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CAPITULO XVIII

ESTUDIO DE LA FUNCION ENDOCRINA:

HIPOFISIS, TIROIDES Y SUPRARENAL

INTRODUCCION
química que es producida por una glán-
Históricamente una hormona ha sido definida como una sustancia
la intervención de conductos
dula especializada, secretada directamente hacia la circulación sanguinca sin
y transportada a un órgano distante donde ejerce una respuesta o acción reguladora. La palabra hormona,
propuesta por Starling en 1905, deriva del griego hormao que significa exitar o poner en movimiento. El
estudio de estas moléculas mensajeras que permiten una comunicación intra o extracelular constituye el
dominio de la Endocrinología.

Actualmente el concepto tradicional de una hormona está siendo cuestionado ya que algunos de estos
compuestos pueden ser producidos en más de un sitio en el cuerpo y pueden ser transportados por vías
que no son la circulación sanguínea. Además, algunas de ellas pueden actuar en la proximidad de su sitio
de producción y no sólo a distancia, de hecho algunas actúan sobre las células vecinas (acción paracrina)
o en la misma célula donde es producida (acción autocrina) sin entrar a la circulación. Algunas hormonas
son sintetizadas por células endocrinas y se mantienen asociadas a la membrana plasmática actuando so-
bre un receptor en una célula adyacente por contacto directo de célula a célula lo cual se llama acción
yuxtacrina.

De particular interés son las hormonas sintetizadas en las neuronas, que son liberadas al espacio extracelu-
lar y se unen a receptores en las células vecinas afectando su función, a esto se denomina acción neurocri-
na, un ejemplo de ellas es la acción de la norepinefrina sintetizada en las terminaciones nerviosas en el
corazón y que actúa sobre las células del músculo cardíaco. Este concepto es diferente de la acción neu-
roendocrina, que se refiere a las hormonas que una vez sintetizadas en las terminaciones nerviosas, pa-
san a la circulación e interaccionan con receptores de céldlas ubicadas a distancia.

Las hormonas varían ampliamente en lo que se refiere a su composición, forma de transporte, metabo-
lismo y mecanismos de acción, pero la mayor parte pueden agruparse en ciertas categorías químicas:

|. Hormonas esteroides: como la cortisona, la vitamina D y los esteroides sexuales.

2. Hormonas protéicas o polipeptídicas: como ACTH y gonadotrofinas.
3. Sustancias derivadas de aminoácidos: como la tiroxina y las catecolaminas.
4. Sustancias derivadas de los ácidos grasos: como las prostaglandinas y el tromboxano.

Las hormonas esteroides generalmente son hidrofóbicas y generalmente circulan en el plasma unidas en
forma reversible a una proteína transportadora dejando una pequeña porción de hormona libre para ejercer
su actividad biológica. La media vida de estas hormonas unidas a proteínas es corta, generalmente varía
entre 30 y 100 minutos.

Las hormonas polipeptidicas son acuosolubles y circulan libremente en el plasma, su vida media es de
unos 10 a 30 minutos. Aunque la tiroxina es acuosoluble, circula unida a tres diferentes proteínas y tiene
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una vida media de casi una semana. La epinefrina que circula en forma libre tiene una media vida de me-
nos de un minuto.

Las hormonas poseen un alto grado de especificidad estructural y pequeños cambios en su molécula pue-
den causar alteraciones dramáticas en su actividad biológica. Las hormonas tienen acciones muy diversas
y complejas, las tres principales categorías son su función reguladora, su participación en la morfogénesis
y su acción integradora o sea la capacidad de regular diferentes eventos biológicos en forma simultánea.
Existe un traslape muy extenso entre las funciones endócrinas y las del sistema nervioso, de hecho el ce-
rebro es considerado como un importante órgano endócrino cuyo ejemplo más claro es la secreción de
hormonas hipotalámicas y pituitarias. En años recientes también se ha establecido una relación íntima
entre el sistema endocrino y el sistema inmunológico. El sistema inmunológico puede actuar sobre los
sistemas neuroendócrinos para estimular la producción de péptidos conocidos como citokinas.

La secreción rítmica de hormonas es uno de los aspectos reguladores más importantes del sistema endo-
crino. La ocurrencia cíclica de un evento fisiológico es conocida como un biorritmo y de ellos existen
muchos ejemplos en endocrinología, estos ritmos pueden variar de minutos hasta semanas o períodos más
prolongados. Aquellos que duran aproximadamente 24 horas se conocen como ritmos circadianos (alre-
dedor del día) o diurnos.

Actualmente se conocen dos modelos generales para la acción hormonal: el de las hormonas peptídicas y
catecolaminas que actúan a nivel superficial de la célula a través de receptores de membrana y el de las
hormonas esteroides y yodotironinas que se unen a receptores en el interior de la célula.

La mayor parte de los trastornos reconocibles del sistema endocrino se deben a un exceso o a una defi-
ciencia de una hormona de las que son producidas por las glándulas endócrinas. Los trastornos endócri-
nos también pueden ser causados por la producción de hormonas anormales, por resistencia a la acción de
una hormona, por alteración de la acción hormonal, por anormalidades del transporte o metabolismo de
una hormona o por la combinación de anormalidades endócrinas múltiples.

El laboratorio clínico tiene un papel muy importante para evaluar el status endocrino de los pacientes y
existen muchos métodos para la medición de la actividad o concentración de las hormonas en los líquidos
corporales. Ya desde la década de 1930 Fuller Albright, uno de los padres de la Endocrinología, había
enunciado una de las máximas de la investigación clínica “es necesario medir algo”. Además de los méto-
dos químicos e inmunológicos tradicionales, actualmente existen métodos genético moleculares, sobre
todo los que se utilizan para la identificación de mutaciones en las diferentes vías de la acción hormonal.

En la práctica clínica el estado endocrino de una persona se puede evaluar por los siguientes métodos:

Medición de los niveles plasmáticos de la hormona.

MA ta os

Medición de la excreción urinaria de la hormona o de alguno de sus metabolitos.

Investigación del ritmo de secreción de la hormona a la circulación.
Estudio de la reserva y regulación de la hormona a través de pruebas dinámicas.
Medición o determinación de los receptores de la hormona.
Medición del efecto de las hormonas sobre los tejidos.
2

Combinación de más de uno de los anteriores.

Estímulo o inhibición de la secreción hormonal.
09
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La medición de la concentración plasmática o sérica de las hormonas constituye la

forma más comúnmen-
te utilizada para investigar condiciones endócrinas. Actualmente existen métodos muy
sensibles que per-
miten la detección de concentraciones muy pequeñas de hormonas en el suero o plasma, esto ha transfor-
mado la Endocrinología en una ciencia cuantitativa. En el caso de hormonas que mantienen una concen-
tración relativamente estable en el plasma, la medición de esta concentración basta para hacer una evalua-
ción bastante segura del estado funcional de la glándula que la produce. Sin embargo, en el caso de
hormonas que tienen una secreción pulsátil o intermitente (por ejemplo testosterona y hormona luteini-
zante) a veces es necesario obtener varias determinaciones para calcular un promedio más representativo.
Cuando los niveles plasmáticos de una hormona tienen un ciclo circadiano (por ejemplo cortisona) se
designan horas específicas del día para tomar la muestra o las muestras. Hay otras influencias directas
sobre los valores obtenidos por estos exámenes, por ejemplo en las mujeres de edad reproductiva las dis-
tintas fases del ciclo menstrual modifican la concentración de ciertas hormonas (ejemplo: gonadotrofinas,
progesterona y estradiol) y se vuelve necesario conocer la fecha del examen en relación con la fase del
ciclo para interpretar los resultados.

La medición de hormonas en la orina requiere la obtención de muestras de 24 horas, de esta manera el

resultado refleja valores promedio de la hormona pero también hay algunas limitaciones con la medición
de estudios hormonales en orina, como son la obtención de un volumen incompleto, la falta de correlación
entre la presencia de metabolitos urinarios y lo que está ocurriendo en el plasma, el hecho de que no todas
las hormonas son excretadas por el riñón (por ejemplo las tironinas que son excretadas por el hígado), la
variación de los niveles urinarios para algunas hormonas, la presencia de metabolitos comunes para hor-
monas de diferente naturaleza (por ejemplo los 17-cetosteroides urinarios derivan de andrógenos gonada-
les y suprarrenales) y finalmente que la función renal puede estar alterada y modificar en esta forma la
excreción urinaria de la hormona.

FUNCION HIPOFISIARIA

La glándula pituitaria o hipófisis regula varias funciones endócrinas integrando las señales que proceden
del cerebro con los efectos de retroa-limentación de las hormonas periféricas para estimular la libe-
ración intermitente de hormonas en los órganos blanco. De esta manera la hipófisis está involucrada en la
regulación del crecimiento, del desarrollo, de las funciones tiroidea, adrenal, reproductiva y de la homeos-
tasis del agua en el organismo. La glándula consiste de dos lóbulos que tienen distinto origen embriona-
rio, el lóbulo anterior o adenohipófisis y el lóbulo posterior o neurohipófisis.

La adenohipófisis secreta la hormona del crecimiento (GH)”, prolactina (PRL)*, tirotrofina (TSH)*, adre-
nocorticotrofina (ACTH)*, hormona folículo estimulante (FSH)* y hormona luteinizante (LH)*, todas la
cuales son proteínas o péptidos. La glándula también secreta otras sustancias peptídicas pequeñas cuyo
significado aún no está bien definido. GH y PRL actúan primariamente sobre órganos blanco difusos, las
otras hormonas como TSH, ACTH y las gonadotrofinas LH y FSH actúan primariamente sobre órganos
específicos, es decir la glándula tiroides, la corteza adrenal y las gónadas.

La secreción de hormonas de la adenohipófisis es estimulada por hormonas neurosecretorias que se origi-

nan en el hipotálamo y que llegan a la hipófisis a través del sistema portal (venoso) hipotálamo-
hipofisiario. Se cree que también existe un flujo inverso mediante el cual las hormonas pituitarias ejercen

en esta
* Se utilizan las siglas derivadas de los nombres de estas hormonas en inglés debido a que en la práctica se utilizan
forma y porque es común encontrar esta designación en la literatura.
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una influencia reguladora sobre la función hipotalámica. Actualmente y mediante técnicas inmunohisto-
químicas y microscopía electrónica se conoce que la adenohipófisis consta de cinco tipos diferentes de
células: somatotrópicas, que secretan GH; mamotrópicas que secretan PRL; tirotrópicas que secretan
TSH; gonadotrópicas que secretan ambas gonadotropinas LH y FSH y corticotrópicas que secretan ACTH
y algunos de los péptidos pequeños antes mencionados. Esta clasificación en alguna manera suplanta la de
tres categorías celulares basada en estudio histológico con hematoxilina y eosina (células acidófilas, ba-
sófilas y cromófobas).

Por lo menos se han caracterizado seis hormonas hipotalámicas que son pequeños péptidos cono-
cidos como factores de liberación e inhibición: hormona liberadora de corticotrofina (CRH), hormona
liberadora de tirotrofina (TRH), hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH), somatostatina,
(también conocida como hormona inhibitoria de la hormona del crecimiento [GHIH]), hormona liberado-
ra de gonadotrofina, también llamada hormona liberadora de hormona luteinizante (GnRH) y factor in-
hibidor de la prolactina (PIF), que de hecho es el neurotransmisor dopamina. La hormona liberadora de
gonadotrofinas estimula tanto la secreción de FSH como de LH.

Además de la regulación del sistema hipotalámico-hipofisiario por los neurotransmisores clásicos como la
dopamina, también existe evidencia que sugiere que algunos mediadores liberados en las células que par-
ticipan en procesos inflamatorios (citokinas) participan en los mecanismos de control asociados con el eje
neuroendócrino (por ejemplo IL-1, IL-6). Lo anterior tiene particular importancia porque tiene que ver
con la respuesta del eje hipotálamo-hipófisis-corteza adrenal bajo ciertas situaciones como la infección y
el stress.

HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH)

GH es la hormona más abundante producida por la adenohipófisis, su molécula es una cadena polipeptíidi-
ca de 191 aminoácidos con dos puentes disulfidricos intramoleculares. Estructuralmente es similar a la
prolactina y a la hormona placentaria llamada somatomamotrofina coriónica o lactógeno placentario, con
esta última tiene algunas actividades biológicas comunes. GH es sintetizada por las células somatotróficas
(acidofilicas) de la adenohipófisis, donde es almacenada en gránulos intracelulares. Durante la mayor
parte del día la concentración de GH en adultos normales es baja y estable (menos de 2 ng/mL ), con lige-
ros incrementos aproximadamente 3 horas después de las comidas o después del ejercicio. Tanto en adul-
tos como en niños, la concentración aumenta más o menos hora y media después de que se inicia el sueño,
alcanzando concentraciones máximas durante el sueño profundo. Este patrón secretorio es importante en
los procesos anabólicos y el crecimiento esquelético. La producción de la hormona GH está controlada
por dos factores hipotalámicos: GHRH que estimula su liberación y GHIH (somatostatina) que inhibe su
liberación. Diferentes estímulos como el ejercicio, el stress emocional y fisico, y la hipoglicemia pueden
estimular la secreción de GH.

GH promueve el crecimiento de los tejidos blandos, cartílago y hueso a través de la estimulación de la

síntésis de proteínas ya sea en forma directa o a través de factores químicos intermediarios, además tiene
una serie de efectos sobre el metabolismo, la mayor parte de estos estímulos ocurren a largo plazo y no en
forma inmediata.

El exceso o la deficiencia de GH suelen ser estados clínicamente importantes, pero son infrecuentes y a
menudo dificiles de diagnosticar. Los niveles de hormona del crecimiento varían ampliamente bajo condi-
ciones normales y por esa razón las mediciones aisladas por lo general no tienen utilidad y se requiere de
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varias determinaciones para conocer el problema. Estas mediciones se hacen en mejor forma como parte
de pruebas dinámicas que involucran estímulos fisiológicos o farmacológicos para aumentar o suprimir la
producción de la hormona.

El exceso de producción de GH está asociado con la presencia de adenomas eosinofilicos o cromófobos

de la adenohipófisis Estos tumores son suficientemente grandes para ser demostrados por técnicas de
imagen en aproximadamente 75% de los pacientes. El exceso prolongado de GH produce un crecimiento
excesivo del esqueleto y de los tejidos blandos, es más frecuente en adultos y se describe como acrome-
galia. Cuando el exceso de GH ocurre antes del cierre de los centros de crecimiento óseo la condición
clínica se conoce como gigantismo pituitario. Los casos avanzados de ambas condiciones se pueden
diagnosticar fácilmente por su apariencia clínica, sin embargo, los casos tempranos requieren un alto índi-
ce de sospecha. El requisito más importante para el diagnóstico es la demostración de una secreción in-
apropiada o excesiva de GH

Hasta un 10% de los pacientes con acromegalia tienen niveles séricos normales de GH. Sin embargo,
prácticamente 100% muestran una respuesta anormal cuando se administra una carga de glucosa. Las per-
sonas normales muestran una supresión de los niveles de GH a menos de 2 ng/ml después de la ingestión
oral de glucosa.

La deficiencia de la hormona del crecimiento puede ser congénita o adquirida: idiopática o debida a cam-
bios anatómicos en la glándula pituitaria o en el hipotálamo; aislada o asociada con deficiencia de otras
hormonas pituitarias y existe una forma de deficiencia de hormona de crecimiento conocida como ena-
nismo psicológico o deprivación emocional, donde la función pituitaria e hipotalámica se encuentran in-
hibidas por el stress ambiental. Los niños que no tienen suficiente producción de hormona del crecimiento
no crecen normalmente, sin embargo, la deficiencia de hormona de crecimiento no es una causa común de
retardo del crecimiento y muchos de los niños que son evaluados por un crecimiento lento no tienen defi-
ciencia de la hormona. Pero en todo niño con retardo del crecimiento, está indicada la evaluación de la
hormona del crecimiento.

La deficiencia de la hormona del crecimiento en adultos es raramente una condición clínicamente signifi-
cativa y se asocia con frecuencia con la presencia de adenomas pituitarios grandes.

