SERVICIO DE SALUD CONCEPCION HOSPITAL GMO. GRANT BENAVENTE SERVICIO OBST Y GINEC/.

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA GUA DE ATENCIN MDICA Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

2001

PROLOGO Presentamos la 2 edicin de la Gua de Atencin Mdica Gineco- Obsttrica y Procedimientos Admnistrativos del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hos ital Guillermo Grant !enavente" Su con#eccin$ al igual %ue la anterior$ signi#ic un es#uer&o con'unto$tanto de los Mdicos Asistenciales y Su ervisores de Seccin$ como de los ertenecientes al (e artamento (ocente de la )niversidad de *once cin$ %ue con#orman el e%ui o de traba'o de nuestro Servicio" Se +an includo nuevos temas clnicos y una gua de los rinci ales rocedimientos administrativos de uso cotidiano" ,a resente gua +a sido actuali&ada de acuerdo a la literatura cient#ica mundial y nacional y en base a la e- eriencia de los Mdicos %ue laboran en nuestro Servicio" )na ve& m.s$ agradecemos al ,aboratorio Andrmaco su gentil colaboracin en la re roduccin de esta Gua" (el mismo modo$ agradecemos a todos los ro#esionales y secretarias$ %ue artici aron en su reali&acin"

Dr Carl ! Tr"#"r P. Sub'e#e de Servicio

Dr Al$ar Mar%& N. /e#e de Servicio *once cin$ Agosto 2001

NINGUNA LEY' NORMA O DISPOSICIN' REEMPLA(AR) POR S MISMA AL SENTIDO COM*N O BUEN CRITERIO CON +UE SEA APLICADA.

COPIADO DE LA SALA DE REUNIONES DE LA DIRECCIN DEL H.G.G.B.

INDICE SECCION OBSTETRICIA

,GINEC. EN PAG- 222.

52 81 28 19 20< 20 8@ 50 220 1A2 <0 1@A 125 91 59 <1 EE 109 AA 11E 9A A< 95 AE E1 1E1 22 10A 12A 98 2 21@ 9E 15@ < @ 180 18A 1<E 2A EA 19E <E 1@ 1E 1<@ 55 1A1 @0

A23M4A A2O6MA,4(A(3S (3, 7 (3 PA67O A)7OPS4AS *APA*47A*4O2 *A6(4OPA74AS : 3M!A6A;O *3674=4*A(O (3 (3=)2*4O2 *O,3S7AS4A G6A>?(4*A *O2S3274M4327O 42=O6MA(O (3!363S : (363*HOS (3 ,OS PA*43273S (4A!373S G3S7A*4O2A, : P63G3S7A*4O2A, (OPP,36 B>36 7!" PAG"@8C 3M!A6A;O M),74P,3 3M!A6A;O (3 POS7-736M42O 3M!O,4A AM24O74*A 3P4,3PS4A H36P3S S4MP,3D 42()**4O2 (3, PA67O >AG42A, 42=3**4O23S *36>4*O >AG42A,3S 32 3, 3M!A6A;O 42=3**4O2 O>),A6 O *O64OAM24O2474S 42=3**4O23S )642A64AS 32 3, 3M!A6A;O 427362OS (3 M3(4*42A 427366)P*4O2 (3, 3M!A6A;O 5 764M3S763 ,3G6A(O )73642O ,)P)S 36473MA7OSO S4S73M4*O M376O66AG4A (3 ,A 1 M47A( (3, 3M!A6A;O BA!O67OC MA,=O6MA*4O23S *O2G3247AS MO6742A7OS PA67O *O2 *4*A764; )73642A P63>4AS PA67O P63MA7)6O P,A*327A P63>4A P6O,OGO P6O=4,AD4S A274!4F74*A : (3 H364(A OP36A7O64A P6O7O*O,OS (3 42736>32*4O23S O!S73764*AS P6)3!A (3 76A!A/O (3 PA67O 63G,AM327O 63S4(32*4A M3(4*A 63G,AM327O S)P36>4SO63S : M3(4*O A)(47O6 63S764**4O2 (3, *63*4M4327O =37A, B6*4)C 6O7)6A P63MA7)6A (3 M3M!6A2AS 6)!3O,A SA,A 42G63SO AP S3**4O2 PA67OS G)4A G3236A, S42(6OM3 A274=OS=O,4P4(OS S42(6OM3 H4P36732S4>O (3, 3M!A6A;O SO!63*A6GA AS4S732*4A, SO,4*47)( (3 P36M4SOS$ =364A(OS$ A(M424S76A74>OS 7ODOP,ASMOS4S 76A2S=)S4O23S 76A7AM4327O M3(4*O 3M!A6A;O 3*7OP4*O >4G4,A2*4A A2732A7A,

REGLAMENTO DE TURNOS DE RESIDENCIA SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

3n relacin al Art" 121 letra * y Art" 12@ y 151 del 6eglamento Org.nico de los Servicios del Salud $ este Sistema de 7urnos se regir. or el siguiente 6eglamento G l"- (3P32(32*4A G ,a 6esidencia del Servicio de Obstetricia y Ginecologa de ende del /e#e de Servicio corres ondiente$ de acuerdo al Art" 12@ del 6eglamento Org.nico de los Servicios de Salud" 3st. #ormada or seis e%ui os de 7urno de endientes de un Su ervisor de 6esidencia en lnea /er.r%uica con el /e#e de Servicio" 44"- O6GA24;A*4O2 (3 ,OS M3(4*OS G ,os e%ui os de turno estar.n #ormados or G 1"- Mdico /e#e del 7urno o 1 6esidente 2"- Segundo 6esidente" 5"- Mdicos en erodo de es eciali&acin" 3sta /erar%ui&acin$en lo %ue se re#iere a /e#e de 7urno y 2H 6esidente durar. lo %ue el /e#e de Servicio determine de acuerdo al Sistema de *ali#icaciones del Servicio de Salud" ,os mdicos en erodo de 3s eciali&acin ser.n los 6esidentes !ecarios y los Mdicos %ue +agan asantas de er#eccionamiento en el Servicio" Se designar.n en los di#erentes turnos de acuerdo a rograma de =ormacin y criterio del /e#e de Servicio" 444"- =)2*4O23S (3, S)P36>4SO6 (3 ,A 63S4(32*4A M3(4*A I 3sta #unciones est.n delegadas en el Sub'e#e de ServicioG 1"- Programar$ dirigir$controlar y evaluar el #uncionamiento de la 6esidencia Mdica" 2"-Programar diariamente la coordinacin con las otras secciones del Servicio" 5"-Programar las vacaciones y ro oner los reem la&os corres ondientes" 3#ectuar los movimientos de ersonal en caso de en#ermedad$ ermiso administrativo y asistencia a cursos o congresos con el ob'eto de asegurar la continuidad y la dotacin com leta de los turnos" 8"- >elar or el estricto cum limiento de las conductas y tera uticas de acuerdo a normas del Servicio" <"- 6evisin diaria de las #ic+as y registros$con es ecial re#erencia al J,ibro de 7urnosK ara cautelar el cum limiento de las normas$ rocedimientos y nomenclatura de diagnsticos$ rocedimientos e intervenciones %uirLrgicas$ las indicaciones ertinentes al seguimiento de las acientes y de#inir los roblemas administrativos$%ue se concentran en las actividades tcnicas" A"- 4m lementar un sistema de auditora %ue ermita a los miembros de la 6esidencia conocer la calidad de la atencin y sus resultados" Mantenerlos in#ormados en relacin a conservacin de normas$com lementacin o modi#icacin de ellas"

E"- Mantener vigente la acreditacin de la 6esidencia con el ob'eto de tener actuali&ada las necesidades de ella" 9"- Programar$organi&ar y controlar un registro estadstico de la 6esidencia$a #in de evaluar mensualmente la in#ormacin" @"- 4n#ormar diariamente al /e#e de Servicio sobre las novedades de la 6esidencia" 4>"- =)2*4O23S (3, M3(4*O /3=3 (3 7)62O aC 3s res onsable de todo lo %ue ocurra en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa desde %ue asume el turno Btanto roblemas clnicos como administrativosC $ rocurando %ue la mayora de sus roblemas sean resueltos en el erodo de su turno" bC (ar cuenta al /e#e de Servicio o Sub'e#e de Servicio$ en das +.biles a la salida del turno B09 +rsC de las intervenciones reali&adas$%uien las +i&o$%uin las su ervis y de los roblemas tcnicos y administrativos" 3sta in#ormacin adem.s$ debe consignarse en el J,ibro de 7urnosK" cC 3valuacin general del Servicio durante su erodo de turno$ y es ecialmente en erodos de sobrecarga asistencial a #in de evitar la situacin de camas com artidas" dC Programar ro orcionalmente el traba'o durante su turno$ ara lograr una distribucin ra&onable y e%uitativa del traba'o a reali&ar segLn com le'idad y e- eriencia de los di#erenes mdicos o miembros de su e%ui o" eC 3ntregar el turno al /e#e del e%ui o entrante$comunic.ndole la e-istencia de acientes graves$ en observacin o de Alto 6iesgo Materno y erinatal$ y los rinci ios de los tratamientos lanteados" #C (ar cuenta al Sub'e#e de Servicio de las inasistencias del ersonal" (el mismo modo cual%uier incidente o alteracin en el traba'o$ roblema administrativo o tcnico %ue lo considere grave lo comunicar. or escrito al Su ervisor de 6esidencia o Sub'e#e o /e#e de Servicio" gC 3n ausencia de los /e#es Su eriores$el /e#e de 7urno tomar. las #unciones de /e#e de Servicio" +C 7rans#erencia de conocimientos y destre&as de la es ecialidad a todos los miembros de su e%ui o incluyendo becados$ internos y alumnos" iC 3l /e#e de 7urno es res onsable del Me%ui o de turnoM" 3l e%ui o de turno lo com renden todos los #uncionarios encargados de dar la atencin a los acientesG mdicos$ matronas$ nutricionistas$ tecnlogos$ tcnicos aramdicos y au-iliares de servicio " >"- =)2*4O23S (3 ,OS M3(4*OS (3, 3N)4PO aC Permanecer #sicamente durante el turno en el Servicio" Si #uese necesario ausentarse transitoriamente del turno$ es #acultad del /e#e de 7urno su autori&acin" Si esta ausencia tuviese como ra&n la atencin de acientes rivados en el e-tasistema$ slo se odr. autori&ar si es un caso de urgencia debidamente acreditada" bC Atender ersonalmente las consultas y +os itali&aciones" cC 6esolver las urgencias %ue se rodu&can en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa e 4nterconsultas a otros Servicios" dC (ecidir en con'unto con el Mdico /e#e de 7urno el mane'o de las acientes" eC 7rans#erencia de conocimientos y destre&as de la es ecialidad a todos los miembros de su e%ui o incluyendo a internos y alumnos"

#C ,as decisiones y actos mdicos de los mdicos en erodo de es eciali&acin ser.n +ec+as en consulta con el 2 6esidente yOo el mdico /e#e de 7urno" gC Pasar al menos 8 visitas or Pre artos y cuando la matrona lo re%uiera" >4"- O6GA24;A*4O2 (3 ,OS 7)62OS ,os turnos deber.n cubrir las 28 +oras del da" Para tales e#ectos el es%uema de traba'o ser. el siguiente G aC 3-istir. A e%ui os de 7urno %ue +ar.n turnos de 28 +rs" de 09 a 09$00 +rs" en #orma correlativa de ,unes a S.bado" 3n +orario +.bil de 09-12 +rs y de ,unes a >iernes los mdicos de turno cum lir.n las #unciones %ue el /e#e de Servicio determine or ra&ones de buen servicio" bC 3l turno 2 A ser. volante y +ar. el turno en #orma regresiva de S.bado a ,unes" cC 3l da (omingo tiene su rol organi&ado de tal #orma %ue nunca se 'unte turno de (omingo y ,unes" dC ,os das #estivos ser.n cubiertos or los turnos segLn rol +abitual de da semanal" >44"- (4SPOS4*4O23S G3236A,3S -2o odr. +acerse abandono de turno si no +a llegado el /e#e de 7urno entrante" -3n casos cali#icados como$im revisibles$el 2er 6esidente asumir. transitoriamente como /e#e del turno$comunic.ndo dic+a situacin al /e#e de 6esidentes o Sub'e#e de Servicio" 3sta situacin tambin ocurrir. en casos de ausencias del /e#e del 7urno or #eriado o licencias mdicas" -Podr. e#ectuarse cambio de turnos entre mdicos de igual clasi#icacin con la autori&acin escrita del /e#e o Sub'e#e de Servicio"7oda solicitud de cambio de turnos debe +acerse or escrito y debe contener la ace tacin #irmada e indicar la #ec+a del 7urno cambiado y la devolucin del 7urno" -,a Gua *lnica Gineco-Obsttrica del Servicio de Obstetricia y Ginecologa yOo las 2ormas Ministeriales del Programa de la Mu'er $ser.n la re#erencia tcnica ara el mane'o de las acientes" -,os *erti#icados de (e#uncin Materna o =etal deber.n ser con#eccionados or el Mdico tratante y de'ar constancia de estas muertes en el ,ibro de 7urno solicitando la res ectiva necro sia" -,a visita general de Servicio da (omingos y =estivos$corres onder. al 7urno de 6esidencia res ectiva$ con todas las im licancias %ue conlleva" -,as dis osiciones contenidas en el resente 6eglamento y otras %ue or ra&ones de buen Servicio deban com lementar este documento$ odr.n su#rir modi#icaciones"

ROLES Y /UNCIONES DEL SUB01E/E DE SERVICIO 'DE LOS SUPERVISORES Y DEL MDICO AUDITOR

SegLn reglamento org.nico de los Servicio de Salud$creado or el *a tulo 44 del (ecreto ,ey 2 2EA5 de 1@E@ en su Artculo 125 diceG /UNCIONES DEL SUB01E/E DE SERVICIO aC*olaborar directamente con el /e#e de Servicio en el desem ePo de sus #unciones y subrogarle en caso de ausencia o im edimento" bC (esem ePar las dem.s #unciones y tareas es ec#icas %ue le encomiende el /e#e de Servicio" 3n el Servicio de Obstetricia y Ginecloga del Hos ital JGmo"Grant !enaventeK$las #unciones ser.n de car.cter tcnico administrativo y revestidas de la autoridad corres ondiente ara la buena marc+a del ServicioG 1"- Pro oner y reali&ar actividades tendientes a me'orar el Servicio en sus as ectos tcnicos administrativos" 2"- *rear instancias de di#usin de las olticas$normas e instrucciones %ue im artan las autoridades corres ondientes" 5"- *olaborar al /e#e de Servicio en las rogramaciones de actividades del Servicio" 8"- *oordinar$su ervisar y controlar la atencin mdica" <"- 3l ersonal administrativo de Secretara $de ende del /e#e de Servicio no obstante el Sub-/e#e tendr. las mismas atribuciones ara encomendar tareas a dic+o ersonal" A"- 4n#ormar. diariamente al /e#e de Servicio las novedades e-istentes" E"- 3l Sub-/e#e de Servicio ser. simult.neamente /e#e de la 6esidencia Mdica" 9"- Mane'o y Su ervisin del S4P del Servicio de Obstetricia y Ginecologa" @"- *rear instancias de celebracin de eventos ara me'orar las relaciones inter ersonales en bene#icio del ambiente de traba'o" 10"- 3n ausencia del Mdico Auditor del Servicio$asumir. estas #unciones mientras dure la ausencia del titular" 11"- 3n ausencia del /e#e de Servicio dar. comien&o a reuniones rogramadas del Servicio G Auditora de Muertes Perinatales$6euniones *lnicas$6euniones Administrativas cuando corres onda" 3n ausencia del Sub-/e#e de Servicio$dic+as reuniones las residir. el /e#e de la Seccin 3- loracin =etal o a %uin la /e#atura de Servicio designe" 12"- Mantendr. actuali&ada la estructura y organi&acin de las +oras mdicas del Servicio$recionali&ando el recurso mdico en las Secciones Perinatales y de Ginecologa"

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15"- *oordinar$su ervisar y controlar la atencin mdica en sus as ectos de cum limiento de #unciones tcnicas y de +orarioQde resentacin del ersonal mdico y alumnos de regrado tomando las medidas disci linarias corres ondientes ara el buen cum limiento de las normas" 18"- 6esolver situaciones im revistas realacionadas con su %ue+acer y en ausencia del /e#e de Servicio las de cual%uier naturale&a" 1<"- Programar vacaciones del ersonal mdico de todas las Secciones del Servicio$manteniendo actuali&ado en la O#icina del /e#e de Servicio las ausencias mdicas" 1A"- Hacer calendario de 7urnos ara el aPo calendario siguiente en el mes de 2oviembre de cada aPo" 1E"- Se coordinar. con la Matrona /e#e en el mane'o del resto del Personal del Servicio" 19"- Mantendr. un calendario semanal de visitas de su ervisin a las di#erentes Secciones del Servicio" 1@"- *ontar.$ en lo osible$ con una o#icina rivada y con arc+ivo corres ondiente ara el buen desem ePo de sus actividades a artir de las 10$00 +rs" 20"- Podr. recibir otras tareas delegadas or el /e#e de Servicio" 21"- Podr. otorgar ermisos administrativos 'usti#icados or el #uncionario %ue lo solicite$solo en ausencia del /e#e de Servicio$de'ando consignado en un registro la #utura ausencia #uncionaria"

ROLES Y /UNCIONES DE SUPERVISORES O 1E/ES DE SECCION

SegLn reglamento org.nico de los Servicios de Salud$creado or el *a tulo 44 del (ecreto ,ey 2 2EA5 en su Artculo 2 128$ser.n #unciones de los /e#es de Seccin o Su ervisoresG 1"- *olaborar con el /e#e o Sub-/e#e del Servicio en el desem ePo de sus #unciones" 2"- (irigir$asesorar$a oyar y controlar directamente a los #uncionarios su'etos a su tuicin" ro#esionales y dem.s

5"- 6eali&ar las acciones asistenciales y dem.s tareas %ue determine el /e#e de Servicio" 3n el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hos ital JGmo"Grant !enaventeK$las #unciones encomendadas a los distintos su ervisores ser.n las siguientes G

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SUPERVISOR SECCION RECUPERACIN 2 1"->elar or la mantencin de la lanta #sica$+aciendo directamente los tr.mites corres ondientes ara la buena resentacin de su Seccin en cuanto a intura$ ersianas$aseo$ resentacin del ersonal$ rden de la Seccin y la distribucin m.s racional del recurso de +os itali&acin$ sala de aislamiento$clnica de en#ermera$auditorio del sector y salas de estar de ro#esionales" 2"-Se entiende %ue el Su ervisor es el /e#e tcnico de mayor e- eriencia de su seccin$ y %ue velar. or el cuidado de las acientes es ecialmente graves" 5"-*omunicar. al /e#e de Servicio sobre acientes es ecialmente grave y$ odr. llamarlo ara reguntar su o inin ara su discusin y mane'o" 8"-3l Su ervisor de la Seccin 6ecu eracin 2 es el re resentante del Servicio al *omit de 4n#ecciones 4ntra+os italaras$ =armacia$ y 7rans#usiones$ ara tal e#ecto tendr. un arc+ivo sobre el #uncionamiento de dic+os comits y sus decisiones" <"-(eber. redactar e im rimir la Gua *lnica sobre in#eccines intra+os italarias$velar or su cum limiento y mantenerlas actuali&adas" 3n este sentido su cam o de accin abarca no slo su Seccin$sino %ue todo el Servicio de Obstetricia y Ginecologa" A"-Peridicamente en reuniones administrativas o clnicas in#ormar. a los mdicos del Servicio sobre tasas de ata%ue u otras in#ormaciones relacionadas con sus actividades E"-3l Su ervisor de 6ecu eracin 2 ser. res onsable de las reuniones clnicas %ue el coordinador le asigne a su Seccin con la debida antici acin" 7raba'ar. en e%ui o con becados$internos$alumnos$etc"$y determinar. %uin +ace la resentacin" 9"-3l Su ervisor de 6ecu eracin 2 resentar. al /e#e de Servicio$cuando este lo re%uiera todas las acientes de su Seccin en visitas eridicas" @"-4n#ormar. al /e#e de Servicio sobre las novedades im ortantes de su Seccin" 10"-Ser. obligacin del Su ervisor de la Seccin 6ecu eracin 2 redactar las gua clnicas sobre mane'o de las di#erentes atologas revalentes en su Seccin" 11"-Ser. el mdico consultor de todo el Servicio en cual%uier roblem.tica de in#eccin uer eral o rocesos in#lamatorios elvianos" 12"-4m lementar. en su Seccin una Sala de Aislamiento ara cuidados re#erenciales en acientes graves" (ic+a im lementacin incluyeG eleccin del es acio #sico$ ersonal$ tecnologa y normas tcnicas" 15"-Presentar. en las reuniones clnicas $casos clnicos %ue sean de es ecial inters or oco #recuencia o su gravedad"

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18"-*oordinar todas sus acciones con la matrona coordinadora de su Seccin" 1<"-Mantendr. un libro de novedades" SUPERVISOR SECCION GINECOLOGIA 1"->elar or la mantencin de la lanta #sica +acindo directamente los tr.mites corres ondientes ara una buena resentacin de la Seccin en cuanto a intura$ ersianas$aseo$ resentacin del ersonal$orden de la Seccin y distribucin m.s racional del recurso cama de +os itali&acin$clnica de en#ermera y otras de endencias" 2"-3l su ervisor de Ginecologa es el /e#e tcnico de mayor e- eriencia de su Seccin$velar. or el cuidado de acientes es ecialmente graves" 5"-Presentar. al /e#e de Servicio las mere&can un inters clnico articular" acientes es ecialmente graves o a%uellas %ue

8"-(istribuir. las salas de su Seccin y #ormar. los e%ui os %uirLrgicos de acuerdo a la me'or conveniencia asistencial" <-3l da revio a los das de Pabelln resentar. or intermedio de la Secretaria las tablas de abelln" A"-7odo roblema administrativo o tcnico de su seccin %ue sobre ase su resolucin or su magnitud lo com artir. con el /e#e de Servicio" E"-Pasar. visita a todas las en#ermas de la Seccin a lo menos una ve& or semana" 9"-(eber. concurrir obligadamente a las reuniones administrativas del Servicio de Obstetricia y Ginecologa" @"-Partici ar. en la rogramacin de actividades de su Seccin y concurrir. a las reuniones de evaluacin de rogramas" 10"-4n#ormar. al /e#e de Servicio o su reem la&ante$ ara intercambiar in#ormacin sobre la marc+a de la seccin" 11"-(istribuir. los Policlnicos de 3s ecialidad$asignando roles y #unciones a los mdicos involucrados" 12"-*omunicar. al /e#e de Servicio las ausencias de los ro#esionales de su Seccin" 15"-Programar. con el Sub"/e#e las vaciones de los mdicos de la Seccin$velando or%ue no se deteriore la #uncin asistencial" 18"-*oordinar los %uirLrgicos" abellones ginecolgicos con el /e#e de Anestesia y Pabellnes oder de

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1<"-Actuali&ar. anualmente las normas de su Seccin en cuanto a diagnstico y mane'o clnico de las atologas revalentes" (ic+o traba'o lo +ar. y su ervisar. 'unto al e%ui o de es ecialistas %ue le colaboran y en acuerdo con el /e#e de Servicio" SUPERVISOR PRE0PARTOS' PARTOS Y PABELLONES +UIRURGICOS.0 1"->elar or la mantencin de la lanta #sica +aciendo directamente los tr.mites corres ondientes ara la buena resentacin de la seccin en cuanto a intura$ ersianas$aseo$ observar la resentacin del ersonal$orden de la seccin y la distribucin m.s racional del recurso cama re- artos y artos$uso$e%ui amiento y organi&acin de los dos abellones %uirLrgicos" 2"-2ormati&ar el mane'o del arto normal de ba'o riesgo en consulta con el /e#e de Servicio yOu otros Su ervisores" 5"-2ormati&ar todos los rocedimientos de gobierno de artoBtanto ara artos de ba'o riesgo o alto riesgo$en consultas con el /e#e de Servicio yOu otros Su eriores" 8"-3-igir el m.-imo de rden y aseo de la Seccin delimitando las .reas estriles" <"-Pasar visita todos los das en la Seccin con todo el e%ui o a las 09$00 +rs" ,os das de reunin clnica dic+a visita ser. a las 0@$00 +rs"$salvo %ue +ubiere urgencias %ue resolver" A"-3l mdico Su ervisor de arto es el mdico contralor de la gestin del turno anterior en relacin al mane'o de acientes %ue %uedaron sin resolver" Si encuentra errores tcnicos los comunicar. inmediatamente al /e#e de Servicio" ,os osibles errores en cuanto a nomenclatura de diagnsticos$condiciones obsttricas u otros menores$ ser.n comunicados al Sub'e#e de Servicio %uin llamar. a los mdicos involucrados ara re resentarles la #alta or error u omisin" (urante el +orario de maPana de 09$00 a 15 +rs"$ estar. ermanente velando or la buena marc+a de su Seccin $distribuyendo el traba'o y colaborando a los mdicos %ue laboran con l" E"-Se reocu ar. de la (ocencia en su Seccin de tal manera %ue no se +acinamiento de alumnos en lugares denominados de alta ase sia" rodu&ca

9"-7odo alumno interno$becado$mdico en r.ctica$ becado matrona$se debe resentar al Su ervisor de Partos y recibir las normas generales de disci lina en la Seccin y %ue #unciones odr.n cum lir" @"-4n#ormar. al /e#e de Servicio sobre la marc+a de su Seccin" 10"-Su gestin se reali&ar. en estrec+a colaboracin con el ersonal de matronas y se coordinar. con la Matrona /e#e de turno"

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11"-Partici ar. en el roceso de cali#icacin de todo el ersonal de la Seccin" 12"-: en general tomar. todas las medidas ara el me'or #uncionamiento de su Seccin"

ROLES Y /UNCIONES DEL SUPERVISOR SECCION RECUPERACIN 1 ,A.R.O. 2 Y PUERPERIO. 1"->elar or la mantencin de la lanta #sica +aciendo directamente los tr.mites corres ondientes ara la buena resentacin de la Seccin en cuanto a intura$ ersianas y aseo $su ervisar resentacin del ersonal$rden de la Seccin y la distribucin m.s racional del recurso cama de +os itali&acin$sala de aislamiento$clnica de en#ermera y otras de endencias" 2"-3l Su ervisor de A6O y Puer erio es el /e#e tcnico de mayor e- eriencia de su Seccin$velar. or el cuidado de acientes es ecialmente graves" 5"-Presentar. al /e#e de Servicio a%uellas acientes es ecialmente graves o %ue tengan un inters clnico articular" 8"-=rente a circunstancias im revistas or e-ceso de resin asistencial o ausencia de mdicos se coordinar. con el Sub"/e#e de Servicio ara +acer cambios$destinar mdicos o cual%uiera otra medida %ue tenga relacin con la solucin del roblema" <"-Su ervisar. el traba'o de los mdicos de su Seccin velando or el cum limiento de las normas tcnicas en cuanto a mane'o y tratamiento de las acientes" A"-*ual%uier roblema %ue sobre ase su oder de resolutividad or su com le'idad tcnica o administrativa ser. de resolucin con'unta con el /e#e de Servicio" E"-Actuali&ar. anualmente$la Gua de mane'o de su seccin en consulta con el /e#e de Servicio y sus mdicos" 9"- Ser. res onsable de auditar #ic+as clnicas de su seccin$ con el ob'eto de es%uisar conductas erradas$6"2"$ mortinatos$errores de nomenclatura en cuanto a diagnsticos$ tratamientos y rocedimientos" Presentar. al /e#e de Servicio a%uellas #ic+as con errores muy mani#iestos" 3n otras #ic+as con errores menores$llamar. la atencin en los mdicos involucrados directamente" @"- >elar. or%ue los mdicos de las salas$ asen visita de acuerdo a las normas vigentes y con la mayor acusiocidad" 10"- Mantendr. conductos e- editos ara revisar los casos clnicos de es ecial com le'idad con los mdicos tratantes"

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11"- 3n caso de e-istir acientes en )*4 asar. visita 'unto al /e#e o Sub'e#e de Servicio como rimera gestin de la maPana" 12"-Organi&ar. reuniones de casos clnicos ara su discusin en con'unto con los mdicos del Servicio" (ic+a reunin deber. ser avisada en la i&arra del Hall el da antes$corres ondiendo la res onsabilidad de dic+a accin al mdico Su ervisor y la e'ecucin a la Secretaria del Servicio" (ic+a reunin ser. e-clusivamente ara casos clnicosQ en caso cali#icado y revio acuerdo con el /e#e de Servicio se le odr. dar otra orientacin" 3l mdico Su ervisor dar. el visto bueno a las interru ciones del embara&o en el 5 trimestre or situacin de alto riesgo revia argumentacin del mdico tratante %ue resentar. un #ormulario ara tal ob'eto" (ar. cuenta al /e#e de Servicio de la marc+a de su Seccin y se intercambiar. in#ormacin del Servicio y del 3stablecimiento" 15"- Se reocu ar. del curso diario establecido del grado de ocu acin de camas ara roceder a altas recoces o traslados cuando corres onda con el ob'eto de evitar la cama com artida" 18"- Sugerir. al /e#e de Servicio los im revistos o licencias mdicas" osibles cambios de mdicos de sala #rente a

1<"- 3l mdico Su ervisor de 6ecu eracin 1 es el res onsable tcnico del mane'o de todas las acientes de la Seccin" Se ayudar. en esta #uncin con las normas escritas res ecto a as ectos generales de mane'o de acientes y con las visitas del /e#e de Servicio a las Salas" 1A"- *uando a la Seccin A6O 444 le corres onda reunin clnica$im artir. instrucciones y decidir. %ue tema y %uin lo resentar. en la reunin"

SUPERVISOR DEL CONSULTORIO ADOSADO DE ALTO RIESGO ,ARO 2.. 1"- >elar or la mantencin de la lanta #sica$+aciendo directamente los tr.mites corres ondientes ara la buena resentacin de la Seccin y la distribucin m.s racional de los es acios #sicos ara el control de las acientes" 2"- ,as #unciones del Su ervisor de A6O 2 son de la m.-ima im ortancia en la marc+a del Servicio uesto %ue de acuerdo a sus normativas$recibir. la demanda asistencial de los niveles rimarios e igualmente determinar. la carga asistencial en el nivel +os itali&acin de acuerdo a sus normativas de mane'o en el 2ivel 44 y criterios de +os itali&acin" 3ste es el Su ervisor res onsable del grado de +acinamiento en el Servicio %ue tendr. directa relacin con la resolutividad ambulatoria del *onsultorio A6O 44" 5"- 3l Su ervisor tendr. como rimera rioridad im lementar su Seccin con tecnologa %ue aumenta la resolutividad y ermita mane'ar acientes ambulatorias" (ic+a tecnologa ser. a lo menosQ 2 ecgra#os$1 monitor #etal$un set de amniosco as$ entre otros"(eber.

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resentar royectos concretos ara la ad%uisicin de elementos tcnicos u otras me'oras %ue sean necesarias im lementar" 8"- 4m lemetar. un cuaderno de citaciones u otro rocedimiento en acuerdo con el /e#e de Servicio %ue ermita la menor es era osible de las acientes" <"- Mantendr. en ermanente revisin las normas de mane'o a nivel consultorio de nivel rimario y del consultorio de A6O" A"- *oordinar. los consultorios de tal manera de sacar el m.-imo rovec+o del es acio #sico y del recurso +ora mdica" E"- Su ervisar. el cum limiento de los +orarios del ersonal" 9"- Presentar. un in#orme estadstico mensual al /e#e de Servicio$e- licando o argumentando las causas %ue rovocan variaciones en la demanda y rendimiento" @"- Mantendr. un sistema de evaluacin de las acientes mal re#eridas o re#eridas tardamente al *onsultorio A6O 44$como tambin del mane'o de #ic+as de la Seccin" 10"- Mesualmente al menos$dar. cuenta al /e#e de Servicio sobre la marc+a de la Seccin" 11"- >elar. or%ue las acientes %ue se +os italicen tengan su #ic+a de ingreso com leta segLn circular del Servicio y e-.menes edidos ara +acer su tr.mite de ingreso m.s r. ido en sala de e-.men" Ser. su res onsabilidad diaria el revisar las +os itali&aciones de acuerdo a la normativa vigente" *onsiderar. #alla grave el no cum limiento or los mdicos de la Seccin de este .rra#o" 12"- 3l mdico Su ervisor de A6O 44 le corres onder. coordinar reuniones clnicas en casos clnicos com le'os" (ic+a #uncin la llevar. a cabo en estrec+a relacin con el Sub'e#e de Servicio yOo Su ervisor de 6ecu eracin 1" 15"- Har. cum lir las normas e-istentes de mane'o de atologa en el A6O" ,as mantendr. actuali&adas y odr. modi#icarlas en acuerdo con el /e#e de Servicio" Nuincenalmente revisar. el Rarde- de acientes en control ara egresar a%uellas acientes %ue no cum lan con la normativa vigente" 18"- Se coordinar. con la Matrona asignada a su seccin ara todas las actividades citadas anteriormente" 1<"- 4m lementar. como gestin de *onsultorio Adosado$la actividad Plani#icacin =amiliar re#erida es ecialmente a la anticonce cin com licada %ue no uede resolver en los niveles rimarios$como tambin la atencin de adolescentes embara&adas y otras atologas Be'G +i ertensin arterialC %ue uedan concentrarse en +orario di#erido" MEDICO SUPERVISOR DEPARTAMENTO DE E3PLORACION /ETAL

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1"- >elar or la mantencin de la lanta #sica$+aciendo directamente lor tr.mites corres ondientes ara la buena resentacin de la Seccin$la distribucin m.s racional de los es acios #sicos y recurso de ersonal" 2"- Programar #eriados legales$ ermisos administrativos"*ontrol de los +orarios del ersonal de su seccin" 4n#ormar al Sub'e#e de Servicio ara rogramar los reem la&os corres ondientes$ de manera de evitar el menoscabo en la atencin de las acientes" 4n#ormar or escrito al /e#e de Servicio #rente a situaciones graves" 5"- (esarrollar todos los rocedimientos de diagnstico renatal %ue sean osibles de acuerdo a nuestra realidad y a nuestros recursos" Presentar royectos concretos ara o timi&ar la atencin de las usuarias" 8"- A lo menos en dic+o (e to" deber. #uncionar una )nidad de 3cotomogra#a$ 3studio (o ler *olor$Monitori&acin =etal ante arto" A su ve& el ( to" de 3cogra#a desarrollar. rocedimientos de diagnstico gentico renatal$trans#usin intravascular #etal$etc" <"- 3valuacin #recuente de los mtodos de diagnstico renatal" A"- 4m lementar un rograma de adiestramiento ara los mdicos del Servicio %ue ser.n nominados or la /e#atura de Servicio y de los mdicos %ue soliciten estadas or la Seccin" E"- Presentar. un in#orme estadstico mensual al /e#e de Servicio$e- licando o argumentando las causas %ue rovocan variaciones en la demanda y rendimiento" 9"- 4m lemetar. un sistema de +orarios de atencin de las acientes$ de manera de evitar las aglomeraciones en la seccin y %ue ermita la menor es era osible de las acientes" @"- Mantendr. en ermanente revisin las normas de traba'o"

MEDICO AUDITOR DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. 1"- 3ste cargo lo desem ePa actualmente$ el (6" >4*7O6 N)46O; GA74*A" 2"- ,e corres onder. reali&ar las auditoras de todas las Muertes =etales 7ardas del Servicio$ ara lo cual reunir. la mayor cantidad de antecedentes" =rente a dudas en la inter retacin de las #ic+as lo consultar. con el /e#e de Servicio" (ic+as auditoras deber.n estar listas la rimera semana de cada mes ara ser enviadas a la (ireccin del Servicio Salud *once cin"

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5"- 6eali&ar. la auditora obsttrica de las muertes neonatales en estrec+a coordinacin con el Servicio de Pediatra" Ser.n devueltas al Servicio de Pediatra en la rimera semana de cada mes" 8"- 6eali&ar. la auditora de toda muerte materna %ue ocurra en el 3stablecimiento$ solicitando si rocede$ todos los antecedentes necesarios a otros Servicios o 3stablecimientos del S"2"S"S"$ or conducto regular" <"- Programar. reuniones an.tomo-clnicas en casos de muerte materna$invitando la mayor cantidad de es ecialistas osibles %ue +ayan artici ado en el caso clnico y los an.tomo atlogos involucrados en la necro sia" ,a rogramacin de la reunin la +ar. en con'unto con el /e#e de Servicio$ser. res onsable %ue sea avisada con 89 +oras de antici acin en los aneles del Servicio" ,a asistencia ser. solo ara mdicos del Servicio en casos cali#icados" A"- Programar. la reunin con'unta con el Servicio de Pediatra$ ara reali&ar la reunin de auditora de muertes erinatales" 7iene autonoma ara dic+a rogramacin %ue deber. ser comunicada 89 +oras antes en los aneles del Servicio$ avisando al /e#e de Servicio" E"- A solicitud de la /e#atura de Servicio deber. auditar cual%uier caso clnico es ecialmente con#lictivo del Servicio de Obstetricia y Ginecologa yOo muertes %ue ocurran en la Seccin Ginecologa yOo recin nacidos de rimidos de la Seccin Obsttrica Perinatal"

GUA OPERACIONAL PARA LA SOLICITUD DE /ERIADOS LEGALES' DESCANSO COMPENSATORIO' DAS ADMINISTRATIVOS Y CAPACITACION PARA MEDICOS.
1.0 /ERIADO LEGAL' PERMISO ADMINISTRATIVO Y DESCANSO COMPENSATORIO-Por acuerdo entre los mdicos de nuestro servicio vigente desde el aPo 1@@8$ deben solicitarse 5 das de #eriado legal cuando involucre un turno y < das cuando se incluyan 2 turnos" -,a autori&acin del ermiso solicitado Blegal$ administrativo o descanso com ensatorioC debe ir seguido del aviso corres ondiente a su Su ervisor ara %ue ste blo%uee o reem lace el oliclnico corres ondiente" -2o est. ermitido %ue ambos residentes titulares simult.neamente se ausenten con #eriado legal" (e re#erencia$siem re debe %uedar un residente titular de turno m.s un reem la&ante" Solo en casos muy e-ce cionales$ se ace tar. otro es%uema en la

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con#ormacin del turno de acuerdo a lo %ue sePale la /e#atura de Servicio" Si el reem la&ante es otro residente titular odran salir ambos residentes" Siem re debe +aber en el turno de residencia al menos un mdico ost becado de la es ecialidad" -3l #eriado legal debe solicitarse al menos con 1< das de antici acin" -,a #raccin mayor del #eriado legal debe estar se arada or tres meses del descanso com ensatorio" Sin embargo$ si el descanso com ensatorio se solicita rimero %ue la #raccin mayor del #eriado$ uede a continuacin solicitarse todos los das de #eriado legal %ue se desee$ incluso la #raccin mayor del #eriado" -Si el mdico #uncionario solicita su #eriado legal en un erodo en %ue no se le uede otorgar$ la /e#atura de Servicio le ro ondr. otra #ec+a alternativa" Si el #uncionario la rec+a&a$ la /e#atura de Servicio roceder. a os oner su #eriado ara el otro aPo BacumulacinC$ tr.mite %ue se debe reali&ar en el mes de (iciembre" 3n este caso$ el #uncionario est. obligado a tomar su #eriado en la #ec+a %ue la /e#atura de Servicio lo indi%ue" 2o se uede acumular #eriado durante 2 aPos seguidos" -3l (escanso *om ensatorio no se uede #raccionar ero se uede acumular or una ve& or ra&ones de buen servicio"2o se uede acumular or 2 aPos seguidos" -,os ermisos admnistrativos BA semestralesC$ son discrecionales de la /e#atura de Servicio y se otorgar.n or lo tanto$ or ra&ones 'usti#icadas y sin %ue ello ocasione trastornos en la atencin de las acientes" -,os ermisos administrativos deben solicitarse al menos con 89 +rs de antici acin" 2ormalmente no se autori&ar.n das administrativos con el ob'eto de alargar #eriado legal o descanso com ensatorio" -)na ve& entregados a la o#icina de Ausentismo los documentos de #eriado legal$ descanso com ensatorio$ o das administrativos$ no se odr.n +acer cambios ni retirarlos" 2.0CAPACITACIN ,C4r5#lar &6 78 9"l :/;/2001 9" la D4r"554<& HGGB. 1"- ,a Solicitud de *a acitacin debe ser com letada con todos los antecedentes %ue se indican$ con las #irmas y 'usti#icaciones de la 'e#atura corres ondiente" 2"- 3n la Solicitud de *a acitacin se deber. indicar claramente el #inanciamiento y ad'untar el rograma de la actividad" 5"- 3l (ocumento Solicitud de *a acitacin una ve& com letado$ debe ser entregado en la Secretara de )nidad de *a acitacin" 8"- ,a oltica actual del 3stablecimiento es a oyar #inancieramente a%uellas ca acitaciones %ue sean de inters rioritario ara la institucin" 3n el caso de tratarse de ca acitaciones de inters secundario ara el establecimiento$ se considera la osibilidad de otorgar las #acilidades de tiem o #uncionario con goce de remuneraciones" <"- Se debe incor orar en la Solicitud de comisin de Servicio al e-tran'ero las #ec+as de salida de Santiago y la llegada del e-terior" A"- ,a Solicitud de *a acitacin debe ser resentada con 1< das de antici acin ara actividades en el as y A0 das antes ara eventos %ue se reali&ar.n en el e-tran'ero" *abe destacar %ue en atencin a *ircular 2 2*O@$ 1@O0<O01 y Ordinario 2 53 2158$ 05O0<O01$ es im ortante sePalar %ue las comisiones de salida al e-tran'ero deben resentarse

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dentro de los la&os establecidos$ de lo contrario se registrar. una nota de demrito al 'e#e de (ivisin o (e artamento de %uin el #uncionario comisionado" E"- *ual%uier duda yOo orientacin dirigirse a la )nidad de *a acitacin de nuestro 3stablecimiento o llamando a los ane-os 5EA-8@0"

GUA DE MANE1O /RENTE A SITUACIN DE SOBRECARGA ASISTENCIAL

a.0. DURANTE LOS TURNOS-la matrona /e#e de 7urno le avisar. al mdico /e#e de 7urno Bal menos cuando %ueden 10 camas en el ServicioC$ a las 1A +rs$ 20 +rs y cuando lo estime o ortuno a #in de evitar la situacin de camas com artidas"3sta in#ormacin la obtendr. de las matronas %ue est.n de turno en las di#erentes secciones de +os itali&acin o ersonalmente" -el mdico /e#e de 7urno tomar. conocimiento de los censos mencionados a las 1A +rs$ 20 +rs o cuando la matrona 'e#e de turno se lo in#orme$ ara arbitrar las medidas o ortunas y e#icientes a #in de evitar la situacin de camas com artidas" 3stas medidas involucranG 1"-*on#irmar la in#ormacin del censo entregado" 2"->er #actibilidad de dar nuevas altas adem.s de a%uellas dadas en la maPana" 5"-=actibilidad de traslado de acientes a su +os ital de origen" 8"-4n#ormar al /e#e de la )nidad de 3mergencia ara %ue autorice el traslado de camas a la Maternidad desde otros servicios del establecimiento" B.0. DURANTE LA VISITA DE SALA ,HABITUAL O DURANTE LOS TURNOS.Presentar las siguientes situaciones al Su ervisor corres ondiente o /e#e de 7urnoG -alta reco& de uer eras mult aras sin atologa a las 28 +rs$cit.ndolas al e-.men de PS) y 7SH a las 80 +rs del arto" -alta reco& de uer eras rim aras sin atologa a las 89 +rs" -alta reco& de acientes ost o eradas de ces.reas sin atologa grave %ue contraindi%ue el alta$ a domicilio urbano$a las E2 +rs" -traslado de acientes ost o eradas de ces.reas sin atologa grave %ue contraindi%ue el alta$ a su +os ital de origen$a las 89-E2 +rs" -traslado de acientes embara&adas con atologa de A6O a su +os ital de origen$suce tibles de continuar el re oso y tratamiento en ste" -evitar la +os itali&acin de rdromos de arto sin atologa yOo enviar a induccin Btradicional o con misotrolC" -evitar la +os itali&acin de acientes embara&adas de A6O 2$ con atologa suce tible de continuar transitoriamente en control ambulatorio" -dar altas en ginecologa en a%uellas acientes de ba'o riesgo"

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-en caso de traer camas desde otros servicios$ stas deber.n ubicarse en todos los es acios dis onibles$ a criterio del /e#e de 7urno" -en general$ cual%uier medida %ue contribuya a evitar la situacin de camas com artidas B2 or camaC or sobrecarga asistencial" I3n el caso untual en %ue se +ayan agotado todas las medidas anteriores$ el /e#e de 7urno de la 6esidencia Obsttrica$ revia consulta al /e#e de 7urno de 7urno A"P"$ roceder. a +os itali&ar a las acientes en camas com artidas"

DECRETO SUPREMO N6 7;0 APRUEBA EL REGLAMENTO PARA EL OTORGAMIENTO O E3TENSION DE CERTI/ICADO MEDICO DE DE/UNCION BPublicado en el (iario O#icial 2 2E"E00 de 19 de /ulio de 1@E0C

2Lm" 8A0"- Santiago 2< de /unio de 1@E0"- >isto G ,o in#ormado or el Servicio 2acional de Salud mediante o#icio 10"@@@$ de 11 de /unio de 1@E0$ y lo a robado or el *onse'o 2acional *onsultivo de SaludQ lo dis uesto en los artculos 2$ @ letra cC$ 181 y 182 del *digo Sanitario$ y teniendo resente la #acultad %ue me con#iere el 2 2 del artculo E2 de la *onstitucin Poltica del 3stado" (ecreto G A rubase el siguiente reglamento sobre e-tensin de certi#icado mdico de de#uncin" Artculo 1" 7odo mdico %ue asiste a una ersona %ue #allece est. obligado a e-tender el certi#icado de de#uncin$ sePalando la causa de la muerte" Artculo 2" 3n el caso de #allecimiento de una ersona %ue +aya sido atendida en algLn servicio mdico$ con motivo de su Lltima en#ermedad$ el certi#icado de de#uncin lo otorgar. el 'e#e de servicio$ siem re %ue el deceso ocurra dentro de las 89 +oras de roducida la atencin ambulatoria u +os italaria" 3n dic+o certi#icado se sePalar. la causa de la muerte$ teniendo como antecedente la in#ormacin clnica de atencin y siem re %ue no se resumiere #undamentalmente %ue +a #allecido or otra causa"

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Artculo 5" 3n el caso de las ersonas #allecidas des us de las 89 +oras y dentro de los 50 das siguientes a la atencin en un servicio mdico$ el 'e#e del servicio tambin odr. certi#icar la de#uncin y la causa de la muerte" Si los antecedentes clnicos no se lo ermiten$ entregar. a los deudos un certi#icado en %ue de'ar. constancia de la im osibilidad de otorgar el certi#icado de de#uncin y de las ra&ones %ue le im iden +acerlo" Artculo 8" Si la ersona #allecida no +ubiese sido atendida or ningLn mdico o en ningLn servicio mdico$ o si el #allecimiento ocurriese des us de los 50 das a %ue se re#iere el artculo anterior$ el (irector del Hos ital del Servicio 2acional de Salud$ dentro de cuya 'urisdiccin se +ubiese roducido el #allecimiento$ certi#icar. la de#uncin y la causa de la muerte$ bast.ndose en los antecedentes ro orcionados or los arientes m.s cercanos o or las ersonas %ue viven en la morada o en el domicilio de la ersona #allecida" Para este e#ecto$ dis ondr. el e-amen del cad.ver or algLn ro#esional del establecimiento$ siem re %ue se estimare necesario" *uando la certi#icacin de la de#uncin y la causa de la muerte tengan como antecedente las declaraciones de los arientes y vecinos a %ue se re#iere el inciso anterior$ ellos deber.n #irmar$ con'untamente con el mdico$ el certi#icado %ue se e- ida" 3l (irector del +os ital odr. delegar esta #acultad en otro mdico o en el 'e#e del servicio de urgencia del mismo establecimiento" Artculo <" 3l mdico del Servicio 2acional de Salud odr. negarse a otorgar el certi#icado sePalado en el artculo anterior$ si la interrogacin de los deudos o dem.s ersonas e ins eccin del cad.ver no le ro orcionan antecedentes %ue ermitan determinar la causa de la muerte" 3n el caso entregar. a los deudos un certi#icado en %ue de'ar. constancia de su negativa a otorgar el certi#icado de de#uncin y de las ra&ones %ue le im iden +acerlo" Si el mdico resumiere %ue el #allecimiento de debe a causas no naturales$ se abstendr. de dar certi#icado alguno y noti#icar. este +ec+o al (irector del +os ital base del .rea$ %uien a su ve& denunciar. el +ec+o al 'u&gado del crimen res ectivo" Artculo A" A #alta de la certi#icacin mdica a %ue se re#ieren los artculos 1 a 8$ la veri#icacin del #allecimiento se establecer. mediante la declaracin de dos o m.s testigos$ rendida ante el o#icial del 6egistro *ivil del lugar en %ue +aya ocurrido la muerte" 3sta declaracin deber. ser +ec+a de re#erencia or las ersonas %ue +ubieren estado resentes en los momentos anteriores al deceso$ de todo lo cual se de'ar. e- resa constancia" ,a declaracin de los testigos odr. rendirse tambin ante el 'ue& de distrito$ de subdelegacin o de letras$ del crimen o civil$ del lugar en %ue +aya ocurrido la muerte" 3n estos casos se omitir. sePalar la causa de la muerte" Antese$ tmese ra&n$ comun%uese$ ubl%uese e insrtese en la reco ilacin %ue corres onda de la *ontralora General de la 6e Lblica"

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Situacin es ecial de certi#icacin de la muerte cuando se retenda utili&ar rganos de un cad.ver ara e#ectuar trans lantes artculo 12 6gto" ,ibro noveno"

6AMF2 >A,(4>43SO

3()A6(O =634 MO27A,!A

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO INTERNO SOBRE EL MANE1O DE MORTINATOS MENORES Y MAYORES DE =00 GRS EN EL HOSPITAL REGIONAL GMO.GRANT BENAVENTE DE CONCEPCIN ,CIRCULAR N6 2C 8:/:: DEL DEPTO. ASESORIA 1URIDICA DEL MINISTERIO DE SALUD..

Servicios yOo )nidades del Hos ital$ relacionados directamente con tr.mites y rocedimientos del mane'o de mortinatos menores y mayores de <00 gramos G 1.0 SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA 7odos los recin nacidos muertos de cual%uier eso se identi#ican y se registran en un *uaderno %ue e-iste ara estos #ines BPartosO6ecu eracin 2C" 3l ersonal au-iliar del Servicio de Obstetricia y Ginecologa es el encargado de e#ectuar los traslados +asta el (e sito de =allecidos$ del o los #etos nacidos muertos$ rovengan stos de la )nidad de Partos o 6ecu eracin 2 de dic+o Servicio" Para tal e#ecto y ara cada o ortunidad %ue corres onda e#ectuar este tr.mite$ el Au-iliar de Servicio reali&ar. la entrega al 3ncargado del (e sito$ ba'o #irma en *uaderno sePalado anteriormente" 7odos los recin nacidos muertos$ mayores de <00 gramos y %ue son considerados artos$ cuando rocede$ son enviados ara auto sia Mdico ,egal" ,os recin nacidos muertos$ mayores de <00 gramos$ corres onde %ue sean se ultados or sus #amiliaresQ si estos no lo +icieren o no desearan +acerlo$ se in#orma a la Asistente Social BServicio SocialC$ ara %ue realice los tr.mites corres ondientes y el Hos ital se +ace res onsable de su se ultacin"

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7odos los recin nacidos muertos$ menores de <00 gramos$ son enterrados Hos ital$ ara lo cual se coordina con Servicio Social y Anatoma Patolgica"

or el

2.0 SERVICIO SOCIAL G Pr 5"94>4"&? @ara M r?4&a? ! >"& r"! 9" =00 Ara> ! Servicio Social toma conocimiento de los #allecidos a travs de lista %ue le es entregada or el Servicio de Anatoma Patolgica$ ba'o #irma y or cuaderno de corres ondencia" 3l Servicio Social veri#ica el arto y toma conocimiento a travs de la Matrona del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del #allecimiento del mortinato" ,a matrona con#irma a Servicio Social eso menor de <00 gramos y esta /e#atura BServicio SocialC enva Memor.ndum al Administrador del *ementerio General de *once cin$ con visto bueno del (irector del Hos ital$ ara %ue se autorice la se ultacin del o los #etos$ ya %ue stos no reunen los re%uisitos legales ara oder e-tender *erti#icado de (e#uncin"

Pr 5"94>4"&? @ara M r?4&a? ! >aB r"! 9" =00 Ara> ! Servicio Social veri#ica #allecimiento$ ara osteriormente ubicar a la madre e in#ormarle %ue debe reali&ar el tr.mite de de#uncin ante la O#icina de 6egistro *ivil$ ubicada dentro del +os ital$ ara lo cual tiene un la&o m.-imo de E2 +oras$ transcurrido este la&o$ el tr.mite deber. ser e#ectuado ante los 7ribunales de /usticia" Si la madre carece de los recursos econmicos ara roceder a la se ultacin$ ella misma o un #amiliar res onsable$ revia inscri cin ante el 6egistro *ivil$ +ar. entrega del cad.ver y documentacin al Servicio Social del +os ital$ tr.mite %ue deber. tener el consentimiento or escrito y #irmado$ ya sea de la ro ia madre o de un #amiliar res onsableQ una ve& a#inado este tr.mite$ Servicio Social roceder. a ordenar se roceda a la se ultacin del #allecido$ rocedindose a su traslado al *ementerio General de *once cin" Servicio Social debe remitir$ mediante cuaderno de corres ondencia$ al 3ncargado del (e sito de =allecido$ documentos de se ultacin e 4ndegencia de Se ultacin$ el %ue otorga la Asistencia Social de la es ecialidad"

2.0 UNIDAD DE ANATOMIA PATOLOGICA -

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Procedimiento con #etos ba'ados al (e sito de =allecidos G 3l Au-iliar de esta )nidad$ recibe y registra en el ,ibro de =allecidos$ todos los mortinatos rovenientes de las Secciones Partos yOo Aislamiento del Servicio de Obstetricia y Ginecologa" (ebe con#eccionar el 4n#orme (iario de =allecidos$ enviando co ia a Servicio Social y a 4n#ormaciones" Servicio Social es el ne-o e-istente %ue comunica a los #amiliares los #allecimientos$ los cuales$ osteriormente$ deciden si retiran el #eto o lo entregan al Hos ital ara %ue este roceda a su se ultacin" 3stos tr.mites se reali&an en el menor tiem o osible$ alarg.ndose$ slo cuando los #amiliares son de otras localidades" Servicio Social remite al 3ncargado del (e sito de =allecido el Memor.ndum dirigido al Administrador del *ementerio General$ con visto bueno del (irector del +os ital$ con'untamente con el *erti#icado de (e#uncin$ documentos %ue se registran en un libro de control interno de esa )nidad$ ara osteriormente ser llevado al *ementerio$ con'untamente con el o los #etos a se ultar"-

NORMATIVA APLICABLE A LAS AUTOPSIAS ,D 5#>"&? ?ra&!5r4? 9"l r4A4&al.

ASESORA 1URDICA Memorandum G 2 2*O 8E SA274AGO$ 19 3nero 1@@5 (3 G /3=3 (3PA67AM327O (3 AS3SO64A /)64(4*A A : JEFE DEPARTAMENTO DE PLANIFICACION MA7" G 2ormativa a licable a las auto sias"

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Acerca de la consulta de la re#erencia #ormulada en su memor.ndum 2 5!O525$ de 19 de diciembre de 1@@2$ cLm leme in#ormar lo siguiente G 1"- ,a auto sia es el e-amen anatmico de un cad.ver y constituye or si mismo un acto mdico" Sin embargo$ es la #inalidad con la %ue se lleva a cabo$ la %ue en de#initiva determinar. la regulacin legal %ue le es a licable" 2"- As$ or e'em lo$ en rinci io deben descartarse de la com etencia del sector salud$ las auto sias %ue se ordenen or los 7ribunales de /usticia con miras a la investigacin de un delito$ or cuanto ellas deben ser reali&adas or el Servicio Mdico ,egal o or los Servicios de Salud en su actuacin legal subsidiaria de ste$ en a%uellas localidades en %ue no tiene in#raestructura$ o bien cuando sus ro#esionales las reali&an actuando en calidad de eritos designados or los 7ribunales" 5"- ,a auto sia %ue se reali&a de un cad.ver ara destinarlo a los #ines %ue sePala el ,ibro 2oveno del *digo Sanitario$ relativo al a rovec+amiento de rganos$ te'idos o artes del cuer o con #ines cient#icos y tera uticos$ re%uerir. la autori&acin de los arientes en los casos y condiciones %ue en dic+a normativa y su reglamento es ecial se revee" 8"- =inalmente$ la auto sia %ue se reali&a en la )nidad de Anatoma Patolgica de los Hos itales del Servicio$ con el #in de colaborar con los servicios clnicos y dem.s unidades de a oyo clnico y tera utico y establecimientos del nivel rimario$ en la determinacin de los diagnsticos de las causas de muerte$ no re%uiere una autori&acin de los arientes$ or cuanto de con#ormidad a lo establecido en el artculo 1 del decreto su remo 2 8A0 de 1@E0$ 6eglamento sobre e-tensin del *erti#icado Mdico de (e#uncin todo mdico %ue asiste a una ersona %ue #allece est. obligado a certi#icar su muerte con anotacin de la causa de sta" ,a auto sia es ues$ en este caso$ un rocedimiento de a oyo diagnstico %ue ermite determinar la causa de la muerte$ en los casos en %ue sta no ueda ser cali#icada mediante otra #orma" 3n el sentido indicado se ronunci con anterioridad el Ministerio segLn se des rende del o#icio Ord" 2 10"1E9$ de 2@ de noviembre de 1@95$ %ue en #otoco ia se ad'unta" (em.s est. agregar %ue esta materia es tambin a licable al e'ercicio rivado de la ro#esin de mdico" <"- ,os antecedentes a ortados son a%uellos con %ue cuenta este (e artamento /urdico acerca de la materia$ la %ue corres onde sea anali&ada en cuanto a sus alcances y re ercusiones or la (ivisin 7cnica corres ondiente"

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Si de dic+o an.lisis se des rende %ue la a licacin irrestricta de los conce tos e- uestos en este memor.ndum$ generara roblemas en los establecimientos asistenciales or los recursos #sicos y +umanos dis onibles al e#ecto$ esta Asesora /urdica a#rece su colaboracin ara im lementar en derec+o las soluciones %ue en de#initiva se ro ongan o determinen" Saluda atentamente a )d"

=6A2*4S*O 7O67O6O,O PAS7O63,,4 /3=3 (3PA67AM327O AS3SO64A /)64(4*A

GUA DE ATENCION SALA DE INGRESO PACIENTES GINECO0OBSTETRICAS

1.0 DE/INICION - 3s la sala de atencin ubicada en la Asistencia PLblica del H"*"6"*" (e ende or delegacin de #unciones del Servicio de Obstetricia y Ginecologa" 2.0 /UNCIONES - A%u se reali&an las siguientes acciones G - 4ngreso yOo consultas de embara&adas normales con o sin traba'o de arto" - 4ngreso de embara&adas de A6O" - 4ngreso de atologa ginecolgica com licada" - Atencin de atologa de urgencia gineco-obsttrica ambulatoria" - Atencin de interconsultas de la AP" 2.0 RECURSOS HUMANOS - )n mdico a cargo de la seccin entre las 09-15$00 +rsQdes us de las 15$00 +rs" el turno de residencia B2 mdicos residentes y 1 o 2 mdicos becadosC$se +ace cargo de la seccin" - )na matrona asistencial" - )na matrona docente Ben erodo de r.cticaC" - (os au-iliares aramdicos" - )n au-iliar de servicio" - 4nterno de Medicina" - Alumnos de A aPo de Medicina Ben erodo de r.cticaC" - Alumnas de Obstetricia y Puericultura Ben erodo de r.cticaC"

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7.0 DISTRIBUCION DE /UNCIONES aC M3(4*O A *A6GO (3 SA,A (3 AP G423*O-O!S73764*A G Pro#esional es ecialista designado or la /e#atura de Servicio$encargado de coordinar las diversas acciones %ue all se reali&an" 6eali&a ecogra#a b.sica B revia ca acitacin$ si es necesariaC e in#orma monitoreos #etales" Adem.s$atiende las consultas de urgencia en +orario de 09-15 +rs" (es us de este +orario$la res onsabilidad de las atenciones de las acientes es del turno corres ondiente" bC 2 63S4(3273 G 6eali&a las consultas de urgencia cuando se lo solicita el mdico becado" cC /3=3 (3 7)62O G Soluciona y colabora al 2 residente en casos clnicos com licados" dC MA76O2A AS4S732*4A, G 3s la ro#esional encargada de la atencin de la embara&ada normal y de avisar siem re al mdico cuando consulten acientes con atologa$ revia anamnesis$e-.men #sico y e-.men ginecoobsttrico" Asimismo$reali&a y su ervisa las acciones de registro y de con#eccin de la #ic+a clnica" 7iene a su cargo a dos au-iliares aramdicos y un au-iliar de servicio" Puede reali&ar ecogra#a b.sica B revia ca acitacinC" 6es onsable de comunicar a la matrona encargada de la Sala de AP o al mdico de la Seccin$ acerca de deterioro o mal uso del ecgra#o yOo monitor #etal" 3s res onable de todo lo %ue suceda en su turno$ tanto clnico como administrativo" O76AS =)2*4O23S (3 ,A MA76O2A 32 SA,A A(M4S4O2 O!S73764*A 1"-=)2*4O23S A(M424S76A74>AS 3ntrega yOo rece cin de turno Boral y escritoC" Organi&ar y determinar #unciones de au-iliar aramdico y au-iliar de servicio" Su ervisin de G au-iliar aramdico au-iliar de servicio alumnos de Obstetricia y Medicina docencia y evaluacin orientacin y evaluacin alumnas *ru& ro'a y Pro am" 6euniones erodicas con ersonal a su cargo Solicitud y rece cin de insumos" *ontrol inventario y revisin eridica de instrumentos y material esterili&ado semanalmente" Mantencin de stocR boti%un de urgencia sueros ba'adas y medicamentos" Es responsable de confeccionar los siguientes formularios : =ic+as clnicas de ingreso e#ectuado or matrona" Ho'a de coordinacin a consultorio" *urva de tem eratura" =ormulario relacin madre-niPo A6O" =ormulario 6M* 19-A G ingreso de embara&ada a colocacin materna" Solicitud de re aracin arte#actos en secretaria AP" y mantencin" *erti#icado de atencin en sala de admisin"

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6emitir mensualmente movimiento diario sala admisin a secretaria 8 iso" Programacin de esterili&aciones diaria" *on#eccin de estadstica diaria" 6evisin de #ic+as clnicas de acientes ingresadas or mdico yOo interno y com letar en caso necesario" *om letar #ormulario solicitud atencin" 4nicia registro rimera arte #ormulario arto en domicilio"

2"-=)2*4O23S 7T*24*O AS4S732*4A, 6ece cionar e ingresar acientes" Pes%uisa y diagnstico de atologa obsttrica y ginecolgica a travs de G Anamnesis *ontrol signos vitales en acientes de cuidado" 3-.men #sico general" 3-.men gneco-obsttrico Hos itali&acin y derivacin normal" 4n#orme y orientacin a #amiliar de acientes graves" Solicitud e-.menes de laboratorio segLn atologa res%uisada" Administracin de medicamentos yOo #leboclisis cuando el estado de la aciente lo re%uiere" #C 7oma de e-.menes en caso necesario" gC (erivacin de aciente de alto riesgo obsttrico a mdico residente" +C Ayuda diagnstica Bsi #uere solicitadoC a acientes atendidas or interno$ becado$ mdico" aC bC cC dC eC eC=)2*4O23S MA76O2A *OO6(42A(O6A (3 ,A )24(A( Las mismas de la matrona en general adems de : *on#eccin calendario de #eriados legales del ersonal" Mantencin de insumos e instrumental en buenas condiciones" Mantencin de lanta #isica Bcambios$ arreglos$ modi#icacionesC" Obstruccin de recursos ara me'orar la atencin aseo y ornato de la unidad" Su ervisin del ersonal" 6euniones eridicas con el resto del e%ui o de salud" Almacenamiento y mantencin del orden de #ic+as de admisin" Solucin de roblemas de la unidad$colaborar con los internos y otros relacionados con otras unidades" iC Organi&ar ayuda solidaria en la unidad a #uncionarios %ue lo necesitan" 'C 4n#orme a ersonal de normas y rdenes emanados de la 'e#atura de servicio y de la direccin" RC 6e#or&amiento eridico de conocimientos del ersonal aramdico y au-iliar 111" aC bC cC dC eC #C gC +C

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eC MA76O2A (O*3273 G 3s la ro#esional de endiente del (e artamento docente de la )niversidad de *once cin"*olabora con la matrona asistencial en la atencin de acientes 'unto a los alumnos de A aPo de Medicina$con todas las res onsabilidades %ue ello im lica" #C 427362O (3 M3(4*42A G *olabora en la atencin de las acientes %ue consultan$e-amin.ndolas y resent.ndoselas al mdico BbecadoC $ ara decidir en con'unto su tratamiento y destino" 6eali&a monitoreos #etales ambulatorios" gC A)D4,4A6 PA6AM3(4*O G 3s la encargada de esar$medir$tomar la resin arterial y ulso de todas las acientes %ue consulten"As mismo$colabora 'unto al mdico y la matrona en la atencin de stas" +C A)D4,4A6 (3 S36>4*4O G 3st. encargado de trasladar a las acientes a las di#erentes secciones del Servicio"Adem.s$reali&a labores de aseo en toda la Seccin y de esta#eta" iC M3(4*O !3*A(OG Pro#esional mdico en erodo de es eciali&acin" 3valLa y decide de acuerdo a su e- eriencia el destino y tratamiento de las acientes %ue consultan" 3n casos clnicos com le'os solicitar. la evaluacin de los mdicos de turno" 3ncargado de in#ormar las monitori&aciones ambulatorias"6eali&a$in#orma y registra ecogra#as" =.0 RECURSOS /ISICOS - 5 bo-es de atencin gineco-obsttrica G 1 bo- sin baPo ara acientes y 1 baPo ara alumnos y ersonal$lavamanos$ secador de manos elctrico y material ad +oc" - )na sala de estar de au-iliares aramdicos" -)na sala de estar ara la matrona de turno$%ue cuenta con un div.n cama$escritorio y baPo rivado" - )na sala de materiales" - )n baPo comLn ara las acientes BenemasC" - )n bo- +abilitado ara reali&ar el ingreso de estas acientes$%ue cuentan con un escritorio$ sillas$ esa$#ormularios" - Otros recursos G una camilla$una silla de ruedas$un detector de ulso #etal$e%ui o de e-traccin de (4)$+uinc+as$es culos$#leboclisis$ a%uete de artos$ monitor #etal$ ecgra#o ort.til" ;.0 GUA GENERAL PARA LA ATENCION DE PACIENTES G0O aC 7odas las acientes %ue consulten deben ser atendidas con el menor tiem o de es era osible" 2o se ueden rec+a&ar ni derivar sin ser reviamente evaluadas" bC *uando no se trate de urgencias se indicar. donde y como consultar$ya sea el *onsultorio Peri#rico $A6O$Policlnico de Ginecologa$etc" 3s ecial n#asis debe onerse en cautelar el adecuado uso de los recursos diagnsticos y tera uticos$ los cuales se reservar.n solo ara el uso de las atologas urgentes" cC ,a matrona de turno solicitar. la resencia del interno yOo del becado$ evaluando reviamente a la aciente de endiendo de la gravedad del cuadro clnico" 3n casos de urgencias e-tremas$ la aciente deber. ser trasladada r. idamente a la Seccin Partos

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Pre artos y Pabellones o a la A"P" Bde endiendo de cada caso en articularC y luego con#eccionar la #ic+a clnica y registros de ingreso" dC 3l interno de Medicina$ayudado or los alumnos si los +ubiere$ resentar. ersonalmente al becado todas las acientes %ue consulten or atologa ginecoobsttrica revio e-.men clnico de ellas y ostulando un diagnstico$decidiendo en con'unto el tratamiento" eC 3l mdico becado$res aldado solucionar. las consultas de urgencia" or los residentes cuando el caso lo re%uiera$

#C 7odos los ingresos deben llevar la #ic+a clnica com leta$#irmada or un mdico$e-ce to los ingresos de embara&adas normales %ue corres onden a la matrona Qsto incluye rdenes de e-.menes$recetas" gC ,os casos mdico-legales Bviolaciones$accidentes de tr.nsito$etcC$ las interconsultas a la AP y en general toda a%uella condicin %ue conlleve a un mayor riesgo$deber. ser resuelta or un mdico de turno" +C ,a atencin de acientes de urgencia con atologa$es de res onsabilidad mdica y no debe limitarse al sim le +ec+o de e-aminar a la aciente$sino tambin al correcto llene de la J+o'a diaria de atenciones de acientes de urgenciaK$#ic+a de atencin com utacional y la #ic+a clnica de ingreso" yC ,as ecogra#as ambulatorias de urgencia$se +ar.n en casos debidamente cali#icados or el mdico de turno" (eben registrarse en el libro e-istente ara tal e#ecto" +C ,as acientes deber.n ser evaluadas ersonalmente or alguno de los mdicos de turno$ %uedando estrictamente ro+ibido el des ac+o y atencin de acientes e-clusivamente or internos"

GUIA PARA ADMINISTRAR EL /ORMULARIO DE CONSENTIMIENTO IN/ORMADO ,CI.

1"- ,a obtencin del #ormulario escrito de *"4" y la reali&acin del roceso de *"4" es obligatoria en el Hos ital Guillermo Grant !enavente de *once cin" 2"- ,a reali&acin del *"4" y su registro en el #ormulario escrito de *"4" debe +acerse siem re antes %ue se realice el rocedimiento" 5"- 3l ob'etivo del #ormulario de *"4" es asegurar %ue los acientes +an entendido la naturale&a y el ro sito de la intervencin %ue se les ro one" 3s evidencia documental de %ue el mdico reali& el roceso de in#ormacin y de %ue sta se +a entendido" 3l

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#ormulario escrito de *onsentimiento 4n#ormado no reem la&a en ningLn caso a la in#ormacin verbal %ue debe recibir el aciente" 8"- ,a in#ormacin +a de ser dada or el mdico res onsable del aciente yOo del ro#esional res onsable del rocedimiento a reali&ar" Ser. tambin el encargado de entregar el #ormulario y de aclarar las dudas %ue el aciente se lantee" 3n cada caso debe %uedar claramente es eci#icado si se trata del mdico tratante o del mdico %ue e'ecuta el rocedimiento" 3n el caso de los rocedimientos ro ios de en#ermera se establecen las mismas consideraciones" <"- Si el aciente es un adulto deber. ser l el %ue reciba la in#ormacin y slo l otorgar. la autori&acin ara %ue se realice la rueba o intervencin" 3n el caso de un menor ser.n sus adres o en su ausencia un re resentante legal acreditado los %ue reciban la in#ormacin y otorguen el consentimiento" A"- *ada #ormulario recoge los riesgos ersonali&ados %ue son ro ios de ese aciente" 3ste ser. llenado de uPo y letra del encargado de a licar el #ormulario de *"4" E"- ,a in#ormacin %ue se le entregue al aciente debe considerar el momento y el lugar como tambin la administracin del #ormulario escrito y su #irma" 3s recomendable una mocin de consenso or arte de los e%ui os de ro#esionales" 2o se recomienda en ningLn caso %ue se entregue en los servicios de admisin ni al momento de iniciar el rocedimiento" 9"- 3n el caso de %ue el aciente se niegue a #irmar el #ormulario y desea %ue se le realice la rueba debe %uedar registrado en la +istoria clnica" 3n el caso de los acientes ambulatorios %ue no generan Historia clica deber. %uedar registrado en la segunda +o'a del #ormulario de *"4" @"- 3n el caso de %ue el aciente se niegue a reali&ar la rueba debe res etarse su decisin$ %uedando registrado el evento en la +istoria clnica o en el caso de los acientes ambulatorios %ue no generan Historia clnica deber. %uedar registrado en la segunda +o'a del #ormulario de *"4" 10"- 3l #ormulario de *"4" osee dos artes" )na recoge la in#ormacin entregada al aciente y la otra recoge el consentimiento escrito ro iamente tal" ,a rimera +o'a de in#ormacin ser. entregada al aciente y ste odr. dis oner de ella y llev.rsela a casa" ,a segunda +o'a %ue recoge su #irma y la de l o los mdicos res onsables del rocedimiento deber. ser ad'untada y corc+etada a la +istoria clnica del aciente una ve& #irmada" 3l mdico o matrona deber. registrar lo e- resado en el unto 9 y @" 3n el caso de los acientes ambulatorios se llevar. un registro es ec#ico de todos y cada uno de ellos" 11"- 3n el caso de %ue el aciente no se a leer ni escribir la #irma ser. su +uella digital y todo el roceso se reali&ar. en #orma oral" 3l mdico o matrona res onsable de'ar.n registrado en la +istoria clnica o en el #ormulario esta situacin" 12"- 3l #ormulario de *"4" no ser. obligatorio en los casos en %ue la intervencin su onga una urgencia y no ermita demoras"

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15"- 3l #ormulario de *"4" in#ormado no recoge toda la in#ormacin %ue uede recibir un aciente acerca de la naturale&a$ consecuencias y riesgos de la intervencin ro uesta slo a%uellos %ue se consideran sustanciales" 18"- 3l #ormulario escrito de *"4" deber. guardarse or < aPos a contar de su #ec+a de registro y arc+ivo" 1<"- 3sta gua retende ser una +erramienta %ue ayude a entender %ue el *"4" y su a oyo documental su onen un cambio cultural im ortante en la relacin ro#esional de la saludaciente"

ANEMIA

4"

44"

444"

*once to" (ebe considerarse %ue una gestante est. anmica cuando en alguno de los controles +em.ticos rutinarios B rimera visita y semanas 52 y 5EC G A" ,a +emoglobina BHbC es in#erior a 11 gOdl BOMS$ 1@E2C" !" 3l +ematcrito BHtoC es in#erior a 55" A e#ectos r.cticos se distinguir. entre G 1" Anemia leve BHb entre 10 y 11$ yOo Hto entre 50 y 55C" 2" Anemia moderada BHb entre 10 y @$ yOo Hto entre 2< y 50C" 5" Anemia grave BHb menor de @ yOo Hto or deba'o de 2<C" *onducta" A" Ante una anemia leve se instituir. el tratamiento rotocoli&ado$ control.ndose la evolucin +ematolgica BHb$ HtoC cada 5-8 semanas" 3n caso de em eorar las ci#ras$ el caso sera considerado como anemia moderada o grave BsegLn resultadosC" !" Si se trata de una anemia moderada$ al mismo tiem o %ue se inicia el tratamiento$ se solicitar.n los siguientes datos analticos$ al e#ecto de diagnosticar el ti o de anemia G 1" Hemograma com leto Be-tensin de sangre eri#ricaC" 2" 4ndices cor usculares G volumen cor uscular medio B>*MC$ +emoglobina cor uscular media BH*MC y concentracin de +emoglobina cor uscular media B*H*MC" 5" 4nterconsulta a Hematologa (e acuerdo con los datos obtenidos$ se rocurar. la subclasi#icacin de la anemia$ atendiendo a los siguientes criterios G diagnstico" (eben solicitarse interconsulta a Hematologa 7ratamiento" A" Pro#il.ctico" Se aconse'a administrar A0 mg de +ierro elemental B200 mg de sul#ato #errosoC diariamente en todos los embara&os" !" 3n las anemias leves se administrar.n diariamente or va oral G 1" A00 mg de sul#ato #erroso Be%uivalente a 190 mg de +ierro elementalC"

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2" 1 mg" de .cido #lico " Pasadas 8 semanas$ se e#ectuar. un nuevo control +ematolgico" *" 3n las anemias graves debe solicitarse la colaboracin del +ematlogo" (ebe trans#undirse a las acientes a trmino o r-imos a l si tienen una anemia grave resistente a la medicacin +abitual" 3l ob'etivo es lograr una Hb de$ or lo menos$ 10 g antes del inicio del arto" Pueden administrarse +emates concentrados ara evitar una sobrecarga circulatoria"Bver rotocolos de trans#usin e indicacin de +ematologa salvo urgenciasC

RESUMEN DE RECOMENDACIONES DEL MINSAL SOBRE TRANS/USIONES EN ADULTOS.

