MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS Departamento de Boyacá

ALCALDIA MUNICIPAL DE RONDÓN

Macroproceso: MISIONALES NIT. 891801770-3
Subproceso:
Código NF-F-VP-14
PROCESOS DE NIÑEZ Y FAMILIA
Página 1
Versión 00
Formato: de 5
ENTREVISTA Noviembre 27 de
Vigencia desde
2017

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN

INFORMACIÓN GENERAL

Este cuestionario pretende recoger una serie de datos sobre víctimas de acoso por parte
de sus compañeros en aulas de clase.

ENTREVISTA

¿Cuál es su nombre? RTA/

¿Tipo de identificación? RTA/ T.I

¿Edad? RTA/ 12 años.

¿Fecha de nacimiento? RTA/

¿Estado civil? RTA/

¿Escolaridad? RTA/

¿Lugar de Residencia? RTA/

¿Ocupación? RTA/

¿Teléfono de contacto? RTA/

¿A que EPS está afiliada? RTA/

¿Nombre de sus progenitores? RTA/ Madre:

Padre:

Nombre de sus hermanos: RTA/

Nombre Edad Documento Escolaridad Lugar de Estado civil

identidad residencia

Dirección: Carrera 4 No. 4-41 Teléfono: 310204340

Correo electrónico: alcaldia@rondon-boyaca.gov.co Código Postal: 153420
Página web: www.rondon-boyaca.gov.co
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VALORACION PSICOLOGICA Noviembre 27 de
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¿Haga una descripción breve y concisa de los hechos ocurridos el día 04 de agosto de
2022, con el docente EDER CENEN PULIDO?

RTA/

¿Dónde ocurrieron los hechos (departamento, ciudad, comuna, localidad, barrio, vereda
puntos de referencia y dirección?.

RTA/

¿En qué fecha, hora y lugar ocurrieron los hechos ?.

RTA/

¿Cómo se llama la persona con la que ocurrieron los hechos? (nombre completo,
identificación, alias, edad, profesión u ocupación?

RTA/

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VALORACION PSICOLOGICA Noviembre 27 de
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¿Qué parentesco o relación tiene usted con el señor EDER CENEN PULIDO?

RTA/

¿Usted cómo se conoció con el señor EDER CENEN PULIDO?

RTA/

¿Usted qué tipo de relación tiene con el señor EDER CENEN PULIDO?

RTA/

¿Quién más tiene conocimiento que usted mantenía una relación ya sea de amistad o
sentimental con el señor EDER CENEN PULIDO?

RTA/

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VALORACION PSICOLOGICA Noviembre 27 de
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¿Qué propuestas le ha realizado el señor EDER CENEN PULIDO?

RTA/

¿Usted se ve a solas con el señor EDER CENEN PULIDO?

RTA/

¿Usted tiene novio o compañero sentimental actual?

RTA/

¿Quién asume la manutención de usted?

RTA/

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VALORACION PSICOLOGICA Noviembre 27 de
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2017

¿Usted tiene alguna condición de discapacidad?

RTA/

¿Usted tiene conocimiento si EDER CENEN PULIDO consume algún tipo de sustancia
alucinógena o bebidas embriagantes?

RTA/

¿Usted sabe si el señor EDER CENEN PULIDO sufre de alguna enfermedad mental?

RTA/

¿Usted tiene conocimiento si el señor EDER CENEN PULIDO tiene esposa e hijos?

RTA/

¿Cada cuánto usted se habla con el señor EDER CENEN PULIDO, como es la
comunicación vía telefonía, verbal, o por algún medio o red social?

RTA/

¿El señor EDER CENEN PULIDO le hace regalos, le ofrece dinero, le compra cosas
materiales?

RTA/

¿Tiene algo más que agregar?

RTA/

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