La secreción de hormona del crecimiento ocurre en forma de pulsos y por ello los análisis de una mues-
tra al azar o de muestras en ayunas podrían resultar normales, sobre todo en aquellas personas que tienen
concentraciones en el límite bajo del rango normal. Por eso cuando se evalúa la hormona del crecimiento
generalmente se utilizan exámenes con estimulación, por ejemplo los siguientes:

1. Veinte minutos de ejercicio vigoroso antes de obtener la muestra.

2. Obtención de la muestra una hora después de que se alcance el sueño profundo, usualmente bajo do-
cumentación electroencefalográfica.
3. Administración de arginina, insulina, glucagon, L-dopa, clonidina, diazepan o pentagastrina, cuyas
dosis y tiempo para obtener la muestra son específicos para cada uno de ellos. Los protocolos para es-
tos exámenes pueden encontrarse en la referencia general No. 1 al final de este Capítulo.
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PROLACTINA

La estructura molecular de la prolactina es similar a la de la hormona del crecimiento, contiene 198 ami-
noácidos y tres enlaces disulfídricos intramoleculares. La prolactina es secretada por las células lactotrófi-
cas de la adenohipófisis que son acidofilicas. La secreción de prolactina a diferencia de otras hormonas
del lóbulo anterior de la hipófisis está sometida a un control inhibitorio por parte del hipotálamo. Se cree
que la dopamina es el factor hipotalámico principal que regula esta secreción. La liberación de prolactina
es episódica y varía durante el día, los valores más altos se encuentran poco después que se ha iniciado el
sueño profundo y los niveles más bajos se encuentran al mediodía. El estímulo fisiológico principal para
liberación de prolactina es la succión del pezón de la mama, los valores de prolactina aumentan unos po-
cos minutos después de iniciar la alimentación mamaria. Después del parto los valores de prolactina se
mantienen elevados mientras dura la lactancia. La prolactina es la hormona principal que controla el inicio
y permanencia de la lactancia; sin embargo, para que el tejido mamario sea receptivo a la acción de la
prolactina debe ser previamente influenciado por otras hormonas como estrógenos, progestinas, corticoes-
teroides, hormona tiroidea e insulina. El mecanismo de acción intracelular exacto de la prolactina todavía
no se conoce.
CUADRO No. 18.1
VALORES DE REFERENCIA
DE PROLACTINA EN SUERO

ng/ml
Hombres 2.64-13.13
Mujeres pre menopáusicas 3.34-26.72
Mujeres post menopáusicas 2.74-19.64

La hiperprolactinemia es el trastorno hipotalámico hipofisiario más frecuentemente encontrado en la prác-

tica endocrinológica El trastorno más común asociado con un exceso de prolactina es la presencia de
adenomas pituitarios, llamados también prolactinomas. Estos tumores usualmente se asocian con irregula-
ridad menstrual en la mujer lo que permite una sospecha temprana del problema. Los niveles de prolacti-
na también se encuentran elevados en mujeres que tienen alteraciones sutiles de su fertilidad como anovo-
lución (con o sin irregularidad menstrual), amenorrea y galactorrea o sólo galactorrea. Se pueden encon-
trar niveles elevados en pacientes con insuficiencia renal y crónica, embarazo, hipotiroidismo primario o
asociados a la ingesta de ciertas drogas como agentes bloqueadores dopaminérgicos (fenotiacina, meto-
clopramida y sulpiride), a1-metildopa, reserpina, estrógenos, cimetidina y antidepresores tricíclicos.

El exceso de prolactina en hombres frecuentemente se manifiesta como oligospermia o impotencia. Gene-

ralmente asociados a la presencia de adenomas pituitarios grandes que comprimen el quiasma óptico cau-
sando trastornos visuales. No existen exámenes de supresión o estimulación confiables para distinguir la
presencia de un prolactinoma de otras causas de elevación de prolactina; sin embargo, las elevaciones de
prolactina en pacientes con prolactinoma generalmente son mayores que las que se encuentran debido a
otras causas.

Cuando se encuentran elevaciones mínimas de prolactina es conveniente repetir el examen en dos o tres
ocasiones teniendo el cuidado de no causar estados de excitación, trauma o estimulación de las mamas en
la paciente. El paciente no debe estar tomando medicamentos que puedan estimular la liberación de pro-
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lactina y la muestra debe obtenerse preferentemente en la mañana. La mayor parte de los pacientes con
niveles por arriba de 150 ng/mL tienen tumores secretores de prolactina. Si el examen tomográfico de la
silla turca no muestra un tumor evidente se puede asumir que existe un microadenoma (menor de 10 mm
de diámetro). Este es un diagnóstico de exclusión y no hay forma de diferenciarlo de una hiperplasia de
células lactotróficas o de una hiperprolactinemia idiopática a menos que se haga una intervención quirúr-
gica. Finalmente, debe considerarse la existencia de seudoprolactinoma, que son tumores que comprimen
el tallo pituitario y alteran el flujo de dopamina en la circulación portal causando elevaciones modestas de
prolactina. Esto es muy importante de tomar en consideración puesto que los adenomas secretores de pro-
lactina usualmente disminuyen de tamaño con tratamiento médico, pero los seudoprolactinomas no.

HORMONA ADRENOCORTICOTROFICA (ACTH)

La corticotrofina o ACTH y los péptidos relacionados se originan de una molécula precursora llamada
proopiomelanocortina que es procesada en los lóbulos anterior e intermedio de la glándula pituitaria. Este
precursor es hidrolizado y convertido en un fragmento de menor tamaño llamado pro-ACTH que después
es convertido en ACTH cuya molécula tiene 39 aminoácidos. En este proceso se forman unos péptidos de
menor tamaño como la betaendorfina y la gamma-LPH entre otros.

ACTH es producida bajo el estímulo de la hormona liberadora de corticotrofina del hipotálamo la cual
está influenciada por biorritmos y otros eventos fisiológicos que dan lugar a una variación circadiana en
la liberación de ACTH. A su vez la secreción de ACTH es influenciada por una retroalimentación negati-
va por la cortisona.

Los niveles más altos de cortisona ocurren en la primera parte del día entre las 4 y las 12 horas y los nive-
les más bajos al atardecer y durante la noche. Todas las causas que aumenten el cortisol plasmático como
el trauma, la cirugía, la hipoglicemia, la ingestión de alcohol, el hambre y la diabetes no controlada y la
administración de glucocorticoides exógenos producen una alteración del ritmo circadiano de ACTH.

La concentración de ACTH en el plasma usualmente es muy baja y varía en el orden de $ a 80 pg/mL en

muestras tomadas durante la mañana. Desafortunadamente, la mayor parte de los procedimientos disponi-
bles actualmente no permiten una detección cuantitativa confiable cuando la concentración está por deba-
jo de 15 pg/mL. Este examen casi sólo se encuentra disponible en laboratorios muy especializados y las
muestras para este análisis deben ser colectadas, transportadas y almacenadas bajo requisitos muy especí-
ficos.

HORMONAS GONADOTRÓFICAS (LH Y FSH)

Estas hormonas glicoprotéicas al igual que TSH y la gonadotrofina coriónica de origen placentario, están
compuestas de dos cadenas peptídicas comúnmente llamadas subunidades alfa y beta, cada una de ellas
tienen grupos de carbohidratos adheridos que comprenden entre el 15 y el 31% de su peso molecular. Las
subunidades alfa de estas hormonas son similares e intercambiables. Las subunidades beta son las que les
confieren especificidad inmunológica y hormonal. Las subunidades alfa carecen de actividad biológica,
las subunidades beta en forma aislada tienen ligera actividad biológica pero la actividad máxima se alcan-
za cuando se encuentran recombinadas con las unidades alfa, por lo tanto es importante la presencia de la
molécula completa para que la hormona sea reconocida por los receptores específicos en las células blan-
co.
LH y FSH son producidas por las células gonadotróficas de la adenohipófisis, como las dos hormonas
controlan la actividad funcional de las gónadas se les designa con el término genérico de gonadotrofinas.
En las mujeres, FSH estimula el crecimiento de los folículos ováricos y en presencia de LH promueve la
secreción de estrógenos por los folículos en maduración. LH causa la liberación del óvulo del folículo
ovárico que previamente ha madurado bajo la influencia de FSH y además causa la luteinización del folí-
culo roto para formar el cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo, una vez formado, secreta progesterona y estradiol
bajo la influencia de una liberación pulsátil de LH.

En los hombres FSH estimula la espermatogénesis mientras que LH (también llamada hormona estimu-
lante de las células intersticiales), es responsable de la producción de testosterona por las células de Ley-
dig de los testículos.

En la mujer las gonadotrofinas tienen un ritmo cíclico y sus concentraciones en el suero son variables.
FSH muestra un ligero pico unos pocos días antes del primer día del ciclo menstrual, a medida que se
liberan estrógenos a partir de los folículos en crecimiento, los niveles de FSH disminuyen y se mantienen
bajos durante la fase folicular. Alrededor del quinto al séptimo día uno de los folículos ha sido seleccio-
nado para crecimiento ulterior. Hay un aumento de la concentración de FSH en la mitad del ciclo que es
iniciado por la secreción de progesterona. Durante la fase lutea la actividad de FSH se mantiene suprimida
por una retroalimentación negativa hasta que se inicia nuevamente el ciclo. LH se encuentra suprimida en
la fase folicular por una retroalimentación negativa del estradiol.

y y 7 y y E Y + |. Y v Me 9 a, y
1 3 * , o 11 13 6 17 19 21 23 75 27 1
MA DESPUES DEL INICIO DE 1.4 MINS TRA ACTION

FIGURA No. 18.1

CAMBIOS HORMONALES
EN EL CICLO MENSTRUAL

En la mitad del ciclo, un poco antes de la ovulación, aumenta la concentración de LH y luego vuelve a
disminuir manteniéndose suprimida durante la fase lutea.

La muestra de preferencia para el análisis de las gonadotrofinas es suero, no deben utilizarse muestras
hemolisadas, lipémicas o ictéricas. Ambas hormonas son estables hasta por ocho días a temperatura am-
biente hasta dos semanas o más a 4 C. Debido a las variaciones que sufre la concentración de estas hor-
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monas en el suero, una evaluación clínica significativa requiere de varias determinaciones. Una sola de-
terminación de FSH o LH es dificil de interpretar clínicamente. En adultos normales el nivel de gonado-
trofinas, particularmente de LH puede diferir hasta en una magnitud de tres veces de otra muestra tomada
con veinte minutos de diferencia. En los individuos prepuberales, la mayor parte de los métodos no pue-
den medir los niveles normales en esta edad debido a que no tienen el nivel de sensibilidad para detectar
valores tan bajos.

Por las razones anteriores, los estudios en niños generalmente se hacen en la orina utilizando muestras de
tres horas. Usando métodos sensitivos, comúnmente llamados “de tercera generación” se consideran
valores normales promedio los siguientes:
CUADRO No. 18.2
VALORES DE REFERENCIA DE LH Y FSH
EN SUERO

LA (UNO FSH (UM) ]

Mujeres:
Fase folicular 1.7-15.0 14-99
Mitad del ciclo 21.9-56.6 0.2-17.2
Fase lutea 0.6-16.3 1.1-9.2
Post menopausia 14.2-52.3 19.3-100.6
Hombres (23-70 a) 1.2-7.8 14-154

CUADRO No. 18.3

VALORES DE REFERENCIA DE LH Y FSH EN ORINA
(MUESTRA DE TRES HORAS)

LH (mUUh) FSH (mUUh)

Prepuberal 3-97 10-160
Puberal 20-1800 138-1310
Mujer adulta 190-3350 120-1490
Hombre adulto 550-2500 190-1700

Las anormalidades de la secreción de hormonas gonadotróficas serán discutidas conjuntamente con las
anormalidades de las hormonas de los órganos sexuales secundarios en el Capítulo 19.

TIROTROFINA (TSH)

La tirotrofina es una glicoproteína producida por las células tirotróficas de la adenohipófisis, que estimula
el crecimiento y la vascularidad de la glándula tiroides y el crecimiento de las células foliculares en la
misma y además promueve la mayor parte de los pasos de las síntesis de hormona tiroidea, incluyendo la
captación de yodo, la incorporación de yodo a la tiroxina, el acoplamiento de tiroxina y la liberación pro-
teolítica de la hormona tiroidea almacenada como tiroglobulina.
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En el pasado el uso clínico de las mediciones de TSH era limitado debido a la falta de sensibilidad de los
métodos disponibles. Actualmente existen métodos confiables y sensibles para la medición de esta hor-
mona de tal manera que las concentraciones de TSH son más confiables para el diagnóstico de las altera-
ciones de la glándula tiroides que la medición de las mismas hormonas tiroideas y se acepta la medición
de la concentración de TSH como el examen de elección inicial para evaluar la función tiroidea en pa-
cientes ambulatorios. Los niveles de TSH se encuentran elevados en el hipotiroidismo y disminuidos en el
hipertiroidismo (ver adelante —Función Tiroidea).

Las muestras de suero son estables por cinco días si se mantienen refrigeradas a cuatro grados y por lo
menos un mes cuando se mantienen congeladas.

La secreción de TSH ocurre en forma circadiana. Los niveles más altos se encuentran entre 2 y 4 de la
mañana y los más bajos entre las 5 y las 6 de la tarde. Durante el día pueden ocurrir amplias oscilaciones.
No hay variaciones significativas entre los sexos. Los valores normales en suero cuando se utilizan méto-
dos actuales son los siguientes:

CUADRO No. 18.4

VALORES DE REFERENCIA DE TSH EN SUERO

uU/L
Prematuros, 28-26 semanas
(primera semana de vida) 0.7-27

Maduros, >37 semanas 2.3-13.2

(sangre de cordón)

Niños:
0-4 días 1.0-39.0
2-20 semanas 1.7-9.1
21 semana-20 años 0.7-84

Adultos:
21-54 años 0.44 2
55-87 años 0.5-8.9

Mujeres embarazadas:
Primer trimestre 0.34.5
Segundo trimestre 0.5-4.6
Tercer trimestre 0.8-5.2

EVALUACION DE LA RESERVA DE LA ADENOHIPOFISIS

El examen de la glándula pituitaria generalmente se lleva a cabo bajo condiciones basales, pero algunas
veces es necesario utilizar pruebas de provocación para resaltar las deficiencias leves que afectan a las
glándulas adrenal, tiroides y gónadas. La evaluación de la reserva pituitaria de hormona del crecimiento y
prolactina por lo general no es necesaria ya que las deficiencias de estas hormonas en pacientes adultos no
son clínicamente importantes.

Para la evaluación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal usualmente es suficiente la medición del nivel
de cortisol plasmático en una muestra tomada por la mañana. Si se encuentra un nivel normal se puede
asumir que el eje hipotalámico-pituitario-adrenal esta intacto. Si los resultados son bajos o equívocos o
 - 303-

cuando hay una fuerte sospecha de insuficiencia adrenal se pueden utilizar pruebas de provocación o
inhibición.

Para la evaluación del eje hipotalámico-pituitario-tiroideo un nivel normal de tiroxina libre o de TSH son
suficientes cuando su valor es normal pero si se sospecha hipotiroidismo, por lo general basta una medi-
ción de TSH para confirmar el diagnóstico. Ocasionalmente se requieren pruebas de estimulación.

Para la evaluación del eje hipotalámico-pituitario-gonadal es sumamente importante obtener una historia y
examen físico completos, particularmente en mujeres de edad reproductiva. La presencia de ciclos mens-
truales normales usualmente es una buena indicación de que el eje hipotálamo-pituitaria-gónadas se en-
cuentra normal y esto se puede apoyar con mediciones de LH y FSH y de las hormonas sexuales esteroi-
des (estradiol en mujeres y testosterona en hombres). Ocasionalmente se requiere del uso de pruebas de
estimulación, por ejemplo con LHRH cuando se sospecha precocidad sexual, pero en general estas no
agregan mucha información.

NEUROHIPOFISIS

El sistema neurohipofisiario está compuesto por las neuronas en los núcleos supraópticos y para- ventricu-
lares del hipotálamo, cuyas terminaciones nerviosas se proyectan dentro del lóbulo posterior de la glándu-
la pituitaria. Los cuerpos de estas neuronas sintetizan y secretan las hormonas oxitocina y hormona anti-
diurética (ADH), a esta última también se le llama vasopresina.

La ADH es un nonapéptido formado por un exapéptido cíclico con una cadena lateral tripeptídica, que es
sintetizado como parte de una molécula precursora de mayor tamaño junto con una proteína transporta-
dora que conduce la hormona durante su tránsito axonal y su almacenamiento en la neurohipófisis.

La oxitocina tiene una estructura similar a ADH, que también es sintetizada como parte de un precursor y
tiene una proteína transportadora diferente.

Tanto ADH como oxitocina se encuentran almacenadas en gránulos secretorios que migran por los axones
durante 12 a 14 horas antes de alcanzar el lóbulo posterior de la hipófisis. En el plasma ambas hormonas
circulan en forma libre.

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

La hormona antidiurética controla la osmolalidad del plasma y su principal acción fisiológica es la regula-
ción de la permeabilidad
de los túbulos colectores y la rama ascendente
del asa de Henle
a través de un
mecanismo intracelular que involucra la activación del sistema de adenilatociclasa, que permite al riñón
reabsorber agua y por ende concentrar la orina. Cuando la hormona es liberada en cantidad suficiente,
produce una vasoconstricción generalizada que conduce a un aumento de la presión arterial, de ahí su otro
nombre —vasopresina. Se cree que esta hormona tiene un papel importante para mantener la presión arte-
rial cuando hay pérdida de sangre.