GLOBULOS RO1OS OB1ETIVO Proveer adecuada ca acidad trans ortadora de O2" 2o normali&ar Hb ni Hto" INDICACIONES I Anemia con sistomas o signos de +i o-ia tisular" Hb U E gOdl Hto U 21V I Slo con criterio clnico registrado en #ic+a G Hb E-10 g Odl o Hto 21-50 V I Paciente con cardio ata is%umica candidato a aumento de consumo O2 Be'"G cirugaC con Hb W 10 g" I Anemia crnica sintom.tica %ue no res onde a tera ia es ec#ica" I Anemia aguda con rdida del 20V del volumen" Anemia reo eratoria slo antes de ciruga de urgencia en acientes con anemia sintom.tica" Postergar cirugias electivas +asta corregir" I Prdida intrao eratoria G la trans#usin debe ser indicada des us de evaluar la cuanta de la +emorragia y el estado clnico" I ,imitar al mnimo las trans#usiones en tratamiento mdico es ec#ico" acientes con anemia crnica re#ractaria al

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RENDIMIENTO 1 unidad de Glbulos ro'os eleva la Hb 1 gO, y el Hto 5-8V en un aciente de E0 Sg des us de 28 +rs" 3n acientes en (i.lisis trans#undir durante o des us de ella" 3n 46* o cardi atas trans#undir 1 ) or da$ ara evitar sobrecarga de volumen" GLOBULOS RO1OS LEUCORREDUCIDOS ,GRLr. GLOBULOS RO1OS DESLEUCOCITADOS ,GRD. OB1ETIVO (isminuir aloinmuni&acin Bslo G6(C" (isminuir in#ecciones transmitidas or leucocitos Bslo G6(C" (isminuir 6eacciones =ebriles no nemolticas BG6,r y G6(C" INDICACIONES S<l GRD I Pacientes %ue se trans#unden en #orma re etida Bba'a riesgo aloinmuni&acin H,AC" I Paciente *M> B-C$ inmunode rimidos$ 6n rematuro o inmunode#iciente$ +i'o de madre *M> B-C$ *M> B-C en es era de trans lante de Mdula Osea" I 3s lenectomi&ados" GR l"#5 rr"9#549 ! I Pacientes %ue +an resentado dos o m.s 6eacciones =ebriles 2o Hemolticas" RENDIMIENTO >ea trans#usin de Glbulos 6o'os"

GLOBULOS RO1OS IRRADIADOS OB1ETIVO - Prevenir 3n#ermedad in'erto contra +us ed en aciente inmunode#icientes"

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INDICACIONES I 6ece tores de trans lante Mdula Osea" I 4nmunode#iciencia celular congnita o ad%uirida" I 3n#ermedad de HodgRin" I 62" menor de 1"200 g" I (onante consanguneo de 1er grado con el rece tor" RENDIMIENTO >ea trans#usin G6" CONCENTRADOS PLA+UETARIOS OB1ETIVO *orregir +emorragia o de#iciencias cuali o cuantitativas de la%uetas %ue lleven a riesgo de +emorragia" INDICACIONES 76A2S=)S4O2 736AP3)74*A I Paciente con atologa Mdica X +emorragia or trombocito enia BPla%uetas U <0"000 OulC I Paciente %uirLrgico u obsttrico X +emorragia microcirculacin X 7rombocito enia" I 7rans#usin Masiva X +emorragia microcirculacin X 6to la%u" U <0"000 Oul" I 7rombo ata X 6to 2ormal X +emorragia de microcirculacin" 76A2S=)S4O2 P6O=4,A*74*A I Paciente con atologa mdica X 6to la%" U 10"000Oul o con 6to Y si se asocia a otras coagulo atas"

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I Paciente %uirLrgico u obsttrico X 6to la%" U <0"000O ul I Procedimiento invasivo X 6to la%" U <0"000Oul" RENDIMIENTO Y VOLUMEN 1 unidad de la%uetas obtenidas de una unidad de sangre eleva el 6ecuento en A"000 Oul or M2" )se 1 unidad cada 10 Sg de eso" Aumente dosis en 20V en se sis$ #iebre o es lenomagalia" NO TRANS/UNDA EN I 7rombocito enia mdica sin +emorragia X 6ecuento la%uetario Y 20"000 Oul" I 7rombocito enia or destruccin aumentada a menos %ue amenace la vida Be'" Sntomas de A>3C" I Pacientes %uirLrgico u obsttrico con trombo enia sin +emorragia y 6to Y 100"000 Oul" CONTRAINDICADAS EN I PLr ura 7rombo enico 7rombotico" I PLr ura trombo nico ost trans#usional" P,AN)37AS desleucocitadas" P,AN)37AS irradiadas G Mismo criterio %ue G6 #iltados o irradiados"

CRIOPRECIPITADOS OB1ETIVO *orreccin de de#iciencias$ +ereditarias o ad%uiridas de #actores G >444 G * $ >44 G vZ y #ibringeno" TRANS/USIN PRO/IL)CTICA I Hemo#ilicos vea norma Hemo#ilia M42SA, @@ o versiones actuali&adas B6es" 3-" 1985C

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I Pro#ila-is erio " o eri arto en ctes" ortadores de d#icit de #ibringeno y dis#ibrinogemias$ 3n#" de v Zillebrand cuando no res onde a ((A>P o no +ay medicamento" I Pro#ila-is %uirLrgica Bincluyendo bio sias y +emorragias en acientes urmicosC" TRANS/USION TERAPEUTICA. I 7ratamiento de +emorragias en 3n#" de v Z cuando no se dis one de ((A>P o est. contraindicado B3vZ ti o 44C y no +ay =act >444 lio#ili&ado rico en #actor > Zillebrand" I 7rans#usin masiva X +emorragia microcirculacin X #ibringeno U 100 mgOdl" I 7era ia de reem la&o en acientes cOde#icit de #actor D444" RENDIMIENTO 2 unidades W P3SO (3, 32=36MO D V (3, A)M327O (3S3A(O 100

1 unidad de crio contiene 100 )l de =act" >444 G c y 100 mg de #ibringeno" 1 unidad de crio cada 10 Sg de eso del aciente eleva el nivel de #act" >444 en 20V y el #ibringeno de <0 mgOd, a " PLASMA /RESCO OB1ETIVO *ontiene todos los #actores de coagulacin incluyendo = > y = >444" *orrige 7P y 77PA y disminuye riesgo de +emorragia en en#ermedades %ue a#ectan la coagulacin" INDICACIONES I Hemorragia secundaria a tera ia anticoagulante "e" Zar#arina$ Acenocumarol" I *orreccin de d#icit conocido de #act" coagulacin B "e" Hemo#ilia !$ d#icit de #act" 4DC en ausencia de lio#ili&ados" >ea instructivo M42SA," J2ormas de Mane'o clnico de +emo#iliasK" 2000 I Hemorragia de la microcirculacin X 77PA Y 1$< veces lo normal" acientes con

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I *orreccin de +emorragias de microcirculacin or trans#usin masiva Bm.s de 1 volumen sanguneo trans#undido en 12 +orasC" 7era ia de reem la&o en d#icit de antitrombina 444$ Prot" * y Prot S" I PLr ura 7rombo nico 7rombtico" NO DEBE INDICARSE Para aumentar volumen lasm.tico ni concentracin de albLmina$ ni tratamiento de inmunode#iciencias" RENDIMIENTO Y VOLUMEN I A ortar a ro-" 50V del #actor en d#icit" I <0V en aciente %uirLrgico$ lo %ue se consigue con G 10-20 ml de P= OSg eso" I Hemorragia or tratamiento con anticoagulante oral Bre%uerimiento menorC G <-9 ml de P= OSg de eso" I 7ratamiento de d#icit aislado de un #actor de coagulacin G re eticin de la dosis de ende de la vida media del #actor de coagulacin y de los resultados de laboratorio" >ida media de #actores G 4 5-< das > 18-28 +rs" >444 12- 9 +rs" D 2-5 das D44 2 1O2 das Antitrombina 444 5 das 44 5-< das >44 8-A +rs" 4D 15-20 +rs" D4 2-5 [ das D444 8 das ara

POLICLINICO DE EPILEPSIA Y EMBARA(O SERVICIO DE NEUROLOGIA

OB1ETIVOS 1"- Poder otorgar el correcto control y tratamiento a la mu'er e ile tica durante el embara&o"

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2"- Prevenir las com licaciones derivadas de la e ile sia y su tratamiento %ue ueden a#ectar a la mu'er e il tica y su +i'a durante el embara&o$ arto y uer erio" 5"- Agili&ar la derivacin y solicitud de interconsulta de la mu'er e il tica ara su o ortunidad evaluacin y controles neurolgicos" 8"- Mantener una adecuada coordinacin con el control obsttrico y neurolgica de la embara&ada e il tica" P6O*3(4M4327O (3 (364>A*4O2 : *O276O, 1"- 7oda mu'er e il tica %ue est embara&ada debe ser derivada a 2eurologa ara su r. ido ingreso al oliclnico de 3 ile sia y 3mbara&o" 2"- ,a derivacin odr. ser solicitado or mdicos y matronas del Hos ital Guillermo Grant !enavente y de los consultorios de atencin rimaria munici ali&ados y del Servicio de Salud *once cin" 5"- ,a coordinacin de la #ec+a y +ora de la 1H citacin se e#ectuar. en el oliclnico de 2eurologa llamando tele#nicamente B209<1<C o a travs de interconsulta escrita %ue debe ser entregada en la secretara de 2eurologa" 8"- ,a #ec+a y +ora de los controles mensuales de la embara&ada e il tica ser. determinado or lo neurolgicos encargados del Policlnico de 3 ile sia y 3mbara&o" <"- ,a duracin de los controles en el Policlnico de 3 ile sia y 3mbara&o se e-tender. desde la #ec+a de su incor oracin +asta 2 meses des us del arto$ ara luego continuar sus controles en el Policlnico de 2eurologa general" A"- 3-istir. rioridad en la citacin de la embara&ada e il tica ara su incor oracin al Policlnico de 3 ile sia y 3mbara&o$ estim.ndose un erodo de es era no mayor a 10 das" E"- 7oda embara&ada e il tica cuya clnica re%uiera una atencin urgente e inmediata Bstatus e il tico$ crisis subintrantes$ sos ec+a de into-icacin medicamentosa$ sndrome de +i ertensin intracraneana$ com romiso de conciencia$ agitacin sicomotora$ sicosis$ etcC deber. ser derivada al Servicio de )rgencia del Hos ital y no al Policlnico de 3 ile sia y 3mbara&o" IMPLEMENTACION TECNICA Y RECURSO HUMANO 1"- 3l control de la embara&adas en el Policlnico de 3 ile sia y 3mbara&o ser. reali&ado or lo (rs" 6odrigo Avello A" : Patricio Soto /" 2"- 3n el mane'o de la embara&ada e ile tica artici ar. estrec+amente la )nidad de 3lectroence#alogra#a ara reali&ar r. ida y o ortunamente los 33G del Policlnico de 3 ile sia y 3mbara&o$ y de a%uellas acientes embara&adas %ue estn +os itali&adas"

NORMAS PARA EL MANE1O CLINICO DE LA EMBARA(ADA EPILEPTICA

3l mane'o de la mu'er e il tica en edad #ertil deber. iniciarse antes de %ue ocurra en el embara&o mediante la educacin sobre la 3 ile sia y su adecuado tratamiento y los

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osibles riesgos de un embara&o no rogramado y mal controlado" Sin bien$ el embara&o no est. contraindicado$ se aconse'a es erar el momento m.s o ortuno G 1"- 4dealmente se sugiere iniciar el embara&o al trmino del tratamiento$ sin medicacin y sin crisis" 2"- Si no es osible$ intentar monotera ia con un #.rmaco %ue controle sus crisis$ tenga menos riesgos$ y no resente niveles lasm.ticos elevados o un rango t-ico" 3vitar el uso de Acido >al roico$ y si e-isten antecedentes de mal#ormaciones del tubo neural$ adem.s$ la *arbama&e ina" 5"- ,os cambios de es%uema ser.n iniciados or el 2eurlogo tratante de la gestacin$ y slo en casos seleccionados durante el embara&o" 8"- 4niciar tera ia con #olatos y vitaminas desde el momento en %ue se lani#ica el #uturo embara&o"

La suspensin del tratamiento no reduce el ries o de mal!ormaciones" sino #ue aumenta el ries o de con$ulsiones%

DURANTE EL EMBARA(O SE RECOMIENDA 1"- 2o sus ender los medicamentos" 2"- 3vitar la olitera ia" 5"- *ontrol de crisis sin to-icidad clnica" 8"- *ontrol neurolgico mensual con niveles lasm.ticos +asta 2 semanas ost arto" <"- 2o reali&ar cambio de medicacin en acientes con control satis#actorio de crisis" A"- Mantener tratamiento con vitaminas y .cido #lico 1-8 mgOda" E"- Administrar vitamina S 20 mgOda 4M durante las Lltimas semanas de gestacin +asta el momento del arto" 9"- ,as crisis durante el embara&o y arto deben ser controladas con ben&odia&e inas B(ia&e an 3>$ Mida&olam 4MC" 3n el erodo ost arto se debe mantener la lactancia materna ya %ue los niveles de antie il ticos en la lec+e materna no re resentan una contraindicacin$ salvo cuando e-istan sntomas de sedacin o irritabilidad en el 62 derivados del uso de =enobarbital y !en&odia&e inas" A%uellas madres sin control satis#actorio de crisis deben tomar las recauciones necesarias ara evitar traumatismos del lactante$ como amamantarlos acostadas o evitando los aseos sola con el niPo en bra&os$ etc"

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Sobre el @0V de los +i'os de madres con 3 ile sia nacen sanos y tienen un desarrollo normal "

DIAGNOSTICO Y MANE1O DE LAS ANORMALIDADES DEL TRABA1O DE PARTO

(e manera muy es%uem.tica$ a licando la curva de =riedman de evolucin de la dilatacin y el descenso$ se ueden diagnosticar las anormalidades de la rimera eta a del arto B en la #ase latente y en la #ase activaC y las de la segunda eta a B o erodo e- ulsivoC del traba'o de arto" *omo una manera de +omogenei&ar los conce tos de esta gua y de ermitir su adecuado registro or categoras en el S4P$ se ro oneG =rente al #racaso de la rogresin del arto vaginal$ utili&ar las categoras diagnsticas de la indicacin rinci al del arto %uirLrgico del S4P 05 des ro orcin c#alo- lvica 08 alteracin de la contractilidad 0< arto rolongado 0A #racaso de la induccin 0E descenso detenido de la resentacin *omo metodologa de traba'o ante las anomalas y distocias del traba'o de arto$ se ro oneG )tili&ar las de#iniciones o eracionales de la tabla 1 ara la toma de decisiones )so del artograma de la #ic+a erinatal y de las curvas de alerta del *,AP

USO DEL PARTOGRAMA Y CURVAS DE ALERTA *ada ve& %ue se sos ec+e una anormalidad del 7raba'o de Parto$ deber. utili&arse el artograma incluido en la #ic+a clnica ara el diagnstico y mane'o de la anormalidad" 3n ste deber. tra&arse la curva de dilatacin y la curva de rogresin del descenso de la resentacin"

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3l artograma de la #ic+a clnica erinatal actualmente en uso en nuestro as y disePado or el *,AP ermite a licar el conce to de las curvas de alerta" 3ste instrumento es una curva del ercentil 10 de dilatacin cervical en #uncin del tiem o del @0V de los artos normales a artir de los 8-< centmetros Blnea de baseC$ B1199 artos" 6"Sc+\acs y colsC" Se consideraron las condiciones de aridad Bnul aras ] mult arasC$ estado de las membranas Bntegras ] rotasC y osicin materna Bvertical de i$ sentada caminando ] +ori&ontalC" Se construyeron < curvas G B=ig 1C Posicin vertical$ todas las aridades y membranas ovulares ntegras Bcurva bC Posicin +ori&ontal$ mult aras y membranas ovulares ntegras Bcurva cC Posicin +ori&ontal$ mult aras y membranas ovulares rotas Bcurva aC Posicin +ori&ontal$ nul aras y membranas ntegras Bcurva eC Posicin +ori&ontal$ nul aras y membranas rotas Bcurva dC 2o se construy curva osicin vertical - membranas rotas or%ue se consider una contraindicacin ara osicin vertical la resencia de membranas rotas al inicio del arto"

*urvas de alerta del artograma B=ig 1C *,AP

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Anormalidades del traba'o de arto B7abla 1C Anormalidad =AS3 ,A73273 P6O,O2GA(A nul ara mult ara =AS3 A*74>A 32,3273*4(A nul ara mult ara *3S3 S3*)2(A64O (3 (4,A7A*4O2 *riterio ara el diagnstico Y 20 +rs Y 18 +rs U 1"2 cmO+ora U 1"< cmO+ora cese de la dilatacin or 2 m.s +oras

,A

=AS3 (3 (3SA*3,36A*4O2 P6O,O2GA(A nul ara mult ara =A,,A (3, (3S*32SO (3S*32SO 32,3273*4(O 2ul ara

Y 5 +rs Y 1 +ra no +ay descenso U 1cmO+ora

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Mult ara *3S3 (3, (3S*32SO PA67O P63*4P47A(O 2ul ara Mult ara

U 2 cmO+ora (etencin del descenso or 1 m.s +oras dilatacin descenso Y < cmO+ra dilatacin descenso Y 10cmO+ra

D"C4&454 &"! @"ra54 &al"!a"- =ase latente 4nicio de din.mica uterina erce tible or la aciente y modi#icaciones cervicales antes de los 5 cm en la rim ara y los 8 cm en la mult ara" b"- =ase activa (in.mica uterina 5-8O 10 minutos$ borramiento del cuello B100V en la rim ara$ 90-@0V en la mult araC y dilatacin cervical B5 cm en la rim ara$ 8 cm en la mult araC" c"- Segunda eta a del arto o erodo e- ulsivo Perodo %ue com rende desde la dilatacin com leta +asta el nacimiento

a"- =AS3 ,A73273 P6O,O2GA(A 3n distintos estudios la incidencia de esta atologa oscila entre 0$5 y 8$2 V de las acientes" ,o m.s im ortante al e#ectuar este diagnstico es descartar un #also traba'o de arto" ,a etiologa m.s #recuente en mult aras es #also traba'o de arto y en nul aras un inicio de traba'o de arto con cuello inmaduro" 3l criterio diagnstico se muestra en la tabla ad'unta y re%uiere de e#ectuar adecuadamente el diagnstico de traba'o de arto" Mane'oG 3-isten dos o ciones tera uticas$ +acer descansar a la aciente en la unidad de 3mbara&o Patolgico sin intervencin o con sedacin Bsu ositorios anties asmdicosC$ e#ectuar aceleracin ocitcica" 3l inconveniente de esta Lltima es %ue siendo Ltil en mult aras$ en la rim ara suele resultar en una larga induccin con agotamiento de la aciente" ,a decisin de aceleracin ocitcica deber. +acerse muy criteriosamente tomando en cuenta el m.-imo de antecedentes B resencia de atologa obsttrica %ue amerite intervencin$ aridad$ estado de #atiga o ansiedad$ la causa del roblema etcC" ,a amniotoma no tiene un rol tera utico en esta anormalidad del traba'o de arto" b"- =AS3 A*74>A 32,3273*4(A

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,a #recuencia de esta anormalidad es del 2 a 8 V" 3n la mayora de los casos est. combinada con una #ase latente rolongada con detencin del descenso o dilatacin" 3l criterio diagnstico est. en la tabla ad'unta y re%uiere de al menos dos tactos vaginales se arados or dos +oras" ,a aciente deber. encontrarse en traba'o de arto activo" ,as causas m.s #recuentes sonG *ontracciones uterinas de ba'a intensidad de ba'a #recuencia (istocia de osicin B Occ ito 7ransversa Occ ito Posterior C (es ro orcin *#alo Pelviana B(*PC Anestesia eridural

Mane'o G 3l mane'o deber. rimeramente intentar descartar la resencia de una (*P" )na ve& descartada sta$ la segunda accin ser. evaluar la din.mica uterina" Si sta es inadecuada deber. e#ectuarse amniotoma y aceleracin ocitcica" Si la din.mica uterina es adecuada$ indicar anestesia eridural$ con aceleracin de acuerdo a la caracterstica de la din.mica uterina ost anestesia eriduralQ no es im rescindible la amniotoma" Se debe reevaluar en dos +oras" Muc+as de estas acientes se com lican con detencin secundaria de la dilatacin o con una #alla del descenso lo %ue aumenta el riesgo de ces.rea y #rce s$ el %ue deber. racticarse siem re con descenso mayor igual a 3 X2" c"- *3S3 S3*)2(A64O (3 ,A (4,A7A*4O2 3sta condicin se diagnostca cuando en una aciente en traba'o de arto activo$ no ocurre dilatacin del cuello uterino durante dos +oras" 3s el desorden m.s #recuente de la #ase activa del traba'o de arto" Su causa es #recuentemente una combinacin de etiologasG des ro orcin c#alo- elviana B20 a <0V de los casosC contracciones uterinas de ba'a intensidad distocia de osicin anestesia eridural

Mane'o G lo rimero es descartar una des ro orcin c#alo elviana descartada (*P$ en caso de din.mica uterina inadecuada$ indicar aceleracin ocitcica

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)na ve& iniciada la aceleracin ocitcica$ el 9<V de las acientes deber.n tener una res uesta adecuada en el cabo de tres B5C +oras$ la&o %ue deber. darse en estos casos ara la reevaluacin" Si al cabo de sta$ ersiste la distocia$ deber. rocederse a una ces.rea" 3l ronstico de las acientes %ue resentan esta distocia es di#erente si ocurre en los estadios recoces tardos de la dilatacin" 3n los casos en %ue ocurre reco&mente es donde se encuentra el mayor nLmero de casos de (*P"

d"- =AS3 (3 (3SA*3,36A*4O2 P6O,O2GA(A (e acuerdo a =riedman esta #ase dura en romedio una +ora en la rimigesta y 1< minutos en la mult ara" ,a anormalidad de esta #ase se diagnostica cuando dura m.s de tres +oras en la rimigesta y m.s de una +ora en la mult ara" 3s el desorden menos #recuente del traba'o de arto" 3n el E0V de los casos est. asociada a una #ase activa enlentecida yOo a una #alla del descenso de la resentacin" ,a causa m.s im ortante es una distocia de osicin de la cabe&a #etal" 3n un 1<V de los casos se debe a una (*P" Mane'o G *uando esta alteracin ocurre con un descenso de la cabe&a #etal or deba'o de las es inas$ se uede indicar aceleracin ocitcica monitori&ada$ anestesia eridural continua con un <0V de osibilidad de arto or #rce s" *uando el descenso de la cabe&a #etal est. sobre las es inas$ e-iste una alta robabilidad de (*P$ la %ue deber. descartarse antes de roceder a aceleracin ocitcica monitori&ada y anestesia de conduccin"

e"- =A,,A (3, (3S*32SO 3sta anormalidad del traba'o de arto suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores" (e acuerdo a =riedman tiene una #recuencia de 5"A V" (iagnsticoG Ausencia de descenso en la segunda eta a del arto entre dos e-.menes vaginales se arados or una +ora$ en ausencia de +i odinamia" 3tiologaG ,a gran mayora de estas acientes resentan una des ro orcin c#alo elviana" Mane'o G

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,a aciente con #alla del descenso debe ser sometida a arto or ces.rea"

#"- (3S*32SO 32,3273*4(O 3sta anormalidad se diagnostica cuando en la #ase m.-ima del descenso$ ste es menor a 1cmO +ora en la nul ara y menor de 2 cmO+ora en la mult ara" ,o normal en nul aras es de 5"5 cmO+ora y en mult aras de A$A cmO+ora" (e acuerdo a =riedman$ su #recuencia es del 8"EV de los artos" (iagnsticoG Puede ser diagnosticado con dos e-.menes vaginales se arados or una +ora $ aun%ue es me'or +acerlo en dos +oras de observacin con 5 e-.menes vaginales" 3tiologaG (es ro orcin ce#alo- elviana$ macrosoma #etal$ din.mica uterina insu#iciente$ anestesia eridural y mal osicin de la cabe&a #etal" ,a (*P se encuentra en el 2A V de las nul aras y en el 10 V de las mult aras" Mane'oG (escartar resencia de (*P sobre todo asociada a macrosoma #etal" Si no e-iste evidencia de sta$ mane'ar con aceleracin ocitcica monitori&ada" PronsticoG Si e-iste descenso$ aun%ue este sea lento$ el ronstico de arto vaginal es bueno" (e estas acientes$ un A< V debiera tener un arto vaginal es ont.neo y el resto re%uerir. de #rce s" (e las acientes %ue no rogresan$ el <0V terminar. en ces.rea"

g"- *3S3 (3, (3S*32SO 3ste se re#iere a la ob'etivacin de %ue or una +ora no +a +abido descenso de la resentacin en el segundo estadio del arto" 3sta anormalidad ocurre en un < a A V de los artos"

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(iagnsticoG 6e%uiere de dos e-.menes se arados or una +ora en el segundo estadio del arto" (ebe tenerse es ecial cuidado en no con#undir con descenso la #ormacin de una bolsa serosangunea" 3tiologaG (*P$ contracciones uterinas inadecuadas $ mal osicin de la cabe&a #etal y anestesia de conduccin" 3n las nul aras la (*P se encuentra en el <0V de los casos$ mientras %ue es su causa en el 50V de los casos de las mult aras" Mane'oG !uscar las causa etiolgicas$ es ecialmente (*P" 3sta es m.s #recuente si el cese del descenso a ocurrido en estadio m.s alto" Si se descarta (*P$ debe indicarse aceleracin ocitcica monitori&ada or un m.-imo de tres +oras y reevaluacin" Si no +ay modi#icacin deber. rocederse a arto or ces.rea" +"- PA67O P63*4P47A(O 3sta anormalidad ocurre en un 10V de los artos" 2ormalmente slo se +ace el diagnstico de ella en el uer erio al anali&ar el traba'o de arto y arto de la aciente" (ebe descartarse la resencia de lesiones del cuello uterino y canal del arto" Muc+as de estas acientes tienen su arto en la cama de re artos" ,a etiologa es desconocida y si se sos ec+a en el traba'o de arto$ debe e#ectuarse monitori&acin electrnica dado %ue el #eto uede no tolerar adecuadamente la +i erdinamia %ue acom aPa a esta atologa" 3ventualmente uede utili&arse tocoltico si +ay +i erdinamia"

y"- (3SP6OPO6*4O2 *3=A,O P3,>4A2A 3l diagnstico de (es ro orcin *#alo Pelviana B(*PC$ es im ortante dado %ue indica la necesidad de un arto or ces.rea" Por ello una arte im ortante de la evaluacin de acientes con alteracin del traba'o de arto est. dirigida al diagnstico de esta condicin" (esa#ortunadamente no e-isten elementos atognomnicos de (*P y su diagnstico estar. basado en signos indirectos y de la elvimetra" Signos sugerentes de (*P 3-amen abdominal

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=eto grande 6ebalse su ra Lbico de la cabe&a #etal

3-amen lvico *uello uterino no re%uerido luego de la amniotoma 3dema del cuello uterino *abe&a #etal %ue no a oya bien el cuello uterino *abe&a ersistente sobre 3 -2 =ormacin de *a ut Moldeamiento de la cabe&a #etal (e#le-in de la cabe&a #etal Asinclitismo

Otros Pu'o materno antes de la dilatacin com leta (esaceleraciones recoces Prueba de Hillis-M^ller negativa o reversa BI se e- lica m.s adelanteC

Signos sugerentes de (*P en la elvimetra clnica Arco sub Lbico agudo (i.metro biis%uial menor de 9 cm 3s inas is%ui.ticas rominentes Sacro lano *on'ugada diagonal menor de 11$< cm

DPr#"Ea 9" H4ll4!0MFll"r- Se e#ectLa a travs del e-amen lvico or tacto vaginal" 3n el momento de mayor intensidad de la contraccin y e'erciendo resin sobre el #ondo uterino$ el e-aminador evalLa si la cabe&a #etal desciende en el canal vaginal" Si la cabe&a #etal no se des la&a e-iste una alta robabilidad de (*P"

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARA(O.

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4"

*once to" Se trata de una en#ermedad m.s #recuente en determinadas .reas geogr.#icas B e'"$ *+ileC$ ocasionada$ al arecer$ or una e-ageracin del de#ecto #isiolgico de e-crecin de la bilis observado en la mu'er embara&ada" Si bien el ronstico materno es #avorable$ el #etal uede ser com rometido" A arentemente$ la causa del incremento de las tasas de rematuridad y mortalidad #etal est. en relacin con la accin t-ica de los .cidos biliares %ue llegan al #eto or va trans lacentaria" (iagnstico" A" 3s clnico G 1" Prurito generali&ado$ %ue a arece re#erentemente en la segunda mitad de la gestacin " 2" *oluria$ la %ue uede ser intermitente" 5" 4ctericia ba'a #recuencia" 8" Ausencia de otros sntomas gastrointestinales" 3n general$ no +ay dolor abdominal$ lo %ue la distingue del +gado graso del embara&o" <" Sntomas similares en otros embara&os o al tomar anticonce tivos orales" A" Ausencia de toma de medicamentos susce tibles de causar colestasis" E" Hgado normal en la e- loracin Bno +ay +e atomegaliaC" !" ,aboratorio G 1" 3studio =uncional He .tico 2" Acidos !iliares

44"

444"

7ratamiento" A" >igilancia #etal estricta mediante controles de G 1" 723 bisemanal 2" 3cogra#a #etal 5" Amniosco a seriada 8" 4ndice diario de movimientos #etales B4(M=C" !" Si la )=P es normal y no +ay criterios de severidad se +os itali&a a las 59 semanas e 4nterrum e a las 5@ semanas "

*"

*647364OS (3 S3>364(A( 4nicio reco& del rurito Mortinato anterior or *43 4ctericia ,"A" con meconio Asociacin con otra atologa

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,a interru cin del embara&o en estos casos sera de acuerdo a la indemnidad de la unidad #eto lacentaria" 4>" 3volucin" ,a en#ermedad uede recidivar en gestaciones tratamientos %ue contengan estrgenos" osteriores y con

EVALUACION DOPPLER COLOR.

PAUTAS RELACIONADAS CON LA PETICION DE ESTE E3AMEN. MANE1O DE PACIENTES HOSPITALI(ADAS

1.0 PACIENTES DE ALTO RIESGO -PA*43273S H4P36732SAS MA:O63S (3 28 S3MA2AS -63S764**4O2 (3, *63*4M4327O =37A, -(4A!373S M3,,47)S Bno est. indicado en (iabetes Gestacional C -O,4GOAM24OS -3M!A6A;O M),74P,3 *O2 =37OS (4S*O6(A273S -(4S=)2*4O2 P,A*327A64A *6O24*A -O76OSG A273*3(3273S (3 MO6742A7O A27364O6 (3 *A)SA (3S*O2O*4(A -P6OG6AMA (3 (373**4O2 (3 PA*43273S 32 643SGO (3 (3SA66O,,A6 SH3 32 3, 3M!A6A;OG P64M4G3S7AS O N)3 HA2 P63S327A(O )2 SH3 32 3M!A6A;OS A27364O63S O 743232 A273*3(3273S (3 =AM4,4A63S *O2 H4P36732S4F2" (3!3 63A,4;A6S3 )2 *O276O, *O2 (OPP,36 *O,O6 A ,AS 2A S3MA2AS PA6A 3>A,)A*4F2 (3, =,)/O (3 ,AS A67364AS )73642AS" -3, (OPP,36 *O,O6 3S (3 A:)(A 32 P6O*3(4M4327OS 42>AS4>OS" -SOSP3*HA (3 *46*),A6 A, *)3,,O BMO>4M4327OS =37A,3S (4SM42)4(OSC" 2.0 /RECUENCIA . A, 42G63SO - (OPP,36 2O6MA,YY 63P3746 S3MA2A,M3273 (OPP,36 A2O6MA, A)M327O (3 63S4S732*4A A67364A )M!4,4*A, 63P3746 *A(A 2 (4AS =,)/O (4AS7O,4*O A)S3273 GYY (3*4(46 S3G)2 *A(A *ASO PA674*),A6 =,)/O (4AS7O,4*O 63>36SO GYY 427366)P*4O2 (3 ,A G3S7A*4O2

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2.0PACIENTES GINECOLGICAS-7)MO6A*4O23S O>A64*AS SO,4(O N)4S74*OS O SO,4(O N)4S74*AS" -7)MO6A*4O23S O>A64*AS : AS*474S" -7)MO6A*4O23S M4OM3764A,3S O 32(OM3764A,3S (3 (4=4*4, 42736P637A*4O2 3*OG6_=4*A

42=3**4O2 PO6 >46)S H36P3S S4MP,3D

,a in#eccin neonatal or virus +er es sim le-$ si bien es de ba'a revalencia B1O2<00 1O<000 artosC$ ad%uiere relevancia or el +ec+o de %ue uede roducir muerte del recin nacido o secuelas severas" (urante los Lltimos aPos$ se +a generado una gran controversia res ecto del mane'o erinatal de la madre ortadora de una in#eccin genital or este agente" 3n el resente ca tulo sePalaremos nuestra visin actual del roblema 'unto con las estrategias de mane'o de este gru o de acientes" 4276O()**4O2 3l virus +er es sim le- ertenece a la #amilia de los virus +er es$ un gru o de virus com uestos de A(2 %ue$ adem.s$ incluye a otros virus %ue roducen en#ermedad en la es ecie +umana tales como *itomegalovirus$ >aricela-;oster y el virus de 3 stein-!arr" ,a rinci al caracterstica comLn de estos microorganismos es su +abilidad ara oder in#ectar al +us ed en #orma ermanente$ generando inclusiones intranucleares en las clulas in#ectadas y desde el unto de vista clnico$ roducir in#ecciones recurrentes a lo largo de la vida" (esde el unto de vista antignico$ se reconocen dos ti os de virusG el >HS ti o 1 y ti o 2" Si bien com arten a ro-imadamente un <0V de la secuencia de su A(2$ e-isten di#erencias inmunolgicas y bio%umicas entre ambos agentes" 3l virus de ti o 1 +abitualmente se locali&a en los labios y cavidad oro#arngea$ mientras %ue el de ti o 2 se locali&a en los genitales" 4nde endientemente de la di#erencia en su ubicacin$ ambos ueden roducir in#eccin neonatal de similar severidad" A ro-imadamente un E<V de las in#ecciones neonatales se deben al virus de ti o 2 y slo un 2<V al de ti o 1" Sin embargo$ in#ormacin reciente ermiti identi#icar %ue un 55V de las lesiones genitales corres ondan al ti o 1$ y un 10-20V de las lesiones orolabiales corres ondan al ti o 2" INFECCION MATERNA. ,a sero revalencia de in#eccin or >HS es e-tremadamente variable$ de endiendo de la oblacin y variables sociodemogr.#icas del gru o estudiado" ,a in#eccin or >HS +a sido detectada en alrededor del 1$<V de las acientes embara&adas de alto riesgo demogr.#ico utili&ando tcnicas de tami&a'e ya sea citolgico o de deteccin viral" Al momento del arto$ su revalencia es de a ro-imadamente 1 en 2<0 acientes" Sin embargo$ en oblacin de ba'o riesgo su revalencia es muc+o menor" ,as acientes %ue ad%uieren una in#eccin or rimera ve& o una recurrente demuestran en su e-amen #sico lesiones vesiculosas caractersticas en los genitales e-ternos y ueden resentar mani#estaciones ines ec#icas de in#eccin genital incluyendo cervicitis$ disuria$

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+ematuria$ dolor lvico y leucorrea" (urante la rimo in#eccin ueden agregarse malestar general$ #iebre y resencia de adeno atas inguinales" Sin embargo$ +asta un 85V de las acientes con cultivos ositivos son asintom.ticas al momento del diagnstico" ,a e-crecin viral asintom.tica ocurre m.s #recuentemente entre 1 y 5 semanas luego de la in#eccin rimaria$ ero uede e-istir +asta 5 meses des us del rimer e isodio" ,a tasa de e-crecin viral asintom.tica durante el embara&o es variable y oscila entre 0$2 a E$8VQ al momento del arto #luctLa entre 0$1 y 1$8V" 3s im ortante considerar %ue la e-crecin viral y el riesgo de en#ermedad neonatal cambia segLn sea el ti o de in#eccin" (urante la rimo in#eccin la e-crecin viral es de a ro-imadamente 10A-109 unidades #ormadoras de lacas Bu# C de virus$ la %ue se mantiene or 18 a 21 das" (urante la recurrencia$ la e-crecin viral disminuye B102 u# C y dura a ro-imadamente 5 a < das" Otro as ecto relevante tiene relacin con la roduccin de anticuer os maternos neutrali&antes$ %ue ueden aminorar la ad%uisicin y severidad de la en#ermedad neonatal" 3sto e- lica or%u la tasa de in#eccin neonatal$ cuando el #eto es e- uesto al canal vaginal con lesiones activas$ se reduce 10 veces B55 vs 5VC al com arar la rimo in#eccin con la recurrencia" Adem.s e- lica or%u mientras m.s r-ima al arto ocurra la rimoin#eccin el riego neonatal es mayor$ dado %ue no alcan&a a roducirse un aso su#iciente de estos anticuer os" 3n general la in#eccin materna$ aun%ue sintom.tica$ no es grave" Sin embargo$ en acientes inmunocom rometidas uede ser mortal debido a la ad%uisicin de una en#ermedad generali&ada" 3n la era revia al uso de aciclovir la mortalidad materna y #etal era cercana al <0V" 6es ecto de las recurrencias$ si bien se mencion %ue usualmente e-cretan una ba'a cantidad de virus y tienen una menor ca acidad de roducir en#ermedad %ue la rimo in#eccin$ tienen el roblema de su #recuencia" A ro-imadamente en un 2<V de las acientes estas recurrencias se roducen durante el Lltimo mes de gestacin$ y el 11 o 12V de las acientes resenta lesiones genitales al momento del arto" VIAS DE TRANSMISION HematgenaG 3sta va e- lica a ro-imadamente un <V del total de in#ecciones or >HS" ,as acientes %ue ad%uieren la in#eccin durante el rimer trimestre tienen +asta un <0V de riesgo de aborto$ el %ue aumenta cuando se roduce la rimo in#eccin debido a %ue la robabilidad de viremia signi#icativa es mayor" 3l virus +a sido aislado del material abortado ero aLn no est. claro si este mayor riesgo de aborto es el resultado de la in#eccin viral #etal o de la to-icidad materna del virus" 3l aso trans lacentario del virus es in#recuenteQ sin embargo$ su ocurrencia +a sido bien documentada a travs del cultivo viral" ,os recin nacidos B62C demuestran lesiones vesiculosas cut.neas o cicatrices drmicas$ microce#alia$ micro#talmia$ coriorretinitis e +idraanence#alia" ,a ad%uisicin viral luego de las 20 semanas de gestacin +a sido asociada a un aumento del riesgo de arto rematuro" 3ste riesgo es tambin m.s #recuente en acientes %ue cursan una rimo in#eccin B+asta un 5<VC versus a%uellas con una recurrencia B+asta un 18VC$ e#ecto osiblemente relacionado con la #recuencia con la %ue ocurre el aso masivo de virus al torrente sanguneo" Sin embargo$ la mani#estacin m.s #recuente de la en#ermedad #etal ad%uirida al interior del Ltero es el retardo en el crecimiento"

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>erticalG 6e resenta la va m.s im ortante y #recuente de in#eccin neonatal" 3s res onsable de a ro-imadamente un 9<V del total de in#ecciones neonatales or >HS" Ocurre en #orma ascendente o durante el aso del #eto a travs del canal del arto$ donde el contacto con secreciones %ue contienen artculas virales es res onsable de la in#eccin$ %ue$ or lo general$ ingresa al #eto a travs de la con'untiva$ va area su erior o cuero cabelludo Ben es ecial si se reali&a monitori&acin #etal interna durante el artoC" ,a rotura rematura de membranas$ en articular de m.s de 8 +r de duracin$ tambin se asocia a un aumento de la in#eccin neonatal" *uando un niPo nace a travs de un arto vaginal de una aciente ortadora de una rimo in#eccin or >HS$ el riesgo de in#eccin neonatal es tan alto como un 55V" Sin embargo$ si ocurre en una madre %ue resenta una recurrencia$ ste es un 5-8V$ osiblemente debido a la inmuni&acin asiva del #eto %ue +a tenido lugar durante el embara&o" 3ste alto riesgo de ad%uirir la en#ermedad uede ser reducido en #orma clara a travs de la resolucin del arto mediante o eracin ces.rea" Por contacto directoG 3s la va res onsable de a ro-imadamente un 10V del total de casos de in#ecciones neonatales or >HS" 3n el erodo uer eral la madre con lesiones activas o ersonal a cargo del cuidado del 62 uede$ or contacto directo$ transmitir la en#ermedad al recin nacido" CUADRO CLINICO NEONATAL 3l >HS uede roducir tres ti os de cuadro clnico en el 62$ a saberG B1C in#eccin sistmica o generali&ada$ B2C cuadro neurolgico o B5C cuadro local" ,a in#eccin sistmica es la de eor ronstico en trminos de mortalidad y morbilidad" *aracteri&ada inicialmente or sntomas ines ec#icos$ como letargia$ irritabilidad$ y a nea durante la segunda semana de vida$ se agregan luego convulsiones$ com romiso cardiovascular$ adrenal$ +e .tico y osteriormente la muerte" 3n #orma asociada ueden observarse lesiones cut.neas$ oculares u orales" Otros rganos #recuentemente a#ectados sonG laringe$ tr.%uea$ es#ago$ ulmones estmago e intestino" 3l com romiso del sistema nervioso central uede ocurrir como arte del cuadro sistmico en un E0V de los casos" Se caracteri&a or convulsiones di#usas muy re#ractarias al tratamiento" Generalmente$ la mayor arte de los 62 con com romiso ence#.lico %ue sobreviven$ resentan secuelas neurolgicas" 4n#recuentemente$ el cuadro clnico uede resentarse slo como com romiso ulmonarQ neumona$ la %ue a arece entre el tercer y decimocuarto da de vida" 3n ausencia de tratamiento la mortalidad es cercana al 90V$ y la mayor arte de los sobrevivientes resenta secuelas" A arentemente estos cuadros severos se roducen en 62 %ue no +an recibido anticuer os va trans lacentaria" 3l com romiso ence#.lico$ caracteri&ado or ence#alitis$ se resenta en a ro-imadamente un tercio de los niPos con in#eccin or >HS" Se caracteri&a or sndrome convulsivo re#ractario al tratamiento y com romiso de conciencia" ,a mortalidad en ausencia de tratamiento llega al <0V y tambin la mayor arte de los sobrevivientes resenta secuelas neurolgicas severas" ,a transmisin del virus es$ en el caso del cuadro sistmico$ a travs de la va +ematgena$ la cual resulta en mLlti les .reas de necrosis cortical +emorr.gica" 3n a ro-imadamente <0V de los casos$ el com romiso neonatal es local$ caracteri&ado or com romiso en iel$ o'os o boca" 6aramente lleva a la muerte$ ero +asta en un 50V de los

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casos se evidencian secuelas neurolgicas" Se +a lanteado %ue esta #orma de resentacin es el resultado de una in#eccin en un su'eto %ue +a recibido anticuer os or va trans lacentaria" 3ste com romiso neurolgico uede +acerse evidente entre los A meses y el aPo de edad" DIAGNOSTICO aislamiento viralG es la #orma de#initiva de establecer el diagnstico" ,as muestras deben obtenerse desde las lesiones activas$ crvi- o vagina" Si el cultivo no se reali&a en las +oras %ue siguen a la toma de muestra$ sta debe almacenarse a -E0 * $ en +ielo seco o en medio de trans orte es ec#ico B,eibovit&-3moryC" ,a identi#icacin tentativa usualmente uede obtenerse entre 1-5 das" serologaG usualmente ine#ectivaQ sin embargo$ si el su'eto es inicialmente negativo$ la obtencin de ttulos altos en el erodo de convalecencia uede de#inir una rimo in#eccin" en algunos lugares se uede reali&ar la determinacin es ec#ica del ti o de virus +er es involucrado utili&ando la tcnica de Zestern !lot" otras alternativas diagnsticas incluyen el e-amen citolgico de la muestra obtenida de crvi- o vagina$ donde la visuali&acin de cuer os intranucleares y clulas multinucleadas gigantes uede$ en manos entrenadas$ tener +asta un A0-90V de -ito en la identi#icacin de la in#eccin viral" Otra o cin articularmente Ltil es la tincin de un e-tendido de la lesin con tinciones #luorescentes ara anticuer os$ test con una sensibilidad mayor de 90V y con ocos #alsos ositivos" reaccin de olimerasa en cadenaG de reciente incor oracin$ se considera un mtodo altamente sensible y es ec#ico ara el diagnstico" Sin embargo$ Lltimamente se +a sugerido %ue mtodo ermanece ositivo incluso con osterioridad a la negativi&acin de los cultivos de las lesiones virales$ con lo cual su incor oracin odra otencialmente generar un aumento en la tasa de #alsos ositivos"

MANEJO CLINICO Ide !"#"$%$"& ' Al inicio del control renatal es im ortante reguntar a toda embara&ada sobre in#eccin genital atribuible a >HS$ en ella y su are'a" Adem.s se debe e#ectuar e-amen macrosc ico de labios vulvares mayores$ menores$ introito$ vagina y cuello a todas las acientes %ue ingresan a control maternal$ en traba'o de arto o con rotura rematura de membranas" 3n acientes %ue resenten lesiones activas sugerentes de rimo in#eccin$ o a%uellas sin antecedentes claros$ tomar cultivo ara e#ectuar el diagnstico de certe&a" Se()"*"e !+ d),% !e e- e*.%,%/+' A las acientes ortadoras de >HS de locali&acin genital se les instruir. res ecto de la en#ermedad +aciendo n#asis en el control reco& en caso de resentar lesiones$ contracciones uterinas #recuentes$ o rotura rematura de membranas" 2o es necesario reali&ar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales durante el embara&oQ uede ser de utilidad el tratamiento analgsico t ico"

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)na de las modi#icaciones m.s im ortantes en el mane'o de la en#ermedad es el rescindir de cultivos virales seriados durante el Lltimo erodo del embara&o" 3sto se #undamenta enG 1"- slo el 1V del tiem o la ersona e-creta virus en #orma activa$ or lo cual el valor redictivo de un cultivo ositivo ante arto es reducido en trminos de evitar la in#eccin neonatal" 2"- la mayor arte BE0VC de los 62 con in#eccin or >HS nacen de madres sin +istoria de in#eccin viral" 5"- los cultivos$ en general$ no est.n dis onibles en el momento adecuado ara la toma de decisiones clnicas" 8"- los cultivos son #ocali&ados en la oblacin con e isodios de recurrencia$ oblacin en la cual el riesgo de en#ermedad neonatal en caso de ermitir un arto vaginal es de 5-8V$ lo %ue de'a #uera los otros dos gru os m.s im ortantesG rimo in#eccin B55V riesgo de en#ermedad neonatalC y madres asintom.ticas al arto y sin +istoria de in#eccin or >HS" A- *+*e !+ de- 0%,!+' e-amen #sico buscando evidencias de lesiones +er ticas en todas las acientes$ incluidas a%uellas sin antecedentes" Si se detectan lesiones genitales Bvulva$ ano$ vagina o crvi-C sugerentes de in#eccin or >HS deben distinguirse dos situacionesG 1"- acientes sin antecedentes de in#eccin or >HSG resolucin del arto a travs de o eracin ces.rea" Si e-iste rotura rematura de membranas igualmente debe reali&arse la interru cin or va alta" 3s adecuado tomar cultivos de las lesiones con el ro sito de con#irmar el diagnstico y orientar el mane'o neonatal" 2"- acientes con antecedentes de in#eccin or >HSG resolucin del arto or o eracin ces.rea" Si bien @A de cada 100 veces no sera necesario reali&ar la intervencin$ creemos %ue la severidad de la in#eccin neonatal 'usti#ica actualmente esta oltica" 3n a%uellas acientes con antecedentes de in#ecciones or >HS ero sin lesiones actuales uede resolverse el arto or va vaginal en ausencia de otras contraindicaciones" 3n este gru o$ la osibilidad de %ue el recin nacido resente la en#ermedad ad%uirida en el canal del arto a artir de una madre e-cretora asintom.tica del virus$ es de slo 0$08V B8O10000C" 3n el caso de e-istir lesiones erineales no genitales$ el arto uede resolverse or va vaginal si es osible cubrir la &ona en #orma adecuada con aPos clnicos y revia desin#eccin activa con aseo y ovidona iodada" ,a ado cin de estas normas +a generado una reduccin de casi un 80V en la incidencia de o eracin ces.rea sin generar un aumento en la tasa de in#ecciones neonatales" D),% !e e- 0e,1+d+ 0)e,0e,%-' a ro-imadamente un 10V de los casos de in#ecciones or >HS neonatal se ad%uieren durante este erodo" (eben di#erenciarse las madres ortadoras de lesiones activas Bgenitales y e-tragenitalesC de a%uellas sin evidencias de en#ermedad" 3n el caso de acientes con lesiones activas$ ellas deben aislarse$ y el ersonal en contacto con ellas Bo sus secrecionesC debe utili&ar gorros y guantes" 7odo material en contacto con las acientes Bro a$ a sitos$ etc"C debe mane'arse como contaminado" 6es ecto del 62$ no debe ermanecer con su madre ermanentemente" ,a lactancia uede mantenerse si la madre no resenta lesiones en la gl.ndula mamaria$ si uede deambular$ y si utili&a guantes tras un cuidadoso lavado de manos" 3n el caso de lesiones #aciales$ stas deben ser lim iadas y desin#ectadas con antis ticos como ovidona iodadaQ adem.s$ debe utili&ar m.scara #acial durante el erodo de contacto con su +i'o"

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S"!)%$"+ e2 e20e$"%-e2' es ecial mencin debe +acerse de a%uellas acientes %ue resentan lesiones activas y rotura rematura de membranas en una gestacin de retrmino" 3n este caso el balance debe +acerse entre la remature& del 62 versus el riesgo de in#eccin" )na o cin ra&onable arece reali&ar tratamiento #armacolgico utili&ando aciclovir 1200 mgOda or va oral en tanto ersistan las lesiones$ y se desee la mantencin de la gestacin" 3sta recomendacin es articularmente v.lida ara embara&os con una edad gestacional menor de 52 semanas" Similares recomendaciones ueden ser reali&adas a acientes con dilatacin cervical Y2 cm" y lesiones genitales activas en %uienes se desee rolongar el embara&o" TRATAMIENTO Aciclovir" 3sta droga es un an.logo sinttico de las bases urnicas %ue com onen el A(2$ metaboli&ado slo or las clulas %ue contienen >HS" ActLa como in+ibidor com etitivo de la A(2 olimerasa viral y blo%uea en #orma e#ectiva la re licacin viral" 3ste medicamento osee una to-icidad mnimaQ no obstante$ su em leo durante el embara&o es aLn controversial" Hasta 1@@8 e-istan A00 casos controlados en los cuales #ue administrado durante la gestacin sin evidencias de e#ectos adversos #etales yOo neonatales" 6ecientemente se +a ostulado la osibilidad de tratamiento su resor de las recurrencias de >HS$ utili&ando aciclovir$ 1200 mgOda va oral$ desde las 5A semanas de gestacin" (osis de A00 mgOda reducen la #recuencia de recurrencia en acientes no embara&adas" ,os datos de #armacocintica indican %ue durante el embara&o debera utili&arse una dosis de a ro-imadamente 1200 mgOda ara alcan&ar similares concentraciones tisulares del medicamento" ,os resultados de estos ensayos en un reducido nLmero de acientes BnW8AC indican %ue en acientes con in#eccin genital recurrente se logra reducir la #recuencia de recurrencia clnica al momento del arto B0 vs 5AV$ aciclovir vs lacebo res ectivamenteC$ y la o eracin ces.rea or esta causa"

SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARA(O

4" *once to" ,os estados +i ertensivos del embara&o constituyen un gru o +eterogneo de rocesos atolgicos di#erentes$ cuyo denominador comLn es un incremento de la resin arterial durante la gestacin" *riterios ara la de#inicin de +i ertensin durante la gestacin" A" ,os niveles Absolutos de la PA sistlica alcan&an o su eran los 180 mm Hg yOo la PA diastlica alcan&a o su era los @0 mm Hg or lo menos en dos ocasiones$ con un intervalo mnimo de A +oras" A e#ectos r.cticos debe controlarse cuidadosamente toda gestante %ue entre el segundo y el tercer trimestre incremente su PA sistlica en 50 mm Hg$ o cuya PA diastlica sea su erior a E< mm Hg a artir del segundo trimestre y mayor de 9< mm Hg en el tercero"

44"

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444"

Procedimiento de toma de la PA" A" *ondiciones" ,ugar tran%uilo$ re oso revio de 10 min" Sentada con el bra&o a la altura de cora&n" !" 4nstrumental" Pre#erentemente un manmetro de mercurio" (esec+ar a aratos de medicin autom.tica" *" Mtodo" Para la toma de la PA diastlica se registrar. el sonido corres ondiente al cuarto ruido de SorotRo##" 3n la rimera visita se tomar. la PA en ambos bra&os" 3n visitas sucesivas$ slo en el bra&o derec+o"

IV.

Cla!4C45a54<& 9" l ! 5#a9r ! G4@"r?"&!4$ !3"0e,!e 2"& " d)$"d% 0+, -% (e2!%$"& . 1" Preeclam sia" Se asocia +abitualmente con edemas yOo roteinuria" Por lo general a#ecta a rimigr.vidas$ a areciendo des us de la semana 20 de gestacin y normali&.ndose dentro de los 5 meses ost arto" 2" 3clam sia" *aracteri&ada or crisis convulsivas y generali&adas 3"0e,!e 2"& $,& "$%G Procede a la gestacin o es detectada antes de las 20 semanas de gestacin 1" Primaria BesencialC" 2" Secundaria Brenal$ su rarrenal$ etcC" 3"0e,!e 2"& $,& "$% $+ 0,ee$-%*02"% 2+.,e%4%d"d%. A la +i ertensin ree-istente se +a aPadido reeclam sia B roteinuria$ edemas$ etcC" 3"0e,!e 2"& !%,d1% + !,% 2"!+,"%" A arece de #orma solitaria Bsin edemas ni albuminuriaC y tarda Ben el Lltimo trimestre del embara&oC" (esa arece des us de la gestacin" MA23/O (3 ,A H4P36732S4O2 BH7AC 3S7A!,3*4(A LaE ra? r4 HemogramaG 3-amen de orinaG )ricemia ProteinuriaG cualitativa o cuantitativa Bsobre 500 mg en orina de 28 +oras o sobre 1 grOlt en una muestra aislada *learance de creatininaG 3n&imas +e .ticasG 3n Pe severa o sos ec+a de H3,,P Otros e-.menesG Ac anti#os#ol idos$ estudio de lu us$ etc" segLn sos ec+a clnica

3>A,)A*4O2 (3 ,A )24(A( =37OP,A*327A64A B)=PC

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3-amen obsttrico semanal Movimientos #etales diarios Monitori&acin electrnica de la =*= bisemanal !iometra #etal ultrasonogr.#ica semanal Per#il bio#sico en ausencia de (o ler

E!?#94 D @@l"r- Cr"5#"&54a 9" a5#"r9 a @a#?a !#A"r49aA, 42G63SO - (OPP,36 2O6MA,YY 63P3746 S3MA2A,M3273 (OPP,36 A2O6MA,G -A)M327O (3 63S4S732*4A A67364A )M!4,4*A, 63P3746 *A(A 2 (4AS -=,)/O (4AS7O,4*O A)S3273 GYY (3*4(46 S3G)2 *A(A *ASO PA674*),A6 -=,)/O (4AS7O,4*O 63>36SO GYY 427366)P*4O2 (3 ,A G3S7A*4O2

MA23/O (3 ,A H4P36732S4O2 *6O24*A S42 P3 SO!63AG63GA(A ,as drogas de eleccin ara el tratamiento de mantencin de la embara&ada +i ertensa son la metildo a y la a resolina " ,a aciente uede rolongar su gestacin +asta una interru cin electiva a las 5E-59 semanas" 3n acientes con condiciones obsttricas des#avorables %ue resentan

elevaciones discretas de las ci#ras tensionales y ausencia de com romiso #etal o materno$ uede ser a ro iado di#erir la interru cin del embara&o +asta obtener un cuello uterino m.s #avorable ara la induccin"

76A7AM4327O (3 ,A P633*,AMS4A BP3C ,a interru cin del embara&o" 3n la r.ctica clnica es inconveniente

interrum ir la gestacin en un gran nLmero de casos$ ya %ue se +ace necesario rolongar la estada del #eto in Ltero ara ermitir una madure& %ue asegure su viabilidad" Por esto$ cuando +ablamos de MtratamientoM nos re#erimos a medidas destinadas aG

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- evitar el com romiso materno secundario al al&a tensional Bedema yOo +emorragia cerebral$ insu#iciencia cardaca$ insu#iciencia renalC - revenir la a aricin de H3,,P y de P3 sobreagregada - revenir la eclam sia - romover la me'ora o detener el deterioro de la circulacin lacentaria - rolongar$ con el menor riesgo osible$ la estada #etal in Ltero con el evitar las com licaciones ro ias del rematuro 3SN)3MA 736AP3)74*O (3 ,A P3 MO(36A(A ` ` ` ` +os itali&acin re oso$ de re#erencia en decLbito lateral i&%uierdo rgimen comLn$ normosdico control de signos vitales maternos a resin arterial BPAC$ #recuencia de re#le'os osteotendneos B6O7C y #recuencia res iratoriab y ,*=b cada A +oras ` ` ` ` ` eso y diuresis diarios uso de anti+i ertensivos si la P"(iastlica es mayor o igual a 100 mm Hg e-.menes de laboratorio semanales o bisemanales interru cin del embara&o segLn criterios %ue se sePalar.n mantencin de los anti+i ertensivos en el tensionales uer erio segLn evolucin de las ci#ras ulso B=*C$ #in de

3SN)3MA 736AP3)74*O (3 ,A P3 S3>36A ` ` ` +os itali&acin en re artos +asta estabili&acin del cuadro clnico" re oso absoluto$ de re#erencia en decLbito lateral i&%uierdo rgimen 0 a rgimen liviano normosdico$ segLn tolerancia de la aciente" *ontrol de ingesta +drica ` control de signos vitales maternos BPA$ =*$ 6O7 y #recuencia res iratoriaC y ,*= cada 1 +ora"

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eso y diuresis diarios" Sonda vesical a ermanencia en los cuadros graves y$ #rente a oligoanuria$ control de diuresis +oraria

sul#ato de magnesio$ 8 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramosO+ora en dosis de mantencin$ en caso de e-istir +i erre#le-ia Baumento .rea re#le-genaC o sntomas y signos remonitores de convulsiones" ,a in#usin de sul#ato de magnesio debe

sus enderse$ y racticarse una magnesemia$ si la aciente resenta abolicin de re#le'os osteotendneos$ #recuencia res iratoria menor de 12 or minuto$ y #lu'o urinario menor de 2< mlOmin" Antdoto del sul#ato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev" B10 ml de solucin al 10V$ asados en 2 minutosC" ` anti+i ertensivos orales si la P"(iastlica es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis +i ertensiva ` ` e-.menes de laboratorio bisemanales o m.s #recuentes induccin de madure& ulmonar B#os#ato de betametasona 12 mg im cada 28 +oras or 2 vecesC en embara&os menores de 58 semanas$ y a mayor edad gestacional cuando se +a decidido la interru cin del embara&o en ausencia de madure& bio%umica del ulmn #etal ` interru cin del embara&o segLn criterios %ue sePalaremos"

` la va de arto debe ser re#erentemente vaginal y debe intentarse$ or tanto$ la induccin ocitcica" 3-iste su#iciente evidencia de %ue la anestesia eridural no se asocia a mayor riesgo de +i otensin en estas acientes$ y %ue robablemente me'ora el #lu'o del es acio intervelloso -mantencin de la sedacin y de anti+i ertensivos en el uer erio$ e#ectuando un retiro rogresivo de los medicamentos" )SO (3 A274H4P36732S4>OS ` ` Anti+i ertensivos orales si la PA(iastlica BPA(C es mayor o igual a 100 mm Hg Anti+i ertensivos or va arenteral Bver Mcrisis +i ertensivaMC si la PA es mayor o igual a 1E0O110 mm Hg$ y ante la #alta de res uesta al tratamiento oral"

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3n a%uellas acientes %ue resentan PA( mayor o igual a 100 mm Hg se usar.n drogas anti+i ertensivas +asta lograr ci#ras entre @0 y 100 mm Hg" Si se logra un buen control de las ci#ras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad #eto lacentaria$ no debe interrum irse el embara&o" ,as drogas de eleccin sonG Metil do a B<00 a 2000 mgOdaC es el anti+i ertensivo de rimera eleccin$ or dos ra&onesG 1C es la Lnica droga ara la cual e-iste seguimiento rolongado BE aPosC de los niPos

e- uestos a ella in Ltero$ seguimiento %ue demuestra inocuidad del medicamento$ y 2C los estudios randomi&ados dis onibles %ue com aran metil do a con otros anti+i ertensivos no muestran venta'as ara ninguno de los otros medicamentos" Hidrala&ina B<0 a 200 mgOdaC" 7ambin +a sido am liamente usado" Otras alternativasG 3l labetalol y la clonidina son re#eribles en acientes con #recuencias de ulso sobre 100 l m" en dosis de 100 a 800 y 0"1< a 0"A0 mg$ res ectivamente" 3l labetalol se considera una droga segura ara usar durante el embara&o$ si bien se +a comunicado reduccin del eso de nacimiento en acientes reecl.m ticas" *onsideramos su uso en acientes con +i ertensin severa cuando la metil do a$ y eventualmente$ su asociacin a a resolina$ +an sido ine#icientes o est.n contraindicadas" ,os antagonistas del calcio ueden em learse en la gestacin avan&ada$ ero nunca deben asociarse a sul#ato de magnesio$ ues ueden roducir +i otensin y ar.lisis muscular" ,os diurticos se indican +oy e-ce cionalmente en la tera ia crnica de una +i ertensa embara&ada" Dr Aa! 5 &?ra4&945a9a!,os in+ibidores de en&ima convertidora deterioran la er#usin #etal e inducen teratogenia" Atenolol se +a asociado$ en tratamientos rolongados$ a reduccin del eso de nacimiento y a e#ectos otencialmente negativos en los ar.metros +emodin.micos #etales"

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Pro anolol no se recomienda$ or%ue su uso rolongado se +a asociado a reduccin del eso de nacimiento$ a su#rimiento #etal intra arto y a aumento de la mortalidad erinatal"

*64S4S H4P36732S4>A BP"(iastlica1E0O110C ` Hos itali&acin ` A resolinaG es el medicamento m.s usado en crisis +i ertensivas durante el embara&o" 3l descenso tensional %ue induce no se asocia a cambios aralelos en el #lu'o renal o lacentario" (osisG Se ueden utili&ar dos es%uemas G 1"- C <-10 mg ev directoQ ,a dosis inicial es < mg ev directo y se controla la PA cada <

minutos" Si a los 20 minutos la resin diastlica no +a disminuido a 100 mm Hg al menos$ colocamos 10 mg ev directo$ dosis %ue re etimos cada 20 minutos$ mientras la resin diastlica no alcance los niveles deseados" 2"-C 80 mg B2 am ollas de +idrala&inaC en <00cc" de SG<V" regulando el goteo segLn la res uesta clnica" (e re#erencia en !omba de in#usin contnua" Otras alternativasG ` 2i#edi ino G ,a c. sula debe ser deglutida" (osisG 10-20 mg oral" 3st. contraindicado en ence#alo ata +i ertensiva" 3ste medicamento uede ser administrado durante el embara&o en #orma aislada o en el uer erio" ,abetalolG 20 mg ev" ,uego 20 a 90 mg ev cada 20 a 50 minutos$ +asta 500 mg$ o in#usin ev de 0$<-2$0 mgOmin" ,ogrado el e#ecto deseado$ se disminuye la dosis a 0$< mgOmin"

*ontraindicado en insu#iciencia cardaca$ asma bron%uial o blo%ueo A>" 2itro rusiato de sodioG su uso en el embara&o es e-ce cional" Slo es lanteable en una gestacin con +i ertensin re#ractaria a los tratamientos anteriores$ %ue se +a decidido interrum ir$ con el #in de llegar al arto con la madre adecuadamente estabili&ada" Su uso re%uiere mantencin de la aciente en .rea de tera ia intensiva" 3n el conte-to mencionado$ no e-istira riesgo #etal descrito ara la droga B<0 mg en 2<0-1000 ml SG <VC"

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*647364OS (3 427366)P*4O2 (3, 3M!A6A;O Si a esar de las medidas sePaladas no se logra un buen control de las ci#ras

tensionales$ si a arecen signos de mayor daPo materno Belevacin de roteinuria$ deterioro del clearance de creatininaC o #etal Bevidenciado a travs de los ar.metros de evaluacin de la )=PC$ debe lantearse la interru cin del embara&o$ sea or induccin o or o eracin ces.rea$ de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada interru cin del embara&o son los siguientesG ` ` ` ` cuadros de H7 transitorios a las 80 semanas reeclam sia moderada con #eto maduro B3G 59 sem o madure& ulmonar com robadaC reeclam sia severa con #eto cuya edad gestacional es Y58 semanas reeclam sia severa con #eto inmaduro BU58 semC$ en %ue #racasa el tratamiento mdico o +ay deterioro rogresivo del estado materno B+i ertensin severa$ crisis +i ertensiva aciente" ,os criterios de

recurrente$ *4($ H3,,P$ +ematoma subca sular +e .tico$ (PP24C 3l mane'o conservador en acientes con P3 severa ale'adas del trmino B29-58 semanasC$ %ue no cum len los criterios de interru cin sePalados antes$ est. avalado +oy or dos estudios randomi&ados" 3ste mane'o$ sin embargo$ slo es osible en centros terciarios %ue cuenten con )*4 y laboratorio" 3l mane'o conservador$ en cambio$ en cuadros severos or deba'o de las 29 semanas de gestacin B20-2EC generalmente #racasa$ y se asocia a morbilidad materna signi#icativa B(PP24$ alteraciones de coagulacin$ eclam sia$ insu#iciencia renalC$ as como a mortalidad erinatal muy alta B9E a 100VC" 3l mane'o debe ser individuali&ado y en centros terciarios"

evidencia de deterioro de la )=P$ inde endiente de la edad de gestacin" Si se trata de gestaciones menores de 58 semanas con ulmn #etal inmaduro$ es conveniente inducir maduracin ulmonar con corticoides e interrum ir a las 89 +oras de la rimera dosis"

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eclam sia Binterru cin slo una ve& controladas las convulsiones y lograda la estabili&acin +emodin.mica de la madreC"

3SN)3MA 736AP3)74*O (3 ,A 3*,AMPS4A ` ` ` +os itali&acin en Pre artos" Aislamiento Bde re#erencia sin lu& ni ruidosC va area y venosa ermeables yugulacin de la crisis convulsivaG Sul#ato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el tratamiento de la P3 severa" *uando se usa sul#ato de magnesio se deben monitori&ar #recuencia res iratoria$ re#le'os osteotendneos y diuresis +oraria" 3n casos e-tremos uede usarse Pentotal en dosis de 100 a 200 mg ev" ` disminucin de la H7A si la +i ertensin es severaG con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el tem M*risis +i ertensivaM ` evaluacin +emodin.mica y del e%uilibrio .cido b.sicoG registro de ulso$ PA$ P>*$ diuresis +oraria$ e%uilibrio .cido b.sico y observacin de signos sugerentes de insu#iciencia cardaca ` ` e-.menes de laboratorio descritos antes evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebralG interesa investigar ares

craneanos$ nivel de conciencia y la resencia o no de aresias yOo +emi le'ias" Puede re%uerirse uncin lumbar ara descartar o con#irmar el diagnstico de +emorragia

subaracnodea"

resolucin del arto Binterru cin del embara&oCG una ve& controlado el cuadro convulsivo y recu erada la conciencia" ,a va de arto debe ser re#erentemente vaginal y debe intentarse$ or tanto$ la induccin ocitcica" E$al#ar 5 &9454 &"! E!?H?r45a!.

en el ost arto inmediato es recomendable la mantencin de estas acientes en unidades de cuidado intensivo"

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SINDROME DE HELLP-

*uadro clnico %ue

uede com licar la evolucin de una

reeclam sia y cuyo nombre es un acrnimo en ingls$ #ormado or las iniciales de los 5 elementos b.sicos del SindromeG -H G+emlisis BHb U 10gOltQ bilirrubinemia Y 1"2 mgOdlQ ,(H Y A00 )4OlC" -3,G elevated liver en&ymesG en&imas +e .ticas elevadas"B ,(H Y A00 )4OlQ GO7YE2 uiOlC -,PG lo\ lateletsG la%ueto enia"BU100"000 Omm5C" LA E5TRACCION FETAL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCI6N.

INTERRUPCION DEL EMBARA(O 26 TRIMESTRE

(urante el tercer trimestre de gestacin$ es la vitalidad #etal la condicin %ue ermite se arar los mtodos de interru cin del embara&o" 1" =eto muerto G se deben solicitar ruebas de coagulacin en caso de bito retenido or 8 semanas o m.s$ si el embara&o es mayor de 20 semanas" ,os mtodos de vaciamiento uterino son los mismos ara el segundo trimestre" 3n el caso de miso rostol$ la dosis recomendada es de <0- 100 ugrs cada 9 +oras" 3n el caso de resentacin transversa y 3P= menor de 2000 g$ e-istiendo una dilatacin cervical adecuada$ se uede reali&ar maniobra de !ra-ton-HicRs ara orientar el olo #etal" Si la 3P= es mayor de 2000 g$ se uede intentar una versin e-terna a ce#.lica o od.lica" Si no se logra$ debe reali&arse o eracin ces.rea" 2" =eto vivo G b.sicamente$ los mtodos de interru cin se resumen en induccin ocitcica y o eracin ces.rea" Para elegir una de ellas es necesario tomar en consideracin las reguntas re#eridas al .rra#o *mo interrum irc" Algunos lineamientos generales sonG 0@r"!"&?a54<& C"?al- tienen o cin a arto vaginal los #etos en situacin longitudinal$ a e-ce cin de las rimigestas en od.lica" ,os #etos en resentacin transversa se interrum en or va alta" E4"&"!?ar C"?alG se desaconse'a el arto vaginal en a%uellas acientes con )=P deteriorada$ evidenciada or monitoreo basal$ er#il bio#sico o velocimetra (o ler" Asimismo$ en a%uellos #etos con sos ec+a de insu#iciencia cardaca B+idro s inmune o no inmuneC" "!?4>a54<& 9" @"! C"?alG se desaconse'a el arto vaginal si la 3P= es su erior a los 8<00 g" *uando la 3P= es menor a A00 g$ debe intentarse un arto vaginal" Si la 3P= es mayor de A00 g se dar. va vaginal slo si la resentacin es ce#.lica y el traba'o de arto e- edito" (e no ser as se debe

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reali&ar o eracin ces.rea" Ara9 9" >a9#r"I 5"r$45al- con la a aricin de los denominados agentes de reinduccin cervical$ este unto +a asado a ser el m.s modi#icable de todos" Se recomienda el uso de miso rostol en dosis re etida cada 9 +rs entre 2< y 100 ugr" *on ello se logra un cambio im ortante en las condiciones cervicales y a ro-imadamente entre un A0 y 90V desencadena traba'o de arto dentro de las 28 +oras siguientes"

CORIOAMNIONITIS O IN/ECCIN OVULAR CLNICA.

