38 Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente
4.13.39 Accidentes de pacientes
4.13.40 Relacionadas con la infraestructura o el ambiente físico
4.13.41 Relacionados con la gestión de los recursos o con la gestión organizacional
4.13.42 Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología

4.13.43 Existe una instancia para el análisis del evento adverso

SI NO
4.13.44 Que nombre tiene esta instancia
4.13.45 Cada cuanto se reúne. Semanal I___I

Mensual I___I
Semestral I___I
Otro I___I
Cual?
4.13.46 Quién o quiénes son las personas que hacen parte de esta instancia?
4.13.47 Existe un plan de mejoramiento del evento adverso
49
1529-09
4 ANEXO NO 2 INFORME DE VISITA INDIVIDUAL (GUÍA PARA

EL INFORME DE LA VISITA A IPS)
1. Descripción General de la institución por ubicación tipo y número de

camas
2. Describa los servicios habilitados relacionados con los indicadores
3. Para el dominio ACCESIBILIDAD Y OPORTUNIDAD
I. Describa los indicadores y explique si se realizó la verificación de
cada uno de los indicadores de este dominio el cuarto corte Junio
2008
II. De acuerdo con la resolución, verificar las fuentes para poder
establecer el numerador y denominador de cada uno de los
indicadores
III. Describa si la institución cuenta con los mecanismos que le permitan
medir el tiempo de respuesta de atención en cada uno de los servicios
IV. Identifique para cada dominio las dificultades que presento cada
institución para la implantación y seguimiento del indicador
V. Identifique y describa para cada dominio si la institución utiliza otros
indicadores
VI. Describa las acciones de mejoramiento que ha realizado la institución
para cada dominio.
4. Para el dominio CALIDAD TECNICA

I. Describa el indicador y explique si se realizo la verificación de cada
uno de los indicadores de este dominio el cuarto corte Junio 2008
II. De acuerdo con la resolución, la institución cuenta con las fuentes
para poder establecer el numerador y denominador del indicadores
III. Describa si la institución cuenta con los mecanismos eficientes que les
permita identificar y realizar seguimiento a los pacientes que
reingresan a la institución y los pacientes con hipertensión arterial
indicadores
para cada dominio
1529-09
5. Dominio GERENCIA DEL RIESGO
I.Describa el indicador y explique si se realizo la verificación de cada

para poder establecer el numerador y denominador del indicadores
III. Describa si la institución cuenta con los mecanismos para registrar
mortalidad después de 48 horas infección intra hospitalaria y eventos
adversos y si cuentan con una instancia que vigile y haga
seguimiento de estos indicadores
indicadores
para cada dominio
6. Dominio SATISFACCION /LEALTAD
I. Describa el indicador y explique si se realizo la verificación de cada

para poder establecer el numerador y denominador del indicador
III. Describa si la institución realiza encuestas de satisfacción y si utiliza
otros mecanismos para evaluara la satisfacción de los usuarios
indicadores
para cada dominio
7. Uso
Describa si la institución analiza, en instancias especificas, documentan y realizan

planes de mejoramiento de estos indicadores
1529-09
Describa para cada uno de los dominios la calificación de los indicadores donde la
institución expreso (2) algo en desacuerdo (3) ni de acuerdo ni en desacuerdo, (4)
algo en desacuerdo (5) completamente en desacuerdo
8. Grado de desarrollo
Describa si la institución cuenta con un equipo de personas, un proceso y apoyo

logístico para el seguimiento y monitoreo interno de los indicadores
9. Recomendaciones:
Describa de acuerdo con su visita que recomendaría para la institución en cuanto a