Los trastornos de la actividad de hormona antidiurética pueden dividirse en estados de hipofunción (poliu-
ria) e hiperfunción (síndrome de secreción inadecuada de ADH).

La producción deficiente de ADH resulta en poliuria. Existen tres principales categorías:

 1. Producción deficiente de ADH (diabetes insípida hipotalámica).
2. Acción deficiente de ADH en el riñón (diabetes insípida nefrogénica)
3. Ingesta excesiva de agua (polidipsia sicogénica).

En el diagnóstico diferencial de estas condiciones también debe tomarse en cuenta la diuresis osmótica,
por ejemplo: diabetes mellitus.

En el estudio de los estados poliúricos es importante la medición de la osmolalidad del plasma y de la

orina y de la concentración de ADH en el plasma. La estrategia que se recomienda es la siguiente:

1. Documentar que existe poliuria (volumen urinario mayor de 2.5 litros por día) excluyendo que haya
glucosuria. Si se desea, deben hacerse mediciones de la excreción de creatinina como medida de una
colección completa de orina. El paciente debe evitar la influencia de sustancias que alteran la produc-
ción de ADH como nicotina, alcohol y cafeína. Si la osmolalidad plasmática es igual o mayor de 295
mOsm/kg o si el nivel de sodio en el suero es igual o mayor de 145 mOsm/L, es improbable que haya
una polidipsia primaria y en este caso se procede a efectuar un test de deprivación de agua.

2. Si al efectuar el test de deprivación de agua la relación entre la osmolalidad urinaria y la osmolalidad

plasmática es menor de 1.5, la polidipsia primaria es improbable. Si la osmolalidad urinaria es igual o
menor de 400 mOsm/kg, se administran 5 U de vasopresina acuosa por vía subcutánea y si la osmola-
lidad de la orina aumenta 10% o más, es probable una diabetes insípida hipotalámica, en cambio si la
osmolalidad urinaria no se modifica, es altamente probable una diabetes insípida nefrogénica.

El protocolo para efectuar el test de deprivación de agua se puede encontrar en la primera lectura adicio-
nal recomendada de este capítulo.

OXITOCINA

La oxitocina se encuentra presente en ambos sexos pero su efecto fisiológico sólo se conoce en las muje-
res. La oxitocina estimula la contracción del útero sólo cuando la musculatura uterina ha sido previamente
influenciada por estrógenos. El mecanismo fisiológico por el cual esta hormona induce contracciones ute-
rinas todavía no se conoce muy bien. Hay evidencia reciente que indica que la oxitocina también actúa
sobre el sistema nervioso central modificando el comportamiento humano y que además estimula la glán-
dula mamaria durante la lactancia. La aplicación clínica rutinaria de la medición de esta hormona es con-
troversial puesto que los análisis carecen de sensibilidad y especificidad. La hormona ha sido utilizada
como agente terapéutico para la inducción del parto.

FUNCION TIROIDEA

Las unidades secretorias de la glándula tiroides son los folículos, que consisten de una capa de células
epiteliales (células foliculares) que descansan sobre una membrana basal y que rodean un material amorfo
llamado coloide. El coloide está compuesto principalmente de tiroglobulina que es una glicoproteína yo-
dinada y pequeñas cantidades de tiroalbúmina. La cantidad de coloide dentro de los folículos varía de
acuerdo con la actividad de la glándula. Las células foliculares tienen un sistema microtubular y microve-
llosidades que se extienden dentro del coloide. La síntesis de hormonas tiroideas y la fase inicial de la
 IN

secreción de las mismas se cree que tiene lugar en o cerca de la superficie apical de estas células.

La glándula tiroides también tiene otro tipo de células llamadas células parafoliculares o células C que
producen la hormona calcitonina. Estas células se encuentran confinadas dentro de la lámina basal o exis-
ten en grupos en los espacios interfoliculares, pero no forman parte del epitelio folicular.

HORMONAS TIROIDEAS

La glándula tiroides secreta dos hormonas: tiro-xina (L-tetrayodotironina) y triyodotironina que común-
mente se conocen como Ta y T; respectivamente. Aparte de las hormonas propiamente dichas, la glándula
secreta pequeñas cantidades de compuestos biológicamente inactivos que son precursores de las hormo-
nas.

Aproximadamente 40% de la tiroxina secretada es desyonidada por el hígado y por otros tejidos periféri-
cos para producir triyodotironina. Lo anterior es importante puesto que por lo menos el 85% de la pro-
ducción de T; se lleva a cabo periféricamente y no como producto directo de la glándula tiroides. T, es
cuatro a cinco veces más potente que Ty y como casi un tercio de toda la tiroxina (Ty) es convertida a T;
durante su metabolismo, la mayor parte de los investigadores dudan que T, tenga alguna actividad bioló-
gica.

Las hormonas tiroideas tienen muchas acciones, una de ellas es el aumento del consumo de oxígeno en
muchos tejidos. Sin embargo, algunos tejidos por ejemplo el cerebro, la retina, los pulmones, el bazo y los
testículos no parecen ser afectados por esta acción de las hormonas. Otras funciones biológicas de las
hormonas tiroideas incluyen la regulación del desarrollo, crecimiento y maduración sexual, estimulación
del ritmo cardíaco y de la contracción cardíaca, estimulación de la síntesis de proteínas y carbohidratos,
aumento de la síntesis y degradación del colesterol y triglicéridos, aumento de la sensibilidad de los re-
ceptores betadrenérgicos a las catecolaminas y aumento de las necesidades de vitaminas. Estos efectos
son más evidentes cuando hay hipertiroidismo y son menos ostensibles cuando hay hipotiroidismo.

La biosíntesis y secreción de las hormonas tiroi-deas involucra una serie de reacciones complejas, don-
de cada paso está regulado por la hormona TSH y su discusión está fuera del alcance de este capítulo.

Existe un sistema de retroalimentación íntimamente regulado entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y

la glándula tiroides con el objeto de mantener niveles de hormona tiroidea en el rango necesario de acuer-
do a su necesidad fisiológica, el aumento de la concentración de la hormona tiroidea inhibe la respuesta de
la adenohipófisis a la hormona hipotalámica TRH. Lo opuesto ocurre cuando hay una disminución de los
niveles sanguíneos de hormona tiroidea.

Las dos principales condiciones fisiopatológicas que afectan a la glándula tiroides son hipotiroidismo e
hipertiroidismo. El estudio de estas anormalidades requiere de una variedad de exámenes de laboratorio.

HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo o deficiencia de la actividad tiroidea es un trastorno común que ocurre en formas leves
o severas y que puede llegar a afectar hasta 15% de la población Las mujeres son afectadas con mayor
 - 306-

frecuencia que los hombres. Los sintomas pueden ser desde inespecíficos o muy leves hasta formas seve-
ras que caracterizan los cuadros clínicos clásicos. El mixedema es una forma de hipotiroidismo severo
donde hay acumulación de mucopolisacáridos en la piel y otros tejidos. Atireótico es el término que se
utiliza para describir el hipotiroidismo severo en el recién nacido. Hay muchas anormalidades funcionales
o estructurales que dan lugar a deficiencia de hormona tiroidea, sobretodo procesos que destruyen el teji-
do tiroideo o que interfieren con la síntesis de la hormona tiroidea, estos constituyen el hipotiroidismo
primario. Menos frecuentemente el hipotiroidismo se debe a trastornos del hipotálamo o de la glándula
pituitaria, lo que constituye el hipotiroidismo secundario. Las causas más frecuentes de hipotiroidismo
son las siguientes:

CUADRONo. 18.5
CAUSAS
DE HIPOTIROIDISMO
ipolicidiamo primario con bod
Tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto)
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis postparto
Deficiencia endémica de yodo
Defectos en la biosíntesis y acción de la hormo-
na tiroidea
+ inducido por drogas (litio, yodo, compuestos an-
titiroideos).

Hipotiroidismo primario sin bocio:

Atrofia tiroidea espontánea (mixedema atrófico)
Terapia con yodo radioactivo
Extirpación quirúrgica
Radiación externa
Hipotiroidismo atiroideo esporádico

Hipotiroidismo secundario:
+ Enfermedad pituitaria
Enfermedad hipotalámica

Resistencia periférica a las hormonas tiroideas.

En los pacientes con hipotiroidismo primario la disminución de las hormonas tiroideas conduce a una
hipersecreción de TSH por la glándula pituitaria y consecuentemente a una elevación de TSH en el suero.
La concentración de TSH es el examen más importante para la detección de una insuficiencia tiroidea
temprana ya que en las formas leves o subclínicas, las concentraciones de las hormonas T; y T4 pueden
encontrarse dentro del intervalo de referencia normal. El diagnóstico diferencial de las diferentes formas
de hipotiroidismo usualmente es posible en base a la historia clínica, aunque otros exámenes como la pre-
sencia de anticuerpos antitiroideos también son de mucha ayuda (ver Capítulo 24).

ipotiroidi nito es una condición de suma importancia que ocurre aproximadamente en uno
a a vivos. Es indispensable hacer una identificación temprana del problema para
condu-
poder establecer un tratamiento de reemplazo con hormona tiroidea ya que el atraso de esta terapia
programas para la
ce a un daño neurológico irreversible. La mayor parte de los países desarrollados tienen
inicial de T,, seguida de
detección temprana del hipotiroidismo congénito que se basan en una medición
La mayor parte de los casos pue-
medición de TSH cuando los valores de T, se encuentran disminuidos.
 - 307-

den detectarse en esta forma, otros requieren estudios adicionales. En algunos países se prefiere la medi-
ción directa de TSH utilizando pruebas ultrasensitivas

Los pacientes que tienen hipotiroidismo secundario tendrán niveles bajos o normales de TSH en el suero
que por lo general se acompañan de niveles bajos de otras hormonas pituitarias (panhipopituitarismo).
También se encuentran disminuidos los niveles de hormonas tirvideas en el suero. Si se da el caso de
pacientes que tienen concentraciones bajas de TSH y de hormonas tiroideas interesa conocer si el daño es
pituitario o hipotalámico para lo cual es necesario efectuar un examen de estimulación mediante adminis-
tración de hormona liberadora de tirotropina.

HIPERTIROIDISMO

El hipertiroidismo o sea la producción excesiva de hormonas tiroideas, puede ser el resultado de distintas
causas. Algunos clínicos utilizan el término tirotoxicosis para referirse al síndrome hipermetabólico aso-
ciado al aumento de hormonas tiroideas. Las causas de tirotoxicosis son las siguientes:

CUADRO No.18.6
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO

Asociadas con hiperfunción tiroidea (tirotoxicosis):

e Hiperplasia tóxica difusa (enfermedad de
Graves)
e Bocio tóxico multinodular (enfermedad de
Plummer)
Adenoma tóxico solitario
Tumor pituitario secretor de TSH
Tumor trofoblástico secretor de HOG
Hipertiroidismo inducido por yodo
Hiperemesis gravídica

No-asociadas con hiperfunción tiroidea:

Tiroiditis subaguda
Tiroiditis linfocítica silente
Tirotoxicosis facticia
Tirotoxicosis inducida por drogas
Struma ovárico
Carcinoma tiroideo metastásico hiperfuncio-
nal

El primer grupo de los anteriores está asociado con un aumento de la captación de yodo radioactivo ex-
cepto el hipertiroidismo inducido por yodo. Las condiciones del segundo grupo se asocian con una dismi-
nución de la captación de yodo radioactivo.

La prevalencia de hipertiroidismo es baja en la población general (menor del 1%) y a menudo es más
fácil de diagnosticar clínicamente que el hipotiroidismo. En algunas personas mayores de 60 años los sín-
tomas pueden ser muy leves y con frecuencia atribuidos a otras causas. En la mayor parte de los casos se
encuentra incremento de las hormonas T, y T, y una disminución considerable de TSH, excepto en los
 -308-

raros casos donde el hipertiroidismo es debido a una sobreproducción de TSH como es el caso de la pre-
sencia de tumores pituitarios secretores de TSH o de resistencia de la glándula pituitaria al efecto inhibito-
rio de las hormonas tiroideas. Algunas veces los niveles de TSH pueden ser indetectables. Un valor de
TSH dentro de límites normales casi siempre excluye el diagnóstico de hipertiroidismo.

Cuando el nivel de TSH está disminuido, debe medirse la concentración de tiroxina libre (FTx)” el cual
estará elevado en la mayor parte de los casos de hipertiroidismo, si el nivel de FT, se encuentra normal, se
debe medir Tz ya que la concentración de T¿ a menudo aumenta en una proporción superior que Ta en la
fase temprana de la enfermedad de Graves y en algunos pacientes con bocio tóxico multinodular o nódu-
los tóxicos solitarios, lo cual se conoce como tirotoxicosis por T3. Si el nivel de TSH se detecta persisten-
temente bajo y las concentraciones de T, y FT4 son normales, se habla de un hipertiroidismo subclínico y
se considera una entidad bioquímica sin manifestaciones clínicas.

Muchos medicamentos y diversas enfermedades agudas y crónicas pueden causar disminución transitoria
de la concentración de Tz y TSH y en esas situaciones el diagnóstico de un hipertiroidismo temprano no
es posible hasta que se resuelve la situación original. Ocasionalmente puede haber aumentos de T; y Ts
debido a la ingestión exógena de hormonas tiroideas en grandes cantidades o a la liberación excesiva de
hormonas tiroideas como resultado del daño causado en la glándula por tiroiditis subaguda o tiroiditis
linfocítica crónica y clínicamente existen síntomas que sugieren un verdadero hipertiroidismo. En la ma-
yor parte de los casos la tiroiditis es autolimitada y el proceso se resuelve sin daño tiroideo residual. Los
pacientes sometidos a tratamiento para hipertiroidismo con drogas antitiroideas, administración de yodo
radioactivo o tiroidectomía, deben ser seguidos con mediciones de FT, en intervalos de varias semanas
hasta que los síntomas desaparecen y los niveles séricos se normalizan. Después de este tiempo es conve-
niente vigilar la reaparición de hipertiroidismo mediante controles cada 4 a 6 meses. Debido a que en los
pacientes con hipertiroidismo la glándula pituitaria ha sido mantenida bajo supresión por mucho tiempo,
la medición de TSH no es una medida adecuada para seguimiento del paciente, ya que sus niveles se
pueden mantener muy bajos por muchos meses después que el paciente ha recuperado su estado eutiroi-
deo. Como algunas veces el tratamiento del hipertiroidismo puede ser excesivo y dar lugar a hipotiroidis-
mo, en esos casos si se puede encontrar un aumento importante de TSH. Se considera que es importante
seguir al paciente a largo plazo por estas posibles complicaciones.

ENFERMEDADES NO-TIROIDEAS ASOCIADAS CON ALTERACION DE LAS HORMONAS

Tz Y Ta.

Existe una amplia variedad de trastornos que se caracterizan por un aumento o disminución de la concen-
tración de hormonas tiroideas en el suero sin que haya enfermedad tiroidea. Estos estados cutiroideos a
menudo se deben a alteraciones en la concentración de las proteínas que se unen a las hormonas tiroideas,
hormonas tiroideas. Los
a la acción de ciertos medicamentos oa resistencia periférica a la acción de las A
Cuando los pacientes K
niveles de TSH a menudo se encuentran normales en estos pacientes. con
espontáneamente, por esta a e
de su enfermedad, las anormalidades de T; y T4 se corrigen cuidado y p
con otras enfermedades debe ser efectuada con mucho
de la función tiroidea en pacientes
ere de esas enfermedades.
rentemente se debe esperar a que el paciente se recup

* FT.= del inglés

free Lu
 - 309-

ESTRATEGIA PARA ESTUDIAR LA FUNCION TIROIDEA

A través de los años se ha desarrollado una variedad de exámenes de laboratorio para evaluar la función
tiroidea, la selección e interpretación de los resultados de estos exámenes requiere estar familiarizado con
la fisiología y fisiopatología de la glándula tiroides. Ya se ha mencionado la importancia de la medición
de TSH y de las hormonas tiroideas T; y Ty así como de FT; (tiroxina libre), sin embargo, la presencia de
niveles normales de hormonas tiroideas no excluye enfermedad tiroidea y como ya se mencionó, niveles
alterados de estas hormonas no siempre son indicativos de enfermedad tiroidea.

Algunas veces los signos y síntomas de la enfermedad tiroidea son inespecíficos y cuando se sospecha
hipo o hipertiroidismo es necesario llevar a acabo estudios de laboratorio. Varias organizaciones han pro-
puesto lineamientos a seguir para la evaluación de estas condiciones.