Se resenta en alrededor de un 8-1AV en acientes con 6PM de trmino$ en tanto %ue su incidencia aumenta rogresivamente en la medida %ue la rotura de membranas ocurre en gestaciones m.s recoces" 3n general$ la corioamnionitis clnica a#ecta a un 10-50V de las acientes con 6PM de retrmino" 3l tratamiento de la corioamnionitis clnica consiste en la interru cin del embara&o ba'o cobertura antibitica arenteral" D4aA&<!?45 Se de#ine como la resencia de #iebre BY 59 grados a-ilarC asociada a dos o m.s de los siguientes signos y sntomasG sensibilidad uterina$ descarga turbia o de mal olor or el ori#icio cervical e-terno$ ta%uicardia #etal$ ta%uicardia materna$ o leucocitosis materna BY 1<"000 celOmm5C MANE1O- B>36 7!" 6O7)6A P63MA7)6A (3 M3M!6A2AS PAGG 18AC 1" 4nterru cin del embara&o" A menos %ue e-istan contraindicaciones$ debe re#erirse la va de arto vaginal$ dentro de las A-12 +oras siguientes al diagnstico" 3n casos de arto ces.rea$ deben considerarse los siguientes rinci iosG aC la incidencia de in#ecciones es similar ara la la arotoma media y P#annenstielQ bC el aborda'e e-tra eritoneal no tiene venta'as en relacin con el aborda'e tradicionalQ cC es aconse'able colocar com resas arauterinas ara evitar el escurrimiento de l%uido amnitico in#ectado +acia las correderas arietoclicasQ dC evitar el uso indiscriminado del electrobisturQ eC irrigar abundantemente el te'ido celular con solucin #isiolgica o me&clas con antibiticos" 2" Antibioticotera ia" ,a administracin de antimicrobianos debe iniciarse al momento del diagnstico" ,a ostergacin de esta medida tera utica +asta el ost- arto se asocia con un incremento en la morbilidad materna y neonatal" ,os es%uemas usados incluyen los siguientes antibiticosG Penicilina sdica 3> < millones ) cada A +oras X Nuemicetina 3> 1 gr cada 9 +oras X Gentamicina 4M 190 a 280 mgOda B5 mg" or Rg"C cada 9 +rs" o en dosis Lnica"

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Am icilina 3> 1 gramo cada A +oras X Gentamicina 4M 190 a 280 mgOda cada 9 +oras o en dosis Lnica" Am icilina-sulbactam 3> 2 gr cada 9 +oras X *lindamicina 3> A00 mg cada 9 +oras *e#tria-ona 3> o 4M 1-2 gr cada 12-28 +rs X *lindamicina 3> A00 mg cada 9 +oras 3n casos de alergia a la enicilina$ uede administrarse 3ritromicina 3> 1 gramo cada A-9 +oras" 3n a%uellos es%uemas %ue no incluyen cobertura ara grmenes anaerobios uede agregarse metronida&ol 3> <00 mg cada A +oras" ,a tera ia antibitica uede sus enderse a las 28 +oras des us del arto si el curso clnico de la aciente es satis#actorio" Otros es%uemas consideran la administracin oral de antibiticos +asta com letar <-E das de tratamiento"

,)P)S 36473MA7OSO S4S73M4*O

INTRODUCCION ,u us eritematoso sistmico B,3SC es una en#ermedad autoinmune multisistmica %ue se resenta con #recuencia en mu'eres 'venes" Habitualmente no com romete la #ecundidad$ ero s se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad erinatal" Slo una de cada dos acientes con ,3S tiene un recin nacido de trmino y de eso adecuado ara la edad gestacional" ,as causas de resultado erinatal adverso sonG aborto$ muerte #etal$ remature& y retardo de crecimiento intrauterino" Sndrome +i ertensivo$ com romiso renal$ antecedentes revios de bito #etal o la resencia de anticuer os anti#os#ol idos aumentan el riesgo erinatal" ,a actividad lL ica$ al contrario de lo es erable$ no a#ecta en #orma inde endiente el resultado obsttrico" 3l diagnstico de ,3S se basa en la resencia de tres o cuatro criterios establecidos or la American 6+eumatism Association ya sea en #orma simult.nea o %ue a are&can en el curso del tiem o" CRITERIOS DIGNOSTICOS DE LES 1" 3-antema malar 2" ,u us discoide 5" =otosensibilidad 8" )lceras orales y naso#arngeas <" Artritis no erosiva B2 o m.s articulaciones eri#ricasC A" Serositis B leuritis o ericarditisC E" Proteinuria Y0$< grO28 + o cilindros celulares 9" *onvulsiones o sicosis @" )na de las siguientes alteraciones del +emogramaG -anemia +emoltica -leuco enia BU8000 u,C -lin#o enia BU1<00 u, en 2 o m.s ocasionesC -trombocito enia BU100"000 u,C

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10" Alteraciones inmunolgicasG -clulas ,3 -anti(2A nativo -anti-Sm >(6, #also BXC 11" Anticuer os antinucleares EFECTO DEL EM7ARA8O SO7RE LES 3-isten evidencias contradictorias en relacin a si el embara&o im one un mayor riesgo de reactivacin o agravamiento del ,3S" Sin embargo$ ya sea atribuible al embara&o o a una reactivacin lL ica er se$ el deterioro de la condicin clnica es #recuente de observar en acientes embara&adas con ,3S$ durante todo el embara&o y uer erio" 3stas e-acerbaciones no a#ectan el ronstico a largo la&o de la en#ermedad" EFECTO DEL LES SO7RE EL EM7ARA8O 3l ronstico ara la madre y el #eto en acientes con ,3S es adverso debido a tres condiciones %ue se resentan con #recuenciaG 1C Mayor riesgo de aborto " ,a incidencia de aborto en acientes con ,3S uede ser +asta de un 80V" 3l riesgo de aborto no guarda relacin con la severidad de la en#ermedad de base" 3s robable %ue esta alta incidencia de abortos sea restringida a un gru o de acientes con ,3SG a%uellas %ue resenten anticuer os anti#os#ol idos" Adem.s de aborto y muerte #etal de segundo y tercer trimestre$ estas acientes tiene riesgo de mani#estaciones trombticas venosas y arteriales" ,a etiologa de una oclusin vascular uede ser di#cil de distinguir en una aciente con ,3S" ,a resencia de actividad lL ica e-travascular sugiere el diagnstico de vasculitis lL ica" ,ibedo reticularis y trombocito enia crnica en ausencia de actividad lL ica y ateroesclerosis generali&ada ermiten lantear el diagnstico de sndrome de anticuer os anti#os#ol idos BSAA=C como causa de la trombosis" 3s im ortante +acer esta distincin ya %ue SAA= es tratado con drogas anticoagulantes o anti la%uetarias$ mientras %ue una vasculitis or ,3S es tratada con inmunosu resores" 2C Mayor riesgo de muerte #etal tarda y arto rematuro debido a +i ertensin y com romiso renal" ,a a aricin de +i ertensin Bo agravamiento de ellaC$ roteinuria$ y deterioro de la #uncin renal en una aciente con ne#ritis lL ica ree-istente uede deberse a una reactivacin del ,3S o a una re-eclam sia sobreagregada" ,a resencia de mani#estaciones de actividad lL ica e-tra renal y laboratorio sugerente de actividad lL ica ayudan a establecer el diagnstico di#erencial" Sin embargo$ en ocasiones no es osible descartar com letamente una reeclam sia sobreagregada en una aciente con ne#ritis activa or ,3S" 5C ,u us eritematoso neonatal " *onsiste en un ras+ transitorio del recin nacido$

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blo%ueo cardaco com leto ermanente$ o ambas entidades" 3s un sndrome raro %ue ocurre e-clusivamente en recin nacidos +i'os de madres con anticuer os a los antgenos 6oOSS-A yOo ,aOSS-!" )n tercio de las embara&adas con ,3S tiene uno de estos dos anticuer os$ siendo los recin nacidos de estas madres a#ectados en un 2<V or lu us cut.neo y en un 5V or un blo%ueo cardaco com leto" Puede ocurrir miocardio ata #etal y muerte in Ltero" 3n #orma anecdtica se +a re ortado tratamiento e-itoso con de-ametasona a la madre ara tratar a un #eto inmaduro con blo%ueo aurculo-ventricular" 3n un #eto viable con deterioro de la #uncin cardaca$ la conducta es la interru cin del embara&o" 3l ronstico de vida de los recin nacidos con blo%ueo com leto A-> es de un E0V a 5 aPos y la mayora de los sobrevivientes re%uiere de marca asos" MANEJO 3l cuidado de una aciente embara&ada con ,3S debe ser asumido or un e%ui o mdico con#ormado or un reumatlogo y un obstetra con e- eriencia en embara&os de alto riesgo" C &!49"ra54 &"! @r"05 &5"@54 &al"!- ,a aciente debe estar debidamente in#ormada" *laramente los me'ores resultados erinatales se obtienen cuando una aciente se embara&a estando en remisin clnica" Solicitar estudio de anticuer os anti#os#ol idos" 4dealmente se deben tener valores de creatinina U1$< mgO(l$ clearence YA< mlO minuto$ roteinuria 28 +rs U2$< gr y resin arterial en rango normal" C &!49"ra54 &"! 9#ra&?" "l ">EaraI B @ar? G Si bien un nLmero signi#icativo de acientes con ,3S resenta e-acerbaciones durante su embara&o$ stas en general no son serias" 3n vista de los riesgos atribuibles a la tera ia con rednisona no se recomienda tratamiento ro#il.ctico ara acientes con ,3S inactivo y sin SAA= durante el embara&o o ost arto" >igilancia clnica y de laboratorio es im rescindible en bLs%ueda de e-acerbaciones lL icas durante y des us del embara&o" 4ndicadores con#iables de actividad lL ica durante el embara&o sonG niveles en ascenso de anticuer os anti-(2A$ +i ocom lementemia Bes ecialmente de la va alternaC$ sedimento urinario activo$ artritis verdadera$ eritema$ Llceras mucosas y adeno atas" 3l tratamiento es similar al descrito ara acientes no embara&adas en el caso de resentar reactivacin de la en#ermedad" Se re#iere el uso de rednisona ya %ue es metaboli&ada en la lacenta or lo %ue no asa al #eto en cantidades signi#icativas B ara induccin de madure& ulmonar #etal se usa betametasona o de-ametasona %ue no son metaboli&adas en la lacentaC" (e ser necesario$ la Lnica droga citot-ica a robada ara ser utili&ada en el embara&o es la a&atio rina$ aun%ue e-isten reservas ara su uso ya %ue odra com rometer la #ertilidad #utura de un #eto de se-o #emenino" 3l momento de la interru cin del embara&o en acientes con ,3S de ende de la severidad de la en#ermedad de base y de la e-istencia de com romiso renal o +i ertensin" Si no e-isten estas com licaciones la aciente uede llevar su embara&o a trmino" Si la aciente +a sido tratada con glucocorticoides durante m.s de un mes en el Lltimo aPo$ debe recibir +idrocortisona 100 mg cada A +rs en el arto ara evitar una crisis Addisoniana" ,a va de arto es determinada segLn criterios obsttricos +abituales$ a

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e-ce cin de algunos casos con blo%ueo A-> Bver m.s adelanteC" Solicitar anticardioli inas y anticoagulante lL ico al inicio de la gestacin Bsi es %ue no se +i&o antes de la conce cinC" Pacientes con SAA= secundario y sin +istoria de tromboembolismo son tratadas con 100 mg de as irinaOda a no ser %ue re%uieran de esteroides or indicacin materna" 3n acientes con antecedentes de mani#estaciones trombticas y SAA= secundario debe usarse +e arina subcut.nea m.s as irina en dosis ba'as" 3l tratamiento se inicia una ve& con#irmada la viabilidad del embara&o or ultrasonogra#a B< a E semanasC" Solicitar anticuer os anti 6oOSS-A y anti ,aOSS-! una ve& con#irmado el embara&o ya %ue son marcadores de riesgo de lu us neonatal" 3l blo%ueo cardaco com leto uede diagnosticarse durante la auscultacin rutinaria de los latidos cardacos #etales y monitori&acin electrnica de la #recuencia cardaca #etal" 3n estos casos es necesario reali&ar una ultrasonogra#a de tercer nivel e idealmente una ecocardiogra#a #etal" 3ste e-amen revelar. una disociacin atrioventricular$ con#irmando el diagnstico de blo%ueo com leto A->$ y ermitir. es%uisar alguna anormalidad estructural del cora&n %ue uede asociarse +asta en un 1<V de los casos" Por el alto riesgo de blo%ueo cardaco en acientes con ,3S y anti-6oOSS-A y anti-,aOSS-! se debe racticar una ecocardiogra#a entre las 28 y 29 semanas de gestacin" Si el #eto resenta un blo%ueo cardiaco com leto es di#cil de recisar su condicin general in Ltero" 3n estos casos el er#il bio#sico #etal y estudio de #lu'ometra (o ler #etal ueden ser de utilidad" ,a valoracin de la condicin #etal intra arto es com le'a ya %ue la monitori&acin electrnica de la #recuencia cardaca #etal no es de ayuda ara recisar el estado acidob.sico del #eto" ,a medicin seriada de H de cuero cabelludo #etal o la cordocentesis ara medir los gases en sangre #etal ueden ser Ltiles si se intenta un arto vaginal" *om rensiblemente$ la mayora de estos casos se resuelven mediante ces.rea electiva" C &!49"ra54 &"! @ !? @ar? - 3n acientes con ,3S y SAA= secundario con ttulos altos de anticardioli inas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento antitrombognico +asta tres meses ost arto Bver ca tulo SAA=C" 3st. contraindicado el uso de anticonce tivos orales BA*OC en acientes con ,3S y SAA= secundario" 3n mu'eres con lu us y sin anticuer os anti#os#ol idos el uso de A*O en general no se asocia a deterioro clnico del ,3S" 3-isten reservas sobre el uso de dis ositivos intrauterinos en mu'eres con lu us ya %ue estas acientes resentan mayor riesgo de in#eccin" ,os mtodos de lani#icacin natural de la #amilia y los mtodos de barrera son de eleccin en acientes con ,3S"

METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EM ARA!O

A7ORTO ES9ONTANEO Aborto es la interru cin del embara&o %ue resulta en la e- ulsin de un #eto inmaduro$ no viable" 3l lmite de la viabilidad es un conce to din.mico$ des la&.ndose a edades

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gestacionales cada ve& menores$ roducto de los avances en cuidados intensivos neonatales" Por convencin se considera aborto a un #eto %ue esa menos de <00 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea" (esde 1@@0$ la ley c+ilena no ermite el aborto ba'o ninguna circunstancia" Sin embargo$ la r.ctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen im licancias de salud Lblica" 3l mane'o adecuado del aborto de ende de una correcta clasi#icacin clnica" (e acuerdo a los sntomas y signos resentes$ el aborto se cataloga comoG %*e %/%: " e;"!%.-e: " $+*0-e!+:$+*0-e!+:,e!e "d+:2<0!"$+ = ,e$),,e !e. AMENA8A O SINTOMA DE A7ORTO A" (e#inicinG Presencia de metrorragia de cuanta variable %ue uede estar o no acom aPada de dolor clico +i og.strico en una gestacin otencialmente viable" !" (iagnsticoG Sangrado genital de cuanta variable$ con o sin dolor clico +i og.strico Bseme'ante a dolor de menstruacinC" 2o +ay +istoria de eliminacin de te'ido ovular o #etal ni de rdida de l%uido amnitico" Sntomas resuntivos de embara&o BgestosisC ueden o no estar resentes" Al e-amen #sico la aciente se encuentra en buenas condiciones generales$ a#ebril$ y con un e-amen abdominal sin +alla&gos signi#icativos" 3n la es eculosco a se observa sangre %ue escurre a travs del crvi- uterino" Al e-amen lvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un Ltero globuloso$ aumentado de tamaPo consistente con la amenorrea$ y sensibilidad uterina escasa o ausente" *" 3-.menes de laboratorioG 1" Sub unidad !eta-HG*" Slo en casos en %ue no e-ista documentacin de embara&o o en caso de sos ec+a de embara&o ect ico" ,os niveles lasm.ticos ueden ermanecer detectables or varias semanas en gestaciones no viables" 2" )ltrasonogra#a" Permite di#erenciar una gestacin no viable B+uevo anembrionado - muerte embrio#etal reco&C de una gestacin otencialmente viable %ue se resenta con metrorragia" ,a di#erenciacin entre +uevo anembrionado y muerte embrio-#etal tiene relevancia clnica" ,a ausencia de desarrollo de estructuras #etales de#ine un subgru o de abortos de origen gentico %ue no re%uiere de un estudio com le'o" 3n contraste$ a%uellos abortos con desarrollo #etal lantean un trastorno re roductivo secundario a mLlti les etiologas" 3s necesario identi#icar la causa Blo %ue alcan&a el grado m.s evidente en el aborto recurrenteC" ,a con#irmacin de una gestacin con embrin vivo establece un buen ronstico" 3n acientes con metrorragia de rimer trimestre y actividad cardaca demostrada or ultrasonogra#ia$ la osibilidad subsecuente de abortar es de un <"8 a 15V" (" 7ratamientoG

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1C Medidas generalesG re oso en cama B+os itali&ada segLn cada caso en articularC y abstinencia se-ual est.n indicados +asta el cese del sangrado Bidealmente con viabilidad #etal documentada or ultrasonogra#aC" 2C MedicamentosG 3l a oyo con rogesterona est. indicado slo en casos de de#ecto de #ase lLtea establecida$ en acientes con aborto recurrente de etiologa no recisada y en acientes %ue +an recibido inductores de ovulacin" )tili&amos Progesterona <0 mg" im cada 89 +rs o ca roato de 1E OH rogesterona BPrimolut de ot C$ 2<0 mg cada E das +asta las 12 semanas de gestacin"Progendo 1 c. sula oral o vaginal or 18 das" 3l uso de su ositorios anties asmdicos debe ser limitado" Su utilidad no +a sido demostrada y e-isten dudas sobre su otencial teratognico cuando se administran durante el erodo de organogensis Bdas 19-<< des us de la conce cinC" 3n acientes 6+ negativas no sensibili&adas$ con amena&a de aborto$ est. indicada la ro#ila-is con inmunoglobulina anti 6+ B1<0 ug im" de las E a 12 semanas y 500 ug en gestaciones de m.s de 12 semanasC" 3" 3mbara&o y dis ositivo intra uterino B(4)CG 3l (4) debe ser retirado a enas con#irmado el embara&o si las guas son visibles y si resulta #.cil su e-traccin" (e no ser visible se recomienda reali&ar un e-amen ultrasonogr.#ico y estimar la osibilidad de retirarlo ba'o visin directa" *on esta r.ctica se reducen signi#icativamente los riesgos re roductivos asociados al embara&o con (4)" =" PronsticoG *on el antecedente de una rdida re roductiva el riesgo de abortar un embara&o siguiente es de 1@VQ 5<V con dos y 8EV con tres abortos sucesivos" 3-iste una robabilidad de 9<V de %ue el aborto siguiente sea de la misma etiologa en el subgru o de abortos con muerte embrio#etal reco&" ,as acientes con metrorragia del rimer trimestre resentan un riesgo dos veces mayor de tener un recin nacido rematuro y 1"A veces mayor de tener un recien nacido de ba'o eso al nacer" ,a incidencia de mal#ormaciones congnitas no vara" II. A7ORTO INEVITA7LE A" (iagnsticoG se establece en acientes con amena&a de aborto %ue resentan$ al e-amen$ un os interno dilatado" 7radicionalmente la deteccin de membranas rotas B6PMC antes de las 22 semanas con #eto vivo se rotulaba de aborto inevitable$ rocedindose a la evacuacin uterina" Sin embargo$ no +ay evidencias de %ue la interru cin rematura de estos embara&os se tradu&ca en una disminucin de la morbi-mortalidad materna$y$ or el contrario$ e-isten re ortes ocasionales de sobrevida erinatal" 3n la actualidad estos casos son mane'ados de modo e- ectante$ rocedindose al vaciamiento uterino slo #rente a corioamnionitis clnica$ metrorragia im ortante o deteccin de un bito #etal"

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!" (iagnstico di#erencial 1" 4ncom etencia cervicalG en esta condicin e-iste una dilatacin asiva del crvi- Bausencia de contracciones al menos en las #ases inicialesC" Se debe ser cauto y evitar una mani ulacin e-cesiva del cuello ya %ue se trata de una entidad otencialmente tratable" 2" 3- ulsin de un gemeloG rara ve& uede ocurrir %ue luego de la e- ulsin de un saco gestacional o de un #eto se detecte un Ltero de tamaPo a ro iado ara la edad gestacional" Antes de roceder al cureta'e uterino debe descartarse la resencia de un gemelo sobreviviente$ el %ue uede en ocasiones alcan&ar la viabilidad" *" 7ratamientoG +os itali&acin$ va venosa ermeable$ uso de analgsicos y sedantes segLn necesidad" Puede utili&arse anestesia regional en gestaciones de m.s de 18 semanas" (e no e-istir +emorragia signi#icativa es conveniente es erar a la e- ulsin del #eto Ben ocasiones la lacenta %ueda retenidaC$ lo %ue usualmente ocurre en +oras" ,uego se rocede al cureta'e uterino ya %ue la osibilidad de retencin de te'ido ovular es alta en gestaciones de m.s de 9 semanas" 3n acientes 6+ negativas no sensibili&adas est. indicada la ro#ila-is con inmuno globulina anti 6+ B<0 ug im de las E a 12 semanas y 500 ug en gestaciones de m.s de 12 semanasC" 3n acientes con (4) $ en ausencia de mani#estaciones clnicas de in#eccin$ est. indicada la ro#ila-is con antibiticos B enicilina G sdica 8"000"000 iv cada A+ X %uemicetina 1 gr iv cada 9 + or 5 dosisC" III. A7ORTO INCOM9LETO A" (iagnstico G resencia de metrorragia acom aPada de dolor clico +i og.strico seguido de eliminacin de te'ido ovular o #etal" Al e-amen ginecolgico se detecta un cuello dilatado Bos internoC y un Ltero algo aumentado de tamaPo Bmenor al es erable ara la edad gestacionalC$ a lanado en sentido antero osterior" Puede encontrarse material ovular en canal o vagina" B2ota G co.gulos organi&ados ueden con#undirse con te'ido tro#obl.stico" Para di#erenciar esta condicin es de utilidad sus ender el material en suero #isiolgico donde se a recian royecciones digiti#ormesG restos ovulares deben enviarse a bio siaC" !" Mane'oG +os itali&acin$ va venosa ermeable$ solicitar +ematocrito$ gru o y 6+$ y ruebas cru&adas Bsi el sangrado es im ortante o +ay com romiso +emodin.micoC" 3stabili&acin +emodin.mica" Se rocede a cureta'e inmediato si el sangrado es ro#uso" Si no +ay com romiso +emodin.mico y el sangrado es escaso el curetage se reali&a con ayunas cum lida Bmnimo A +rsC" 3nviar todo el material e-traido a estudio anatomo atolgico" 3n caso de acientes 6+ negativas o resencia de (4) vase Aborto 4nevitable Bseccin 44" *" C" Al momento del alta se debe consignar la edad gestacional B or amenorrea y segLn biometraC$ el ti o de aborto B+uevo anembrionadoOmuerte #etal reco&C y osible etiologa" *itar a control en 10 a 1< das ara veri#icar anatoma atolgica y evaluar necesidad de reali&ar estudio etiolgico y conse'o re roductivo a la are'a"

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IV. A7ORTO RETENIDO A" (iagnsticoG cl.sicamente se de#ine como la retencin de los roductos de la conce cin or un la&o su erior a 9 semanas" Sin embargo$ con el uso rutinario de ultrasonogra#a de rimer trimestre$ la mayora de los casos en la actualidad constituyen +alla&go ultrasonogr.#ico" 3l diagnstico se sos ec+a ante la regresin de signos y sntomas de embara&o Bsilencio +ormonalC$ la #alta de rogresin de la altura uterina$ y desa aricin de latidos cardio#etales" ,a ultrasonogra#a con#irma el diagnstico" !" Mane'oG en abortos de menos de 12 semanas e-isten dos o cionesG mane'o e- ectante vs vaciamiento uterino$ una ve& con#irmado el diagnstico" 3l mane'o e- ectante consiste en la es era del inicio es ont.neo del roceso de aborto Be- ulsin del contenido uterinoC" 3sto ocurre en un nLmero im ortante de casos$ obviando la necesidad de +os itali&acin y cureta'e Babortos com letos$ menores de @ semanasC$ o #acilitando el rocedimiento de dilatacin y cureta'e" Pueden es erarse 1 a 5 semanas desde el momento del diagnstico" Si no +ay traba'o de aborto$ se cita a la aciente ara vaciamiento electivo" 2o es in#recuente$ sin embargo$ %ue or deseos de la aciente o or inters de obtener una muestra de te'ido adecuada ara e-amen B+isto ato-citogenticoC$ se decida reali&ar vaciamiento uterino de entrada" 3n abortos retenidos de m.s de 12 semanas debe rocederse a vaciamiento uterino ya %ue no +ay e- eriencia su#iciente %ue avale una conducta e- ectante" 3l mtodo de evacuacin uterina se adecLa a la edad gestacional$ tamaPo uterino$ y condiciones obsttricas Bver ca tulo 4nterru cin del 3mbara&oC" *" ,aboratorioG Solicitar +ematocrito$ recuento leucocitario$ gru o y 6+ By ruebas cru&adas si se antici a la osibilidad de trans#usinC" =rente a un aborto retenido de m.s de 18 semanas$ y m.s de 5 8 semanas de data de muerte #etal$ e-iste la osibilidad de coagulacion intravascular diseminada B*4>(C" 3n estos casos solicitar recuento la%uetario y roductos de degradacin del #ibringeno BP(=C" Si +ay sos ec+a clnica de coagulo ata$ o los e-.menes revios resultan alterados$ indicar er#il com leto de coagulacin" V. A7ORTO SE9TICO 3l aborto s tico y sus com licaciones son causa de signi#icativa morbilidad y constituye la rimera causa de muerte materna en *+ile" ,a mayora de los casos son secundarios a aborto rovocado reali&ado en #orma clandestina" Otras #ormas menos comunes de resentacin sonG 6PM de larga data sin mane'o mdico adecuado$ y embara&o con (4) in situ" A" (iagnsticoG se basa en #iebre mayor a 59 * en resencia de aborto en cual%uiera de sus #ases evolutivas Ben ausencia de otro #oco clnico de in#eccinC" 3n el e-amen #sico$ de endiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro$ uede detectarse #lu'o vaginal de mal olor$ dolor elviano y abdominal con o sin irritacin eritoneal$ movili&acin dolorosa del crvi-$ sensibilidad uterina y ane-ial" 4ctericia$ +i erestesia cut.nea y mialgias orientan a in#eccin or *"

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er#ringens" 7rauma de crvi- o #ondo de saco orienta a maniobras abortivas" !" Mane'o clnicoG la evaluacin de estas acientes debe ser r. ida$ ero minuciosa y din.mica$ con el ob'eto de una correcta valoracin de la condicin de la aciente y de su evolucin en el tiem o" (e acuerdo a su gravedad se dividen en ba'o y alto riesgo" Pa54"&?"! 9" EaJ r4"!A - #iebre menor a 5@ *$ tamaPo uterino in#erior a 12 semanas$ in#eccin locali&ada al Ltero y sin mayor com romiso del estado general" Solicitar +ematocrito y recuento de blancos" 6gimen l%uido inicialmente$ luego liviano" 4niciar tratamiento antibitico con Penicilina G Sdica 8"000"000 iv cada A +rs X Nuemicetina 1 gr iv cada 9 +rs" Se e#ectLa legrado uterino luego de 12-28 +rs a#ebril o 89-E2 +rs de tratamiento si +ay ersistencia del cuadro #ebril" *ambiar a es%uema de antibiticotera ia oral Bam icilinaOcloram#enicolC 28-89 +rs ost-legrado$ +asta com letar un total de E das de tratamiento" 3n acientes alrgicas a enicilinaG ci ro#lo-acino <00 mg cO 12 +rs" or E das" Pa54"&?"! 9" al? r4"!A - se considera de alto riesgo a en#ermas con #iebre mayor a 5@ *$ antecedentes de maniobras abortivas$ in#eccin %ue se e-tiende m.s all. del Ltero$ tamaPo uterino su erior a 12 semanas$ in#eccin or *" er#ringens$ descarga urulenta or ori#icio cervical e-terno$ signos de s+ocR B+i otensin$ oliguria$ disociacin ulsoOtem eraturaC" ,aboratorio G los e-.menes a solicitar de ender.n de la gravedad de la aciente y de su evolucin" Hematocrito$ recuento de blancos$ +emograma$ >HS$ gru o y 6+$ ruebas cru&adas$ orina com leta$ #rotis de sangre eri#rica Bsignos de +emolisisC$ uremia$ creatininemia$ bilirrubinemia$ electrolitos lasm.ticos$ + y gases arteriales$ er#il de coagulacin$ ac" l.ctico$ electrocardiograma$ tincin de Gram Bbacilos Gram ositivo es orulados y gruesos sugieren *" er#ringensC$ cultivos B+emocultivos y crvi-C" 6adiogra#a de tra- Bsindrome de di#icultad res iratoria$ embola s tica$ aire subdia#ragm.ticoC" 6- abdomen sim le Bgas intramiometrial$ cuer o e-traPoC" (" 7ratamientoG 1" Medidas de sostnG vigilancia estricta de signos vitales Bcontrol +orario en +o'a de s+ocR$ monitori&ar diuresisG sonda =oleyC" *orregir trastornos +emodin.micos Bmantener diuresis sobre 50 mlO+rC$ balance +idroelectroltico$ anemia Bmantener +ematocrito sobre 50VC$ #uncin renal$ #uncin res iratoria y a oyo nutricional" 2" 7ratamiento antibiticoG va arenteral$ en altas dosis y de am lio es ectroG Penicilina G sdica 8"000"000 iv cOA +rs X Nuemicetina 1 gr ev cO9 +rs X Gentamicina 5 mgORgOdosis iv cO9 +r$ durante E a 10 das" 3n acientes alrgicas a la enicilinaG *lindamicina A00 mg iv cO 9 +r X Gentamicina 5 mgORgO dosis iv cO9 +r" 5" 7ratamiento NuirLrgicoG consiste en la erradicacin del #oco s tico" Se

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rocede al legrado uterino de urgencia #rente a +emorragia severa o obre res uesta a tratamiento mdico intensivo Bes osible una e-traccin suave con in&a =oester del contenido necrtico-s tico intrauterino en un crviermeable y di#erir el legrado con anestesia general ara una ve& alcan&ada la estabili&acin de la acienteC" 3n acientes estables se reali&a legrado uterino luego de 12-28 +rs a#ebril o 89-E2 +rs de tratamiento antibitico" Se lantea la arotoma e- loradora e +isterectoma #rente aG er#oracin uterina$ s+ocR s tico %ue no res onde a tratamiento mdico y legrado uterino$ eritonitis generali&ada$ absceso elviano o ane-ial$ gangrena uterina Bmiometritis necroti&ante or *lostridiumC"

GUIA GENERAL DE LA SECCION PARTOS' PREPARTOS Y PABELLONES

1"- ,a circulacin del ersonal en abellones se +ar. con ro a ad +oc$ gorro y mascarilla botas yOo &a atos de uso intra+os italario Q esto incluye al ersonal de 2eonatologa y de otros Servicios" 2"- ,a indicacin de sueros ocitcicos or arte de la matrona$ deber. ser avisada al mdico de turno$ es ecialmente cuando se trate de acientes con atologa" 5"- 3n caso de intervencin de e-trema urgencia$ el mdico de turno solicitar. comunicarse con el anestesista al igual %ue en a%uellos casos en %ue la matrona sea tramitada or el Servicio de Anestesia" Se consignar.n en la #ic+a clnica G +ora %ue se avis a anestesista$ nombre de la ersona %ue recibi el llamado en el 2 iso" 8"- ,as indicaciones mdicas yOo evaluaciones gineco-obsttricas deber.n ser escritas or el mdico yOo becado de turno" ,a matrona no debe ace tar indicaciones verbales a menos %ue se trate de una urgencia e-trema" <"- ,os rotocolos de intervenciones y su registro corres ondiente deber. +acerlo$ de re#erencia$ el %ue reali&a el rocedimiento$ o bien$ su ervisar al interno yOo alumno" Bvalidar con nombre y #irma del ciru'anoC" A"- ,os mdicos becarios in#ormar.n al mdico de turno de las decisiones o eratorias y de a%uellas acientes de mayor riesgo %ue se encuentren en el Servicio" E"- ,os internos yOo alumnos$ no odr.n reali&ar rocedimientos$ intervenciones$ ni e-.menes gineco-obsttricos sin la su ervisin del mdico yOo la matrona" 9"- 3n general$ todas las ersonas %ue laboran en la Seccin$ deber.n conocer las normas y regirse or ellas"

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@"- 6e#erente a los monitores #etales G la indicacin de monitoreo es del mdico$ udiendo delegar la colocacin de los transductores en la matrona" 3n general$ el tiem o de monitoreo ser. de 10 ] 20 min Bcon o sin registroC$ des us de lo cual se a agar.$ de endiendo de cada caso" Anote en la #ic+a el n de monitoreo y su inter retacin" 10"- 6e#erente a las bombas de in#usin continua yOo sueros ocitcicos registre las miliunidades BmuC"

GUA PARA LA INDUCCION DEL PARTO VAGINAL

(3=424*4O2 G 3sta denominacin com rende todos a%uellos rocedimientos o mtodos %ue rovocan la iniciacin arti#icial del traba'o de arto$ utili&ables rinci almente cuando la rosecucin del embara&o signi#ica un riesgo materno yOo #etal" Habitualmente se e#ectLa desde las 29 semanas de gestacin" 3l goteo ocitcico$ uede utili&arse ara una induccin$ correccin de +i odinamia y ara aceleracin del arto$segLn cada caso en articular" P642*4P4OS G3236A,3S G 1"- (ebe reali&arse ba'o vigilancia ro#esional ermanente" ,a indicacin de los mtodos de induccin del arto yOo aborto$ es de res onsabilidad mdica" 3n la matrona est. delegada la #uncin de suministrar y controlar dic+a induccin" 2"- ,a aciente debe ingresar a re artos$ con su #ic+a clnica y #ormulario de interru cin del embara&o com letos$ enema evacuante y desin#eccin con vulo de Metronida&ol revios a su envo Bdentro de lo osibleC" 5"- Pre#erentemente$ ingresar.n a Pre artos 1 a%uellas acientes con atologa de A6O inestables yOo %ue re%uieren un control m.s acucioso BSH3 severo$ *43 con #actores de riesgo$ 6*4)$ (iabetes $ mortinato anterior de causa desconocida$ cardi atas$ resencia de meconio$ oligoamnios$ arritmia #etalC" A Pre artos 2$ ingresar.n a%uellas acientes sin atologa o con menor riesgo %ue las anteriores B6PM$ *43 sin #actores de riesgo$ 3mbara&o rolongado$ =eto muerto o mal#ormadoC" 8"- *uando se trate de acientes registro basal or 10 minutos y anotando el resultado en la #ic+a" e#ectuar.n monitoreos continuos" e in#orme al mdico" enviadas a J4nduccin monitori&adaK$ se e#ectuar. un osteriormente se monitori&ar. 10 minutos cada +ora 3n casos e-ce cionales y de endiendo del recurso$ se Si no se dis one de monitor$ d'elo registrado en la #ic+a

<"- 6egistro claro Bnombre y #irmaC del ro#esional %ue controla la induccin y de los di#erentes eventos %ue se van sucediendo$ como or e'em lo$ cambios en la velocidad de in#usin$ los %ue deben e- resarse e-clusivamente en miliunidades BmuC $ registro de la

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din.mica uterina y de los ,*=$ resultado de los monitoreos #etales$ medicamentos$ sueros$ re#le'os Blos %ue ser.n tomados or el mdico o el internoC" El profesional "ue e#amina a la paciente$ debe anotar en el partograma% A"- Se utili&ar. ocitocina$ am ollas de 1 y < u en 1 ml" BSyntocinnC" E"- *ada 8 - A +rs" de induccin$ la matrona a cargo de ella rocurar. alimentacin l%uida Blec+eC ara evitar el ayuno rolongadoQ se e-ce tLan a%uellas acientes en %ue se resume %ue el arto o la ces.rea suceder. antes de A +rs" y a%uellas %ue resenten vmitos" 9"- 3l mdico 'e#e de turno deber. ser in#ormado or la matrona yOo or los mdicos a su cargo$ de la sus ensin de la induccin as como de los cambios im ortantes %ue ocurran en el transcurso de ella"

*O2(4*4O23S PA6A 63A,4;A6 )2A 42()**4O2 G 1"- Ausencia de Su#rimiento =etal" 2"- Presentacin 3utcica" 5"- Pro orcionalidad =eto Plvica" 8"- *anal del Parto Permeable" <"- Ausencia de atologa materna$ %ue or su gravedad o riesgo ara la aciente yOo el 6"2" $ contraindi%ue el arto vaginal B+er es genital$ condilomas de gran tamaPo$ lacenta revia oclusiva$ cicatri& uterina reviaC" 42(4*A*4O23S HA!47)A,3S (3 42()**4O2 G 1"- Sindrome +i ertensivo del embara&o" 2"- 4ncom atibilidad #eto materno or #actores 6+" 5"- (es rendimiento lacentario con #eto muerto BsegLn cada caso en articularC" 8"- 6otura rematura de membranas" <"- 3mbara&o rolongado" A"- =eto muerto in Ltero" E"- Mal#ormaciones #etales incom atibles con la vida" 9"- Antecedente de mortinato de causa desconocida antes del trmino de la gestacin" @"- *olestasia gravidica" 10"- 4nsu#iciencia renal" 11"- (iabetes" *O276A42(4*A*4O23S G 1"- 7est de tolerancia a las contracciones alterado" 2"- *es.rea anterior BrelativaC$ miomectomas Brelativa$ de endiendo de la ciruga reviaCG -si las condiciones obsttricas son #avorables y el mdico /e#e de 7urno lo autori&a$ se uede corregir la din.mica uterina ba'o estricta vigilancia materno #etal"

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5"- desgarros uterinos re arados$ antecedente de aborto s tico yOo legrados re etidos con in#eccin uterina" 8"- 7umor revio$ rola so genital re arado$ incontinencia urinaria o erada" <"- Placenta revia central" A"- *uello uterino rgido or cicatrices revias BrelativaC" P6O*3(4M4327O G 1"-2o iniciar la induccin antes %ue el mdico de turno la evalLe$ el %ue adem.s revisar. las causales de interru cin y si est. autori&ada or el Su ervisor de la Seccin de A6O 5" Adem.s$ #ormular. un ronstico de la duracin de la induccin basado en las condiciones obsttricas y en el ob'etivo del rocedimiento inductivo" 2"- 7acto vaginal$ revio$ con es ecial en#asis en el registro del grado de enca'amiento de la resentacin$ del borramiento y la dilatacin del cuello uterino$ e-ce to cuando +aya contraindicacin$ e'"G 6PM$ Placenta revia" 5"- Se comen&ar. con una velocidad de in#usin de 2 mu" *ada +ora se controlar. la din.mica uterinaQ si esta no es adecuada BU de 5 contracciones de buena intensidad en 10 minC$ se aumentar. la velocidad de in#usin en 2 mu" 8"- ,os ,*=$ se auscultar.n al menos cada +ora o m.s si es necesario" Si no +ay alteraciones de los ,*= ni +i erdinamia$ se uede aumentar la velocidad de in#usin ocitcica +asta 1A mu" Sobre este valor deber. in#ormarse al mdico de turno" <"- )na ve& obtenida din.mica adecuada$ el -ito de la induccin se ir. evaluando or el rogreso del traba'o de arto a travs del tacto vaginal cada 8 +rs" o segLn necesidad" *omo re#erencia$ se es erar. una dilatacin de 1-2 cm" or +ora en la rimigesta" S" 5 &!49"rarK a Cra5a! 9" 4&9#554<& 5#a&9 aC 2o +ay res uesta es erada en el tiem o re#i'ado G - 2o se logran contracciones uterinas normales" - 2o se logra avance en la rogresin del arto Bdilatacin estacionaria$ #alta de enca'amiento ce#.licoC" bC Surge una com licacin materna o #etal %ue contrandica la continuacin del rocedimiento BS=A$ Procidencia de cordn$ 4n#eccin ovular$etcC" A"- Se uede e#ectuar 6"A"M" reco& or el mdico de turnoQ en todo caso$ sta debe e#ectuarse de re#erencia con un mnimo de 2 cm" de dilatacin$ cuello borrado en un 90V y resentacin en 1 lano de Hodge" E"- ,a matrona a cargo de la induccin$ mantendr. in#ormado a los mdicos de turno de las com licaciones %ue udiesen resentarse" 9"- Si los Pre artos estuviesen com letos$ la matrona deber. resentar las acientes al mdico de turno $%uin evaluar. y decidir. la situacin registr.ndolo en la =ic+a *lnica"

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@"- *om letadas las rimeras 9-12 +rs" de induccin$ deben reevaluarse todas las acientes $ udiendo darse 5 situaciones G aC Pacientes en traba'o de arto$ %ue continuar.n en induccin" bC Pacientes %ue iniciaron su induccin con condiciones de cuello des#avorables B!is+o s U 8C y %ue ese a +aber logrado din.mica de traba'o de arto durante algLn tiem o$ las modi#icaciones cervicales +an sido mnimas y cuya monitori&acin electrnica no +a revelado #enmenos +i -icos #etales" A estas acientes se les odr. sus ender la induccin$ revio in#orme al mdico 'e#e del turno y ser.n enviadas a sala de A6O$ una ve& cesada la din.mica$ ara su alimentacin y descanso"3n este caso se considerar. solo como un 77O" A la maPana siguiente se reiniciar. la induccin" ,a 2 y 5 induccin ueden reali&arse con el uso de miso rostol de acuerdo al rotocolo corres ondiente o con Ocitocina" Si esta 5 induccin #racasa$ se rogramar. ara ces.rea electiva yOo se intervendr.n durante el turno$ de endiendo de las condiciones de riesgo de cada aciente y de la sobrecarga asistencial" N !" "&$4arK& a !ala la! @a54"&?"! L#" @r"!"&?"& *olestasia asociada a #actores de riesgo Bantecedentes de mortalidad erinatal$ comien&o antes de las 58 sem"$ bilirrubinemia mayor de 1$5 mg"$ sintoma de arto rematuro$ meconio$ oligoamnios$ asociacin con otras atologias %ue alteren la )"="P" como (iabetes$ Hi ertensin arterialC" Sindrome +i ertensivo del embara&o severo inestable con o sin com romiso de la )"="P" 6estriccin severa del crecimiento #etal" 6"P"M" mayor de 58 semanas con o sin in#eccin ovular" Mortinato anterior de causa desconocida" (iabetes gestacional o mellitus inestable" 3n general$ toda a%uella aciente %ue resente com romiso evidente de la )"="P o %ue necesite una mayor vigilancia materno #etal "

cC Pacientes %ue inician induccin con condiciones de cuello #avorables B!is+o s Y <C y %ue ese a resentar din.mica uterina adecuada se considera %ue no reunen condiciones obsttricas ara un arto vaginal Bvariedades osteriores$ resentacin de#lectada$ ro orcin #eto elvica inadecuada$ distocias de cuello$ etcC$ se les racticar. ces.rea durante el turno" 7A!,A (3 >3,O*4(A( (3 42=)S4O2 (3 O*47O*42A 32 !OM!A" Suero glucosado al <V X 1 am olla de < u de Syntocinn BOcitocinaC 2 mu 8 mu A mu 9 mu 10 mu 12 mu 18 mu 12 mlO+r 28 mlO+r 5A mlO+r 89 mlO+r A0 mlO+r E2 mlO+r 98 mlO+r 8 gotas or min 9 gotas or min 12 gotas or min 1A gotas or min" 20 gotas or min" 28 gotas or min" 29 gotas or min"

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1A mu 19 mu 20 mu 22 mu 28 mu 2A mu 29 mu 50 mu 52 mu

@A mlO+r 109 mlO+r 120 mlO+r 152 mlO+r 188 mlO+r 1<A mlO+r 1A9 mlO+r 190 mlO+r 1@2 mlO+r

52 gotas 5A gotas 80 gotas 88 gotas <0 gotas <8 gotas <9 gotas A2 gotas AA gotas

or min" or min" or min" or min" or min" or min" or min" or min" or min"

EMBOLIA DE LI+UIDO AMNIOTICO

(3=424*4O2 G 3s la resencia de ,A en el ulmn materno$ agreg.ndose como mani#estaciones$ el s+ocR central y trastornos de la coagulacin" *uadro e-ce cional y generalmente mortal" A2A7OM4A PA7O,OG4*A G ,os +alla&gos anatomo atolgicos se resumen en resencia de ,A dentro de lacenta$ venas del le-o uterino y aredes elvianas" ,os vasos ulmonares est.n ocludos en embolos con elementos del ,A Bvermi-$ elos$ clulas grasas$ etcC" =A*7O63S P63(4SPO23273S G 6otura de membranas Bin#iltracin de ,A +asta el borde lacentario y venas deciduales de la reginC" 4n#eccin ovular" Aumento de la resin intraovular" Hi erdinamia y contractura uterina" )so inadecuado de ocitcicos"

S427OMA7O,OG4A G Angustia y dolor recordial Bsensacin de muerte inminenteC" Mani#estaciones res iratorias Bruidos ulmonares$ tos seca$ disnea y cianosisC" *ora&n ulmonar agudo" S+ocR central" 7rastornos de la coagulacin

3DAM323S 6adiogra#a de tra-" 7iem o de coagulacin"

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=ibrinogenemia"

P6O=4,AD4S G 3vitar el abuso de ocitcicos ante #actores redis onentes"

MA23/O G Ante la sos ec+a clnica debe solicitarse interconsulta urgente a la )*4 ara su mane'o" (e no contarse con este recurso$ se recurrir. al siguiente es%uema G aC bC )so inmediato de G He arina$ <000 u 3> y seguir con #leboclisis de 1000 u or +ora" *ortisol$ 2 gr 3> y seguir con <00 mg cada A +rs" Semisentada" O-igenotera ia" *ateteri&acin venosa" Medidas generales G *uidado de las mucosas" Prevencin de +ematomas" !alance +idroelectroltico" *ontrol de diuresis" Signos vitales" Antibioticotera ia" 7rans#usiones"

cC 7ratamiento obsttrico G - 3vacuacin uterina" - Histerectoma total o subtotal slo ante +emorragia incoercible"

LEGRADO UTERINO
(3=424*4O2 G Procedimiento or el cual el mdico reali&a el cureta'e o lim ie&a de la cavidad uterina con el ob'eto de eliminar te'idos$ coagulos o cual%uier elemento %ue inter#iera con la retraccin uterina yOo con #ines diagnsticos o tera uticos" 42(4*A*4O23S G - 6estos de aborto no s tico" - Aborto retenido de 12 semanas o menos" - Metrorragia dis#uncional" - Sos ec+a de atologa maligna" - 3mbara&o ect ico"

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- Aborto molar" - (iu incrustado" *O2(4*4O23S P63>4AS A, P6O*3(4M4327O G - Ayuno de A +rs"$ e-ce to gran +emorragia" - Paciente +emodin.micamente estable" - >ena ermeable Bte#ln n 1AC" - 3-amenes G - 6ecuento globular BHb mayor de E grs"C - 3cogra#a" 3n caso de aborto retenido$ solicitar adem.s G - 7iem o de rotrombina" - 77PS" - Gru o sanguneo y 6+" 3l rocedimiento se +ar. de re#erencia en Pabelln y con anestesia regional o general" 3sto es obligatorio ara el Aborto 6etenido"

P6O*3(4M4327O G - 7acto vaginal" - *olocacin de las valvas vaginales" - Ase ti&ar el canal vaginal con Povidona" - 7orne el cuello uterino con la in&a o&&i de manera transversal" - 7raccione suavemente el cuello con la mano i&%uierda" - 4ntrodu&ca el +istermetro y memorice la distancia cuello ] #ondo" - Si no se cuenta con +istermetro$ introdu&ca la cuc+arilla m.s delgada y realice la +isterometra" - 4ntrodu&ca un+a com resa sobre la valva vaginal osterior ara recoger el material obtenido" - 4ntrodu&ca suave y lentamente una cuc+arilla %ue #ran%uee #.cilmente el ori#icio cervical" - Si no logra tras asar el ori#icio cervical$ roceda a dilatario con los dilatadores de Hegar" - 4ntrodu&ca un dilatador de ba'a numeracin con la mano derec+a$ mientras con la i&%uierda tracciona el cuello" Aumente correlativamente los dilatadores$ al menos +asta el n E$ cuidando de seguir la direccin del canal cervical$ ara evitar er#oraciones" - Proceda al legrado de la cavidad uterina$ ras ando sistem.ticamente las caras anterior$ lateral derec+a$ osterior y lateral i&%uierda$ siem re del #ondo uterino al cuello$ evitando sacar la cuc+arilla del cuello$ resionando +acia las aredes uterinas +asta de'arla lim ia" - 6etire la com resa vaginal colocando el material obtenido en el #rasco ara estudio +isto atolgico" - 6etire la in&a o&&i y las valvas$ revio aseo de la vagina" - 3#ectue un tacto vaginal ara determinar el tamaPo uterino ost-legrado yOo la resencia de otras lesiones B+ematomasC" - 3scriba el rotocolo en la #ic+a clnica segLn el modelo$ orden de estudio +isto atolgico y registro en el libro de rocedimientos"

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PLACENTA PREVIA
(3=424*4O2 G 4m lantacin com leta o incom leta de la lacenta or deba'o del Anillo de !andl" *,AS4=4*A*4O2 G - ,ateral" - Marginal" - Oclusiva G arcial o total" =63*)32*4A G ,a m.s #recuente es la lateralQ la m.s rara es la oclusiva" 3l 2<V de las lacentas son revias$ ero de ellas$ slo el 8V da sintomatologa clnica" (4AG2OS74*O G 1"- =actores redis onentes G - Multi aridad 1 - Aborto s tico" - Alumbramiento o eratorio" - 3mbara&o mLlti le" - *es.rea revia" 2"- Sintomatologa G - Metrorragia del 5er trimestre de embara&o de sangre ro'a y rutilante$ sin causa a arente de a aricin brusca$ indolora y con tendencia a la remisin es ont.nea" - Anemia secundaria" - Aumento de las resentaciones distcicas" - *om romiso de la unidad #eto lacentaria G mayor nLmero de 62 P3G %ue la oblacin generalQ su#rimiento #etal agudo$ segLn cuanta del des rendimiento" - *onsistencia uterina normal" 5"- 3s eculosco a G - Permite descartar etiologa carvical o vaginal del #lu'o ro'o" 8"- 7acto vaginal G - 3vitarlo durante el embara&o" - 4ndicado en el traba'o de arto slo si +ay resentacin ce#.lica #i'a o enca'ada y un ambiente %uirLrgico %ue ermita una eventual resolucin ra ida or va alta" <"- 3cogra#a G

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Metodo au-iliar de eleccin ara recisar el diagnstico y ti o anatmico de lacenta revia"

MA23/O G 1"- *orrecin y evaluacin +emodin.mica" 2"- *on#irmacin diagnstica y locali&acin lacentaria" 5"- 3valuacin de la unidad #eto lacentaria" 8"- 6esolucin del arto G aC *es.rea G este mtodo de interru cin del embara&o$ debe elegirse liberalmente #rente a esta atologa" - Se intentar. conseguir el m.-imo de madure& ulmonar #etal segLn la severidad o grado de desestabili&acin +emodin.mica materna de di#cil mane'o" bC Parto vaginal G - Slo se ermitir. el arto vaginal en los casos de lacenta revia lateral o marginal con resentacin ce#.lica de vrtice" - Si +ay metrorragia durante el traba'o de arto$ se ractica 6AM" Si ersiste el sangramiento$ se indica ces.rea" - 3n una lacenta revia %ue se com li%ue con acretismo lacentario$ se racticar. Histerectoma subtotal o total$ si las condiciones lo ermiten"

INTERNOS DE MEDICINA EN SECCION PARTOS ' PREPARTOS Y PABELLONES

ASP3*7OS G3236A,3S G 1"- ,os internos %ue roten or la Seccin sePalada$ deber.n resentarse al Su ervisor de esta Seccin yOo al mdico 'e#e de turno ara %ue se les oriente y se les distribuya el traba'o a reali&ar" 2"- Se usar. ro a de abelln y &a atos blancos o de uso intra+os italario" 3n el delantal$ llevar.n su identi#icacin corres ondiente" 5"- 2o odr.n abandonar la Seccin sin el ermiso de los mdicos de turno" 8"- (eber.n saber algunos temas b.sicos de la Seccin como or e'"G - *ontrol de traba'o de arto normal y atolgico" - Mane'o del Sindrome +i ertensivo" - )so del monitor #etal" - *onocimiento del instrumental %uirLrgico"

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- Atencin del arto normal" - 7cnicas de ces.rea$ legrado$ #orce s" - Mane'o de las +emorragias en el arto y uer erio inmediato" S3**4O2 P63PA67OS G 1"- ,a visita mdica comen&ar. a las 09 +rs" 2"- 3l interno resentar. cada aciente al mdico ara luego reali&ar una evaluacin obsttrica com leta en con'unto y registrarla en la #ic+a clnica" 2o est. ermitido %ue el interno e-amine en ausencia del mdico yOo de la matrona" 5"- *olaborar con la matrona en el control del traba'o de arto" S3**4O2 PA67OS G 1"- )so de botas al ingreso a la Seccin Pabelln" 2"- *olaborar como 1er ayudante en ces.reas de urgencia" 5"- A render arsenaleo %uirLrgico b.sico" 8"- Primer ciru'ano en ces.reas docentes$segLn destre&a" <"- 6eali&ar rocedimientos %uirLrgicos menores ba'o la su ervisin mdica Be'"G legrados bi sicosC" A"- A render a redactar rotocolos de intervenciones de la Seccin$ segLn modelo"

PROTOCOLOS DE INTERVENCIONES OBSTETRICAS

PROTOCOLO C E R C L A 1 E

>aciamiento vesical es ont.neo yOo con sonda" Aseo vagino- erineal con solucin antis tica B ovidonaC" 7acto vaginal" 7raccin suave del cuello Blabio ant y ost"C$ con in&as o&&i o #oester" )tili&ando nylon 0$A mm" Bu otro materialC$ se reali&a sutura en bolsa de tabaco a nivel de la base del cuello uterino$ mediante 8 untos trans#i-iantes Ba las 12$5$A$@ y 12C anudando los cabos a las 12" 3l cuello uterino ermite el aso de un ul ero y no sangra"

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Se de'a com resa vaginal Bo noCQ aseo con ovidona"

PROTOCOLO CESAREA 1"- 7i o de la arotoma G ,"M"4")" o P+annestiel *onsignar si se +i&o reseccin de la cicatri& anterior" (iseccin or lanos +emostasia" 2"- Histerotoma segmentaria arci#orme" *onsigne si se liberan ad+erencias" 5"- *aracteristicas del l%uido amnitico G claro$ meconio Bantiguo$ reciente$ escaso$ abundanteC sanguinolento" 8"- 3-traccin #etal G en ce#.lica$ od.lica$ conOsin di#icultad en la e-traccin #etal$ evaluacin de la vitalidad Bvigoroso$ de rimidoC en od.licas$ consigne las maniobras reali&adas B!rac+t$ Mauriceau$ 6o'asC" <"- Pin&amiento del cordn$ toma de >(6," A"- 7i o de alumbramiento Bmanual$ es ont.neo$ dirigidoCQ consigne la ubicacin lacentaria$ si +ay o no des rendimiento$ u otras anomalias lacentarias" E"- Aseo de la cavidad uterina Bcon com resa yOo cuc+arnC consigne la resencia de desgarros y suturas" 9"- Puntos de catgut 2 1 sim le a los angulos Bsi se +acenC +isterorra#ia en 2 lanos y eritoni&acin con catgut Bsim leOcromadoC" @"- 3sterili&acin tubaria bilateral ti o Pomeroy$ !alley$ etc consigne el material de sutura utili&ado en la ligadura tubaria" 10"- 3-traccin de com resas laterales" 6ecuento de com resas" 6evisin de rganos genitales internos" Aseo de cavidad eritoneal" 11"- *ierre de la ared or lanos B*PPPC drena'e cc

PROTOCOLO R E V I S I O N ,MANUAL Y/O INSTRUMENTAL. P O S T P A R T O

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3/3MP,O (3 63>4S4O2 MA2)A, G !a'o Banestesia$ analgesiaC$ se reali&a revisin de la cavidad uterina$ la %ue se encuentra indemne al igual %ue la cicatri& de la ces.rea anterior" (escriba si +ay desgarros cervicales o vaginales y evalue su ro#undidad en grados" Si +ay des+icencia consigne el tamaPo en cm" y si se encuentra cubierta or el eritoneovisceral"

3/3MP,O (3 63>4S4O2 42S76)M327A, G -Aseo revio con solucin antis tica B ovidonaC" -Pin&amiento del cuello con in&a #oester Bcora&nC" -6evisin instrumental con cuc+arilla 2 1< Bcuc+arnC$ %ue da salida a coagulos$ restos de membranas$ restos lacentarios$ etc" -Al trmino del rocedimiento$ el dtero esta retrado y no sangra"

PROTOCOLO HISTERECTOMIA OBSTETRICA

A travs de ,M4) de la ces.rea$ se visuali&a Ltero Bdescriba as ectoCQ se liga ligamentos redondos y ligamento anc+o con catgut 2 sim le$ colocando doble ligadura de catgut 2 sim le a los ediculos vasculares" Se rec+a&a la ve'iga con trula" Se ractica +isterectoma total o subtotal$ cerrando la cu ula vaginal con Bcatgut$ vycrilC a untos Bse arados$ corridosC" Se suturan los ligamentos uterosacros a la cu ula vaginal" 6evisin de la +emostasia" Peritoni&acin con catgut 1 sim le corrido" Agregue otra intervencin Bane-ectoma or e'C" Aseo eritoneal" 3-traccin de las com resas y recuento de ellas" 6evisin #inal de +emostasia y cavidad abdominal *"P"P"P" PROTOCOLO EMBARA(O TUBARIO ,"M"4")" diseccin or lanos abierto eritoneo se visuali&a Bdescriba lesionesC se as iran """"" cc" de sangre y coagulos" (escriba el estado del Ltero y ane-o contralateral"

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Se reali&a Bsal ingectoma$ microsutura$ oo#orectoma arcial o noC$ ligando BmuPones tub.ricos$ ediculos vascularesC con catgut sim le 2 """"$ 6evisin de la +emostasia$ aseo eritoneal$ e-traccin y recuento de las com resas" *"P"P"P"

PROTOCOLO DE LEGRADO BIOPSICO Histerectoma G """ cm" Aseo vaginal con ovidona se in&a el cuello uterino con in&a o&&i o musset" (ilatacin del cuello uterino +asta Hegar 2 """ ,egrado endocervical G da salida a Bescasa$ granC cantidad de material BdescribirC ,egrado de cavidad uterina G da salida a Bdescribir el materialC" 32>4A6 7O(O 3, MA7364A, (3 ,3G6A(O A 3S7)(4O H4S7OPA7O,OG4*O" 7A*7O >AG42A, A, *OM432;O : A, =42A, (3, P6O*3(4M4327O"

PROTOCOLO 1"- Sondeo vesical con sonda 2elaton"

/ORCEPS

2"- A licacin del #orce s en Bindi%ue variedad de colocacin de las ramas"

osicinC grado de di#icultad de

5"- 6otacin a o" ubiana u o" sacra segLn cada caso en articular" 8"- 3-traccin #etal G #.cil o di#icultosa$ 62" vigoroso o de rimido$ as ecto del l%uido amnitico Bclaro$ ti o de meconioC ti o de alumbramiento" <"- 3stado de la e isiotoma" ,esiones del canal del arto" A"- 6evisin instrumental y manual de cavidad uterina y cuello" E"- 7i o de sutura Bse arado$ corridaC material em leado"

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VIGILANCIA ANTENATAL ,VA.

)na adecuada vigilancia antenatal es la base de todas las estrategias destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad erinatal" 3l an.lisis de regresin logstica reali&ado or 2elson sobre #actores de riesgo en ar.lisis cerebral$ sugiere un rol muy im ortante ara los #enmenos de +i o-ia ocurridos en la eta a renatal$ y un rol menos im ortante ara los #enmenos +i -icos agudos ocurridos durante el traba'o de arto y arto" (e esta manera un ob'etivo rimordial de la vigilancia ante arto$ debe ser la identi#icacin del #eto en riesgo de +i o-ia-acidosis en orden a reali&ar un adecuado mane'o tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de evitar secuelas neurolgicas a largo la&o" Se desarrollan a continuacin un resumen de las rinci ales tcnicas de vigilancia antenatal$ sus rinci ales indicaciones y #inalmente una actuali&acin sobre los consensos en a licacin clnica del estudio (o ler en obstetricia" ,as acientes con indicacin de mayor vigilancia antenatal son a%uellas %ue se asocien a las siguientes condiciones o atolgias maternas o #etalesG Auscultacin de ,*= irregulares Meconio en el ,A Sindrome +i ertensivo del embara&o (iabetes gestacional o regestacional ti o 4 o 44 3mbara&o de ost-trmino 3mbara&o mLlti le (isminucin de Movimientos #etales Oligo o oli+idroamnios 6estricccin del crecimiento #etal *olestasia gravdica TH5&45a! 9" $4A4la&54a a&?"&a?al ,TVA. 1"-Monitoreo materno de movimientos #etales BMMM=C 2"-6egistro basal no estresante B6!23 o 723C 5"-6egistro estresanteB63 o 77OC 8"-Per#il bio#sico BP!=C <-")ltrasonido (o ler de arteria umbilical B()C A"- 3studio del l%uido amnitico E"- 7est estimulacin acLstica"

Para la mayora de las situaciones clnicas descritas la obtencin de un e-amen normal nos indica %ue la osibilidad de la ocurrencia de la muerte intrauterina dentro de la semana siguiente al e-amen es altamente im robable" ,as tcnicas de vigilancia se

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di#erencian rinci almente en la osibilidad de %ue teniendo un e-amen alterado$ el #eto se encuentre en buen estado o or lo menos lo su#icientemente bien como ara %ue no necesite de la interru cin del embara&o ara me'orar su situacin" Por otro lado obviamente todas las 7>A resentan aun%ue ba'as$ alguna c+ance de #alsos negatvos en la seman siguiente al e-amen$ es ecialmente en las situaciones deG accidentes de cordon$ des rendimiento lacentario$ anomalas congnitas mayores y descom ensacin metablica en diabetes mellitus" 1.0MONITOREO MATERNO DE MOVIMIENTOS /ETALES ,MMM/. 7cnicaG 3-isten varas tcnicas descritas" La >a&"ra >K! !"&54lla "! L#" la >a9r" 5#"&?" Ga!?a 10 M/' @ara "ll 9"E4"ra ?ar9ar Ga!?a 9 ! G ra! "& 5 &9454 &"! & r>al"!. 7ambin es ace table la sola erce cin sub'etiva materna de una disminucin en la actividad #etal" ,a madre debe ser instruida en %ue esto es su a orte en me'orar los resultados de las otras tcnicas de vigilancia antenatal" Por lo tanto ante la consulta materna or disminucin de la actividad en el conte-to de un #eto de riesgo$ se debe seguir con la reali&acin de a lo menos un 6!23" B723C 3videnciaG ,a evidencia %ue res alda la utili&acin de esta 7>A es dbil" 3l res aldo m.s im ortante es la evaluacin %ue resenta Moore en 1@9@ %ue correlaciona el uso del MMM= con una disminucin de la MP2 de <"@ a 1"AO1000 rnv ara esa oblacin " 4ndicacinG *onsiderando su sim licidad se recomienda la MMM= a toda embara&ada inde endiente de su riesgo y des us de las 29 semanas"

2.0REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE ,RBNE

TNE.

7cnicaG ,a madre en decLbito lateral i&%uierdo se monitori&a la #recuencia cardaca #etal con un transductor e-terno y la actividad uterina es registrada con un tocodinammetro" 3l tra&ado es reali&ado or 20 minutos 3videnciaG ,os embara&os de riesgo controlados semanalmente con 6!23 tienen una osibilidad de muerte intrauterina menor de < or mil en la siguiente semana al e-amen$ si este +a sido reactivo" Si el e-amen es 26 la MP2 asciende a 50 a 80O1000" Por otro lado$ la situacin de un 6!23-26 tiene una ta&a de #alsos ositivos de un E< a @0V$ or lo tanto necesita de la reali&acin de otro 7>A revio a la decisin de la interru cin del embara&o$ es ecialmente revio a las 58 semanas"

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4nter retacinG 6esultadosG RBNE r"a5?4$ , R .$ se considera normal$ y consiste en la ocurrencia de dos o m.s erodos de aceleracin sobre la linea basal de m.s de 1< latidos y or m.s de 1< segundos" ,os movimientos #etales no son re%uisito ara catalogar un e-amen como reactivo" RBNE & r"a5?4$ , NR .$ se considera si e-iste ausencia de aceleraciones en 80 minutos de registro" ,a situacin de un 6!23 26 solamente$ no debe llevar a la decisin de interrum ir el embara&o" Solo es un signo de alerta ara roseguir con otros 7>A" )na situacin evidentemente di#erente es la constatacin de erodos de bradicardia durante el registro" 3sta se asocia con una alta osibilidad de com romiso #etal" 3sta situacin en el rematuro se debe evaluar caso a caso$ re%uiriendo una evaluacin ultrasonogr.#ica del li%uido amnitico y eventualmente un estudio (o ler umbilical$ revio a la interru cin" 3sta situacin en embara&o Y 5< semanas debe ser seguida de la interru cin del embara&o" 4ndicacinG 3mbara&os de riesgo ya descritos$ y mayores de 29 semanas B revio a esta edad gestacional la ta&a de #alsos ositivos es demasiado altaC

2.0REGISTRO ESTRESANTE ,RE

TTO.

7cnicaG 3l registro de ,*= y actividad uterina$ se registra igual %ue ara el 6egistro !asal" Se debe anali&ar un tra&ado %ue tenga a lo menos 5 contracciones uterinas de al menos 80 segundos de duracin$ en 10 minutos" 3stas condiciones ueden ser obtenidas es ont.neamente o or estimulacin del e&n u o-itocina intravenosa" ,a estimulacin del e&n se reali&a instruyendo a la aciente %ue #rote suavemente un e&n$ a travs de su ro a$ or 2 minutos o +asta %ue comien&e la actividad uterina" 6e etir a los < minutos si no e-iste resultado$ or un ar de veces" 3l uso de o-itocina debe ser en dosis ba'asG 0"<-1"0 m)Omin y se debe aumentar cada 20 minutos +asta obtener el atrn adecuado" 3videnciaG Aun%ue su ta&a de #alsos ositivos sigue siendo alta B 50 V C$ la situacin de un e-.men ositivo debe considerar la osibilidad de interrum ir el embara&o$ si no se dis one de otra >A como el P!= o (o ler umbilical %ue ermitan una conducta es ectante" 4nter retacinG RE N"Aa?4$ - sin desaceleraciones" RE @ !4?4$ - (esaceleraciones tardas en m.s del <0V de las contracciones$ aLn si la #recuencia es menor de 5 en 10 min" RE ! !@"5G ! - (esaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones variables RE I&!a?4!Ca5? r4 - Menos de tres contracciones en 10 min$ o mala calidad del tra&ado"

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RE & 4&?"r@r"?aEl" es a%uel con +i erestimulacin B actividad uterina mas #recuente %ue 1 contraccin cada 2 min$ o m.s de @0 seg de duracinC

4ndicacinG ,as ya descritas$ sobre todo en la situacin de ausencia del recurso ultrasonogr.#ico" *ontraindicacionesG 6PM-PQ *icatri& de cesarea cor oral o cl.sicaQ Placenta metrorragia" 7.0PER/IL BIO/SICO ,PB/. 7cnicaG *onsiste de el 6!23 m.s cuatro caracterstica ultrasonogr.#icas 1" 6!23-6 2" Movimientos res iratorios #etales B M6 CG 1 o m.s e isodios de M6 #etales$ rtmicos$ de 50 segundos o m.s$ en 50 minutos de e-amen 5" Movimientos #etales B M= CG 5 o m.s M= de miembros o cor orales en 50 minutos 8" 7ono #etal B 7= CG 1 o m.s e isodios de e-tensin activa y retorno a la situacin de #le-in de miembros o tronco <" ,i%uido amniticoG 1 bolsillo %ue mida a lo menos 2 cm en 2 lanos er endiculares entre s 3videnciaG 3-iste una clara correlacin inversa entre el deterioro del P!= y el aumento de la mortalidad erinatal" ,a tasa de #alsos ositivos de endiendo del score observado es de E<V ara un resultado de seis$ a menos de un 20V ara un resultado de cero" ,a tasa de #alsos negativos es de a ro-imadamente 0"EO1000 recin nacidos vivos" 4nter retacinG 10 9 A 0 0-2 2ormal$ ba'o riesgo de +i o-ia crnica" 6e etir semanalmente si ersiste riesgo 2ormal$ ba'o riesgo de +i o-ia crnica" 6e etir semanalmente$ reconsiderar situacin si resencia de oligoamnios Binterru cin si embara&o de trminoC Sos ec+a de +i o-ia crnca" 6e etir en A +oras$ considerar interru cin si ersiste en seis y embara&o Y 5A semanas o asociacin con oligoamnios Sos ec+a de as#i-ia crnica" 4nterru cin si Y 5A semanas$ si U5A semanas y madure& ulmonar$ re etir en 28 +oras e interrum ir si ersiste" =uerte sos ec+a de +i o-ia crnica" 6eevaluar en 2 +oras B cOregistro de ,*=C$ interrum ir si ersiste y e-iste c+ance de sobrevida e-trauterina reviaQ

4ndicacinG

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Pacientes con condiciones de riesgo" Puede comen&ar su utili&acin desde las 2A semanas" =.0ULTRASONIDO DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL ,DU. I&?r 9#554<& ,a ca acidad de estudiar el #lu'o sanguneo del #eto y de ambas circulaciones lacentarias en #orma no invasiva mediante el uso del ultrasonido (o ler constituye el .rea de mayor avance en medicina erinatal durante los Lltimos aPos" ,a e- eriencia re ortada sugiere el uso de la tecnologa (o ler en cuatro grandes .reas de la medicina materno #etalG 1" *om rensin del sistema +emodin.mico #etal 2" 3valuacin de drogas vasoactivas 5" Prediccin de en#ermedades asociadas a insu#iciencia lacentariaG 6*4)$ SH3$ Parto rematuro 8" >igilancia antenatal ,os rimeras tres untos son areas de intensa investigacin en centros nacionales como ler uterino en la rediccin de la a aricin de reeclam siaO6*4)O arto

internacionales$ su utili&acin clnica se deber. reevaluar en el #uturo" 3s ecialmente el estudio de ultrasonido (o rematuro" 3l *olegio 2orteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda el estudio umbilical$ asociado a otros test de vigilancia #etal$ es ecialmente en determinar el bienestar #etal en acientes con restriccin del crecimiento #etal intrauterinoB6*4)C y reeclam sia" Por el contrario$ su utili&acin en oblaciones de riesgo menor aLn no +a re ortado un bene#icio signi#icativo" Para e#ectos de esta gua erinatal$ se sugiere el uso del estudio (o ler umbilical en la vigilancia antenatal del #eto en alto riesgo de muerte intrauterina" (e esta manera se resenta en este ca tulo una breve revisin de los estudios ublicados y recomendaciones de su uso" /4!4 l A%a 3l desarrollo adecuado de la circulacin utero- lacentaria$ es de im ortancia #undamental en el logro de un embara&o normal" *omo resultado de la elevacin del dbito cardaco materno$ se roduce un aumento sustancial del #lu'o uterino durante el embara&o$ desde <0 mlOmin en rimer trimestre a <00 mlOmin +acia el trmino" 3l #lu'o uterino total es com artido entre la lacenta y el miometrio" ,a velocidad de #lu'o sanguneo uterino aumenta rogresivamente durante la gestacinBla im edancia disminuyeC y esto es enteramente el roducto de un aumento del .rea cros-seccional del lec+o vascular uterino" (esde el sector #etal$ la circulacin umbilico- lacentaria$ corres onde al circuito constituido or dos arterias umbilicales se aradas$ %ue solo se anastomosan cercano al sitio de insercin lacentaria y una vena umbilical$ de mayor calibre y ortadora de sangre con un mayor contenido de o-geno"

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3n condiciones normales el #lu'o de ambas arterias umbilicales es com arable y tambin aumenta rogresivamente a travs del embara&o re resentando el 80V del dbito ventricular combinado #etal" 3studios en +umanos demuestran %ue el #lu'o normal es de a ro-imadamente 100 mlORg #etoOmin" 3l lec+o vascular lacentario no es inervado$ y or lo tanto re#ractario a sustancias vasoconstrictoras circulantes$ de esta manera los mecanismos regulatorios locales como son$ el sistema trombo-anoO rostaciclina$ endotelina$ u o-ido ntrico ad%uieren mayor im ortancia " ,a circulacin Ltero lacentaria y umbilico- lacentaria son circuitos de alto #lu'o y ba'a resistencia" 3stas caractersticas +acen %ue sus vasos osean ondas de velocidad de #lu'o (o ler absolutamente reconocibles y es ec#icas" /4!4 @a? l A%a (esde el sector materno$ las arterias es irales o utero- lacentarias su#ren cambios asociados a la invasin tro#obl.stica$ #undamentalmente el reem la&o de su ca a muscular media" 3sto ocurre en dos eta as$ la rimera durante el rimer trimestre$ y com romete la orcin decidual$ luego en el segundo trimestre se roduce el mismo cambio en la orcin miometrial" 3ste roceso #inali&a alrededor de las 20 semanas de embara&o$ dando como resultado un aumento de +asta 50 veces el di.metro arterial" =enmenos aLn no e-actamente dilucidados roducen una alteracin en este roceso normal de trans#ormacin de las arterias es irales en vasos utero- lacentarios de menor resistencia$ roduciendo #inalmente un deterioro en la irrigacin de la inter#ase materno-#etal" 3sta situacin$ de disminucin del #lu'o y or consiguiente del a orte de o-igeno +acia el es acio intervelloso$ se traducira otencialmente en cambios +emodin.micos e +istolgicos locales$ como sonG la anormal vasculari&acin de vellosidades terciarias$ y la roduccin de .reas de is%uemia$ in#arto o aterosis" 3sto es re#le'ado a nivel materno con un aumento en los ndices de im edancia de la circulacin utero lacentaria" 3n un orcenta'e im ortante de este gru o de acientes$ se roduce or mecanismos aun no com letamente dilucidados una alteracin en el sistema endotelial materno$ rinci almente un aumento en la sensibilidad a sustancias vasoconstrictoras B reeclam siaC yOo el desencadenamiento de actividad contr.ctil uterina Btraba'o de arto rematuroC" 3l rinci al #enmeno a nivel #etal esta relacionado a cambios regionales en la resistencia vascular de di#erentes rganos" (urante la +i o-ia #etal se roduce una redistribucin del #lu'o sanguneo en #avor del cerebro$ miocardio$ gl.ndulas su rarrenales y ba&o$ a e- ensas de territorio ulmonar$ renal$ muscular y iel" ,a e- resin clnica mas im ortante de esta ada tacin +emodin.mica #etal #rente a la situacin de +i o-ia crnica del es acio intervelloso es la restriccin del crecimiento intrauterino" )na adecuada inter retacin clnica de cada uno de estos #enmenos constituye la base de la introduccin del ultrasonido (o ler en la r.ctica obsttrica" M+#" "! D @@l"rN 3l rinci io (o ler$ se re#iere a la relacin entre la velocidad de un re#lector o emisor en movimiento y el cambio en la #recuencia de la onda recibida or una #uente #i'a emisoraO rece tora"AA Si este re#lector se mueve +acia la #uente de sonido$ la onda re#le'ada$

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llegara con una #recuencia mayor %ue la transmitida" *ontrariamente$ si el re#lector se ale'a$ esta #recuencia ser. menor" 3ste rinci io a licado al ultrasonido nos ermite conocer ondas de velocidad de #lu'o de un vaso determinado" 3l ultrasonido emitido con una #recuencia determinada B#eC$desde un transductor$ +acia una columna de artculas sanguneas en movimiento$ ser. re#le'ado con una #recuencia di#erente a la inicial" ,a di#erencia entre la #recuencia emitida y re#le'ada se llama #recuencia (o lerB#(C" *omo consecuencia$ #( es ro orcional a la velocidad de #lu'o sanguneo$ y se e- resa en la #rmulaG #( W 2 #e - > - cos c (onde G > W velocidad sangunea W .ngulo entre el +a& de ultrasonido y la columna sangunea en movimiento B.ngulo de insonacinC c W velocidad del ultrasonido en el te'ido A recordar de esta #rmulaG el .ngulo de insonacin debe ser el mnimo osible en orden a obtener una adecuada onda de velocidad de #lu'o"

E$al#a54<& 9" la &9a 9" $"l 549a9 9" Cl#J D @@l"r Se reali&a un an.lisis semi-cuantitativo de la onda de velocidad de #lu'o$ utili&andose ndices descri tivos de esta onda de velocidad de #lu'o uls.til" 4ndices descri tivos de la onda de velocidad de #lu'o (o ler G 4ndice ulsatilidad B4PCW BS-(COA aGosling y Singb8 4ndice de resistencia B46CW BS-(COS aPourcelotb< 6elacin SO( BSO(CW SO(" aStuart y (rummbA ,os ndices semi-cuantitativos mas utili&ados son el ndice de ulsatilidadB4PC$ de resistencia B46C$ y la relacin entre el J eaRK sistlico y diastlicoBSO(C" 7odos son ndices .ngulo inde endientes$ descri tivos de la onda de velocidad de #lu'o$ es ecialmente validados ara territorio arterial" 7eniendo en cuenta la evidencia reviamente descrita$ odemos asociar dic+os ndices em ricos$ con la variable #isiolgicaG onda de velocidad de #lu'o" 3llos re#le'an resistencia o im edancia al #lu'o roducido or el lec+o microvascular distal al sitio de medicin" (e esta manera los ndices ser.n mayores en cuanto mayor es la resistencia al #lu'o sanguneo del territorio distal irrigado" Sin e-istir aun consensos de#initivos$ se +an usado rinci almente relacin SO( e 46 ara la descri cin del territorio uterino$ e 4P y SO( ara territorio umbilical y vasos

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intra#etales" 7eniendo en cuenta %ue ara los casos de ausencia de #lu'o en #n de di.stole$ el 4P es el Lnico utili&able"

CIRCULACION UMBILICOPLACENTARIA ,a circulacin umbilical es un circuito de alto #lu'o y ba'a resistencia$ esto es re#le'ado caractersticamente en una onda de velocidad de #lu'o con un com onente diastlico im ortante" 7cnicaG 3n orden a minimi&ar errores$ se deben visuali&ar correctamente$ al menos < ondas de velocidad de #lu'o uls.til" Se debe medir a%uella con el m.-imo eaR sistlico y mnimo diastlico obtenida" 3l .ngulo de insonacin debe ser el mnimo osible$ en orden a evitar la subestimacin de valoresB a esar del uso de ndices .ngulo inde endientesC Cara5?"r%!?45a! 9" la &9a 9" $"l 549a9 9" Cl#J #>E4l45al 3-iste una rogresiva disminucin de los ndices umbilicales a lo largo del embara&o" 3ste #enmeno$ es consistente con el aumento en tamaPo de la lacenta y el desarrollo en numero de las vellosidades terciarias y de vasos de e%uePo calibre$ disminuyendo or lo tanto la resistencia global del lec+o vascular" ,os #actores %ue a#ectan la variabilidad de esta onda sonG edad gestacionalG en las rimeras 20 semanas e-iste una gran variacin de los ndices$ incluyendo ausencia o #lu'o reverso diastlico" (e esta manera su valor es muy limitado durante este erodo =recuencia cardaca #etalG dentro de rangos normales de #recuencia$ la variacin e- erimentada en la onda de velocidad de #lu'o$ no es mayor %ue el error sistem.tico de medicin Movimientos res iratorios #etalesG los cambios bruscos de resin intrator.-ica$ roducen una gran irregularidad en el atrn de #lu'o umbilical" (urante la Mins iracinM$ se roduce un aumento del #lu'o ulmonar$ con una disminucin del #lu'o umbilical consiguiente Sitio de muestra (o lerG ,as mediciones en la &ona r-ima a la insercin lacentaria$ muestran ndices menores" Sin embargo$ no se +a demostrado %ue esta variacin sea de signi#icancia >ariabilidad interobservadorB10-18VC$ e intraobservadorB<-@VC$ debe ser evaluada ara cada centro ,a im edancia lacentaria$ uede ser caracteri&ada or los ndices SO($ P4 o 64$ ya anali&ados" ,os rangos de re#erencia mas utili&ados son los ublicados or Arduini en 1@@0 en un estudio crosseccional sobre 1<<A embara&adas normales"E 7abla 1 ,os valores de re#erencias de anormalidad mas recurrentes en la literatura son B rinci almente 4P y SO(CG 4P Y @< ara el rango de re#erencia entre las 20 y 50 semanas

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6elacin SO( Y 8"0 entre 20-50 semanas 6elacin SO( Y 5"0 des us de las 50 semanas Ausencia de #lu'o de #in de di.stole des us e las 19 semanas

