FICHA INSCRIPCION

CAMPAÑA VACUNACION INFLUENZA 2022

Nombre del
Trabajador
RUT trabajador

Empleador
Cargo que
desempeña

Dosis extras

Por medio del presente instrumento, manifiesto la intención de participar en proceso

de vacunación correspondiente a CAMPAÑA INFLUENZA 2022, que coordina y
entrega mi empleador de forma gratuita a sus trabajadores.

La vacuna que se aplicará en esta campaña es INFLUVAC ABBOTT HOLANDA 2022.

En esta etapa, en la cual se inicia proceso de inscripción de esta vacuna, usted tendrá
la facultad total de decidir consentir vacunación o no, y esto, no perjudicará su
estabilidad laboral en la empresa.

De esta forma, declaro conocer y aceptar que dicho beneficio será entregado en forma
gratuita por mi empleador y que acepto en forma libre y voluntaria. Las dosis que
solicite para mi grupo familiar autorizo descontar en mi remuneración del mes.

En caso de NO asistir a la vacunación, incurriendo en la pérdida del beneficio, autorizo

y otorgo mandato a mi empleador para descontar de mi remuneración el valor de
$9.790. - (Nueve mil setecientos noventa pesos) correspondiente al costo de la
vacuna.

Finalmente, declaro conocer y aceptar que la fecha de la vacunación me será

informada por la Empresa con una semana de anticipación a lo menos.

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Firma del Colaborador