En el pasado se acostumbraba iniciar el estudio de la función tiroidea con mediciones de T4 y de una es-
timación de la tiroxina libre (por ejemplo el índice de tiroxina libre) sin embargo la concentración o afini-
dad de las proteínas que se unen a la hormona tiroidea en el suero afectan los niveles de Ty sin alterar la
tiroxina libre y condiciones como el embarazo o la terapia con estrógenos pueden dar resultados falsa-
mente alterados. Aún así, el índice de tiroxina libre permitía una información diagnóstica más confiable
que la simple medición de T4. Además T, y los estimados de tiroxina libre no son indicadores ideales del
status tiroideo porque la hormona tiroidea principalmente activa es T; y la relación entre T4 y Tz no siem-
pre es predecible. Los niveles de T;3 por otro lado fluctúan fácilmente en respuesta al stress y a otros facto-
res no tiroideos y por sí sola, la medición de esta hormona tampoco es un examen general muy bueno para
evaluar el estado tiroideo.

La medición de TSH se considera actualmente como una forma más confiable para evaluar las anormali-
dades de la glándula ya que refleja la acción integradora de las hormonas tiroideas sobre uno de sus órga-
nos blanco —la glándula pituitaria. La secreción de TSH es muy sensible a los cambios que ocurren en el
suero con los niveles de T¿ y T3, por ejemplo un cambio de dos veces el nivel de tiroxina libre puede oca-
sionar un cambio hasta de 100 veces en el nivel de TSH.

Actualmente se dispone de métodos muy sensibles para la medición de TSH lo cual en el pasado era un
impedimento para el uso rutinario de este examen. Utilizando uno de estos métodos muy sensibles, un
nivel normal de TSH es suficiente, en términos generales, para considerar que no existe disfunción tiroi-
dea y no se requiere de estudios adicionales. Un nivel indetectable indica la posibilidad de un estado hi-
pertiroideo y el estudio debe complementarse con la medición de tiroxina libre y si este resulta normal,
con la medición de T;. Un nivel subnormal de TSH indica un status tiroideo indefinido, se debe proceder
a medir tiroxina libre y T3 y de ser posible efectuar un examen de estimulación con TRH. Finalmente, un
nivel elevado de TSH indica la posibilidad de un estado hipotiroideo y el estudio debe complementarse
con la medición de tiroxina libre.

OTROS EXAMENES

Existen otros exámenes de laboratorio como la estimación

de la fracción libre de las hormonas tiroideas,
la medición de la concentración de proteínas séricas que se unen a la tiroxina. la detección de anticuerpos
contra tiroglobulina y contra peroxidasa, la medición de anticuerpos contra receptores de TSH, la medi-
 -310-

ción de tiroglobulina y otros que generalmente no son del dominio del médico general y son más utiliza-
dos por el Endocrinólogo.
CUADRO No. 18.7
VALORES DE REFERENCIA PARA Ti EN SUERO

ug/dL
Sangre de cordón 7.4-13.0
Niños
1-3 días 11.8-226
1-2 semanas 9.8-16.6
1-4 meses 7.2-14-4
4-12 meses 7.8-16.5
1-5 años 7.3-15.0
5-10 años 6.4-13.3
10-15 años 5.6-11.7

Adultos (15-60 años)

Hombres 4.6-10.5
Mujeres 5.5-11.0
>60 años —ambos sexos 5.0-10.7

CUADRO No. 18.8

VALORES DE REFERENCIA PARA Tx; EN SUERO

ng/dL
Sangre de cordón 5-141
Niños
1-3 dias 100-740
1-1 meses 105-245
1-5 años 105-269
6-10 años 94-241
11-15 años 82-213

Adolescentes 16-20 años 80-210

Adultos —ambos sexos -11.7

20-50 años 70-204
50-90 años 40-181

Embarazo 5.5-11.0
Primer trimestre 81-190
|Segundo y tercer trimestres 100-260

FUNCION DE LA CORTEZA ADRENAL

La corteza adrenal secreta tres principales grupos de hormonas esteroides que poseen un amplio rango de
funciones fisiológicas. Estas incluyen: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos adrenales. El
término corticosteroides comprende los dos primeros grupos.

Las hormonas esteroides se sintetizan a partir de colesterol, tanto en la glándula adrenal como en las gó-
nadas. En la mayor parte de los casos el colesterol proviene de las lipoproteínas de baja densidad circulan-
tes en el plasma; sin embargo, todas las células que producen esteroides también son capaces de 1
hormonas a partir de acetato.
 - SlZ-

Los corticosteroides (glucocorticoides y mineralocorticoides) constituyen el grupo más importante de los

esteroides adrenales tanto fisiológica como cuantitativamente. La biosíntesis y metabolismo de estos
compuestos está fuera del contexto de esta discusión. La Figura No. 18.2 resume las vías metabólicas
más importantes.

La naturaleza y cantidad de hormonas esteroides producidas por la glándula adrenal y las gónadas son
diferentes. Esta diferencia es inherente al grado de actividad de ciertos sistemas enzimáticos. Por ejem-
plo, las enzimas 11 beta-hidroxilasa y 21 hidroxilasa sólo están presentes en la glándula adrenal y sinteti-
zan las hormonas características de esta glándula.

Las hormonas esteroides circulan en la sangre como hormonas libres o unidas a proteinas transportadoras.
Algunos esteroides son conjugados con ácido glucurónico o con sulfato y circulan en forma indepen-
diente de un transportador proteico. En concentraciones fisiológicas, cerca del 90 al 98% de las hormo-
nas esteroides son transportadas por alguna proteína con afinidad específica. Cuando se encuentran con-
centraciones mayores de las normales, la albúmina que tiene una alta capacidad pero poca afinidad para
transportar esteroides, se vuelve un medio de transporte más importante. Las principales proteínas
plasmáticas transportadoras de esteroides se denominan globulina fijadora de corticoesteroides y globuli-
na fijadora de hormona sexual. Una de las funciones de estas proteínas, además de ser un sitio de reserva
circulante de las hormonas, es la protección que les brinda de ser inactivadas.

El hígado es el sitio principal para la transformación y conjugación de hormonas esteroides así como para
la producción de las proteínas transportadoras; sin embargo la excreción de esteroides ocurre también a
través de los riñones y del tracto gastrointestinal.

GLUCOCORTICOIDES

El cortisol es el principal glucocorticoide producida por la corteza adrenal. Los glucocorticoides tienen
una influencia muy importante sobre el metabolismo de los carbohidratos, de ahí su nombre. Estas hor-
monas promueven la gluconeogénesis, la deposición de glucógeno en el hígado y reducen la utilización de
glucosa. El aumento de la gluconeogénesis se debe principalmente a la estimulación del catabolismo de
las proteínas. Además los glucocorticoides inhiben la captación de aminoácidos y la síntesis de proteinas
en los tejidos periféricos como músculo, piel y hueso. Cuando estos esteroides se encuentran en exceso,
inducen una distribución central de los depósitos de grasa en la cara, el cuello y el tronco.

Los glucocorticoides circulantes tienen también efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. La inhibi-

linfoide, seguido de una
ción de la respuesta inmune es el resultado de una destrucción gradual del tejido
disminución de la producción de anticuerpos, así como del número de linfocitos, eosinófilos y basófilos.
Los principales efectos antiinflamatorios parecen estar relacionados con la modulación de la producción
de citokinas por estas hormonas, particularmente interleukinas IL—1, IL-2, IL-6, factor de necrosis tumo-
ral (TNE), interferon gamma y factor estimulante de la formación de colonias de granulocitos y macrófa-
gos. Las citokinas IL-1, IL-6 y el TNF tienen la propiedad de estimular el eje hipotalámico-pituitario-
adrenal como parte de la relación entre el sistema endocrino y el sistema inmune. Los glucocorticoides
también tienen propiedades antialérgicas probablemente debido a la inhibición de la sintesis de histamina
en los basófilos y células cebadas (mast cells). De las hormonas producidas en forma natural, sólo el cor-
y
tisol y la corticosterona poseen actividad glucocorticoide, siendo el cortisol el más activo. La cortisona
 - 313-

la 11-dehidrocorticosterona carecen de actividad glucocorticoide directa y sólo la adquieren al ser conver-

tidas a cortisol y corticosterona respectivamente.

MINERALOCORTICOIDES

Los mineralocorticoides son hormonas esteroides que regulan la homeostasis salina y el volumen de lí-
quido extracelular. Estas hormonas conservan sodio y pierden potasio. La aldosterona es el mineralocorti-
coide más potente producido en forma natural y es sintetizado exclusivamente en la zona glomerulosa de
la corteza adrenal. Las células de esta zona contienen la enzima 18-hidroxiesteroide deshidrogenasa cuya
actividad es esencial para la síntesis de aldosterona. Hay otras hormonas esteroides con propiedades mine-
ralocorticoides como la deoxicorticosterona (DOC) y la 18-hidroxideoxicorticosterona. El cortisol y la
corticosterona también tienen un ligero efecto mineralocorticoide. Aparte de los esteroides naturales
existen muchos esteroides sintéticos, algunos más potentes que los que ocurren naturalmente.

El mecanismo de control para la secreción de aldosterona involucra el sistema renina-angiotensina. La

renina es una enzima proteolítica sintetizada y almacenada en células especializadas ubicadas en la parte
terminal de las arteriolas aferentes de los glomérulos renales (células yuxtaglomerulares). Estas células
constituyen parte del aparato yuxtaglomerular.

Después de la estimulación del aparato yuxtaglomerular, se libera renina hacia la circulación; esta enzima
hidroliza el angiotensinógeno para producir un decapéptido llamado angiotensina 1 que a la vez es rápi-
damente convertido a un octa-péptido llamado angiotensina 11 por una enzima circulante llamada enzima
convertidora de angiotensina (ECA).

La angiotensina 1I es un potente agente vasoconstrictor que estimula las células de la zona glomerulosa de
la corteza adrenal para producir aldosterona, posiblemente a través de la conversión de colesterol a preg-
nenolona, que es un precursor de aldosterona, y de otros efectos estimulatorios en la vía sintética de aldos-
terona. Además de la angiotensina II, el aumento de los niveles de potasio también estimula la zona glo-
merulosa de la corteza adrenal.

La hipertensión es una de las enfermedades que afectan una buena parte de la población, en países indus-
trializados hasta un 15% de sus habitantes pueden padecer del problema. Entre 90 y 98% de los pacientes
hipertensos se clasifican como hipertensión esencial; el problema es de particular importancia debido a las
complicaciones renales, cardíacas y cerebrovasculares asociadas. El eje renina-aldosterona es muy impor-
tante para mantener la presión sanguínea dentro de límites normales.

Los pacientes con hipertensión esencial se pueden clasificar en tres grupos en base a la medición de reni-
na en el plasma. Cerca de un 15% de estos pacientes tienen valores altos, en ellos, el exceso de renina
conduce a un incremento de aldosterona, retención de sodio y excreción exagerada de potasio. Estos pa-
cientes tienen una tendencia a una vasoconstricción pronunciada y están más propensos a daños isquémi-
cos. La renina se considera un riesgo independiente de infarto del miocardio aún cuando la presión sea
controlada con antihipertensores. Entre las causas de elevación de renina se encuentran: 1). Tumores se-
cretores de renina, 2). Hipertensión maligna acelerada, 3). Hipertensión reno-vascular, 4). Insuficiencia
renal crónica, 5). Síndrome de Cushing y 6). Situaciones ¡atrogénicas como prescripción de medicamentos
que disminuyen el volumen sanguíneo, agentes vasodilatadores, glucocorticoides y estrógenos. Cuando
los pacientes con valores elevados de renina reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensi-
 -314-

na (ejemplo: captopril) la actividad de renina usualmente se reduce a los normal. a esto se le llama el test
de captopril. Cuando se encuentra positivo se deben efectuar estudios tendientes a demostrar el origen del
aumento de renina.

Cerca de un 60% de los pacientes con hipertensión esencial tienen niveles normales de renina y aldostero-
na. Se considera que en estos pacientes mantienen la presión elevada debido a un incremento de angio-
tensina 11.

Los pacientes hipertensos con niveles bajos de renina representan un 25% del total y responden usualmen-
te a terapia con diuréticos. Entre las causas de hipertensión asociadas con niveles bajos de renina se en-
cuentran: 1. Exceso “primario” de mineralocorticoides como aldosteronismo primario e idiopático, exceso
de 11-deoxi-corticosterona y de 18-hidroxi 11-deoxicorti-costerona o carcinoma adrenal secretor de mine-
ralocorticoirdes. 2. Exceso “secundario” de mineralocorticoides como ingesta excesiva de sodio, hiper-
tensión esencial de larga duración, diabetes mellitus o ingestión de liquorice.

Debido a que la concentración de aldosterona en el plasma es sumamente baja, es difícil medirla. Aún
cuando se tomen todas las precauciones y se prepare debidamente al paciente, las mediciones de aldoste-
rona difícilmente discriminan con certeza las formas primarias de aldosteronismo de otras causas de hi-
pertensión.

También resulta difícil, con la metodología actual, hacer mediciones de renina. Y al igual que la aldoste-
rona este examen únicamente se hace en laboratorios especializados.

ANDROGENOS ADRENALES

Aparte de los corticoesteroides, la glándula adrenal secreta andrógenos, progesterona y estrógenos, todos
los cuales también son producidos por las gónadas. Los andrógenos son sintetizados en la zonas fascicu-
lata y reticularis a partir de 17-alfahidroxipregnenolona. Los principales andrógenos adrenales son dehi-
droepiandrosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona. Después del cortisol, estos andrógenos represen-
tan los principales esteroides liberados diariamente a la circulación. Además hay otros andrógenos produ-
cidos por la glándula, como testosterona, androstenediona y 11-betahidroxiandrostenediona, los cuales
son secretados en pequeñas cantidades al igual que cantidades muy pequeñas de los estrógenos estradiol y
estrona y cantidades insignificantes de progesterona.

Las alteraciones de la función de la corteza adrenal y sus síndromes asociados se caracterizan por insufi-
ciencia de la glándula o por hiperfuncionamiento de la misma y serán discutidas a continuación.

INSUFICIENCIA ADRENAL

ndro línico
ínico igi almente descrit1 o por Thomas Addison en 1855, sin'
ienci adrenal fue origin
de insuficiencia
iS los últimos 50 años que se ha podido conocer su base bioquímica y muchas de las enfer
adrenal se puede clasificar como
medades asociadas con dicho síndrome. La hipofunción de la corteza
primaria, secundaria o terciaria.
 - 315-

La insuficiencia adrenal primaria también llamada enfermedad de Addison es el resultado de una destruc-
ción progresiva o de una disfunción de la corteza adrenal ocasionada por procesos patológicos propios de
la glándula o por trastornos sistémicos.

a que en la insuficiencia adrenal toda la corteza está afectada, todas las clases de hormonas este-
Debido
roides se encuentran deficientes. El inicio de las manifestaciones clínicas usualmente es gradual y la gra-
vedad del caso depende de la extensión del daño. En las formas leves, las manifestaciones pueden ser po-
co evidentes a menos que el paciente sea sometido a stress. Las causas de insuficiencia adrenal primaria
son las siguientes:

CUADRO No. 18.9

CAUSAS
DE INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA

Aguda
Vascular:
Hemorragia adrenal, precipitada por infecciones

Atrofia adrenal autoinmune

Enfermedades granulomatosas: tuberculosis,
histoplasmosis, sarcoidosis
infiltración neoplásica
Trastornos “metabólicos”: hemocromatosis, ami
loidosíis, adrenoleucodistrofa, adrenomieloneu
ropatia.
Sindrome de inmunodeficiencia adquirida
Sindrome de inmunodeficiencia congénita
irradiación abdominal
Adrenalectomia bilateral

La insuficiencia de glucocorticoides se manifiesta por fatiga, debilidad, pérdida de peso, trastornos

gastrointestinales e hipoglicemia postprandial. La deficiencia de mineralocorticoides conduce a deshidra-
tación con hipotensión, hiponatremia e hiperkalemia. La falta de hormonas adrenales conduce a un exce-
so de liberación de ACTH y otros péptidos por la glándula pituitaria que dan lugar a hiperpigmentación de
la piel y de las membranas mucosas a través de la acción de la hormona estimu de los
lante
melanocitos.

Cuando se sospecha insuficiencia adrenal primaria es importante la determinación de los niveles basales
de ACTH y cortisol. En estos pacientes, niveles de ACTH mayores de 150 pg/mL y niveles de cortisol
menores de 10 ug/dL son diagnósticos de insuficiencia adrenal. Una respuesta normal del cortisol después
de la estimulac con ión
ACTH indica que la corteza adrenal es capaz de producir cortisol en forma normal.
Si hay una respue se debesta
pensar en una insufi adrenal
cienci
secundaria o terciaria.
a

En la insuficiencia adrenal secundaria y terciaria la producción inadecuada de cortisol puede ser debida a
un proceso destructivo a nivel hipotálámico que resulta en
-pitui
una disminucióntario,
de la secreción de
ACTH (insuficiencia adrenal secundaria) o de la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) insuficien-
cia adrenal terciaria). Sin embargo, la causa más común de insuficiencia terciaria es la administración
farmacológica crónica de glucocorticoides que suprimen la síntesis de CRH.
 -316-

Las características clínicas de la insuficiencia adrenal secundaria y terciaria son similares a las de la
forma primaria excepto que no hay hiperpigmentación, que la hipotensión es menos pronunciada y que
no se observan deficiencia mineralocorticoide y exceso de ACTH.