S4A&4C45a9 9" #&a &9a #>E4l45al a& r>al 3l sustrato +istolgico lacentario ara el aumento de los ndices de im edancia de circulacin umbilical$ es una disminucin en el nLmero de vasos de e%uePo calibre en vellosidades terciarias" Se +an descrito tambin cambios obliterativos$ esclerosis en a%uellos vasos de e%uePo calibre %ue oseen ared muscular" 3n consecuencia$ ndices elevados umbilicales$ no indican directamente condicin #etal$ sino lesin vascular lacentaria" ,a secuencia lgica$ es %ue estos cambios receden a la situacin de +i o-iaOdesnutricin #etal" 3s necesario a ro-imadamente una obliteracin terica de a ro-imadamente un <0V -A0V ara obtener un aumento signi#icativo en el 4P de la arteria umbilical 3-iste actualmente una #uerte evidencia$ %ue correlaciona ndices umbilicales elevados y situacin de +i o-ia-acidosis in Ltero$ as como tambin con resultado erinatal adverso en trminos de un aumento en la incidencia de 6*4) y una mayor morbimortalidad erinatal" 3n #orma r.ctica$ una onda de velocidad de #lu'o umbilical anormal es a%uella cuyo 4P es mayor del @< ara el rango de re#erencia" 3l solo +alla&go de ndices umbilicales or #uera del rango de#inido$ signi#ica un di#erente riesgo erinatal" )n estudio ublicado or 7rudinger en 1@@1$9 re orta una mortalidad erinatal de 1AO1000 ara la oblacin con ndices umbilicales U del ercentil @< ara la edad gestacionalBrango normalC Q de 82O1000 ara valores entre @<-@@ Q <0O1000 si es Y de @@ y de 25@O1000 ara los casos de ausencia de #lu'o en #in de di.stole" ,os traba'os clnicos reali&ados +an sido orientados +acia determinar el im acto clnico de su utili&acin en acientes de ba'o y de alto riesgoG (o ler umbilical en gru os de ba'o riesgo$ el meta-an.lisis reali&ado or 2eilson ara la base de datos de O-#ord sobre tres traba'os$ randomi&ados$ controlados$ concluye %ue el mtodo (o ler a licado como screening en una oblacin no seleccionada Bba'o riesgoC$ no roduce ningLn im acto en el resultado erinatal" (o ler umbilical en gru os de alto riesgo$ el meta-an.lisis reali&ado or 2eilson y Al#irevic ara el sistema de an.lisis de datos de O-#ord en 1@@< y corroborado en 1@@9$ anali&a el total de traba'os clnicos randomi&ados$ controlados$ conducidos ara determinar el im acto clnico del estudio (o ler umbilical en embara&os de alto riesgo B12 traba'os randomi&ados$ controlados$ en E8E8 acientes"Sus resultados demuestran una disminucin signi#icativa de un 59V en la mortalidad erinatal en el gru o de embara&adas de alto riesgo" Adem.s este mismo gru o de acientes resenta

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signi#icativamente menos +os itali&aciones antenatales$ menos artos inducidos$ menos ces.reas de urgencia or su#rimiento #etal agudo" 7ablas 2$5

2o +ubo di#erencias signi#icativas ara los resultados neonatales secundarios G A gar ba'o a los < min$ admisin a )*4 neonatal$ +emorragia intracraneana$ enterocolitis necroti&ante" (ivon @ reali&a un meta-an.lisis acumulativo llegando a conclusiones similares$ sugiriendo la oca #actibilidad de %ue an.lisis #uturos cambien los resultados en sentido o uesto" R l 9"l #l?ra! &49 D @@l"r #>E4l45al "& "l >a&"J 9" @r""5la>@!4a B r"!?r4554<& 9"l 5r"54>4"&? 4&?ra#?"r4& 3l rol del ultrasonido (o ler umbilical en 6*4) es el de discriminar gru os de mayor riesgo erinatal" 3l ultrasonido convencional$ +a sido e-tensamente usado en la identi#icacin del #eto con 6*4)" ,a circun#erencia abdominal +a demostrado ser el ar.metro m.s sensible ara este diagnstico" 3l estudio (o ler$ sin embargo +a demostrado un bene#icio en la ca acidad de discriminar a%uel #eto en riesgo real de muerte intrauterina o su#rimiento #etal agudo durante el traba'o de arto dentro del contecto de un 6*4) severo" /l#J a#!"&?" r"$"r! 9#ra&?" C4& 9" 94K!? l" #>E4l45al 3l #lu'o ausente BA==(C o reversoB=(6C en arteria umbilical$ uede ser un +alla&go #isiolgico durante las rimeras eta as del embara&o" (urante la segunda mitad de la gestacin constituye el +alla&go m.s ominoso del estudio (o ler obsttrico" ,a evidencia acumulada es clara en asignar un alto riesgo erinatal al +alla&go del estudio (o ler umbilical anormal$ siendo la A==( la alteracin mas severa" ,a incidencia de A==(O=(6 en la oblacin general es e-tremadamente ba'a Q U de 5O1000$ variando segLn las de#iniciones de ba'o y alto riesgo utili&adas$ su incidencia en este ultimo gru o de acientes varia entre un 1 a 58V" Se +an re ortado mas de 1200 acientes con A==($ en 5A artculos ublicados$ la mortalidad erinatal acumulada es del 5AV Q una asociacin con 6*4) BU 10 al nacerC del 98V Q sndrome +i ertensivo del embara&o en el <EV$ una asociacin con anomalas #etales estructurales en el 11V y carioti o anormal en el AV de los casos"103l an.lisis mas com leto re ortado corres onde al estudio multicntrico 3uro eo ublicado or Sarsdor en 1@@8"11 Sus resultados sobre 8<@ embara&os de alto riesgo demostraron %ue la osibilidad de tener A==( o =(6 es 5"1 veces mayor en casos de 6*4)$ y de E"8 veces ara la asociacin de 6*4) con +i ertensin" ,a osibilidad de morir en la eta a erinatal de las acientes con A==( o =6( #ue de 8 y 10"A veces res ectivamente$ en relacin a la %ue osee un embara&o con resencia de #lu'o diastlico umbilical" ,a mortalidad erinatal #ue de 81VB18V mortinatos Q2EV mortineonatosC en el gru o A==( y de E<VB28Vmortinatos Q <1V mortineonatosC ara las acientes con =(6" ,a evolucin natural de esta situacin es usualmente +acia su#rimiento #etal y muerte intrauterina" Se +an descritos erodos variables de latencia B1 a 2A dasC" 3l erodo de latencia er se no +a demostrado ser un #actor ronstico"

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,a ada tacin #etal a la situacin de +i o-emia incluye una redistribucin del #lu'o +acia el cerebro$ disminuyendo los ndices de im edancia en arteria cerebral media" ,a im licancia en el ronostico neurolgico de esta condicin es aun incierta" ,a vasodilatacin cerebral$ debe inter retarse como una con#irmacin de la situacin ada tacin #etal #rente a la +i o-emia" ,a re ercusin #etal debe anali&arse inter retando en el conte-to de una estudio com leto y debe evaluarse caso a caso" Ma&"J A//D//DR eMane'o e- ectante o interru cin el embara&oc (e ende de la edad gestacional$ revio a las 52-58 semanas$ se +a sugerido una conducta e- ectante$ con vigilancia antenatal intensiva" (e endiendo de la edad gestacional$ situacin de madure& ulmonar$ er#il bio#sico y otros ar.metros de estudio (o ler intra#etal$ se decidir. el momento m.s adecuado de interru cin" 3stas decisiones deben tomar en cuenta las estadsticas de morbi-mortalidad neonatal locales" 3l embara&o de alto riesgo de de muerte intrauterina asociado a un 6*4) severo menor de 52-58 semanas debe ser mane'ado en un centro re arado ara el adecuado estudio y vigilancia con ultrasonido (o ler" MC#a&9 4&?"rr#>@4r "& A//DN su#rimiento #etal agudoQ bradicardia o P!= menor o igual a 8O10 em eoramiento de condicin materna" =alla res uesta tratamiento mdico$ es ecialmente en casos de reeclam sia severa 6*4) severo estacionario en crecimiento$ o con madure& ulmonar oligoamnios embara&o Y 52-58 semanas"BU 52-58 sem$ uso de corticoides y decisiones caso a casoC V%a 9" @ar? !#A"r49a- *es.rea$ considerando la alta robabilidad de su#rimiento #etal agudo intra- arto B a esar de %ue no e-isten traba'os clnicos randomi&ados ara la me'or va de arto en A==(O=(6C" S#A"r"&54a! 9" >a&"J I&?r 9#554<& 9" D @@l"r "& la @rK5?45a 5l%&45a E!?H?r45a 1" 6econocimiento de situacin de alto riesgo mediante +istoria y e-amen #sico" 2" Ayuda y com lemento en veri#icacin de riesgo #etal real una ve& seleccionado mediante +istoria yOo ultrasonido convencional"

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5" *ontrol y evaluacin de grado de riesgo #etal$ 'unto a otras tcnicas de vigilancia antenatal$ rinci almente el er#il bio#sico o alguna combinacin de sus com onentes" 8" (ecisin de interru cin del embara&o$ si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor" 3valuar balance resultado estudio de ultrasonido (o ler $ sus riesgos asociados y los ndices de morbi-mortalidad neonatales locales" 3n resumen (o ler nos o#rece la ca acidad de discriminar un nuevo gru o de acientes$ ya sea dentro de la oblacin general$ o con mayor #uer&a$ dentro de una oblacin de alto riesgo" Selecciona a un nuevo gru o de acientes$ sobre el cual se deben centrar todos los es#uer&os de vigilancia antenatal convencionales" (o ler umbilical e intra#etal$ tambin es una im ortante ayuda en el di#cil roceso de toma de decisiones sobre cuando interrum ir en el retrmino severamente en#ermo intrauterino" As como tambin es un com lemento en la decisin de conductas e- ectantes y no intervencin en atologas maternas estabili&adas o en el e%uePo ara la edad gestacional de ti o constitucional" ;.0 ESTUDIO DEL L+UIDO AMNITICO ASPECTO /ISICO DEL LI+UIDO AMNIOTICO 3l as ecto #isico del l%uido amniotico es una de las variables de mayor rendimiento ara estimar rangos de edad gestacional" CARACTERISTICAS *olor G de ende de los igmentos biolgicos Hb ] bilirrubinemia ] meconio" O alescencia G es el resultado de los cuer os lamilares en sus ensin >iscosidad G es el resultado del mayor o menor concentracin de solutos disueltos" >erni- G son clulas unidas con l idos #ormando grumos" CLASI/ICACION 7i o 4 G ,%uido claro ligeramente citrino sin grumos$ como agua concentra embara&os con edad gestacional menores de 58 semanas" 7i o 2 G Grumos #inos$ levemente o ales$ articulas milimtricas concentra embara&os de 58-5A semanas" 7i o 5 G Grumos gruesos$ articulas 2-5 mm de verni-Q concentra embara&os de 5E-80 semanas" 7i o 8 G ,%uido claro$ o alescente o lec+oso$ grandes artculasQ concentra embara&os mayores de 80 semanas" ,os l%uidos 5-8 corres onden a embara&os de trmino y con seguridad a madure& #etal" Sensibilidad y es eci#icidad mayor de 90V" AMNIOSCOPIA

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*onsiste en la visuali&acin del l%uido amnitico a travs del cuello uterino mediante el amniosco io a oyado or una #uente de lu& #ria" 3n lo osible con estudio ecogr.#ico revio ara descartar lacenta revia" Se distinguen 8 ti os G 7i o 1 W As ecto de agua" 7i o 2 W >erni- #ino" 7i o 5W Grumos intermedios" 7i o 8 W ,ec+oso$ grumos gruesos" CITOLOGIA (etermina madure& de la iel #etal mediante el estudio del V de clulas naran'as grasas revia coloracin con a&Ll de nilo" Al conteo en el microsc ioG sobre 20V in#orma embara&o de trmino B59C" !a'o 20V Pretrmino Mayor de A0V Mayor de 80 sem" 2o da #alsos ositivos" 6ecuentos sobre <0V no +ace diagnstico de embara&o rolongado" 73*24*A G *olocar en un orta 2 gotas de ,A reviamente agitado y una gota de sul#ato a&Ll de nilo al 0$1V en solucin acuosa" Pasar r. idamente esta re aracin or la llama del mec+ero ara %ue el colorante se #i'e me'or a las clulas" ,eer al microsco io con 120 aumentos" TEST DE CLEMENTS ,os cuer os lamerales derivados de los neumocitos ti o 2 a travs de las secreciones tra%ueobron%uiales van al ,A y son los %ue dan cuenta de la o alescencia el contenido de los cuer os lamelares es sur#actante %ue a su ve& contiene #os#oli idos @0V roteinas 9V y H de * en 2V la #uncin rinci al de este es disminuir la tensin" Su er#icial entendiendo como tensin su er#icial la #uer&a %ue tiende al cola so alveolar" 3l test de clemenst esta basado en la ro iedad bio#isica ro ia del sur#actante alveolar y %ue disminuye la tensin su er#icial del agua alveolar y %ue en el test se e-teriori&a or la #ormacin de es uma estable en resencia de etanol cuando el ulmn esta maduro" 73*24*A G *olocar 8 tubos de 1 cm de di.metro" 7)!OS 1 2 5 8

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,A S"=" (4,)*4O2 37A2O, @<V

Pasar 1 Ml 2 Ml 1O1 1 Ml

Pasar 1 Ml 1 Ml 1 Ml 1O2 1 Ml

Pasar 1 Ml 1 Ml 1 Ml 1O8 1 Ml

(esec+ar 1 Ml 1 Ml 1 Ml 1O9 1 Ml

42736P637A*4O2 G 7ubo 2 1 0 V 4nmadure& ulmonar" 2<V Madure& ulmonar relativa" 7ubo 2 2 <0V Madure& ulmonar" 7ubo 2 5 E<V Madure& ulmonar" 7ubo 2 8 100V Madure& ulmonar" , Aamnitico tePidos con sangre yOo meconio dan resultados #alsos ositivos" S32S4!4,4(A( G @9-100V Bca acidad ara detectar madure&C 3SP3*4=4*4(A( G <0V Bca acidad ara detectar inmadure&C TAP TEST 3sta basado en la deteccin de la a o roteina del sur#actante alveolar la concentracin de roteinas en los ,A inmaduros es lo su#icientemente alta como ara roducir burbu'as en la inter#ase ,A y eter dietilico ersistente or m.s de < minutos" 73*24*A G *olocar en un tubo de ensayo de 1A - 1A0 mm de di.metro 1 cc ,A 1 mil" H*, A2 1 gota y eter etilico 1"< ml su'etar la arte su erior del tubo #uertemente y gol ear 5 veces con el dedo ndice en #orma suave" 42736P637A*4O2 G ,a ersistencia de m.s de < burbu'as en la #ase etrea a los < minutos corres onde a inmadure& ulmonar" ,a ausencia o ersistencia de menos A burbu'as en la #ase eterea corres onde a madure& ulmonar" ,imitaciones del mtodoG Muestras tePidas con sangre o meconio" S32S4!4,4(A( G 100V 3SP3*4=4*4(A( G @0-@<V /OS/ATIDIL0GLICEROL ,PG.

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3ntre los #os#ol idos del sur#actante alveolar el cuantitativamente m.s im ortante es la #os#atidil colina o lecitina y el cualitativamente m.s im ortante es el Pg este es un #os#ol ido acido de a aricin tardia en condiciones normales$ esta resente a las 55-58 semanas de gestacin ero su resencia asegura la madure& del ulmn con sensibilidad de un 100V or el contrario su ausencia en el ,A asegura alto riesgo al 6"2" de resentar S(6 es eci#icidad 90-@0V" 73*24*A *romatogra#a en cara #ina de gel de silice unidimensional"

OPALESCENCIA A ;=0 Se basa en la turbide& del l%uido amnitico roducida or los cuer os lamerales sus endidos" ,a densidad tica guarda correlacin con la cantidad de #os#oli idos en el l%uido amnitico" 73*24*A G 3n un tubo de 1 cm" de di.metro centi#ugar 2 ml de ,A a 5000 r m or < minutos" ,eer el sobrenadante contra agua destilada a A<0 mm" 42736P637A*4O2 G (ensidad ticas iguales o su eriores de 0"100 corres onden a madure& ulmonar" (ensidades ticas menores de 0"100 corres onden a inmadure& ulmonar" 8<0 se em lea ara estudio de isoinmuni&acin al #actor 6+" S32S4!4,4(A( G @9-100V" 3SP3*4=4*4(A( G <0-A0V"

ESPECTRO/OTOMETRIA 3n el ,A de embara&os normales la bilirrubina libre aumenta +asta las 20 semanas a artir de la cual disminuye rogresivamente +asta desa arecer a las 5< semanas como consecuencia de la madure& del sistema en&imatico de la gluconoril ] trans#esara en el +e atocito#etal en la isoinmuni&acin al #actor 6+ ( los niveles de bilirrubina libre re#le'an el grado de com romiso #etal or el aso de anticuer os maternos a la circulacin #etal" 73*24*A G - 2 M de ,A - *enti#ugar a 5"000 r m or 50 segundos"

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,eer al es ectro#otometro contra agua destilada a las siguientes longitudes de onda G <<<-8<0-810" Gra#icar en a el semilogaritmico G longitud de onda versus densidad tica u absorvancia ara obtener el delta a 8<0 mm" ,uego inter olar en gr.#ico de liley edad gestacional vs delta a 8<0 mm"

42736P637A*4O2 (3 63S),7A(OSG - Gr.#ico de ,iley - ;ona a G #eto indemne o oco a#ectado" - ;ona b G #eto com rometido desde leve a muy severamente a#ectado" - ;ona c G #eto gravemente a#ectado$ eligro de muerte #etal"

O.0 TEST ESTIMULACIN AC*STICA. 6evela madure& #uncional del S2*" 3l sistema auditivo es #uncional desde rinci io del 5 trimestre" 3l test se basa en %ue la de rivacin nutricional o la +i o-ia a#ectan el S2*" 3l #eto uede estar +asta 90 minutos sin moverse lo %ue da altos V de 7"2"3" =alsos o no concluyente" Se a lican estimulos vibro-acLsticos de 90 ] 120 db" *on ulsos < seg"

63SP)3S7A G E5V aumenta su ,*= con un estimulo vibratorio" 5<V con un estimulo sonoro" 100 V con ambos" *O2(4*4O23S G - Posicin de semi =a\ler" - Presin arterial estabili&ada" - *olocacin de tocodinammetro abdominal" - A arato %ue genere un estmulo de 90 +&$ intensidad de 90 db medido en aire" - 2E-52 semanas el A1V re%uiere 1 estmulo y el 28V m.s de 1" - 55-5A semanas el A<V re%uiere 1 estmulo y el 15V 5 estmulos" 42736P637A*4O2 G REACTIVO - - Aceleracin de =*= mnimo 1< lat" O durante 20 seg" - Patada #etal en res uesta Bre#le'o del sobresaltoC" - 2 aceleraciones de 1< ,*,= O or 1< seg" dentro de < minutos siguientes" NO REACTIVO - - Nue no cum la lo anterior" - ,a res uesta de ende de 3"G" en #orma directa" - Poca res uesta entre 2A ] 29 semanas"

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- 50-52 semanas +ay ero no mantenida" - Y 52 semanas res uesta mantenida" 3l test tiene menos #alsos ositivos %ue el 723"

PARTO CON CICATRICES UTERINAS PREVIAS

4"

*once to" A" ,a resencia de cicatrices uterinas revias a la gestacin condiciona eligro de rotura uterina$ ya sea durante a%ulla o en el curso del arto" !" ,as intervenciones revias causantes de la cicatri& uterina son generalmente las ces.reas$ las miomectomas y las lastas uterinas" Paciente con ces.rea revia" A" ,os datos %ue +ay %ue valorar ara decidir la va del arto son G 1" *ausa de la ces.rea anterior Baccidental o recurrenteC" 2" 2Lmero de ces.reas revias" 5" 7i o de ces.rea revia B#undamentalmente segmentaria o cor oralC" 8" Antecedentes del uer erio Bs tico o noC" !" Se intentar. una rueba de arto or va vaginal cuando la causa de la ces.rea anterior no sea recurrente B lacenta revia$ su#rimiento #etal$ etc"C" 1" )na sola ces.rea revia" 2" *es.rea anterior segmentaria" 5" Sin uer erio s tico 8" Presentacin ce#.lica <" Pro orcin elvi#etal *" Se rotocoli&ar. una ces.rea electiva entre las 59-5@ semanas$ revia evaluacin de la madure& #etal$ en los siguientes casos G 1" (os ces.reas revias" 2" *ausa de la ces.rea anterior recurrente Bestenosis lvica$ aPosidad$ etc"C" 5" Puer erio S tico" 8" 2ueva indicacin ara e#ectuarla B " e'"$ resentacin od.licaC" (" Si se decide la va vaginal$ deber. e-tremarse el control de la rueba de arto G 1" Monitori&acin bio#sica estricta" 2" *orreccin de din.mica ba'o estricta vigilancia materna y #etal" 5" (ebe recordarse %ue la rotura uterina es m.s #recuente durante el embara&o en las cor orales y durante el arto en las segmentarias"

44"

444"

Pacientes con miomectoma revia" A" ,os datos %ue +ay %ue valorar son G 1" Miomectoma sim le o mLlti le" 2" A ertura o no de la cavidad uterina en la miomectoma"

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5" 3volucin osto eratoria Blas cicatrices ginecolgicas tienen menos ro ensin a la in#eccin y generalmente son m.s resistentesC" !" Se o tar. or la va vaginal Bcon control estrictoC si el antecedente es G 1" Miomectoma sim le" 2" ,a incisin no incluy la totalidad del miometrio" *" Por el contrario$ se rotocoli&ar. una ces.rea electiva entre las 59-5@ semanas$ revia con#irmacin de la madure& ulmonar$ en las siguientes circunstancias G 1" Miomectoma mLlti le" 2" A ertura de la cavidad uterina" 5" 4ncisin %ue a#ect la mayor arte del contorno antero osterior transversal del cuer o uterino" 8" 4ndicacin de ces.rea or otros motivos" Si el arto se inicia antes de a%uellas #ec+as$ la ces.rea se e#ectuar. de urgencia al comien&o del traba'o de arto" 4>" Pacientes con lasta uterina cor oral" 3s el caso de las acientes %ue +an su#rido una intervencin ti o Strassman$ /ones o similares$ or una mal#ormacin congnita cor oral" 3n esta circunstancia debe e#ectuarse una o eracin ces.rea electiva entre las 59-5@ semanas$ revia com robacin de la madure& #etal$ o al iniciarse el arto$ si ste tiene lugar antes de las #ec+as citadas"

IN/ECCIONES CRVICO0VAGINALES EN EL EMBARA(O

3n #orma genrica$ las in#ecciones vaginales ueden de#inirse clnicamente or una alteracin de la ecologa microbiolgica vaginal %ue +abitualmente resulta en uno o m.s de los siguientes sntomas y signosG a" b" c" d" e" =lu'o vaginal o leucorrea Mal olor Ardor Prurito (olor

(esde el unto de vista microbiolgico$ la in#eccin crvico-vaginal +a sido de#inida or Ovalle y cols or la resencia deG a" vaginosis bacteriana Bver de#inicin m.s adelanteC b" cultivo BXC ara bacterias atgenas a nivel crvicovaginal o bacterias #acultativas$ e-ce tuando ,actobacillus$ asociado a un aumento de leucocitos olimor#onucleares sobre 10 or cam o al e-amen microsc ico al #resco"

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VaA4& !4! Ea5?"r4a&a

,a vaginosis bacteriana es la consecuencia de un crecimiento anormal de las #ormas otencialmente atgenas en la vagina BGardnerellas$ Mico lasmas$ Mobiluncus$ !acteroidesC$ or sobre la oblacin de ,actobacilus$ lo %ue roduce una alcalini&acin del H vaginal" Puede ser sintom.tica Bcon #lu'o vaginalC o asintom.tica" R"l"$a&54a ,as acientes con vaginosis bacteriana ueden desarrollar un #lu'o vaginal articularmente molesto or su cuanta y mal olor" Adem.s$ las ortadoras de esta in#eccin tienen 2 a 5 veces m.s riesgo de desarrollar un arto rematuro B or traba'o de arto rematuro y rotura de membranas de retrminoC e in#ecciones uer erales" Sin embargo$ el desarrollo de estas com licaciones se concentra en acientes con #actores de riesgo$ tales comoG arto rematuro revio Bel #actor de riesgo m.s im ortanteC sntomas de arto rematuro +istoria de abortos de segundo trimestre +istoria de in#ecciones del tracto urinario o bacteriuria asintom.tica e isodios re etidos de in#eccin crvico-vaginal B5 o m.sC

3sto signi#ica %ue e-iste una oblacin m.s susce tible de tener un arto rematuro B or #actores inmunolgicos$ cervicales$ is%umicos$ etc"C$ en %ue la vaginosis bacteriana es slo un #actor m.s" /r"5#"&54a ,a vaginosis bacteriana es una en#ermedad revalente" Su #recuencia en nuestro medio vara de endiendo del gru o estudiadoG 3mbara&adas normales$ 2A V 6otura rematura de membranas de retrmino$ 5< V Parto rematuro con membranas intactas$ 85 V Pielone#ritis aguda del embara&o$ 52V

D4aA&<!?45 5l%&45 ,a #orma m.s sim le ara diagnosticar la vaginosis bacteriana es la utili&acin de 2 o m.s de los siguientes criterios clnicosG a" =lu'o vaginal gris.ceo$ ad+erente$ #locular$ de mal olor$ con escaso com onente in#lamatorio" b" Olor a escado descom uesto al me&clar 1 gota de secrecin con 1 gota de SOH al 10V B rueba de SOH o de aminasC c" H vaginal Y <

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d" Presencia de bacterias ta i&ando la su er#icie de clulas e iteliales de la vagina Bclulas gua o clue cellsC al observar microsc icamente una muestra de secrecin al #resco" D4aA&<!?45 >45r E4 l<A45 3l diagnstico de#initivo de vaginosis bacteriana se reali&a mediante la tincin de Gram de secreciones vaginales" Para ello se utili&a una escala de 0 a 10 Bcriterios de 2ugentC %ue com ara la ro orcin de #ormas indgenas vaginales B,actobacilosC versus atgenos otenciales como Gardnerella vaginalis$ Mobiluncus$ y !acteroides" *uando el valor calculado es Y de A se establece el diagnstico de vaginosis bacteriana" Ma&"J a" Pacientes sin #actores de riesgo 7ratamiento local con metronida&ol Bovulos vaginales de <00 mg al da$ or 1 semanaC o clindamicina Bcrema vaginal$ 1 a licacin diaria or una semanaQ oral$ ver m.s adelanteC" 2o se re%uiere tratamiento de la are'a b" Pacientes con #actores de riesgo 7ratamiento sistmico oral con metronida&ol B2<0-<00 mg cO9-12 +oras - E dasC o *lindamicina B500 mg cada 9 +oras - E dasC 2o se re%uiere tratamiento de la are'a 4dealmente solicitar Gram de control" Si no est. dis onible$ reali&ar rueba de SOH y H vaginal una semana des us del tratamiento ara descartar ersistencia" ,as acientes sin #actores de riesgo debieran tratarse ara me'orar su sintomatologa vaginal" ,as acientes con #actores de riesgo deben tratarse or va oral or%ue es osible %ue el tratamiento redu&ca la tasa de artos rematuros$ aun%ue este unto es controversial" 3vitar el uso de metronida&ol durante el rimer trimestre del embara&o" (urante este erodo las acientes ueden tratarse con clindamicina$ ara la cual no +ay re ortes de teratogenicidad" ,a es%uisa de vaginosis bacteriana en acientes asintom.ticas BscreeningC no se recomienda ya %ue su tratamiento no se asocia con un me'or resultado erinatal"

S?r"@? 5 55#! aAala5?4a" ,E!?r"@? 5 5 E"?a0G"> l%?45 Gr#@ B.

3l estre tococo gru o ! B3G!C es un microorganismo gram ositivo am liamente distribuido" *oloni&a #recuentemente el tubo digestivo distal y el a arato genital in#erior de la mu'er" *uando est. resente en la aciente embara&ada$ es ca a& de coloni&ar el #eto en la cavidad amnitica o el canal del arto y roducir una se sis neonatal grave de instalacin reco& y elevada mortalidad"

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R"l"$a&54a ,a se sis neonatal or 3G! tiene una revalencia de 1-5 or mil recin nacidos vivos en la oblacin general y de un 18 or mil en las acientes coloni&adas" 3sta ci#ra aumenta a un 81 or mil si adem.s la aciente osee #actores de riesgo %ue +agan al niPo m.s susce tible de desarrollar la en#ermedad" 3stos #actores de riesgo se describen m.s adelante" Si el recin nacido desarrolla una se sis neonatal Bbacteremia$ neumonia o meningitisC$ su riesgo de morir BletalidadC es de <-1<V$ mientras %ue alrededor de un 20V de los sobrevivientes desarrollar. secuelas neurolgicas" Adem.s del riesgo neonatal$ el 3G! se +a asociado con en#ermedades maternas tales como la bacteriuria asintom.tica$ in#eccin intrauterina$ muerte #etal$ e in#ecciones uer erales" /r"5#"&54a *uando se utili&an medios selectivos$ la revalencia de coloni&acin vagino- erineal or estre tococo gru o ! en nuestro medio es de 1AV B<-80V en otros asesC a las 5< semanas de embara&o" ,a coloni&acin es +abitualmente asintom.tica" )n 1-5V de los recin nacidos de acientes coloni&adas desarrollar. in#eccin neonatal clnica" Si el germen se locali&a en el l%uido amnitico$ el riesgo de se sis neonatal uede alcan&ar +asta un <0V" 3n general$ la e idemiologa de la in#eccin erinatal or 3G! no arece ser di#erente en nuestro as$ lo %ue signi#ica %ue alrededor de 900 niPos son a#ectados anualmente$ con <01<0 muertes neonatales atribuibles al 3G!" ,a mayor arte de estos niPos son recin nacidos de trmino" D4aA&<!?45 3l diagnstico se reali&a tomando un cultivo en el tercio in#erior de la vagina y regin anoerineal" ,a toma de la muestra no necesita de la colocacin de un es eculosco io" 6ecordar %ue la aciente ortadora es +abitualmente asintom.tica y no debe es erarse la resencia de #lu'o vaginal" ,a toma de la muestra debe reali&arse a las 5<-5E semanas si la norma local utili&a el cultivo como mtodo de es%uisa del 3G! Bver m.s adelanteC" 3n las embara&adas con #actores de riesgo se recomienda toma de muestras a las 1<$ 29 y 5<-5E semanas" ,os tests r. idos no se recomiendan en la actualidad dada su ba'a sensibilidad" Ma&"J 1" 4n#eccin crvico-vaginal a 3G! B acientes sintom.ticasC a" Pacientes sin #actores de riesgo i" 7ratamiento sistmico oral con am icilina B<00 mg cada A +oras - E dasC o local con clindamicina Bcrema vaginal$ 1 a licacin or 1semanaC" ii" 2o se re%uiere tratamiento de la are'a b" Pacientes con #actores de riesgo BeccccC i" 7ratamiento sistmico oral con am icilina B<00 mg cada A +oras - E dasC o clindamicina B500 mg cada 9 +oras - E dasC asociado con

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tratamiento local con clindamicina Bcrema vaginal$ 1 a licacin or 1semanaC ii" 2o se re%uiere tratamiento de la are'a 4dealmente solicitar cultivo y Gram de control" 2" Portacin o coloni&acin de 3G! B acientes asintom.ticasC" 2o se trata en el momento" >igilancia estricta en acientes con #actores de riesgo" 7ratamiento intra arto a todas las ortadoras 5" Pro#ila-is antibitica intra artoG 3s el elemento m.s im ortante ara la revencin de la en#ermedad neonatal or 3G! dado %ue reduce signi#icativamente B80-90VC la robabilidad de %ue el recin nacido desarrolle la en#ermedad" 3l *enter #or (isease *ontrol +a emanado sugerencias ara revenir esta en#ermedad$ centrando sus ro sitos en la utili&acin de aC slo #actores de riesgo o bC agregar a stos la reali&acin de un cultivo vaginal entre las 5< y 5E semanas Bver J3s%uema de revencin ara la en#ermedad neonatal or estre tococo gru o !KC" *ada servicio debe evaluar la #actibilidad de reali&ar cultivos ara 3G!" (e no ser osible$ el mane'o uede basarse e-clusivamente en la resencia de #actores de riesgo$ los %ue est.n resentes en un E0V de los niPos %ue desarrollan la en#ermedad y en un 2<V del total de artos" a" Administrar ro#ila-is antibitica intra arto S43MP63 en los siguientes casosG 1C Antecedentes de se sis neonatal o muerte neonatal reco& or in#eccin en embara&os revios 2C !acteriuria asintom.tica a 3G! en el embara&o actual 5C 7raba'o de arto rematuro Bdilatacin cervical Y 5 cm$ tocolisis #racasada$ u otro signo de arto inminenteC 8C 1$ 2 y 5 no re%uieren la toma de cultivos or%ue S43MP63 debe administrarse ro#ila-is intra arto" b" Si la norma local utili&a el cultivo de 3G! a las 5<-5E semanas 1C 7omar cultivo a las 5<-5E semanas slo si los #actores descritos en BaC est.n ausentes" Si est.n resentes$ S43MP63 debe administrarse ro#ila-is intra arto" 2C Pro#ila-is antibitica intra arto si el cultivo es ositivo 5C 2o re%uiere tratamiento si el cultivo es negativo c" Si la norma local 2O utili&a el cultivo de 3G! a las 5<-5E semanas 1C Administrar ro#ila-is intra arto siem re si e-iste alguna de las condiciones descritas en BaC" 2C Si no est.n resentes$ administrar ro#ila-is intra arto slo si durante el traba'o de arto se roduce #iebre Y 59 o* yOo rotura de mebranas or m.s de 1A-19 +oras"

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5C Si la aciente no osee los #actores de riesgo mencionados en 1 y 2$ no re%uiere ro#ila-is intra arto ara 3G!" d" Antibiticos utili&ados en la ro#ila-is intra arto$ en orden de re#erenciaG 1C Penicilina sdica < millones iv de carga$ luego 2 millones iv cada 8 +oras +asta el arto" 2C Am icilina 2 gr iv de carga$ luego 1 gr iv cada 8 +oras +asta el arto" 5C 3ritromicina <00 mg iv cada A +oras +asta el arto" 8C *lindamicina @00 mg iv cada 9 +oras +ata el arto" 6ecordar %ue la ro#ila-is es slo durante el traba'o de arto" 2o se 'usti#ica administrar antibiticos antes del inicio del traba'o de arto en acientes asintom.ticas Briesgo de recurrencia y resistenciaC ni des us de ocurrido el nacimiento" Si al momento del arto la aciente est. recibiendo alguno de estos antibiticos or otra ra&n B or e'em lo or una rotura de membranas de retrminoC no se re%uieren antibiticos adicionales" e" ,a ces.rea de rutina no reduce el riesgo de in#eccin neonatal"

A9>4&4!?ra54<& 9" a&?4E4<?45 ! @ara la @r C4laP4! 4&?ra@ar? 9" la "&C"r>"9a9 &" &a?al @ r "!?r"@? 5 5 9"l Ar#@ B.

3s%uema sugerido Penicilina sdica < mill endovenoso$ luego 2 mill cada 8 +oras +asta la resolucin del arto Am icilina 2 gr endovenoso$ luego 1 gr cada 8 +oras +asta la resolucin del arto

3s%uemas alternativos *lindamicina @00 mg endovenoso$ cada 9 +oras +asta la resolucin del arto 3ritromicina <00 mg endovenoso$ cada A +oras +asta la resolucin del arto

VaA4&4?4! @ r Tr45G > &a $aA4&al4!

3s roducida or el roto&oo 7ric+omona vaginalis B7>C$ %ue uede in#ectar el a arato genitourinario de +ombres y mu'eres" 3s una en#ermedad de transmisin se-ual"

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R"l"$a&54a 3n la mu'er causa #recuentemente un cuadro vaginal in#lamatorio caracteri&ado or #lu'o vaginal verdoso$ ardor$ rurito y disuria" Su asociacin con arto rematuro o rotura rematura de membranas de retrmino es controversial$ ya %ue en estos casos la 7> suele estar acom aPada or otros microorganismos %ue tambin +an sido asociados con rematuridad" ,a 7> se +a aislado desde el l%uido amnitico$ desconocindose con certe&a su rol atgeno en estas circunstancias" /r"5#"&54a ,a 7> uede encontrarse en la vagina en #orma asintom.tica en algo menos del 10V de las embara&adas" ,a vulvovaginitis or 7> tiene una #recuencia %ue oscila entre el 10 y 20V" D4aA&<!?45 1" 2" 5" 8" Ma&"J 1" Se aconse'a tratamiento a la are'a y abstinencia se-ual durante el tratamiento 2" 7ratamiento #armacolgico a" Metronida&ol <00 mg vaginal cada 12 +oras - E das b" Metronida&ol 2<0 mg oral cada 12 +oras - E das c" Metronida&ol 2 gr oral - 1 dosis d" 7inida&ol 2 gr oral - 1 dosis e" 3vitar el uso de metronida&ol durante el rimer trimestre del embara&o" (urante este erodo las acientes ueden tratarse con vulos de clotrima&ol de 100 mg$ or A das" ,eucorrea urulenta$ verdosa o cremosa Ardor$ dolor vaginal$ rurito y disuria 3ritema vaginal$ cervi- in#lamatorio Observacin de 7> en el e-amen al #resco o Pa

V#l$ $aA4&4?4! >45<?45a

,a in#eccin or +ongos a#ecta #recuentemente a la mu'er embara&ada roduciendo un cuadro caracteri&ado or #lu'o vaginal blanco y rurito intenso" 3l agente causal m.s #recuente es la *andida albicans" R"l"$a&54a ,a caracterstica m.s im ortante de la en#ermedad es la intensidad de la sintomatologa %ue roduce" Si el cuadro es ersistente o recurrente$ deben descartarse condiciones subyacentes tales como diabetes$ inmunode resin y administracin concurrente de antibiticos"

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Su resencia no est. asociada con arto rematuro o rotura de membranas de retrmino" 4n#recuentemente estos microorganismos ueden aislarse desde el l%uido amnitico$ es ecialmente en acientes ortadoras de (4)" 3n raras ocasiones el recin nacido desarrolla una in#eccin mictica$ de re#erencia en la iel y cavidad oral" /r"5#"&54a *andida albicans coloni&a el 50V de las mu'eres embara&adas$ mientras %ue la in#eccin sintom.tica Bvulvovaginitis micticaC tiene una #recuencia romedio de un 10-1<V" D4aA&<!?45 1" =lu'o vaginal blanco o cremoso$ con grumos 2" Prurito muy intenso 5" 3ritema vaginal y vulvar" Puede +aber lesiones roducidas or grata'e y sobrein#ecciones" 8" Puede a arecer disuria y dis areunia" <" Observacin microsc ica de +ongos en una re aracin #resca de secreciones vaginales tratada con +idr-ido de otasio al 10V Ma&"J 1" Se aconse'a tratamiento a la are'a y abstinencia se-ual durante el tratamiento 2" 7ratamiento anti#Lngico" 7 ico Bintravaginal ro#undo y sobre la iel vulvarC u oral" a" *lotrima&ol$ 1 vulo vaginal B100 mgC en la noc+e or A dasQ crema 2 veces al da or A das b" 2istatina$ 1 vulo vaginal B100"000 )4C cada 12 +oras or A dasQ ung^ento 2 veces al da or A das c" =lucona&ol$ 1 c. sula B1<0 mgC or una ve&" d" *lotrima&ol$ 1 vulo vaginal de <00 mg en la noc+e or una ve&" e" Otras alternativasG micona&ol$ #enticona&ol$ bi#ona&ol$ etc" #" (urante el rimer trimestre re#erir clotrima&ol$ nistatina y micona&ol dado %ue se +an utili&ado or muc+os aPos sin %ue e-ista evidencia de teratognesis"

I&C"554<& @ r CGla>B94a ?ra5G >a?4!

*+lamydia trac+omatis B*7C es una causa #recuente de en#ermedad en +ombres y mu'eres" *uando in#ecta el tracto genital$ uede transmitirse se-ualmente y roducir in#ecciones del tracto genital ba'o$ en#ermedad in#lamatoria lvica$ in#ertilidad conyugal$ con'untivitis neonatal y neumonia del recin nacido" Su asociacin con arto rematuro es motivo de controversia" R"l"$a&54a

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3n la aciente embara&ada *7 roduce cervicitis y uretritis$ ero la mayor arte de las in#ecciones son asintom.ticas" 6ecordar %ue cuando se asocia con gonococo la cervicitis y uretritis son muco urulentas" ,a relacin entre *7 y arto rematuro es sugerida or una serie de estudios durante la dcada de los 90$ ero estudios ros ectivos m.s recientes$ incluyendo el multicntrico del 2ational 4nstitutes o# Healt+ de 3stados )nidos$ establecieron %ue esta asociacin es dbil y %ue no uede e-cluirse el e#ecto de otros grmenes asociados" M.s im ortante es el e#ecto otencial de la in#eccin or *7 sobre el recin nacido" ,os neonatos ueden desarrollar con'untivitis de inclusin y neumonia" Se describe %ue al menos la mitad de los recin nacidos e- uestos a una in#eccin materna or *7 ueden coloni&arse" )n tercio del ellos desarrolla con'untivitis y un 10V uede adecer neumonia or *7 en los siguientes 5 meses" /r"5#"&54a ,a revalencia de in#eccin crvico-vaginal or *7 vara am liamente entre 2 y 50V" 3n 3stados )nidos el romedio es <V entre mu'eres se-ualmente activas" ,a #recuencia en nuestro medio est. descrita or los traba'os de Ovalle y colsG Prevalencia general$ 0-2V 6otura rematura de membranas de retrmino$ 5"9V 6otura rematura de membranas de trmino$ 5"9V Parto rematuro con membranas intactas$ 8"9 V

D4aA&<!?45 Sos ec+ar cuando se constata cervicitis muco urulenta y en acientes con riesgo de 37S" 3studiar gonococo en #orma simult.nea Bver m.s adelanteC 1" 2" 5" 8" <" 4nmuno#luorescencia directa B4=(C 3nsayos inmunoen&im.ticos B3lisaC *ultivo celular Bcelulas Mc*oyC 6eaccin de olimerasa en cadena Serologa B4gM e 4gGC" 4nmuno#luorescencia indirecta B4=4C"

*7 es una bacteria intracelular" Por lo tanto la muestra ara las tcnicas diagnsticas descritas en 1 a 8 se obtiene #rotando el endocrvi- con una trula" Para la serologa la muestra es de sangre" Ma&"J 1" Se aconse'a tratamiento a la are'a y abstinencia se-ual durante el tratamiento 2" 7era ia #armacolgica$ en orden de re#erenciaG a" 3ritromicina <00 mg oral cada A +oras - E das b" A&itromicina 1 gramo oral - 1 ve&

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c" Amo-icilina <00 mg oral cada 9 +oras - E das

I&C"554<& @ r N"4!!"r4a G & rrG "a"

,a in#eccin or 2eisseria Gonorr+oeae B2GC es una en#ermedad %ue se transmite se-ualmente con una elevada tasa de contagio" 3n la mu'er embara&ada est. asociada con arto rematuro e in#eccin neonatal" R"l"$a&54a ,a gonorrea a#ecta rimariamente el tracto genitourinario de +ombres y mu'eres" 3n la mu'er se locali&a de re#erencia en el canal cervical en #orma asintom.tica" )na #raccin de estos casos B20VC uede roducir signos y sntomas %ue son el resultado de cervicitis muco urulenta y uretritis" ,a resencia del gonococo en el tracto genital in#erior aumenta 2 veces el riesgo de traba'o de arto rematuro y rotura de membranas de retrmino" Adem.s$ las acientes ortadoras ueden transmitir el microorganismo al recin nacido$ #avoreciendo la instalacin de una o#talmo ata %ue uede conducir a la ceguera si se desatiende" /r"5#"&54a )n 0"< a EV de las acientes embara&adas son ortadoras de 2eisseria Gonorr+oeae$ de endiendo de los #actores de riesgo y de los sitios utili&ados ara aislar el germen Bcanal endocervical$ recto y #aringeC" D4aA&<!?45 1" Sos ec+ar en acientes de alto riesgo de 37S Bcontactos$ resencia de otras in#ecciones de riesgo$ mLlti les are'as se-uales$ etc"C e in#eccin vaginal recurrente" 2" =lu'o vaginal urulento verdoso$ resistente al tratamiento +abitual 5" *ervicitis muco urulenta 8" (escarga uretral urulenta Be- rimir uretra si +ay dudaC <" (isuria A" (iagnstico microbiolgico a" 7incin de Gram %ue muestra di locococos gramnegativos intracelulares Bsensibilidad de slo A0VC b" *ultivo en medio de 7+ayer ]Martin Ma&"J 1" Se aconse'a tratamiento a la are'a y abstinencia se-ual durante el tratamiento 2" 7ratamiento #armacolgico durante el embara&o a" *e#i-ima$ 800 mg oral or una ve& b" *e#tria-ona$ 2<0 mg 4M or una ve& c" A&itromicina$ 1 gr oral or una ve& d" 3s ectinomicina$ 2 gr 4M or una ve&

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3l gonococo +a aumentado rogresivamente su resistencia a las enicilinas$ or lo %ue se desaconse'a su uso" Sino +ay otras alternativas$ uede robarse la tera ia con amo-icilina <00 mg cada A +oras or E das"

IN/ECCIONES URINARIAS EN EL EMBARA(O

R"l"$a&54a ,a in#eccin del tracto urinario B47)C es la en#ermedad in#ecciosa m.s #recuente durante el embara&o" 3-isten tres #ormas de resentacinG la bacteriura asintom.tica B!AC$ la cistitis o in#eccin urinaria ba'a B4)!C y la ielone#ritis aguda BP2AC o in#eccin urinaria alta" /r"5#"&54a 7res a 12V en la oblacin general y alrededor de 50V en la oblacin con #actores de riesgo" D4aA&<!?45 3l diagnstico se +ace or los sntomas y signos y se rati#ica con el sedimento de orina y el urocultivo" 3l urocultivo se obtiene de la muestra de segundo c+orro de orina de la maPana" Previamente debe +acerse aseo riguroso del meato urinario y colocacin de ta n vaginal" 3s aconse'able %ue la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 +oras siguientes a la toma" C &9454 &"! L#" Ca$ r"5"& !# a@ar454<& ,a mu'er desarrolla #.cilmente in#ecciones del tracto urinario or%ue el meato uretral tiene cercana anatmica con recto y vagina$ %uedando e- uesta a la coloni&acin de atgenos rovenientes de la #lora rectal$ como 3sc+eric+ia coli$ Slebsiella neumoniae y Proteus mirabilis" 3l H urinario elevado$ or la e-crecin aumentada de bicarbonato y el aumento de la #iltracin glomerular con resencia de glucosa en orina$ tambin #avorecen la multi licacin bacteriana" =inalmente$ el elevado nivel de rogesterona e-istente rela'a la #ibra muscular lisa contribuyendo al +idrourter e +idrone#rosis del embara&o" Adem.s rela'a la ve'iga$ aumenta el residuo urinario y disminuye su vaciamiento" /a5? r"! 9" r4"!A Historia de in#ecciones del tracto urinario 3 isodios re etidos de in#eccin crvico-vaginal B5 o m.sC Historia de abortos de segundo trimestre o arto rematuro de causa no recisada 3-istencia de litiasis o mal#ormacin de la va urinaria

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Ma&"J Ob&eti'os del tratamiento" General$ erradicacin bacteriana de la va urinaria y del tracto genital in#erior si e-iste in#eccin crvico-vaginal" P2A$ revenir com licaciones" !A e 4)!$ revenir ielone#ritis$ aborto y arto rematuro" Antibi(ticos" (eben utili&arse antibiticos %ue sean e#ectivos contra los microorganismos m.s #recuentemente aisladosG 3sc+eric+ia coli B@<VC Siebsiella neumoniae$ Proteus mirabilis$ Sta +ilococcus coagulasa B-C$ Stre toccus agalactiae y 3nterobacter s B<VC" (ebe considerarse adem.s la resistencia microbiana mostrada or el antibiograma" 3n el embara&o$ se usan los antimicrobianos betalact.micos y es ecialmente las ce#alos orinas" ,a nitro#urantona tiene un uso m.s restringido debido al riesgo otencial de anemia +emoltica cuando se utili&a cercana al trmino" ,a am icilina no debiera utili&arse or%ue su uso masivo +a generado tasas inace tables de resistencia" ,os siguientes antimicrobianos tienen re aros %ue deben considerarse ara decidir su uso durante la gestacinG Aminoglucsidos son oto y ne#rot-icos en dosis Y de 8 mgORg eso da y or m.s de 1< das" Pueden usarse con creatinina U 1"8 mgOdl" 7rimetro in-sul#a" 2o se usa en el rimer trimestre" 7etraciclinasG son teratognicas" 3'ercen accin sobre el crecimiento de la dentadura$ or lo %ue est.n contraindicadas durante el embara&o" NuinolonasG roducen alteracin del cartlago de crecimiento en animales$ or lo %ue est.n contraindicadas durante el embara&o"

*riterios de evaluacin del tratamiento reali&ado" *uracin o erradicacinG desa aricin del atgeno inicial en el urocultivo a las 89 + de #inali&ado el tratamiento y a los 29 das" =racasoG ersistencia del atgeno inicial en el urocultivo a las 89 + de #inali&ado el tratamiento" 6ein#eccinG desa aricin del atgeno inicial en el urocultivo a las 89 + de #inali&ado el tratamiento y urocultivo ositivo a los 29 das a la misma bacteria u otra de es ecie di#erente" 6ecurrenciaG a aricin de nuevo e isodio de 47) luego de urocultivo B-C a los 29 das de terminado el tratamiento

Ba5?"r4#r4a a!4&? >K?45a

D"C4&454<& 4n#eccin de la va urinaria ba'a sin sintomatologa y urocultivo con recuento de colonias Y de 100"000Oml"

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R"l"$a&54a ,a !A no tratada evoluciona en un tercio de los casos a P2A" Se relaciona$ adem.s$ con remature& y 62 de ba'o eso de nacimiento" /r"5#"&54a Su incidencia es 5 a 10V" 3n el gru o con #actores de riesgo alcan&a un 19V" D4aA&<!?45 )rocultivo ositivo$ con recuento de colonias Y 100"000Oml$ Ma&"J 1" ce#radina Bce#alos orina de rimera generacinC oral <00 mg cada A +oras - E-10 das" 2" *uando no se dis one$ usar nitro#urantona 100 mg cO9+ or E-10 das" 5" Hacer cultivo control a los 2-5 das de terminado el antibitico" *on resistencia$ se usar. el antibitico segLn antibiograma" *on #racaso del tratamiento y bacteria sensible re etir la tera ia con ce#radina o nitro#urantona en las dosis y das sePalados" *on nuevo #racaso usar gentamicina intramuscular 1A0 mg B2 a 8 mg Rg daC or E das"

I&C"554<& #r4&ar4a EaJa

D"C4&454<&

54!?4?4!

4n#eccin de la va urinaria ba'a con ola%uiuria$ disuria$ malestar lvico de grado variable$ +abitualmente a#ebril y con orinas turbias de mal olor" Puede +aber +ematuria" R"l"$a&54a Puede originar P2A si no se trata" ,os e isodios re etidos y mal tratados ueden roducir daPo renal" /r"5#"&54a 2 a AV de los embara&os D4aA&<!?45 *uadro clnico com atible" Se rati#ica con el sedimento de orina Bleucocitos aumentados$ bacterias resentes y nitritos ositivosC y el cultivo de orina con recuento de colonias Y100"000Om,"

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Ma&"J 1" *on sntomas y sedimento urinario alterado se comen&ar. tratamiento con ce#alos orinas de 1H generacin" Se recomienda ce#radina oral <00 mg cada A +oras - E-10 das" *uando no se dis one$ usar nitro#urantona 100 mg cO9+ or E-10 das" 2" *on resistencia$ se usar. el antibitico segLn antibiograma" Se +ar. cultivo control a los 2-5 y 29 das de terminado el antibitico" Si es ositivo$ se tratar. nuevamente segLn antibiograma" 5" *on #racaso del tratamiento gentamicina intramuscular 1A0 mg B2 a 8 mg - Rg daC or 9 a 10 das" Hacer cultivo crvicovaginal y tratar la in#eccin crvicovaginal" 7ratamiento local con cloram#enicol Bovulos vaginales de <00 mg al da$ or 1 semana" 8" Se de'ar. tratamiento antibitico ro#il.ctico des us de la segunda in#eccin tratada$ con nitro#urantona 100 mgOda o ce#radina <00 mgOda +asta las 5A semanas" <"

P4"l &"Cr4?4! aA#9a

D"C4&454<& *uadro clnico caracteri&ado or #iebre +asta 5@-80*$ calo#ros intensos$ dolor en regin costolumbar y molestias urinarias" R"l"$a&54a 3s la #orma mas grave de 47)" *onstituye la causa de muerte materna or in#eccin m.s #recuente de los ases desarrollados$ or las com licaciones mdicasG s+ocR s tico y sndrome de di#icultad res iratoria del adulto" Otras com licaciones sonG anemia B+ematocrito U de 50VC$ dis#uncin renal transitoria Bcreatininemia Y de 1"8 mgOdlC y absceso erine#rtico Bin#recuenteC" 3n el 1@V de las acientes se roduce bacteremia BOvalle y colsC" Se asocia con remature& en el EV" ,a in#eccin crvicovaginal se resenta en el <9V y 3sc+eric+ia coli est. resente en el A<"2V de los casos de 4*>" ,a contractilidad uterina %ue acom aPa a la P2A uede relacionarse con la e-istencia de 4*>" 3l <0V de las ce as de 3"coli en la 4*> tienen ad+esinas y un 1EV son #imbrias P BOvalle y colsC" /a5? r"! L#" Ca$ r"5"& !# a@ar454<& 3l Ltero gr.vido al crecer com rime y dilata ambos urteres" 3l derec+o se dilata m.s or la mayor com resin e'ercida or el Ltero rotado +acia derec+a" *omo consecuencia$ la orina ermanece en el tracto urinario su erior m.s tiem o %ue lo +abitual #avoreciendo la in#eccin de los riPones" 3s m.s comLn durante la segunda mitad del embara&o$ resumiblemente or el incremento de la obstruccin ureteral y estasia urinaria en la medida %ue el embara&o rogresa" )sualmente es unilateral$ redominando en el lado derec+o como resultado de la de-trorotacin uterina"

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/r"5#"&54a Se resenta en el 2 a 5V de los embara&os y re resenta el <V de las +os itali&aciones en una unidad de Alto 6iesgo Obsttrico" D4aA&<!?45 *uadro clnico com atible y rati#icado or el urocultivo Ma&"J Hos itali&acin y reali&acin de los siguientes e-.menes de urgenciaG +emograma$ sedimento de orina$ urocultivo$ +emocultivo$ cultivo de muestra vaginal y recuento de leucocitos$ ruebas +e .ticas y electrolitograma" 3l tratamiento adecuado ermite disminuir los #racasos en la erradicacin del agente etiolgico$ evitando las com licaciones mdicas$ como asimismo los costos elevados y la rolongacin de la +os itali&acin" *on tincin de Gram ositiva y iocitos en el e-amen microsc ico de orina$ se inicia tratamiento de inmediato con ce#radina sin es erar el urocultivoG ce#radinaG 1 g cada A+ intravenoso - 5 a E das" ,uego se sigue con <00 mg cada A+ oral - da +asta com letar 1018 das" Se rolonga la administracin del antibitico intravenoso con bacteremia y la oral +asta com letar 21 das$ con 4*> y resencia de 3"coli$ o e-istencia de #actores de riesgo" ,as ce#alos orinas de segunda generacin Bce#uro-imaC son de mayor costo ero son m.s e#icientes y de menor resistencia bacterianaG ce#uro-ima E<0 mg cada 9+ intravenoso or 5 a E dasBbacteremiaC" ,uego 2<0 mg cada 12 + oral +asta com letar 18 a 21 das B4*> con 3"coli o e-istencia de #actores de riesgoC BOvalle y colsC *on resistencia o #racaso clnico B ersistencia de los sntomas y signos al cuarto daC$ se indica ce#ota-ima Bce#alos orina de tercera generacinC o gentamicina Bcon creatinina Ude 1"8 mgOdlC" *e#ota-imaG 1 g cada A+ intravenoso - 5 a E das$ luego ce#i-ima 800 mg oral +asta com letar 18 a 21 das" Gentamicina B2 a 8 mg - Rg daC 1A0 mg intravenoso - 5 das$ luego 1A0 mg intramuscular or E das" ,a resistencia de 3"coli a los antimicrobianos en la P2A esG am icilina 5@V$ trimeto rim sul#ameto-a&ol 51V$ ce#radina 18V y ce#uro-ima 1V" BOvalle y colsC *on la tera ia intravenosa$ el 9<V de las acientes se +ace a#ebril en 89 +oras y el @EV$ en @A +oras" 7ratar la in#eccin crvicovaginal" 7ratamiento local con cloram#enicol Bovulos vaginales de <00 mg al da$ or 1 semana" *ultivo control a los 5 y 29 das de terminado el antibitico" Si es ositivo$ se tratar. nuevamente segLn antibiograma" =rente a re eticin de 47) 3co renal" Observar litiasis$ mal#ormacin renal o absceso

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7ratamiento antibitico ro#il.ctico slo des us de la segunda in#eccin tratada$ como se sePal anteriormente" P63>32*4O2 42=3**4O2 )642A64A 32 G6)PO *O2 =A*7O63S (3 643SGO 3vacuacin vesical cada 5 a 8 +oras" 4ngesta de abundante l%uido diariamente" 3vacuacin intestinal diaria" )so de la-ante o coadyuvantes al tercer da de estiti%ue&" Aseo genital ost evacuacin intestinal rinci almente con agua"

EMBARA(O DE POST0TRMINO
D"C4&454 &"! E>EaraI 9" @ !?0?Hr>4& - Se de#ine como un embara&o %ue +a rogresado m.s all. de las 82 semanas cum lidas B2@8 dasC desde la #ec+a de la Lltima menstruacin B=)6C B Y OW 82X1 semanas de gestacinC E>EaraI "& $%a! 9" @r l &Aa54<&- debe reservarse a a%uellos embara&os %ue +an rogresado m.s all. de las 80XA semanas y %ue udieran e-tenderse +asta el erodo de J ost-trminoK" 2o +ay evidencia en la literatura %ue ermita cali#icar a los embara&os entre 80X0 y 80XA semanas como de un riesgo elevado" S%&9r >" 9" 94!>a9#r"I < @ !?>a9#r"I- 6ecin nacido %ue resenta una restriccin en el crecimiento intrauterino$ rdida de la grasa subcut.nea$ iel seca$ descamada y tePida de meconio debida a una insu#iciencia lacentaria crnica" Se estima una incidencia del 1020V de los embara&os de ost-trmino" I&549"&54a ,a incidencia re ortada de distintos estudios oscila entre 5 y 1<V" *uando se usa solamente la =)6 como dato$ su incidencia se estima en 11VQ cuando a la =)6 se asocia un ultrasonido reco&$ la incidencia disminuye a 1"< - 8V" OLIGOHIDROAMNIOS 3l oligoamnios se observa #recuentemente asociado a embara&o de ost-trmino" *on el mtodo semicuantitativo descrito or P+elan B4,AG ?ndice de ,%uido AmniticoC$ se

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describe %ue el l%uido amnitico est. disminuido +asta en un 50V entre las 80-82 semanas" )sando tcnicas de dilucin$ !eis+er demostr %ue el volumen de l%uido amnitico disminuye en +asta un 50V asadas las 82 semanas y en un <0V transcurridas las 85 semanas" ,a morbilidad asociada a oligoamnios est. bien documentada e incluye aumento del su#rimiento #etal intra arto$ la incidencia de ces.reas$ aumento de meconio en el traba'o de arto$ A gar ba'o y + ba'o de arteria umbilical$ aumento de la as iracin de meconio y com resin del cordn en el traba'o de arto" Para la toma de decisiones en esta situacin clnica$ la evaluacin del volumen de l%uido amnitico debe ser e#ectuada or medio de la ecogra#a" 3s recomendable valerse del 4,A de P+elan y utili&ar un valor < cm como nivel de corte ara oligoamnios" ,a resencia de un 4,A entre < y 9 BJl%uido amnitico disminudoKC debe +acer m.s estricta la vigilancia #etal" MECONIO Se describe una incidencia de meconio del 2<-50V en embara&os de ost-trmino$ lo %ue re resenta el doble de la incidencia de meconio en embara&os de trmino" ,a morbilidad asociada a meconio ] el sndrome de as iracin meconial$ SAM -$ se ve aumentada en resencia de oligoamnios or ser este un meconio es eso$ no diluido y %ue uede obstruir la va area del neonato" Se +a re ortado una incidencia de SAM de un 8$<V en resencia de meconio moderado a severo" 2o +ay evidencia en los re ortes de la literatura actual %ue 'usti#i%uen la bLs%ueda dirigida de meconio ante arto Bamniosco a$ amniocentesisC$ en la evaluacin del embara&o de ost-trmino" D4aA&<!?45 3stablecer la edad gestacional del embara&o es la iedra #undamental ara la correcta identi#icacin de las acientes %ue cursan con un embara&o de ost-trmino" (ebe considerarse como un embara&o de ost-trmino a%uel en %ueG 1"- ,a edad gestacional es de or lo menos 82 semanas$ establecida or una =)6 segura y con#iable y con#irmada or al menos uno de lo siguientes elementosG )n e-amen de embara&o ositivo transcurridas U A semanas desde el rimer da de la =)6 3-amen obsttrico bimanual ositivo ara embara&o menor de 10 semanas 3cogra#a concordante antes de las 28 semanas

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2"- 3dad gestacional Y82 semanas cum lidas$ con#irmada or uno de los siguientesG 3cogra#a concordante U 20 semanas" 3cogra#as seriadas$ la rimera U 28 semanas" 5"- 3dad gestacional Y82 semanas cum lidas y en %ue los latidos cardio-#etales +an sido escuc+ados U22 semanas or estetosco io U12 semanas or (o ler" 8"- Han transcurrido al menos 59 semanas desde un e-amen de embara&o ositivo en sangre o en orina" Antes de decidir una conducta activa$ es necesario con#irmar la edad gestacional en todos a%uellos casos en los %ue e-ista duda ra&onable de %ue se trate de un embara&o de menor edad gestacional Bestudio de l%uido amnitico obtenido or amniocentesiC" Ma&"J =undamentos del mane'o activo del embara&o de ost-trmino *omo se +a enunciado antes$ las acientes con embara&o de ost-trmino re resentan un gru o de mayor riesgo de morbi-mortalidad erinatal y aumento en la tasa de ces.reas"

D"?"r>4&a54<& 9" la "9a9 A"!?a54 &al ,a determinacin de la edad gestacional es clave ara el mane'o de esta condicin" (ebe en#ati&arse la im ortancia del estudio ecogr.#ico de todos los embara&os entre las 1A y 20 semanas" 3n este rango$ la dis ersin de la edad gestacional calculada or ultrasonido es ba'a y ermite una adecuada visuali&acin de estructuras anatmicas #etales$ el diagnstico de la locali&acin lacentaria y el nLmero y corionicidad de #etos en el embara&o mLlti le" )n adecuado diagnstico de edad gestacional ermitir. disminuir el nLmero de acciones innecesarias en embara&os %ue no est.n en la condicin de J ost-trminosK" E$al#a54<& 9" Ca5? r"! 9" r4"!A @ara la 5 &?4&#a54<& 9"l ">EaraI B#actores de riesgo inde endientesC *omo rinci io b.sico$ no debe o#recerse continuacin del embara&o sobre las 81X0 semanas de embara&o a acientes %ue oseen atologa materna yOo #etal y a a%uellas acientes %ue no cum lan con los re%uisitos adecuados ara un arto vaginal B "e'G doble cesari&ada$ sos ec+a de des ro orcin c#alo- elviana$ etcC %ue no son candidatas ara la vigilancia #etal Bruralidad$ mal cum limiento de indicaciones$ alto grado de ansiedad materna$ no consentimiento a esta conductaC"

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D"54!4<& 9" 4&?"rr#@54<& $! >a&"J "P@"5?a&?" $4A4la9 ,as evaluaciones de traba'os internacionales al res ecto$ +an demostrado %ue la interru cin electiva de embara&os entre las 81 semanas cum lidas y las 82 semanas$ no rovoca un aumento en las tasas de ces.reas$ de arto vaginal instrumental$ de alteracin en el tra&ado cardiotocogr.#ico$ ni de resencia de meconio" ,a incidencia de convulsiones del recin nacido y de Sndrome de As iracin Meconial no se ven reducidos" Se estima %ue deben e#ectuarse alrededor de <00 interru ciones electivas ara evitar una muerte erinatal" 3n a%uellas circunstancias en las %ue se +a elegido la vigilancia #etal$ la evaluacin combinada del bolsillo mayor de l%uido amnitico y 6!23 +a demostrado ser tan buena como el Per#il !io#sico com leto"

A554 &"! - HOSPITALI(AR A LAS 71 SEMANAS ,!4& @a? lA%a. 3valuacin mdica en gestantes normales entre 81-82 semanas OEJ"?4$ - Pes%uisar a%uellos embara&os %ue oseen atologa materna$ atologa #etal o %ue no tienen condiciones ara un mane'o e- ectante" BbLs%ueda e identi#icacin de #actores de riesgo inde endientes y de endientesC A554 &"! "!@"5%C45a! 3cogra#a ara estimacin del eso #etal y volumen de l%uido amnitico B4,ACBda or medioC 6!23 da or medio 3valuacin de condiciones obsttricas C &9#5?ainterru cin en resencia de atologa materna interru cin en resencia de atologa #etal o distocia de resentacin interru cin #rente a eso #etal estimado actual YOW 8500 g interru cin #rente a sos ec+a de des ro orcin c#alo- elviana interru cin en resencia de l,A UOW <$ inde endientemente del 6!23 interru cin #rente a 6!23 26$ inde endientemente del 4,A interru cin con !is+o YOW E mane'o e- ectante en ausencia de alguna de las condiciones anteriores 427366)P*4O2 A ,AS 82 S3MA2AS

7oda aciente con embara&o sobre 81X0 semanas %ue consulte or traba'o de arto$ debe ser ingresada reco&mente$ aun%ue no se encuentre en la #ase activa"

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TRABA1O DE PARTO PREMATURO ,TPP.

Generalidades

SegLn la =ederacin 4nternacional de Obstetricia y Ginecologa B=4GOC y la Organi&acin Mundial de la Salud BOMSC$ se denomina arto rematuro o de retrmino al %ue tiene lugar entre la 22 y 5E semanas de gestacin$ es decir entre 1<8 y 2<9 das" ,as 22 semanas com letas de gestacin e%uivalen a #etos con <00 g" de eso" ,as ci#ras nacionales de remature& se +an mantenido estables durante la Lltima decada siendo de a ro-imadamente del <V al considerar solo los recin nacidos menores o iguales a 5A semanas mas seis das"

3tio atogenia 3l arto rematuro es el resultado del desencadenamiento del 7PP con membranas integras en un 2< a <0V de los casos$ asociado a una rotura rematura de membranas de retrmino B6PMPC en un 55V de los casos y en un 2<V asociado a com licaciones maternas mdicas$ %uirLrgicas u obsttricas"

*riterios diagnsticos *riterios diagnsticos sugeridos son los siguientesG edad gestacional entre 20 y 5E semanasQ *ontracciones uterinas ersistentes de 5 en 50 minutos u 9 en A0 minutos y cambios cervicales documentados de borramiento de m.s de un <0V dilatacin cervical de Y 1 cm" ,as acientes en las cuales se sos ec+e la condicin de 7PP$ %ue cum lan solo los re%uisitos de contracciones uterinas$ deben ser observadas or dos +oras en orden a con#irmar el diagnstico" 3n este erodo se debe certi#icar si se resentan cambios en la evaluacin del cervi- uterino$ o si la actividad contr.ctil uterina ersiste$ si el diagnstico es #also 7PP$ se debe dar de alta" Si se con#irma el diagnstico de traba'o de arto rematuro$ las acciones rinci ales a seguir sonG 7ocolisis *orticoides Pro#ila-is in#eccin or estre tococo gru o !

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(escartar 47) )ltrasonido y vigilancia antenatal (escartar 4n#eccin intraamnitica

7O*O,4S4S

3l uso de drogas tocolticas +a sido el elemento tera utico mas usado en los Lltimos 20 aPos como medio ar en#rentar el 7PP$ sin embargo su uso no +a roducido un descenso de la tasa de artos rematuros o de la mortalidad erinatal" (e esta manera y considerando sus e#ectos colaterales su uso debe ser restringidos y adecuadamente monitori&ado" ,a e- eriencia ublicada sugiere %ue su uso en el en#rentamiento del 7PP roduce una rolongacin en el intervalo entre el diagnstico de 7PP y el arto de 89 +oras" 3ste es un tiem o muy im ortante en la im lementacin adecuada de los recurso +umanos y #sicos ara recibir a un recin nacido de retrmino$ ara la re aracin del traslado +acia un centro %ue osea a%uellos recursos" 3n este erodo se debe administrar siem re la tera ia corticoidal" 3l em leo de tocolisis se sugiere no m.s all. de las 5< semanas" As como tambin se debe sus ender si la dilatacin rogresa a los cuatro centmetros$ o si teniendo una dilatacin inicial de 5 8 cm al inicio del tratamiento$ rogresa a m.s de A cm" ,os agentes tocolticos m.s usados actualmente son las drogas beta-sim aticomimticos y el sul#ato de magnesio" 3-iste evidencia %ue a oya su uso va endovenosa en el en#rentamiento del 7PP en las rimeras 28 a 89 +oras" 2o e-iste evidencia y or lo tanto no se recomienda el uso de drogas$ ninguna de ellas en es%uemas orales ro#il.cticos revio o osterior a la eta a endovenosa" !eta sim atico-mimticos ,a in#usin endovenosa disminuye la intensidad y #recuencia de las contracciones uterinas" Se roduce un aumento inmediato e la #recuencia cardaca$ este e#ecto es dosis relacionado$ en general se mantiene entre 20 y 80 latidos or minuto sobre la #recuencia revia" Se roduce adem.s un aumento en la resin di#erencial$ aumentando la PA sistlica en un romedio de 8 mm Hg y una disminucin de la PA diastlica de 12 mm Hg" Su uso tambin se asocia a un aumento en la glicemia$ insulinemia y .cidos grasos libres" ,os niveles normales se obtienen des us de dos a tres das de sus ensin del tratamiento" Se roduce adem.s una disminucin del otasio srico$ sin otras alteraciones +idroelectrolticas"

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3#ectos #recuentes son adem.s la sensacin de vmitos$ ce#alea y eritema"

al itaciones$ tremor$ nauseas$

2o se debe con#undir estos e#ectos #recuentes descritos con sntomas cardacos como dolor tor.-ico y arritmias %ue ocurren en a ro-imadamente en el 1V a 2V de las acientes" ,os agonistas beta-adrenrgicos y sus roductos con'ugados cru&an la lacenta$ alcan&ando la circulacin #etal" ,os e#ectos son blo%ueados or el uso de drogas !-blo%ueadoras" *ontraindicacionesG 3-isten contraindicaciones #ormales a la tocolisis ro iamente tal y es ec#icas ara los agonistas beta-adrenrgicos comoG Metrorragia severa$ reeclam sia severa y eclam sia$ bito #etal$ corioamnionitis$ en#ermedad cardaca materna$ +i ertensin ulmonar$ diabetes inestable$ situaciones clnicas comoG +i ovolemia$ alteraciones del ritmo cardaco$ +i ertensin severa$ #eocromocitoma$ tiroto-icosis$ asma bron%uial B ya tratada con agonistas betaC y la +i ersensibilidad conocida al roducto" Precauciones es ecialesG 3l uso endovenoso de agonistas beta$ roduce un aumento el dbito cardaco y or lo tanto de la demanda de o-geno cardaco$ se ueden roducir alteraciones del ritmo cardaco comoG contracciones rematuras auriculares o ventriculares$ ta%uicardia ventricular$ blo%ueos de rama$ dolor ti o anginoso con o sin cambios en el 3*G" *onsiderando el riesgo otencial e e#ectos no deseados cardacos$ se debe monitori&ar estrictamente la #recuencia cardaca y PA materna$ #recuencia cardaca #etal" ,os e#ectos no deseados cardacos y +emodin.micos$ son otenciados or la asociacin con sul#ato de magnesio$ nitro rusiato de sodio$ me eridina$ atro ina y con los anestsicos generales otentes" )na es ecial recaucin debe tomarse con los signos recoces de edema ulmonar$ como son la ersistencia de ta%uicardia materna sobre 180 or minuto$ dolor tor.-ico y acortamiento y di#icultad en el es#uer&o res iratorio" ,a recaucin general de este ti o de com licaciones es la restriccin del a orte +drico en las soluciones tocolticas" 3l volumen total a ortado$ se debe mantener en menos de 2 litros O da$ minimi&ar el largo total del tratamiento y mantener la #recuencia cardaca materna menor a 150 latidos or minuto" ,os agentes mas utili&ados son la ritodrina$ y en *+ile adem.s el #enoterol$ con las consideraciones a su uso ya descritas" Su uso y re aracin esta detalladamente descrito en los cuadros ane-os"

S#lCa? 9" MaA&"!4 ,"& TPP.

3s la droga de eleccin en acientes con diabetes insulino-de endiente$ en#ermedad cardaca$ y contraindicaciones al uso de !-mimticos" 7ambin se debe utili&ar en a%uellas acientes %ue +an #allado en su tratamiento de rimera linea con agonistas !adrenrgicos",a ro iedades vasodilatantes de esta droga ueden roducir sntomas ti o rubor$ nauseas$ vmitos$ al itaciones y ce#alea

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*oncentraciones tera uticas se alcan&an con < a 9 mg V o 8 a E m3%Olt" Para alcan&ar estos niveles se sugiere una dosis inicial endovenosa de 8 a A gramos y una de mantencin de 2 a 8 gramos O +ora" Se recomienda la va endovenosa en ve& de intramuscular or su mayor #acilidad en el control de la administracin" 3s e-cretado com letamente en la orina$ or lo tanto la #uncin renal es crtica en la recaucin de e#ectos colaterales no deseados" 3l sul#ato de magnesio cru&a la lacenta y uede roducir en el recin nacido +i otona$ letargia$ debilidad muscular y or lo tanto score de A gar ba'o" 3-isten estudios adem.s %ue observan una disminucin en la variabilidad latido a latido en el monitoreo cardaco #etal$ aun%ue la sugerencia es %ue esto no debe utili&arse ara la inter retacin di#erente del registro cardiaco #etal en las decisiones obsttricas" C &?ra4&945a54 &"!- ,as mismas de las contraindicaciones #ormales de tocolisis y es ecialmente la aciente con disminucin de su #uncin renal y la contraindicacin de su asociacin con blo%ueadores de los canales del calcio Baumenta el riego de +i otensin e is%uemia cardacaC$ en +i ocalcemia y miastenia gravis" Pr"5a#54 &"! "!@"54al"!- Se debe evaluar la resencia de re#le'os de tendones ro#undos +orariamente" ,a #recuencia res iratoria debe ser mayor de 12 or minuto y la diuresis mayor de 50 mlO+ora" Se debe sus ender su administracin ante la resencia de de resin res iratoria" ,a disminucin de la diuresis uede roducir un aumento de los niveles sricos en rangos de riesgo" ,os signos y sntomas de to-icidad a arecen con niveles sricos sobre 9 a 10 m3%Olt" A este nivel desa arece el re#le'o rotuliano" 3ntre 10 y 12"< m3%Olt a arecen signos en el 3*GG blo%ueo y ondas 7 J icudasK$ a este nivel se uede resentar aro res iratorio y sobre estos niveles$ aro cardaco" Aun%ue la osibilidad es menor en relacin a los agonistas beta$ tambin se deben tomar las recauciones ara la revencin del edema ulmonar I&9 >"?a54&a ,a indometacina es un otente in+ibidor de la sntesis de rostaglandinas in vitro" 3s una droga no-esteroidal con ro iedades antiin#lamatorias$ anti irticas y analgsicas" ,as rostaglandinas 'uegan un im ortante rol en la va #inal comLn de los mediadores #armacolgicos de la contraccin uterina" Se +a descrito como un in+ibidor de la contractilidad uterina en el 7PP" Sin embargo se +a asociado +a im ortantes e#ectos colaterales no deseados en el #eto y neonato" ,as dosis descritas ara 7PP son <0 a 1<0 mg va oral o transrectal Pruebas de e#icienciaG Su uso +a sido evaluado sistem.ticamente en estudios clnicos ros ectivos$ randomi&ados y controlados ara indometacina versus lacebo" Su uso demuestra signi#icativamente una rolongacin del embara&o" 3#ectos colaterales y contraindicacionesG ,os e#ectos #etales m.s serios sonG

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*onstriccin del ductus arteriosoG +asta en el <0V de los #etos estudiados" 3l riesgo es mnimo si es usada or menos de 89 +oras y antes de las 52 semanas" (es us de esta edad gestacional la osibilidad y severidad de la constriccin es mayor" Oligoamnios 6eversion de la in+ibicin de la +ormona antidiurtica roducida or las rostaglandinas Mayor morbilidad neonatal si su uso es m.s de 89 +orasG +emorragia intracraneana$ enterocolitis necroti&ante y sndrome de distress res iratorio"

Se +an descrito adem.s como drogas tocolticas los blo%ueadores de los canales del calcio y antagonistas de la ocitocina" Su e#icacia clnica aLn esta en eta a de estudio" S"l"554<& 9" ?ra?a>4"&? ? 5 l%?45 - ,a droga de rimera lnea en el en#rentamiento agudo del 7PP es un agente beta-agonista sim .tico como la ritodrina$ $ el uso de #enoterol debiera roducir e#ectos similares aun%ue su uso no +a sido evaluado en estudios clnicos randomi&ados controlados" Su uso debe ser intravenoso" 3l sul#ato de magnesio es la droga de segunda lnea ara tocolisis en caso de contraindicacin del uso de beta-agonistas o #alla de rimera lnea en controlar las contracciones uterinas y menos de 2 cm de dilatacin cervical" Bsul#ato de magnesio no +a robado su e#ectividad en dilataciones mayoresC" 7ambin es lanteable su uso en los casos en %ue se lantean dudas de la resencia verdadera de 7PP" 4ndometacina debe ser usado en casos muy restringidos$ considerando los graves e#ectos #etales y neonatales descritos" C r?45 49"! a&?"&a?al ,a tera ia corticoidal antenatal resulta en una reduccin de alrededor del <0V en el riesgo de S(6 neonatal" ,os recin nacidos entre 28 +oras y E das desde la administracin de corticoides$ muestran un bene#icio en la reduccin de la H4* y la 3*2 Bentre un 10 y 90VC$ as como de la mortalidad neonatal" *onsiderando la evidencia ublicada$ las recomendaciones son las siguientesG 7oda aciente candidata al uso de tocolisis debe acom aParse or el uso de tratamiento corticoidal" (osisG ,os es%uemas %ue ueden utili&arse sonG betametasona 12 mg 4M cada 28 +oras or 2 dosis o de-ametasonaG A mg 4M cada 12 +oras or 8 dosis" ,os bene#icios comien&an a las 28 +oras desde la mantienen or siete das" Su uso en caso de es erar un recomendable" (osis similares" rimera dosis y se

arto antes de 28 +oras tambin es

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6u tura rematura de membranasG su uso es recomendado en ausencia de corioamnionitis clnica AQ& & "P4!?" 5 &!"&! ! Er" l ! "!L#">a! 9" r"@"?4r 9 !4! 9"!@#H! 9" !4"?" 9%a!. N#"!?ra r"5 >"&9a54<& "! L#" !" #!" #&a > & 9 !4! @ r #&a $"I ! l !4 @"r!4!?" la 4rr4?aE4l49a9 #?"r4&a a l ! !4"?" 9%a! B r"@"?4r "!L#">a !4 !" @r"!"&?a #& 5#a9r 9" TPP 4&>4&"&?" >K! 9" 9 ! !">a&a! 9"!@#H! 9" la Ql?4>a 9 !4!. 3-iste evidencia de su seguridad en estudio de seguimiento de niPos +asta los doce aPos de edad"

Pr C4laP4! 4&C"554<& @ r !?r"@? 5 5 Ar#@ B A%uellas acientes %ue sean ortadoras de estre tococo gru o ! Bdiagnosticadas durante el embara&o o el artoC$ deber.n recibir tratamiento con am icilina B1 g cada A +orasC durante 89 +oras" Si cede el 7PP y la gestacin avan&a$ en el momento del arto se re etir. su administracin$ uesto %ue los #etos retrmino tienen alto riesgo de se sis or estre tococo del gru o !"