la implementación y seguimiento de los indicadores.
1529-09
5 ANEXO N0 3 INSTITUCIONES VISITADAS
Código de
habilitación Nombre Departamento Municipio Región Naturaleza Nivel
Promotora Medica Las Privada con
050010212601 Américas S.A Antioquia Medellín Central Animo de Lucro 3
E.S.E. Hospital General de
Medellín Luz Castro de
050010214401 Gutiérrez Antioquia Medellín Central Pública 3
Salud Total Unidad de
Atención Prioritaria San Privada con
050010216907 Diego Antioquia Medellín Central Animo de Lucro 1
Fundación Hospitalaria San Privada sin
050010217501 Vicente de Paúl Antioquia Medellín Central Animo de Lucro 3
Clínica de Fracturas de Privada con
050010392301 Medellín Ltda. Antioquia Medellín Central Animo de Lucro 2
Unidad Estomatológica Las Privada con
050010417201 Vegas S. A. Antioquia Medellín Central Animo de Lucro 1
E.S.E. Paris Acevedo
050880430701 Fontidueño Antioquia Bello Central Pública 1
E.S.E Hospital del Sur
053600212101 Gabriel Jaramillo Piedrahita Antioquia Itagui Central Pública 1
E.S.E. Hospital San Rafael
053600433901 de Itaguí Antioquia Itagui Central Pública 2
E.S.E. Hospital San Juan de
056150137601 Dios Antioquia Rionegro Central Pública 2
Organización Clínica Privada con
080010003701 General Del Norte S.A Atlántico Barranquilla Atlántica Animo de Lucro 3
Organización Clínica Privada con
080010003702 General del Norte S.A Atlántico Barranquilla Atlántica Animo de Lucro 1
Katzweingort y Cia. Ltda. Privada con
080010123201 Clínica la Merced Atlántico Barranquilla Atlántica Animo de Lucro 2
080010133001 Ese Hospital Niño Jesús Atlántico Barranquilla Atlántica Pública 2
Hospital Universidad del Privada sin
087580001301 Norte Atlántico Soledad Atlántica Animo de Lucro 3
Privada con
110010458601 Ambulancias Partenón Ltda. Bogotá D.C Bogotá Bogotá Animo de Lucro 1
Privada con
110010555103 Montsalud IPS Bogotá D.C Bogotá Bogotá Animo de Lucro 1
Instituto Nacional de
Cancerología - Empresa
110010606501 Social Del Estado Bogotá D.C Bogotá Bogotá Pública 3
IPS Punto de Salud S. A.
Asistencia Medica y Privada con
110010778202 Odontológica Bogotá D.C Bogotá Bogotá Animo de Lucro 1
Privada sin
110010817102 Clínica Infantil Colsubsidio Bogotá D.C Bogotá Bogotá Animo de Lucro 3
Hospital Occidente de
Kennedy III Nivel Empresa
110010874901 Social del Estado Bogotá D.C Bogotá Bogotá Pública 3
Fundación Cardio Infantil Privada sin
110010911101 Instituto De Cardiología Bogotá D.C Bogotá Bogotá Animo de Lucro 3
Centro Policlínico del Olaya Privada con
110010917801 CPO S .A Bogotá D.C Bogotá Bogotá Animo de Lucro 3
110010925301 Hospital De Usaquén Bogotá D.C Bogotá Bogotá Pública 1
Hospital Universitario de Privada sin
110010945601 San Ignacio Bogotá D.C Bogotá Bogotá Animo de Lucro 3
110010966601 Clínica del Occidente Ltda. Bogotá D.C Bogotá Bogotá Privada con 3
1529-09
Código de
habilitación Nombre Departamento Municipio Región Naturaleza Nivel
Animo de Lucro
Hospital Pablo VI Bosa I
Nivel Empresa Social del
110010988101 Estado Bogotá D.C Bogotá Bogotá Pública 1
110011049301 Hospital Tunjuelito Bogotá D.C Bogotá Bogotá Pública 2
110011693801 Hospital Militar Central Bogotá D.C Bogotá Bogotá Pública 3
E.S.E. Hospital Profesor
Jorge Cavelier -I- Nivel de
251260035301 Atención Cajicá Cundinamarca Cajicá Oriental Pública 1
E.S.E. Hospital San Antonio
251750002001 De Chía - (251750002001) Cundinamarca Chía Oriental Pública 1
Corporación Clínica Privada sin
251750005901 Universitaria Teletón Cundinamarca Chía Oriental Animo de Lucro 3
Privada sin
251750009601 Clínica San Juan de Dios Cundinamarca Chía Oriental Animo de Lucro 1
Privada con
252690013403 IPS Cafam Facatativa Cundinamarca Facatativá Oriental Animo de Lucro 2
Privada con
252690014904 Idime S.A. Cundinamarca Facatativá Oriental Animo de Lucro 1
253220005301 Centro de Salud de Guasca Cundinamarca Guasca Oriental Pública 1
E.S.E. Hospital San Juan de
Dios de Zipaquira -
258990003301 (258990003301) Cundinamarca Zipaquirá Oriental Pública 2
Privada con
258990008701 Clínica Zipaquira Cundinamarca Zipaquirá Oriental Animo de Lucro 2
Clínica Materno Infantil San Bucaramang Privada con
680010043101 Luis S. A. Santander a Oriental Animo de Lucro 3
Bucaramang
680010070101 Hospital Local del Norte Santander a Oriental Pública 1
Hospital Universitario de Bucaramang
680010079201 Santander Santander a Oriental Pública 3
Caja Santandereana de Bucaramang Privada sin
680010178101 Subsidio Familiar Cajasan Santander a Oriental Animo de Lucro 1
Fundación Cardiovascular Floridablanc Privada con
682760028901 de Colombia Santander a Oriental Animo de Lucro 3
Centro de Atención
683070079008 Ambulatorio Girón Santander Girón Oriental Pública 1
Salud Total S.A. Entidad Privada con
683070162804 Promotora de Salud Girón Santander Girón Oriental Animo de Lucro 1
Unidad de Salud De Ibagué
Empresa Social del Estado -
730010077101 (730010077101) Tolima Ibagué Central Pública 1
Previmedic S. A. Privada con
730010085101 (730010085101) Tolima Ibagué Central Animo de Lucro 1
Thewala IPS Indígena
730010085503 Publica Tolima Ibagué Central Pública 1
Privada con
730010094801 Clínica Minerva S.A. Tolima Ibagué Central Animo de Lucro 3
Hospital Federico Lleras
730010104701 Acosta E.S.E. Tolima Ibagué Central Pública 3