Una disfunción leve de la secreción de ACTH puede pasar desapercibida. En estos casos se pueden usar
pruebas estimuladoras que ya son del dominio del especialista Endocrinólogo.

Los niveles de cortisol y ACTH basales a menudo no son útiles para establecer el diagnóstico de insufi-
ciencia adrenal secundaria ya que los valores de estas mediciones en estos pacientes se traslapan con los
de las personas normales. A pesar de que tanto en los pacientes con insuficiencia adrenal primaria, se-
cundaria y terciaria se pueden encontrar valores subnormales de la hormona dehidroepiandrosterona-S, su
medición es de poco valor en el diagnóstico de la insuficiencia adrenal. Tanto en niños como en personas
de edad avanzada es normal encontrar valores bajos de esta hormona en el plasma. En cambio, la medi-
ción de esta hormona puede ser de utilidad en la detección de tumores adrenales o en el estudio de muje-
res con hirsutismo.

Las concentraciones de los péptidos hipotalámicos por ejemplo CRH, de la hormona ACTH y de los glu-
cocorticoides como el cortisol se pueden medir en forma precisa utilizando métodos de inmunoensayo.
Sin embargo, la medición de las concentraciones de hormona en estado basal para confirmar los trastornos
de la corteza adrenal puede a veces ser problemática por la naturaleza episódica y el ritmo circadiano con
que son producidas estas hormonas.

Los niveles de cortisol en el suero se encuentran en su máxima concentración temprano por la mañana (8
a.m.) y pueden variar entre 5 y 25 ug/dL entre las 4 y las 12 horas. Los valores que se obtienen por la tar-
de (4 p.m.) son aproximadamente la mitad de los que ocurren en la mañana y frecuentemente son menores
de 5 ug/dL a la medianoche. La medición combinada de cortisol con ACTH mejora la exactitud diagnós-
tica de estos exámenes.

La medición de cortisol libre en la orina de 24 horas elimina la influencia circadiana de la secreción de

cortisol y se recomienda como la mejor prueba de tamizaje para investigar aumento de la secreción de
cortisol. En individuos normales se encuentran valores de cortisol urinario entre 20 y 80 ug/24 horas.

Actualmente ya no se recomienda la medición de 17-hidroxicorticosteroides en la orina para determinar

hiperfunción adrenal porque existen problemas de sensibilidad y especificidad con estos exámenes.

HIPOALDOSTERONISMO

Existen otras condiciones además de la enfermedad de Addison que se asocian con una producción defi-
ciente de aldosterona. Se puede encon-trar una deficiencia aislada de aldosterona (con producción normal
de cortisol) en pacientes con:

1. Producción deficiente de renina por el riñón.

2. Defectos enzimáticos heredados en la biosíntesis de aldosterona, y
3. Formas primarias o adquiridas de deficiencia de aldosterona.
 - 317-

a menudo acompa-
Los cambios que resultan por la falta de aldosterona son hiperkalemia e hiponatremia,
da del vo-
ñados de una acidosis hipoclorémica. También puede observarse una depleción leve o modera
lumen extracelular que provoca hipotensión postural.

HIPERFUNCION ADRENAL

La hiperfunción de la corteza adrenal produce tres principales síndromes clínicos: exceso de glucocorti-
coides (Síndrome de Cushing), exceso de mineralocorticoides y exceso de andrógenos.

SINDROME DE CUSHING. El síndrome de Cushing o exceso de glucocorticoides es el resultado de

una producción autónoma y excesiva de cortisol. El cuadro clínico incluye obesidad del tronco, hiperten-
sión, alcalosis metabólica hipokalémica, intolerancia a los carbohidratos, alteración de la función repro-
ductiva y síntomas neuropsiquiátricos, además de otros. Frecuentemente la causa es ¡atrogénica debido a
un exceso de esteroides administrados con fines terapéuticos.

Los trastornos endógenos que causan hipersecreción de cortisol pueden clasificarse como: dependientes o
independientes de ACTH. La hipersecreción de ACTH por un adenoma pituitario es el defecto primario
que conduce a una hiperplasia bilateral de la corteza adrenal o sobreproducción de cortisol. Otra forma
dependiente de ACTH es la producción ectópica de esta hormona por tumores no-endócrinos ubicados
sobre todo en el pulmón, el intestino, los ovarios o por tumores carcinoides que también secretan ACTH,
dando lugar a hiperplasia adrenal, secreción irregular de cortisol y supresión de la actividad de ACTH de
origen pituitario. Las formas de síndrome de Cushing asociadas con enfermedad adrenal primaria se de-
ben a adenoma o carcinoma de la corteza adrenal; en estos pacientes la hipersecreción de cortisol suprime
tanto el factor liberador de corticotrofina como la secreción de ACTH, dando lugar a atrofia del tejido
adrenal que no está afectado por el tumor.

El diagnóstico inicial de un síndrome de Cushing, particularmente en las formas leves o tempranas, des-
cansa en la evidencia de una producción autónoma y excesiva de cortisol. Hay dos exámenes simples dis-
ponibles: uno es la medición de cortisol urinario libre en orina de 24 horas. En condiciones normales me-
nos del 2% del cortisol que es producido por la glándula adrenal aparece en la orina como cortisol libre,
en general, un nivel menor de 100 ug/24 horas excluye el diagnóstico de síndrome de Cushing y niveles
por arriba de 120 ug/24 horas apoyan el diagnóstico. En estos pacientes se debe tener mucho cuidado de
tomar en cuenta el uso de diuréticos, la ingesta excesiva de sal o estados de depresión y stress que pueden
producir falsos positivos. El otro examen confiable y conveniente es la prueba de supresión con dosis
bajas de dexametasona (que se basa en el principio de que la dexametasona, un análogo del cortisol, su-
prime la ACTH y la producción de cortisol en pacientes normales pero no en pacientes con síndrome de
Cushing.

Las dos pruebas anteriores cuando son anormales sólo sugieren un origen endógeno del síndrome de Cus-
hing pero a menudo se requiere de pruebas adicionales para determinar la fuente de sobreproducción de
cortisol.

Existen distintas condiciones que clínicamente semejan el síndrome de Cushing, por ejemplo el abuso de
alcohol y la obesidad. Por otro lado, condiciones como el SIDA, la anorexia nerviosa y la depresión pue-
den asociarse con valores anormales de cortisol sérico, pero clínicamente son diferentes.
 - 318-

HIPERALDOSTERONISMO. El síndrome de exceso de mineralocorticoides

o hiperaldosteronismo, a
menudo llamado síndrome de Conn, puede ser primario o secundario.

El aldosteronismo primario se caracteriza por hipertensión e hipokalemia.

Menos del 1% de los pacientes
hipertensos tienen aldosteronismo primario. La sobreproducción de aldosterona
puede deberse a la pre-
sencia de un adenoma de una glándula adrenal que es lo que en propiedad
constituye el sindrome de
Comn, a hiperplasia de las células de la zona glomerulosa en ambas glándulas, a un
carcinoma productor
de aldosterona o a una condición rara conocida como aldosteronismo suprimible con glucoco
rticoide.
Desde el punto de vista de laboratorio la hipokalemia es el hallazgo principal en pacientes con aldostero-
nismo primario, generalmente está asociada a hipertensión diastólica. Para confirm
ar el diagnóstico es
necesario demostrar: 1. Hiposecreción de renina que no se corrige durante la depleción
de volumen y 2.
Hipersecreción de aldosterona que no es suprimida por la expansión de volumen. Hay que tomar
en cuen-
ta que la hipokalemia es más frecuente por otras razones que por el exceso de aldosterona.
Además de lo
anterior, en el hiperaldosteronismo se observa una excreción anormalmente alta de en la orina. Una
me-
dición al azar mayor de 30 mmol/L es indicativa de exceso de mineralocorticoides. Si se demuestra que la
hipokalemia no se debe a una pérdida renal de potasio, no es necesario proseguir con el diagnóstico de
aldosteronismo. Por lo general no es necesario llegar a las mediciones de renina y aldosterona ya que hay
otros factores que pueden influenciar la secreción de ambas hormonas.

Es muy importante, cuando se ha hecho el diagnóstico de aldosteronismo primario, distinguir si se trata de

un adenoma productor de aldosterona o de una hiperplasia bilateral de células de la corteza glomerular. La
mayor parte de pacientes con adenomas responden bien a la extirpación quirúrgica del tumor, en cambio
los pacientes con hiperplasia deben ser manejados médicamente.

Hay otras causas de exceso de mineralocorticoides: los carcinomas adrenales, (que generalmente son tu-
mores grandes que pesan más de 30 gramos), el síndrome Liddle (pseudoaldosteronismo) y el síndrome
de Bartter, son ejemplos.

SINDROME ADRENOGENITAL. El síndrome adrenogenital o hiperplasia adrenal congénita se carac-

teriza por la ausencia o deficiencia de una o más de las enzimas que conducen a la sintesis de cortisol.
Como resultado de la falta de estas enzimas la biosíntesis de cortisol se encuentra disminuida o interrum-
pida dando lugar a un aumento de la secreción de ACTH. El incremento de ACTH estimula la biosíntesis
de esteroides dando lugar a la acumulación de compuestos intermediarios con desviación de ns sustra-
tos hacia la vía de los andrógenos adrenales. En estos pacientes la medición de los a E
des en la sangre es de mucha utilidad para identificar la enzima específica que se encuentra e => y
para medir la respuesta a la terapia de reemplazo con cortisol. Cuando existe un bloqueo Serios
incompatible con la vida. Los bloqueos parciales pueden dar lugar a manifestaciones clínicas de
dad variable.
:
izar r la presentación
1 para enfatiza congéni )
ne ta del problem a,
i
término 1
hiperpla siai adrenal congénita
se utiliza para enfatizar los
EEES evidente pana el nacimiento. El término síndrome adrenogenital
el recién nacido.
efectos sobre los genitales y las características sexuales secundarias en
-
niñas,
i 1
particularmente, el diagnó 1 se sospecha en el perí ododo neonatal por la presencia dee genita
stico
Ma os. En los varo lane alidad puede pasar desapercibida hasta que se presentan qe
anorms,
puede presentarse hasta
cal ao o crecimiento acelerado. A veces el sindrome adrenogenital
 - 319-

la edad adulta, sobre todo en sus formas leves que no fueron reconocidas durante la pubertad. En mujeres
adultas la presentación clínica puede ser indistinguible de un síndrome por ovarios poliquísticos.

La forma más común de síndrome adrenogenital es la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa. En estos

pacientes es característica una elevación de 17-alfa-hidroxiprogesterona y de otras hormonas esteroides
incluyendo progesterona, 17-a-hidroxipregnenolona y pregnenolona, así como los andrógenos dehidroe-
piandrosterona, dehidroepiandrosterona-S y androstenediona.

El segundo lugar entre estos trastornos es la deficiencia 11-f hidroxilasa que se asocia con manifesta-
ciones de virilización, hipertensión y valores elevados de androstenediona y dehidroepiandrosterona-S
en el plasma. La hipertensión es inducida por un aumento de desoxicorticosterona. En estos pacientes
también se encuentran niveles muy elevados de 1 1-deoxicortisona.

La deficiencia de 3-f hidroxiesteroide deshidrogenasa-isomerasa conduce a una elevación de la relación

17 a hidroxipregnenolona/ 17 a hidroxiprogesterona y dehidroepiandrosterona/ androstenediona. En las
formas severas de este defecto las niñas tienen seudohermafroditismo y los varones presentan masculini-
zación incompleta.

CATECOLAMINAS Y OTRAS AMINAS

Existen distintas aminas biogénicas que desempeñan un importante papel como transmisores de señales
hormonales o neurales en una amplia variedad de procesos fisiológicos. Las tres catecolaminas que ocu-
rren naturalmente, epinefrina, norepinefrina y dopamina tienen un papel importante como transmisores
en el sistema nervioso central y en el sistema simpático-adrenomedular. Estas tres catecolaminas desem-
peñan un papel crítico para mantener la homeostasis corporal controlando una serie de respuestas cardio-
vasculares, metabólicas y viscerales en respuesta a las condiciones de stress agudo y crónico. Otra amina
de importancia que actúa como neurotransmisor en el sistema nervioso central y como modulador en la
respuesta inflamatoria es la serotonina.

CATECOLAMINAS
Las catecolaminas son compuestos que consisten de un anillo benzénico con dos grupos hidroxilo (cate-
col) al cual está unido una amina. Estos compuestos son formados a partir del aminoácido L-tirosina que
puede estar contenido en la dieta o a partir de fenilalanina en el hígado (Figura No. 18.3). El primer paso
en la síntesis de catecolaminas es la hidroxilación de tiroxina por la enzima tiroxina hidroxilasa para for-
mar el compuesto dihidroxifenilalanina (dopa). Dopa es decarboxilada para formar dopamina que después
es convertida a norepinefrina por acción de la enzima dopamina f hidroxilasa. La norepinefrina luego es
convertida a epinefrina por acción de una transferasa. Los productos endógenos más importantes de este
grupo son la epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina) y la dopamina.

Los principales sitios de producción de las catecolaminas son el cerebro, la médula adrenal y las neuronas
simpáticas. Los últimos dos constituyen lo que se conoce con el nombre de sistema simpato-cromafin,
dentro del cual la epinefrina es la sustancia cuantitativamente más importante producida por la médula
adrenal. Las células endócrinas de la médula adrenal se llaman células cromafines. Se les llama así por
el
color oscuro que toman cuando son oxidadas con dicromato de potasio en cortes histológicos. En los adul-
tos existen células cromafines fuera de la médula adrenal. Este concepto es muy importante porque
a par-
 tir de estas células se pueden originar neoplasias que secretan exceso de catecolaminas. La principal sus-
tancia liberada por las neuronas simpáticas postganglionares es norepinefrina que ejerce un efecto local
sobre el tejido inervado. A diferencia de las células adrenales, las neuronas simpáticas postganglionares
no almacenan suficientes cantidades de catecolaminas para dar una reacción positiva con dicromato de
potasio.

La producción de catecolaminas requiere de estimulación nerviosa y su liberación de los sitios de produc-

ción está ligada a la presencia de acetilcolina y al influjo de iones de calcio. El proceso depende de un
consumo de energía a través de la producción de ATP.

Después de ser liberadas de sus sitios de almacenamiento las catecolaminas son transportadas en forma
libre en el plasma y tienen una vida media muy corta. Parte de la producción es rápidamente inactivada en
la misma célula. La mayor parte de las catecolaminas son desaminadas por la enzima monoaminooxidasa
(MAO) formando un compuesto intermedio que es rápidamente oxidado y convertido en ácido vanilil-
mandélico (VMA) o reducido a metoxihidroxifenilglicol (MHPG) los que son excretados en la orina. El
principal producto terminal de la epinefrina y de la norepinefrina es VMA y la medición de este metaboli-
to refleja el total de la producción de norepinefrina y epinefrina en el organismo. El principal metabolito
final de la dopamina después de su desaminación oxidativa y ortometilación es el ácido homovanílico
(HVA).

Las catecolaminas y algunos de sus productos metilados se pueden excretar tanto en forma libre como
conjugados con ácido sulfúrico o ácido glucurónico. Las catecolaminas libres en el plasma y la orina son
los mejores indicadores de la producción de catecolaminas.

La medición de catecolaminas en el laboratorio clínico se ha utilizado principalmente para el diagnóstico

de los tumores neurocromafines (feocromocitoma, paraganglioma o neuroblastoma) secretores de cateco-
laminas.

FEOCROMOCITOMA

Los feocromocitomas son tumores que se originan en las células neurocromafines de la médula adrenal o
del sistema nervioso autónomo. Estos tumores pueden ser benignos o malignos y usualmente producen
cantidades excesivas de catecolaminas o metabolitos de catecolaminas. Estos tumores son raros y la ma-
yor parte de ellos se encuentran únicamente en autopsias, habiendo sido insospechados antes de la muerte
del paciente. Sin embargo, cuando presentan síntomas los pacientes tienen hipertensión paroxísmica o
sostenida, pérdida de peso, episodios de sudoración, cefalea, palpitaciones y ansiedad. Para hacer el dia-
gnóstico se requiere tener un alto grado de sospecha.