I&C"554 & 9"l ?ra5? #r4&ar4 !acteriuria asintom.tica y Pielone#ritisG ver guas

Ul?ra! &49 B $4A4la&54a a&?"&a?alPrinci almente orientado a la investigacin de G causas$ contraindicaciones de tocolisis y vigilancia #etal" Presentacin !iometra-3P= P!= Oligoamnios o oli+idroamnios" ,ocali&acin lacentaria" (PP24 Anomalas congnitas

D @@l"r #>E4l45al- Permite la evaluacin con certe&a del riesgo #etal$ es ecialmente en la situacin de 6*4) asociado" Su uso en el #eto de riesgo se discutir. en el ca tulo res ectivo"

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I&C"554<& 4&?raa>&4<?45a B r l 9" la a>&4 5"&?"!4! 3-iste a ro-imadamente un doce or ciento de las acientes en traba'o de arto rematuro y membranas integras cuya causa rinci al es una in#eccin ovular$ diagnosticada como un cultivo ositivo ara grmenes en li%uido amnitico obtenido or cordocentesis" 3n condiciones de ru tura rematura de membranas en retrmino$ este orcenta'e es mayorB2<-5@VC" ,a incom etencia cervical$ %ue se resenta clnicamente como una dilatacin cervical silenciosa de 2 centmetros o m.s en el segundo trimestre$ se asocia en un <1V a la resencia de una in#eccin$ demostrada como un cultivo de li%uido amnitico ositivo" Para esta situacin se +a ro uesto el cercla'e de emergencia osterior a descartar la in#eccin intraamnitica" ,a resencia de signos clnicos de corioamnionitisG =iebre materna Y59"<$ 6G!Y1<00$ ta%uicardia materna y #etal$ sensibilidad uterina y #lu'o vaginal de mal olor$ esta resente solo en a ro-imadamente el 12 V de las acientes %ue resentan cultivo ositivo ara grmenes$ %ue a su ve& com onen a ro-imadamente el 12V del total de las embara&adas %ue se resentan como 7PP con membranas integras" ,os grmenes +abitualmente involucrados son el urea lasma urealitico$ mico lasma +ominis y #usobacterium s " Se utili&an es%uemas antibiticos$ ara a%uellos casos en los cuales el an.lisis bio%umico o bacteriolgico del li%uido amnitico sugiere una in#eccin subclnica$ en la situacin de in#eccin ovular clnica de acuerdo a los criterios cl.sicos" ,a in#eccin ovular subclnica en el rematuro menor de 52 semanas constituye una situacin es ecial en la cual la conducta es el tratamiento antibiticoBes%uemas discutidos en ca tulo de 6PMC y se debe discutir caso a caso la rolongacin del embara&o ba'o una vigilancia #etal estricta en una unidad de alto riesgo obsttrico" MC#a&9 r"al4Iar #&a a>&4 5"&?"54! "& TPP N Siem re si es osible en la situacin de ru tura rematura de membranas" =alla de tocolisis$ ersistencia de contracciones uterinas sin rogreso de dilatacin cervical =iebre de origen desconocido Per#il bio#sico menor o igual a cuatro Bausencia de movimientos res iratorios y sos ec+a de in#eccin ovular$ e'"G asociacin a estudio (o ler umbilical normalC Sos ec+a clnica de in#eccin ovular e resencia de dis ositivo intrauterinoc Bbuscar +ongosC *erti#icacin de madure& ulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicacin de tocolisis entre 52 y 5< semanas"

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3l li%uido amnitico obtenido mediante amniocentesis se debe estudiar ara la resencias de grmenes a la tincin de Gram B recordar %ue Mico lasma +ominis y )era lasma urealtico no se observan en esta tcnicaC$ recuento de glbulos blancos$ glucosa$ estudios de madure& ulmonar des us de las 50 semanas y los cultivos res ectivosG c" corriente$ anaerobios$ estre tococo Bidealmente con tcnica es ec#icaC$ mico lasmaOurea lasma Bmedio es ecialC" ,os valores redictivos ara el e-amen de Gram y cito%umico estan en cuadro ad'unto" E!?#94 ! 9" >a9#r"I @#l> &ar =os#atidil glicerol 7est de *lements 7a 7est

E!?#94 ! $aA4&al"! VaA4& !4! Ea5?"r4a&a- ,os Lltimos estudios +an #allado en demostrar %ue su tratamiento disminuya la incidencia de arto rematuro" Sin embargo aLn es recomendable su tratamiento or lo %ue signi#ica esta condicin en cuanto a redis osicin a in#ecciones el tracto genitourinario e in#ecciones uer erales y ost-o eratorias" 7ratamientoG *lindamicina 500 mg cO12 +rs v"o" or siete das" Metronida&olBdes us de 1er trimestreC <00 mg cO12 +rs v"o or siete das"

VaA4&4?4! ?r45 > &4K!45a- 3-iste in#ormacin %ue sugiere su asociacin con rematuro$ rotura rematura de membranas y recin nacido de ba'o eso" 7ratamientoG Metronida&ol B igual %ue >!C

arto

7ratar a la are'a" Cla>494a ?ra5 >a?4!- Solo la demostracin de serologa ositiva$ sugerira una correlacin con remature& y ba'o eso al nacer" Adem.s el diagnstico se uede reali&ar or cultivo cervical o uretral" 7ratamientoG 3ritromicina <00 mg cOA +rs v"o or siete das"

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Amo-icilina <00 mg cO9 +rs o Sul#a-trimetro in Be-ce to 1er y 5er trimestreC v"o or siete das"

7ratamiento a la are'a con do-iciclina" G & 5 5 - ,os estudios sugieren una relacin entre la resencia de este germen y arto rematuro" 7ratamientoG 3ritromicina <00 mg cOA+rs v"o" or siete das *e#alos orinas Bce#tria-ona 12< mg i"m" o ce#i-ima 800 mgrs v"o"C es ectinomicina 2 grs i"m"

M45 @la!>a G >4&4!/#r"a@la!>a #r"al4?%5 - ,os estudios ublicados sugieren una relacin entre la resencia de estos grmenes$ es ecialmente de mico lasma +ominis y arto rematuro y 6*4)" Se sugiere su tratamiento si e-iste asociacin a >!" 7ratamientoG 3ritromicina <00 mgrs cOA+rs v"o" or siete das"

Siem re en resencia de in#ecciones cervicovaginales reevaluar situacion de 37S"

EVALUACIN CERVICAL EN LA PREDICCIN DEL PARTO PREMATURO E$al#a54<& 5l%&45a 5"r$45al ,?a5? $aA4&al.- ,os cambios cervicales evaluados mediante el e-amen de tacto vaginal$ arecen ser relativamente insensibles en su relacin a arto rematuro y est.n asociados a una alta ta&a de #alsos ositivos" Ul?ra! &49 ?ra&!$aA4&al- 3s el area m.s romisoria en cuanto a la rediccin de la ocurrencia de arto rematuro en gru os de acientes catalogados de alto o ba'o riesgo or su +istoria" 3l largo cervical medido or ultrasonido transvaginal es de 80 a 85 mm" Para el acortamiento cervical de 22 mm a las 28 a 29 semanas$ el riesgo relativo de resentar un arto rematuro es de @ a 18" 3l #enmeno rimario en las modi#icacin cervical es una JdilatacinK del O4" Para un #unneling V de acortamiento del canal desde el O4 roducido or el +erniamiento de la bolsa amnitica +acia el canal endocervical Bcon O3 cerradoCde un 2< a <0V el riesgo real de resentar un arto rematuro es del <0V"

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E$al#a54<& 9" C4Er &"5?4&a 5"r$45al- ,a #ibronectina #etal es una rotena roducida or el tro#oblasto y se mantiene ad+erida en la inter#ase materno-#etal entre la lacentamembranas y decidua" Su utilidad +a sido evaluada des us de las 20 semanas y el valor de corte es de <0 ngOml" 3l riesgo relativo de arto rematuro de una embara&ada con el e-amen ositivo en relacin a una con el test negativo es de 80 veces mas" Si el e-amen es ositivo en una aciente sintom.tica$ el riesgo de arto arto rematuro dentro de dos semanas es de 10 a 50V y es de U 1V si el e-amen es negativo"BaLn no dis onible en nuestro medioC

I&5 >@"?"&54a 5"r$45al ,a incom etencia cervical es causa oco #recuente de arto rematuro$ or lo general se resenta antes de las 2A semanas de edad gestacional$ las acientes consultan or #lu'o genital mucoso o +em.tico$ evidenci.ndose en el e-amen$ cuello uterino acortado$ dilatacin del ori#icio cervical interno mayor a 2 centmetros$ membranas ovulares rotruyentes o visibles$ y ausencia de contracciones uterinas" ,a evaluacin inicial de la aciente debe considerar su +os itali&acinQ re oso en cama en osicin de 7rendelemburg Q monitori&acin de la actividad uterina Q reali&acin de cultivo urinario y crvicovaginal Q obtencin de l%uido amnitico$ mediante amniocentesis$ ara e#ectuar cultivo$ evaluacin de ndices bio%umicos sugerentes de in#eccin intraamnitica y reali&ar una amniodrena'e de la mayor cantidad de ,A osible destinado a disminuir la resin y en lo osible reducir la bolsa amnitica +erniada +acia el canal vaginal" 3n el e-amen ultrasonogr.#ico se debe evaluar la vitalidad #etal$ caractersticas lacentarias y anomalas congnitas" Si se com rueba %ue la aciente no est. en traba'o de arto #ranco$ con vitalidad #etal y ausencia de in#eccin ovular B or an.lisis de ,A C $ la reali&acin de un cercla'e de emergencia est. indicada" 3s #undamental dis oner de e-.menes r. idos %ue in#ormen de la osibilidad BGram$ leucocitos$ glucosaC de una in#eccin intraamnitica B<1V de los casosC" Por otra arte$ dado %ue en las condiciones sePaladas de estas acientes Bedad gestacional menor de 2A semanas y cuello uterino dilatadoC es altamente robable la e-istencia o desarrollo de una invasin subclnica de las membranas ovulares o decidua$ recomendamos el tratamiento con antibiticos de am lio es ectro de acuerdo a los es%uemas ro uestos en ca tulo de ru tura rematura de membranas"

V%a 9" @ar? "& "l @r">a?#r

2o e-iste evidencia ara una va de arto re#erente en la situacin del arto rematuro inde endiente de la edad gestacional y resentacin ce#.lica" 3-iste evidencia retros ectiva %ue sugiere %ue los #etos en resentacin od.lica menores de 1<00 gramos se ver.n bene#iciados or un arto ces.rea" 2o e-iste evidencia %ue avale %ue la reali&acin de una e isiotoma am lia o aLn de %ue el solo uso rutinario de e isiotoma tenga algLn im acto e la atencin del arto en el

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retrmino" 7am oco el retardo en el clam eo del cordon umbilical" Ha demostrado utilidad en el me'or resultado erinatal"

R4? 9r4&a

42=)S4O2 4276A>32OSA 4n#usin inicialG <0 microgOminB0$0< mgOminC W 5 mgO+ora Aumentar la dosis en <0 microgOmin cada 20 minutos +asta %ue cesen las contracciones uterinas" Si se logra la detencin del 7PP$ continuar con la in#usin or 1 +ora$ disminuyendo gradualmente la dosis en <0 microgOmin cada 50 minutos +asta obtener la dosis e#ectiva m.s ba'a$ luego continuar or 12 +oras" (osis m.-ima W 5<0 microgOmin 1 am olla de ritodrina W <0 mg Pre arar una solucin en <00 ml de suero glucosado al <V con < am ollas de ritodrina B2<0 mgO<00 mlC Administrar a A mlO+ora B1 mgO2 cc solucinC

/"& ?"r l 42=)S4O2 4276A>32OSA (osis inicialG 1 a 2 microgOmin" Aumentar la dosis en 0$< fgOin cada 50 minutos +asta %ue cesen las contracciones uterinas" (osis m.-imaG 8 microgOmin" Sus ender la administracin si el 7PP ersiste con dosis m.-ima Si se logra la detencin del 7PP BU5 contracciones O +oraC$ continuar con la in#usin or 12 +oras$ disminuyendo gradualmente la dosis +asta 1 - 0$< microgOmin 1 am olla W 0$< mg Pre arar una solucin de <00 ml de suero glucosado al <V con 8 am ollas de #enoterol B2 mgO<00 mlC

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Administrar a 50 mlO+ora B2 microgOminC

S#lCa? 9" >aA&"!4

(OS4S (3 *A6GA < g B 8 am ollasC en 2<0 ml de suero glucosado al <V$ en 20 minutos 1 am olla W 1"2< grs (OS4S (3 MA2732*4O2

10 g B9am ollasC en <00 cc suero glucosado al <V 2 - 8 grs O+r$ de endiendo de la res uesta clnica y del monitoreo de to-icidad

MO247O64;A*4O2 (iuresis 6e#le'os osteotendineos =recuencia res iratoria Y50 mlO+r no deben abolirse 1< o m.s or minuto

24>3,3S SA2G)423OS 7era utico Arre#le-ia (e resin res iratoria < - 9 m3%O1 10 - 12 m3%O1 12 - 18 m3%O1

76A7AM4327O (3 427OD4*A*4O2 Gluconato de calcio 1 gramo 4">" en 5 minutos Bmonitori&ar arritmiasC

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E$al#a54<& laE ra? r4 "& l4L#49 a>&4<?45

3valuacin de muestra de li%uido amnitico Sens 7incin de Gram 6G! BY<0Omm5C GlucosaBU18 mgVC A8 A5 @1 3s ec @@ @< 91 >PP 99 <8 52 >P2 @A @A @@

C r?45 49"! !etametasona 12 mg 4"M$ re etir dosis en 28 +oras (e-ametasona A mg 4"M"$ cO12 +oras or cuatro veces 3dad gestacional desde 28 a 58 semanas Bincluye 6PMC Sin contraindicaciones 6e etir una dosis en una semana B re etir si PP inminente m.s de dos semanas a arte de Lltima dosisC

PRUEBA DE PARTO

4"

*once to" A" Se denomina as la observacin cuidadosa del traba'o de arto durante un cierto erodo de tiem o$ al e#ecto de determinar la osibilidad de la e- ulsin #etal or va vaginal" !" 3st. indicada es ecialmente en casos de ligera o moderada des ro orcin elvi#etal$ y uede e#ectuarse tanto en el arto es ont.neo como en el inducido" *ondiciones mnimas"

44"

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A" !" *" (" 3" =" 444"

Presentacin ce#.lica *uello uterino borrado con 2 cm o m.s de dilatacin" Membranas rotas" *ontractibilidad uterina adecuada" Anestesia de conduccin de re#erencia Monitori&acin #etal estricta"

4nter retacin de la rueba" A" ,a rueba se considerar. satis#actoria y$ or tanto$ se de'ar. roseguir el arto si la evolucin de la dilatacin y el descenso de la resentacin son rogresivos y adecuados al tiem o transcurrido" Se considera ra&onable la rogresin de 1 cm de dilatacin or +ora" !" ,a rueba se considerar. insatis#actoria$ y como consecuencia se cambiar. la va del arto$ si transcurridas 8 +oras de buena din.mica el rogreso no es satis#actorio" ,a misma decisin se ado tar. si$ en el curso de este la so de tiem o$ a arece una com licacin materno#etal %ue +aga desaconse'able la interru cin de la rueba"

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO /ETAL RC/

(3=424*4O23SG A" ,a de#inicin m.s ace tada de 6*= es cuando el eso de nacimiento se sitLa or deba'o del ercentil 10 ara la edad gestacional en una curva de crecimiento intrauterino seleccionada" 3stos se clasi#ican enG I I *onstitucionalG A%uel #eto con e- resin normal de su crecimiento" otencial de

6etardo del crecimientoG A%uel #eto con e- resin anormal B atolgicaC de su crecimiento"

(ebe considerarse tambin como retardo de crecimiento a a%uellos %ue ubic.ndose sobre el ercentil 10 resentan una detencin en su crecimiento en un eriodo ra&onable de observacin de m.s o menos 18 das" =63*)32*4AG

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*onsiderando el diagnstico en el eriodo neonatal se describe #recuencias %ue #luctLan entre el 5 y 10V de los nacimientos"" 3n la actualidad se em lea la curva ro uesta or la (ra" /ue& y recomendada or el Ministerio de Salud desde 1@@2" 3sta curva de crecimiento considera como #actor de correccin la talla y aridad materna y el se-o #etal" ,a #recuencia re ortada de P3G con este instrumento es del 11V" *OMP,4*A*4O23SG ,os estudios de seguimiento e#ectuados destacan la mayor incidencia de morbimortalidad erinatal en los #etos y neonatos con retardo del crecimiento intrauterino" Pueden dividirse en" 42M3(4A7ASG 7A6(4AS O S3*)3,ASG Par.lisis cerebral *onvulsiones 6etardo mental 6etardo del a rendi&a'e Alteraciones ondoestaturales Hi ertensin arterial crnica (iabetes Accidente vascular ence#alico" As#i-ia erinatal As iracin de meconio Policitemia Hi oglicemia e +i ocalcemia Hi otermia Hemorragia ulmonar y cerebral 7rastornos de coagulacin 3nterocolitis necroti&ante Mayor #recuencia de anomalas genticas 6iesgo de muerte sLbita del lactante

P6O2OS74*O POS72A7A, 3l ronostico individual del 6*4) est. en directa relacin conG la remature& etiologa del retardo de crecimiento Bin#ecciosa$ mal#ormacin etcC grado de deterioro de la unidad #eto lacentario

,os P3G constitucional y los 6*4) en recin nacidos de trmino con mnimos com romiso de la unidad #eto lacentario no muestran di#erencias signi#icativas con los recin nacidos adecuados a la edad gestacional"

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*,AS4=4*A*4O2 Se describen dos ti os de 6*4) B4 y 44C" 7i o 4 G Preco& simtrico o ro orcionado$ en el %ue se incluye los normales o constitucionales y los atolgicos secundarios a in#ecciones vrales$ drogas o cromosomo atas"

7i o 44G 7ardo asimtrico o des ro orcionado$ %ue es el mas #recuente$ relacionado con +i o-emia crnica" 3l 6*4) ti o 4 su one un com romiso reco& del crecimiento %ue se traduce en a#ectar el eso$ la talla" y el ermetro craneano" 3l 6*4) ti o 44 su one un com romiso osterior a las 2E semanas$ en el momento de mayor incremento onderal" 374O,OG4A ,a etiologa del 6*4) es multi#actorial" Se +an reconocido #actores de riesgo maternos$ #etales y ovulares" (os tercios de los 6*4) ocurren en embara&adas %ue resentan #actores de riesgos ara esa atologa"

(4AG2OS74*O 3l diagnstico de 6*4) se basa en el conocimiento e-acto de la edad gestacional" 1"*,424*A Altura uterina 3s el mtodo m.s r. idamente accesible ara evaluar el crecimiento #etal$ aun%ue re resenta ba'a sensibilidad$ lo im ortante es el seguimiento en la curva de altura uterina" 3n general si la altura uterina est. or deba'o del 10 en una curva de altura uterinaOedad gestacional debe lantearse el diagnostico de 6*4)" 3stimacin clnica del eso #etal 3n ro#esionales e- erimentados tiene buena correlacin con el eso 3stimacin clnica del li%uido amnitico neonatal"

144

2"-

Pruebas de con#irmacin del 6*4) B(iagnsticoC

Son rueba de mayor costo y com le'idad$ destinadas a certi#icar o destacar la sos ec+a clnica de 6*4)" aC"- ),76ASO2OG6A=4A ,a sensibilidad comunicada ara los di#erentes ar.metros ecogr.#icos es de AEV" 7odas las mediciones de enden sobre la base del conocimiento de la edad gestacional" (iversos son los ar.metros utili&ados$ sin embargo se recomiendanG estimacin del eso #etal ermetro abdominal relaciones %ue ermiten evaluar la simetra o asimetra de crecimiento *ircun#erencia craneanaOcircun#erencia abdominal B**O*AC" =emur Oabdomen" B,=O*AC estimacin del l%uido amnitico

Medir bolsillo longitudinalmente y er endicular al transductor" *onsiderado de ba'a sensibilidad y alta es eci#icidad" M.s %ue rueba de diagnstico$ se considera como rueba de evaluacin de la unidad #eto- lacentaria" 3s recomendable valerse del 4,A de P+elan y utili&ar un valor < cm como nivel de corte ara oligoamnios" evaluacin de la mor#ologa #etal

3s de muc+a im ortancia la evaluacin sistem.tica de la anatoma #etal" ,a ausencia de mal#ormaciones en resencia de un #eto P3G$ +ace m.s robable %ue se trate de un P3G constitucional bC"(OPP,36

Permitir el estudio de la circulacin Ltero- lacentario y #etal" ,as e- eriencias con (o ler en la arteria umbilical #etal se correlacionan me'or con el diagnstico de su#rimiento #etal intra arto y con la morbilidad neonatal$ de a+ %ue su utili&acin m.-ima sea la de seleccionar #etos %ue re%uieran monitori&acin antenatal intensiva y de evaluar el momento o timo de interru cin del #eto con retardo del crecimiento" cC"*O6(O*3273S4S

145

Procedimiento invasivo %ue #undamentalmente ermite el estudio del 6*4) severo y de inico reco&$ %ue res onde a etiologa in#ecciosa y en#ermedades genticas" 2o se 'usti#ica ara evaluar la condicin acido-base #etal" MANE1O *3674=4*A6 ,A 3(A( G3S7A*4O2A,

3l me'or ar.metro clnico lo contituye la amenorrea" *uando esta es desconocida o im recisa$ la ultrasonogra#a es el mtodo mas e-acto ara determinarla" 3n el rimer trmestre$ utili&ar longitud ce#alo nalgas 3n el segundo y tercer trimestre$ utili&ar (!P$ longitud de #emur" PA*43273S *O2 3M!A6A;O (3 3(A( G3S7A*4O2A, ()(OSA I I I I I I I ,a duda se lantea con estimacin de eso #etal menor o igual a 2<00 gramos" Puede corres onda a un #eto rematuro A3G$ de trmino P3G" 3n estos casos es im ortante considerarG ro orcionalidadG ,=O*A$ **O*A mor#ologa cantidad de l%uido amnitico caractersticas lacentarias #lu'ometra do ler amniocentesisG estudio de madure& #etal" reevaluar biometra Bcada 2 semanasC"

PA*43273S *O2 (4AG2OS74*O (3 6*4) *O2=46MA(O 3l mane'o debe considerar

1"-

*ontrol y mane'o de los #actores redis onentes Adecuado control de atologas mdicas como sindrome +i ertensivo del embara&o$ diabetes con com romiso vascular$ anemia y otras" A'uste nutricional en madres de ba'o eso o con incremento insu#iciente" 3liminacin de +.bitos inadecuados como tabaco y alco+ol"

146

*onsiderar el re oso como medida tendiente a me'orar el #lu'o Ltero lacentario" 3valuacin de la unidad #eto lacentaria *lnicaG monitori&acin de movimientos #etales y evaluacin al atoria del l%uido amnitico" 3cogra#icaG evaluacin seriada del crecimiento #etal$ l%uido amnitico y bio#sico #etal" 3valuacin del l%uido amniticoG a travs de Amniosco a cuando las condiciones cervicales lo ermitan y la edad gestacional es mayor de 5A semanas" Amniocentesis cuando se desea con#irmar madure& ulmonar ara lani#icar interru cin 3valuacin #uncionalG #lu'ometra do ler er#il bio#isico monitori&acin electrnicaG registro basal no estresante" er#il

2"-

5"-

*riterios de +os itali&acin ausencia de crecimiento #etal en 2 e-amenes ultrasonogr.#icos se arados or dos semanas" #eto creciendo ba'o ercentil <" oligoamnios ultrasonogr.#ico Bbolsillo menor a 2 cmC atologa materna %ue condiciona +os itali&acin edad gestacional mayor o igual a 5E semanas$ en los %ue se +a descartado un #eto simtrico constitucional"

8"-

*riterios de interru cin del embara&o

3mbara&o de trminoG mayor o igual de 5E semanas 3n caso de #eto simtrico constitucional odra ado tarse una conducta m.s es ectante si la unidad lacentaria est. indemne y e-isten malas condiciones obsttricas ara la interru cin" 4m ortante rol de la #lu'ometra do ler"

3mbara&o de retrmino"

147

I detencin del crecimientoG 3n embara&o mayor de 52 semanas debe com robarse la madure& ulmonar #etal" 3n el caso de inmadure& bio%umica$ inducir con corticoides e interrum ir a las 89 +oras" I com romiso de la unidad #eto lacentaria do ler con #lu'o diastlico ausente o reverso en arteria umbilical" test de tolerancia a las contracciones ositivo er#il bio#sico alterado BUAO10C oligoamnios absoluto I <"atologa materna %ue condicione interru cin

3leccin de la va de arto y mane'o intra arto

2o e-istiendo contraindicacin ara el arto vaginal$ con evaluacin de la unidad #eto lacentaria normal$ aLn con condiciones obsttricas des#avorables$ uede reali&arse induccin del traba'o de arto" 3n el intra arto considerar monitori&acin ermanente de la #recuencia cardiaca #etal " atencin ro#esional del arto recurso neonatolgico

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

I&?r 9#554<& ,a rotura rematura de membranas B6PMC ocurre con una #recuencia romedio de un 10V" )n 90V de los casos ocurre des us de las 5E semanas B6PM de trminoC$ en tanto %ue el 20V restante se resenta en embara&os de retrmino" 3ste Lltimo gru o contribuye con m.s de un <0V de los casos de artos rematuros es ont.neos y roduce un im ortante im acto en la morbi-mortalidad neonatal$ atribuyndosele un 10V del total de las muertes erinatales" ,a 6PM tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna$ debido a un signi#icativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clnica e in#eccin uer eral" D"C4&454 &"!

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aC 6PM" Se de#ine como la rotura de la membrana corioamnitica antes del inicio del traba'o de arto" bC Perodo de latencia es el tiem o %ue transcurre entre la rotura de membranas y el inicio del traba'o de arto" cC *orioamnionitis o in#eccin ovular clnica" Se de#ine como la resencia de #iebre BY 59 grados a-ilarC asociada a dos o m.s de los siguientes signos y sntomasG sensibilidad uterina$ descarga turbia o de mal olor or el ori#icio cervical e-terno$ ta%uicardia #etal$ ta%uicardia materna$ o leucocitosis materna BY 1<"000 celOmm5C" dC 4nvasin microbiana de la cavidad amnitica" 7ambin denominada in#eccin intraamnitica$ se re#iere a la resencia de un cultivo ositivo en l%uido amnitico sin %ue se acom aPe del cuadro clnico descrito en BcC" Puede diagnosticarse en #orma indirecta a travs de un estudio cito%umico del l%uido amnitico Bver m.s adelanteC" eC 6otura alta de las membranas" Se re#iere a una condicin mal de#inida en la %ue e-iste rdida de l%uido amnitico or el ori#icio cervical e-terno$ ero es osible observar o al ar el olo in#erior del saco ovular y$ con #recuencia$ el e-amen sonogr.#ico del com artimento in#erior del Ltero Bsobre el ori#icio cervical internoC contiene un volumen normal de l%uido amnitico" (i#cil de di#erenciar de la rotura de una bolsa amniocorial" #C 7a onamiento es ont.neo de las membranas rotas" 3s la interru cin del #lu'o de l%uido amnitico or el ori#icio cervical e-terno asociado a un volumen normal de l%uido amnitico" 3s muy in#recuente$ ero se asocia a un buen ronstico materno y erinatal" D4aA&<!?45 3l diagnstico de la 6PM es +abitualmente sencillo" ,a aciente uede relatar una +istoria t ica de rdida sLbita$ abundante e incontenible de l%uido trans arente con olor a cloro or los genitales" 3sta +istoria es generalmente corroborada or el e-amen #sico obsttrico %ue$ luego de estimar la edad gestacional y com robar vitalidad #etal$ debe seguir la siguiente secuenciaG 1" 2o reali&ar tacto vaginal en sala de ingreso" 2" 3-amen de genitales e-ternosG uede observarse una cantidad variable de l%uido amnitico escurriendo en #orma es ont.nea$ luego de una maniobra de >alsalva o la movili&acin del olo #etal %ue ocu a la elvis materna" 5" 3s eculosco aG ermite observar el escurrimiento de una cantidad variable de l%uido amnitico or el ori#icio cervical e-terno del cuello uterino con o sin las maniobras re#eridas reviamente" ,a resencia de este signo +ace innecesaria la utili&acin de otros e-.menes de laboratorio destinados a establecer el diagnstico de 6PM" ,a es eculosco a debe a rovec+arse ara estimar el grado de dilatacin cervical y la toma de muestras vaginales ara cultivos y tincin de Gram" 8" 7est de la cristali&acinG se obtiene a artir de una muestra de #ondo de saco vaginal %ue se de'a secar sobre un ortaob'eto" Al microsco io se observa una arbori&acin Ben +o'as de +elec+oC caracterstica del l%uido amnitico" 3l meconio #luido y cantidades discretas de sangre no modi#ican la ositividad del test$ cuya sensibilidad alcan&a al @0V$ con una tasa de #alsos ositivos de < a 10V$ generalmente atribuibles a la resencia de semen o mucus cervical en la muestra" 3l test es Ltil a cual%uier edad gestacional" <" 7est de nitra&ina B HCG se basa en el vira'e en el color Ba a&ulC %ue su#re una cinta reactiva de nitra&ina cuando es e- uesta a un H mayor de A" 3l H normal de la vagina durante el embara&o es de 8 a <"<$ mientras %ue el l%uido amnitico tiene

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normalmente un H de E a E"<" Aun%ue el test tiene una sensibilidad de alrededor de @0V$ sus #alsos ositivos ueden alcan&ar a un 20V y son la consecuencia de contaminacin con orina alcalina$ semen$ sangre$ mucus cervical$ soluciones antis ticas$ gel ara ultrasonido y la resencia de vaginosis bacteriana" A" (eteccin de clulas naran'as" 3l test se reali&a me&clando 1 gota de l%uido obtenido desde el #ondo de saco con una gota de a&ul de 2ilo" ,a observacin al microsco io ermite observar clulas descamadas de la iel #etal$ las %ue se tiPen de color naran'a" 2o se recomienda su utili&acin ara el diagnstico de la 6PM antes de las 5E semanas" E" )ltrasonido obsttrico" ,a observacin de un volumen de l%uido amnitico reducido a oya el diagnstico de 6PM cuyo la +istoria de la aciente es sugerente" Sin embargo$ deben descartarse otras causas asociadas a oligoamnios tales como la restriccin del crecimiento #etal y mal#ormaciones del tracto urinario Bagenesia o dis lasia renal #etal bilateral y la v.lvula uretral osterior en #etos masculinosC" 9" Otros mtodos diagnsticos" 3n algunos casos e-ce cionales es Ltil recurrir a la inyeccin intra-amnitica de 4ndigo carmn o A&ul de 3vans$ asociado a la resencia de un tam n vaginal estril ara documentar el escurrimiento de la tincin +acia el tracto genital in#erior" D4aA&<!?45 94C"r"&54al >arias condiciones ueden tener una resentacin clnica diagnsticos di#erenciales m.s #recuentes son 1" leucorrea 2" incontinencia de orina 5" eliminacin del ta n mucoso" ,a entrevista con la aciente y el e-amen clnico resuelven la duda diagnstica en la gran mayora de los casos " Otras causas raras de rdida de l%uido or vagina son la rotura de una bolsa amniocorial Bl%uido entre el amnios y el corion$ generalmente asociado con algLn grado de actividad uterina reviaC$ la +idrorrea decidual Bsecrecin citrina con o sin sangre$ derivada de la degeneracin de la decidua re#le'a durante su #usin con la decidua arietal$ +acia las 12-19 semanas de embara&oC$ la rotura de un %uiste vaginal y el suero roveniente de sangre coagulada en acientes con metrorragia" Ma&"J A"&"ral 9" la RPM 3l ob'etivo %ue rimariamente debe gobernar el mane'o de acientes con 6PM es la obtencin de un balance ra&onable entre sus dos com licaciones m.s im ortantesG la remature& y la in#eccin erinatal y materna" 3ste balance se modela a artir de las siguientes de#inicionesG 1" 2" 5" 8" <" A" e7iene realmente la aciente sus membranas rotasc e*u.l es la edad gestacionalc e*u.l es la condicin #etalc e3-iste traba'o de artoc e3-iste corioamnionitis clnicac e3-iste metrorragiac arecida a la 6PM" ,os

1" 3l riesgo de iatrogenia asociado a un diagnstico incorrecto de 6PM es de tal magnitud %ue el traba'o diagnstico debe ser el rimer gran es#uer&o del clnico" ,as acientes

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2"

5"

8"

<" A"

con sos ec+a de 6PM deben +os itali&arse con indicacin de deambular con un a sito genital or 28-89 +oras" 3ste erodo es +abitualmente su#iciente ara demostrar la reanudacin de la rdida de l%uido en acientes con membranas rotas" ,as acientes %ue no muestran evidencia de rdida de l%uido y tienen un volumen normal de l%uido amnitico en el e-amen sonogr.#ico ueden ser dadas de alta" Por el contrario$ las acientes con +istoria sugerente de rdida de #luido amnitico or genitales y oligoamnios$ deben ser mane'adas con el diagnstico de 6PM aLn cuando no +aya evidencia actual de esca e de l%uido or vagina" )na ve& con#irmado el diagnstico de 6PM$ el tacto vaginal %ueda roscrito y relegado slo a a%uellos casos %ue re%uieren valoracin de las condiciones cervicales luego de +aberse iniciado el traba'o de arto" )na correcta estimacin de la edad gestacional es crucial ara mane'ar adecuadamente a acientes con 6PM" 3l mane'o de la 6PM es radicalmente distinto de endiendo de si ocurre antes o des us de las 58 semanas com letas" A%uellas acientes con embara&os del tercer trimestre ero con edad gestacional dudosa deben ser sometidas a una amniocentesis con el #in de valorar la madure& ulmonar #etal Bver m.s adelanteC" Si este e-amen no uede reali&arse$ una estimacin de eso #etal de m.s de 2"900 gramos Bel e%uivalente al ercentil @0 a las 58-5< semanas en nuestro medioC re resenta un valor o eracional ra&onable sobre el cual las com licaciones asociadas a remature& a arecen con una incidencia menor al <V" ,a con#irmacin de situacin crtica de un #eto viable es indicacin de interru cin del embara&o" 3ste diagnstico se reali&a con la ayuda de la monitori&acin de la #recuencia cardaca Bmanual y electrnicaC el er#il bio#sico #etal y el (o ler umbilical$ des us de las 2<-2A semanas de gestacin o estimacin de eso #etal mayor de E00 gr" 3stos criterios o eracionales ueden su#rir modi#icaciones de acuerdo a normas de mane'o locales" ,a a aricin de traba'o de arto re resenta el unto #inal de la evolucin natural de la 6PM y no debe someterse a tratamiento tocoltico salvo raras e-ce ciones " 3n acientes con 6PM de retrmino$ el traba'o de arto se asocia #recuentemente una in#eccin intra-amnitica y no res onde al tratamiento tocoltico" 3l diagnstico de corioamnionitis clnica debe +acer lantear la interru cin del embara&o en un la&o no mayor a las A-12 +oras" ,a resencia de metrorragia debe +acer sos ec+ar la coe-istencia de lacenta revia$ des rendimiento rematuro de lacenta normoinserta o in#eccin intra-amnitica$ todas condiciones %ue im onen un ronstico reservado y ueden re%uerir de la interru cin del embara&o" Por otro lado$ debe recordarse %ue la metrorragia del segundo y tercer trimestre uede ser la Lnica mani#estacin inicial de una rotura de membranas"

Ma&"J 9" la @a54"&?" 5 & RPM 2702= !">a&a! 3l tratamiento de la aciente con 6PM 58-5< semanas es la +os itali&acin e interru cin del embara&o en un la&o no su erior a los 5 das" (ebe indicarse re oso$ control de signos vitales maternos cada A +oras$ evaluacin diaria de la unidad #eto lacentaria y e-.menes de laboratorio B+ematocrito y recuento de leucocitos o +emograma$ muestras cervicovaginalesC" ,as decisiones m.s im ortantes se discuten a continuacin" aC Momento de la interru cin del embara&o" )n E0V de las acientes con 6PM de trmino estar. en traba'o de arto es ont.neo dentro de las 28 +oras de +aber roto las membranas$ mientras %ue un @0V lo +ar. dentro de las E2 +oras"

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1" ,a ces.rea %ueda reservada ara los casos con indicaciones obsttricas +abituales" 2" ,as acientes sin traba'o de arto %ue sean tributarias de interru cin del embara&o mediante induccin del arto ser.n mane'adas con induccin inmediata del arto" ,a recomendacin de inducir el arto al ingreso de las acientes se basa en un metaan.lisis reciente y un gran estudio randomi&ado$ los cuales muestran %ue la utili&acin de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de corioamnionitis clnica sin %ue aumente la tasa de ces.reas" Otros mtodos de induccin son la induccin di#erida Bo mane'o e- ectanteC en el cual las acientes %ue no inician su traba'o de arto en #orma es ont.nea Ba las 89-E2 +orasC son inducidas y la induccin di#erencial$ %ue se basa en la resencia de #actores de riesgo de in#eccin ara inducir ronta o di#eridamente a una aciente$ de manera %ue a%uellas con dic+os #actores de riesgo B or e'em lo$ oligoamnios o una clara in#eccin cervicovaginalC son inducidas inmediatamente$ en tanto %ue las restantes se mane'an en #orma e- ectante" bC Mtodo de interru cin del embara&o 3l e-amen meta-analtico de estudios %ue com aran la utili&acin de ocitocina endovenosa vs" el uso de rostaglandinas no demuestra una clara venta'a del uno sobre el otro en acientes con 6PM" >arios estudios recientes sugieren %ue el uso de miso rostol oral o intravaginal es un mtodo e#ica& y de ba'o costo ara inducir el traba'o de arto" Sin embargo$ esta modalidad aLn se encuentra en #ase de estudio$ or lo %ue se recomienda seguir utili&ando la induccin ocitcica +asta %ue e-ista su#iciente evidencia de %ue el miso rostol es un mtodo de induccin am liamente seguro Bver mtodos de induccin del arto ara detalles acerca de la administracin endovenosa de ocitocinaC" cC Pro#ila-is antibitica intra arto ara la se sis neonatal or estre tococo del gru o ! )n 10-20V de nuestra oblacin embara&ada es ortadora del estre tococo gru o ! en el tracto genital o gastrointestinal in#erior" ,a se sis neonatal or estre tococo del gru o ! BStre tococcus agalactiaeC es una de las causas m.s #recuentes de morbilidad y mortalidad en recin nacidos a trmino" ,a elevada letalidad del cuadro B10V-20VC +a im ulsado a organismos de salud Lblica a ro oner diversas estrategias de revencin" ,a m.s reciente sugiere %ue debe administrarse ro#ila-is antibitica con enicilina o am icilina endovenosa Bver es%uemaC en las siguientes circunstanciasG 1" =iebre 59 o * durante el traba'o de arto 2" Membranas rotas or m.s de 1A-19 +oras 5" Antecedentes de recin nacido a#ectado or en#ermedad erinatal or estre tococo gru o ! 8" !acteriuria or estre tococo gru o ! en el embara&o actual <" *ultivo erineal o vaginal ositivo ara estre tococo gru o ! en las Lltimas 8-A semanas Ma&"J 9" la @a54"&?" 5 & RPM R 2702= !">a&a! ,a aciente con 6PM U 58-5< semanas tiene indicacin de +os itali&acin ara guardar re oso$ identi#icar reco&mente algunos signos asociados a morbilidad in#ecciosa$ vigilar estrec+amente la unidad #eto lacentaria y la a aricin de com licaciones asociadas y o#recer la interru cin del embara&o en el momento o ortuno"

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M3(4(AS G3236A,3S ,as indicaciones generales ara acientes con 6PM de retrmino incluyenG 1" 2" 5" 8" <" 6e oso en cama A sito genital *ontrol de signos vitales maternos cada A-9 +oras$ es ecialmente ulso y tem eratura *ontrol obsttrico cada A-9 +oras" 3valuacin eridica de signos de in#eccin y de la unidad #eto lacentaria Bver m.s adelanteC" 3n#ati&ar e-amen de la #recuencia cardaca #etal$ din.mica uterina$ sensibilidad a la al acin del Ltero y observacin del a sito genital ara observar color y olor de la amniorrea"

427366)P*4O2 (3, 3M!A6A;O ,as siguientes son circunstancias %ue im iden la instalacin o la rolongacin del mane'o e- ectante en acientes con 6PM de retrminoG 1" 2. 5" 8" <" A" E" 9" @" Muerte #etal 3dad gestacional segura 5< semanas *orioamnionitis clnica *on#irmacin bio%umica de madure& ulmonar #etal con #eto Y 52 semanas y estimacin de eso #etal Y 2"000 gramos 4n#eccin intra-amnitica asintom.tica demostrada$ con #eto Y 51-52 semanas (eterioro de la unidad #eto- lacentaria Mal#ormacin #etal incom atible con la vida Metrorragia %ue sugiera la resencia de un (PP24 3n#ermedad materna o #etal %ue se bene#icie de la interru cin del embara&o

,as acientes restantes son tributarias de un mane'o conservador$ el %ue incluye varias o todas las acciones delineadas en los siguientes .rra#os" MA23/O 3DP3*7A273 aC 3-.menes al ingreso 1" *ultivos vaginales y sedimentoOcultivo de orina" 7omar cultivos ara estre tococo desde el tercio in#erior de vagina y ori#icio anal" *onsiderar cultivo ara gonococo" 3valuar la resencia de vaginosis bacteriana con e-amen clnico$ rueba de SOH$ Gram y recuento de leucocitos olimor#onucleares al #resco" 7omar sedimento de orina y urocultivo"

,a resencia de un cultivo ositivo a estre tococo ! tiene indicacin de ro#ila-is antibitica intra arto" ,a %uimio ro#ila-is intra arto ara en#ermedad neonatal or estre tococo gru o ! se reali&a con uno de los siguientes es%uemasG Penicilina G$ 8-< millones ) ev de carga$ luego 2 millones ev cada 8 +oras +asta el arto" Am icilina$ 2 gramos ev de carga$ luego 1 gr ev cada 8 +oras +asta el arto"

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3ritromicina <00 mg ev cada A +oras +asta el arto" *lindamicina @00 mg ev cada 9 +oras +asta el arto"

Si al momento del arto la aciente est. recibiendo antibioticotera ia con uno de estos agentes or otra ra&n B or e'em lo$ ro#ila-is de in#eccin intra-amniticaC$ no se re%uieren antibiticos adicionales" 3n acientes %ue inician traba'o de arto una ve& %ue se +a com letado dic+a ro#ila-is antibitica$ aconse'amos re etir la ro#ila-is anti-estre toccica durante el intra arto$ dada la #recuente recoloni&acin de acientes %ue +an sus endido el uso de antibiticos B+asta E0VC" 2" 6ecuento de blancos y rotena * reactiva en sangre materna )n recuento de leucocitos en sangre Y 1<$000 blancos or mm 5 o una clara tendencia a la elevacin$ debe des ertar la sos ec+a de una osible in#eccin intra-amnitica" Similar inter retacin debe darse a un incremento de la rotena * reactiva o la velocidad de sedimentacin globular" 3n general$ estos tests en sangre eri#rica deben usarse en con'unto con otros %ue aumenten su ca acidad redictiva y en ningLn caso deben ser la Lnica +erramienta clnica ara decidir la interru cin del embara&o" 5" )ltrasonido erinatal ,a r.ctica rutinaria de la ecogra#a erinatal en acientes con 6PM de retrmino contribuye ro orcionando la siguiente in#ormacinG 1" 2" 5" 8" <" A" E" >eri#icar la edad gestacional$ vitalidad y resentacin #etal A oyo al diagnstico de 6PM al constatar la resencia de oligoamnios (iagnstico de mal#ormaciones incom atibles con la vida >aloracin del er#il bio#sico #etal (eterminar la locali&acin lacentaria Gua sonogr.#ica ara reali&ar amniocentesis 3valuacin del riesgo de arto inminente mediante el e-amen sonogr.#ico del cuello uterino"

8" Amniocentesis ,a amniocentesis debe racticarse en toda aciente con sos ec+a de in#eccin intrauterina B resentacin aislada de #iebre$ ta%uicardia materna$ elevacin del recuento de blancos$ P*6$ etc"C" ,as tasas de -ito de la amniocentesis en acientes con 6PM #luctLan entre el <1 y el @AV$ de endiendo de los criterios de seleccin de casos y de la e- eriencia de los o eradores" 3l ob'etivo rinci al de la amniocentesis en acientes con 6PM de retrmino esG 1" 4denti#icar a la aciente ortadora de una in#eccin intrauterina" 2" >alorar la resencia de madure& ulmonar #etal or medio de la identi#icacin de #os#atidilglicerol$ la relacin lecitinaOes#ingomielina o el test de *lements" A>&4 5"&?"!4! " 4&C"554<& 4&?ra#?"r4&a- ,a resencia de un cultivo ositivo en l%uido amnitico se asocia a un incremento signi#icativo en la morbilidad materna Bcorioamnionitis clnica y #iebre uer eralC y neonatal Bse sis neonatal y com licaciones derivadas de la remature&C" ,a demostracin de signos sugerentes de in#eccin

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intrauterina re o intra arto se correlacionan con un aumento signi#icativo en la a aricin de leucomalacia eriventricular y ar.lisis cerebral" 3stas relaciones clnicas y e idemiolgicas con#irman la conveniencia de conocer Bo al menos estimar ra&onablementeC el estado microbiolgico de la cavidad uterina" 3n ra&n de la obligada es era de 89 o m.s +oras %ue signi#ica la utili&acin del cultivo de l%uido amnitico$ ueden utili&arse tests r. idos" ,a tincin de Gram es el m.s re resentativo de estos e-.menes$ con una e-celente es eci#icidad y valor redictivo ositivo Bmayor al @0VC$ aun%ue osee una sensibilidad limitada Bdebido a su inca acidad ara identi#icar mico lasmasC" 3l recuento de leucocitos en l%uido amnitico Bmayor a <0 clulas or mm5C tiene una sensibilidad su erior a la del Gram$ ero su es eci#icidad y valor redictivo ositivo #luctLan entre el A<V y 9<V" ,a concentracin de glucosa en l%uido amnitico menor a 10 mgV tiene ndices diagnsticos %ue oscilan entre el << y el E<V" 3l estudio de algunas cito%uinas en l%uido amnitico BinterleuRinas A y 9$ es ecialmenteC +a ermitido am liar el re ertorio de tests otencialmente dis onibles ara estimar el riesgo de in#eccin intra-amnitica y arto inminente$ ero aLn no se utili&an clnicamente" A>&4 5"&?"!4! B >a9#r"I @#l> &ar C"?al- 3l sndrome de di#icultad res iratoria es la com licacin m.s #recuente del recin nacido de madres con 6PM de retrmino" Por ello$ el rinci io general %ue rige el mane'o de las acientes con 6PM de retrmino es la rolongacin del embara&o +asta las 58-5< semanas de embara&o" Sugerimos no racticar estudios de madure& ulmonar antes de las 51-52 semanas$ ya %ue aLn en resencia de madure& ulmonar es re#erible mane'ar e- ectantemente el embara&o +asta al menos las 52 semanas Bo eso #etal su erior a los 2"000 gramosC$ en ausencia de otras com licaciones" ,a determinacin de la madure& ulmonar #etal uede reali&arse en el l%uido amnitico acumulado en vagina o a%ul obtenido mediante amniocentesis transabdominal" ,os mtodos m.s #recuentemente utili&ados son la determinacin del #os#atidilglicerol BausenteO resenteC$ la relacin lecitina es#ingomielina BY 2C y el test de *lements B ositivoC" ,os dos Lltimos slo ueden racticarse en l%uido amnitico obtenido or va transabdominal y no deben reali&arse en resencia de meconio o sangre" A>&4 5"&?"!4! B >a&"J 5l%&45 - Si +ay invasin microbiana de la cavidad amnitica sin corioamnionitis clnica$ sugerimos seguir el siguiente lanG 50 semanasG administrar antibiticos en modalidad tera uticaG endovenosos - < das$ luego oral +asta com letar 10 das" ,os es%uemas recomendados se describen en la seccin corres ondiente a *orioamnionitis *lnica" Agregar 3ritromicina 3> <00 mg cada A +oras a cual%uiera de los es%uemas all descritos" Modi#icar es%uema antibitico segLn grmenes aislados en cultivo" *om robar %ue +a +abido erradicacin de la in#eccin 5 das des us de terminado el tratamiento" Si la in#eccin intra-amnitica ersiste$ considere la interru cin del embara&o o la administracin de una segunda lnea antibitica si aLn est. ba'o las 50 semanas" 4nterrum a sin demora si a arecen signos clnicos de#initivos de corioamnionitis clnica o e-iste deterioro #etal" Aun%ue en la ma yora de los casos la in#eccin ersiste luego del tratamiento antibitico$ +ay e- eriencia de varias comunicaciones de casos %ue +an tratado in#ecciones intrauterinas en #orma e-itosa" Y 50 semanas" *onsiderar la interru cin del embara&o" Administrar antibiticos en modalidad tera utica" Se recomienda interrum ir siem re des us de las 52

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semanas" 3ntre las 50 y las 52 es osible %ue el #eto se bene#icie de un curso corticoidal de 28-89 +oras$ ero los casos deben evaluarse individualmente" Si la aciente es ortadora de un (4)$ oberve la muestra de l%uido amnitico al #resco y solicite la bLs%ueda de +ongos en el Gram" 3stos microorganismos %uedan #uera de la cobertura ro orcionada or los es%uemas antibiticos +abituales" 3n estos casos recomendamos la adicin de #lucona&ol endovenoso en dosis de 800 mg diarios"

Si +ay madure& ulmonarG 52 semanasG interrum a el embara&o or la va m.s e- edita con eso #etal estimado mayor de 2"000 gr" U 52 semanasG no es necesario interrum ir si no +ay in#eccin intra-amnitica u otros #actores de riesgo"

bC Administracin sistmica de antibiticos ,a evidencia actual sugiere %ue la administracin rutinaria de antibiticos en acientes con 6PM de retrmino est. asociada conG 1" una rolongacin signi#icativa del erodo de latencia B8-E dasC 2" una reduccin en la incidencia de morbilidad in#ecciosa materna Bcorioamnionitis clnica y endometritis uer eralC 5" una reduccin en la incidencia de distrs res iratorio #etal$ se sis neonatal$ neumonia$ +emorragia intraventricular y enterocolitis necroti&ante" 3-isten varios conce tos relevantes en relacin al uso de tera ia antibitica en acientes con 6PM de retrminoG 1" ,os antibiticos utili&ados m.s #recuentemente son las enicilinas Bam icilina$ amo-icilina$ am icilina-sulbactamC$ eritromicina$ ce#alos orinas Bce#a&olina$ ce#o-itinaC gentamicina y clindamicina" 2" *ual%uiera sea la combinacin antibitica$ sta debe incluir un agente activo contra el estre tococo del gru o ! B or e'em lo$ enicilinas$ ce#alos orinas$ clindamicina y eritromicinaC y un agente activo contra los mico lasmas BeritromicinasC" 5" ,a administracin endovenosa or al menos 89 +oras$ seguida de tera ia oral arece ser su erior a la administracin oral sim le" 3l tratamiento total debe rolongarse or E das" 8" ,os antibiticos ro#il.cticos deben administrarse aLn si la amniocentesis no demuestra signos de in#eccin intra-amnitica" (e +ec+o$ el gru o con in#ecciones cervicovaginales B osiblemente coridecidualesC sin in#eccin intra-amnitica es el m.s bene#iciado con la tera ia antibitica" <" 3l es%uema sugerido se describe a continuacinG *omen&ar con la administracin endovenosa de am icilina 1-2 gramos ev cada A +oras X eritromicina <00 mg oral cada A +oras" ,uego de 89 +oras de tratamiento endovenoso$ seguir con un rgimen oral de am icilina <00 mg cada A +oras y eritromicina <00 mg cada 9 +oras +asta com letar E das" 3n acientes admitidas con traba'o de arto$ el rgimen uede consistir slo en la administracin de %uimio ro#ila-is intra arto ara en#ermedad neonatal or estre tococo del gru o !$ a menos %ue e-ista un cultivo vaginal negativo reciente

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BLltimas 8 semanasC" 6ecordar %ue las acientes con antecedentes de in#ecciones urinarias or estre tococo gru o ! y se sis neonatal deben recibir ro#ila-is con enicilina aLn cuando tengan un cultivo negativo reciente" Otros es%uemas con #undamento microbiolgico son los siguientesG - *lindamicina X Gentamicina - *lindamicina X *e#alos orinas - Penicilina X *loram#enicol X Gentamicina cC Administracin de ro#ila-is esteroidal ara el distrs res iratorio neonatal" A ra& de stas y otras discre ancias di#ciles de resolver con un estudio multicntrico de corta duracin$ el 2ational 4nstitutes o# Healt+ convoc a una reunin de consenso en la %ue se establecieron los siguientes conce tos o erativos ara casos de 6PM de retrminoG 1" ,a administracin de corticoides se recomienda entre las 28 y las 52]58 semanas" 2" ,a ra&a$ se-o o dis onibilidad de sur#actante no debe alterar la decisin de administrar corticoides" 5" 3l rgimen de eleccin es similar a a%uel usado en acientes con traba'o de arto rematuro y membranas intactasG betametasona 12 mg 4M re etidos a las 28 +oras o de-ametasona A mg 4M cada 12 +oras - 8 veces" 8" ,os corticoides ueden utili&arse aLn cuando se resuma %ue el arto ocurrir. antes de las 28 +oras de administrados" dC Administracin de tocolticos ,as acientes con 6PM %ue ingresan con traba'o de arto o %ue lo inician luego de +aber ermanecido en %uiescencia uterina est.n #recuentemente a#ectadas or una in#eccin intraamnitica" 3sta observacin sumada al +ec+o %ue los tocolticos no modi#ican sustancialmente el resultado erinatal y %ue su uso rolongado uede incluso estar asociado con un aumento en la morbilidad in#ecciosa materna y neonatal$ nos +ace desaconse'ar su uso rutinario en acientes con 6PM de retrmino" Sin embargo$ en casos seleccionados de acientes con 6PM de retrmino revio a las 29 semanas %ue ingresen con traba'o de arto inicial y con una amniocentesis %ue demuestre ausencia de in#eccin intra-amnitica$ un curso tocoltico endovenoso corto reali&ado en camino a O en el nivel terciario Bmenor a 89 +rsC es un es#uer&o clnicamente ra&onable ara rolongar el embara&o y lograr la e- osicin del #eto a tera ia esteroidal concomitante" eC Mane'o de las com licaciones de la 6PM de retrmino C r4 a>&4 &4?4! 5l%&45a.- >er norma de in#eccin ovular D"!@r"&94>4"&? @r">a?#r 9" @la5"&?a & r> 4&!"r?a ,DPPNI.. ,a incidencia de (PP24 es de alrededor de un <V de los casos de 6PM de retrmino" 3l mecanismo etio atognico de esta asociacin no est. aclarado" 3l (PP24 cl.sico est. #uertemente asociado a muerte #etal y coagulo ata materna$ or lo %ue el embara&o debe interrum irse or la va m.s e- edita" A!C4P4a @"r4&a?al. >arias condiciones asociadas a la 6PM de retrmino ueden e- licar el aumento en la incidencia de as#i-ia erinatalG in#eccin #etal$ rola so de cordn$ #unisitis$ des rendimiento lacentario$ resentaciones distcicas$ y com resin #unicular

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or oligoamnios" 3sto e- lica la mayor incidencia B9-20VC de alteraciones del monitoreo de la #recuencia cardaca #etal B resencia de desaceleraciones variablesC y del er#il bio#sico #etal Bes ecialmente disminucin de movimientos #etales y res iratoriosC$ lo %ue a su ve& se traduce en una mayor incidencia de ces.rea or sos ec+a de +i o-ia #etal" ,a incidencia de muerte #etal in utero ocurre en alrededor del 2V de los casos$ la mayora de las cuales uede e- licarse or la resencia de signos de in#eccin en el #eto o en la lacenta" ,a evaluacin #recuente de la unidad #eto- lacentaria +ace m.s robable la identi#icacin de estos #enmenos" Para o timi&ar recursos ueden alternarse el er#il bio#sico sonogr.#ico y el monitoreo basal de la #recuencia cardaca #etal B2 veces a la semanaC" R ?#ra 9" >">Era&a! a&?"! 9" la! 27 !">a&a! ,a 6PM revia a las 28 semanas de embara&o constituye una e%uePa #raccin de todas las acientes %ue su#ren este accidente$ ero es la %ue se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y morbimortalidad erinatal" Por esta ra&n$ +asta +ace ocos aPos constitua una indicacin de interru cin del embara&o" Sin embargo$ numerosos estudios en el Lltimo decenio ermiten ro oner un rotocolo de mane'o e- ectante %ue se acom aPa de una tasa de morbilidad materna en general #.cil de tratar y de una c+ance de sobrevida neonatal %ue$ aun%ue limitada$ es de#initiva y deseable" 3l erodo de latencia tiene una mediana de entre E y 21 das" A ro-imadamente un <0V de las acientes tiene su arto des us de 1 semana de la 6PM$ 29V luego de 2 semanas y 20V des us de 1 mes$ ero e-isten numerosos casos con intervalos al arto mayores a A-9 semanas" aC *om licaciones maternas" ,as com licaciones maternas son similares a a%uellas %ue se resentan a otras edades gestacionales$ ero tienen una incidencia mayor" >arios estudios re ortan una #recuencia romedio de corioamnionitis clnica de 80V$ ero sta arece ser una sobre-estimacin" Aun%ue la tera ia antibitica y la interru cin del embara&o se correlacionan con un e-celente ronstico materno en casos de in#eccin$ cabe destacar %ue +asta la #ec+a se re orta un total de < casos con se ticemia$ uno de los cuales re%uiri +isterectoma$ mientras %ue otro result en la muerte de la madre como consecuencia de un c+o%ue s tico" bC Morbimortalidad erinatal y a largo la&o Mortalidad erinatal" ,a 6PM de trimestre medio se asocia con una sobrevida neonatal romedio de 8AV" ,as tasas de sobrevida sobre asan discretamente un 10V en casos con 6PM antes de las 20 semanas y #luctLan alrededor de un A0-E0V en acientes con 6PM entre las 25 y las 28 semanas" ,a mortalidad erinatal B<8VC ocurre a e- ensas de muertes intrauterinas en un tercio y de muertes neonatales recoces en dos tercios de los casos" Morbilidad neonatal" 3l distrs res iratorio$ la +emorragia intraventricular y se sis neonatal son las com licaciones m.s #recuentes entre los neonatos sobrevivientes" A%uellos #etos e- uestos a oligoamnios rolongado resentan distintos grados de com resin y de#ormidades de e-tremidades y cabe&a$ con una #recuencia de alrededor del 10-20V en #etos con latencia mayor a 8 semanas" Sin embargo$ la com licacin neonatal

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m.s cons icua de la 6PM del trimestre medio es la +i o lasia ulmonar Bver m.s adelanteC" 3n el largo la&o$ a ro-imadamente un A0V de los recin nacidos %ue sobreviven y son controlados al aPo de edad resentan un e-amen clnico normal" 3ntre los niPos en#ermos B80VC$ las atologas m.s #recuentemente detectadas son la en#ermedad ulmonar crnica y anomalas del desarrollo$ incluyendo ar.lisis cerebral e +idroce#alia" ,a +i o lasia ulmonar se resenta con una #recuencia variable de < a 29V segLn los criterios de seleccin de acientes$ la de#inicin de +i o lasia ulmonar y la #recuencia con la %ue se racti%ue auto sia en los #etos o neonatos #allecidos" Se asocia con una letalidad e-tremadamente alta Bmayor al E0VC$ consecuencia de la inter#erencia en la di#usin de gases y la +i ertensin ulmonar ersistente %ue +abitualmente se le asocia" ,os #actores inde endientes m.s im ortantes ara redecir el desarrollo de +i o lasia ulmonar son la edad gestacional en %ue ocurre la rotura de membranas y la resencia de oligoamnios absoluto ersistente" 3n e#ecto$ un #eto cuya madre su#re 6PM a las 19 semanas y cursa con oligoamnios absoluto tiene una robabilidad de alrededor del 90V de adecer +i o lasia ulmonar" Por el contrario$ la robabilidad disminuye a menos de un 10V si la 6PM ocurre a las 2< semanas de embara&o" ,a relacin entre el .rea tor.cica BA7C y el .rea cardaca BA*C e- resada or aA7-A*b - 100OA7 menor a A<V tiene una una sensibilidad$ es eci#icidad$ valor redictivo ositivo y negativo de 95-9<V" cC Mane'o de la 6PM del trimestre medio 1" 3n este gru o de en#ermas con 6PM$ el conse'o mdico am lio y +onesto ad%uiere toda su im ortancia" ,a aciente debe ser in#ormada a ro iadamente acerca del ronstico$ com licaciones y alternativas tera uticas e-istentes" 2" Hos itali&ar" 5" 2o usar tocolticos" 8" ,a ro#ila-is de en#ermedad +ialina con corticoides comien&a a las 28 semanas" <" ,a amniocentesis o el tratamiento antibitico de rutina son o ciones ra&onables$ ya %ue un alto orcenta'e de estas acientes es ortadora de una corioamnionitis subclnica" Aun%ue la administracin de antibiticos uede reducir el riesgo de %ue la madre desarrolle una in#eccin clnica$ no e-iste evidencia %ue sugiera un me'or ronstico neonatal ni una modi#icacin del intervalo al arto" A" 7al como en acientes con 6PM de mayor edad gestacional$ buscar y tratar agresivamente in#ecciones del tracto genitourinario" Seguimiento +ematolgico y ecogr.#ico semanal" E" (ado %ue aLn en resencia de una 6PM de larga data$ oligoamnios y ar.metros ecogr.#icos anormales e-iste c+ance de sobrevida ara #etos %ue +an alcan&ado las 2A semanas$ se recomienda la intervencin en casos de emergencia #etal o materna" 9" A menos %ue e-istan contraindicaciones$ uede rivilegiarse la va de arto vaginal en casos de resentacin ce#.lica$ inde endientemente del eso #etal" R"5 >"&9a54 &"! "!@"5%C45a! 1" eNu debe +acerse con una aciente %ue relate una clara +istoria de 6PM ero sus e-.menes de ingreso sean negativosc ,a aciente debe +os itali&arse or 28-89 +oras con indicacin de deambular con un a sito lim io en sus genitales$ a #in de demostrar la salida de l%uido amnitico" Si la aciente no muestra evidencia de 6PM uede darse de alta con indicaciones +abituales"

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2" Si una aciente con 6PM de sos ec+arse in#eccin ovular"

retrmino inicia contracciones uterinas$ debe

6)!3O,A
,a rubeola es una en#ermedad in#ecciosa roducida or un virus A62$ %ue se caracteri&a or e-antema de curso benigno %ue ocurre redominantemente durante la in#ancia" (esde 1@81 se conoce la asociacin de in#eccin or este virus en embara&adas y la resencia de de#ectos congnitos en los recin nacidos" 3l virus de la rubeola se transmite or va res iratoria" 7iene un erodo de incubacin de 18 a 21 das" 3ste virus se e-creta en las secreciones #arngeas desde < das antes y +asta A das des us de la a aricin del e-antema" ,os niPos con in#eccin congnita e-cretan el virus or meses" 3n *+ile la revalencia es altaQ el @0V de los niPos a los < aPos de edad y el @<V de las embara&adas resentan sero ositividad" ,a vacunacin en los niPos de 1< meses roduce una marcada disminucin de la incidencia de rubeola en la oblacin general" INFECCION MATERNA G ,as mu'eres sin inmunidad se in#ectan a travs del contacto con niPos con rubeola" 3n los adultos$ la in#eccin es sintom.tica slo en un 1<V de los casos" 3l cuadro clnico se caracteri&a or #iebre ba'a$ ce#alea y com romiso del estado general$ seguido or a aricin de e-antema m.culo a ular %ue comien&a en la cara y se e-tiende luego al tronco y e-tremidades" 3l e-antema dura en romedio 5 das$ y con #recuencia se acom aPa de adeno atas cervicales" 7ambin se ueden observar artralgias o artritis transitorias" INFECCION CONGENITA 3l #eto se contagia or la transmisin a artir de viremia materna$ la %ue se resenta en in#ecciones rimarias" ,a transmisin durante el curso de rein#ecciones en mu'eres %ue +an tenido la en#ermedad o +an recibido la vacuna$ es e-ce cional" ,a #recuencia de transmisin de ende de la edad gestacional en %ue se roduce la in#eccin" ,a in#eccin #etal uede roducir aborto es ont.neo$ muerte #etal$ mal#ormaciones congnitas o in#eccin asintom.tica en el recin nacido B%ue uede ser normal o resentar secuelas tardasC" 3l mayor daPo se roduce cuando la in#eccin se contrae durante la organognesis B9-10 semanasC$ traducindose en im ortantes mal#ormaciones cardacas y oculares" ,uego el cerebro$ al continuar el desarrollo estructural$ es blanco de alteraciones mor#olgicas +asta las 1A semanas" 3l riesgo de mal#ormaciones en in#ecciones ad%uiridas durante las rimeras 9 semanas de gestacin es de <0 a 90VQ entre las @ y 12 semanas$ 80 a <0VQ y entre las 15 y 1A semanas$ 1AV" ,as in#ecciones %ue se roducen des us de las 1E semanas e-ce cionalmente se asocian a mal#ormaciones congnitas" ,a in#eccin intrauterina uede roducir mani#estaciones transitorias$ ermanentes o secuelas" ,as transitorias incluyenG retraso del crecimiento intrauterino$ lesiones seas$

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neumonitis$ +e atitis$ miocarditis$ meningoence#alitis$ trombocito enia y anemia +emoltica" ,os de#ectos ermanentes %ue se ueden observar sonG sordera bilateral$ mal#ormaciones cardacas Bductus ersistente$ estenosis artica$ estenosis de la arteria ulmonar y tetratologa de =allotC$ lesiones oculares Bcataratas$ retino ata igmentosa$ micro#talmia$ glaucomaC$ ence#alo ata con retraso mental$ alteraciones conductuales y trastornos del a rendi&a'e" ,as secuelas %ue se +an descrito son +i oacusia$ diabetes mellitus$ +i er o +i otiroidismo y anence#alitis rogresiva" DIAGNOSTICO 2o m.s del 50-80V de los casos de rubeola son diagnosticados clnicamente" 3ste diagnstico no es con#iable or%ue las lesiones ueden ser similares a las de otras in#ecciones virales" 3l diagnstico materno se debe reali&ar or mtodos serolgicos como in+ibicin de la +emoaglutinacin$ 3,4SA$ 643 o aglutinacin asiva" ,a deteccin de 4gG es Ltil ara determinar in#eccin reciente cuando se demuestra una seroconversin o aumento signi#icativo de los ttulos Bcuatro dilucionesC iniciales" Sin embargo$ esta situacin se uede obsevar tambin en rein#ecciones con ba'o riesgo de transmisin al #eto" ,a determinacin de 4gM anti rubeola en un la&o de 50 das desde la a aricin del e-antema es de gran utilidad ara con#irmar el diagnstico" MANEJO ,a mayora de las mu'eres embara&adas tienen anticuer os contra el virus or%ue +an +ec+o la en#ermedad y no tienen riesgo de transmisin congnita" 3-iste$ sin embargo$ una ro orcin variable$ entre < y 80V segLn el .rea geogr.#ica$ de mu'eres %ue no son inmunes" 3n el caso de una embara&ada con menos de 20 semanas %ue entre en contacto con alguien en#ermo de rubeola$ o %ue se sos ec+e %ue la tenga$ se debe obtener suero agudo y convaleciente$ con di#erencia de 1< das$ ara evidenciar la seroconversin al com robarse aumento de los ttulos de 4gG$ a lo menos en 8 diluciones" Si se dis one$ se uede determinar 4gM en suero agudo$ siendo esta determinacin con#irmatoria de en#ermedad reciente" 9REVENCION Muc+os ases +an ado tado la oltica reventiva de vacunar a todos los niPos en eta a de lactancia y es%uisar a mu'eres susce tibles$ or evaluacin serolgica$ antes de la eta a re roductiva" 3n nuestro as$ desde 1@@0 se introdu'o la vacunacin obligatoria a los lactantes de 12 meses$ la %ue se administra 'unto con las otras vacunas" ,a vacunacin durante el embara&o est. contraindicada or%ue se inocula virus vivo atenuado" ALn no se dis one de tratamiento es eci#ico contra el virus de la rubeola" ,a gammaglobulina no +a demostrado su utilidad en el control de la viremia o in#eccin y no debe administrarse si +a e-istido e- osicin al virus"

TO)OPLA*MO*I*

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,a incidencia de to-o lasmosis materna durante el embara&o es a ro-imadamente 1G1000 artos$ resentando variaciones geogr.#icas y socioculturales" 3n =rancia se re orta una incidencia de to-o lasmosis congnita de 1G 8000 artos" 3studios racticados en 33)) or el 2ational 4nstitute o# 2eurological and *ommunicative (isorders$ muestran %ue de 25"000 embara&adas$ el 59V tena anticuer os contra 7o-o lasma gondii" ,a resencia de anticuer os se correlaciona ositivamente con el aumento de la edad de la mu'er$ y es el doble en #recuencia en oblacin de ra&a negra y emigrantes latinos" 3l seguimiento de niPos nacidos de las madres e-aminadas$ revel %ue la to-o lasmosis materna se asocia a microce#alia y ba'o *"4" Hubo un niPo a#ectado con to-o lasmosis congnita$ y otros con diagnstico robable$ %ue resentaban +i otona$ +e atoes lenomegalia$ letargo$ nistagmus$ coriorretinitis y microce#alia" 2inguna de las madres tena evidencias clnicas de la en#ermedad" (ado %ue muc+as mu'eres tienen ttulos elevados de anticuer os de to-o lasmosis ero no tienen niPos a#ectados$ no se recomienda +acer es%uisa a todas las embara&adas" *ual%uiera sea la ra&n or la %ue a una madre se le +an es%uisado anticuer os contra 7o-o lasma gondii$ ya sea or el 7est de Sabin-=eldman$ Hemaglutinacin 4ndirecta B4HAC o 3,4SA$ lo im ortante es conocer si esta in#eccin es reciente$ ya %ue son stas las acientes %ue in#ectar.n a sus +i'os durante la gestacin" Para con#irmar esto$ se determina 4gM es ec#ica ara 7o-o lasma en la madre" 3l tratamiento durante la gestacin no +a robado ser e#ica& ara la in#eccin congnita" 3s iromicina es la droga %ue se uede indicar durante el embara&o y +asta a+ora no se +an encontrado e#ectos indeseados en el #eto" Al nacer el neonato debe ser tratado a la brevedad$ or%ue los ar.sitos continLan rovocando daPo al cerebro y a los o'os" 3n la mayora de los casos se da una combinacin de irimetamina con .cido #olnico y sul#onamida" (esa#or-tunadamente$ estas drogas son teratognicas or lo %ue no deben rescribirse durante el embara&o" ,a me'or manera de reducir la to-o lasmosis congnita es reviniendo la ad%uisicin de la in#eccin$ interrum iendo la cadena de transmisin" ,a embara&ada deber. abstenerse de ingerir carne cruda y lec+e de cabra no +ervida" (ebe evitar$ adem.s$ el contacto con gatos" MANIFESTACIONES CLINICAS DE TO5O9LASMOSIS CONGENITA COM9LICACIONES DEL EM7ARA8O' mortalidad arto rematuro retardo del crecimiento intrauterino 9RESENTES AL NACER' coriorretinitis ba'o eso nacimiento ictericia - +e atoes lenomegalia microce#alia$ micro#talmia calci#icaciones intrauterina +i otona$ convulsiones e-antemas$ Lr ura trombocito nico anemia$ eosino#ilia

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SECUELAS TARDIAS' coriorretinitis retardo desarrollo sicomotor trastornos de a rendi&a'e retardo mental sordera$ estrabismo +idroce#alia sndrome convulsivo 63A**4O23SG AGUDA 3EMOAGLUTINACI6N >1?1400 REACCION DE FLOCULACI6N > 1?80 INMUNOFLUORESCENCIA IGG > 1?1400 IGM A TRANSICI6N > 1?1400 NEGAT 1?14000 CR6NICA @ 1400 NEGAT 1?4000

BE- 0e,1+d+ de !,% 2"$"& 0)ede !,% 2$),,", e %4+2 + *e2e2. BD% " *) "d%d de#" "!";%. BL% *% !e $"& de !1!)-+2 e-e;%d+2 e %)2e $"% de 2"( +2 $-1 "$+2: de.e 2e, $+ !,+-%d% = + !,%!%d%. BL% d"2*" )$"& de !1!)-+2 de*)e2!,% C)e D).+ 2+-%*e !e 0%2%Ee de % !"$)e,0+2 *%!e, +2 %- #e!+. BS"( +2 $-1 "$+2 = ,e%$$"& 2e,+-&("$% d)d+2% de.e,1% 2e, !,%!%d%. TRATAMIENTO DE LA TO5O9LASMOSIS TRATAMIENTO DE EM7ARA8ADA CON INFECCION AGUDA' 3s iromicina$ 5 g diarios divididos en 8 dosis or 8 semanas" AlternativaG Pirimetamina B1 mgORgOdaQ m.-imo 2< mgOda$ oral$ en dos dosis diarias or 8 semanasC X sul#adia&ina B120 mgORgOdaQ m.-imo 8 gOda$ oral$ en cuatro dosis al da$ or 8 semanasC X .cido #lico B< mgOda$ oral$ una dosis$ or 8 semanasC" ,a Pirimetamina est. contraindicada en las rimeras 1A semanas de embara&o" *ontrolar +emograma cada 1< das" TRATAMIENTO DE INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDO' Pirimetamina 1 mgORgOda or 5 das$ seguido de 1 mgORg cada 2 das X sul#adia&ina 100 mgORgOda en dos dosis X .cido #lico < mg" oral$ dos veces or semana" ,a duracin del tratamiento debe decidirse en cada caso Bconsultar es ecialistasC" Generalmente es de A meses a 1 aPo" 3ste rgimen se uede administrar or 21 das$ alternado con 8 semanas de 3s iromicina 100 mgORgOda en tres dosis" Se recomienda el uso de corticoides slo en casos de coriorretinitis rogresiva %ue a#ecte la m.cula B rednisona 1$< mgORgOdaC"