Confiabilidad Del Reporte Res 1446 Metodología

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EVALUAR LA CONFIABILIDAD DEL REPORTE

DE LOS INDICADORES DEL SISTEMA DE

Documento Técnico ASS/1529-09

Bogotá, marzo de 2009

Evaluar la confiabilidad del reporte de los

Coordinadora del Proyecto

Edna Sandoval Castaño

2.1 ENFOQUE DEL PROYECTO 6

3 ANEXO 1 INSTRUMENTO DE RECOLECCION 16

4 ANEXO NO 2 INFORME DE VISITA INDIVIDUAL (GUÍA PARA EL INFORME DE LA VISITA A

5 ANEXO N0 3 INSTITUCIONES VISITADAS 20

En un Sistema de Calidad, los indicadores son un aspecto relevante que resume, en

Por ser un proceso continuo, un Sistema de Calidad, requiere que se desarrollen

El “Sistema de Información para la Calidad”, resolución 1446, y su anexo técnico,

El presente documento contiene el diseño de la metodología para el proyecto

Es así como en la resolución 1446, y su anexo técnico, se determina y adopta el

El objetivo de este trabajo es “Realizar la evaluación y monitoreo de la confiabilidad

2.1 Enfoque del proyecto

En un Sistema de Calidad, los indicadores son un aspecto relevante que resume, en

 ¿Cómo es la consistencia de los datos?

La evaluación de la confiabilidad del Sistema de Información, como de la

Dado lo anterior se definió, evaluar el set de indicadores desde dos dimensiones,

Para establecer la consistencia de los datos se realizara una aproximación

Para establecer la confiabilidad de la información se realizara una aproximación

¿Como es la Confiabilidad ¿Como es la consistencia

Análisis de datos Análisis de datos

Identificación de las fuentes de información,

Diseño de instrumentos de recolección

Tratamiento Proceso de análisis

2.2 Paso 1: Identificación de las fuentes de información

El Sistema de Información para la Calidad, involucra en las instituciones prestadoras

Se definieron dos fuentes de información:

 La información reportada semestralmente por las instituciones, de cuatro

 Visita institucional, mediante una auditoría de campo.

2.3 Paso 2: Diseño de instrumentos de recolección y manejo de

2.3.1 Análisis Cualitativo, visita institucional

Para la visita institucional, se diseño un instrumento, tipo auditoria, que permitiera

El instrumento, se dividió en cuatro segmentos: el primero, identificación General,

h Metodología para la visita

La metodología que se implementará para las visitas de verificación esta basada en

Convocatoria: esta la realizará directamente el Ministerio de la protección

Preparación previa a la visita: los profesionales que llevaran a cabo la

Visita Institución: esta visita inicia con la reunión de apertura en la que

se ajustarán de acuerdo a la disponibilidad de cada uno sin excederse en el

Se comunican los objetivos y el alcance de la visita y se da una visión general

Reunión de cierre: ésta se realiza al final de la visita, se da informe del

2.3.2 Análisis Cuantitativo (consistencia de los datos)

Se revisaron las cuatro cortes de información entregada por la Superintendencia

h Validación de los registros

Se realizó un proceso de validación de los registros recibidos de la base de

Para la validación de la consistencia de los datos se establecieron las siguientes

Registros detectados por el Ministerio de la Protección Social como inconsistencia en

• Registros cuyo denominador es igual a 0.

h Validación frente a la base de habilitación

• Registros sin correspondencia de IPS en la base de habilitados.

La siguiente tabla presenta el resumen de los registros descartados después de las

Tabla de registros eliminados que no pasaron la malla de validación

Total valores eliminados 5509 11,32%

2.4 Paso 3: Tratamiento y análisis de la información

2.4.1 Análisis cualitativo, visita institucional

La auditoria de campo se realizó en 50 instituciones a nivel del territorio nacional en

• Para el análisis de la información se evaluaron cuatro aspectos recolectados

¿Cómo es la consistencia de los datos?

La información reportada semestralmente por las instituciones, de cuatro

Visita institucional, mediante una auditoría de campo.

Sobresale del grupo de valores global

No es posible (o es muy poco factible) desde el punto de vista