Los feocromocitomas ocurren a cualquier edad pero son más comunes entre los 30 y los 50 años. En los
adultos, el 90% de estos tumores se originan en la médula adrenal, 10% de los tumores adrenales son bila-
terales. Cuando ocurren fuera de la médula adrenal se les conoce como paragangliomas. Se puede dar el
caso de que los pacientes tengan hiperplasia de las células de la médula sin tumor y presenten los mismos
síntomas clínicos. Los feocromocitomas son más frecuentes en mujeres y la mayor parte son tumores be-
nignos. La presencia de feocromocitomas que no producen sintomas debe hacer sospechar que el tumor
sea maligno. Los feocromocitomas malignos son más frecuentes en niños.
 - 322-

Aunque la hipertensión es un síntoma común en pacientes con feocromocitoma, este tumor es una causa
muy infrecuente de elevación de la presión arterial. Menos de 0.5% de los pacientes hipertensos tienen
feocromocitoma, por lo tanto no es recomendable, por razones de costo, investigar la presencia de este
tumor en todo paciente hipertenso y únicamente en los casos de hipertensión severa o pacientes que tienen
una constelación de síntomas sugestivos de la presencia del tumor, debe ser investigado. Cerca del 10%
de los feocromocitomas se presentan con una tendencia hereditaria familiar, por lo cual está indicado el
estudio de los parientes de estos pacientes cuando presentan síntomas sospechosos.

Resulta dificil medir la producción de catecolaminas ya que numerosos factores interfieren con una de-
terminación confiable. Las catecolaminas están sometidas a variaciones imprevistas inducidas por el
stress, la posición, el ejercicio, la hipoglicemia, la hipovolemia, la temperatura exterior, la hipoxia, los
estados de ansiedad, etc. Además existe una variación circadiana de estos compuestos y numerosos medi-
camentos afectan su concentración.

La prueba de muestreo más confiable para el diagnóstico de feocromocitoma es la medición de metanefri-

nas urinarias (productos naturalmente derivados de la epinefrina). Varios estudios han demostrado que
este examen tiene cerca de un 100% de sensibilidad clínica, este alto grado de sensibilidad puede deberse
a que las catecolaminas producidas por estos tumores son catalizados por la enzima catecolortometiltrans-
ferasa y no por la vía de formación de ácido vanililmandélico. Pero debe tomarse en cuenta que la medi-
ción de metanefrinas urinarias no es específica de feocromocitoma. Para lograr una sensibilidad máxima
de diagnóstico se recomienda la medición simultánea de VMA y catecolaminas libres en la orina, aunque
estos exámenes son menos sensibles y dan más falsos negativos, se consideran más específicos y dan me-
nos falsos positivos que la medición de metanefrinas.

Como se han informado casos de feocromocitoma con resultados normales de catecolaminas y metanefri-
nas en la orina, algunos autores recomiendan la medición de catecolaminas plasmáticas, pero para efec-
tuar este examen deben seguirse estrictas reglas para estandarizar la obtención de la muestra.

Cuando se tiene evidencia de un exceso de catecolaminas es necesario localizar el tumor ya que no siem-
pre se encuentra en la médula adrenal. Los estudios de imágenes y la obtención de muestras de sangre
venosa de regiones selectivas del cuerpo ayudan a este propósito.

NEUROBLASTOMA

El neuroblastoma es uno de los tumores malignos más comunes en niños. La mayor parte se encuentra en
niños menores de cinco años y se caracterizan por crecimiento rápido y diseminación metastásica. Más
del 90% de estos tumores se asocian con una producción excesiva de catecolaminas (norepinefrina y do-
pamina pero no epinefrina) y sus metabolitos (VMA, HVA). La excreción de dopamina es particular-
mente característica de estos tumores.

HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA

Bajo condiciones normales los cambios de postura no producen cambios significativos de la presión arte-
rial; sin embargo, cuando hay una caída significativa de la presión arterial en una persona que asume la
posición erecta debe considerarse la posibilidad de una disfunción del sistema nerviosos simpático. La
medición de los niveles de norepinefrina ayuda a clasificar los pacientes con hipotensión ortostática.
Normalmente la concentración de norepinefrina en posición supina se duplica cuando el paciente asume la
 - 324-

CAPITULO XIX

EXAMEN DE LA FUNCIÓN ENDOCRINA:

ORGANOS REPRODUCTIVOS

INTRODUCCION

La función endócrina de los órganos reproductivos involucra las hormonas que controlan el eje hipotála-
mo-pituitaria-gónadas, así como la influencia de hormonas sexuales de origen adrenal. En el capítulo an-
terior se discutieron las hormonas gonadotróficas de origen pituitario. Los esteroides sexuales son sinteti-
zados por los ovarios, los testículos y las glándulas adrenales.

FUNCION REPRODUCTIVA EN EL VARON

La función de los testículos es, además de la producción de espermatozoides (ver Capítulo IX), la produc-
ción de andrógenos. Las células de Sertoli tienen un papel muy importante en la maduración del esperma-
tozoide y secretan inhibina, una glicoproteína que inhibe la secreción de FSH en la glándula pituitaria. Las
células Leydig o células intersticiales se encuentran alrededor de los túbulos seminíferos y son las res-
ponsables de la producción de andrógenos testiculares. La testosterona es esencial para la maduración de
los espermatozoides y para regular el mecanismo integrado entre células de Sertoli, células de Ley- dig,
epitelio seminífero, pituitaria e hipotálamo. En los hombres adultos la hormona liberadora de gonadotro-
finas y por ende LH y FSH, son producidas en forma pulsátil. Los valores más altos se encuentran en la
mañana y los más bajos al atardecer y por la noche. LH actúa sobre las células de Leydig para convertir
colesterol a pregnenolona y enseguida dar lugar a la formación de testosterona. La función exacta de FSH
en el varón todavía no es muy clara, pero se sabe que tiene alguna acción sobre las células de Sertoli.

Tanto las hormonas sexuales esteroides como la inhibina controlan la secreción de FSH y LH por un
mecanismo de retroalimentación.

Los andrógenos son esteroides que causan masculinización del tracto genital y desarrollo y mantenimien-
to de las características sexuales secundarias masculinas. También contribuyen a la masa muscular, al
volumen óseo, al deseo y al desempeño sexual en el varón. La testosterona es el principal andrógeno se-
cretado por los testículos. Otros andrógenos producidos por los testículos como androstenediona y dehi-
droepiandrosterona pueden ser convertidos a testosterona y dihidrotestosterona (DHT) en los tejidos peri-
féricos.

La testosterona y DHT circulan en el plasma en forma libre (2-3%) y unidas a proteínas. Las proteínas
transportadoras pueden ser específicas como la globulina transportadora de hormona sexual o no especifi-
repre-
cas como la albúmina. La testosterona biodisponible, o sea la testosterona biológicamente activa,
senta un 35% del total y está formada por la testosterona libre y la testosterona unida a la albúmina.

principales metabolitos que resultan del catabolismo de la testosterona, androstenediona y dehidroe-

dde constituyen SS grupo de esteroides conocidos como 17-cetosteroides (excepto la epites-
tosterona). Estos metabolitos son excretados principalmente por la vía renal.
 “A

Durante el período de embriogénesis, el feto posee los conductos genitales para el desarrollo de los tractos
femenino (múlleriano) como masculino (wolffiano). Los conductos de Múller tienen el potencial de dife-
renciarse en trompas de falopio, útero y parte superior de la vagina. Los conductos de Wolff se diferen-
cian en vas deferens, epidídimo y vesículas seminales. En el feto masculino, la testosterona es responsable
de mantener los conductos de Wolff y de la virilización del seno urogenital y genitales externos. Para que
haya un desarrollo sexual masculino normal no sólo es necesaria la producción de testosterona y su con-
versión a dehidrotestosterona, sino que deben haber receptores funcionales y la producción de una sustan-
cia inhibidora de los conductos de Múller (MIS), que es producida por las células de Sertoli en el testícu-
lo fetal. Hay varios defectos enzimáticos que dan lugar a una deficiencia de testosterona durante el desa-
rrollo fetal, que resultan en defectos como genitales ambiguos, seudohermafroditismo y deficiencia en el
desarrollo de las características sexuales secundarias.

Poco después del nacimiento, la concentración de testosterona aumenta y se mantiene elevada por unos
meses y luego cae a sus niveles basales alrededor del año de edad (menos de 1 nmol/L) y se mantiene baja
hasta que vuelve a aumentar durante la pubertad. Las concentraciones de androstenediona, DHEA y
DHEA-S pueden comenzar a aumentar tan temprano como a los seis o siete años de edad. El inicio de la
pubertad se asocia con elevaciones nocturnas de LH y en menor grado de FSH. En promedio la pubertad
se completa entre los 16 y 19 años.

Existen varias anormalidades que afectan el tracto reproductivo masculino y se pueden dividir en cuatro
categorías: 1. Hipogonadismo hipogonadotrófico, 2. Hipogonadismo hipergonadotrófico, 3. Defectos en
la acción de los andrógenos, 4. Impotencia. Algunas de ellas son causa de infertilidad en el varón. Tam-
bién es importante considerar la ginecomastia.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO
Esta es una condición causada por una disminución de la estimulación del testículo por deficiente canti-
dad de hormonas del hipotálamo o de la pituitaria. Entre las causas se deben considerar: panhipopituita-
rismo congénito o adquirido, síndromes hipotalámicos, deficiencia de hormona liberadora de gonadotrofi-
nas, hiperprolactinemia, anorexia, malnutrición y causas ¡atrogénicas. Todas estas pueden producir dismi-
nución de los niveles de gonadotrofinas y de testosterona. La forma más común de hipogonadismo hipo-
gonadotrófico es la deficiencia de hormona liberadora de gonadotrofina que se acompaña de anosmia y se
hereda en forma autosómica dominante (síndrome de Kallmann).

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO

En estos pacientes el defecto primario es testicular. Tienen concentraciones bajas de testosterona y niveles
elevados de LH y FSH. Entre las causas se deben considerar: irradiación de los genitales, defectos cromo-
sómicos, enfermedades testiculares, defectos enzimáticos en la síntesis de andrógenos, uso de algunos
medicamentos y agenesia testicular. El envejecimiento también se asocia con insuficiencia gonadal, lo
cual ocurre en un 20% de los hombres mayores de 60 años

* Mullerian inhibiting substance

 - 9420-

DEFECTOS EN LA ACCIÓN DE LOS ANDROGENOS

Existen varias condiciones en este grupo, la más común es el síndrome de feminización testicular. Es
pacientes tienen un hábito femenino y desarrollan tejido mamario, tienen testículos y una vagina ciega.
cree que este trastorno tiene su origen en un defecto en el receptor de andrógenos. Las concentraciones
testosterona son iguales o mayores que las encontradas en hombres normales. La testosterona puede ser
como sustrato para la formación de estrógenos dando lugar a concentraciones elevadas de estrógenos
estos pacientes. Las concentraciones de LH también se encuentran aumentadas posiblemente por resist
cia del sistema hipotálamo-hipofisiario a la inhibición por andrógenos. Otra condición en este grupo e:
deficiencia de 5-alfa reductasa, estos pacientes tienen también genitales ambiguos.

En los pacientes que tienen criptorquidia o genitales ambiguos es esencial la identificación de las gónac
abdominales para llevar a cabo un diagnóstico y tratamiento correctos. Recientemente se ha propuesto
medición de MIS como un examen para la detección de tejido testicular. La mejor indicación para el
de este examen es la diferenciación entre criptorquidismo y anorquidismo en niños con un fenotipo n
mal pero testículos no descendidos.

IMPOTENCIA

La impotencia o como actualmente se le llama, disfunción eréctil, es la incapacidad persistente para d

arrollar o mante una ner
erección suficiente para el coitoy la eyaculacióen n 50% o más de los intent
Existe una amplia variedad de condiciones orgánicas y psicológicas que pueden afectar el deseo sexua
la capacidad de erección y eyaculación. Las causas más comunes son de origen psicogénico. Otras cau
son de origen vascular, diabetes mellitus, hipertensión, uremia, enfermedad neurológica, hipogonadisn
hipertiroidismo, hipotiroidismo, neoplasias o uso de medicamentos y cirugía de próstata. El médico de
efectuar una cuidadosa historia clínica y si no hay una explicación obvia se pueden efectuar medicior
de testosterona, LH y TSH. Raramente la hiperprolactin es causa
emiade impotencia.

GINECOMASTIA

La ginecomastia es un crecimiento benigno del tejido glandular mamario

en el varón
y se puede encc
trar en distintas edades. Esta condición se asocia con un aumento en la relación estrógenos/andrógen
Cuando se encuentra en el recién nacido es el resultado de las altas concentraciones de estrógenos «
atraviesan la placenta. Cuando se encuentra en la pubertad, es generalmente autolimitada y puede ser«
bida a un nivel bajo de testosterona o de DHT. Cuando se encuentra en hombres adultos y viejos pue
ser consecuencia de insuficiencia testicular o aumento del tejido adiposo corporal que favorece la aron
tización periférica de testosterona a estradiol.

La ginecomastia también se desarrolla a consecuencia de uso excesivo de alcohol, marihuana o al uso

ciertos medicamentos.

MEDICION DE TESTOSTERONA

Existe un ritmo circadiano para la producción de testosterona, los valores más altos se encuentran dura
la mañana, pero este patrón va desapareciendo ha medida que avanza la edad. Se pueden encontrar val
bajos de testosterona durante períodos de stress fisiológico, por ejemplo durante una enfermedad, el 1
canismo de este fenómen no se conoce.
o
 erona o de su precursor andros-
Clínicamente uno de los mejores indicadores de mayor actividad de testost
dependiente de andróge-
tenediona es el crecimiento excesivo de pelo llamado hirsutismo. El hirsutismo
pecho, en cambio el
nos esta restringido a las áreas sensitivas a andrógenos como la barbilla, el bigote y el
abdomen, los brazos, las
hirsutismo que no depende de andrógenos, además de estas zonas involucra el
poliquístico. En
piernas y la frente, en estos últimos casos la etiología más común en la mujer es el ovario
estas pacientes la concentración de testosterona libre generalmente se encuentra elevada.
ona
En general se prefieren las mediciones de testosterona libre en el suero que la medición de testoster
total porque tienen mejor correlación con la actividad biológica de esta hormona. El rango normal de tes-
tosterona libre en varones normales oscila entre 56 y 240 pg/mL y en mujeres fértiles entre 1.5 y 11.4
pg/mL.

FUNCION REPRODUCTIVA EN LA MUJER

Los ovarios constituyen las gónadas femeninas, tienen dos funciones: producción de óvulos y secreción
de las hormonas sexuales: progesterona y estrógenos. En el período neonatal los ovarios poseen aproxi-
madamente 400,000 folículos primordiales, cada uno de los cuales contiene un óvulo inmaduro. Durante
la vida reproductiva de la mujer adulta 300 a 400 folículos alcanzarán su madurez. En cada ciclo mens-
trual se produce un folículo maduro aproximadamente en el día 14. En el folículo maduro rodeando el
oocito se distinguen tres capas de células: la teca externa, la teca interna y las células granulosas. Las cé-
lulas de la teca interna producen andrógenos, que son transportados a las células granulosas adyacentes
donde son aromatizados para formar estrógenos. Después de la ovulación, las células tecales y de la gra-
nulosa proliferan para formar las células lúteas que son ricas en lípidos y que forman el cuerpo lúteo. Las
células lúteas producen estrógenos y progesterona. Si hay fertilización del óvulo y desarrollo de embara-
zo, el cuerpo lúteo persiste y contínua produciendo estrógenos y progesterona. Si no hay embarazo, el
cuerpo lúteo entra en un proceso regresivo y eventualmente es reemplazado por tejido cicatricial. En las
mujeres adultas existe un sistema de retroalimentación finamente coordinado entre el hipotálamo, la ade-
nohipófisis y los ovarios. FSH sirve para estimular el crecimiento folicular y LH estimula ovulación y la
secreción de progesterona por el cuerpo lúteo en desarrollo.

Los estrógenos son hormonas sexuales responsables del desarrollo y mantenimiento de los órganos sexua-
les y características sexuales secundarias femeninas y junto con la progesterona participan en la regula-
ción del ciclo menstrual y del crecimiento del útero y las mamas, así como del mantenimiento del emba-
razo. Los estrógenos también tienen un efecto sobre la homeostasis del calcio disminuyendo la reabsor-
ción del hueso y en niñas prepuberales acelerando el crecimiento lineal. La pérdida de estrógenos a largo
plazo produce osteoporosis.