TRATAMIENTO MEDICO

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EMBARA(O ECTOPICO
*647364OS (3 S3,3**4O2 (3 PA*43273SG )na ve& con#irmado el diagnstico deber.n cum lir los siguientes re%uisitos G 1" Paciente +emodin.micamente estable" 2" Hemograma$ creatininemia y ruebas +e .ticas normales" 5" Masa tubaria BHematosal in-C menor a 5< mm de di.metro mayor a la ecotomogra#a transvaginal" 8" !+*G en lasma in#erior o igual a <000 m)4Oml" <" ,%uido libre intra eritoneal menor a 100 cc a la ecotomogra#a" A" *onsentimiento 4n#ormado P6O7O*O,O (3 MA23/OG 1" Paciente +os itali&ada ara reali&ar estudio antes detallado" B3ventual traslado a Seccin GinecologaC 2" *um lidos los *riterios de seleccin administrar G M376O73DA73 <0 mg 4M" (osis Lnica" B(a 1C 5" *ontrol de !+*G al 8 y E da" 8" *ontrol de Hemograma y ecotomogra#a al E da" <" Si entre el 8 y E da el descenso de !+*G es menor o igual a un 1< V$ Administrar segunda dosis de Metrote-ate similar a la rimera" A" Si el descenso su era el 1< V$ control semanal de !+*G +asta %ue se negativice B7tulo menor a < m)4OmlC" E" *on adecuado descenso de !+*G y segLn condiciones de la aciente alta y seguimiento ambulatorio de la aciente al 8 E da" 9" 4ntervencin %uirLrgica de urgencia en caso de desestabili&acin +emodin.mica$ ttulos en ascenso de !+*G o aumento de la masa tubaria en el control ecogr.#ico" @" 3ventual ,egrado )terino !i sico en caso de metrorragia" 10" *ontrol con Histerosal ingogra#a a los 2 meses de negativi&ada la !+*G$ rinci almente en acientes in#rtiles o nul aras"

DIABETES Y EMBARA(O
,a diabetes en el embara&o se clasi#ica en dos gru osG 1"- (iabetes Pre Gestacional 3s a%uella diabetes conocida y diagnosticada en una aciente no embara&ada" Se reconoce dos ti os di#erentes G a"- 7i o 1 B 4nsulino de endiente o 'uvenil C b"- 7i o 2 B estable del adulto$ obesos C

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2"- (iabetes gestacional 3s la diabetes %ue se inicia o es%uisa or rimera ve& durante la gestacin" 3n este gru o se distinguen 2 categoras clnicas de di#erente severidad$ ronstico y tratamiento" a"- Gestacional ro iamente tal B (G -1C B*lase A B Z+ite C" Se mani#iesta en el 2 o 5 trimestre del embara&o" Se diagnostica or un test de tolerancia a la glucosa alterado yOo or glicemias ost randiales elevadas" 3s metablicamente estable y de me'or ronstico erinatal b"- Pre gestacional no diagnosticada reviamente"B (G -2 C Se mani#iesta reco&mente en el embara&o B1 y 2 trimestreC" Presenta +i erglicemia de ayuno y ost randiales elevadas en mayor cuanta B Y 200 mgO dl C" Metablicamente inestable y es de mayor riesgo erinatal" DIABETES GESTACIONAL (e#inicin ,a diabetes gestacional es la alteracin del metabolismo de los +idratos de carbono de severidad variable %ue se inicia o se es%uisa or rimera ve& durante el embara&o 3 idemiologa Se estima en nuestro medio una revalencia entre 5 y < V" 3sta #recuencia aumenta a un 10 ] 18 V si se consideran las embara&adas con #actores de riesgo diabtico" =actores de riesgo diabtico en mu'eres embara&adas" 1" 2" 5" 8" <" A" E" 9" Antecedente de (iabetes Mellitus en #amiliares de 1 grado 3dad materna igual o su erior de 50 aPos Obesidad (iabetes Gestacional en embara&os anteriores Mortalidad erinatal ine- licada Macrosoma #etal Mal#ormaciones congnitas Poli+idroamnios

(iagnstico Se con#irma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones G 1"- (os glicemias en ayunas Y 10< mg O dl" 2"- Glicemia Y 180 mg Odl a las 2 +rs$ en una rueba de tolerancia a la glucosa oral e#ectuada con E< gr" de glucosa" Metodologa de es%uisa de la diabetes gestacional"

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A toda madre en el rimer control del embara&o se le e#ectuar. una glicemia en ayunas" Si esta en mayor o igual a 10< mg Odl$ se re etir. ara su con#irmacin" Si la segunda determinacin es mayor o igual a 10< mgO dl se +ace el diagnstico de (iabetes gestacional B ("G C Si la glicemia de ayunas es in#erior a 10< mg O dl$ se reali&ar. una P7GO entre las 28- 29 semanas" Si la glicemia ost carga es igual o su erior a 180 mg O dl se con#irma el diagnstico de (iabetes gestacional B("G"C 3ste diagnstico com rende 2 categoras de trastornoG @" (isminucin de la tolerancia a la glucosa G glicemias ost carga entre 180 y 1@@ mg O dl 10" diabetes B(G-2 C$ glicemias Y 200 mg O dl a las 2 +rs" ost carga Si la P7GO es normal$ glicemia menor de 180 mg O dl$ continuar con los controles +abituales del embara&o " Si la aciente tiene como antecedentes #actores de riesgo$ o resenta en el embara&o actual un oli+idroamnios o una macrosoma #etal$ se deber. re etir la P7GO entre las 52 ] 58 semanas" Si esta resenta un valor Y 180mgOdl se con#irma una (G" 7ratamiento ,as bases generales del tratamiento sonG 11" Alimentacin B control de eso$ evitar obesidadC 12" *ontrol obsttrico es eciali&ado B estudio bienestar #etal C 15" 4nsulinotera ia Bcuando corres ondaC 18" 3ducacin B autocontrol C 1<" Actividad #sica Be'ercicios #sicos tiene e#ecto +i oglicemianteC Ob'etivos obsttricos 1A" 1E" 19" 1@" (isminucin de la macrosoma #etal ,levar el embara&o +asta el trmino ara evitar la Membrana Hialina del 6ecin 2acido 3vitar el traumatismo obsttrico (isminuir las com licaciones metablicas de 62"

Ob'etivos Metablicos 20" 21" 22" 25" Glicemias de ayunas entre E0 ] @0 mgO dl Glicemias ost randiales a las 2 +rs U 120 mg O dl *etonurias negativas Glucosurias negativas

2utricin y alimentacin 7oda embara&ada con diabetes gestacional debe recibir un lan de alimentacin de acuerdo con su estado nutricional y actividad #sica" ,as recomendaciones calricas de ganancia de eso y distribucin de los nutrientes son iguales a los de las embara&adas sanas" (ebe evitarse #undamentalmente el incremento des ro orcionado de eso or ser un #actor de

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riesgo diabtico y %ue contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los +idratos de carbono durante el embara&o" 6e%uerimientos calricos y nutritivos 1" (ieta 1" 3n general debe a ortarse 50 ] 5< Rcal O Rg de eso ideal" Pacientes obesas debes recibir una dieta con 2< Rcal O Rg 2" 4ngesta de +idratos de carbono G 1" Mnimo debe a ortarse 1<00 Scal y 1A0 gr de +idratos de carbono" 2o debe a ortarse cantidades in#eriores a estas ara evitar la cetoacidosis de ayuno" 5" 7i os de carbo+idratos G 1" 6ecomendar olisac.ridos y evitar el consumo de sacarosa B a&Lcar de mesaC 8" =raccionamiento de la alimentacin G 1" (istribucin en 5 o 8 comidas y 2 colaciones 3s%uema de mane'o e 4nsulinotera ia A"- Se indica tratamiento con insulina de entrada en G 1"- Glicemias de ayuno Y 10< mgOdl 2"- Glicemia ost randial Y 200 mg O dl !"- Se indica tratamiento diettico en toda aciente con glicemias de ayuno normal y ost randiales entre 120 ] 200 mg Odl" Si al cabo de E das de tratamiento diettico estricto las glicemias continLan elevadas$ con ci#ras su eriores a 120 mgOdl$B e180 cC iniciar tera ia con insulina " 7i o de insulina y dosis Me&cla de 4nsulina cristalina y 2PH administradas en dos dosis diarias" 6ecordar %ue las acientes con sobre eso y obesas son mas JresistentesK a la accin de la insulina" (osis de inicio W 1"< ] 5 ) O Rg de eso actual" =ormula de administracin de 4nsulina W (os tercios de la dosis total diaria se administra a las 9 AM $ en una ro orcin de 2O1 de 2PH O cristalina" A las 20 +rs se administra el tercio restante en una ro orcin de 1O1 de 2PH O cristalina 3l tratamiento con insulina debe iniciarse con la aciente +os itali&ada" 3l alta se indica solo cuando se +a logrado el ob'etivo metablico ro uesto" 3s decir con un JsetK de glicemia JnormalK B1 glicemia de ayuno y 5 glicemia 2 +oras ost randialesC"Si a los 5 das de tratamiento con insulina no se logra el ob'etivo metablico B glicemia de ayuno U 100 mg O dl y las ost randiales U 120 mg O dl C la dosis de insulina deber. aumentarse 1< ] 20 V de cada dosis

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Autocontrol 4dealmente toda aciente con (iabetes Gestacional debe autocontrolarse con glicemias en sangre ca ilar" 1" ,as acientes %ue slo re%uieren rgimen$ se autocontolar.n con glicemias ost randiales 5 ] 8 veces or semanas y una ve& a la semana glicemia de ayuno" 2" ,as %ue utili&an insulina deber.n controlarse 5 - 8 veces al da" *ontrol Obsttrico ambulatorio 3l control ambulatorio de las acientes con ("G" se deber. +acer de acuerdo a las autas locales de control de 3mbara&o de Alto 6iesgo" Se incluir. en estos controles G 1" *etonurias a #in de es%uisar un mal control metablico o una cetosis de ayuno 2" Pes%uisa de bacteriuria asintom.tica 5" 3studio ecogr.#ico eridico B crecimiento y anatoma #etal C 8" 3cocardiogra#a #etal <" (o ler de arteria uterina B revencin de re eclam sia C A" 3valuacin de la unidad #eto lacentaria 1" Pre eclam sia 2" 6*4) Momento de 4nterru cin de embara&o (iabetes Gestacional sin Patologa asociada 1" (G sin insulina G arto de termino de inicio es ont.neo 2" (G con insulina G induccin del arto a las 59 semanas +os itali&acin y evaluacin metablica estricta" revia

(iabetes Gestacional con Patologa asociada 1" interru cin del embara&o segLn severidad de la atologa 2" 4nduccin de madure& ulmonar segLn edad gestacional 2O7AG en las acientes con buen control metablico no se +a demostrado un retraso de la madures ulmonar #etal" )na relacin de ,ecitina O 3s#ingomielina igual a 2 no garanti&a una madures ulmonar$ ero si la resencia de =os#atidil glicerol" >a de arto >a vaginal B si no e-iste contraindicacin obsttrica C *es.rea electiva " eso estimado Y 82<0 gr

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Momento del trmino del embara&o 3l embara&o debe rolongarse +asta el trmino ,a va del arto debe de#inirse con un criterio obsttrico 3n acientes con insulina$ deben idealmente +os itali&arse a las 59 semanas de gestacin$ ara lani#icar el momento de la interru cin de acuerdo al bienestar #etal$ la resencia de atologa agregada y a las condiciones obsttricas "2o se +a visto mayores bene#icios rolongar la gestacin +asta las 80 semanas y si se +a registrado un mayor eso #etal"

Mane'o durante el traba'o de arto a"- Paciente sin tratamiento insulnico - 2o re%uiere tratamiento es ecial - 4n#undir solucin glucosada < V a 12< ccO+r b"- Paciente con tratamiento insulnico 1"- Parto rogramado 1" 2" 5" 8" <" A" 2o oner dosis de insulina de la maPana Glicemia en ayunas Suero glucosado <V$ a 12< cc O +r *ontrol de glicemia cada 2 +rs ara determinar necesidad de insulina Mantener glicemias entre E0 ] 120 mgOdl (osis de insulinaG < ) insulina cristalina O <00 cc suero #isiolgico" A'ustar dosis segLn tabla 2 E" Sus ender in#usin de insulina des us del arto 9" ,a gran mayora de las acientes con (iabetes Gestacional normali&an su intolerancia a la glucosa des us del arto y no re%uieren tratamiento con insulina durante el uer erio inmediato"

2"- *es.rea electiva 1" 2" 5" 8" <" Programar la ciruga a rimera +ora 2o oner dosis de insulina de la maPana Administrar in#usin de insulina a 1 ) O +r" 6egular dosis segLn tabla 2" Mantener glicemias entre E0 ] 120 mgOdl Sus ender insulina ost arto durante las rimeras 28 +rs" Mantener S"G" al <V a 12< ccO+r"

Puer erio 1" 2" 5" *ontrol glicemias de ayuna 2 y 5 dia *ontrol solo diettico 3-ce cional uso de insulina

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*ontrol ost arto 1" Si la aciente durante los 5 das ost arto resent glicemia de ayuno elevadas se cataloga como (iabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetlogo" 2" 3s recomendable reali&ar a las A ]9 semanas una nueva P7GO ara reclasi#icar su diabetes" DIABETES PRE GESTACIONAL (e#inicin Paciente con antecedente de una diabetes B ti o 1$ ti o 2 C diagnosticada antes de una gestacin %ue se embara&a"

Prevalencia ,a revalencia de la (iabetes Pre Gestacional B (PG C es ba'a$ de ende de la #recuencia de (iabetes en la oblacin general" 3n nuestro as la diabetes ti o 1 es oco revalente y la diabetes ti o 2 se mani#iesta a edades mas tardas cuando la mu'er disminuye la #recuencia de sus embara&os" ,a revalencia actual es de 1 O 1000 embara&os$ sin embargo es robable %ue aumente or la #recuencia actual de obesidad y la lani#icacin de embara&os a edades mas tardas

Problemas maternos asociados a (PG 1" 2" 5" 8" <" A" E" 4nestabilidad de la diabetes B descom ensaciones metablicas #recuentesC 4nsulinotera ia Parto rematuro B oli+idroamnios C Asociacin a re eclam sia B 20 ] 50V C e +i ertensin arterial crnica 6etino ata B com romiso vascular C 2e#ro ata Partos o eratorios Bmayor #recuencia de ces.reas C

Problemas =etales ] 2eonatales 1" 2" Abortos B 1< ] 50 V solo en acientes mal controladas C" Mal#ormaciones congnitas B 2 ]8 veces mas #recuentes en acientes mal controladas B Hb" glico-ilada elevada en el rimer trimestre C

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5" Muerte intrauterina B generalmente asociada a descom ensaciones metablicas durante el tercer trimestre C 8" 7raumatismo obsttrico B macrosoma C <" 6etardo crecimiento intrauterino B vasculo ata materna C A" Premature& E" (istress res iratorio B mayor #recuencia de membrana +ialina C 9" Alteraciones metablicas del recin nacido" ,os riesgos maternos y erinatales aumentan signi#icativamente en relacin a la severidad de la diabetes y a los aPos transcurridos desde su inicio" ,a clasi#icacin de Z+ite considera estos #actores y nos ermite ronosticar el riesgo del recin nacido *O276O, 1" 2" 5" 8" Policlnico es eciali&ado B atencin secundaria C Asesora directa de e%ui o es ecialistas en diabetes *ontrol metablico estricto re gestacional 3mbara&o idealmente rogramado

P6OG6AMA*4O2 (3, 3M!A6A;O 1" 2" 5" 8" 3valuar resencia de com licaciones B retino ata$ ne#ro ata C ,ograr buen control metablico mantenido or lo menos 2 meses antes del embara&o B Hb A1 U 9"< V o Hb A1c U E"< V C Al con#irmarse el embara&o sus ender reco&mente los +i oglicemiantes orales Su lemento con .cido #lico B 800 mcg O da C

*O276O, MT(4*O (3, 3M!A6A;O )na ve& diagnosticado el embara&o$ se debe e-tremar el control metablico sobre todo durante las rimeras semanas ara disminuir el riesgo de las mal#ormaciones congnitas" (eber. reali&arse G 1" 3-amen de orina y urocultivo 2" Proteinuria de 28 +rs" 5" *reatinina y nitrgeno ureico lasm.tico 8" 3lectrocardiograma <" =ondo de o'o B luego control trimestral C 76A7AM4327O 1" 2" 4nsulinotera ia 6gimen calrico e +idratos de carbono

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5" 8" <"

3ducacin B autocontrol C Actividad #sica *ontrol mdico cada 2 semanas +asta la sem" 29 y luego todas las semanas

Ob'etivos metablicos 1" 2" 5" 8" <" Glicemia en ayunas U @0 mg V Glicemias ost randiales a las 2 +rs U 120 mg V Hb A1 U 9"< V o Hb A1c U E"< V *etonurias negativas Ganancia de eso ace table

4nsulinotera ia Habitualmente se debe intensi#icar el tratamiento con insulina" ,os controles de glicemia se deben reali&ar or lo menos 5 veces al da y se rea'ustaran las dosis cada ve& %ue sea necesario ara lograr el me'or control metablico osible" Se demostrado me'ores resultados cuando los controles de glicemias se reali&an ost randiales en com aracin a es%uemas con controles de glicemias re randiales" 3l es%uema insulnico a em lear es individual y ada tado a cada caso" 3l es%uema mas sim le em leado es el de 2 dosis diaria B desayuno y comida C y con me&cla de insulina lenta con cristalina" 3n muc+os casos mas severos se em lean es%uemas de mLlti les dosis de insulina cristalina durante el da y una dosis de insulina lenta en la noc+e" *O276O, O!S73764*O 1" 2" 5" 8" <" A" *ontrol ecogr.#ico segLn autas del servicio" (escartar mal#ormaciones cardiacas B ecocardiogra#a C y del S2* (o ler arterias uterinas *ontrol materno de movimientos #etales B desde sem" 29 C 3studio bienestar #etal desde las 29 semanas B registro basal$ er#il bio#sico C (eteccin reco& de re eclam sia o +i ertensin arterial Hos itali&acin en caso de G 1" Mal control metablico 2" Patologa asociada 5" (eterioro de la #uncin renal 8" Alteracin de test de evaluacin #etal <" 6*4)

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=actores de mal ronstico Pr"$4 ! al ">EaraI 1" 2" 5" 8" Hi ertensin arterial *learance de creatinina U <0 ml O min" *reatinina lasm.tica Y 1"< mg O dl Proteinuria Y 2 gr O 28 +rs

D#ra&?" "l ">EaraI 1" 2" 5" 8" <" *etoacidosis Pre eclam sia Pielone#ritis aguda Proteinuria Y 5 gr O 28 +rs =alta de coo eracin materna

M >"&? 9"l ?Hr>4& 9" ">EaraI (PG sin atologa asociada a"- *lase ! a ( de Z+ite a las 5A ] 59 semanas con madure& #etal com robada b"- *lase = ] H de Z+ite entre las 58 ] 5A semanas con madure& #etal es ont.nea o inducida con corticoides (PG con atologa asociada ,a interru cin del embara&o se indicar. segLn la atologa $ su severidad y el com romiso materno y #etal " >a del arto ,a va vaginal es la indicada y debe ser de#inida con criterios obsttricos" Se recomienda la o eracin ces.rea #rente a un eso #etal Y 82<0 gr$ o en caso de una retino ata roli#erativa$ cardio atas coronaria e insu#iciencia renal grave Mane'o del traba'o de arto (ebe em learse el mismo es%uema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina" Mane'o del arto or ces.rea (ebe em learse el mismo es%uema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina"

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Situaciones es eciales 1" Maduracin ulmonar con corticoides" 1" o (ebe reali&arse en todo embara&o U de 58 semanas" (ebido a su e#ecto +i erglicemiante $ se deber. aumentar las dosis de insulina o agregar insulina en in#usin endovenosa" ! mimticos 2" o (urante su uso tambin se debe re#or&ar el tratamiento insulnico o usar en #orma de in#usin endovenosa"

2"

DIAGNOSTICO ULTRASONOGROFICO DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES Y CROMOSOMICAS.

Con el advenimiento del ultrasonido el feto se ha convertido en nuestro paciente, al cual mediante el ultrasonido podemos, desde el punto de vista estructural efectuar un examen fsico completo. Desde mediados de la dcada de los setenta, el mejoramiento en los equipos de ecografa ha permitido profundizar en el conocimiento y la evaluacin del feto antes de su nacimiento. os !eneficios potenciales del examen ultrasonogr"fico en el em!arazo son ampliamente conocidos, permitiendo esta!lecer confirmar la edad gestacional, la via!ilidad fetal, estimar el peso y crecimiento fetal, localizar la placenta y detectar un n#mero aprecia!le de malformaciones fetales, entre otros. $e acepta tam!in que durante el em!arazo la ecografa, tal como actualmente se realiza, carece razona!lemente de peligros directos para la madre y el feto . Cl"sicamente la evaluacin de la anatoma fetal es parte fundamental del examen ecogr"fico pero, que de!emos esperar de un !uen examen ecogr"fico, %&u encontrar' %Con que frecuencia' %&uin de!e mirar' y muchas otras preguntas de!en a#n ser respondidas. (l siguiente captulo expone las patologas m"s frecuentes divididas por sistemas y las frecuencias con que de!emos esperarlas. a deteccin de las malformaciones estructurales ser" mayor mientras mejor se seleccionen los grupos de alto riesgo o!sttricos que en aquellos grupos definidos como de !ajo riesgo a#n !ajo el mismo operador. a sensi!ilidad siempre ser" mejor en centros terciarios con ecografistas !ien formados. (s claro que la tasa de deteccin en un grupo no

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seleccionado, con riesgo !ajo efectuado por ecografistas entrenados se encuentra alrededor del )*+ a ,-+, esperamos en un corto plazo poder llegar al *-+. Cuando se efectua el examen ultrasonogr"fico se de!e tener en cuenta que existen diferencias de dificultad diagnstica entre las distintas alteraciones estructurales de manera tal que aquellas regiones anatmicas de menor deteccin de la anomala resulta ser com#n para los distintos centros y, se de!e ser enf"tico en recalcar que algunas patologas pueden no evidenciarse antes de la semana .,, resultando claramente diagnostica!les al avanzar el tercer trimestre, tam!in de!e tenerse presente el hecho de que un !uen n#mero de estas patologas son evolutivas y su manifestacin anatomica depende de la funcionalidad del rgano comprometido. (n la ta!la / se muestra un listado de las patologas de difcil diagnstico antes de las ., semanas. 0asado en estos antecedentes es que en nuestro servicio de ultrasonografa realizamos un estudio anatmico entre la semana .- y ... (n la ta!la . se muestra la experiencia del estudio multicntrico !elga efectuado entre los a1os /23.4/22. que resume la deteccin de anomalas en po!lacin de !ajo riesgo y por sistemas. Anomalas del Sistema nervioso entral as alteraciones del sistema nervioso central fueron las primeras, por m#ltiples causas, en ser diagnosticadas por los ultrasonografistas, tal vez una de las mas importantes causas sea las implicancias mdicas, sociales, culturales, etc., que el diagnstico trae consigo. Con los equipos de alta resolucin, pr"cticamente todas las anomalas estructurales pueden detectadas sin gran dificultad . E!"lora ion normal. (n la exploracin del sistema nervioso central, el punto !"sico consiste en estar a!solutamente ha!ituado a la normalidad, aqu, tal vez mucho m"s que en otros sistemas la o!servacin y estudio de lo normal permita claramente visualizar lo anormal. (l mdico ecografista de!e intentar reconstruir en un plano !idimensional una estructura compleja tridimensional. (n la ecografa de rutina el ecografista de!e al menos reconstituir tres planos, el m"s importante quiz"s corresponde al sitio de medicin del di"metro !iparietal. (n este plano de!en o!servarse los t"lamos y entre ellos, el tercer ventrculo. 5acia frontal, y como marcador de este plano, de!e visualizarse el cavum septum pellucidum, n#cleo de la !ase, que no de!e faltar en un corte adecuado. 6 cada lado de los t"lamos, el atrium del ventrculo lateral. 6nterior a los t"lamos se visualizan los cuernos frontales. a lnea media, cisura interhemisfrica, se visualiza siempre como una lnea refringente que recorre el plano en toda su extensin anteroposterior . 7n segundo plano de corte o!ligatorio, en la ultrasonografa de rutina es aquel que pasa a travs del cuerpo de los ventrculos laterales, ste plano es de gran importancia para la evaluacin o!jetiva de los

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ventrculos. a visualizacin del cere!elo, su ecoestructura, metras y relaciones anatmicas, en especial con el cuarto ventrculo son indispensa!les en ste plano. 8or #ltimo un recorrido por la !ase del cr"neo con sus distintas fosas completan la evaluacin de dicho plano. a evaluacin de la columna verte!ral necesariamente completa la evaluacin del sistema nervioso central, su visualizacin completa ya sea en el plano longitudinal, tanto como el transversal de!e ser efectuado siempre, sin excepcin, y con especial cautela si es que alguna alteracin anatmica intracraneana ha sido o!servada, muchas veces, la primera manifestacin de una disrupcin a nivel de la columna verte!ral, se manifiesta a travs de una hidrocefalia. #idro e$alia. 9iene una incidencia de / a ) por /-.---. $e define hidrocefalia como un aumento de la cantidad de lquido cefaloraqudeo. Cualquier anomala que interrumpa el li!re fluir del sistema implicar" un aumento de la cantidad del lquido cefalorraqudeo y por lo tanto una hidrocefalia, tal vez en !eneficio de la docencia, cl"sicamente las hidrocefalias se han clasificado en comunicantes y no comunicantes, la primera se define como una o!struccin al lquido cefalo raqudeo fuera del sistema ventricular. a no comunicante es aquella producida por una o!struccin al fluido cefalorraqudeo dentro del sistema ventricular, especficamente en el acueducto de $ilvio, dicho acueducto es el sitio de comunicacin entre el tercer y cuarto ventrculo, sta es la causa mas frecuente de hidrocefalia comunicada. (l diagnstico de hidrocefalia de!e ser realizado mediante signos su!jetivos y o!jetivos. $ignos su!jetivos: a visualizacin de un ventrculo de mayor tama1o que el esperado para la edad del paciente de!e llamar la atencin y o!ligar a la !#squeda de otros signos. 7n signo importante es la manera en que se visualizan los plexos corodeos, normalmente el plexo ocupa una posicin cntrica en el ventrculo lateral, cuando se produce una dilatacin del ventrculo, el plexo corodeo parece flotar dentro del ventrculo, m"s a#n si la dilatacin es mucha, puede impresionar como si estuviera colgando. ;tro signo importante es la o!servacin del desplazamiento posterior del plexo corodeo dentro del ventrculo, normalmente el plexo corodeo llena todo el ventrculo, en caso contrario, especialmente si el desplazamiento es posterior de!e ser detalladamente evaluado. $ignos o!jetivos: (l #nico signo o!jetivo que perdura es la medicin del atrium. (l atrium es el sitio anatmico de conjuncin de los ventrculos occipital, temporal y lateral. a medicin del atrium permanece esta!le a lo largo de toda la gestacin, encontrar un exacto punto de corte es difcil, pero en trminos generales no de!eran encontrarse valores mayores a /- mm. en ning#n momento de la gestacin, es importante recalcar en ste punto que una medicin lmite por s sola no de!e ser interpretada como hidrocefalia, en general mientras mayor sea la dilatacin del atrium mayor ser" la asociacin con anormalidad , pero como se dijera anteriormente en todos los casos

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lmites, la presencia o no de otras malformaciones va a esta!lecer el pronstico. Mal$orma i%n de Dand& 'al(er. 9iene una incidencia aproximada de / por ,-.--- recien nacidos. (s un sndrome que se caracteriza por la presencia de un quiste en la fosa posterior, hidrocefalia y defecto anatmico del vrmix cere!eloso, que permite el contacto del quiste con el cuarto ventrculo, aproximadamente entre un 34/. + de las hidrocefalias corresponden a ste sndrome. $u etiologa es desconocida y el pronstico es po!re. 8resenta un *-4<- + de mortalidad asociada, y en caso contrario <- 42- + de los so!revivientes tienen alg#n grado de dficit intelectual, por lo general severo. Defectos del tu!o neural:. (sta categora incluye espina !fida, anencefalia y encefalocele. Es"ina )$ida (s la malformacin m"s frecuente del sistema nervioso central -,) a ) por /.--- recien nacidos. $e define como un defecto del cierre de la lnea media del canal verte!ral, comprometiendo con mayor frecuencia al arco dorsal. $u etiologa es multifactorial. (l diagnstico se !asa en la visualizacin de la solucin de continuidad del arco verte!ral posterior, el que suele ser lum!ar, ha!itualmente se visualiza el tejido !lando emergiendo a travs de la solucin , en el corte transverso suele visualizarse la separacin de los elementos articulares. (l pronstico es malo, se acompa1a de una alta tasa de mortinatalidad, la que se estima entre un .*+ a )*+ en caso de so!revida se estima que alrededor de un .-+ no tiene alteraciones posteriores. a via del parto siempre de!e ser siempre operacin cesarea sin tra!ajo de parto, ya que el da1o motor severo asociado al tra!ajo de parto alcanza al 3-+ de los casos comparado con solo ,-+ en los casos de cesarea electiva. Anen e$alia. 9iene < a )* por /-.--- recien nacidos vivos. $e define como la ausencia de cr"neo y hemisferios cere!rales, su diagnstico intrauterino es del /--+, de hecho fue la primera malformacin diagnosticada por ultrasonido. $u etiologa es similar a la de la espina !fida, reconociendo factores m#ltiples. 9odos los fetos anencef"licos invaria!lemente mueren a las primeras horas o das de vida. En e$alo ele. 9iene una incidencia de ) a = por /-.--- recien nacidos vivos. (l encefalocele es la herniacin de tejido cere!ral a travs de un orificio herniario en el cr"neo, dependiendo del sitio de dicho orificio ser" la clase de encefalocele o!servado . (l encefalocele m"s frecuente es el occipital pero tam!in en raros casos puede ser temporal, etmoidal y parietal. >o existe una clara relacin entre el tama1o del orificio herniario y la cantidad de tejido que protruye, lo que si est" claro que a mayor cantidad de tejido cere!ral comprometido peor es el pronstico. (l diagnstico resulta de la o!servacin de una masa paracraneal con o sin hidrocefalia, tratando en todos los casos de visualizar el orificio herniario.

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6l igual que en la hidrocefalia el pronstico depende de la presencia de malformaciones asociadas, el sndrome especfico a que pertenece, la cantidad de tejido herniado y la edad gestacional. #olo"ros en e$alia* 9iene una incidencia de / por ,-.--- recien nacidos vivos. 5oloproscencefalia es un trmino genrico que se refiera a la malformacin estructural que afectan el cere!ro y la cara, su asociacin con cromosomopatas tales como la /) y /3 es altamente frecuente. $u etiologa o!edece a una falla en el clivaje del proscencfalo. Mal$orma iones de la ara 6unque resulta o!via la importancia de una evaluacin completa, solo recientemente ella se incluye dentro del examen ultrasonogr"fico de rutina. a cara de!e ser evaluada en forma din"mica o!teniendo siempre al menos un corte transversal a nivel de las r!itas y un segundo corte coronal, tangencial a los la!ios y la nariz, dicho corte permite visualizar las coanas y los la!ios, y un tercer corte intentando visualizar el perfil fetal. La)io le"orino* 9iene una incidencia de / por =-- recien nacidos vivos. (l la!io leporino es la malformacin congnita m"s frecuente de la cara, su gnesis radica en la falta de fusin de las prominencias maxilares y?o nasales. $i !ien el la!io leporino puede ser un fenmeno aislado, ha!itualmente se asocia a cuadros sindromales como las trisomas 2, //, /) y /3, triploidas, holoproscencefalia, sndrome de @o!erts, $ndrome de AecBel Cru!er, etc. (n el corte coronal si se logra ver con claridad las coanas se puede deducir la anormalidad la!ial . T+mores )+ ales* $on de rara o!servacin, se de!en tener presente los teratmas, quiste tirogloso y la eventualidad de un encefalocele etmoidal. Anomalias +ello* Dos patologas de!en ser consideradas en la evaluacin cervical, especialmente por su importancia en el diagnstico diferencial de alteraciones nerviosas, estas son el higroma qustico, y el teratoma del cuello. #i,roma -+sti o* (l higroma qustico es el resultado de una alteracin del tejido linf"tico el cual se manifiesta a travs de la presencia de uno o m#ltiples quistes en la zona cervical. (l higroma se encuentra asociado al $ndrome de 9urner. $u diagnstico ecogr"fico es relativamente simple, se visualizan estructuras qusticas ta!icadas en la regin cervical posterior. a determinacin del cariotipo es mandatoria en estos casos. $e de!e efectuar diagnstico diferencial con el encefalocele y el aumento de la translucencia retronucal. Teratoma* 9umor de origen germinal que rara vez se u!ica en el cuello.

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(l diagnstico ecogr"fico de!e sospecharse por la presencia de una masa slida o solido4qustica en el cuello. (n general el mal pronstico neonatal se encuentra asociado al grado de o!struccin de la va area. Anomalias del ora.on $etal* Con el advenimiento del ultrasonido de alta resolucin, al comienzo de la dcada de los ochenta, la ecocardiogafa fetal comienza a ser un examen facti!le de realizar en muchos centros en el mundo. Desde ese momento, sumado a la incorporacin de la tcnica de velocimetra doppler es posi!le evaluar adem"s la funcin cardaca fetal normal y patolgica. as anomalias del corazon fetal se clasifican en alteraciones estructurales y alteraciones del ritmo. Altera iones estr+ t+rales. De$e tos se"tales Auriculares. os defectos septales auriculares son los m"s frecuentemente diagnosticados en ni1os, y en menor proporcin en la vida intrauterina. $u severidad es varia!le, y pueden ser clasificados en tipo sptum primum y sptum secundum. De!ido a las caractersticas de la circulacin fetal, en que la presencia del foramen ovale impide la identificacin adecuada del sptum interauricular, el diagnstico antenatal de los defectos tipo sptum secundum son extremadamente infrecuentes. Ventriculares. os defectos de sptum interventricular son muy frecuentemente diagnosticados en el neonato al igual que en el feto, con una incidencia estimada de -,)3?/--- recin nacidos vivos. (l diagnstico antenatal est" !asado en la identificacin de un defecto del sptum interventricular. a exploracin con la tcnica doppler color ha mejorado significatvamente el diagnstico de los defectos del sptum interventricular . os defectos del sptum interventricular son generalmente asintom"ticos en la vida intrauterina y neonatal. Canal Atrio/ventri +lar. (l canal atrio4ventricular est" asociado a un deficiente desarrollo de los cojinetes endoc"rdicos y corresponde a un defecto del sptum atrio4ventricular asociado a defectos del sptum interauricular del tipo sptum primum y un defecto interventricular alto DEigura 3a , !F. $u incidencia es de -,/. por /--- @> vivos. a asociacin de esta patologa con trisoma ./ ha sido descrita mas del *-+ de los casos. os defectos m"s severos del tipo canal 64G pueden estar asociados a alteraciones del ritmo del tipo !loqueo 64G. (l examen con doppler color de esta v"lvula revela generalmente la existencia de una v"lvula insuficiente. (n una experiencia de // casos, slo uno estuvo asociado a aneuploida Dtrisoma /3F, y dos de ellos presentaron alteraciones del ritmo tipo !loqueo 64G completo.

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Ceneralmente no presentan alteraciones hemodin"micas in #tero, pero, en los casos severos, la insuficiencia valvular puede producir insuficiencia cardaca. Sndromes ardioes"l0ni os. (n estos sindromes, el feto tiene dos lados derechos. Constituyen los llamados isomerismos izquierdos o derechos, o asplenia poliesplenia. as anomalas cardacas asociadas incluyen: interrupcin de la vena cava inferior con retorno va "cigos D=*+F, retorno venoso anmalo parcial, cava superior !ilateral, transposicin de grandes vasos o do!le tracto de salida, defectos septales variados, y estenosis de la arteria aorta. (n nuestros casos el hallazgo m"s frecuente en la ecocardiografa fetal, ha sido la ausencia de vena cava inferior con retorno va vena "cigos que se o!serva en el trax posterior a la arteria aorta. Ins+$i ien ias valv+lares. as insuficiencias valvulares congnitas son muy infrecuentes en el neonato y excepcionalmente diagnosticadas in #tero. as insuficiencias de las semilunares, artica o pulmonar, son a#n menos frecuentes y, en nuestra experiencia, no las hemos diagnosticado como patologas #nicas. as insuficiencias de las v"lvulas aurculo4 ventriculares son m"s frecuentemente identificadas in #tero. (stas pueden ser secundarias a una dilatacin del anillo valvular, como ocurre en casos de hidrops fetal, o a una estenosis pulmonar o artica. 9am!in ocurren como consecuencia de un defecto primario del aparato valvular, como en los casos de canal atrio4ventricular o en la (nfermedad de (!stein. (l diagnstico se realiza, en los casos severos , por una gran asimetra de las cavidades cardacas producida por una dilatacin de la aurcula derecha y el desplazamiento del velo valvular tricuspideo. a evaluacin con doppler color revela una insuficiencia aurculo4ventricular masiva. (l pronstico de la enfermedad de (!stein depende del grado de severidad de la lesin, pudiendo requerir slo terapia mdica en los casos m"s leves, siendo, en los caso severos, irremedia!lemente letal. Estenosis a%rti a. (sta malformacin tiene una incidencia de -.-, por /--- recin nacidos vivos y es clasificada en: valvular, supravalvular y su!valvular. Dependiendo del grado de severidad de la o!struccin valvular, la alteracin hemodin"mica asociada provoca una hipertrofia del ventrculo izquierdo y, en los casos m"s severos, la so!recarga del ventrculo puede provocar una isquemia su!endoc"rdiaca y deteriorar la funcin cardaca. (xiste una gran asociacin de esta enfermedad con retardo de crecimiento intrauterino de!ido, pro!a!lemente, a las alteraciones hemodin"micas descritas. (n el examen ecocardiogr"fico podemos o!servar un ventrculo izquierdo dilatado, de paredes gruesas, endocardio ecorrefringente, arteria aorta disminuida de di"metro con velocidades aumentadas y flujo tur!ulento, asociado a insuficiencia mitral y flujo reverso por el foramen ovale.

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Sndrome de 1i"o"lasia de ora.%n i.-+ierdo. (l sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo se caracteriza por un ventrculo izquierdo peque1o con atresia de la v"lvula mitral o artica. a incidencia de esta malformacin es de -,/< por /--- recin nacidos vivos. 6l examen ecocardiogr"fico o!servamos un ventrculo izquierdo disminuido de tama1o , con una aorta ascendente hipopl"sica. (l corazn derecho Daurcula y ventrculoF y arteria pulmonar est"n generalmente aumentados de tama1o. (l pronstico es siempre muy ominoso y los recin nacidos mueren en los primeros das de vida. 9ratamiento quir#rgico paliativo o transplante cardaco representan la #nica opcin de so!revida. Trans"osi i%n de los ,randes vasos 2TG34 . a transposicin de los grandes vasos tiene una incidencia de . por /-.--- recin nacidos vivos y en el *-+ de los casos presenta otras anomalas cardacas asociadas. $e clasifica en transposicin completa y corregida. (l examen ecocardiogr"fico de am!as formas de 9CG demuestra a los dos grandes vasos saliendo en forma paralela de la !ase del corazn, y aorta desde el ventrculo derecho y arteria pulmonar desde el ventrculo izquierdo. Hn #tero am!os tipos de 9CG no presentan alteraciones hemodin"micas a menos que presenten otra anomala cardaca mayor asociada. os recin nacidos con 9CG completa dependen de la persistencia de la circulacin fetal para su supervivencia. (n los casos de 9CG corregida las alteraciones hemodin"micas no existen ya que la sangre de la aurcula derecha sale finalmente por arteria pulmonar y la de la aurcula izquierda por la arteria aorta. Tetralo,a de Fallot. os defectos presentes en la tetraloga de Eallot son: comunicacin interventricular, estenosis pulmonar infundi!ular, aorta que ca!alga so!re el sptum interventricular e hipertrofia del ventrculo izquierdo. a tetraloga de Eallot puede estar asociada a otras malformaciones cardacas. as alteraciones hemodin"micas asociadas a la tetraloga de Eallot en el recin nacido dependen del grado de severidad de la hipoplasia del tracto de salida del ventrculo derecho, esto produce una disminucin del flujo pulmonar y un aumento de la presin del ventrculo derecho, lo que aumenta el paso de sangre de derecha a izquierda a nivel de la aorta ascendente con disminucin de la saturacin de oxgeno sistmico. (n el feto, sin em!argo, no existe esta alteracin ya que, independiente del grado de estenosis de la arteria pulmonar, el gasto cardaco com!inado es eyectado por la aorta y luego distri!uido a la circulacin pulmonar por el ductus arterioso. De hecho no hay retardo de crecimiento intrauterino en fetos con tetraloga de Eallot . (l diagnstico ecocardiogr"fico de la tetraloga de Eallot se configura ante la presencia de un defecto interventricular, generalmente perimem!ranosos, y de la arteria aorta que ca!alga so!re el sptum interventricular . a velocimetra doppler color es de gran utilidad en el

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diagnstico del defecto del sptum interventricular y en la evaluacin del flujo por la arteria pulmonar, de gran importancia en la evaluacin de la severidad y pronstico de la tetraloga de Eallot. T+mores arda os. os tumores cardacos durante el perodo fetal son extremadamente infrecuentes, con una incidencia que no supera el -,*+ de las malformaciones cardacas congnitas. (stos tumores pueden ser peric"rdicos, intramurales o cavitarios. (l diagnstico ecocardiogr"fico de los tumores cardacos se efect#a mediante la identificacin de una masa ecorrefringente intramural o cavitaria. De gran importancia en el pronstico y manejo perinatal es la evaluacin del grado de o!struccin del tumor de los tractos de entrada o salida de la cavidad cardaca comprometida. (n esta evaluacin es de gran utilidad la tcnica de velocimetra doppler color. Altera iones del ritmo. $i !ien es cierto, la sospecha diagnstica de anomalas del ritmo cardaco fetal se plantea con la auscultacin realizada al feto, es la ecocardiografa en sus modalidades A, !idimensional, Doppler y Doppler color, el procedimiento de eleccin para evaluar el comportamiento del ritmo cardaco fetal. as disritmias fetales, en general, son una patologa de !aja frecuencia, sin em!argo, en la medida que se implementa mejor el monitoreo fetal a nivel o!sttrico, su diagnstico est" siendo cada vez m"s ha!itual. a importancia de las disritmias fetales radica fundamentalmente en la severidad con que sta se pueda eventualmente presentar, pudiendo f"cilmente conducir a una alteracin hemodin"mica fetal de tal magnitud que la insuficiencia cardaca puede llevarlo r"pidamente a la muerte. De modo que el diagnstico de!e ser suficientemente precoz, permitiendo con ello una oportuna y racional terapia. os trastornos propiamente patolgicos, identifica!les en edad fetal, se pueden agrupar fundamentalmente en tres entidades: las extrasstoles, las taquicardias supraventricular y ventricular , y los !loqueos aurculo4 ventriculares . E!trasstoles. as extrasistolas, contracciones prematuras que se pueden originar en cualquier sitio anatmico del corazn, son lejos el motivo de derivacin m"s frecuente, para ecocardiografa fetal. (l diagnstico de las extrasstoles se realiza fundamentalmente con la auscultacin cardiofetal y se corro!ora ecocardiogr"ficamente, mediante el modo A, al apreciar contracciones auriculares o ventriculares extras. (l registro Doppler, a nivel valvular, permite la o!servacin de flujos extras. as extrasstoles supraventriculares constituyen cerca del 3- a 3*+ de los trastornos del ritmo, en edad fetal. o ha!itual es que no comprometen la hemodinamia fetal y tienen una evolucin satisfactoria, permitiendo una evolucin normal del crecimiento fetal y del em!arazo. 8r"cticamente todas ellas desaparecen en forma espont"nea durante las primeras semanas de vida.

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(n un experiencia, de un total de ** fetos portadores de alg#n trastorno del ritmo, las extrasistolas corresponden al =)+ de ellasI slo / present una de tipo ventricular. 9odos estos fetos, incluyendo el portador de extrasistola ventricular, tuvieron una evolucin favora!le sin trastorno hemodin"mico, llegando a un em!arazo de trmino y desapareciendo la extrasstole dentro del transcurso de los primeros das de vida. Ta-+i ardias . (n el feto, la taquicardia manifiesta sintomatologa con frecuencias cardacas so!re .,- latidos por minuto, generalmente que oscilan entre .,- a .3- latidos por minuto. as formas de manifestacin de taquicardia fetal son las formas intermitentes, en las cuales el feto presenta la taquicardia de alta frecuencia en forma ocasional, y aquellas que se expresan en forma permanente o sostenida en el tiempo, siendo este grupo el que con mayor frecuencia llega a ocasionar elementos de insuficiencia cardaca. as formas que ha!itualmente son identifica!les en edad fetal son la fi!rilacin auricular y la taquicardia supraventricular, propiamente tal, la que en edad neonatal, por lo general, se logra evidenciar electrocardiogr"ficamente como de la conjuncin, y el flutter auricular que generalmente est" asociado a !loqueo 64G varia!les D. ) por /F. 5lo-+eo a+r +lo/ventri +lar om"leto on,enito. (l !loqueo aurculo4ventricular congnito completo es otro de los trastornos del ritmo, f"cilmente detecta!le por ecocardiografa fetal. $u incidencia no se conoce con exactitud, pero cl"sicamente se ha esta!lecido en / de .-.--- recin nacidos. 9radicionalmente, previo al advenimiento de la ecocardiografa fetal, su diagnstico se haca despus del nacimiento. (n la actualidad, el monitoreo fetal permanente, como mtodo de control del em!arazo, permite advertir el !loqueo 6G congnito completo en edad prenatal. (cocardiogr"ficamente se evidencia al registrar simult"neamente la contractilidad auricular y la contractilidad ventricular, pudindose apreciar con facilidad la no relacin entre ellas. (n el registro simult"neo de vena y arteria um!ilical es posi!le determinar el ritmo auricular mediante las pulsaciones de la vena um!ilical y el ritmo ventricular por el flujo de la arteria um!ilical, evidenci"ndose la completa discordancia entre am!as . Eundamentalmente existen dos formas de presentacin: aquella forma en la cual el corazn es estructuralmente normal y aquella en la cual el !loqueo completo est" asociado a cardiopatas congnitas. (l diagnstico del !loqueo se !asa fundamentalmente en la auscultacin fetalI la !radicardia es f"cil de advertir por cualquier profesional relacionada con el control prenatal. as frecuencias cardacas !ajo *- a ** latidos por minuto son determinantes de elementos clnicos de insuficiencia cardaca, siendo la manifestacin m"xima, el hidrops fetal. @especto de la evolucin, como se mencionara, aquellos !loqueos asociados con cardiopatas congnitas complejas tiene una mortalidad ya sea in #tero o despus de ha!er nacido cercana a /--+. 8or otro

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lado, aquellos fetos cuya estructura cardiovascular es normal, tiene una evolucin !astante satisfactoria si el diagnstico y el tratamiento se hacen en forma oportuna, teniendo una so!revida general cercana al 2-+. (l manejo mdico del !loqueo aurculo4ventricular completo, in #tero, considera varios recursos teraputicos y esta tratado en el capitulo 9erapia fetal. Anormalidades tor6 i as. as masas tor"cicas pueden ser slidas o qusticas. (llas act#an por efecto de masa, desviando el mediastino y el corazn y comprimiendo el pulmn. (l diagnstico diferencial incluye la hernia diafragm"tica, la malformacin adenomatoide qustica congnita, secuestro pulmonar, quistes !roncognicos, enfisema lo!ar congnito y atresia !ronquial. $i es !ilateral, de!e considerarse la atresia laringea o traqueal o, muy raramente, la malformacin adenomatoide qustica !ilateral. (l pronstico en gran medida depende de la existencia de hidrops y polihidroamnios asi como de las malformaciones y anomalas cromosmicas frecuentemente asociadas a estas entidades. Mal$orma i%n adenomatosa -+sti a. (s un hamartoma que resulta de una alteracin en el tejido alveolar. (xisten tres tipos de esta malformacin: la tipo H, caracterizada por la existencia de quistes grandes localizados generalmente en los l!ulos superiores o medio y por ser de !uen pronsticoI la tipo HH , presenta m#ltiples qustes de menos de . centmetro Dforma microqusticaF y la tipo HHH tiene el aspecto de un tejido denso, sin estructuras qusticas reconoci!les al ultrasonido, semejante a los !ronquolos. (l pronstico de estos dos #ltimos tipos es casi uniformemente letal. $e asocian a hidrops fetal y polihidroamnios por dificultad en la deglucin y frecuentemente se acompa1an de malformaciones renales, cardacas y del sistema nervioso central. $e han reportado asociaciones con anomalas cromosmicas, por lo que es recomenda!le el estudio del cariograma fetal. Derrames "le+rales son anormales en cualquier edad gestacional. 8ueden existir aisladas o asociadas a m#ltiples condiciones la mayora de ellas de mal pronstico como el hidrops fetal inmune y no inmune, masas pulmonares y en las valvas posteriores asociadas a ascitis urinaria. a mortalidad general es cercana al *-+ y generalmente la muerte se produce por hipoplasia pulmonar, hidrops y prematuridad. a so!revida de las efusiones pleurales !ilaterales cuando el diagnstico se efect#a despus de las )) semanas es del 3-+ y cae al ,-+ cuando ste se efect#a antes de esa edad gestacional. Hgualmente, la ausencia de hidrops y la resolucin espont"nea in utero, se asocian con una so!revida cercana al /--+. $ecuestro pulmonar es una falta de comunicacin entre el "r!ol !ronquial y un segmento del pulmn. (xiste una forma lo!ar y una extralo!ar siendo m"s frecuente la #ltima en recin nacidos y casi la #nica diagnosticada in utero. 8uede existir polihidroamnios e hidrops

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fetal. De gran ayuda, es la utilizacin de la ultrasonografa con Doppler color para caracterizar la circulacin anmala de esta lesin. 7ared A)dominal Constituye una caja anatmica de contencin, la que en la vida fetal evoluciona en aspecto y en tama1o r"pidamente, de!e ser considerada en toda evaluacin ecogr"fica de rutina. #ernia dia$ra,m6ti a. 9iene una incidencia de ) a * por /-.--- recien nacidos vivos. $e define como una solucin de continuidad en el diafragma, mediante la cual protuyen rganos a!dominales a la cavidad tor"cica. a visualizacin de una hernia diagragm"tica al igual como se ha reiterado anteriormente o!liga a descartar otras malformaciones, especialmente aquellas asociadas a defectos del cierre de alguna pared como anencefalia, encefalocele, espina !fida, la!io leporino, etc. a asociacin con cromosomopatas tam!in es tam!ien frecuente. (l diagnstico ecogr"fico de!e ser efectuado en el perodo fetal, la presencia de rganos a!dominales en la cavidad tor"cica le da el sello, a m"s precoz el diagnstico, menor la certeza. (l cam!io de eje mayor o posicin del corazn es de gran utilidad. On$alo ele. 9iene una incidencia de . por /-.--- recien nacidos vivos. Corresponde a la herniacin de rganos a!dominales a travs de la !ase del cordn. $i !ien puede darse en forma espor"dica su asociacin con cromosomopatas es marcada, su frecuencia se descri!e entre )*+ y <-+ y la trisoma /) y /3 son las m"s frecuentes. (l diagnstico ecogr"fico es relativamente f"cil, se visualizan rganos a!dominales especialmente intestino protruyendo por la pared a!dominal, la mayor parte de las veces cu!ierto por peritoneo . (l pronstico depende estrictamente de si se trata de un fenmeno aislado o como parte de un sndrome. Gastros-+isis* 9iene una incidencia de / a /,* por /-.--- recien nacidos vivos. a gastrosquisis es una herniacin a travs de un defecto de la pared, como resultado de un compromiso vascular, en el cual secundariamente se produce una necrosis. (s un fenmeno aislado y por lo tanto la recomendacin tradicional es que no se requiere de estudios genticos fetales. (l diagnstico ecogr"fico es compara!le al del onfalocele pero en este caso de!e visualizarse la insercin normal del cordn a la pared, ha!itualmente es paramedial derecha y a diferencia del onfalocele generalmente no cu!ierta. 5od& Stal(* 9iene una incidencia de / por /*.--- recien nacidos vivos. (s una gravsima y rara alteracin anatmica de la pared a!dominal anterior, se caracteriza por la ausencia de om!ligo y cordn um!ilical, por lo tanto los rganos se encuentran en un saco fuera de la cavidad a!dominal, dicho saco cu!ierto de amnios y placenta, esto implica que

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el feto y la placenta est"n en contacto directo. $e asocia a m#ltiples anomalas de distinto tipo. (l pronstico es letal. 7entalo,a de Cantrell* 9rmino genrico que descri!e la asociacin de cinco malformaciones: intracardaca, diafragm"tica, pericardaca y un defecto de la pared a!dominal anterior Dmedia y supraum!ilicalF . Sistema ,astrointestinal (n trminos generales las patologas del sistema gastrointestinal son difciles de diagnosticar in #tero salvo en aquellos casos en que comprometen directamente la cantidad del lquido amnitico, mientras m"s completa la o!struccin y m"s alta, mayor compromiso del volumen total del lquido amnitico. Atresia eso$6,i a* 9iene una incidencia de . a /- por /-.--- recien nacidos vivos. $e define como la ausencia de un segmento esof"gico, su diagnstico in #tero se sospecha frente a la presencia de polihidroamnios y ausencia de la !olsa g"strica. (sta condicin se presenta solo en el /-+ de los casos, ya que en la mayora de las veces se asocia con una fstula gastrointestinal o respiratoria, la m"s recuente es la conexin distal del esfago con la traquia. (sta patologa se asocia a otras malformaciones en alrededor del <-+ de los casos. Atresia d+odenal* 9iene una incidencia de / por /-.--- recien nacidos vivos.(s el tipo m"s frecuente de o!struccin intestinal corresponde a una atresia tipo /. (l diagnstico intrauterino de!e sospecharse frente a la presencia de polihidroamnios, y la cl"sica imagen de do!le !ur!uja, manifestacin ecogr"fica de la dilatacin del estmago y la primera porcin del duodeno. 7eritonitis me onial. (s la respuesta inflamatoria del peritoneo secundaria a una ruptura de una o!struccin intestinal. $u aspecto ecogr"fico es llamativo, ya sea por m#ltiples im"genes de calcificacin del peritoneo o la presencia de una masa heterognea con calcificaciones intra!dominales. a visualizacin de una calcificacin intra4a!dominal, especialmente con el antecedente previo de una lesin qustica de!en hacer sospechar el diagnstico. Anomalias on,0nitas renales as anomalias del tracto urinario fetal ocurren aproximadamente en . a ) de cada /--- em!arazos. 6unque su patogenesis no est" claramente esta!lecida, se sa!e que el tipo de anomala resultante depende del momento en que act#e una determinada noxa.. A,enesia renal )ilateral. (s un trastorno letal cuya incidencia es de -,)?/--- nacimientos con una distri!ucin ..* veces m"s frecuente en varones. o ha!itual es encontrarla como hecho aislado, pero puede exitir asociada a otras anomalas Dintestinales, genitales o de extremidadesF o formando parte de un sindrome Ddeformidad sirenomlicaF

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(l diagnstico, aunque difcil, puede plantearse desde las /< a .semanas de gestacin y se !asa en la falta de visualizacin de los ri1ones y vejiga asociado a oligoamnios severo en una cuidadosa exploracin ultrasonogr"fica. a ausencia de arteria renales al doppler color generalmente confirma el diagnostico . (l di"metro tor"cico se encuentra peque1o para la edad gestacional, especialmente en segundo y tercer trimestres. a ausencia de lquido amnitico da lugar a la cl"sica secuencia 8otter, Do sindrome de 8otterF caracterizada por anomalas faciales y de extremidades e hipoplasia pulmonar letal. A,enesia renal +nilateral. (s m"s com#n que la anterior, o!serv"ndose en / de cada /--- autopsias, especialmente en el lado izquierdo. (s igualmente m"s frecuente en hom!res que en mujeres, pero en stas ultimas, se diagnostica m"s de!ido a la alta asociacin que tiene con anomalas del tracto genital D*-+F, aunque tam!in puede existir asociada a otras malformaciones. (l diagnstico ecogr"fico se hace slo por la ausencia de un ri1n, en un contexto de lquido amnitico y vejiga normales. E to"ia renal se encuentra en / de cada *-- autopsias y afecta principalmente al lado izquierdo. $e origina en una interferencia de los procesos de migracin y rotacin del ri1on em!rionario DmetanefrosF y dependiendo del sitio y el momento de dicha alteracin puede existir un ri1n plvico, ilaco, a!dominal, tor"cico y contralateral DcruzadoF. De estos, la ectopia caudal Dri1n plvicoF se encuentra frecuentemente asociada a otras anomalas como la agenesia renal contralateral y malformaciones genitales D/* a ,*+F, as como tam!in anomalas cardiovasculares y esquelticas. Dis"lasia renal m+lti-+sti a. comprende las siguientes variedades: aF (nfermedad renal poliqustica infantil o 8otter tipo HI !F enfermedad renal multiqustica o 8otter tipo HHI cF enfermedad renal poliqustica del adulto o 8otter tipo HHHI dF displasia qustica secundaria a uropata o!structiva o 8otter HG. En$ermedad "oli-+sti a in$antil. lamada tam!in 8otter tipo H, es un trastorno autosmico recesivo, caracterizado por un aumento de volumen !ilateral y simtrico de los ri1ones de!ido a un defecto primario de los t#!ulos colectores, muy pro!a!lemente una hiperplasia, lo que genera una estasia medular con la aparicin de m#ltiples quistes de / a . mms que se disponen radialmente desde la corteza hasta los c"lices. 9am!in se o!servan quistes en hgado los que determinan un grado varia!le de hiperplasia ductal. >o suele asociarse a otras malformaciones en el feto pero conlleva una elevadsima mortalidad especialmente cuando se presenta en el perodo perinatal Dlo m"s frecuenteF de!ido principalmente a la hipoplasia pulmonar. En$ermedad renal m+lti-+sti a o 7otter ti"o II. (s un trastorno congnito caracterizado por la presencia de quistes renales de!ido a la dilatacin de los tu!ulos colectores. 8uede ser unilateral Dlo m"s freecuenteF, !ilateral o segmentario. Ceneralmente es espor"dico, siendo de ocurrencia familiar rara. 8uede asociarse a dia!etes y

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ha!itualmente forma parte de sindromes como una manifestacin secundaria. a incidencia reportada es de /?/-.--- partos, pero se piensa que sea mayor D/?/---F y que represente el /-+ de todas las uropatas fetales, siendo dos veces m"s frecuente en varones. a causa se desconoce pero se piensa que radica en la existencia de un trastorno en la diferenciacin del tejido nefrognico como consecuencia de una alteracin el el !lastoma mesonfrico o una uropata o!structiva precoz. as malformaciones m"s frecuentes asociadas son las cardiovasculares, sistema nervioso central, tu!o digestivo y las a!erraciones cromosmicas tanto en las variantes unilaterales como !ilaterales . (cogr"ficamente el diagnstico puede efectuarse desde las /3 semanas de gestacin si se o!servan masas paraespinales con quistes m#ltiples, perifricos, redondos, no comunicantes y de tama1o varia!le Den racimo de uvasF DEigura /3F. a existencia de una funcin renal residual puede explicar los cam!ios en la vejiga y en la visualizacin de mayor o menor vol#men de lquido amnitico. (l pronstico depende de la funcin renal contralateral y de la gravedad del proceso. $i es !ilateral, la mortalidad es /--+. En$ermedad renal m+lti-+sti a del ad+lto* 9am!ien conocida como 8otter tipo HHH, es un trastorno autosmico dominante caracterizado por la presencia de quistes renales intra4parenquimatosos. a incidencia es de / por /--- nacimientos, pero si consideramos las autopsias, puede llegar a / por *--. a enfermedad tiene una expresin varia!le y es as que puede causar la muerte en un neonato afectado o puede ser el hallazgo de una autopsia en un adulto, donde adem"s es la cuarta causa de insuficiencia renal crnica. (l diagnstico puede hacerse desde las ., semanas y se caracteriza por la presencia de quistes de diferente tama1o en uno o am!os ri1ones, los que adem"s se encuentran agrandados e hieperecognicos, en presencia de lquido amnitico normal. Considerando que este trastorno es crnico y puede ser asintom"tico durante toda la vida del paciente y puede afectar la funcin renal en grado varia!le, es poco lo que puede decirse en torno al pronstico una vez que se ha efectuadoe el diagnstico in utero. Dis"lasia -+sti a se +ndaria a +ro"ata o)str+ tiva* (n este trastorno, la o!struccin de la va urinaria fetal produce una progresiva dilatacin retrgrada, lo que da lugar a una serie de manifestaciones clnicas y ecogr"ficas y, eventualmente, la displasia del ri1on con da1o irrepara!le de ste. La dis"lasia -+sti a o 7otter ti"o I3 , la mayora de las veces resulta de una o!struccin de!ida a valva uretral posterior. Aenos frecuentemente puede de!erse a o!struccin a nivel de la unin ureteroplvica o ureterovesical. (l diagnstico ecogr"fico se hace al demostrar dilatacin mayor de /mms de la pelvis renal, en un corte transversal de a!domen. a o!struccin !aja puede dar orgen a megavejiga, megaureter,

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hidronefrosis, displasia D8otter tipo HGF y eventualmente a rotura del tracto urinario dependiendo de la gravedad y del momento en que se produce la o!struccin. Anomalias es-+el0ti as 2Osteo ondrodis"l6sti as4. as displasias esquelticas son un grupo de trastornos del crecimento seo que determinan una alteracin en la forma y en el tama1o del esqueleto. 8revalencia: excluyendo las amputaciones, la prevalencia al nacimiento es de ..,:/-.--- partos. Clasificacin: 6l no existir un criterio uniforme para su definicin, la nomenclatura actual es complicada, principalmente porque la etiologa es desconocida y por ello la clasificacin en uso se !asa en descripciones clnicas o radiolgicas. a >omenclatura Hnternacional para las Displasias (squelticas D8ars, /2==F, divide a las enfermedades en * grupos: D9a!la HHHF 6unque se han descrito m"s de .-- displasias esquelticas, el n#mero de ellas que puede ser diagnosticada antenatalmente con el uso del ultrasonido es considera!lemente menor y la mayora de estos se refieren a displasias en la cual el elemento reconoci!le es la talla !aja. 5iometras en el dia,n%sti o de las dis"lasias %seas* a medicin de los huesos largos ha sido utilizada ampliamente para estimar edad gestacional. Hnversamente, los nomogramas utilizados para evaluar la normalidad del hueso largo utilizan la edad gestacional como punto de referencia y por ello, es fundamental que se conozca exactamente este par"metro. 9erminologa :De acuerdo a la porcin del miem!ro afectado, se ha!la de Mi romelia* cuando existe acortamiento de todo el miem!ro Ri.omelia: cuando el acortamiento afecta al segmento proximal del miem!ro Mesomelia* si el acortamiento es en el segmento medio del miem!ro y A romelia: si el acortamiento afecta al segmento distal del miem!ro. 7resenta i%n Clni a* (xisten dos circunstancias en las cuales el perinatlogo se enfrenta al desafo de diagnosticar una displasia esqueltica: /.4 8aciente con el antecedente de ha!er tenido un hijo afectado , que desea consejo en el siguiente em!arazo y ..4 5allazgo de anomala en alg#n miem!ro durante un examen de rutina D por ejemplo acortamientoF. 6 pesar de las dificultades existentes, es importante intentar efectuar el diagnstico antenatal dado que un !uen n#mero de displasias esquelticas son letales o se acompa1an de severo retardo mental D9a!la HGF. $u conocimiento permitira entonces, preparar a los padres para el parto as como tam!in al equipo mdico. ;tras son asociadas a trom!ocitopenia y, por lo tanto, conocerla evitara exponer al feto a un traum"tico parto vaginal.

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Dis"lasia tanato$%ri a* (s pro!a!lemente la displasia esqueltica letal m"s frecuente. $e caracteriza por rizomelia extrema, trax de longitud normal aunque angosto y ca!eza grande con frente prominente. $u frecuencia reportada es de -.., a -.<2 por cada /-.--- nacimientos D/,.F y parece heredarse con un patrn autosmico recesivo. (ntre los hallazgos ecogr"ficos podemos encontrar cr"neo en hoja de tr!ol, micromelia e hipoplasia toraxica que cuando se dan asociados son caractersticos de la displasia tanatofrica.. (l diagnstico, suele hacerse en el tercer trimestre, aunque se han reportado casos diagnosticados en el segundo trimestre de la gestacin. (s una condicin uniformemente letal. A ondro,0nesis* llamada tam!in anosteognesis, es la segunda condrodistrofia letal m"s frecuente y se caracteriza por rizomelia, tronco corto y macrocefalia. $u prevalencia es de / en ,-.--- nacimientos y de ella se distinguen dos su!tipos: (l diagnstico antenatal se !asa en la micromelia, falta de osificacin verte!ral y macrocefalia con grado varia!le de su!osificacin del calvarium. os fetos pueden verse con un aspecto hidrpico dada la redundancia de partes !landas en relacin a la po!re osificacin, pero no se o!serva acumulacin de lquido en las serosas. $e transmitira por mutaciones nuevas autosmicas dominantes. A ondro"lasia 2a ondro"lasia 1etero.i,ota4* (sta es la displasia esqueltica no letal m"s frecuente D/?)-.--- a <<.--- nacimientosF. $e transmite en forma autosmica dominante en el .-+ de los casos. (l 3-+ restante es una mutacin espont"nea. Clnicamente se caracteriza por enanismo rizomlico, extremidades encorvadas y columna lordtica. os huesos de la mano y del pie son peque1os D!raquidactiliaF y la ca!eza es grande con aplanamiento del puente de la nariz, aplastamiento frontal y mand!ula ancha. (l principal pro!lema en el diagnstico antenatal es que, en la mayora de los casos, la alteracin en el crecimiento de los huesos largos no es apreciada sino hasta el tercer trimestre. a acondroplasia heterozigota es compati!le con una vida normal en tanto que la variedad homozigota Dmuy raraF, es letal. a edad paterna es factor de riesgo para esta condicin. ;steognesis imperfecta: 6m!os se caracterizan por una alteracin en la mineralizacin sea. a osteognesis imperfecta es una alteracin del col"geno con una prevalencia de -./3?/-.--- nacimientos .$eg#n la clasificacin de $illence, existen cuatro variedades. $i !ien se han descrito diagnsticos antenatales tan precozmente como las /* semanas, lo ha!itual es efectuar el diagnstico durante el tercer trimestre de la gestacin. Mal$orma iones aso iadas a romosomo"atas es"e $i as Como hemos manifestado en distintas areas de el presente captulo , al encontrar el ecografista una mal formacin estructural,de!e !uscar la segunda y as sucesivamente,ya que es un hecho conocido que a mayor n#mero de mal formaciones asociadas mayor pro!a!ilidad de

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cromosomopata, a manera de ejemplo la experiencia de >icolaides el cual al encontrar un defecto estructural un /,+ de los fetos presenta!a anormalidades cromosmicas, con ) defectos un ,3+ y con < un =.+ de anormalidades. 6 continuacin se efectua un an"lisis de los hallazgos ecogr"ficos sucepti!les de detectar en las trisomas m"s frecuentemente o!servadas: ./, /3 y /). D9a!la GH, GHH, GHHHF 9a!la H: 6normalidades de difcil diagnstico antes de las ., semanas divididas por sistemas. $istema nervioso central: 6genesis del cuerpo calloso, Dandy JalBer. Cara: a!io leporino, fisura palatina, alteraciones oculares. $istema cardiovascular: Defectos aislados del sptum auricular o ventricular, insuficiencias valvulares mnimas. $istema gastrointestinal: 6tresia esof"gica, fstula traqueo esof"gica, estenosis distales al duodeno, ano imperforado. $istema renal: Displasia renal, reflujo vsico ureteral, urterocele, estenosis uretral. $istema steomuscular: Aetatarso varo, pie equino. ;tros sndromes.

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9a!la HH: @esumen de la sensi!ilidad de deteccin de anomalas por sistemas entre las semanas /. y .. en el estudio multicntrico 0elga: $istema Cardiovascular >ervioso central Cara Castrointestinal ;steomuscular 7rogenital ;tros Cromosomico + /3 3, *) ./ .2 *.)/

9a!la HHH.4 >omenclatura Hnternacional para las Displasias (squelticas D8ars, /2==F,. /.4 ;steocondrodisplasias: anomalas del crecimiento y desarrollo del cartlago y?o hueso. ..4 Disostosias: malformaciones de huesos individuales aisladas o en com!inacin. ).4 ;steolisis idiop"tica:desordenes relacionados con rea!sorcin mutifocal del hueso. ,.4 6lteraciones esquelticas asociadas con a!erraciones cromosmicas *.4 9rastornos meta!licos primarios. 9a!la HG. Displasias esquelticas letales. 6condrognesis Displasia tanatofrica $indrome de costilla corta4polidactilia Dtipo H, HH y HHHF Ei!rocondrognesis 6telosteognesis 6condroplasia homozigota ;steognesis imperfecta tipo perinatal 5ipofosfatasia 9a!la G: Aalformaciones ultrasonido en la trisoma ./ Craneofaciales $>C Cardiovascular Castrointestinal 7rogenital m"s frecuentemente detecta!les por

!raquicefalia, , engrosamiento nucal ventriculomegalia defecto septal, canal atrioventricular atresia duodenal, intestino hiper4 ecogenico hidronefrosis

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(squeleticas

miem!ros cortos, hipoplasia falange media.

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9a!la GH: Aalformaciones ultrasonido en la trisoma /3 Craneofaciales $>C Cardiovascular Castrointestinal 7rogenital (squeleticas

m"s

frecuentemente

detecta!les

por

;rejas !ajas, micrognatia, engrosamiento nucal &uiste plexo coroideo, agenesia cuerpo calloso, hipoplasia cere!elar, defecto a!ierto defecto septal, canal av, coartacion de aorta, dextrocardia hernia diafragmatica, onfalocele, atresia esofagica agenesia renal, hidronefrosis, displasia renal artrogriposis, miem!ros cortos, equinovaro, polidactilia, aplasia de radio, so!reposicin de dedos, m"s frecuentemente detecta!les por

9a!la GHH: Aalformaciones ultrasonido en la trisoma /) Craneofaciales $>C Cardiovascular Castrointestinal 7rogenital (squeleticas

5ipotelorismo, ;rejas !ajas, la!io leporino, nariz hipoplasica, microftalmia. 5oloprosencefalia, microcefalia, defecto a!ierto defecto septal, hiplasia ventricular, tetralogia de Eallot. onfalocele, hernia diafragmatic agenesia renal, hidronefrosis, displasia renal polidactilia, equinovaro

SINDROME ANTICUERPOS ANTI/OS/OLIPIDOS Y TROMBO/ILIAS GENETICAS

4276O()**4O2 3l Sndrome de anticuer os anti#os#ol idos BSAA=C es una en#ermedad del sistema inmune en la cual e-isten anticuer os con a arente es eci#icidad or or #os#ol idos con

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carga elctrica negativa" 4nicialmente estos anticuer os #ueron descritos en asociacin con lu us eritematoso sistmico B,3SC$ condiciones rotrombticas y aborto recurrente" 3l SAA= es de#inido como la ocurrencia de trombosis$ aborto recurrente o ambos 'unto con la resencia de anticuer os anti#os#ol idos circulantes ya sea anticoagulante lL ico o anticardioli inas" ,os #enmenos de trombosis a#ectan a las arterias o venas" 3n el sistema arterial en general a#ecta a la circulacin cerebral ero tambin al territorio es l.cnico o de las e-tremidades" 3n el territorio venoso$ las e-tremidades y el territorio ulmonar son los lugares m.s #recuentemente com rometidos" 3n el erodo re roductivo$ se resenta en mu'eres sin +istoria de trombosis revia y cuyo rimer im acto de la en#ermedad est. vinculado a la ocurrencia de aborto recurrente$ reeclam sia de inicio reco&$ muerte #etal in utero y restriccin severa del crecimiento #etal" 3l SAA= uede clasi#icarse de rimario$ secundario y a%uel asociado a otras condiciones" 3l rimario$ re resenta m.s de la mitad de las acientes obsttricas con SAA=$ la mayora de las acientes no rogresaran a un ,3S y ueden resentar eriodos de remisin Bclnica y de laboratorioC con escaso riesgo de mani#estaciones trombticas" 3l secundario es cuando se resenta en acientes con ,3S u otras en#ermedades como sndrome de !e+cet$ esclerosis sistmica o artritis reumatodea" 3l vinculado a otras condiciones se relaciona con algunas in#ecciones$ ingesta de medicamentos u otras condiciones de muy ba'a #recuencia" A&?45#"r@ a&?45 aA#la&?" lQ@45 Pertenece a la #amilia de las inmunoglobulinas$ %ue actua in+ibiendo la coagulacin sin reconocer un #actor es ec#ico" 6educe la generacin de trombina y or tanto la coagulacin in vitro" (esde un unto de vista de laboratorio su e-istencia debe evidenciarse como una in+ibicin de la coagulacin in vitro en un ensayo %ue re%uiera #os#ol idos como activadores de la coagulacin$ %ue se revierta arcialmente al agregar lasma normal y la con#irmacin de %ue se trata de un anticuer o contra los #os#ol idos" A&?45#"r@ a&?45ar94 l4@4&a7ambin es una inmunoglobulina$ inicialmente utili&ada como reactivo ara detectar anticuer os en reacciones inmunolgicas contra el tre onema allidum" Posteriormente se

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not %ue individuos sanos diagnsticaba un ,3S"

resentaban

ositividad y %ue m.s tarde en la vida se les

,a e- licacin sobre el mecanismo asociado a la trombosis arado'al asociada con la resencia de estos anticuer os aun no est. com letamente resuelta" Se conoce %ue estos anticuer os se unen a dire#entes rotenas tales como 2 glico rotena 4$ Ane-ina > y Protena * activada$ ya sea circulantes o unidos a la membranas de clulas endoteliales$ la%uetas y del tro#oblasto" 3n el sistema arterial eri#rico a arentemente el #enmeno oclusivo es secundario a un tromboembolismo m.s %ue a una vasculitis" 3-iste evidencia de una activacin endotelial con aumento en los niveles circulantes de marcadores de generacin de trombina" 3n el embara&o e-iste evidencia ara sugerir una base trombtica %ue e- li%ue el im acto re roductivo de esta en#ermedad" %ue in+ibe la coagulacin en el es acio intervelloso" intravellositarios y vasculo ata decidual" *)A(6O *,424*O *om rende mani#estaciones en las siguientes .reasG 1C 6e roductiva G aborto es ont.neo recurrenteQ muerte #etal de segundo e inicios de tercer trimestre Bel riesgo de aborto en acientes no tratadas con SAA= uede ser sobre un @0VCQ restriccin del crecimiento #etalQ reeclam sia severa de inicio reco& Bantes de las 58 semanasCQ arto rematuro" 2C >ascular G trombosis arterial o venosa en cual%uier territorio ero m.s comLnmente en las e-tremidades in#eriores" 3l inicio de los sntomas se observa generalmente durante el embara&o o el uso de anticonce tivos orales" )n tercio de las acientes con eventos trombticos +an resentado al menos una embolia ulmonar y e isodios recurrentes ueden llevar a una +i ertensin ulmonar" Oclusiones en el sistema arterial se mani#iestan como ata%ues is%umicos transitorios B74AC$ amaurosis #uga& y accidentes vasculares ence#.licos BA>3C" 4n#arto agudo mioc.rdico es raro en estas acientes" 3-iste unin de estos anticuer os a una molcula de membrana del tro#oblasto denominada ane-ina > $ rotena 3sto e- lica %ue en el estudio +isto atolgico lacentario se observe la e-istencia de trombosis intervellositaria$ in#artos

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5C Otras G Alteraciones de las v.lvulas cardacas$ rueba de *oombs BXC$ livedo reticularis$ migraPa$ Llceras e-tremidades in#eriores$ mielo ata$ corea$ +i ertensin ulmonar Ben ausencia de embolias ulmonares" 8C 7rombocito enia (4AG2OS74*O Se re%uiere de al menos un criterio clnico mayor Balteracin re roductiva o vascularC m.s una serolgica rueba serolgica ositiva BA*, ositivo yOo A*P 4gG en ttulos ara obtener moderados o altos BY20 unidades G,PCC ara +acer diagnstico de SAA=" )na rueba ositiva idealmente debe re etirse A semanas des ues con#irmacin" ,a signi#icancia clnica de un resultado ositivo aislado de anticardioli ina 4gM o 4gA no es clara" 3ntre un 2 y un 5V de la oblacin obsttrica normal resenta ttulos ba'os y estos +alla&gos no arecen estar asociados a un ronstico adverso" 3s im ortante destacar %ue se re%uieren 6igurosos criterios diagnsticos son necesarios ya %ue la revencin de malos resultados maternos y erinatales su one una tera ia otencialmente riesgosa" 3s im ortante destacar %ue en acientes con #alla re roductiva la serologa uede ser ositiva slo durante el embara&o or lo cual es im ortante estudiar estas acientes cuando e-ista evidencia ara lantear esta condicin B7abla 1C" MA23/O : 76A7AM4327O (urante el embara&o$ los resultados erinatales me'oran con el uso +e arina X as irina en ba'as dosisG" He arina subcut.nea <"000 ) cada 12 + o de ba'o eso molecular m.s as irina 100 mgOda una ve& establecida la vitalidad embrionaria B < a E semanas or ultrasonidoC" *asos seleccionados ueden re%uerir dosis su eriores de +e arina o incluso uso de as irina regestacional" ,a e#icacia de lla anticoagulacin se controla con tiem o de rotrombina Bya %ue el 77PS est. rolongadoC" Se recomienda a'ustar la dosis de anticoagulacin +asta obtener un tiem o de trombina de 100 o m.s segundos y cuidando %ue el tiem o de rotrombina no e-ceda 1$< 426" Por el alto riesgo trombognico durante el eri arto y ost arto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con as irina$ +e arina o anticoagulantes orales Bneosintrn$ si no esta amamantandoC durante tres meses des us del arto" Su lementacin con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al e#ecto

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osteo nico de +e arina con el uso

rolongado" 6ecientemente se +a establecido la eso molecular en #orma segura durante el

alternativa de udso de +e arina de ba'o

embara&o$ lo %ue constituye una o cin aun%ue m.s costosa con menos e#ectos colaterales 3l control de la gestacin debe ser #recuente$ en #orma cercana con e%ui o reumatologa-ne#rologa" (esde el unto de vista materno evaluar la #uncin renal y +ematolgica$ uricemia en #orma seriada" (esde la segunda mitad del embara&o debe agregarse la valoracin de anticuer os anti (2A$ Sm$6o-,a y com lemento *5 y *8" (esde el unto de vista #etal$ si se dis one de ultrasonido do ler monitori&ar el establecimiento de una adecuada circulacin utero lacentaria y un control al menos mensual de la velocidad de crecimiento #etal" A vigilancia o-igenacin #etal semanal con do artir de las 50 semanas se agrega ler umbilical$ er#il bio#sico$ monitori&acin

#etal y monitori&acin materna de los movimientos #etales segLn se dis onga" ,a interru cin de la gestacin estar. dada or la e-istencia de com romiso #etal$ materno o desde las 5E semanas de gestacin" 76OM!O=4,4AS P64MA64AS" 3-iste un gru o de conocimiento relativamente reciente en el area re roductiva cuales son los denominados trastornos rimarios de la coagulacin" 3stas trombo#ilias rimarias o genticas engloban a los de#icit de Antitrombina 444$ (e#iciencia de rotena * y S" 3stas condiciones tambin se resentan clnicamente de manera seme'ante al SAA=" 3ntre las acientes %ue resentan trombosis venosa ro#unda antes de los 80 aPos$ a ro-imadamente el <-10V de ellas tienen un de#ecto de rotena S$ EV de rotena * y 25V son de#icientes en antitrombina 444" 3ste gru o de roblemas es muy im ortante anticonce cin" ,a antitrombina 444 es sinteti&ada en el +gado y circula$ en su mayora$ libre en el lasma" Su mecanismo de accin est. dado or una in+ibicin irreversible de la trombina$ im idiendo su interaccin con los roteoglicanos endoteliales BHe ar.n sul#atoC y de los #actores 4Da$ Da$ y D4a" Su accin se encuentra #avorecida or la +e arina y or el +e ar.n endotelial" ,os niveles de antitrombina 444 no disminuyen en #orma signi#icativa durante la ues lantea la necesidad de una a ro-imacin di#erente en torno a ro#ila-is antitrombtica a largo la&o$ intraembara&o y

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gestacin e-ce to cuando sta es com licada or una reeclam sia$ +gado graso agudo$ in#ecciones agudas$ #enmenos trombticos o coagulacin intravascular diseminada" ,as rotenas S y * son vitamina S de endientes$ %ue se sinteti&an #undamentalmente en el +gado y cuyo mecanismo de accin se e'erce redominantemente a travs de la inactivacin de los #actores >a y >444a" ,a rotena S circula en 80V libre en el lasma y A0V unida a rotenas trans ortadoras" ,a #orma libre es la res onsable de unirse a la rotena * activada$ otenciando su accin anticoagulante" ,os niveles de rotena * no se a#ectan signi#icativamente durante el embara&o no obstante$ los niveles de rotena S disminuyen en 80-<0V" 3sta disminucin Bconsecuencia de los cambios +ormonales de la gestacinC ocurre uer erio" ,os de#ectos congnitos de antitrombina 444$ rotenas S y *$ se +eredan en #orma autosmica dominante y tienen mani#estaciones clnicas similares" ,a evidencia actual demuestra %ue la condicin +etero&igota ara el de#ecto de la rotena * es relativamente #recuente resent.ndose en a ro-imadamente 1 de cada 500 individuos" 3l mayor riesgo de desarrollar #enmenos trombticos %ue tienen las ortadoras de de#iciencia de antitrombina 444 e- lica el or%u se diagnostican con mayor #recuencia$ aun cuando su incidencia en la oblacin general es menor %ue la de los de#ectos de rotenas S o *" ,as acientes con el de#ecto de antitrombina 444 tienen una alta incidencia de trombosis venosa ro#unda y$ consecuentemente$ de tromboembolismo ulmonar" ,a trombo#lebitis su er#icial uede ocurrir en acientes con de#ectos de rotena S o *$ ero es menos #recuente en de#ectos de antitrombina 444" 3ntre <0-A0V de las acientes con diagnstico de trombo#ilia +ereditaria tienen el antecedente de #enmenos trombticos revios" 3l riesgo de trombosis es e-tremadamente ba'o +asta los 1< aPos$ osteriormente aumenta en #orma acumulativa entre 28V or aPo" 3l <0-90V de las ortadoras de de#ecto de antitrombina 444$ y <0V de las ortadoras de de#ectos de rotenas * y S +an resentado #enmenos trombticos antes de los <0 aPos" 3n el <0V de los casos no e-iste un #actor desencadenante" ,a tasa de recurrencia es de <0V" (ebe estudiarse a los #amiliares directos de estas acientes or resentar un riesgo de <0V de ortar el de#ecto Btransmisin autosmica dominanteC" reco&mente y ersiste +asta el

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3l diagnstico del de#ecto congnito de antitrombina 444 re%uiere de la medicin de la actividad #uncional de la rotena" ,a sola medicin de su actividad inmunolgica es insu#iciente ara el diagnstico dado %ue es osible tener niveles normales de antitrombina 444 ero %ue sta sea dis#uncional" Por otra arte$ la resencia de un #enmeno trombtico reciente uede ocasionar consumo de estos #actores$ determinando su descenso en lasma y consecuente Jtrombo#ilia ad%uiridaK" ,a correcta evaluacin de dic+os e isodios$ la ausencia #amiliar y 3l embara&o$ ersonal de antecedentes trombticos$ y arto$ y es ecialmente el ersistencia de valores alterados ermiten identi#icar la e-istencia de trombo#ilia +ereditaria" uer erio constituyen un estado de +i ercoagulabilidad" Se +a re ortado un riesgo de com licaciones trombticas en el 1@V de las gestaciones con de#ecto congnito de rotena *$ y de 88V en el caso de d#icit de antitrombina 444" 3n un estudio de 121 embara&adas con de#ecto congnito de las rotenas anticoagulantes$ encontr %ue la trombosis com lic el 5EV de las gestaciones y artos en las ortadoras de de#ecto de A7 444Q el 12V de los casos de de#ecto de rotena *$ y el 15V de las gestaciones con de#ecto de rotena S" Otros autores describen ci#ras de trombosis ara el de#ecto de antitrombina 444 de +asta un E0V" 3sto se traduce en la necesidad de el em leo de una tera ia anticoagulante durante toda la gestacin$ arto y er uerio en las ortadoras de un d#icit de A7 444" 3-iste consenso de %ue esta tera ia debe instaurarse aun en acientes asintom.ticas" Si bien el riesgo de trombosis en las ortadoras de de#ecto de rotenas S o * es menos severo B10VC es$ sin embargo$ muy su erior al de una gestacin normal B0$0EVC$ ra&n or la cual la instauracin de una tera ia anticoagulante deber. ser evaluado ara cada caso en articular" 3s #recuente %ue se reserve la ro#ila-is antitrombtica ara el arto y ue erio" 3s%uemas basados en .cido acetilsalislico en dosis de 100 mgOda y +e arina de ba'o eso molecular Ben dosis tera uticasC son a ro iados or su relativa inocuidad y #acilidad de administracin" (os regmenes anticoagulantes +an sido em leados m.s #recuentemente en acientes con d#icit de A7 444 embara&adas$ ellos sonG He arina en dosis com leta Bsc cada 12 +C durante toda la gestacin"

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,a dosis de +e arina se a'usta ara rolongar el 77PS <-10 s antes de la siguiente inyeccin o ara rolongar 1$< veces su valor normal$ 5-A + des us de indicada" He arina en el rimer trimestre y al #inal del tercero$ asociada a anticoagulantes orales en dosis ba'as durante el resto de la gestacin" 3n la mayora de las comunicaciones las dosis moderadas de +e arina y concentrados de antitrombina 444 se +an em leado durante y des us del arto" 3l uso de re arados de antitrombina 444 durante la gestacin no arece ser necesario" ,a dosis inicial romedio de antitrombina 444 es de 80 )ORgOda y la dosis de +e arina de 20"000 )4Oda Brango 10"000-50"000C" 3n algunas ocasiones se +a em leado adem.s lasma #resco congelado el cual contiene en romedio 1 )Oml de antitrombina 444" 2o e-iste evidencia de %ue dosis mayores de +e arina sean igualmente e#ectivas y$ en ausencia de estudios controlados$ la asociacin de +e arina y antitrombina 444 debe ser considerado$ en la actualidad$ el tratamiento de eleccin tromboembolismo durante y des us del arto" 3ntre los diagnsticos di#erenciales a tener resente en una aciente con #enmenos trombticos carcinomasC$ se encuentranG de#iciencia de sndrome de anticuer o anti#os#ol idos$ #ibrinolisis lasmingeno y del activador del lasmingeno$ de#ectuosa$ sndrome de 7rousseau Btrombosis y trombo#lebitis migratoria secundaria a des#ibrinogenemia$ de#iciencia del co#actor 44 de +e arina$ de#iciencia de #actor D44$ la +i er+omocistinuria y resistencia a rotena * activada B=actor > ,eidenC" Por este motivo el estudio de los acientes de riesgo de este gru o de en#ermedades debe incluir una com leta bateria de ruebas B7abla 2C" 6es ecto a la evaluacin materna y #etal durante la gestacin sta debe seguir los lineamientos del SAA=" 3l uso de anticonce tivos orales est. #ormalmente contraindicado en acientes con trombo#ilia congnita ya %ue con #recuencia el rimer evento trombtico se asocia a su em leo " ara la ro#ila-is de

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7A!,A 1" g g g g g g g g g g g g g 7A!,A 2"

=A*7O63S (3 643SGO PA6A SAA= : 76OM!O=4,4AS G32374*AS Antecedente #amiliar de trombosis antes de 8< aPos 7rombosis e-tremidades in#eriores 7romboembolismo ulmonar Ata%ue is%umico transitorio Accidente vascular ence#.lico trombtico o emblico Aborto recurrente Preeclam sia severa Obito #etal 6estriccin de crecimiento intrauterino =enmenos trombticos y tromboemblicos neonatales PLr ura #ulminans neonatal =enmenos trombticos de lacenta y cordn umbilical 7rombosis mesentrica$ venas su er#iciales abdominales 3S7)(4O (3 ,A!O6A7O64O A SO,4*47A6 A )2A PA*43273 *O2 H4S7O64A =AM4,4A6 O P36SO2A, (3 =32OM32OS 76OM!O74*OS g g g g g g g g g Antitrombina 444I B#uncional y cromognicoC Protena S Btotal y libreC Protena * B#uncional y cromognicoC 6esistencia a rotena * activada Anticoagulante lL ico Anticuer o anticardioli ina Anticuer o anti 2 microglobulina AA2$ anti(2A$ *5$ *8 =actor 6eumatodeo Plasmingeno B#uncional y cromognicoC 2iveles de Homocistena

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EMBARA(O MULTIPLE
,a incidencia de gestacin gemelar es de a ro-imadamente 1 caso or 90 y la de embara&os tri les de 1 en 9000 recin nacidos vivos" *i#ras c+ilenas B6egin Metro olitana$H" *lnico San !or'a ArriaranC registran una incidencia de 0$9 V ara el embara&o gemelar" ,a incidencia de gestaciones mLlti les es in#luenciada or la +istoria #amiliar$edad$ aridad$ ra&a$ y el uso de tcnicas de re roduccin asistida" 3l embara&o gemelar res ectivamente" uede ser mono o di&igtico$ la relacin es de 1O2

,a gestacin mono&igota se re#iere a la rogenie %ue resulta de la divisin de un &igoto$%ue surge de la #ertili&acin de 1 +uevo or 1 es ermio$%ue da origen a #etos con idntico genoti o",as tasas de gestacin mono&igtica +an aumentado roducto del uso de las tcnicas de re roduccin asistida" ,a gestacin multi&igtica resulta de la #ertili&acin de +uevos se arados or es ermios se arados$resultando #etos con distinto genoti o$este ti o de gestacin uede corres onder al uso de estimulantes de la ovulacin" ,a lacentacin en los mono&igticos de ender. del momento en %ue ocurre la divisin des us de la #ertili&acinG si esta se aracin ocurre en las rimeras 89 +oras el resultado sera una lacentacin bicorinica -biamniotica$cuya #recuencia es del 50V$ si esta se aracin ocurre del 5 al 9 das ost- #ertili&acin e-istira una lacenta unica con dos sacos amnioticosG monocorial- biamitico$ con una #recuencia de ocurrencia del A9 V" Si la se aracin sucede del @ al 12 dias se genera una lacenta con saco amniotico unicoGmonocorial-monoamniotico$ #recuencia del 1V" Si la se aracin ocurre osterior a 15 dias se genera siameses cuya ocurrencia es de menos del 1V" Obviamente los embara&os di&igticos roducen lacentacin de ti o bicorinica$ biamnitica"

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DIAGNSTICO1" *lnico 1" Altura uterina aumentada en relacin a la edad gestacional 2" Auscultacin de m.s de un tono #etal 5" Pal acin de m.s de un #eto 2" 3cogr.#ico 3s el diagnstico de certe&a" 3valuacin de &igosidadG 1" 2Lmero de #etos y se-o 2" 2Lmero de sacos amniticos 5" 2Lmero de lacentas 8" (escartar #etos unidos Signos de sos ec+a de gestacin bicorinicaG 1" (os lacas corinicas di#erenciadas" 2" 3ngrosamiento de la membrana de divisin de los sacos BY2 mm"C o visuali&acin de cuatro ca as en la misma" 5" Signo de hlambda i en la insercin de la membrana en la lacenta Bengrosamiento lacentario con #orma de tri.ngulo en el unto de insercin de las membranasC"

3l establecer la corionicidad no signi#ica determinar la &igosidad de la gestacin mLlti le$ya %ue un mono&igoto uede tener una lacenta monocorinico o bicorinico$en algunas situaciones la determinacin de la corionicidad no es osible""

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COMPLICACIONES MATERNAS 1" Gestosis$ +i eremesis gravdica 2" Preeclam sia 5" (iabetes Gestacional 8" Anemia" <" Sindrome edematoso A" (es rendimiento rematuro de lacenta E" Poli+idroamnios 9" Parto rematuro @" Aumento de incidencia arto cesarea 10" Metrorragia ost arto Binercia uterinaC 11" 7rastornos sicolgicos ost- arto

,os gemelares artici an con un 12"A V de la mortalidad erinatal" 3l riesgo de muerte de un gemelo es de 5 a 10 veces mayor %ue ara una gestacin unica" ,a alta incidencia de muertes erinatales es rinci almente debido a la rematuridad" )n <0V de los gemelares y el 99V de los tri les nacen antes de las 5E sem" 3l riesgo de nacer con ba'o eso BU 2"<00 grmC es 10 veces mayor ara un gemelo %ue ara un roducto de gestacin Lnica" y de 19 a 20 veces en el tri le""

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*OMP,4*A*4O23S =37A,3S 1" Aborto 2" Prdida de un #etoG segLn la edad gestacional" U18 semanasG gemelo evanescenste$sin riesgo Y20 semanas G mayor riesgo 5" Aumento de la mortalidad erinatal 8" Premature&" <" 6estriccin del crecimiento #etalBsimultaneos o discordantesC A" Sndrome de trans#usin #eto-#etal" E" Anomalas congnitas" 9" 3ntrela&amiento de cordones umbilicales" @" =etos unidos B agos$siamesesC" 10" *olisin de gemelos en el arto" 11" Mayor incidencia de lesiones neurolgicas

*O2(4*4O2 : 643SGOS 3SP3*?=4*OS 1" 3mbara&o mLlti leG

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1" Prematuridad" 2" Anomalas congnitas"

2.

Ge2!%$"& *+ +$"(&!"$% F*G2 C)e e d"/"(&!"$+H G 1" Mortalidad erinatal aumentada" 2" Anomalas congnitas 5" Poli+idroamnios"
3.

Ge2!%$"+ *+ +$+,"& "$%'G 1" 7rans#usin #eto-#etal" 2" 6iesgo vital del gemelo su erviviente en caso de muerte de un gemelo des ues de la semana 20

4.

Ge2!%$"+ e2 *+ +%* "&!"$%'G 1" 3ntrela&amiento de cordones 2" Poli+idramnios 5" *olisin de gemelos en el arto

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>4G4,A2*4A A2732A7A, Bver ca tuloC 3cogra#a )ltrasonido en las semana 12 Bdiag$ corionicidadC$ 19-20 Banatoma$ lacentaC$ 28-2A Banatoma$ crecimientoC$ 52-58 BcrecimientoC$ y re- arto B resentacionesC$o segLn +alla&gos" 6!23 o 723 4nicio segLn evolucin de ar.metros ecogr.#icos y clnicos Per#il bio#sico 4nicio segLn evolucin de ar.metros ecogr.#icos y clnicos (o ler umbilical 3s ecialmente en la situacin de 6*=$ discordancia o la asociacin de reeeclam sia" ACCIONES EN PROBLEMAS ESPECI/ICOS 7raba'o de arto rematuro 1" Medidas generales +abituales" >er ca tulo 2" ,a utili&acin de betamimticos su one un aumento de riesgo de edema ulmonar materno$ lo %ue re%uiere un adecuado control del balance +drico" 5" ,a rotura rematura de membranas se tratar. como en gestaciones sim les

*63*4M4327O =37A," ,os arametros %ue se usan ara evaluar el crecimiento #etal en gestaciones unicas$ as como tambin las tcnicas de evaluacin antenatal$ +an demostrado ser adecuados ara la evaluacion del crecimiento #etal en las gestaciones multi les" Son tratadas en los ca tulos res ectivos" 3l 6*4) o 6*= com lica al menos el 8EV de las gestaciones mLlti les" D4!5 r9a&54a 9" 5r"54>4"&? . *om lica el 1< V de las gestaciones gemelares$ "aun%ue el crecimiento discordante no siem re se debe a algun roceso atologico$a menudo corres onde a insu#iciencia lacentaria o lacentacion anormal de un gemelo$ sindrome de trans#usion #eto-#etal yOo anomalia congnita de uno de los gemelos" Parametros ecogr.#icos %ue evidencian la discordancia" (!P Y Amm *A Y20mm" = Y <mm" 3P= Y20 V

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S%&9r >" 9" ?ra&C#!4<& C"? 0C"?al *orres onde a un gru o de acientes %ue desarrollan una grave descom ensacin +emodin.mica secundaria al desbalance en el #lu'o de las anastomosis arterio-venosas lacentarias %ue comunican las circulaciones de ambos #etos" 3s ro io de las gest" monocorinicas y se da de un < a 1<V" Puede ser diagnosticable antes de la semana 20 Bdiscre ancia de tamaPos$ alteraciones +emodin.micas$ etc"C y constituye una situacin de mal ronstico Bmortalidad erinatal del E0VC" 3l #eto donante uede resentarG 6*=$ anemia$ +i ovolemia$ oligoamnios$ y el rece torG aumento de tamaPo B+ydro sC$ +i ervolemia-insu#iciencia cardaca y oli+idramnios" EI"2!e 2 +0$"+ e2 de !,%!%*"e !+2 e e;%-)%$"& ' 1Camniocentesis seriadas descom resivas"-e-traccin de l"a" del saco rece tor"esto disminuye la di#icultad res iratoria materna$disminuye la osibilidad de arto retermino y reduce la resin sobre los s+unt" Se deben reali&ar cada 2 o 5 dias de endiendo del resultado y e-trayendo 1000 a 1<00 cc or ve&" Balternativa tera eutica recomendableC 2Cmodalidad invasiva"- #etosco ia con ablaccion de los s+unt su er#iciales or rayo laser" >igilancia antenatal estricta y desicin del momento de interru cin en una unidad de alto riesgo +os italario"

M#"r?" C"?al Q&45a 4& #?"r ,@ !?"r4 r a la! 20 !">a&a!. Se asocia a riesgo de arto rematuro $rciu y mortalidad erinatal del gemelo sobreviviente" 3l riesgo de muerte #etal es dos veces mayor en los monocorioniocos en relacion a los dicorionicos" 3l #eto vivo tiene mayor c+ance de muerte erinatal $y de riesgo otencial de roblemas neurolgicosG microce#alia$+idraanence#alia$ence#alomalasia multi%uistica" ,a conducta es es ectante con una vigilancia estricta del #eto sobreviviente +asta alcan&ar una edad gestacional de a ro-imadamente 52 semanas o m.s $ segLn la data de muerte #etal" 3l riesgo de coagulo ata materna es ba'o y se debe monitori&ar con estudio de laboratorio adecuado Bestudio de laboratorio de *4(C" G"!?a54<& > & a>&4 ?45a ,os gemelos monoamnioticos est.n asociados con un <0V de mortalidad erinatal " se debe al entrela&amiento de los cordones" Se debe lanear la interru cin una ve& alcan&ada la madure& ulmonar

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G"!?a54 &"! 5 & >K! 9" 9 ! C"? ! 3-iste mayor riesgo de rematuridad$ roducindose el arto es ont.neo a las 52-58 semanas en las gestaciones tri les y en la 50-51 semanas en las cu.dru les" 3-iste un mayor riesgo de muerte erinatal$ remature&$ 6*=" ,a a aricin de 6*= se observa n estos casos se observaG ATENCION INTRAPARTO *onsideraciones generales 3s #undamental el diagnstico reco& de las com licaciones" *on esta remisa$ la conducta ser. similar a la descrita en el caso de arto de gestacin sim le$ con es ecial consideracin aG 1" Monitori&acin continua de cada #eto" 2" (es us de la salida del rimer gemelo e-iste riesgo deG des rendimiento lacentario y rocidencia de cordn A?"&54<& 9"l @ar? (ecisiones obsttricas$ segLnG 1" 2Lmero de #etos" 2" Presentaciones #etales" 5" 3dad Gestacional" 8" Peso estimado de cada #eto" <" *a acitacin y medios de cada centro +os italario"

VIA DE PARTO Si no e-isten atolgas obsttricas asociadas$ el mane'o debe ser de evolucin es ontanea +asta el trmino ara los gemelares y +asta las 52-5< semanas ara los de mayor nLmero" ,as resentaciones a trmino sonG vertice vrtice 82V vertice no vrtice 59V no vrtice 1@V"

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3n la variedad vrtice-vrtice$ la va del arto no +abiendo contraindicacin es la vaginal" 3l intervalo de tiem o entre el arto del rimer y el segundo gemelar es variable$ siem re y cuando la monitori&acin sea normal" Presentaciones vrtice-no vrtice es osible intentar la versin e-terna del segundo gemelarBatencin en ce#.licaC o la atencin del arto en resentacin de nalgas cuando la versin #racasa" (ebe considerarse tambien la estimacin del eso #etal y anestesia materna como condiciones ara el intento de versin B3P= sobre 2000 grs y condiciones de arto en nalgasC$ la osibilidad de reali&ar versin e-terna es e#ectiva en el E< V de los casos" Si el segundo gemelar es mayor %ue el rimer gemelar debe considerarse la o cin de o cesarea" 3n el caso de un segundo gemelar no vertice menor de 2"000 grm y se +a #racasado en la versin e-terna se sugiere la o cesarea" I&945a54 &"! aE! l#?a! 9" 5"!ar"a- rimer gemelo no vertice " -gemelos monoamnioticos" -siameses" -gestacin con tres #etos o mas" ,a va de nacimiento en las gestaciones mLlti les de tres o m.s recomendada es el arto cesarea$ sin embargo la situacin uede ser reevaluada caso a caso$ de acuerdo a lo re ortado en las ublicaciones" POS7PA67O 3-iste un aumento del riesgo de rocesos +emorr.gicos$ consecuencia #undamentalmente de atona uterina$ lo %ue obliga a tener resenteG 1" Pro#ila-is con uterotnicos 2" Previsin de trans#usin +em.tica 5" A oyo sicolgico" O!/374>OS (3, *O276O, A2732A7A, 1" (iagnstico reco&" 2" (eteccin reco& de com licaciones" 5" Prevencin del arto rematuro 8" Atencin neonatal en centro adecuadamente ca acitado A**4O23S !AS4*AS 1" 3ducacin Bin#ormacinC reco& de los riesgos maternos y #etales y de las medidas recautorias$ con es ecial atencin al riesgo de remature&"

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2" 6e oso relativo BlaboralC 5" Abstinencia se-ual durante tercer trimestre" 8" (escansar en decubito lateral" <" Su lemento diario Bdesde rimer trimestreC de 500 Scals$ sobre los re%uerimientos normales$ +i er roteica B100grs diariosC$ abundantes li%uidos$ A0-90 mg de =ierro elemental$ 1<00- 2"000 mgOda calcio$ 1mg" de .cido #lico" A" Ganancia de de eso idealG 1A a 20 Sgrs

Muc+os mtodos se +an e- lorado en la revencin del arto rematuro sin embargo el mayor rogreso se +a demostrado en el mane'o neonatal$ esto es valido adem.s ara los embara&os mLlti les de tres o m.s" 2o se +a demostrado la utilidad$ con car.cter ro#il.ctico del arto retrmino$ del tratamiento con betamimticos orales$ ni del del cercla'e cervical"

PAUTAS PARA EL MANE1O DE LA CARDIPATA EMBARA(ADA.

,a en#ermedad cardiovascular materna es la rinci al causa de mortalidad no obsttrica en la embara&ada" Se estima %ue est. resente en 1V de los embara&os" ,os rogresos alcan&ados en el cuidado obsttrico y en la revencin y tratamiento de las en#ermedades cardiovasculares +an embara&o e-itoso y satis#actorio" 3l embara&o se asocia a cambios #isiolgicos im ortantes en el sistema cardiovascular" ,a com rensin de la #isiologa cardiovascular durante el embara&o$ arto y uer erio es #undamental ara el mane'o adecuado de las mu'eres embara&adas con cardio ata" /4!4 l A%a 54r5#la? r4a B ">EaraI . 3n la #igura 1 est.n ilustrados los mecanismos de ada tacin +emodin.micos %ue resultan de una serie de res uestas neuro+umorales$ %ue ermitido reducir en #orma considerable los riesgos de esta condicin$ de manera %ue +oy en da la mu'er cardi ata uede tener un

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ermiten un incremento del dbito cardaco en 50 a <0V sobre niveles basales$ ara satis#acer las demandas del #eto en desarrollo. 3l volumen sanguneo aumenta en #orma gestacin alcan&ando niveles de <0V sobre rogresiva a artir de la Aa semana de re arto" 3l volumen

el basal en el

lasm.tico aumenta en #orma des ro orcionada roducindose una anemia #isiolgica" 4nicialmente el dbito cardaco aumenta a e- ensas del volumen eyectivo$ durante el tercer trimestre se a recia %ue continLa aumentando a e- ensas de la #recuencia cardaca" Se roduce una e%uePa disminucin de la resistencia vascular eri#rica %ue lleva a una leve cada de la resin arterial y la resin de la arteria ulmonar tiende a caer levemente or una disminucin de la resistencia vascular ulmonar" ,a com resin rogresiva de la vena cava or el Ltero gr.vido en el tercer trimestre uede roducir una cada signi#icativa del retorno venoso$ lo %ue se uede evitar si la aciente ado ta una osicin de decLbito lateral i&%uierdo" (urante el traba'o de arto $ las contracciones uterinas se asocian a un aumento de la resin arterial$ de la #recuencia cardaca y del gasto cardaco asociado a un aumento signi#icativo del consumo de o-geno" (es us del arto y alumbramiento +ay un aumento del retorno venoso %ue generalmente com ensa la rdida de sangre" ,a #recuencia cardaca cae de inmediato$ y el volumen eyectivo em ie&a a caer en las rimeras 28 +oras ost arto udiendo demorarse +asta 5 semanas en recu erarse el dbito cardaco a niveles re-embara&o B7abla 1C" S%&? >a! B !4A& ! 5ar94 $a!5#lar"! "& "l ">EaraI . ,os cambios +emodin.micos son res onsables de sntomas y signos cardiocirculatorios ro ios del embara&o normal " 3llos di#icultan la evaluacin de acientes ortadoras de cardio ata$ es ecialmente en lo %ue se re#iere a disnea$ edema y so los cardacos",a tabla 2 resenta los sntomas y signos %ue deben +acer sos ec+ar la embara&ada" R4"!A >a?"r& 9" la 5ar94<@a?a ">EaraIa9a. Si se tienen resentes los cambios circulatorios %ue ocurren en el embara&o normal$ se uede in#erir %ue slo ciertas cardio atas o#recen un mayor riesgo de descom ensacin" 3stas son #undamentalmente a%uellas %ue resentan una resistencia #i'a al aumento del dbito cardaco o a%uellas con cortocircuito de derec+a a i&%uierda "(urante el embara&o tambin ueden ocurrir resencia de una cardio ata en una mu'er

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com licaciones %ue agravan una cardio ata ree-istente y se uede desarrollar una cardio ata es ec#ica como es la miocardio ata eri arto$ %ue se resenta en mu'eres con cora&ones reviamente sanos B7abla 5C" ,a tolerancia de las cardi atas al resenten y de la embara&o de ende rinci almente del ti o de cardio ata %ue

ca acidad #uncional revia al embara&o B7abla 8 y <C" R4"!A C"?al "& "l ">EaraI 9" la 5ar94<@a?a. 3l #eto re%uiere de una o-igenacin adecuada contnua ara su desarrollo$ %ue uede verse com rometida cuando la madre desarrolla insu#iciencia cardaca" 3n estos casos el riesgo de anormalidad en el desarrollo o muerte #etal es signi#icativo$ udiendo alcan&ar +asta un <0V en ciertas cardio atas maternas" 3l riesgo de morbimortalidad #etal tambin es mayor cuando la ca acidad #uncional materna inicial es eor" 3n acientes con ca acidad #uncional 4 a 44 este riesgo no aumenta res ecto a mu'eres no cardi atasQ 3l riesgo #etal aumenta en cambio a un 50V en acientes con ca acidad #uncional 444 a 4> B7abla8C" Car94 @a?%a! B ">EaraI . Val$#l @a?%a! a9L#4r49a!. E!?"& !4! >4?ral. ,a cardio ata m.s #recuente y la %ue m.s roblemas lantea en nuestro medio es la estenosis mitral$ %ue a#ecta al @0V de las embara&adas con secuela reum.tica" )n 2<V de ellas desarrolla sntomas or rimera ve& durante el embara&o" Se roduce elevacin de la resin de la aurcula i&%uierda$ de las venas ulmonares y del ca ilar ulmonar %ue uede culminar en edema ulmonar agudo$ con alta robabilidad de muerte si no se trata o ortunamente" Adem.s$ la +i ertensin auricular i&%uierda uede desencadenar #lutter o #ibrilacin auricular con mayor aceleracin de la #recuencia cardaca y mayor elevacin de la resin auricular" 3l tratamiento de las acientes con estenosis mitral cerrada debe estar

dirigido a controlar la #recuencia cardaca y a reducir el volumen circulante" 3sto se logra conG reduccin de la actividad #sica$ el uso de betablo%ueadores$ rgimen +i osdico y diurticos" Slo en casos e-tremos y e-ce cionalmente$ en acientes con edema ulmonar re#ractario se uede lantear la valvulo lasta con baln o comisurotoma cerrada" ,a valvulo lasta con baln debera e#ectuarse idealmente

214

durante el segundo trimestre del embara&o cuando +ay mayor osibilidad de resguardar al #eto de los riesgos de la irradiacin" ,a comisurotoma mitral cerrada uede e#ectuarse con ba'o riesgo ara la madre y el #eto en manos e- ertas"3n el caso de mu'eres con estenosis mitral moderada o cerrada B.rea U1"<cm2C con deseos de embara&arse$ es recomendable lantear la osibilidad de correccin de la lesin antes del embara&o$ inde endiente de los sntomas" E!?"& !4! a<r?45a. 3s oco #recuente %ue esta valvulo ata se asocie a la gestacin" 3l embara&o en estas acientes uede ser de alto riesgo ara la madre y el #eto" 3n estas acientes el embara&o es de ba'o riesgo cuando sonG asintom.ticas$ el 3*G es normal$ la #uncin ventricular i&%uierda es ecocardiogr.#icamente normal" Si controles de do ler seriados muestran cada en las velocidades transvalvulares signi#ica %ue el aumento del dbito sistlico no es adecuado" 3n este caso las acientes ueden desarrollar angina o disnea$ las %ue deben ser tratadas con +os itali&acin$ y betablo%ueadores si la #uncin ventricular lo ermite" 3st. descrito el uso de valvulo lasta con baln e-itosa durante el embara&o y est. reservada slo ara a%uellos casos en %ue no es osible %ue el #eto sea viable sin la correccin de la estenosis y %ue las condiciones ecocardiogr.#icas de la v.lvula sean #avorables ara esta tcnica" I&!#C454"&54a $al$#lar >4?ral B a<r?45a. Son bien toleradas durante el embara&o" ,a insu#iciencia mitral or rola so valvular disminuye durante el embara&o or el aumento del volumen ventricular y estas acientes no resentan com licaciones" Pr<?"!4! $al$#lar"! 5ar9%a5a!. ,as acientes con reem la&o valvular buena ca acidad #uncional toleran bien el embara&o desde el tratamiento anticoagulante ,as acientes con rtesis mec.nicas re%uieren de anticoagulacin" (urante el embara&o se roduce un estado de +i ercoagulabilidad or$ una mayor concentracin de los #actores circulantes de la coagulacin$ un recambio la%uetario m.s r. ido y una actividad reducida del sistema #ibrinoltico$ lo %ue determina una mayor tendencia ara %ue se rodu&ca trombosis valvular y tromboembolismo" Por lo tanto$ el tratamiento anticoagulante es #undamental en este gru o de mu'eres"7anto los cumarnicos como la rotsico y

unto de vista

+emodin.mico" Sin embargo$ tienen otros riesgos derivados de las rtesis mismas y del

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+e arina resentan roblemas en relacin al embara&o y al arto B7abla A$ E y 9C" A esar de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embara&o$ e-iste un E0 a 90V de osibilidad de un embara&o libre de com licaciones maternas y #etales en este gru o de mu'eres " ,as rtesis valvulares biolgicas tienen la venta'a %ue no re%uieren de tratamiento anticoagulante" Sin embargo$ se +a con#irmado deterioro acelerado de ellas en relacin al embara&o y se +a demostrado %ue la durabilidad de stas es signi#icativamente menor en mu'eres %ue +an cursado con un embara&o$ con res ecto a las %ue no +an tenido embara&o " M4 5ar94 @a?%a G4@"r?r<C45a. 3n general el embara&o es bien tolerado"3l mane'o de estas acientes debe orientarse a mantener un buen retorno venoso y volumen sanguneo y a disminuir la #uer&a contr.ctil del miocardio Car94 @a?%a! 5 &AH&4?a!. 3l nLmero de mu'eres ortadoras de cardio atas congnitas %ue alcan&an la edad #rtil es cada da mayor" Muc+as de ellas son ca aces de concebir$ y en la gran mayora de los casos$ e-iste una correccin %uirLrgica arcial o total de su anormalidad cuando se embara&an" 3n la gran mayora de las mu'eres con cardio atas no cianticas el embara&o es bien tolerado" ,as acientes con com romiso #uncional yOo cianosis ueden com licarse con insu#iciencia cardaca$ arritmias e +i ertensin" ,a ca acidad #uncional materna y la cianosis tambin in#luyen en el #eto" Se +a descrito un 8<V de aborto en acientes cianticas versus un 20V en no cianticas$ as como mayor incidencia de remature& y ba'o eso ara la edad gestacional$ directamente " 3l riesgo de relacionados a los niveles de +emoglobina y +ematocrito maternos

morbimortalidad #etal tambin es mayor cuando la ca acidad #uncional materna inicial es eor" 3n acientes con ca acidad 4 a 44 este riesgo no aumenta res ecto a mu'eres no cardi atasQ aumentando a un 50V en acientes con ca acidad #uncional 444 a 4>" C ar?a54<& 9" la a r?a. 3l embara&o en mu'eres con coartacin artica no com licada es bien tolerado" Sin embargo$ estas acientes ueden resentar com licaciones comoG +i ertensin arterial$ insu#iciencia cardaca$ angina$ y tambin est.n e- uestas a diseccin artica$ +emorragia cerebral or ru tura de aneurismas intracraneanos$ y en raras ocasiones a endocarditis in#ecciosa"$ con una mortalidad materna %ue uede

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#luctuar entre 5 y 9V"Por estos motivos es re#erible %ue la mal#ormacin sea corregida con anterioridad al embara&o"Si se buen mane'o de la +i ertensin " S%&9r >" 9" MarCK&. ,as acientes con este sndrome resentan mayor riesgo de diseccin y rotura artica en relacin al embara&o$ y el <0V de la descendencia uede estar a#ectada or este sndrome" Por esto las mu'eres ortadoras de este sndrome deberan evitar el embara&o" 3l ronstico de ende de la dilatacin artica revia al embara&o$ si no e-iste dilatacin el riesgo de rotura es ba'o"3n las embara&adas$ se recomienda restringir la actividad #sica y usar blo%ueadores betadrenrgicos$ analgesia durante el arto " M4 5ar94 @a?%a @"r4@ar? . 3sta es una miocardio ata dilatada %ue se desarrolla en mu'eres con cora&n normal$ entre el tercer trimestre del embara&o y los rimeros seis meses ost arto" Su incidencia es de 1G10$000 artos$ siendo m.s #recuente en algunas regiones a#ricanas" Se resenta con mayor #recuencia en mu'eres de mayor edad$ mult aras$ con sndrome +i ertensivo del embara&o$ de ra&a negra y con embara&o gemelar" Su etiologa es desconocida 3l ronstico est. directamente relacionado a la regresin de la cardiomegalia durante los rimeros seis meses de evolucin" Alrededor de <0-A0V de las acientes normali&an su #uncin ventricular y su ca acidad #uncional$ el resto resenta deterioro rogresivo con mortalidad reco& o ueden tambin evolucionar +acia insu#iciencia cardaca crnica" ,a mortalidad #etal #luctLa entre 10 y 50 V cuando se roduce insu#iciencia cardaca durante el embara&o" "3n estas acientes debe contraindicarse #uturos embara&os$ or la osibilidad de recidiva con alta morbimortalidad materna es ecialmente en mu'eres con daPo mioc.rdico residual" H4@"r?"&!4<& @#l> &ar @r4>ar4a. 7radicionalmente esta condicin$ en sus eta as avan&adas$ se asocia a alta mortalidad materna de +asta 80V$ y alta morbi-mortalidad #etal" 3n estas acientes se debiera evitar el embara&o" 3n ellas se uede roducir deterioro sintom.tico en el segundo trimestre$ y muerte en el erodo eri arto$ or is%uemia e insu#iciencia ventricular derec+a$ arritmia y tromboembolismo ulmonar" ara disminuir la #uer&a contr.ctil del miocardio" Adem.s se debe utili&ar muy buena roduce un embara&o en una aciente con una coartacin artica no corregida $ es #undamental la restriccin de la actividad #sica y el

217

*uando se embara&an se recomienda restringir la actividad #sica$ mantener tratamiento anticoagulante oral$ e#ectuar monitoreo +emodin.mico y de gases durante el traba'o de arto y arto$ admninistrar o-geno y reem la&o inmediato de rdida de sangre" Arr4?>4a! Car9%a5a!- ,a erce cin de al itaciones o de arritmia e-trasistlica son #recuentes durante el embara&o" ,a mayora de las veces estas mani#estaciones corres onden a ta%uicardia sinusal$ or aumento del dbito cardiaco y la anemia #isiolgica ro ia del embara&o o$ or e-trastoles %ue ueden ser su raventriculares o ventriculares" 3stos sntomas no re%uieren tratamiento #armacolgico y solo es su#iciente tran%uili&ar a los acientes" 3l embara&o uede contribuir a gatillar arritmias aro-sticas con sustrato electro#isiolgico$ es ecialmente ta%uicardias su raventriculares or reentrada nodal o or +a& aro-sticas araes ec#ico" 3n estos casos el

em leo de %uinidina$ asociado o no a ro anolol en dosis ba'as uede ser Ltil ara revenir recurrencias "

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL MANE1O DE LA CARDIPATA EMBARA(ADA. - 3s #undamental el diagnstico reciso de la cardio ata de base y de la ca acidad #uncional$ ara establecer un ronstico y tratamiento adecuados$ mediante la anamnesis y e-amen #sico acuciosos y con e-.menes com lementarios como el electrocrdiograma y la ecocardiogra#a con do ler"

- Anali&ar con la aciente el ti o de lesin cardaca$ su signi#icado y sus riesgos" - *ontrol riguroso de la madre or el cardilogo y el obstetra durante el erodo renatal" 3s im ortante una buena relacin mdicoaciente %ue ermita atenuar las mani#estaciones de ansiedad e inestabilidad emocional de la aciente" - 6estriccin de la actividad #sica$ es ecialmente de los e'ercicios bruscos y del e'ercicio isomtrico %ue determinan un mayor traba'o cardaco" 3l re oso es aconse'able reali&arlo en decLbito lateral i&%uierdo$ ara evitar la disminucin del

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retorno venoso y del dbito cardaco$ debido a la com resin de la vena cava or el Ltero gr.vido" - Adecuado a orte nutricional y restriccin de sal" - Prevencin o correccin de los #actores reci itantes de la insu#iciencia cardaca G anemia$ in#ecciones res iratorias y urinarias$ arritmias$ e- osicin a calor o +umedad e-cesiva" - Hos itali&acin de la madre algunos das antes del arto" - 3valuacin eridica de la unidad #eto- lacentaria" 3-iste mayor

incidencia de retardo del crecimiento intrauterino y arto rematuro en las cardi atas" Por esto se sugiere racticar ecogra#as seriadas a artir de las 50 semanas de gestacin$ ara evaluar el crecimiento y el er#il bio#sico #etal" - 3s erar el inicio es ont.neo del traba'o de arto$ ermitiendo el arto vaginal con a licacin de #orce s ro#il.ctico durante el e- ulsivo" 3#ectuar o eracin ces.rea slo si +ay indicacin obsttrica o en cardi atas con ca acidad #uncional 444 o 4>" ,as 89 +rs" eri arto son crticas$ siendo #undamental el mane'o acucioso del balance +drico$ con monitoreo de la resin arterial$ el ulso y la diuresis" - Anestesia de conduccin B eriduralC administrada en #orma reco&" - Pro#ila-is de endocarditis in#ecciosa B7abla 9C" - 7ratamiento de la descom ensacin cardaca y de las arritmias en la #orma +abitual" ,a instalacin de #ibrilacin auricular r. ida debe ser mane'ada como una emergencia mdica$ or ser una de las rinci ales causas de descom ensacin de insu#iciencia cardaca es ecialmente en las valvul atas" Si no se logra controlar con drogas se debe e#ectuar cardioversin elctrica"

E>EaraI B 9r Aa! Cr"5#"&?">"&?" #?4l4Ia9a! "& 5ar94 l A%a. 4dealmente se debe evitar el em leo de toda droga cuyo uso no est lenamente 'usti#icado durante el

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embara&o" ,a 7abla A muestra las drogas m.s #recuentemente em leadas en acientes con cardio ata y sus osibles e#ectos deletreos" Car94 @a?%a B la5?a&54a" 3n las cardi atas sin com romiso +emodin.mico no e-iste contraindicacin descom ensadas ara la lactancia" 3sta est. contraindicada en acientes or la mayor demanda +emodin.mica"Si la madre est. recibiendo asan a la lec+e materna y

medicamentos se debe evaluar en cada caso si estos determinar los osibles e#ectos sobre el recin nacido"

Car94 @a?%a B @la&4C45a54<& Ca>4l4ar. 7oda mu'er debe estar re arada ara en#rentar un osible embara&o" Por este motivo$ es de gran im ortancia %ue la ortadora de una cardio ata cono&ca los riesgos %ue ara ella conlleva un eventual embara&o" *omo ya se +a dic+o$ la gran mayora de las cardi atas uede sobrellevar un embara&o con mnimo riesgo ara ella y su +i'o$ ya sea or%ue la en#ermedad cardiovascular no tiene re ercusin +emodin.mica o or%ue sta +a sido corregida con anterioridad a la gestacin" 2o e-iste evidencia %ue el embara&o modi#i%ue la sobrevida de las cardi atas$ ero +ay %ue tener resente %ue +ay un gru o de cardi atas %ue tiene menor e- ectativa de vida %ue las mu'eres normales de su misma edad" ,as mu'eres en %uienes el embara&o estenosis mitral cerrada$ uede constituir un riesgo$ como son las ortadoras de$ rtesis valvulares cardacas$ cardio atas congnitas

cianticas$ +i ertensin ulmonar$ deberan limitar sus embara&os" 3l rocedimiento de lani#icacin #amiliar em leado debe ser detenidamente anali&ado y discutido con la are'a debido a las im licancias %ue uede tener en la evolucin de la en#ermedad cardiovascular" MH? 9 ! &a?#ral"! . ,os mtodos naturales de lani#icacin #amiliar son los m.s convenientes y no tienen contraindicacin desde un unto de vista cardiolgico$ dado %ue no su onen inter#erencia #isio atolgica en la en#ermedad cardiovascular$ o mani ulacin %ue ueda desencadenar cuadroa in#ecciosos" Sin embargo$ su uso est. limitado a are'as bien motivadas ara cum lir las indicaciones de abstinencia se-ual %ue estos mtodos conllevan"

220

A&?45 &5"@54<& G r> &al B combinada de estrgenos y rogest.genosC" Sus e#ectos adversos sobre el sistema cardiovascular de enden del com onente estrognico y seran directamente ro orcionales a la dosis utili&ada" ,os anticonce tivos +ormonales orales ueden roducir mayor incidencia de +i ertensin arterial$ tromboembolismo$ +i erli idemia y retencin de l%uido " 2o es recomendable su uso en las acientes ortadoras de rtesis valvulares$ +i ertensn ulmonar$ estenosis mitral con #ibrilacin auricular o crecimiento auricular i&%uierdo$ en#ermedad coronaria$ miocardio ata e +i ertensin arterial" Se odran utili&ar los de ba'o contenido estrognico en acientes ortadoras de algunas valvulo atas o cardio atas congnitas sin re ercusin +emodin.mica" Pr A"!?KA"& !" 3-isten microdosis de rogesterona B3-luton y MicrovalC$ oral$ y rogest.genos de accin rolongada" B(e o Provera y 2oristeratC" 3stos re arados no est.n contraindicados en estas acientes" 2o tendran e#ectos cardiovasculares adversos$ ya %ue no modi#ican la resin arterial$ la coagulacin$ ni el metabolismo de los l idos" 3stos com uestos son los m.s em leados ara revenir el embara&o en las cardi atas " D4!@ !4?4$ ! 4&?ra#?"r4& !. Presentan dos roblemas ara la cardi ataG el riesgo de in#eccin y el e#ecto vaso resor en relacin a su insercin" 2o deben utili&arse en acientes con riesgo de +acer endocarditis in#ecciosa" 3n caso de utili&arse$ en el momento de su insercin se debe e#ectuar ro#ila-is adecuada y buena analgesia ara evitar el re#le'o vaso resor " A&?45 &5"@?4$ ! 9" Earr"ra. 2o est.n contraindicados en las mu'eres cardi atas" E!?"r4l4Ia54<&. Podra considerarse en mu'eres en %uienes el embara&o signi#ica un alto riesgo de morbi-mortalidadG sndrome de 3isenmenger$ sndrome de Mar#.n$ miocardio atas dilatadas e +i ertensin ulmonar rimaria"

TaEla 1.Ca>E4 ! G"> 94&K>45 ! 9#ra&?" "l ">EaraI & r>al.

221

`(bito cardaco `6esistencia vascular sistmica `6esistancia vascular ulmonar `>olumen sistlico `=recuencia cardaca `>olumen sanguneo `Presin arterial

Y 50-<0V U U Y Y 10 latidosOmin Y 80-<0V U levemente

TaEla 2. S%&? >a! B !4A& ! 4&945a9 r"! 9" 5ar94 @a?%a "& la >#J"r ">EaraIa9a.

`Sntomas - (isnea rogresiva$ orto nea$disnea aro-stica nocturna - Hemo tisis - Snco e de es#uer&o - Angor de es#uer&o `Signos - *ianosis - Hi ocratismo digital - 4ngurgitacin yugular eristente - So lo sistlico Y 444O4> - So lo diastlico - *ardiomegalia - Arritmia sostenida documentada - (esdoblamiento #i'o 2o ruido - Signos de +i ertensin ulmonar

TaEla 2.

R4"!A >a?"r& 9" la 5ar94<@a?a ">EaraIa9a. C%,d"+0%!1%2 de *%=+, ,"e2(+' `6esistencia #i'a al aumento del dbito cardacoG estenosis mitral$ +i ertensin ulmonar `Prtesis valvulares cardacas `Patologa articaG Mar#an$ coartacin artica `*ardio atas congnitas com le'as Bcortocircuito der-i&%C =allot$ 3isenmenger C+*0-"$%$"+ e2 C)e %(,%;% $%,d"+0%!1% 0,e;"%' `3ndocaditis in#ecciosa$ tromboembolismo ulmonar$ arritmias C%,d"+0%!1% e20e$1#"$%'

222

`Miocardio ata eri arto

TaEla 7.

M r?al49a9 >a?"r& 0 C"?al a! 54a9a al ">EaraI "& la 5ar94<@a?a. `7i o de cardio ata `*a acidad #uncional revia *= 4 y 44 *= 444 y 4> *= 4 *= 4> Mortalidad materna 0"8V A"9 Mortalidad #etal 2inguna 50 V

TaEla =. M r?al49a9 >a?"r&a a! 54a9a al ">EaraI "& la 5ar94<@a?a. `Mortalidad U 1V *4A$ *4>$ ductus$ =allot corregido$ rtesis biolgica$ estenosis mitral *= 4-44$ insu#iciencia mitral y artica `Mortalidad <-1<V 3stenosis mitral *= 444-4>$ estenosis artica$ coartacin sin com romiso valvular$ =allot no corregido$ Mar#an con aorta normal Mortalidad 2<-<0V Hi ertensin ulmonar$ *oartacin artica con com romiso valvular$ Mar#an con com romiso artico"

TaEla ;. A&?45 aA#la&?"! B ">EaraI . `3stado de +i ercoagulabilidad `*ardio atas %ue re%uieren tratamiento anticoagulante e#ectivo y contnuoG rtesis `7anto cumarnicos como +e arina resentan roblemas en relacin al embara&o y arto `*umarnicosG aborto$ embrio ata$ daPo neurolgico$+emorragia

223

`He arinaG di#cil monitori&ar$ re%uerimientos mayores$ aborto$ trombocito enia$ tromboembolismo$ +emorragia materna y retro lacentaria `E0-90V embara&o libre de com licaciones maternas y #etales TaEla O. EC"5? ! 9" 5#>ar%&45 ! "& "l ">EaraI .

remadure&$

`Primer trimestre Aborto B1<-50VC 3mbrio ata B8VC - e- osicin cumarnicos A-@a sem - +i o lasia nasal - e #isis unteadas `7res trimestres Alteraciones neurolgicas B 2VCG oculares$retardo mental$sordera$ convulsiones$ +idroce#alia `3n relacin al arto Hemorrragia B5VC

TaEla :. Ma&"J 9" a&?45 aA#la&?"! ral"! "& @a54"&?"! 5 & @r<?"!4! >"5K&45a!. `*ontrol estricto tiem o de rotrombina B426 5"<C cada 5 semanas `6eem la&ar or +e arina ev 89+rs antes de #ec+a robable de arto `Sus ender +e arina con inicio de traba'o de arto `6einiciar anticoagulantes orales a las 28 +rs con secuencia +abitual"

TaEla 10. R"5 >"&9a54 &"! 9" @r C4laP4! 9" "&9 5ar94?4! 4&C"554 !a "& la 5ar94<@a?a ">EaraIa9a. -!acteremiaG <V -2o es osible demostrar los bene#icios de ro#ila-is de 34 -34 otencialmente grave y la ro#ila-is es #.cil$ ba'o riesgo y ba'o costo" AHA BAmerican Heart AsociationC - Parto normalG slo si se asocia a in#eccin elviana activa - Pro#ila-is o cional G rtesis cardacas$ cardio atas congnitas com le'as y conductos sistmico- ulmonares 7odas valvulo atas y cardio atas congnitas Be-ce to *4A y ductus aterioso ligadoC Am icilina 2gr im o ev X Gentamicina 1"<mgORg 50 minutos antes del arto$ y a las A +rs Am icilina 1gr im o ev AlergiaG >ancomicina 1gr ev O1-2+rs X Gentamicina 1"<mgORg im o ev"

224

TaEla 11. Dr Aa! 9" #! GaE4?#al "& 5ar94 l A%a B r4"!A C"?al.

S4& r4"!A

P !4El"! "C"5? ! a9$"r! !

(igo-ina !a'o eso Nuinidina !lo%ueadores beta- adren" Hidroclorotia&ida =urosemide 7 de arto rematuro 6*4)$ bradicardia$ +i oglicemia 4ctericia 62$ trombocito enia$ +i onatremia y bradicardia Sin roblema

C & r4"!A '#! >#B J#!?4C45a9 2itro rusiato de sodio 4nto-icacin y muerte #etal

Amiodarona

6*4)$ remature&$ +i otiroidismo

N #!ar 4n+ibidores en&ima convertidora 6*4)$ ba'o eso$ 7 de P rematuro$ insu#iciencia renal$ de#ectos osi#icacin$ muerte =enitona 3mbrio ata

R4"!A 9"!5 & 549

225

Antagonistas del calcio

TaEla ;. Ma&"J 9" la ">EaraIa9a 5 & "!?"& !4! >4?ral. `3stimar severidadG clnica y ecocardiograma `*ontrolar la #recuencia cardaca y reducir el volumen circulante - restringir activadad #sica y betablo%ueadores - restringir 2a*l y diurticos `*ontrol de #actores %ue ueden roducir descom ensacin cardaca `=ibrilacin auricularG digital$ cardioversin `Slo en caso de edema ulmonar agudo re#ractarioG - balon lasta B des us del 2o trimestreC - ciruga `6ecomendar correccin revio al embara&o .rea U 1"<cm2

Cla!4C45a54<& C#&54 &al "& 5ar94 @a?%a! *lase 4 Asintom.tica con todas las actividades *lase 44 Sintom.tica con actividad *lase 444 Sintom.tica con toda actividad incluyendo rutina diaria *lase 4> Sintom.tica en re oso Car94 @a?%a! 5 & !#A"r"&54a 9" "$4?ar ">EaraI @ r al? r4"!A 9" $49a >a?"r& B C"?al Hi ertensin ulmonar rimaria o secundaria *omunicaciones com licadas con S" (e 3isenmenger *ardio ata congnita ciantica com le'a *oartacin artica com licada con dilatacinjdiseccin de aorta Grave deterioro de #uncin ventricular i&%uierda

NORMAS DE PREVENCION Y CONTROL DE IN/ECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA

226

aC Generales 1"- Pre aracin de la iel segLn manual de 4"4"H" .ginas 89 y norma de ro#ila-is in#eccin +erida o eratoria 15O05O@E emanada del Servicio" 2"- 3l sellado de +erida o eratoria al trmino de la intervencin debe ser de res onsabilidad del ciru'ano o del ayudante" 5"- Mane'o de las +eridas o eratorias en el ost" o eratorioG evitar el cambio de a sito +asta el alta" bC Mdicas 3l uso de antimicrobianos ro#il.cticos se reali&ar. en las siguientes acientes G b"1"- 3n todas las ces.reas y rocedimientos con riesgo de in#eccin" b"2"- 3n toda aciente %ue va a ser sometida a intervencin %uirLrgica" 1"- Antibitico de eleccin a utili&ar es *3=A;O,42A 1 Gr" 3v" dentro de las 2 +oras revias a la intervencin" B4dealmente 50 min" antes de su inicioC" 2.B Re0e!", ) % 2e() d% d+2"2 " !,%+0e,%!+,"% e $",)(1% C)e 2e 0,+-+ ()e 0+, ) !"e*0+ *%=+, % 2 D+,%2.

DERECHOS DEL PACIENTE

1.0TODO USUARIO DEL SISTEMA PUBLICO TIENE DERECHO A RECIBIR ATENCION DE SALUD SIN DISCRIMINACION ALGUNA. 3l establecimiento no discrimina a los bene#iciarios del sistema Lblico de salud or ra&ones de ra&a$edad$se-o$religin o condicin socioeconmica" 2.0TODO EL PERSONAL +UE ATIENDA A LOS PACIENTES IDENTI/ICARSE OPORTUNAMENTE. D 3l ersonal del establecimiento est. debidamente identi#icado" DEBE

2.0TODO USUARIO TIENE DERECHO A +UE SE LE ENTREGUE ORIENTACION Y/O IN/ORMACION SOBRE EL /UNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO. 3l establecimiento cuenta con lo necesario ara otorgar al usuario orientacin yOo in#ormacin sobre el #uncionamiento de sus de endencias B+orarios de atencin$

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rgimen de visitas$estado de salud de acientes +os itali&ados$etc"C 7.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A /ORMULAR RECLAMOS Y SUGERENCIAS SOBRE EL /UNCIONAMIENTO DE LOS SERVICIOS Y A RECIBIR RESPUESTAS ESCRITA CUANDO CORRESPONDA. 3l establecimiento cuenta con un sistema claro y e- edito mediante el cual los usuarios ueden #ormular sus reclamos$sugerencias y #elicitaciones y recibir resuesta cuando corres onda" =.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A OBTENER ATENCION DE EMERGENCIA DURANTE LAS 27 HORAS DEL DIA. 3l establecimiento otorga atencin o ortuna de urgencia a los usuarios bene#iciarios del Sistema PLblico de Salud durante las 28 +oras del da" ;.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A ACCEDER A LA IN/ORMACION DE SU /ICHA CLINICA Y +UE ESTA MANTENGA SU CAR)CTER DE CON/I0 DENCIAL. 3l establecimiento cuenta con un rocedimiento %ue ermite el acceso del usuario a la in#ormacin de su #ic+a clnica y %ue sta mantenga su car.cter con#idencial y est. su'eto al secreto ro#esional"

O.0NO ES OBLIGACION DE LOS PACIENTES PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DE DOCENCIA Y DE INVESTIGACION'POR TANTO'LOS PACIENTES TIENEN EL DERECHO A ELEGIR LIBREMENTE SI +UIERE O NO PARTICIPAR EN TALES ACTIVIDADES. 3n el establecimiento se ermite la eleccin libre e in#ormada de los usuarios a artici ar en actividades de docencia$investigacin yOo di#usin" :.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A +UE SE LE IN/ORME SOBRE LOS RIESGOS Y ALTERNATIVAS DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS +UE SE LE INDI+UEN Y A PODER DECIDIR IN/ORMADAMENTE AL RESPECTO. 3l establecimiento cuenta con un Protocolo de *onsentimiento 4n#ormado" 8.0TODO PACIENTE TIENE DERECHO A +UE SE LE ENTREGUEN INDICACIONES CLARAS Y POR ESCRITO SOBRE LOS MEDICAMENTOS +UE SE LE RECETAN. D 3n el establecimiento se entregan indicaciones claras y or escrito sobre los medicamentos %ue se le recetan al usuario"

DEBERES DE LOS PACIENTES

ENTREGAR TODA LA IN/ORMACION +UE SE SOLICITA DE MANERA

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CLARA'PRECISA Y VERA(. CUMPLIR APROPIADAMENTE CON LOS ECONOMICOS +UE SE DERIVAN DE SU ATENCION. COMPROMISOS

MANTENER UNA RELACION INTERPERSONAL ADECUADA CON EL PERSONAL DE SALUD +UE LO ATIENDE Y CON OTROS USUARIOS. RESPETAR EL REGLAMENTO DE /UNCIONAMIENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DONDE CONSULTA. CUMPLIR CON LAS INDICACIONES DEL E+UIPO +UE LO ATIENDE. NO DASAR EL PATRIMONIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

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M424S7364O (3 SA,)( S36>4*4O (3 SA,)( *O2*3P*4O2 HOSP"GMO"G6A27 !" S36>4*4O O!S7" : G423*"

GUA DE ATENCIN MDICA SECCIN GINECOLOGA

INDICE SECCIN GINECOLOGA

*.ncer cervicouterino *.ncer de ovario *.ncer de endometrio *limaterio 3mbara&o ect ico 3ndometriosis 4n#ertilidad Miomatosis uterina Metrorragias Patologa cervical Patologa in#lamatoria elviana Prola so genital e incontinencia urinaria Sarcoma uterino 7umores ov.ricos benignos 229 252 281 2<< 22E 2<8 2<1 225 225 22A 28A 28@ 25@ 28<

LA GUJA GINECOL6GICA FUE REVISADA EN JULIO DEL 2001 9OR EL EKUI9O DE MLDICOS M EL SU9ERVISOR DE LA SECCI6N : DR LIONEL CORREA SALGADO.

Dr Al$ar Mar%& N. /e#e de Servicio Obst y Ginec

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1.0 MIOMATOSIS UTERINA

Son tumores benignos de la musculatura uterina" Su #recuencia es alta B2< a 80VC y e-ce cionalmente se maligni&an B0"5VC" A arecen #recuentemente entre los 5<-<0 aPos" ,a mayoria son asintomaticos$ y cuando dan sintomas estos sonG metrorragia$ dolor elviano$ in#ertilidad$ aborto recurrente$sntomas de com resin de organos adyacentes Bve'iga y rectoC$ ocasionalmente ueden ser ediculados y a arecer en la vagina" Se relacionan en su desarrollo con los niveles estrognicos" D4aA&<!?45 - Generalmente con clnica m.s ultrasonogra#a" ,egrado uterino reo eratorio en miomas con metrorragia o mioma con endometrio atolgico en la ecotomogra#a" Tra?a>4"&? G 3n los miomas asintom.ticos est. indicado el seguimiento con ultrasonogra#a cada A a 12 meses" ,os sintom.ticos tienen 2 alternativas de tratamiento G mdico y %uirLrgico" a.Tra?a>4"&? >H945 - Acetato de leu rolide$ %ue tiene su m.-ima indicacin en las acientes con contraindicacin absoluta de ciruga o a a%uellas acientes en %ue se desee me'orar las condiciones %uirLrgicas Bdisminuir tamaPo y vasculari&acinC o es erar la resolucin de cuadros intercurrentes Bneumo atas$ anemia$ etcC" E.Tra?a>4"&? L#4rQrA45 - 3-isten 2 ti os de ciruga G 3ndosc ica y %uirLrgica convencional" +irug,a endosc(pica G 7iene 2 variantes G la +isterosc ica y la la arosc ica" Histerosco a G 3st. indicada en acientes con miomas submucosos con un ob'etivo claro %ue es la reservacin del utero" ,a arosco a G 3stara indicada en algunos casos de miomas subserosos sintom.ticos %ue sean susce tibles de un aborda'e la arosc ico" +irug,a con'encional G A%u se consideran dos variantes G miomectomas e +isterectoma" Miomectoma G 3s una tcnica es ecialmente indicada en acientes %ue desean conservar el uteroQ rinci almente en miomas subserosos e intramurales" Histerectoma G 3n todas las acientes %ue no desean conservar el Ltero"

2.0METRORRAGIAS
Son todos los #lu'os ro'os %ue a arecen a travs de cervi- en el e-.men ginecolgico y %ue no es menstruacin" Pueden ser #uncionales u org.nicas" M"?r rraA4a! 9" 5a#!a C#&54 &al G Son a%uellas roducidas or una alteracin +ormonal cuyo #actor etiolgico es la anovulacin" Se resentan en los e-tremos de la vida re roductiva B erimen.r%uica y erimeno .usicaC y en acientes con atologas de base +ormonal Bsndrome de ovario oli%usticoC"

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D4aA&<!?45 - *lnico y e-.menes com lementarios B+ormonales$ eco$ bio sia endometrialC" Tra?a>4"&? - Se basa de acuerdo a los deseos de la aciente" Si desea embara&o G induccin de ovulacin" Si desea regulari&ar sus ciclos G )so de medro-i rogesterona o anticonce tivos orales" ,egrado uterino en los casos de urgencia o cuando se necesita descartar causa org.nica" Si ersistiera con metrorragias a esar del tratamiento mdico$ e-iste la alternativa de una ablacin endometrial +isterosc ica e incluso una +isterectoma" METRORRAGIAS DE CAUSA ORGANICA G -

Miomas uterinos Hi er lasia endometrial Adenomiosis Pli os endometriales *.ncer de endometrio Por dis ositivo intrauterino Atro#ia endometrial 3mbara&o ect ico

M4 >a! #?"r4& ! G 7ema ya anali&ado" H4@"r@la!4a "&9 >"?r4al G Son alteraciones

reneo l.sicas de la mucosa endometrial" Se clasi#ican en G Hi er lasias sim les sin ati as" Hi er lasias sim les con ati as" Hi er lasias com le'as sin ati as" Hi er lasias com le'as con ati as" ,as +i er lasias endometriales en las acientes ostmeno aLsicas se deben tratar %uirLrgicamente B+isterectomaC" ,as acientes remeno aLsicas con +i er lasias con ati a se sugiere tratamiento %uirLrgico" ,as acientes remeno aLsicas con +i er lasias sim les o com le'as sin ati ias se uede intentar un tratamiento +ormonal revio al %uirLrgicoQ todo esto anali&.ndolo de acuerdo al consentimiento in#ormado y deseo de la aciente" ADENOMIOSIS G 3s la resencia de te'ido endometrial al interior del mLsculo uterino" ,a rinci al sintomatologa es la metrorragia asociada generalmente a dismenorrea" 3-iste #recuentemente una leve uteromegalia +omognea" D4aA&<!?45 - *lnica asociada siem re a la ultrasonogra#a"

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Tra?a>4"&? - 3n los casos asintom.ticos se recomienda control ecogr.#ico cada A a 12 meses" 3n los casos sintom.ticos e-isten 2 alternativas G - 7ratamiento mdico en base al acetato de leu rolide o seudoembara&o con anticonce tivos orales" - 7ratamiento %uirLrgico basado en la +isterectoma"

POLIPOS ENDOMETRIALES G Son tumoraciones ediculadas debidas a roli#eracin de gl.ndulas y estroma del endometrio" ,a gran mayora son benignos$ y la rinci al sintomatologa es la metrorragia" 3n la ultrasonogra#a a arece generalmente un endometrio atolgicoQ esto +ace %ue sus diagnsticos di#erenciales sean +i er lasia endometrial$ mioma submucoso y cancer de endometrio" =undamentales son la +isterosonogra#a e +isterosco a ara con#irmar diagnstico" 7ratamiento G Histerosco a %uirLrgica Bdiagnstica y tera uticaC" ,egrado uterino bi sico en ausencia de +isterosco a"

CANCER DE ENDOMETRIO G Se tratar. en el ca tulo de oncologa ginecolgica"

METRORRAGIA POR DIU G 3s todo sangramiento uterino en acientes usuarias de diu en las cuales se +a descartado otra causa B #uncional u org.nicaC" D4aA&<!?45 - *lnico y ultrasonogr.#ico" Tra?a>4"&? - 3-traccin del dis ositivo e iniciar otro mtodo anticonce tivo"

ATRO/IA ENDOMETRIAL G 3s la causa m.s #recuente de metrorragia de la ostmeno ausia" Su etiologa es la atro#ia del endometrio$ roducto de un +i oestrogenismo" D4aA&<!?45 G rinci almente la clnica y la ultrasonogr.#ica$ siendo im ortante descartar como causa de metrorragia de la ostmeno ausia el cancer de endometrio" Tra?a>4"&? - Me'orar las condiciones locales Bestrogeni&arC"

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2.0NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES DEL CUELLO UTERINO ,NIE.