Durante el ciclo menstrual normal existe un mecanismo muy coordinado entre el hipotálamo, la glándula
pituitaria y los ovarios. Los cambios hormonales que modifican funcional y estructuralmente a los ovarios
y al útero siguen un patrón cíclico que se caracteriza por una concentración elevada de FSH al inicio de la
fase folicular la cual declina hasta el momento de la ovulación. LH comienza a aumentar alrededor de la
mitad de la fase folicular. Un poco antes de la ovulación aumenta dramáticamente la secreción de estró-
genos lo cual estimula al hipotálamo y desencadena la producción de LH. Esta marcada elevación de LH
es un buen indicador de que se va a desarrollar una ovulación, la cual ocurre de 10 a 12 horas después que
LH alcanza su pico máximo. La ovulación ocurre alrededor del día 14 del ciclo menstrual; después de la
ovulación los niveles de estradiol declinan, pero la concentración de progesterona continúa aumentando.
 - 328-

Durante la fase lútea hay un incremento de la producción de progesterona y junto con los estrógenos in-
hiben la secreción de LH y FSH. Si no ocurre ovulación, no se forma el cuerpo lúteo y no se observan los
aumentos cíclicos de progesterona. Si ocurre embarazo, la gonadotrofina coriónica mantiene el cuerpo
lúteo y la progesterona continúa aumentando. La figura 18.1 en el capítulo anterior ilustra estos cambios.

El ciclo menstrual ovulatorio normal ocurre en promedio cada 28 días, sin embargo en mujeres normales
la duración del ciclo puede variar entre 25 y 30 días. La ausencia de sangrado menstrual (amenorrea) tra-
dicionalmente se considera primaria (mujeres que nunca han menstruado) o secundaria (mujeres que han
menstruado y que luego dejan de hacerlo). La amenorrea es un trastorno común en la población general.

AMENORREA PRIMARIA

Se considera amenorrea primaria cuando no se ha iniciado una menstruación periódica espontánea a la

edad de 16 años, independiente de que ya existan características sexuales secundarias. Cerca del 40% de
las mujeres fenotípicas que tienen amenorrea primaria, tienen síndrome de Turner (cariotipo 45X) o dis-
genesia gonadal pura (cariotipo 46XX o XY). La segunda manifestación más común es agenesia o disge-
nesia del conducto de Miiller con ausencia de la vagina y el útero y la tercera causa más frecuente es fe-
minización testicular (deficiencia de receptores de andrógenos en individuo con cariotipo XY). Hay otras
causas menos frecuentes de amenorrea primaria. En toda paciente con sospecha de amenorrea primaria
debe considerarse un desarrollo retardado de la pubertad.

Cuando la pubertad se encuentra atrasada en una niña, es útil la medición de gonadotrofinas (LH y FSH)
para fines de diagnóstico. Los valores bajos indican insuficiencia pituitaria, mientras que las concentra-
ciones elevadas indican insuficiencia gonadal. En el primer caso se completan estudios de función pituita-
ria y radiografías de la base el cráneo. En el segundo caso están indicados estudios cromosómicos.

AMENORREA SECUNDARIA
La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación periódica por lo menos durante 6
meses en mujeres que previamente han tenido menstruaciones regulares o por 12 meses en mujeres que
han padecido de oligomenorrea (menstruación infrecuente que ocurre menos de 9 veces por año). Con
pocas excepciones, las causas de amenorrea primaria y secundaria se traslapan. El embarazo y la lactan-
cia son las causas más frecuentes de amenorrea y deben excluirse antes de considerar condiciones patoló-
gicas. Entre las causas de amenorrea secundaria deben considerarse las siguientes (Cuadro No. 19.1).

Es conveniente separar las pacientes con amenorrea secundaria en las que tienen y las que no tienen
hirsutismo y exceso de andrógenos.

Las pacientes con exceso de andrógenos se presentan con grados variables de exceso de pelo en la cara, el
tórax, el abdomen y las piernas; acné y obesidad. La amenorrea debido a un exceso de andrógenos puede
ser debida a un inicio tardío de hiperplasia corticoadrenal, a un síndrome de Cushing dependiente de
ACTH o a un síndrome de ovario poliquístico. Es importante distinguir el síndrome de ovario poliquísti-
co, que se considera un trastorno de origen hipotalámico, de la hipertecosis ovárica, una condición no
neoplásica caracterizada por la presencia de islotes de células tecales luteinizadas en el estroma ovárico.
En esta condición se encuentran niveles elevados de testosterona, androstenediona y dihidrotestosterona
 - Jay -

derivados de la secreción ovárica y por lo tanto la androgenización es mayor que la que se ve en mujeres
con ovarios poliquísticos.

CUADRO No. 19.1

CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIA

"Trastornos ováricos
Sindrome de ovario poliquistico
Tumores del ovario
Insuficiencia ovárica prematura
Terapia con antimetabolitos

Trastornos uterinos
Sinequias postraumáticas del útero
Agentes progestacionales

Trastornos adrenales
Hiperplasia adrenal tardía
Sindrome de Cushing
Tumores adrenales virilizantes
Insuficiencia corticoadrenal

Trastornos tiroideos
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo

Trastornos pituitarios
Hiperprolactinemia
Panhipopituitarismo

Trastornos hipotalámicos
Tumores
Enfermedades infiltrativas
Trastornos nutricionales
Ejercicio excesivo
Stress

Causas ¡atrogénicas
Antidepresores

Antihipertensivos
Medicamentos con actividad estrogénica
Medicamentos con toxicidad para el ovario.

El hirsutismo, que es derivado de una mayor cantidad de andrógenos, debe distinguirse de la hipertricosis
que es un crecimiento excesivo de vello o pelo que no depende de una hipersecreción de andrógenos. Para
una mayor discusión sobre este problema consultar esta referencia.

La elevación de prolactina, ya sea iatrogénica o inducida por un tumor secretor de prolactina, puede resul-
tar en oligomenorrea o amenorrea. Cerca de un tercio de las mujeres sin una causa aparente de ameno-
rrea, tienen elevada la concentración de prolactina. Se cree que la hiperprolactinemia inhibe la liberación
de LH y FSH.

El término virilización se utiliza para designar la presencia de hipertrofia del clítoris, engrosamiento de la
voz, retracción del pelo, calvicie, aumento de la líbido, disminución de la grasa corporale irregularidades
 = JJY -

menstruales o amenorrea. Contrario al hirsutismo, que generalmente esta asociado con concentraciones
normales o ligeramente elevadas de los andrógenos séricos, la virilización se asocia con incrementos mar-
cados de los andrógenos de origen ováricos y adrenales.

MEDICION DE ESTROGENOS

Aunque se han identificado más de 30 diferentes estrógenos, en la práctica clínica sólo se utilizan la me-
dición de estradiol, estrona y estriol, este último es un metabolito de estradiol. Durante la fase folicular del
ciclo menstrual, la secreción ovárica de estrógenos representa un tercio de la producción total de estróge-
nos. El ovario secreta casi todo el estradiol, mientras que la mayor parte de estrona se forma por conver-
sión periférica de androstenediona y estradiol. En mujeres postmenopáusicas casi toda la producción de
estrógeno proviene de la conversión de androstenediona en la glándula adrenal. En mujeres premenopáu-
sicas el estradiol es el estrógeno más abundante, en cambio en mujeres postmenopáusicas predomina la
estrona.

En los hombres cerca de un tercio de todo el estradiol es producido por los testículos, que también produ-
cen pequeñas cantidades de estrona, el resto se origina por conversión de testosterona fuera de los testícu-
los, es decir que los testículos indirectamente son responsables de la producción de la mayoría de estróge-
nos en el varón.

La medición de la concentración de estrógenos en el suero y en la orina tiene menor utilidad que las me-
diciones de LH y FSH para evaluar los trastornos menstruales o de fertilidad. Esto se debe a que los efec-
tos de los estrógenos sobre las características sexuales secundarias en la mujer y sobre la maduración de
las células de la mucosa cervical y vaginal son mejores indicadores clínicos. Algunos clínicos utilizan la
medición de estrógenos para confirmar la menopausia, otros consideran que la medición de FSH es un
mejor indicador de la reserva ovárica de estrógeno. La medición de estrógenos, sin embargo, es de utili-
dad en la evaluación de estados hiperestrogénicos.

El estradiol es el más potente de los estrógenos y se encuentra presente en concentraciones menores de 50

pg/mL en el período preovulatorio, dicha concentración aumenta durante la segunda mitad de la fase foli-
cular alcanzando un pico de 150 a 500 pg/mL el día previo al día de la elevación de LH. El incremento
súbito de LH en la mitad del ciclo puede estar relacionado con el aumento progresivo de los niveles de
estrógenos.

Después que aumenta LH, el estradiol sérico cae abruptamente casi a niveles preovulatorios pero luego se
mantiene entre 100 y 200 pg/mL durante la fase lútea.

Durante la menopausia, la concentración de estradiol disminuye progresivamente hasta un nivel de un

15% de los niveles premenopáusicos y la estrona se convierte en el principal estrógeno. La concentración
de estrona en mujeres postmenopáes de unos 35 pg/mL.
usicas

Algunos varones con tumores de las células de Leydig muestran características sexuales secundarias fe-
meninas, estos pacientes tienen valores elevados de estrógenos. En los hombres la concentración normal
de estradiol varía entre 10 y 80 pg/mL.
En mujeres los tumores que más comúnmente producen un exceso de estrógenos son los tumores de célu-
las de la granulosa y tecal.
MEDICION DE PROGRESTERONA

La función del cuerpo lúteo se puede investigar mediante la medición de concentraciones de progesterona
en el suero. En los días 21 a 22 del ciclo menstrual, una aumento de la concentración de progesterona in-
dica que ha ocurrido ovulación. Debido a que existe un traslape importante entre los niveles de progeste-
rona en mujeres con función normal y anormal, algunos autores dudan del significado clínico de estas
mediciones y recomiendan que siempre se lleven a cabo biopsias del endometrio para evaluar la función
lútea, también se ha recomendado que al usar los niveles de progesterona se deben obtener muestras al
inicio, durante la mitad y al final de la fase lútea. Se ha encontrado que la causa principal de niveles bajos
de progesterona es hiperprolactinemia y en segundo lugar incremento de LH. Los defectos de la fase
lútea se han demostrado en una amplia variedad de pacientes incluyendo las que presentan aborto habitual
o infertilidad.

La progesterona se puede investigar indirectamente midiendo su metabolito pregnanediol en la orina.

Sin embargo, este examen ha caído en desuso ya que actualmente existen buenos métodos para la medi-
ción de progesterona en suero.

MENOPAUSIA

Cuando avanza la edad en la mujer, los ciclos sucesivos de ovulación y atresia folicular acaban con los
folículos ováricos, esto conduce a la menopausia que se define como la cesación permanente de la mens-
truación debido a la falta de desarrollo de los folículos a pesar de que haya estimulación por las gonado-
trofinas. Los ovarios son incapaces de producir suficiente cantidades de estrógenos e inhibina y como
resultado aumenta la producción de gonadotrofinas. La edad promedio de la menopausia es 51 años pero
puede variar entre 45 y 55. Cuando la menopausia ocurre antes de los 40 años se considera prematura. La
insuficiencia ovárica que no es de origen fisiológico puede ocurrir a cualquier edad. Los cambios hormo-
nales comienzan unos cinco años antes que se instale la menopausia y a medida que el ovario deja de res-
ponder a las gonadotrofinas se presentan ciclos menstruales irregulares, a este período se le designa peri-
menopausia y puede variar entre 2 y 7 años. En la perimenopausia los cambios más notorios son aumen-
to de FSH y disminución de estradiol, pero LH y progesterona se mantienen normales indicando que los
ciclos menstruales son ovulatorios.

Después de la menopausia el ovario continúa produciendo andrógenos, particularmente testosterona y

androstenediona como resultado del aumento de LH. También la glándula adrenal continúa secretando
andrógenos. El imbalance estrógenos/andrógenos es la causa de hirsutismo en mujeres postmenopáusicas.

EMBARAZO

El laboratorio clínico puede tener una importante participación en la detección y manejo del embarazo.
No sólo es importante considerar los métodos para el diagnóstico de embarazo sino que los cambios quí-
micos asociados que ocurren en la madre y los estudios que pueden ser necesarios para conocer la condi-
ción del feto y del recién nacido ya que la salud de la madre y de su futuro hijo están clínicamente interre-
lacionados.
 - 332-

El embarazo normal en el humano dura aproximadamente 40 semanas, este tiempo es medido desde el
primer día del último período menstrual. Durante el embarazo la mujer sufre dramáticos cambios fisioló-
gicos y hormonales. La duración del embarazo se divide en tres períodos, por costumbre llamados trimes-
tres, cada uno de los cuales dura aproximadamente 13 semanas.

La placenta es el órgano que mantiene separada las circulaciones materna y fetal, permite la nutrición del
feto, elimina los desechos de origen fetal y produce hormonas que son vitales para el embarazo. Para que
los solutos pasen de la circulación materna a la circulación fetal deben atravesar las células trofoblásticas
y varias membranas. La placenta es una barrera efectiva para el paso de proteínas de alto peso molecular,
hormonas tiroideas, inmunoglobulinas A y M de la madre al feto y eritrocitos, tanto de la madre al feto
como del feto a la madre. Algunas sustancias como esteroides y ácidos grasos libres atraviesan la placenta
en forma limitada por transporte pasivo, sustancias como el oxígeno, el CO2, sodio, cloro, urea y etanol y
sustancias liposolubles de bajo peso molecular atraviesan por transporte pasivo; el calcio, la glucosa y
muchos aminoácidos lo hacen por transporte activo y la insulina, IgG y las lipoproteínas de baja densidad
lo hacen por endocitosis a través de receptores de membrana.

La placenta produce varias hormonas, tanto de naturaleza proteica como esteroidal. Las principales hor-
monas proteicas son gonadotrofina coriónica (CG)” y lactógeno placentario (PL). Entre las hormonas
esteroides se incluyen progesterona, estradiol, estriol y estrona. Estas hormonas son secretadas princi-
palmente hacia la circulación materna y sólo muy pequeñas cantidades alcanzan la circulación fetal.

Existe una relación entre el tamaño de la placenta y la cantidad de hormonas producidas, por lo tanto las
concentraciones de hormonas derivadas de la placenta aumentan en la sangre materna en proporción al
crecimiento de este órgano. La CG alcanza su máxima concentración en la sangre al final del primer tri-
mestre y ésta es una excepción a la regla anterior.

La gonadotrofina coriónica es una glicoproteína formada por dos subunidades: alfa y beta, cuando este
dímero es disociado, la hormona pierde su actividad biológica. La subunidad alfa es codificada por el
mismo gen que la subunidad alfa de las hormonas TSH, LH y FSH. La subunidad beta de la CG depende
de la actividad de siete genes de los cuales sólo tres parecen ser activos. Aunque diferente, tiene una ex-
tensa homología con la subunidad beta de la LH. En los últimos años ha sido posible producir anticuerpos
monoclonales altamente específicos que reconocen epitopos en la subunidad beta particularmente anti-
cuerpo de alta especificidad que reaccionan con epitopos en los primeros 115 aminoácidos de la molécula.
Estos anticuerpos se usan con frecuencia en los exámenes inmunológicos para medir la hormona.

En el suero materno CG ocurre en varias formas incluyendo fragmentos de la molécula, en la orina se

encuentra predominantemente el fragmento CGfcf y en menor grado la molécula entera y el fragmento
CGn.

CG es sintetizada en las células sincitiotrofoblásticas de la placenta. La producción de la sub-unidad beta

es probable que esté bajo control paracrino por la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) produ-
cida en las células citotrofoblásticas. Desde el punto de vista fisiológico CG tiene un papel importante
para mantener la función del cuerpo lúteo durante las primeras semanas del embarazo, es decir hasta que
la placenta misma es capaz de producir suficiente progesterona.

“Antes llamada gonadotrofina coriónica humana (HCG}.

 - 333-

El lactógeno placentario (PL) es una hormona a la cual también se ha llamado somatomamotrofina

coriónica, consiste de una sola cadena polipeptídica excepcionalmente homóloga con la hormona de cre-
cimiento (96% de homología) y en menor grado con la prolactina (67% de homología), por lo que no es
sorprendente conocer que esta hormona tiene propiedades de crecimiento y lactogénica. Es producida por
las células del sincitiotrofoblasto y su concentración aumenta a medida que avanza la edad gestacional y
está directamente relacionada con la cantidad de masa placentaria. Al final del embarazo se producen de 1
a 2 gramos diarios de esta hormona lo cual representa la mayor producción de cualquier hormona conoci-
da. Sus propiedades biológicas incluyen efectos lactogénicos, metabólicos, somatotróficos, luteotróficos,
eritropoyéticos y estimulantes de la aldosterona. En forma directa o en forma sinérgica con la prolactina,
PL juega un papel importante para preparar la glándula mamaria para la lactancia. A pesar de su impor-
tante función fisiológica, se considera que la medición de esta hormona en el suero humano, no tiene
mucho interés.