D"C4&454<& - Son anormalidades celulares del e itelio escamoso y cilndrico del cuello uterino" C &5"@? - Son lesiones recursoras del c.ncer invasor del cuello" Se suceden en eta as de dis lasia leve$ moderada y severa$ evolucionando a c.ncer in situ en aPos" Siguiendo la +istoria natural odran durar 10 a 20 aPos$ +asta la a aricin de un cancer invasor" D4aA&<!?45 *itologa G Pa anicolau G ,a rinci al utilidad de la citologa e-#oliativa del cuello uterino$ es la deteccin reco& de estas lesiones recursoras del cancer invasor" *ol osco a G Procedimiento diagnstico con el %ue se logra dimensionar la e-tensin y severidad de las lesiones$ ermitiendo adem.s orientar las bio sias" Histolgico G !io sia dirigida G 4ncluye e itelio con su#iciente estroma ara una adecuada evaluacin" *ureta'e endocervical G Permite detectar lesiones %ue est.n #uera del alcance col osc ico en el canal cervical" !io sia de cono G 7iene como #inalidad obtener material ara un estudio citolgico seriado$ udiendo llegar a constituirse en el tratamiento de#initivo" Tra?a>4"&? G 2ie 4 Bdis lasia leveC - ,imitado al e-ocervi- Bcon lesin com letamente visibleC" 7ratamiento ultraconservadorG *riotera ia Bdestruccin local con +ielo roducido or O-ido 2itrosoC" 3ventualmente solo observacin" -*on lesiones endocervical G *ono lee Btera ia consevadoraC" -2ie 44 Bdis lasia moderadaC y 2ie 444 Bdis lasia severaC G *ono lee 7era ia radical BHisterectomaC G - *ono insu#iciente" - *uello no a to ara cono" - 6uralidad o di#cil seguimiento" - Patologa ginecolgica concomitante %ue re%uiere ciruga"

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CONI(ACION CERVICAL LEEP- Procedimiento %uirLrgico ambulatorio %ue se reali&a con anestesia local Bin#iltracin cervicalC" *omo com licacin aciente uede resentar sangrado del lec+o o eratorio %ue en determinados casos re%uiere +os itali&acin ara su mane'o" S"A#4>4"&? B 5 &?r l"! - D"!@#H! 9" 5a9a @r 5"94>4"&? r"al4Ia9 ' 4&9"@"&94"&?" 9"l Ara9 - 3valuacin clnica al mes" - *ontrol a los 5 meses G - Pa anicolau - *ol osco a - 3-.men clnico 2ie 4 G 3valuacin semestral con Pa y col osco a or 12 a 19 meses" 2ie 44 y 2ie 444 G 3valuacin semestral con Pa anicolau y col osco a or 19 a 28 meses" Si durante un control a arece Pa o col osco a alterado$ se debe reevaluar ara determinar ersistencia de lesin y tratamiento de acuerdo al grado +istolgico"

7.0EMBARA(O ECTOPICO
D"C4&454<& - 4m lantacin del +uevo #ecundado #uera de la cavidad uterina" Puede ser G 1"- 3-trauterino G tubario$ ov.rico$ abdominal" 2"- )terino G cervical$ angular" D4aA&<!?45 - Por su mayor #recuencia nos re#eriremos a la gestacin e-trauterina tub.rica" 1 1"- 7itulacin de gonodotro#ina corinica B!-H*GC (os ttulos de !H*G en sangre se arados or 89 ] E2 +oras %ue no e- erimenta una du licacin deber. sos ec+arse una gestacin anormal" 2 5 8 < A 2"- )ltrasonogra#a ginecolgica transvaginal" Ausencia de saco gestacional intrauterino con !H*G Y 2"000 m)4Oml" Masa ecomi-ta arauterina" Saco gestacional con o sin embrin visible de ubicacin e-trauterina" 4magen de l%uido libre en #ondo de saco osterior B+emo eritoneoC" 3ndometrio engrosado"

5"- ,a arosco a G (e gran utiliad ara con#irmar o descartar el embara&o ect ico cuando los otros mtodos no son concluyentes" 8"- Puncin del #ondo del saco osterior G ,a culdocentesis es ositiva si da salida a sangre de re#erencia oscura$ %ue no coagula y con e%uePos co.gulos" Se indica en a%uellos casos en %ue e-iste un abombamiento del #ondo de saco osterior B+ematoceleC$ !H*G ositiva y no se cuenta con el recurso la arosc ico"

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Tra?a>4"&? 1.0 +#4rQrA45 ,la@ar ? >%a la@ar !5 @%a.

aC 6adical G Sal ingectoma" E 7rom a rota 9 7rom a de sal ingo lasta o esterili&acin revia 7rom a con embara&o tubario re etido des us de tratamiento revio or embara&o ect ico" @ *on ane-o contralateral normal 10 Paridad com leta

conservador

bC *onservador G en aciente con trom a Lnica y deseo de #ertilidad 11 3mbara&o in#undibular G e-traccin del +uevo ect ico Be- resin tub.ricaC 12 3mbara&o am ular G sal ingectoma 15 3mbara&o istmico G segmentectoma y reanastomosis en 2 tiem o$ o sal ingostoma y e-traccin de te'ido tro#obl.stico" 2.0 Tra?a>4"&? & L#4rQrA45 . 18 3- ectante G Se uede de'ar en observacin controlada a%uella aciente asintom.tica$ con curva de !H*G en descenso e imagen ecogr.#ica de e%uePo volumen" 1< 1A Nuimiotera ia G )so de metrotre-ate BM7DC <0 mgr" 4M 4ndicaciones G embara&o cornual$ embara&o cervical$ embara&o tubario no com licado" 3l tratamiento conservador con metrotre-ate odra indicarse en las siguientes condiciones G 1"- Masa ecogr.#ica ane-ial menor de 5< mm en su di.metro mayor" 2"- !-H*G menor de <000 m)Oml" 5"- 3studio #uncional +e .tico$ creatininemia y +emograma normales 8"- Menos de 100 cc de l%uido libre en eritoneo" C &?r l"! 1E Al 8 da deber. +aber descendido la !-H*G en valor mayor de un 1<VQ si el descenso es menor se deber. re etir dosis de metratro-ate" 19 2ueva !-H*G al E da$ control con +emograma y eco transvaginal" 1@ !-H*G semanal +asta ttulo menor de < m)Oml" 20 3co ginecolgica transvaginal al mes"

=.0CANCER CERVICO0UTERINO
C &!49"ra54 &"! A"&"ral"! 3l a anicolau es un e-.men de es%uisa y or ende no +ace diagnstico$ +asta en los me'ores centros tiene un 20 a 80V de #alsos B-C" ,as acientes deben tener diagnstico

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e#ectuado or bio sia$ y en los casos en los cu.les la bio sia in#orma un c.ncer in situ o c.ncer microinvasor se deber. e#ectuar una coni&acin con el ro sito de descartar lesin invasora ues en estos aLn la bio sia dirigida or col osco a es insu#iciente ara +acer un diagnstico m.s seguro" )na ve& certi#icado el diagnstico de c.ncer se debe e#ectuar el estudio de diseminacin Beta i#icacinC en el cual se solicitan ecogra#a ginecolgica$ radiogra#a de tora- y 7"A"*" de elvis" 3n los casos %ue la clnica lo amerita$ se reali&ar. adem.s cistosco a yOo rectosco a" 3n los casos de cancer in situ y cancer microinvasor no es necesario e#ectuar estudio de diseminacin" ,a determinacin del tamaPo tumoral$ del com romiso arametrial y vaginal son clnicos" E?a@a 0 ,5a&5"r 4& !4?#. CIS G *orres onde a la lesin %ue abarca el 100V del es esor del e itelio cervical$ no debe +aber invasin del estroma cervical$ el com romiso glandular no indica severidad del roceso" ,a tera ia a elegir de ender. del deseo de #ertilidad de la aciente as como de las osibilidades de un adecuado seguimiento en los casos en %ue se re#iera e#ectuar un tratamiento conservador" Se uede e#ectuar una coni&acin o una +isterectoma" Si la aciente desea #ertilidad y si se uede contar con buen seguimiento bastar. con un cono$ si no +ay deseo de #ertilidad o no +ay osibilidad de un buen control es re#erible e#ectuar una +isterectoma sim le e-tra #ascial" 3n el caso %ue la coni&acin sea insu#iciente$ es decir$ el borde de seccin %uirLrgico com romete el borde de la lesin$ +ay tres alternativas$ la rimera es reali&ar seguimiento con Pa y col osco a$ la segunda es reali&ar una nueva coni&acin si el remanente de cuello es lo su#iciente grande como ara +acerlo$ o de#initivamente ir a la +isterectoma total" E?a@a I A ,5a&5"r >45r 4&$a! r' MICA. G 3n esta categora est.n las lesiones %ue invaden el estroma cervical$ ero %ue aLn ueden ser consideradas como invasin estromal mnima" 3sta eta a se subdivide a su ve& en dos gru os G 4 A 1"- ,esin sub-clnica$ en las cuales la invasin estromal no es mayor a los 5 mm" de ro#undidad medidos desde la membrana basal y en e-tensin su er#icial no mayor a E mm$ y sin invasin de los es acios lin#ovasculares" 4 A 2"- ,esin igual a la anterior$ ero %ue invade el estroma cervical m.s all. de los 5 mm"$ ero no mayor de < mm" 3n esta eta a tenemos variadas alternativas de tera ia %ue van desde la coni&acin +asta la +isterectoma radical con lin#adenectoma elviana como veremos a continuacin G

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E?a@a I A 1G 3l diagnstico se debe e#ectuar or cono %ue descarte una lesin mayor$ si el borde de seccin esta ale'ado del borde de la lesin$ lo %ue se uede llamar como su#iciente$ el cono uede ser considerado como tera eLticoQ lo anterior es v.lido solo ara acientes %ue deseen conservar la #ertilidad" Si la aciente no desea #ertilidad o no tenemos la osibilidad de un adecuado seguimiento deberemos reali&ar una +isterectoma sim le e-tra #ascial como tratamiento de#initivo$ lo mismo ocurre en los casos en %ue el cono +a sido insu#iciente$ es decir$ el borde de seccin esta cercano al borde de la lesin" E?a@a I A 2 G 3n estos casos se +a encontrado +asta un 9V de met.stasis ganglionar elviana$ or lo %ue se debe e#ectuar una in#adenectoma elviana Bo eracin de Zert+ein meiggsC$ no cabe a%u considerar tera ias conservadoras %ue mantengan la #ertilidad" E?a@a I B G *orres onde a a%uellos casos en los cuales la lesin es mayor a 4 A 2$ or tanto$ contem la invasin estromal mayor de < mm" en ro#undidad o mayor de E mm" en su er#icie" (e esto se des rende %ue odemos +acer el diagnstico de esta eta a de dos #ormas G mediante coni&acin en la cual obtendremos las medidas de ro#undidad y de su er#icie$ o mediante bio sia Lnica de un tumor clinicamente evidente" *linicamente la lesin debe estar ubicada slo en cervi-$ el com romiso de istmo o cuer o uterino no in#luye en sta" 2o debe e-istir com romiso de vagina o de arametrios" 3sta eta a +a sido subdividida en dos categoras G 4 ! 1 de volumen e%uePo %ue corres onde a lesiones con un di.metro m.-imo de 8 cm y 4 ! 2 volumen grande$ tumores mayores a 8 cms" ,a divisin de esta eta a se 'usti#ica en el +ec+o %ue lesiones menores o iguales a 5 cm" de di.metro mayor tienen una ba'a incidencia de met.stasis lin#.tica elviana as como ba'o com romiso microsc ico arametrial or lo cual son susce tibles de ser tratados rimariamente con ciruga$ en cambio en lesiones de mayor tamaPo no tiene 'usti#icacin e#ectuar rimariamente un tratamiento %uirLrgico ya %ue un gran nLmero deber.n ir a radiotera ia com lementaria$ or lo %ue es re#erible iniciar la tera ia con radiotera ia y reservar la ciruga ara a%uellos casos en %ue no e-ista res uesta com leta a radiotera ia" A!%' "& "!?a "?a@a la! ?"ra@4a! ! & IB $ l#>"& @"L#"T G 3l tratamiento rimario debe ser la Histerectoma 6adical m.s ,in#adenectoma elviana" Se e#ectuar. radiotera ia com lementaria slo en a%uellos casos en %ue la anatoma atolgica revele met.stasis ganglionar elviana$ com romiso microsc ico arametrial o m.rgenes de seccin cercanos o insu#icientes" Se e#ectuar. radiotera ia como tratamiento rimario en eta a 4! volumen e%uePo en a%uellos acientes %ue tengan contraindicacin mdica ara e#ectuar ciruga" IB $ l#>"& Ara&9" G Se e#ectuar. radiotera ia en #orma rimaria$ la cual consiste en radiotera ia e-terna a elvis con %imiosensibili&acin con Platino m.s !ra%uitera ia Btera ia intracavitariaC" )na ve& #inali&ada la radiotera ia estos acientes van a evaluacin

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de comit ara decidir si corres onde ciruga com lementaria$ la cual se e#ectuar. en todos los casos en %ue la res uesta a la radiotera ia no es com leta$ tambin se odr. e#ectuar ciruga com lementaria en los casos en %ue no se logr reali&ar bra%uitera ia or estenosis cervical in#ran%ueable o or e- ulsin o retiro rematuro del tandem de bra%uitera ia" 3n estos casos la ciruga com lementaria %ue se debe e#ectuar es la Histerectoma 6adical Modi#icada$ dado %ue la Lnica #orma de e-tir ar con seguridad la lesin central es mediante la radicalidad ara lograr m.rgenes adecuados$ no se debe lantear como tera ia com lementaria a una esterili&acin incom leta de la en#ermedad la ciruga sim le" E?a@a II A *orres onde a a%uellas lesiones %ue com rometen vagina +asta sus 2O5 su eriores$ dentro de este gru o odemos tener dos ti os de acientesG a%uellos en los cuales el com romiso vaginal es inicial$ e-tendindose el com romiso tumoral en #orma inci iente a alguno de los #ondos de saco vaginales y %ue adem.s la lesin cervical sea de e%uePo volumen$ estos casos odr.n ser mane'ados %uirLrgicamente$ udindose e#ectuar como tratamiento una Histerectoma 6adical m.s ,in#adenectoma elviana o ir a un tratamiento de radiotera ia rimaria y evaluacin osterior ara ciruga com lementaria" 3n tanto el resto de las lesiones corres ondientes a esta eta a tienen como tratamiento rimario la 6adiotera ia e-terna elviana m.s !ra%uitera ia seguidos de una evaluacin ost-radiotera ia" Se les e#ectLa ciruga com lementaria en los casos de ersistencia de lesin central y en los casos en los cuales la radiotera ia es incom leta" ,a cirugia com lementaria es la Histerectoma 6adical Modi#icada$ teniendo como argumento la misma e- licacin de la ciruga com lementaria en eta a 4! volumen grande" E?a@a II B 3-tensin tumoral +acia uno o los dos arametrios sin llegar al lano seo$ con o sin com romiso vaginal en sus 2O5 ro-imales" E?a@a lll A 4n#iltracin de la vagina %ue llega +asta el tercio in#erior" E?a@a III B *om romiso arametrial %ue llega +asta el lano seo$ con o sin com romiso vaginal" 7ambin ertenecen a la eta a 444 ! a%uellos acientes %ue no teniendo com romiso de arametro +asta laneo seo resenten una Hidroureterone#rosis" 3l tratamiento rimario ara estas Lltimas eta as B44 !$ 444 A y 444 !C es la radiotera ia e-clusiva$ es decir$ radiotera ia e-terna seguida de !ra%uitera ia$ no corres onde e#ectuar tera ia %uirLrgica en estas eta as" 3l rotocolo actual de radiotera ia incluye la %uimiosensibili&acin con Platino ara las eta as l ! 2 en adelante" E?a@a IV A 3-tensin de la en#ermedad +acia recto o vagina$ en ambos casos se debe certi#icar el com romiso del rgano mediante bio sia" )na rectosco a %ue decriba com romiso e-trnseco or com resin sin com romiso de mucosa rectal o sin bio sia rectal %ue lo com ruebe no es 3ta a 4> A$ as mismo una cistosco a %ue describa com rensin

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e-trnseca vesical o edema buloso vesical$ no corres onden a eta a 4> A$ se debe demostrar com romiso vesical or bio sia" 3n la tera ia de la eta a 4> A odemos tener dos alternativas" ,os casos en los cuales el com romiso rectal o vesical es inicial y la en#ermedad en cervi- es de e%uePo volumen y no e-iste com romiso de arametrios Ben#ermedad inicial en %ue se +a e-tendido en sentido anterior o osterior o ambos en #orma e-clusiva sin com romiso lateralC$ se les odr. o#recer un tratamiento %uirLrgico$ el cual ser. 3-anteracin Pelviana$ la cual ser. anterior$ osterior o total si la en#ermedad com romete ve'iga$ recto o ambos res ectivamente" 3l resto de los acientes en esta eta a en los cuales no se les ueda o#recer un tratamiento %uirLrgico rimario %ue en general son la mayora de los casos$ ir.n radiotera ia$ la cual ser. radiotera ia e-terna e-clusiva o radiotera ia m.s bra%uitera ia$ de endiendo del caso" E?a@a IV B *orres onde a todos los acientes con en#ermedad #uera de la elvis menor o met.stasis a distancia" 3n cual%uiera de los casos el mane'o es solo de ti o aliativo" : dentro de estos est. considerar tanto tera ia de ti o mdico orientadas al mane'o del dolor y mane'o general del en#ermo$ como el mane'o del tumor y sus secuelas$ ara lo cual se uede utili&ar radiotera ia en casos seleccionados" 7ambin se uede irradiar la elvis como #orma de controlar el sangrado genital" Por otro lado tambin se uede utili&ar algunas tcnicas %uirLrgicas ara controlar secuelas de la en#ermedad como son el caso de las #stulas vesico-vaginales y vesicorectales en las cuales se uede e#ectuar colostomas y urostomas como #orma de aliviar en la sintomatologa a la aciente"

;.0CANCER DE OVARIO
C &!49"ra54 &"! A"&"ral"! G 3l ovario es un rgano com le'o$ %ue uede dar origen a una variedad de tumores en di#erentes eta as de la vida de la mu'er" 3stos uede ser de los m.s diversos ti os +istolgicos y com ortamiento biolgico" 3stas di#erencias tienen relevancia tera utica" E?a@4C45a54<& ,a eta i#icacin o#icial ro uesta or la =ederacin 4nternacional de Ginecologa y Obstetricia B=4GOC$ se resenta en la tabla 1" 3st. basada en la e- loracin %uirLrgica de la aciente adem.s del e-amen clnico" Aun%ue durante la e- loracin slo a are&can com rometidos los ovarios la diseminacin microsc ica uede +aber ya ocurridoQ de manera %ue las acientes deben ser sometidas a eta i#icacin %uirLrgica" TUMORES EPITELIALES DE MALIGNIDAD LIMITRO/E ,BORDERLINEC

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Se distinguen de las neo l.sias #rancamente malignas$ or un com ortamiento biolgico menos agresivo$ las met.stasis e-traovaricas no necesariamente im lican un mal ronstico$ y las recidivas ueden ser tardas" ,as acientes con tumor locali&ado a un ovario tiene un e-celente ronstico y ueden ser tratadas con ane-ectoma unilateral y reservacin de la #ertilidad" ,a necesidad de la eta i#icacin %uirLrgica en estos casos es discutible$ ero algunos autores la recomiendan" 3l tratamiento de casos con e-tensin e-traovaricas se basa #undamentalmente en ciruga citoreductora m.-ima" 3l tratamiento ost-o eratorio con %uimiotera ia es generalmente ine#ectivo aun%ue algunos autores +an re ortado algunas remisiones"

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS EPITELIALES C4r#A%a G ,a ciruga tiene un rol #undamental en el mane'o general de estas *um le #undamentalmente con tres ro sitos G aC (iagnstico bC 3ta i#icacin cC *itoreducin acientes"

3l diagnstico de c.ncer ovarico re%uiere de una la arotoma e- loradora$ ya %ue el diagnstico re-o eratorio es slo resuntivo" 3s recomendable la resencia del atlogo en el abelln$ ara oder establecer el car.cter maligno de tumor en #orma contem or.nea" 3sto ermite guiar los rocedimientos %ue el ciru'ano debe reali&ar ara oder establecer en #orma recisa la e-tensin de la en#ermedad Beta i#icacinC" Particularmente en eta as recoces en %ue el tumor areciera limitado a los ovarios$ un adecuado diagnstico y eta i#icacin intrao eratorio ermite orientar el tratamiento osterior y evitar una re-e- loracin osterior or #alta de in#ormacin" ,os rocedimientos necesarios ara eta i#icar el cancer de ovario consisten en incisin adecuada %ue ermita la e- loracin total abdominal$ lavado eritoneal ara muestra citolgica$ al acin cuidadosa de todos los rganos y su er#icies intraeritoneales y es acios retro eritoneales$ bio sias de eritoneo sub-dia#ragm.tico B rinci almente derec+oC$ eritoneo arietal$ goteras araclicas$ #ondo de saco$ mesenterio yOo serosa intestinal omentectoma y lin#adenectoma selectiva de ganglios lvicos y ara-articos" ,as citoreduccin re%uiere de un criterio 'uicioso y e- eriencia del ciru'ano$ con #recuencia uede trans#ormarse en una o eracin de mayor envergadura$ %ue slo se 'usti#ica si se es era un bene#icio claro ara la aciente" 3l tumor elviano casi invariablemente se uede resecar en su totalidad$ aun%ue a veces signi#i%ue resecciones arciales de la ve'iga o recto-sigmoides" 3l roblema radica en la #actibilidad de citoreducir el abdomen su erior o retro eritoneo$ es a%u donde el 'uicio del ciru'ano es crucial y se one en 'uego el bene#icio contra el riesgo derivado del rocedimiento" A%uellas acientes con e-tensas met.stasis intra aren%uimatosas +e .ticas no son candidatas a rocedimientos +ericos de citoreduccin %ue uedan considerarse satis#actorios" )n gru o minoritario de acientes con tumor limitado al ovario ueden ser curadas e-clusivamente con ciruga$

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siendo la conducta %uirLrgica estandar la +isterectoma y sal ingo-oo#orectoma bilateral" 3n casos e-ce cionales y seleccionados es ermisible e#ectuar ciruga conservadora$ %ue consiste en ane-ectoma unilateral con reservacin del Ltero y ovario contralateral" ,os re%uisitos ara e#ectuar esta ciruga son G 3dad 'oven y con deseo de #ertilidad #utura$ tumor en eta a 4 A$ eta i#icacin com leta y grado +istolgico bien di#erenciado" ,a mayora de las otras acientes van a re%uerir algLn ti o de tera ia osterior$ generalmente %uimiotera ia" 3l resultado de estos tratamientos$ as como la sobrevida$ de ende criticamente del es#uer&o %uirLrgico inicial$ or lo tanto$ se recomienda una agresiva reduccin tumoral %uirLrgica"

+UIMIOTERAPIA (ebido a %ue el cancer de ovario se diagnostica en eta as avan&adas en el E0V de los casos$ la ciruga es raramente curativa$ or lo %ue la gran mayora de las acientes van a re%uerir de %uimiotera ia en algLn momento de su evolucin" 3ste tumor se caracteri&a or resentar remisiones de +asta un A0V en la mayora de las series$ arado'almente esta e#ectividad tera utica no se cristali&a en remisiones durables ni en curaciones" +#4>4 ?"ra@4a "& "?a@a! @r"5 5"! G Posterior a una adecuada eta i#icacin %uirLrgica$ a ro-imadamente un 2<V de las acientes resentan en#ermedad locali&ada Beta as recocesC" ,a %uimiotera ia en esta as recoces Ba arentemente limitadas al ovarioC tiene como ob'etivo la revencin de recidivas$ basado en el +ec+o %ue a ro-imadamente el 20V de estas acientes la van a resentar aun%ue no tengan evidencia actual de mat.stasis" 3stas acientes$ se ueden sub-clasi#icar en gru os ronostico #avorable y des#avorable Btabla 2C$ a%uellas del gru o des#avorable seran las candidatas a tratamiento con droga" +#4>4 ?"ra@4a "& "?a@a! a$a&Ia9a! Actualmente la combinacin *is- latino ] *iclo#os#amida durante A ciclos se +a convertido en el tratamiento estandar" >arios estudios +an establecido %ue el carbo lantino Bdroga an.loga al cis latinoC es igualmente e#ectivo y menos t-ico %ue el tradicional cis latino" ,as rinci ales venta'as del carbo latino sobre el cis latino son su menor to-icidad neurolgica$ renal y auditiva" ,a mielosu resin$ articularmente la trombocito enia$ ermanece como uno de los e#ectos colaterales m.s severos" ,as tera ias con 7a-ol$ solo o asociado a latino$ tambin #orman arte +oy del tratamiento de rimera lnea$ ero a un costo muc+o mayor" Pese a la alta ro orcin de acientes con res uesta clnica com leta$ no m.s de un tercio son documentadas %uirLrgicamente$ m.s aLn$ un 50 a <0V de a%uellas documentadas or ciruga$ eventualmente van a recidivar" Por lo tanto$ un gran orcenta'e de acientes van a re%uerir tera ia de segunda lnea" ,as maniobras tera uticas ro uestas con el ob'etivo de disminuir yOo tratar las recidivas des us de la tera ia inicial son G %uimiotera ia intra eritoneal$ radiotera ia abdominal total$ P52 intra eritoneal y el uso de %uimiotera ia sistmica de segunda lnea" )n resumen del

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mane'o actual recomendado ara acientes en eta as avan&adas se uede observar en la 7abla 5" Ra94 ?"ra@4a 3l rol de radiotera ia en el tratamiento del cancer de ovario +a sido motivo de larga y considerable controversia" Se uede concluir %ue$ basado en la +istoria natural de la en#ermedad$ la radiotera ia abdominal total es m.s e#ectiva %ue la radiotera ia limitada a la elvis$ y %ue sus e#ectos bene#icios est.n estrec+amente relacionados con el volumen tumoral residual" Pese a %ue la radiotera ia abdominal total uede ser curativa en casos seleccionados$ su rol actual en el tratamiento general de acientes con c.ncer ovarico arece ser limitado y en es era de con#irmacin" ,a err.tica diseminacin del cancer ovarico +acia su er#icies intra eritoneales$ asociada a la limitada tolerancia de los rganos abdominales a dosis cancericidas$ +acen im robable %ue este sea una tera ia e#ica& en cual%uier diseminacin intra abdominal %ue sea mayor %ue microsc ica"

La@ar ? >%a 9" !"5 &90l U ,a ree- loracin %uirLrgica al trmino de la %uimiotera ia inicial$ tiene como ob'etivo rinci al la de evaluar la e#icacia del tratamiento cum lido" Aun%ue se +a estado e#ectuando durante m.s de 20 aPos$ su rol aLn es discutido" 3n rigor$ solo son candidatas ara este rocedimiento a%uellas acientes %ue no oseen evidencias de en#ermedad or evaluacin clnica$ tcnicas de imagen y de laboratorio" ,os +alla&gos del Jsecond looRK son sor rendentemente similares en diversas series" A ro-imadamente un 80V de las acientes resentan en#ermedad residual macrosc ica$ un 1< a 20V tienen en#ermedad residual microsc ica y el 80V restante no resentan evidencias de en#ermedad" Sin embargo m.s de la mitad del gru o %ue se encuentra libre de en#ermedad$ va a recidivar clinicamente dentro de los r-imos dos aPos$ y este nLmero aumenta a medida %ue el seguimiento se rolonga" *laramente$ los +alla&gos %uirLrgicos del second-looR alteran la seleccin de la tera ia subsiguiente" 3s ra&onable entonces$ seguir considerando este rocedimiento camo v.lido slo en a%uellos acientes en las cuales se ueda a licar una alternativa tera utica e#ectiva en caso de encontrar en#ermedad ersistente" )n segundo rol oco de#inido de esta intervencin se relaciona con la citoreduccin secundaria y su im acto en la sobrevida" ,a indicacin m.s im ortante actual ara esta o eracin$ #uera de los rotocolos de investigacin$ es la de#inir ronstico$ y a%u$ los deseos de la aciente deben ser tomados en consideracin"

243 ANTIGENO ASOCIADO A CANCER DE OVARIO - CA 12=

3ste determinante antignico es e- resado or el e itelio celmico" (ebido a %ue los niveles son directamente ro orcionales al volumen tumoral resente$ +ay un orcenta'e signi#icativo de #alsos negativos en eta as recoces$ lo cual lo +ace de dudosa utilidad$ actual ara la deteccin reco&" ,a m.-ima utilidad de este e-amen es la determinacin de res uesta tumoral en el seguimiento de las acientes ya en tratamiento" 3n un nLmero im ortante de a%uellas acientes %ue cursan con niveles alevados al comien&o del tratamiento$ este marcador es #iel en redecir rogresin o regresin de la en#ermedad"

TUMORES DEL ESTROMA GONADAL

*onstituye menos del 10V de los tumores ov.ricos" ,os rinci ales son G 7umor de la granulosa$ tecoma$ androblastoma BSrtoli-,eydigC y ginandroblastoma"
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DEL ESTROMA GONADAL

,os tecomas$ or ser tumores benignos y unilaterales$ se ueden tratar adecuadamente con ane-ectoma unilateral$ sin embargo el tratamiento +abitual es sal ingo-oo#orectoma bilateral con +isterectoma or resentarse m.s #recuentemente en mu'eres des us de su meno ausia" ,os tumores de la granulosa y los androblastomas son de ba'a malignidad$ generalmente limitados a un ovario" 3l tratamiento de eleccin es la ane-ectoma bilateral con +isterectoma$ sin embargo$ si se resentan en eta as 4 A en mu'eres 'venes$ la ane-ectoma unilateral y un cuidadoso seguimiento uede ser tera ia adecuada" 3l rol de la radiotera ia a la elvis en eta as m.s avan&adas es de utilidad incierta$ sin embargo aconse'able cuando la reseccin %uirLrgica a sido incom leta" ,a %uimiotera ia se utili&a ara met.stasis a distancia o recidivas no resecables$ la e- eriencia es escasa debido a %ue estos tumores son in#recuentes"

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

*onstituyen menos del <V de los tumores ov.ricos malignos" ,os rinci ales son G disgerminoma$ tumor del seno endodrmico$ teratoma$ carcinoma embrional$ coriocarcinoma"
TRATAMIENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINALES

,a ciruga inicial uede ser conservadora en la mayora de los casos en %ue el tumor sea unilateral$ bastara una sal ingo-oo#orectoma del lado com rometido y una adecuada eta i#icacin %uirLrgica" 3n casos con tumor ov.rico bilateral$ estara

244

indicada la ane-ectoma bilateral con +isterectoma$ la bilateralidad se ve en un 10 a 1<V" 3l disgerminoma se di#erencia de los otros or su gran ro ensin a la diseminacin lin#.tica$ or ser sensible a ba'as dosis de radiotera ia y or ende muy curable" ,a eta i#icacin %uirLrgica or lo tanto$ es de es ecial im ortancia$ ya %ue de e-istir ganglios ositivos$ +abra un cambio im ortante en la lani#icacin tera utica" 3n casos en eta a 4 A$ la ane-ectoma unilateral ermite una curacin +asta de un 90V de las acientes$ el 20V restante va a resentar recidivas %ue van a re%uerir de tratamiento osterior" 7anto las %ue recidivan$ como a%uellas %ue resentan tumor bilateral yOo en#ermedad diseminada al momento del diagnstico re%uieren de tera ia" 3ste tumor incluso en eta as avan&adas es curable$ ya sea con radiotera ia o %uimiotera ia$ la seleccin del tratamiento de ender. de la edad de la aciente$ e-tensin tumoral$ reservacin de #ertilidad y tratamiento revio" (e usar %uimiotera ia$ las drogas de eleccin son cis latino$ eto sido y bleomicina" ,os tumores del seno endodrmico$ teratoma inmaduro$ carcinoma embrional y coriocarcinoma re resentan a%uellos de m.s alta letalidad" ,a ciruga debe adecuarse a la e-tensin tumoral$ siendo conservadora en eta as recoces y citoreductoras en eta as avan&adas" Sin embargo el -ito del tratamiento va a de ender m.s de la sensibilidad del tumor a la %uimiotera ia %ue a ningLn otro #actor" ,a %uimiotera ia debe usarse tanto en eta as recoces ara revenir recidivas como en eta as avan&adas ara tratar la met.stasis" ,a combinacin m.s utili&ada es la de latino$ eto sido B>P-1AC y !leomicina BP3!C" 3stos tumores no res onden bien a radiotera ia" ,a sobrevida est. correlaciona con la eta a de la en#ermedad"

TABLA 1.0 ETAPI/ICACION /IGO ,18:O. E?a@a I Proli#eracin limitada a los ovarios" 4A 4! 4* Proli#eracin limitada a un ovarioQ sin ascitis" Sin tumor en la su er#icie e-terna$ c. sula intacta" Proli#eracin limitada a ambos ovariosQ sin ascitis" Sin tumor en la su er#icie$ e-terna$ c. sula intacta" 3%uivalente a eta a 4A o 4!$ ero con tumor en la su er#icie de uno o ambos ovarios$ o con c. sula rota$ o con ascitis o lavado eritoneal %ue contienen clulas malignas" E?a@a II Proli#eracin en uno o ambos ovarios con e-tensin a la lvis"

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44 A 44 ! 44 *

3-tensin yOo met.stasis al Ltero yOo trom as" 3-tensin a otros te'idos elvianos" 3%uivalente a eta as 44 A o 44 !$ ero con tumor en la su er#icie de uno o ambos ovariosQ o con c. sula rotaQ o con ascitis o lavado eritoneal %ue contiene clulas malignas"

E?a@a III

Proli#eracin en uno o ambos ovarios con im lante eritoneal #uera de la elvis yOo ganglios retro eritoneales o inguinales ositivosQ met.stasis +e .ticas su er#iciales e%uivalen a eta a 444Q tumor esta limitado a la elvis verdadera$ ero con e-tensin maligna con veri#icacin +istolgica al intestino delgado o e i ln" 444 A 7umor a arentemente limitado a la elvis verdadera con ganglios negativos$ ero con diseminacin microsc ica con com robacin +istolgica de las su er#icies eritoneales abdominales" 7umor en uno o ambos ovariosQ con im lantes en su er#icies eritoneales abdominales con com robacin +istolgica$ ninguna de las cuales e-cede 2 cm" en di.metro$ ganglios negativos" 4m lantes abdominales de 2 cm" de di.metros o ganglios retro eritoneales o inguinales ositivos"

444 !

444 * E?a@a IV

Proli#eracin a uno o dos ovarios con met.stasis o distancia" Si +ay derrame leural$ debe tener com robacin citolgica de malignidad ara considerarlo eta a 4>" Met.stasis aren%uimatosas +e .ticas e%uivale a 3ta a 4>"

TABLA 2.0 /ACTORES PRONOSTICOS EN CANCER OVARICO LOCALI(ADO Pronstico #avorable 3n#ermedad limitada a ovarios B3ta a 4 A y 4 !C Grado +istolgico bien di#erenciado Ausencia de ascitis o citologa eritoneal ositiva Sin ad+erencias$ ni ru tura c. sulas o e-crecencias e-ternas

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Pronstico des#avorable (iseminacin a otras estructuras elvianas B3ta a 44C Grado Histolgico oco di#erenciado Ascitis maligna o citologa eritoneal ositivaB3ta as 4* ] 44*C 6u tura c. sular o e-crecencias en su er#icies

TABLA 2.0 TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CANCER OVARIO AVAN(ADO 7ratamiento de induccin Seis ciclos de cis latino B<0 a 100 mgOm2C O carbo latino B500 a 800 mgOm2C X ciclo#os#amida BA00 a 1000 mgOm2C 7era ia de ost induccin Bde endiendo de res uesta tumoralC I 3n#ermedad rogresiva o res uesta arcial con tumor residual de volumen grande G 7era ia sin latinoG 7a-ol$ i#os#amida$ +e-ametilmelamina$ tera ia e- erimental" I 6es uesta arcial con tumor residual de e%uePo volumen G 7era ia intra eritoneal Be'" >P-1A X cis latinoC 6es uesta clnica com leta G O ciones 21 Sus ender tera ia 22 ,a arotoma de second-looR seguida de %uimiotera ia intra eritoneal en acientes con en#ermedad de e%uePo volumen" 25 7era ia intra eritoneal con el ob'eto de revenir recidivas"

O.0SARCOMA UTERINO
7umores %ue nacen del te'ido conectivo y %ue tienen or lo tanto una relacin de origen de ti o mesodrmico" Ocu an un e%uePo orcenta'e de las lesiones malignas uterinas$ siendo su re resentacin entre un 2 a un AV" ,os Sarcomas ginecolgicos si bin es cierto la gran mayora corres onden a origen uterino$ ueden encontrarse naciendo desde otro te'ido elviano o genital #emenino$ or e'em lo en ovario$ vulva$ vagina$ etc"

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Se ver. rinci almente como tema el sarcoma uterino ya %ue es el m.s #recuente como sitio de origen" ,as causas relacionadas a la a aricin de sarcoma uterino son oco claras" )n gran nLmero de acientes con sarcoma uterino tienen el antecedente de radiotera ia uterina revia de larga data y generalmente or cancer de cervi-" Cla!4C45a54<& G ,a clasi#icacin m.s utili&ada es la de Ober %ue data desde 1@<@ y %ue +asta a+ora sigue siendo la m.s Ltil y %ue clari#ica #acilmente los ti os segLn com onentes y origen " PUROS HOMOLOGOS ,eiomiosarcoma =ibrosarcoma Sarcoma 3stromal Angiosarcoma 6abdomiosarcoma *ondrosarcoma Osteosarcoma ,i osarcoma MI3TOS *arcinosarcoma

HETEROLOGOS

7umor Mulleriano Mi-to

/a5? r"! Pr &<!?45 ! G 1"- 2Lmero de mitosis or 10 cam os mayores 2"- 7i o segLn clasi#icacin de Ober 5"- 3ta a =4GO Para la eta i#icacin =4GO de este ti o de neo lasias se utili&an los mismos criterios de la eta i#icacin de cancer de endometrio" Se +a sugerido la siguiente gua en cuanto a las mitosis y ati a como #actor ronstico G I ,esiones con menos de < mitosis or 10 cam os mayores y con un mnimo grado de ati a$ tienen un otencial de metasti&ar muy ba'o" I ,esiones con < a @ mitosis or 10 cam os mayores tendr.n una agresividad intermedia$ en la cual se deber. considerar tambin el grado de at ia y de di#erenciacin celular$ us los con grados menores de at ia y me'or di#erenciados tendr.n a su ve& me'or ronstico %ue a%uellos con alto grado de at ia y obremente di#erenciados"

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I ,esiones con 10 o m.s mitosis or 10 cam os mayores tendr.n un alto otencial de met.stasis$ en este unto a mayor nLmero de met.stasis +ay eor ronstico$ esto asociado a alto grado de ati as y a obre di#erenciacin em eora el ronstico" ,a clasi#icacin de Ober segLn los com onentes y el origen$ si bien es de uso +abitual$ su im ortancia +asta a+ora es uramente acadmica$ ues odemos decir %ue en general los sarcomas uterinos inde endientemente de su com onente y origen se com ortar.n m.s o menos agresivamente directamente relacionados con el nLmero de mitosis$ el grado de ati a y el grado de di#erenciacin %ue resenten y %ue a di#erencia de sarcomas de otra locali&acin en la antoma"$ los sarcomas ginecolgicos son de eor ronstico y de mayor agresividad" Tra?a>4"&? 3l e'e de la tera ia es la +isterectoma total con ane-ectoma bilateral" 3n caso de e-tensin al cervi- se uede e#ectuar una +isterectoma radical" 3l a el de la lin#adenectoma elviana no est. claro$ arecera ser m.s a ro iado en eta as recoces en las cuales se debe identi#icar a los acientes con met.stasis lin#.ticas regional en %ue la radiotera ia com lementaria elviana y tal ve& lumboartica ueda me'orar las tasas de control local" ,a %uimiotera ia com lementaria a arece desde un unto de vista terico 'ugando algLn a el en el tratamiento de los sarcomas uterinos$ ya %ue estos reco&mente metasti&an va lin#.tica y sangunea$ sin embargo la realidad r.ctica es %ue no me'oran sobrevida y la tasa de res uesta es m.s bien modesta y de ti o arcial" (ada la agresividad de este ti o de neo lasia las tasas de sobrevida son obres$ ya en 3ta a 4 la sobrevida a < aPos es de <0V$ en 3ta a 44 a 4> es slo del 10V"

:.0CANCER DE ENDOMETRIO
*orres onde a la segunda neo lasia ginecolgica m.s #recuente des us del cancer cervico-uterino" 3n ases desarrollados es la rimera #recuencia de cancer ginecolgico" ,a edad media de ocurrencia es de A0 aPos" *lasicamente se deber. tener en cuenta en la metrorragia de la ostmeno ausia Bcasos en los %ue en su mayora se trata de adenocarcinoma y acientes con la triada de obesidad$ diabetes e +i ertensinC$ sin embargo el 2<V de los casos se resentaran en la remeno ausia"

D4aA&<!?45

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*lasicamente se resenta como una metrorragia de la ostmeno ausia$ sin embargo en acientes %ue resentan aLn ciclos menstruales ya sea es ont.neos o inducidos como arte de la tera ia de sustitucin en la ostmeno ausia se uede resentar como un cuadro de +i ermenorrea" 3n otras ocasiones como menometrorragia y a veces como sangrado intermenstrual$ Ocasionalmente los acientes ueden re#erir la e- ulsin de te'ido de ti o membranoso durante los sangrados$ y se debe sos ec+ar tambin en todo caso de iorrea o endometritis de la ost-meno ausia" Se uede sos ec+ar actualmente en control ginecolgico mediante ecogra#a transvaginal a travs de la medicin del grosor de endometrio$ sin embargo esto no +a sido Ltil or motivos de costoObene#icio como ara e#ectuarlo como mtodo de screening" Ocasionalmente la rimera mani#estacin de cancer endometrial uede ser la a aricin de una masa ane-ial en los casos de com romiso ov.rico o de ascitis a causa de una carcinomatosis eritoneal en eta as m.s avan&ada" )na ve& sos ec+ada la osibilidad de neo lasia de endometrio se debe e#ectuar una dilatacin y legrado uterino segmentario" E!?#94 ! 9" 94!">4&a54<& ,a eta i#icacin actual del cancer de endometrio es %uirLrgica$ sin embargo revio a la ciruga no se deben saltar algunos e-.menes %ue nos a ro-imen reviamente a conocer el estado de la en#ermedad$ dentro de estos e-.menes est.n G 6adiogra#a de tra-$ 3cotomogra#a elviana y 7ac de abdomen y elvis" 3stos mtodos tienen or ob'eto descartar met.stasis +e .ticas y e-istencia de masas en abdomen o en elvis$ aLn %ue +an demostrado no ser con#iables en el caso en el %ue el in#orme sea negativo y aLn +ay m.s error en el caso de e-istir ascitis" 3n a%uellos casos en los cuales el legrado segmentario in#orma de com romiso cervical$ se uede me'orar la certidumbre mediante a ecogra#a transvaginal$ algunos centros re#ieren e#ectuar una coni&acin cervical revia en estos casos" (e gran ayuda uede resultar la +isterosco a con bio sia dirigida en canal cervical$ #inalmente continLa siendo de gran valor el e-amen clnico y col osc ico cervical ara clari#icar el com romiso cervical revio a la ciruga$ ues nos orientar. a e#ectuar una +isterectoma sim le o una +isterectoma radical segLn sea el caso como veremos m.s adelante"

CLASI/ICACIN /IGO E?a@a I ,esin con#inada al cuer o uterino 4 a G limitado slo al endometrio 4 b G invasin de la ared miometrial sin llegar a la mitad

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4 c G invasin de la miometrial E?a@a II

ared miometrial %ue sobre asa el <0V del es esor

,esin %ue com romete en cuello uterino 44 a G slo com romiso de la mucosa andocervical 44 b G com romiso del estroma cervical 444 a G invasin de la serosa yOo ane-os yOo citologa eritoneal ositiva 444 b G met.stasis vaginal 444 c G Met.stasis en lin#onodos elvianos o lumboarticos

E?a@a III

E?a@a IV a G invasin de la mucosa rectal yOo vesical E?a@a IV E G met.stasis a distancia$ incluyendo intraabdominal yOo lin#onodos inguinales 3n todos los casos se debe agregar el grado de di#erenciacin en G1$ G2$ G5

/ACTORES PRONSTICOS T4@ G4!? l<A45 G 3l m.s #recuente con cerca del A0V es el adenocarcinoma uro$ el cual se resenta en eta as m.s recoces y tiene el me'or ronstico" 3l Adenoacantoma es una variante %ue se resenta en alrededor del 20V de los casos y corres onde al adenocarcinoma m.s com onente de meta lasia escamosa benigna" 3l carcinoma seroso o de clulas claras se resenta en cerca del <V$ #recuentemente en acientes m.s 'ovenes y es de eor ronstico" 3l ti o adenoescamoso tambin es de mal ronstico$ es una variante en la cual +ay com onente maligno tanto de adenocarcinoma como de carcinoma escamoso" E!?#94 9" la "&C"r>"9a9 Aun%ue are&ca obvio$ se debe +acer notar %ue a mayor eta a em obrece el ronstico$ ero cabe mencionar %ue el estudio #inal de la en#ermedad se logra slo si se reali&an los e-.menes de diseminacin reo eratorios y luego la eta i#icacin %uirLrgica$ y en este unto se debe en#ati&ar el +ec+o de %ue la ciruga en c.ncer de endometrio debe contem lar la +isterectoma total$ ane-ectoma bilateral$ citologa eritoneal$ lin#adenectoma elviana$ lin#adenectoma lumboartica y omentectoma" 3l ciru'ano debe +acer los es#uer&os or lograr la ete i#icacin m.s com leta osible$ considerando las condiciones y atologa de base de la aciente" Pro#undidad de invasin miometrial y grado de (i#erenciacin celular son los dos #actores m.s im ortantes en cuanto al ronstico" ,esiones de ti o G1 tienen menos del 5V de osibilidades de met.stasis ganglionar elviana yOo lumboartica$ en cambio en lesiones de ti o G5 uede llegar al 19V de met.stasis en ganglios elvianos y a 11V lumboarticos" Por otro lado el grado de invasin miometrial tambin tiene relacin con la osibilidad de

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tener met.stasis ganglionar elviana y lumboarticaQ en lesin %ue slo com romete endometrio se encuentra un 1V de met.stasis ganglionar$ en cambio a medida %ue la lesin va invadiendo en ro#undidad el miometrio uede llegar +asta el 2<V de met.stasis ganglionar si invade +asta el tercio e-terno miometrial" Adem.s estos dos #actores se anali&an en con'unto$ es decir la menor osibilidad de met.stasis ganglionar corres onde a lesiones sin com romiso miometrial y %ue sean bien di#erenciadas es decir la G1$ al otro e-tremo est.n lesiones %ue invaden +asta la arte m.s e-terna de miometrio y son obremente di#erenciadas$ es decir 1cG5" tera rece rece tera Por otro lado el grado de di#erenciacin tiene relacin ronostica en relacin a la ia$ ya %ue las lesiones me'or di#erenciadas tendr.n sobre un E0V de ositividad ara tores de rogesterona$ en cambio las lesiones mal di#erenciadas mayormente ser.n tor de rogest.geno negativo$ en este Lltimo caso la osibilidad de res uesta a una ia con rogesterona ser. menor al <V" Tra?a>4"&? E?a@a I Histerectoma sim le e-tra#acial$ ane-ectoma bilateral$ citologa eritoneal$ lin#adenectoma elviana$ lin#adenectoma lumboartica$ omentectoma" 3l ro sito de esta ciruga es en rimer lugar la citorreduccin y en segundo lugar la eleccin correcta de los acientes %ue se bene#iciar.n con una tera ia com lementaria" 3s decir en a%uellos casos en los %ue no se encuentra en la anatoma atolgica com romiso microsc ico metast.sico ganglionar$ ni e-trauterino no se bene#iciar.n con una radiotera ia o con un tratamiento sistmico y bastar. con el tratamiento %uirLrgico rimario si se trata de lesiones G1" 6adiotera ia e-terna a elvis m.s bra%uitera ia a cL ula vaginal G se e#ectLa en todos a%uellos casos con met.stasis microsc ica ganglionar elviana" 6adiotera ia e-terna lumboartica se e#ectuar. en los casos con met.stasis microsc ica en lin#onodos lumboarticos" !ra%uitera ia e-clusiva en cL ula vaginal G se indica en los casos en eta a 4b$ 4c$ %ue tengan un G5$ dada la alta osibilidad de recidiva en regin de cL ula vaginal" E?a@a II Histerectoma radical$ ane-ectoma bilateral$ citologa eritoneal$ lin#adenectoma elviana$ lin#adenectoma lumboartica$ omentectoma" 3l ro sito de esta tera ia es similar a eta a 4" ,a di#erencia estriba en la +isterectomaG se e#ectLa una +isterectoma radical con e-tir acin de 1O5 su erior vaginal$ con lo cual se uede obtener m.rgenes adecuados de seccin tanto a nivel cervical como la e-tir acin de arametrios y de aracol os debido al com romiso cervical" 6adiotera ia e-terna elviana G se e#ectLa en todos a%uellos casos con met.stasis microsc ica ganglionar elviana"

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6adiotera ia e-terna lumboartica G se e#ectuar. en los casos con met.stasis microsc ica en lin#onodos lumboarticos" 6adiotera ia e-terna elviana X bra%uitera ia en cL ula vaginal G se e#ectLa en los casos con m.rgenes cervicales inadecuados yOo com romiso arametrial microsc ico"

E?a@a III B E?a@a IV 3n estas eta as m.s avan&adas se debe mane'ar el caso individualmente$ teniendo en cuenta la ubicacin de la lesin$ la e-tensin y cantidad de en#ermedad" Se tienen como elementos tera uticos la ciruga$ la radiotera ia$ la %uimiotera ia y la +omonotera ia$ el uso de estos en #orma aislada o combinada de ender. de cada caso en articular"

8.0TUMORES OVARICOS BENIGNOS

1.0 +UISTES DIS/UNCIONALES OVARICOS Aumento de volumen %uistico menor de <0-A0 mm" de di.metro$ con caractersticas ecogr.#icas de benignidad$ con regresin es ont.nea o ost- tera ia" D4aA&<!?45 1"1"- 3-.men clnico e +istoria menstrual 1"2"- 3cotomogra#a lvica transvaginal 1"5"- Prueba tera utica B1 o 2 ciclos de gest.genosC Tra?a>4"&? - 3- ectante BobservacinC 2.0 TUMORES OV)RICOS +USTICOS' SOLIDO+USTICOS O SLIDOS BENIGNOS 7umores %usticos mayores de A0 mm de di.metro$ o de menor volumen re#ractarios a rueba tera utica con gest.genos$ o con caracteristicas ecogr.#icas de neo lasia o sintomatologa aguda de com licacin" 7umores solido%ustico o solidos$ con ausencia de ascitis" D4aA&<!?45 2"1"- Historia y e-.men clnico

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2"2"- 3cotomogra#a lvica B7> o AbdC 2"5"- (o ler color negativo ara neoangiogenesis 2"8"- Marcadores tumorales negativos 2"<"- O cional 7A* 2"A"- 3-.men +isto atolgico de ie&a o eratoria B!io sia r. ida intrao eratoria o di#erida segLn situacin clnicaC Tra?a>4"&? NuirLrgico GaC Nuistectoma bC Oo#orectoma o sal ingoo#orectoma 3l ti o de ciruga conservador o radical de ender. de caracteristicas y estado del ovario com rometido$ situacin del ovario contralateral$ edad y situacin re roductiva de la aciente y con#irmacin de benignidad +isto atolgica" 3n las mu'eres ostmeno ausicas se tendr. siem re criterio radical y bio sia contem oranea o r. ida" >a %uirLrgicaG aC >ideola arosco a G tumores %uisticos sim les y solido%sticos de tamaPo reducido" bC ,a arotoma en volumenes grandes y tumores solido%usticos mayores"

10.0PROCESO IN/LAMATORIO PELVIANO ,PIP.

4n#ecciones genitales %ue com rometen en con'unto o se aradamente al utero$ las trom as$ los ovarios$ los arametrios y eritoneo elviano y determinar. una endometritis$ endomiometritis$ sal ingitis$ oo#oritis$ sal ingo-oo#oritis$ abscesos tuboov.ricos$ arametritis y elvi eritonitis" ,os rocesos in#lamatorios elvicos ueden ser G agudos y crnicos" )no de los #actores de riesgo m.s im ortante es ser usuaria de (4)" ,a etiologa de esta en#ermedad se considera como olimicrobiana" ,a va de ro agacin G - va lin#.tica - va ascendente - va +ematogena ENDOMETRITIS 3s la lesin central e inicial de los Pi " Princi almente se trata de una com licacin uer eral$ ya sea ost- arto o ost-aborto o com licacin des us de alguna instrumentacin endouterina" 0P#"r@"ral- (iagnstico28 =iebre" 2< Subinvolucin uterina" 2A ,o%uios mal olor y turbios 2E

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29 -,a no uer eral no resenta #iebre$ escaso com romiso estado general y lo m.s caracteristico es la menometrorragia" Tra?a>4"&? Si +ay #iebre Y 59 *G +os itali&acin$ antibioticotera ia$ enicilina en < millones cO A +rs$ %uemicetina 1 gr" cO 9 +rs" ev" Si no +ay #iebre tratamiento ambulatorio con ce#alos orinas or 10 das" SALPINGITIS AGUDA 4nvasin de las trom as or grmenes a travs de la va canalicular$ generalmente debido a una endometritis revia" D4aA&<!?45 Habitualmente aciente usuaria de (iu Bdis ositivo intra uterinoC$ casi siem re +ay #iebre y escalos#rios y dolor elviano ermanente de intensidad severa %ue aumenta +asta roducir invalide& y osicin anti.lgica aLn en re oso" 2@ 3-.men abdominal G dolor a la al acin abdominal &ona +i og.strica 50 3-.men ginecolgico G es eculosco a con cuello enro'ecido$ vastagos de (iu$ #lu'o urulento" 7acto G - movili&acin cervical muy dolorosa - estructuras ginecolgicas di#ciles de tactar or resistencia muscular voluntaria de la aciente or dolor al e-.men" EPK>"&"! 51 Hemograma leucocitosis con desviacin a i&%uierda 52 3cotomogra#a engrosamiento ane-ial$ li%uido en #ondo saco douglas 55 ,a arosco a visuali&acin de la trom a enro'ecida$ edematosa$ congestiva$ l%uido sero urulento en el douglas" Tra?a>4"&? 58 Hos itali&acin 5< 6etiro (iu a las 89 +oras de iniciado el tratamiento antibitico 5A AntibioticosG enicilina ev" < millones cOA +rs"$ %uemicetina ev" 1gr" *O9 +rs" ABSCESO TUBOOV)RICO *oleccin urulenta de la trom a y el ovario$ +abitualmente de etiologa anaerobica" D4aA&<!?45 7riada sintom.tica de dolor elvico$ #iebre y tumor ane-ial elvico abdominal" )n tercio evolucionan sin estos sintomas$ solo con tumor ane-ial"

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EPK>"&"! 5E Hemograma leucocitos ] desviacin i&%uierda 59 3cotomogra#a tumor solido%ustico$ irregular$ limites oco recisos %ue com romete al utero y ane-os y %ue muc+as veces sobre asa la elvis" 5@ 3-.menes generalesG electrolitos cuando la aciente resenta vmitos y diarrea" Tra?a>4"&? 80 Hos itali&acin 81 Hidratacin arenteral 82 3l tratamiento inicial debe ser mdico salvo %ue se sos ec+e ru tura con eritonitis o tendencia al s+ocR s tico B+i otensin ] +i otermiaC 85 Antibioticotera ia G triasociada gentamicina 90 mg" cO9 +rs"$ dalacin A00 mg" cO9 +rs" ev"$ enicilina sdica A millones cOA +rs" 88 8< 8A 8E E- !,%!%*"e !+ C)",N,("$+ 2e 0-% !e%,G e -+2 2"()"e !e2 $%2+2' -Persistencia del tumor elvico abdominal des Les de < das de tratamiento con antibiticos" -Aumento de la masa elvica durante tratamiento antibitico" -*uadro s tico #ebril ersistente or m.s de < das" -7umor tactable ane-ial des Les de 8 semanas"

Se debe reali&ar una ciruga radical en acientes con aridad com leta o lastrn ane-ial bilateral" Histerectoma total X ane-ectoma bilateral de'ando vagina am liamente abierta ara drena'e or gravedad" ,a ciruga mmina es la ane-ectoma unilateral cuando se %uiere conservar #ertilidad"

PARAMETRITIS 3s el com romiso in#eccioso$ in#lamatorio del te'ido celular elviano retro eritoneal" 3l cuadro clnico se caracteri&a or #iebre$ dolor elvico y sintomas derivados del com romiso de rganos segLn la ubicacin del arametrio com rometidoG anterior G signos vesicales$ osterior G signos rectales" 7actoG *om romiso del #ondo saco +asta el lano oseo" 3l tratamiento es mdico con antibiticos y antiin#lamatorios" 3n las #ormas #legmonosas en los abscesos arametriales se reali&an adem.s vaciamientoQ or va vaginal si es basal y abdominal retro eritoneal si es alto" PELVIPERITONITIS 4n#lamacin in#ecciosa del eritoneo elviano roveniente de las trom as o va lin#atica desde el utero" or contaminacin del us

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D4aA&<!?45 3-iste gran com romiso estado general #iebre$ dolor abdominal in#erior con !lumberg BXC" 3n el e-.men ginecolgico es im osible tactar estructuras ginecolgicas internas or dolor intenso con resistencia muscular" *uando +ay absceso del douglas e-iste abombamiento y #luctuacin" Tra?a>4"&? 89 8@ <0 <1 Hos itali&acin Antibioticotera ia triasociada ev"$dosis alta$ tiem o rolongado" 7ratamiento %uirLrgico de acuerdo a la evolucin" 3l ti o de ciruga a reali&ar de ende de la edad$ aridad y uede ir desde el drena'e y aseo eritoneal +asta +isterectoma X sal ingoo#orectoma"

PROCESO IN/LAMATORIO CRONICO Son alteraciones tisulares de'adas en los te'idos elvianos des Les del tratamiento de un Pi agudo" 3stas alteraciones tisulares abarcan desde el +idrosal in-$ obstruccin tubarica$ ad+erencias de ovario$ trom a$ utero$ e i ln e intestino$ #ormaciones %usticas eritoneales or ad+erencias la-as con contenido seroso etc" *lnicamente a arecen dis areuniaQ dolor elviano crnico$ dismenorrea$ esterilidad" 3l e-.men clnico demuestra utero de escasa movilidadQ engrosamiento o tumores ane-iales" 3l elemento de ayuda diagnstico m.s im ortante es la la arosco a" Tra?a>4"&? Mdico G - antiin#lamatorio - ultratermia elviana - antibiticos a dosis altas NuirLrgicoG Histerectoma m.s sal ingoo#orectoma en acientes mayores de 80 aPos y con aridad com leta$ aridad incom leta y menores de 80 aPosG sal ingectoma$ drena'e de masas %uisticas intra eritoneales etc"

11.0PROLAPSO GENITAL
(escenso de las estructuras elvicas a travs de la vagina" ,os com onentes osibles de rola so son G )retra >e'iga 6ecto )tero

<2 <5 <8 <<

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<A <E <9 <@

=ondo saco 4ntestino 3 i ln *L ula vaginal en mu'eres Histerectomi&adas

*uando en un rola so se com romete ve'iga$ utero y recto se denomina com leto" Si no +ay descenso del utero es incom leto" 3l rola so com leto es de 1 grado cuando cuello desciende +asta el 1O5 medio vaginal Bes inas ci.ticasC" 3s de 2 grado cuando desciende +asta el 1O5 in#erior sin sobre asar introito vaginal" 3s de 5 grado cuando se e-teriori&a #uera de la vulva" (esde el unto de vista clnico los sintomas estan en relacin al ti o de rola so" ,os sintomas m.s #reecuentes son G sensacin de eso erineal y a aricin de una masa en la regin genital$ es ecialmente con los es#uer&os" ,a incontinencia de orina de es#uer&o est. en relacin a cistoceles o cistouretroceles moderados o leves" ,os rectoceles resentan di#icultad en la de#ecacin o incontinencia de gases y de osiciones" 3s recomendable la estrogenotera ia reo eratoria ara #acilitar ciruga" D4aA&<!?45 3l e-.men ginecolgico es el rinci al elemento de diagnstico" 3ventualmente +ay %ue recurrir a rocedimientos radiolgicos o urodin.micos" 3n los casos de incontinencia de orina de es#uer&o se reali&a la rueba de !onney mars+all %ue consiste en elevar la &ona uretrovesical llev.ndole +acia arriba y atr.s$ coloc.ndola en osicin intra elviana y +acer %ue la aciente realice una maniobra de valsalva" 3l rinci al diagnstico di#erencial es con la elongacin +i ertro#ica del cervi-" Tra?a>4"&? Mdico reventivo G - adecuado mane'o de arto - obesas ba'ar de eso - e'ercicios erineales Rinesiologicos - evitar es#uer&os #sicos - +ormonotera ia en mu'eres ostmeno ausicas" +#4rQrA45 Para un buen tratamiento %uirLrgico se debe considerar G (iagnstico e-acto del rola so 2ecesidad de mantener o no #uncin re roductiva Mantener buena #uncin se-ual 3dadQ actividadQ ciruga vaginal revia 3-istencia o no de incontinencia de orina o #ecal

A0 A1 A2 A5 A8

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e*u.ndo tratar el rola soc A< Siem re en el com leto 444 grado AA *uando sea sintom.tico TH5&45a! L#4rQrA45a! AE A9 A@ E0 E1 E2 E5 E8 *ol orra#ia G cistocele ] rectocele ] enterocele Histerectoma vaginal X col orra#ia G rola so com leto O eracin !urc+ G cistocele moderado con 4O3 Manc+ester #ot+en+ill G elongacin +i ertro#ica del cervi- con cistorectocele Am utacin cervical G elongacin +i ertro#ica cervi>aginostoma G rola so cu ula vaginal *ol osus ensin G rola so cu ula vaginal Bmalla rolene ] a oneurosisC *ol otoma com leta o total en rola sos de la cL ula en %ue no se desea reservar la actividad se-ual"

12.0 IN/ERTILIDAD
,as acientes in#rtiles ambulatorias son atendidas en el Policlnico de =ertilidad de la Seccin de Ginecologa" 3n la rimera consulta se con#eccionar. la +istoria clnica com leta en un #ormato es ecial$la cu.l incluye un e-amen #sico general y ginecolgico" 3l estudio de la are'a in#rtil se inicia con la evaluacin del #actor masculino$mediante el e-amen de es ermiograma BseminogramaC Posteriormente se continLa con la evaluacin #emenina mediante el estudio de los siguientes #actoresG 1"-=actor ov.ricoG 1"1"Seguimiento #olicular ecogr.#icoBdesde el da @ a 10 del cicloC 1"2"!io sia de endometrio remenstrualBda 28H o 2< del cicloC 1"5"Pregesterona lasm.stica B9-10 das osterior a la ru tura #olicularC 1"8"3valuacin seriada del moco cervicalBconcomitante al seguimiento #olicular ecogr.#icoC 1"<"7em eratura basal 2"-=actor tub.rico- eritonealG 2"1"Histerosal ingogra#aBda 10-12 del cicloC 2"2",a arosco a diagnstica 5"-=actor uterinoG 5"1"3cotomogra#a ginecolgica 5"2"Histerosonogra#a Gen caso de endometrio engrosado o sos ec+a de tumoracin endocavitaria" 5"5"!io sia de endometrio o legrado uterino bio sco 5"8"Histerogra#a

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5"<"Histerosco aGen caso de encontrarse a la +isterogra#a alteraciones de llenamiento de la cavidad uterinaBsine%uia uterina$tumoraciones endo cavitarias como li o de endometrio o mioma submucoso 5"A",a arosco a diagnstica 8"-=actor cervicalG 8"1"3valuacin seriada del moco cervical 8"2"7est ostcoital 8"5"4nvestigacin de incom etencia cervical $dilatadores$+isterogra#aC 3valuacin endocronolgica Be-.menes de acuerdo al caso clnicoC <"1"="S"H" <"2","H" <"5"3stradiol <"8"Prolactina <"<"Per#il tirodeo B7SH$75$78$78 libreC <"A"Progesterona lasm.tica <"E"7estosterona lasm.tica Btotal$libreC <"9"Sul#ato de de+idroe i%ndrosterona BS-(23A"C <"@"Glicemia <"10"7est"de 7olerancia a glucosa <"11"4nsulinemia <"12"*ol ocitograma

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
1"-=actor ov.ricoBsndrome anovulatorioC 4nduccin de ovulacin aC7ratamiento mdico -*itrato de clomi#eno <0 mgOda desde el < al @ da del ciclo a dosis crecientes +asta 200 mg"Oda de acuerdo a res uesta" -Gonadotro#ina de mu'er meno .usica es%uema cortoG2 am ollas da A$9 y 10 del ciclo" -Gonadotro#ina corinica +umanaG ara legrar rotura #olicular con #olculo maduro -Otras alternativas comoG B 3+,*+ % #+-1$)-+e2!"*)-% !e ura -Gonadotro#ina recombinante -a Gn 6H 2o est.n consideradas en las alternativas tera euticas del Servicio$ or el momento$ya %ue or su alto costo el Hos ital no cuenta con estos medicamentos" bC7ratamiento %uirLrgicoG -,a arosco aGelectrocoagulacin ov.rica mLlti le en caso de #alla del tratamiento mdico o en caso de ovarios oli%usticos o micro oli%usticos sin resultado #avorable de ovulacin con tera ia mdica

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-6eseccin cunei#orme ov.ricaGen caso de ovario oli%usticos sin res uesta #avorable con tratamiento anteriores =actor tub.rico eritoneal -7ratamiento %uirLrgico de endiendo del ti o de atologaG aC,a arosco a-Sal ingoo#orolisis -Sal ingoneostoma bC,a arotoma-Sal ingoanastomosis en caso de esterili&acin Bmicrociruga tub.ricaC tub.rica -reim lantacin tubouterina en casos de obstruccin cornual bilateral -Sal ingoneostoma 5"=actor uterinoG Patologas y tratamiento %uirLrgicoG aCMioma uterinoG-miomectomia -subseroso e intramuralGla arosco a o la arotoma -submucoso G+isterosco a bCSine%uia uterinaGsine%uiolisis +isterosc ica cCPol o endometrialG oli ectoma +isterosc ica dCMal#ormacin uterinaG-7abi%ue a se to uterinoG6eseccin +isterosco ica -Ltero bicorneGo eracin de Strassman -cuerno rudimentarioGe-tir acin 8"=actor cervicalG -3strogenotera aGMoco +i oestrognicoG3tinilestradiol 20 mcg" Al da del @ al 18 da del ciclo" -4nseminacin intrauterina con semen +omlogo" <"-*ausas endocrinolgicasG -Hi er rolactinemia aCdescartar consumo de medicamentos roductores de +i er rolactinema$ ara sus ensin bC7ac de silla turca -microadenomaGbromocri tina -macroadenomaGtratamiento %uirLrgicoB2eurocirugaC -(erivacin a 3ndocrinologa ara tratamiento concomitante$en casos deG aCHi ertesteronema y androgani&acin bCPatologa de gl.ndula su rarrenal cCPatologa tiroidea dCHi erinsulinemia eC(iabetes mellitus

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12.0ENDOMETRIOSIS

(e#inicinG Presencia de gl.ndulas y estroma endometriales #uera de la cavidad uterina de causa aLn no recisada" Se estima %ue la menstruacin retrgada y la im lantacin son los rinci ales #actores relacionados con la a aricin de la en#ermedad" 3-isten adem.s otras teoras como la meta lasia celmica y #actores inmunolgicos" =recuenciaG 3s uno de los trastornos ginecolgicos m.s #recuentes$a#ectando a ro-imadamente al <0V de la oblacin general" 3n mu'eres in#rtiles la rocedencia uede ser de +asta un 50V" *uadro clnicoG 1"(ismenorrea 2"(is areunia 5"4n#ertilidad 8"tumoracin elvica Bendometriomas$ roceso ad+erencialesC (iagnsticoG 3sencialmente +isto atolgico de muestra obtenida de ovario yOo la arosco a o la arotoma" eritoneo en

7ratamientoG ,as rinci ales indicaciones de tratamiento de la endometriosis son la resencia de dolor lvico$alteraciones anatmicas elvianas$tumoraciones ov.ricas y rocesos ad+erenciales e in#ertilidad" ,a resencia de lesiones avan&ada$endometriosis mayores de 5 cm"distorsin anatmica de las estructuras lvicas o ad+erencias re%uieren necesariamente un tratamiento %uirLrgico$el cu.l uede incluir$e-resis o #ulguracin con electrocoagulacin" 3n ocasiones se re#iere el tratamiento mdico y %uirLrgico combinado" Puede tratarse un es%uema breve de tratamiento mdico antes del %uirLrgico en la en#ermedad de eta a avan&ada ara #acilitar la e-resis %uirkrgica de igual manera$se +ar. tratamiento mdico osto eratorio en casos de endometriosis avan&ada$ ara erradicar lesiones residuales" 1"7ratamiento mdico aCSeudoembara&o -anticonce tivos oralesBanovulatoriosB,"*HCQ2ordiol 21 o ,yndion 2"<C"1 tabletaOda or 10 das y continuar con 2 tabletas al da or A meses"

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bCAcetato de Medro-i rogesterona -oralG1 tableta de <0 mg"Oda or A meses -intramuscularG1 am "1<0 mg"cada 2 meses or 5 veces" cC2o se contem la en este Servicio or el momento tratamiento con dana&ol o acetato de leu rolide or no estar a dis osicin en este Hos ital 7ratamiento %uirLrgicoG *on reseccin %uirLrgica o electrociruga -la arosco a -la arotomaGme'or araGe-eresis de grandes endometriomas -enterolisis e-tensas -enterostoma -reseccin intestinal"

RECOMENDACIONES PARA EL MANE1O DEL CLIMATERIO EN UN NIVEL SECUNDARIO

B(ocumento ro uesto or (r /" >arela$ encargado de *limaterioC (3=424*4O23S G Cl4>a?"r4 - es el eriodo dentro del roceso de enve'ecimiento de la mu'er$ debido a la declinacin de la #uncin ov.rica$ %ue marca la transicin del estado re roductor al estado no re roductor M"& @a#!4a- de#ine el Lltimo eriodo menstrual$ debido a la declinacin de la #uncin ov.rica" Se suele +acer el diagnstico en #orma retros ectiva cuando +an asado m.s de doce meses desde la Lltima regla"P"r4>"& @a#!4a- erodo %ue com rende un aPo antes u otro des us de la #ec+a de la Lltima regla"M"& @a#!4a ?">@ra&a- cuando la meno ausa ocurre entre los 80 y los 8< aPos de edad"M"& @a#!4a @r"5 I - cuando la meno ausa ocurre antes de los 80 aPos" Cl4>a?"r4 Pr"0>"& @aQ!45 - como su nombre lo dice$ ocurre antes %ue llegue la meno ausia y su duracin es variable e individual"Cl4>a?"r4 @ !? >"& @aQ!45 - tambin variable en duracin y asado los sesenta aPos$ se con#unde im erce tiblemente con la senectud"-

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3l climaterio adem.s de ser un roblema biolgico$ es un roblema cultural$ social$ sicolgico y desde el unto de vista de la atencin$ un verdadero roblema de salud Lblica"-3l aumento de la es ectativa de vida de la mu'er al nacer$ la carencia de restadores de salud ca acitados y el costo de la atencin %ue incluye recursos +umanos$ lantas #sicas adecuadas$ laboratorio e insumos #armacolgicos$ avalan esta Lltima aseveracin",a atencin en el nivel secundario ser. solo ara un gru o seleccionado de acientes$ derivadas del nivel rimario$ de la )nidad de 3mergencia o del Policlnico de Ginecologa General$ segLn #lu'ograma asistencial"-,a mayora de las mu'eres climatricas$ deber.n ser atendidas en los 2iveles Primarios de Atencin or Matronas y Mdicos Generales ca acitados ara tal ob'etivo",as acientes derivadas del nivel rimario tendr.n solo 8 o < controles en el nivel secundario y luego continuar.n en su nivel de origen a no ser %ue resenten alguna com licacin %ue amerite ser atendida or el 3s ecialista en *limaterio"Por otra arte algunas acientes derivadas del nivel rimario ser.n mane'adas e-clusivamente en el 2ivel Secundario or la com le'idad de atologas crnicas %ue acom aPan al climaterio"1.0A554 &"! a r"al4Iar "& la @r4>"ra C &!#l?a (eber. llenarse or la Matrona de *limaterio la #ic+a de *limaterio en sus die& rimeros ca tulos" 3l Score de !latt-Su erman deber. descartarse or tratarse de un ndice oco ob'etivo$ ublicado en 1@<5"- Se cambiara or un indice %ue orienta me'or al clnico sobre todo en lo %ue se re#iere a calidad de vida y le ermite tomar decisiones$ se trata del ndice o 3scala de Greene BGreene / G"*ontructing a standard climateric scale"Maturitas 1@@9Q2@B1CG2<-51C 3scala de Greene modi#icada Por #avor mar%ue con un nLmero B 0W nada$ 1W un oco$ 2W bastante y 5W intensamenteC la intensidad con la cual usted siente actualmente las siguientes molestiasG 1-3l cora&n le al ita r. ida o #uertemente 2-Sentimiento de tensin o nerviosismo 5-(i#icultad ara dormir 8-3-citable <-Ata%ues de .nico A-(i#icultad ara concentrarse E-Sentirse cansada o carente de energa 9-Prdida de inters en la mayora de las cosas @-Sentimiento de in#elicidad o de resin 10-Grita$ llora 11-Mal genio 12-Sensacin de vrtigos o desmayos 15-Presin u o resin en la cabe&a o cuer o 18-Siente +ormigueo o se le duermen di#erentes artes del cuer o

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1<-(olor de cabe&a" 1A-(olores musculares o articulares 1E-Prdida de sensibilidad en manos o is 19-(i#icultad ara res irar 1@-!oc+ornos 20-Sudores nocturnos 21-Prdida de inters en el se-o 22-Se%uedad vaginal 25-Siente ica&n vaginal 28- 2 de relaciones en el Lltimo mes 2<-Porcenta'e de relaciones satis#actorias 2A-7iene molestias ara orinar 2E- Se orina con el es#uer&o o la risa

Se solicitar. en en esta consulta una serie de e-amenes ara evaluar a la aciente"-3n todo caso se riori&ar. la mamogra#ia y el er#il li dico y el ndice de Green nos dar. una orientacin ara iniciar o no una 7H6"-,as determinaciones +ormonales tendr.n todo su valor en el diagnstico de una meno ausa reco&")n estudio com leto incluye los siguientes e-.menesG 1" 2" 5" 8" <" A" =SH ,H 1E beta estradiol Progesterona 7SH Per#il li dico mnimo" *olesterol 7otal *olesterol H(, *olesterol ,(, 7riglicridos 6elacin col"totalOcol"+dl

3cotomogra#a 7ransvaginal 7estosterona (ensitometra PirilynR-d Ma> AraC%a ,a mamogra#a$ se considerar. vigente en los siguientes casos G 1" Menos de un aPo desde su reali&acin 2" Menos de dos aPos desde su reali&acin si la aciente est. en el gru o et.reo de 80 a 8@ aPos"

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3n caso %ue la aciente no traiga mamogra#a$ se odr. ermitir su ingreso en caso de %ue cum la con los siguientes re%uisitosG 1" 3-amen mamario normal 2" *um liendo con el unto 1 y siendo asintom.tica$ debe tener un unta'e menor o igual a 9 segLn la siguiente tablaG 5" 7ambin odr. usarse el indice de rediccin del 2"*"4" B2ational 4nstitute o# *ancerC Se obtiene el riesgo a travs de un ragrama com utacional"-3s #.cil y r. ido"=actores de riesgo mayores 3(A(G 5< a 5@ aPos 80 a 88 aPos 8< a A< aPos A< y m.s H3632*4A *a de mama de madre$ +ermana $ta o Abuela de la rama materna Antecedente de *a de mama revio unta'e 8 < A < 9 9

=actores de riesgo menores 2uli aridad Primi aridad des us de los 5< aPos Meno ausa des us de los <0 aPos Administracin e-gena de estrgenos Antec" (e Patologa Mamaria !enigna Obesidad *onsumo de alco+ol

Punta'e 5 5 < < < 8 8

Para lograr una buena adesividad al buen mane'o del climaterio el mdico deber. in#ormar a la aciente en lneas generales %ue es el climaterio$ sus e- ectativas de vida$ su calidad de vida y sus riesgos con y sin 7H6"-(el mismo modo es ecial n#asis a la ractica de e'ercicio$ combatir el sedentarismo$ racticar una alimentacin saludable y e- licar algunos eventos %ue suceden con #recuencia en caso de iniciar una 7H6"Se deber. veri#icar lo siguienteG 1" Pa anicolau al da 2" Hemograma 5" Glicemia

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Si vienen derivadas del nivel rimario se ondr. atencin en los siguientes #actores de riesgoG 1" nul aras 2" delgadas y sedentarias B 4M* menor a 25 C 5" =umadoras Bcual%uier nLmero es er'udicial C 8" Per#il li dico alterado B7omar en cuenta valores 4,4! 1@@8C <" Historia #amiliar de en#ermedad coronaria A" Historia #amiliar de osteo orosis E" =alla ov.rica rematuraQ antes de los 80 aPos yOo ost ciruga sin 7H6 en menores de << aPos 9" Mu'er severamente sintom.tica 7rastornos vasomotores severos mayor de < al da Atro#ia urogenital sintom.tica Buretritis$ urgencia miccional$ incontinencia no asociada a rola so$ dis areunia or se%uedad vaginal C

Algorritmo ara indicar 76H -3valuarG Sntomas Masa osea BGreeneC eAlteran *alidad de vida c 7U -2 ;U -1 2O S4 2O S4 76H *O276O, 32 1 AlO , idos H(, U 5< ,(, Y1A0 S4 2O 6iesgo *a de mama Antecedente Personal =amiliar

2O 76H

3>47A6

736AP4AS A,7362A74>AS

2.0A554 &"! a r"al4Iar "& la S"A#&9a C &!#l?a3sta consulta debe estar se arada de la rimera en un la&o no su erior a 50das 6evisar los resultados de todos los e-amenes solicitados 6e evaluar la sintomatologa de la aciente 4ndice de Greene" Si se encuentra una atologa crnica asociada$ reali&ar las interconsultas necesarias"-,a decisin de iniciar una 7H6 se tomar. en esta consulta"Bsi reuna los re%uisitos tambin udo iniciarse en la rimeraC Se recomienda G 1" Si es +isterectomi&ada se usar. 0"A2< de 3* o 2 mg" de 32"-3n la mu'er mayor se recomienda 3* 0"5 mgr" o 32 1 mgr"

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2" Si tiene una +i ertrigliceridemia es re#erible va transdrmica"Sobre <00mgrOdl riesgo de ancratitis aguda necro +emorr.gica 5" 3n el eriodo ericlimatrico se recomienda re arados cclicos mas aLn si +ay trastornos menstruales"8" 3n el climaterio ost meno .usico$ re arados continuos sin interrum ir" O'al. a artir de los << aPos"<" Si a arece a la ecotomogra#a transvaginal$ un endometrio mayor a < mm en la mu'er ost meno . con 7H6 debe +acerse una bio sia de endometrio Bras ado total de la cavidad C" A" Prescribir tratamiento ara tres meses y citar a control en el nivel secundario"E" Agregar una su lementacin de calcio$ o'al. con una adicin de a lo menos 800)n de vitamina ("2.0A554 &"! a r"al4Iar "& la T"r5"ra C &!#l?a3ste control se reali&a a los tres meses de iniciada la 7H6$ en el *onsultorio de *limaterio del Servicio de Obst" y Gine" del Hos ital G"G"!" 3-amen y evaluacinG *ontrol de eso *ontrol de resin arterial 6e etir el ndice de Greene Preguntar or reacciones adversasG Mastodinia 3dema *e#alea Alteracin de #lu'o ro'o 7rombo#lebitis 6egistrar atron de sangrado de la aciente--3- licar 2o es necesario re etir e-.men ginecolgico ni mamario$ a menos %ue la aciente alteraciones %ue lo 'usti#i%uen 6e#or&ar +.bitos no +ormonalesG alimentacin saludable y e'ercicio" Adecuar 7H6 si es necesario *itar ara control en tres meses en el oliclnico de *limaterio del nivel secundario con carnet de coordinacin" 7.0A554 &"! a r"al4Iar "& la C#ar?a C &!#l?a-0 3sta consulta tambin debe ser reali&ada en el 2ivel Secundario des us de 5 meses de la tercera consulta" 1" Per#il li dico 2" 3cotomogra#ia transvaginal 5" Mamogra#a reciente"-,a Lnica aciente %ue odr. no traer mamogra#a reciente ser. a%uella entre los 80 y los 8@ aPos y %ue +aya +ec+o una mamogra#a en el aPo anterior B cada dos aPosC"*ontrol MdicoG 1" *ontrol de eso B+ec+o or la au-iliarC 1" 2" 5" 8"

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2" 5" 8" <"

*ontrolde resin arterial B+ec+o or au-iliarC 6evisar resultado de er#il li dico *onsignar ndice de Greene Preguntar or reacciones adversas Mastodinia 3dema *e#alea Alteracin de #lu'o ro'o 7rombo#lebitis 6egistrar atrn de sangrado 6e#or&ar +abitos de alimentacin saludable y e'ercicio *onsignar resultado de ecogra#a transvaginal 6eali&ar e-amen ginecolgico 6eali&ar e-amen mamario Ser. obligacin del Mdico registrar en la #ic+a de *limaterio y en el carnet lo +ar. la Matrona",a aciente seguir. siendo vista en el Policlnico de *limaterio del nivel secundario una ve& a aPo durante los rimeros < aPos de tratamiento",uego uede ser vista en su consultorio rimario$ y una ve& al aPo en el consultorio de Ginecologa"-Solo #rente a roblemas cali#icados ser. vista or el e%ui o es ecialista en *limaterio"=.0C &!#l?a! P !?"r4 r"! *ada dos meses si la res uesta clnica es obre yOo la calidad de vida$ segLn la aciente$ no retorna al nivel arecido a los 80 aPos de edad$ en acientes asintom.ticas$ control al cum lir el rimer aPo"-3n las mu'eres %ue no se indica 7H6$ se +acen controles anuales"-

A$!";"d%de2 de -% M%!,+ % de- 9+-"$-1 "$+ de C-"*%!e,"+'B 1" 6evisar interconsultas derivadas desde el nivel rimario y del oliclnico de Ginecologa ara dar las +oras de 4ngreso al Policlnico de *limaterio 2" (ar +oras de ecogra#a transvaginal 5" 6eali&ar los controles de *limaterio$ distribuidos a lo largo del da BmaPana y tarde segLn resin asistencialC 8" 6ecibir consultas de las acientes en control y decidir %u debe ser visto or el mdico de climaterio <" *oordinar las interconsultas a subes ecialidades de las acientes %ue lo re%uieranG oliclnico de +i ertensin$ onco-mama$ endocrinologa$ reumatologa$traumatologa$ etc"A" (ar las +oras de los controles E" *oo erar en los rotocolos de investigacin del oliclnico de climaterio" 9" ,levar el tar'etero de climaterio" @" 3ncargarse de las estadsticas del oliclnico"10" 4ngresar a la com utadora el movimiento diario" 11" *+arlas educacionales or gru os de acientes"

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12" *a acitacin terico r.ctica de las matronas del nivel rimario" 15" ,levar el registro del stocR de medicamentos entregados or el oliclnico de climaterio 18" 6egistrar las acientes tributarias de 7H6 a las cuales se les ide %ue com ren sus medicamentos" 1<" Monitori&acin de las mamogra#as endientes" 1A" *oordinar la ractica de las ecogra#as mamarias"-

3l recurso +umano segLn diagnstico de realidad actual terico$ debera ser el siguiente ara iniciar esta actividad" Podra su#rir modi#icaciones de acuerdo a demanda yOo osibilidad de buena coordinacin con los niveles rimarios de la 6ed Asistencial"Mdicos 3s ecialistas en *limaterio A a 9 +rs +oras semanales" /ornada de maPana y tarde si es necesario" Matrona 1 Matrona 'ornada media 'ornada o 'ornada com leta 6endimiento 5 acientes OHora