La secreción de estrógenos y progesterona durante el embarazo asegura un desarrollo adecua-do del mio-
metrio y endometrio así como una vascularización uterina y preparación del útero para el parto. Actual-
mente se considera obsoleta la medición de estriol como evidencia de bienestar fetal. Sin embargo, las
mediciones de estriol entre la 16 y 17 semana de embarazo tienen utilidad en la predicción de algunos
defectos cromosómicos (ver adelante).

Exámenes químicos durante el embarazo. El embarazo se acompaña de cambios profundos en el

metabolismo y la fisiología del organismo y el rango de referencia o “valores normales” para muchos
exámenes de laboratorio difieren en la mujer embarazada de los que se encuentran en las mujeres no-
embarazadas y estos valores pueden fluctuar durante el mismo embarazo. Estas variaciones son producto
de los cambios metabólicos, fisiológicos y endocrinos que ocurren durante el embarazo (Cuadro No.
19.1). Existen referencias específicas sobre este particular.

Medición de gonadotrofina coriónica. Los primeros bivensayos de utilidad clínica para la determi-
nación de gonadotrofina coriónica fueron publicados por Ascheim (1927) y Zondek (1931) pero estaban
asociados con una serie de problemas que limitaban su utilidad clínica como pruebas rutinarias para el
diagnóstico del embarazo. Esos ensayos biológicos con el tiempo fueron sustituidos por pruebas inmuno-
lógicas para la detección de esta hormona placentaria. Los bioensayos expresan la actividad de la hormo-
na en unidades internacionales, los inmunoensayos permiten la medición de la concentración de la hor-
mona y la pueden expresar en ng/mL tanto en la orina como en el suero. 1 ng/mL equivalea entre 9 y 11
mIU/mL.

Los inmunoensayos que inicialmente fueron utilizados en 1960 son métodos rápidos y confiables para la
determinación de gonadotrofina coriónica, pero existen importantes diferencias en los métodos inmunoló-
gicos que se utilizan para este propósito. Actualmente la mayor parte de los exámenes se efectúan utili-
zando enzimoinmunoensayos de varios tipos, sobre todo el método ELISA. Existen numerosos fabrican-
tes de productos comerciales para la detección de embarazo, en muchas de estas pruebas la sensibilidad
oscila entre 25 y 50 mIU/mL.

Las determinaciones de CG, además de ser útiles para el diagnóstico del embarazo, se han utilizado para
el diagnóstico de tumores productores de CG incluyendo algunos tumores derivados de células germinales
(ver Capítulo 29).
 - 334-

CUADRO No. 19.1

VALORES DE REFERENCIA PROMEDIO PARA ALGUNOS EXAMENES BIOQUIMICOS
DURANTE EL EMBARAZO EXPRESADOS COMO PORCENTAJE DE LOS VALORES NORMALES
EN MUJERES NO-EMBARAZADAS

EXAMEN 12s 28s 32s 36s Término del 1 día post-

embarazo parto
ALBUMINA 93 78 78 78 78 71
BILIRRUBINA INDIRECTA 56 56 67 67 78 78
CREATININA 71 71 74 79 81 74
NITROGENO UREICO 77 63 63 63 77 92
SODIO 97 99 98 98 97 99
POTASIO 95 95 95 98 100 98
BICARBONATO 85 85 85 85 81 88
CLORURO 98 99 100 99 99 100
GLUCOSA 98 94 94 91 94 94
PROTEINA TOTAL 92 83 83 83 83 77
ACIDO URICO 68 79 92 106 120 135
CALCIO 98 94 94 95 97 94
CALCIO LIBRE 99 102 101 102 102 100
FOSFATO 108 99 97 103 96 106
MAGNESIO 92 90 87 87 87 86
FOSFATASA ALCALINA 90 131 203 274 347 284
CPK 87 86 86 90 135 257
TRANSFERRINA 105 145 160 160 170 139
COLESTEROL 100 132 144 148 156 138
COLESTEROL-HDL 121 121 119 127 130 116
COLESTEROL-LDL 80 118 118 150 146 121
TRIGLICERIDOS 141 244 300 356 349 328
HIERRO 112 82 94 94 94 82
CAPACIDAD DE CAPTACION HIERRO 95 129 139 142 144 128
SATURACION DE TRANSFERRINA 136 68 68 76 64 56
FERRITINA 81 33 33 37 59 81
TIROXINA (T4) 103 102 107 99 100 92
TRIYODOTIRONINA (T3) 100 121 121 116 121 95
TIROXINA LIBRE 98 71 72 62 74 80
GLOBULINA CAPTADORA DE T4 114 177 155 155 182 150
TSH 111 106 122 111 139 111
CORTISOL 111 284 301 292 309 238
HEMOGLOBINA 95 89 90 93 96 89
HEMATOCRITO 94 89 91 94 97 91
FIBRINOGENO 119 132 154 157 165 161

Diagnóstico del embarazo normal. Los aspectos más importantes en el manejo del embarazo son la
detección de embarazo y la estimación de la edad fetal. El marcador más útil de embarazo es la hormona
placentaria gonadotrofina coriónica. Las pruebas cualitativas para la detección de CG en sangre y orina
se utilizan principalmente ara confirmar el embarazo; por lo general es suficiente utilizar una prueba uri-
naria para diagnosticar un embarazo normal cuando ha transcurrido más de una semana después de falta
de la menstruación en la fecha esperada. Sin embargo, las pruebas cualitativas que se utilizan actualmente
pueden detectar el embarazo más temprano. La medición cuantitativa de CG en el suero tiene ciertas ven-
tajas para determinar el pronóstico de los embarazos en su etapa temprana.

Para determinar la edad del embarazo, los Obste-tras dependen de la historia menstrual, del examen físico,
de la fecha en que se detectan sonidos cardíacos del feto, de la ultrasonografía y de la medición de CG.
Durante las primeras $ semanas de embarazo la concentración de CG en el suero materno aumenta en
 — A

forma geométrica, entre 8 y 11 días después de la concepción ya es posible detectar pequeñas cantidades
(aproximadamente 5 UVL). Aproximadamente un 50% de las mujeres embarazadas tienen alrededor de 25
UNL de CG en el primer día después de que falta el periodo menstrual, de ahí en adelante la concentra-
ción continúa aumentando alcanzando un pico máximo de cerca de 100,000 UVL entre 8 y 10 semanas.
Después de esta fecha las concentraciones de CG declinan lentamente tanto en el suero como en la orina y
al final del segundo trimestre de embarazo sólo se encuentra un 10% del valor máximo inicial. La presen-
cia de gemelos duplica aproximadamente los niveles de CG.

Diagnóstico del embarazo ectópico. Se define embarazo ectópico cuando el implante del blasto-
cisto ocurre en una localización fuera del útero. En los últimos tiempos y por diversas causas ha aumenta-
do la incidencia de embarazos ectópicos. Esta condición representa un pronóstico reservado tanto para la
vida de la mujer como para su futuro potencial reproductivo. Aproximadamente un 10% de toda la morta-
lidad materna asociada al embarazo se debe a embarazos ectópicos. El riesgo de embarazo ectópico en las
mujeres fértiles oscila entre 4 y 27%.

Además de la historia clínica y el examen físico, el examen con ultrasonido y las mediciones de CG en el
suero son muy útiles para establecer el diagnóstico, sin embargo el patrón de los niveles de CG en esta
condición es diferente al de un embarazo normal, las concentraciones son menores y progresan más len-
tamente.

En el embarazo ectópico los niveles de CG pueden variar desde O hasta 200,000 UVL. Las concentracio-
nes de esta hormona dependen del tamaño y la viabilidad del tejido trofoblástico. Es recomendable utilizar
métodos sensibles y para fines prácticos los métodos cualitativos en suero con un límite de detección de
50 UUL son útiles para determinar la presencia de embarazo ectópico.

La medición de las concentraciones de progesterona en el suero para la detección de embarazos anormales

es controversial, aunque algunos autores han sugerido alguna utilidad para este método.

INFERTILIDAD

Se define infertilidad de una pareja como la in-capacidad para concebir después de un año de mantener
una relación sexual regular sin protección. Aproximadamente un 25% de las parejas experimentan un epi-
sodio de infertilidad durante su vida reproductiva.

Infertilidad primaria se refiere a parejas o pacientes que no han tenido embarazos exitosos anterior-
mente. Infertilidad secundaria se refiere a pacientes que han concebido previamente, pero que en la actua-
lidad no pueden hacerlo. Ambos tipos de infertilidad generalmente se deben a las mismas causas. En los
últimos tiempos ha aumentado la incidencia de infertilidad en las parejas debido a varias razones.

Cerca de la mitad de los casos de infertilidad en las parejas se deben a problemas en el varón.

INFERTILIDAD EN EL VARON

En muchos de los casos la infertilidad en el varón pasa desapercibida. La mayor parte de los hombres
infértiles no tienen una causa definida y se dice que padecen de una “función espermática deficiente de
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origen idiopático”. Los factores más comúnmente asociados con infertilidad en el varón se resumen en el
Cuadro No. 19.2.

CUADRO
No. 19.2
CAUSAS DE INFERTILIDAD
EN EL VARON

Agenesia
del vas deferens
Obstrucción
del vas deferens
Anormalidades
congénitas del sistema eyaculatorio
Varicocele
Eyaculación retrógrada
Espermatogénesis anormal

Anormalidades cromosómicas
Orquitis por virus de parotiditis
Criptorquidismo
Radiación
Químicos
Movilidad anormal
Ausencia de cilios
Formación de anticuerpos
Psicosociales
impotencia idiopática
Disminución de la libido

La testosterona es esencial para el desarrollo de los espermatozoides. Cualquier trastorno que resulta en
hipogonadismo y por ende en bajas concentraciones de testosterona causa infertilidad.

En todo varón con infertilidad son necesarios una historia clínica y un examen fisico detallados con énfa-
sis en los Órganos reproductivos. Debe investigarse ingestión de medicamentos, drogas, enfermedades
sistémicas, exposición a tóxicos, etc. el examen físico debe incluir la búsqueda de manifestaciones de
androgenización. Los estudios de laboratorio incluyen tres componentes importantes: análisis del semen,
parámetros endócrinos y parámetros inmunológicos.

El análisis del semen ha sido discutido en el capítulo IX. Es un examen importante pero no necesariamen-
te un examen de infertilidad ya que con excepción de los hombres azoospérmicos, las líneas divisorias
entre fertilidad e infertilidad no son claramente definidas y solamente se han sugerido aproximaciones.

Para la evaluación de los parámetros endócrinos se debe medir la concentración de testosterona en el

suero, especialmente cuando la historia y el examen fisico del paciente sugieren un desarrollo deficiente
de las características sexuales secundarias. La función de las células de Leydig puede evaluarse en res-
puesta al test de estimulación con gonadotrofina coriónica (CG) que consiste en la medición de testoste-
rona sérica 48 a 96 horas después de la administración intramuscular de 5000 UI de CG. Los hombres
con hipogonadismo no muestran aumento de testosterona en cambio los hombres normales muestran in-
 - 33)-

crementos pronunciados. Existen varios métodos para evaluar la presencia de anticuerpos antiespermato-
zoides. Ver Capítulo 24.

INFERTILIDAD EN LA MUJER

Los factores que contribuyen a la infertilidad en la mujer son de naturaleza muy variada, aproximadamen-
te el 30% se debe a factores hormonales, cerca de un 50% se debe a factores tubarios, cervicales y uteri-
nos y cerca de un 5% se debe a factores inmunológicos. El cuadro No. 19.3 resume los factores más im-
portantes de infertilidad femenina.

CUADRO No. 19.3

CAUSAS DE INFERTILIDAD EN LA MUJER

“Factores ováricos u hormonales

Enfermedad metabólica
Tiroides
Higado
Obesidad
Exceso de andrógenos
Sindrome de ovario poliquistico

Hipogonadismo hipergonadotrófico
Menopausia
Deficiencia de la fase lútea (?)
Disgenesia gonadal
Insuficiencia ovárica prematura
Sindrome de ovario resistente

Hipogonadismo hipogonadotrófico
Hiperprolactinemia
Insuficiencia hipotalámica
Insuficiencia pituitaria

Factores tubáricos
Oclusión o fibrosis
Salpingitis itsmica nudosa
Salpingitis infecciosa

Factores cervicales
Estenosis
inflamación o infección
Viscosidad anormal del moco

Factores uterinos
Leiomiomas
Malformación congénita
Adherencias
Endometritis o endometrio anormal

Factores psicológicos
Disminución de la libido
Anorgasmia

Factores ¡atrogénicos

Factores
mts inmunológicos
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El proceso de evaluación de la infertilidad en la mujer se inicia con una detallada historia clínica y un
cuidadoso examen fisico. Se deben incluir estudios citológicos de cervix y de la secreción vaginal así co-
mo cultivos de estos sitios. Debe investigarse que haya permeabilidad de las trompas y descartarse la pre-
sencia de adherencias y endometriosis. Es importante determinar si existe una función ovulatoria normal.
Después de que se han descartado las anormalidades más frecuentes, es necesario hacer una evaluación
endócrina más detallada, efectuar examen postcoital e investigar la presencia de anticuerpos antiesperma-
tozoides, estos últimos pueden estar presentes en el suero, en el moco cervical o en el líquido seminal. Sin
embargo, el papel de estos anticuerpos como causa de infertilidad todavía es causa de controversia

El test postcoital llamado también test de Sims-Hiihner es una forma de investigar varios factores que
afectan la fertilidad pero la opinión acerca de su utilidad clínica varía entre los expertos. Basado en los
lineamientos de la OMS, se obtiene una muestra de moco cervical entre 9 y 24 horas después del coito,
esta muestra se coloca en una lámina sobre la cual se cubre con dos cubre objetos. En las personas con
adecuada estimulación con estrógenos, la muestra se ve clara y delgada y cuando uno de los cubreobjetos
es levantado forma un hilo delgado de 6 cms o más. Esto representa un “spinnbarkeit” (filantez) positivo.
La porción de moco cubierta con el otro cubreobjetos se examina a microscopio, una vez que el moco ha
secado, se forma un patrón como en hojas de helecho si hay adecuada cantidad de estrógeno. Antes de que
seque el moco, la muestra es examinada para determinar la presencia de espermatozoides con movilidad
progresiva, se considera normal que haya 20 o más como promedio por campo de alto poder. El valor
predictivo de este examen varía de un 50% de probabilidades de concepción en un año cuando el test
muestra todos los parámetros normales hasta un 15% de probabilidades si se encuentra un resultado
anormal.

Ningún examen de laboratorio confirma la ovulación, definida esta como la ruptura del folículo y la libe-
ración del óvulo. Sin embargo, la medición de progesterona en el plasma durante la segunda mitad del
ciclo menstrual es posiblemente el mejor indicador. Hay otros métodos como la medición de la temperatu-
ra basal del cuerpo y la medición del incremento de LH que también han sido utilizados. Cuando la con-
centración de progesterona durante la fase media de la fase lútea del ciclo menstrual es mayor de 10
ng/mL es indicativo de una ovulación normal. Concentraciones menores de este valor sugieren falta de
ovulación, producción inadecuada de progesterona o tiempo inadecuado al obtener la muestra. La medi-
ción de LH no confirma la presencia de ovulación ni ayuda a determinar la etiología de la anovulación
pero es un indicador de cuando va a ocurrir la ovulación y puede servir como guía para escoger el tiempo
adecuado para el coito.

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROFICO

La insuficiencia ovárica primaria se manifiesta por niveles basales repetidamente elevados de FSH mayo-
de
res de 30 UUL o una sola elevación mayor de 40 UNL. Estas pacientes son hipoestrogénicas (nivel
estradiol menor de 20 UUL) y no responden a la estimulación con progesterona.
la menstruación es de
La deficiencia de la fase lútea se diagnostica cuando el periodo entre la ovulación y
ciclo menstrual de duración
10 días o menor, algunas pacientes pueden tener una fase lútea corta y un específica se
pacientes la información más
normal a expensas de una fase folicular prolongada. En estas
puede obtener de una biopsia endomet rial obtenida en el día 26 (si el ciclo dura 28 días). Si los niveles
debajo de 10 ng/mL, se puede hacer diagnósti-
máximos de progesterona se encuentran repetidamente por a
si los valores de progesterona en
co de deficiencia de la fase lútea sin necesidad de biopsia, de
la fase lútea. Si encuentran niveles bajos
periores a 10 ng/mL no se puede excluir deficiencia de
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estradiol o progesterona se debe pensar en una etiología hipotalámica o pituitaria. El exceso de andróge-
nos y prolactina también pueden contribuir a una disfunción de la fase lútea.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO.

En estas pacientes los niveles de estradiol son menores de 40 pg/mL y también hay valores bajos de LH y
FSH. Tanto los niveles de testosterona como de estrógenos en el suero varían significativamente de
acuerdo con la edad y el sexo y en la interpretación de los resultados de laboratorio deben tenerse en
y
|
cuenta estas variantes.